Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.
Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.
Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:
В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:
В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.
Патологические проявления начинаются внезапно с болевых ощущений в районе живота справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.
Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:
- Постоянная;
- Умеренная;
- Ярко выраженная;
- Схваткообразная.
У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.
Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:
- Повышенная температура тела;
- Умеренная тахикардия;
- Ощущение «сухого» языка;
- Слабость во всем теле;
- Жар или, наоборот, озноб;
- Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
- Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
- Задержка отхода газов.
Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.
Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.
При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.
Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.
Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.
Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.
При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.
Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.
На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:
- Предлагать больному еду;
- Поить его;
- Использовать анальгетические средства;
- Очищать кишечник с помощью клизмы.
Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.
Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии.
Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:
- Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
- Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
- Гемостаз ненадежен.
Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.
После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:
- Строгий постельный режим;
- Диетическое питание;
- Прием антибиотиков парентерально;
- Лечение с помощью физиотерапии;
- Регулярные перевязки.
Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.
источник
На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях
1. Определение: Острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
А) Большой удельный вес острого аппендицита в неотложной хирургии (до 60%).
Б) Трудности диагностики (несвоевременная диагностика — до 50% у врачей общей практики и до 15-18% — у хирургов).
В) Возможны технические трудности при выполнении операции.
Г) Осложнения острого аппендицита, возможность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Д) Послеоперационная летальность (0,1-0,2%).
А) Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости (рис 3.1.1):
а) варианты расположения слепой кишки:
— тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка (1);
— правоздухвинне (типичное) расположения слепой кишки и червеобразного отростка (2);
— подпеченочная расположения слепой кишки и красны подиб ного отростка (3);
— левостороннее расположение слепой кишки и червопо подобного отростка (4);
б) варианты расположения червеобразного отростка:
в) место червеобразного отростка у слепой кишки (рис. 3.1.2):
— в месте совпадения трех мышечных продольных лент (tenia).
Б) Особенности строения стенки червеобразного отростка (рис. 3.1.3):
— наличие в полости отростка толстокишечного содержимого;
— глубокие крипты слизистой и мощный мышечный слой;
— наличие лимфоидных скоплений в подслизистом слое.
В) Варианты кровоснабжения слепой кишки и червоподиб ного отростка (рис. 3.1.4).
различают три формы морфологических изменений при остром аппендиците:
— простая форма острого аппендицита;
— флегмонозная форма острого аппендицита;
— гангренозная форма острого аппендицита.
А) Простая форма острого аппендицита (при осмотре):
— червеобразный отросток чуть напряженный, серозная оболочка его гиперемирована, отечная;
— в полости отростка — серозная жидкость без запаха;
— микроскопически — отек слизистой оболочки отростка, местами эрозии.
Б) Флегмонозная форма острого аппендицита (при осмотре):
— червеобразный отросток утолщенный, напряженный, гиперемированной, покрытый фибрином;
— в полости отростка — навоз;
— в брюшной полости — мутный серозный или гнойный экссудат, брюшина местами тусклая;
— микроскопически — лейкоцитарная инфильтрация тканей отростка, местами — гнойная деструкция его стенки.
В) Гангренозная форма острого аппендицита (при осмотре):
— некроз участков стенки отростка, возможна перфорация его стенки;
— в просвете отростка — некротический детрит;
— в брюшной полости — гнойный или некротический содержание;
— микроскопически — тромбоз сосудов отростка, некротические изменения его стенки.
а) боль в правой подвздошной области:
а) острое начало заболевания;
б) боль возникает среди «полного здоровья»;
в) боль возникает без провоцирующих факторов;
г) боль в эпигастральной области, или «блуждающий» боль по всему животу и через 2-3 часа перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича).
В) Объективные признаки заболевания:
а) общие клинические признаки:
— субфебрильная температура тела (37,2-37,6 ° С);
— язык обложен, влажный, при развитии деструктивного процесса в червеобразном отростке — сухой.
б) местные клинические признаки:
— брюшная стенка отстает в акте дыхания в правой подвздошной области;
— при поверхностной пальпации — напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области (рис. 3.1.5);
— при глубокой пальпации — усиление болезненности в правой подвздошной области;
• патогномоничные симптомы острого апены дициту:
— Ровзинга симптом — появление или усиление боли в правой подвздошной области в результате толкательных движений правой рукой хирурга пе дварительной брюшной стенки в проекции нисходящего отдела толстой кишки против часовой стрел ки и одновременного пережатия сигмовидной кишки левой рукой хирурга через переднюю брюшную стенку;
— Роздольского симптом — болезненность при пер сии передней брюшной стенки в правой подвздошной области;
— Ситковского симптом — появление или усиление боли в правой подвздошной дилянции при изменении положения больного — из положения лежа на спине в положение лежа на левом боку;
— Бартомье-Михельсона симптом — усиление боли при глубокой пальпации в правой здухвин ней области в положении больного на левом боку;
— Образцова симптом — усиление боли в пра ресниц подвздошной области при ее пальпации во время поднятия разогнутой в коленном суставе правой ноги;
— Яуре-Розанова симптом — усиление боли при надавливании в области треугольника Пти (признак ретроцекально расположенного воспаленного червеобразного отростка).
• Симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области:
— Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия в правой подвздошной области;
— Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.
А) Особенности клинического течения острого аппендицита у пожилых больных:
— менее выраженный синдром боли;
— более выражены диспепсические расстройства;
— отсутствие температурной реакции;
— более выражены загальноинтоксикацийни симптомы (слабость, недомогание, снижение аппетита);
— менее выраженное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области;
— отсутствие или нечеткость симптомов раздражения брюшины;
— менее выраженный лейкоцитоз при более выраженных изменениях в лейкоцитарной формуле со сдвигом ее влево.
Б) Особенности клинического течения острого аппендицита у пожилых больных обусловлены:
— возрастной гипореактивность организма;
— нарушением общего и регионарного кровообращения через склероз сосудов;
— снижением порога болевой чувствительности;
— снижением мышечного тонуса;
— изменением психоэмоциональных реакций.
В) Особенности клинического течения способствуют:
— развития деструктивных и осложненных форм острого аппендицита;
— позднем обращению за медицинской помощью;
— ошибкам в диагностике и поздний операции;
— увеличению количества послеоперационных осложнений;
— увеличению продолжительности пребывания больного в стационаре;
— увеличению процента летальности.
NB! Пожилые пациенты с болью в животе требуют повышенного внимания!
А) Особенности клинического течения острого аппендицита у детей
— более сильную боль в животе, не соответствует воспалительно-морфологическим изменениям в отростке;
— беспокойное поведение больного при осмотре;
— высокая температура (38,5-39,5 o С);
— сопротивление учитывая, в связи с низкими сознательно-волевыми возможностями ребенка.
Б) Особенности клинического течения острого аппендицита у ребенка обусловлены:
— небольшими размерами отростка и широким его устьем;
— невыразительностью пластических свойств брюшины, коротким большим сальником;
— повышенной психоэмоциональной возбужденностью.
NB! Обследование ребенка проводить в условиях обычного или медикаментозного сна, при пальпации брюшной стенки обращать внимание на положительные признаки «подтягивание правой ноги» и «отталкивания руки», на котором проводится обследование.
А) Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных
— в первые 2-3 месяца беременности острый аппендицит протекает без каких-либо особенностей;
— редко наблюдается напряжение мышц брюшной стенки;
— редко оказываются патогномоничные симптомы острого аппендицита;
— при отсутствии выраженного лейкоцитоза является сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
— несоответствие отсутствии лейкоцитоза в крови с изменениями в моче (белок, лейкоциты).
Б) Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных обусловлены:
— изменением соматического, физиологического и гомеостатического статуса, вызванного беременностью;
— высоким расположением слепой кишки и червеобразного отростка;
— наличием сопутствующих заболеваний (диабет, нефропатия беременных и др.).
NB! При подозрении на острый аппендицит у беременных обязательный осмотр акушера-гинеколога и госпитализация в отделение патологии беременности для наблюдения и решения вопроса о тактике лечения.
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.
Для подтверждения диагноза выполняется клиническое исследование крови и мочи, а при клинически сложных случаях выполняют рентгенографическое и сонографическое исследования, диагностическую лапароскопию (в первом триместре беременности).
А) Лабораторное обследование:
а) клинический анализ крови — наличие воспалительных изменений в крови, что проявляется лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Более выраженные изменения при деструктивных формах острого аппендицита;
б) клинический анализ мочи — при простой форме гост рого аппендицита изменений в моче нет, при деструк ных формах в моче может быть белок, цилиндры, а при ретроцекальном рас ние отростка — свежие эритроциты, что необходимо учитывать при прове дневные диф ренцийного диагноза.
Б) Дополнительные методы исследования (применяются при трудностях в диагностике):
а) обзорная рентгенография брюшной полости (для исключения или подтверждения непроходимости кишок, перфоративной язвы);
б) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, органов малого таза у женщин, наличия жидкости в брюшной полости и состояния почек). У больных го стрий аппендицит сонографического картина предстает лена утолщением червеобразного отростка, наружу ностью жидкости в брюшной полости (рис. 3.1.6);
в) лапароскопия диагностическая (которая может, при под утверждении диагноза острого аппендицита, зав шиться эндоскопическим удалением червеобразного отростка).
А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
— язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией.
Б) С неотложными гинекологических заболеваний ниями:
— разрыв кисты правого яичника;
В) С неотложными урологическими заболеваниями:
— правосторонняя почечная колика.
Г) С терапевтическими заболеваниями:
— правосторонняя нижнедолевая пневмония;
— межреберная невралгия справа.
13. Осложнения острого аппендицита (обусловленные поздним обращением к врачу, ошибками в установлении диагноза и последующей за этим несвоевременной операции):
А) Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат с воспалительно измененных петель кишечника и прядок сальника, спаянных между собой и париетальной брюшиной, отделяющую зажженный червеобразный отросток и накопленный экссудат от свободной брюшной полости.
Б) Периапендикулярний абсцесс — отграничено скопление гноя вокруг червеобразного отростка.
В) Перитонит — воспаление брюшины вследствие деструкции червеобразного отростка или раскрытия в свободную брюшную полость периапендикулярного абсцесса.
Г) Пилефлебит — распространение микробной инфекции по венозной системе с червеобразного отростка в портальную систему и печень с образованием флебита и абсцессов печени.
А) Диагноз острого аппендицита установлен — выполняется экстренная операция.
Б) Диагноз острого аппендицита сомнителен:
— проводится динамическое наблюдение за больным в течение 4-6 часов (за этот период больной неоднократно осматривается врачом-хирургом, в динамике выполняют анализы, при необходимости, выполняют дополнительные инструментальные исследования и привлекают для консультации смежных специалистов);
— при подтверждении, в результате наблюдения, диагноза острый аппендицит — выполняется неотложная операция;
— если в процессе динамического наблюдения диагноз острого аппендицита не подтвержден, но и не исключен — вступает в действие правило Коупа — больной подлежит операции;
— если диагноз острого аппендицита исключено, то требуется уточнение причин болевого синдрома.
А) Бритье операционного поля.
Б) Опорожнения мочевого пузыря.
Г) Промывание желудка (при планировании операции под наркозом).
16. Обезболивание при выполнении аппендэктомии (предпочтение следует отдавать общем обезболиванию) :
А) внутривенное обезболивание — используется чаще всего.
Б) эндотрахеальные обезболивания:
— у больных с избыточным весом;
— при подозрении на деструктивный аппендицит;
— у больных с нарушенной психикой;
В) Местное обезболивание — новокаиновая инфильтрационная анестезия (при невозможности применять общее обезболивание).
А) Аппендэктомия открытым методом (доступ в правой подвздошной области или нижне-срединная лапаротомия).
Б) Аппендэктомия видеолапароскопичним методом.
Макет клинического диагноза: острый аппендицит
Морфологическая форма острого аппендицита:
В 1 — апендикулярний инфильтрат
В 2 — периапендикулярний абсцесс
А) Острый аппендицит, простая форма.
Б) Острый аппендицит, флегмонозная форма.
В) Острый аппендицит, гангренозная форма, осложненный периапендикулярним абсцессом.
Г) Острый аппендицит, гангренозная форма, осложненный местным перитонитом.
Д) Острый аппендицит, апендикулярний инфильтрат.
А) При неосложненном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7 день после операции.
Б) Амбулаторное лечение после операции — 3-4 недели.
В) При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через лечебно-контрольную комиссию (ВКК) ограничивают работоспособность на 6-8 недель, ограничение физических нагрузок — до 12 недель.
источник
Эталон ответа к задаче № 1.
2. ЭКГ, МВ-КФК, тропонин Т, АЧТВ, холестерин, ХС ЛПНП.
3. На момент поступления: при подъёме сегмента ST в 2-х смежных отведениях или возникновении полной блокады ЛНПГ – тромболизис или коронароангиопластика со стентированием; Tab. Aspirini 0,5г, затем по 75 мг в сутки (желательно в сочетании с клопидогрелем 300 мг в первый день, затем по 75 мг в сутки), Tab. Metoprololi 0, 05 по 1 таб. 2 раза в день, Sol. Perlinganiti 0,1%-10 мл на 200 мл физ. раствора в/в капельно, Heparini 5000 ЕД в/в струйно, затем капельно по 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ (увеличить в 1,5 — 2 раза) или низкомолекулярные гепарины 1 мг/кг веса п/к. Ингаляция кислорода. Ингибиторы АПФ (или сартаны) в малых дозах с 1-х суток.
4. О синдроме Дресслера. Показаны НПВС (напр., диклофенак 150 мг/сут.) или преднизолон 15 — 20 мг/сут.
5. Стационарный, санаторный и амбулаторный.
Эталон ответа к задаче № 2.
Направить на консультацию к эндокринологу и хирургу, при отсутствии последнего назначить обследования для подтверждения диагноза.
УЗИ щитовидной железы, сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия, анализ крови на гармоны (Т3,Т4, ТТГ).
Направить на диспасерное наблюдение.
Показания для хирургического лечения: большие размеры узла болше 4 см.,или обусловленные им компрессионные симптомы, прогрессирующий рост узла, Наблюдение проводится при помощи УЗИ ЩЖ 1 раз в полгода в течении первых 2-3 лет; при отсутствии роста узла наблюдение больных не требуется.
Эталон ответа к задаче № 3.
Второй период родов. Простой плоский таз IIст. Клинически узкий таз III ст.
Острая гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.
Нет. Беременная входит в группу риска по перинатальной потере плода – наличие сугубо отягощенного акушерского анамнезе — предыдущие роды затяжные, плод не крупный, погиб. Была необходима дородовая госпитализация в 38 недель, с целью правильного выбора способа родоразрешения.
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение
Разрыва матки в родах, острой гипоксии плода, гибели женщины, интранатальной гибели плода.
Ритм синусовый, ЧСС 62 уд/мин. Острый нижнее-боковой с переходом на верхушку инфаркт миокарда.
3. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.
4. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в, в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в, в/м).
5. Транспортировать в лечебное учреждение.
1. Экстренная госпитализация в детское хирургическое отделение.
4. Борьба с гипертермическим синдромом: анальгин 50% раствор 0,1 мл/год жизни в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в в/м.
5. При тяжёлом состоянии – дезинтоксикационная терапия: глюкоза 10% раствор в/в, ацесоль, дисоль, физиологический раствор натрия хлорида в/в.
6. Премедикация: промедол 1% раствор 0,1 мл/год жизни в/м, атропина сульфат 0,1% раствор 0,05мл/год жизни в/м.
7. Экстренное оперативное лечение: общее обезболивание лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, ревизия, аппендэктомия, санация, дренирование при осложнённом деструктивном аппендиците.
8. Комплексная терапия в раннем послеоперационном периоде: постельный режим, диетотерапия, антибиотикотерапия парентерально, физиолечение, перевязки.
9. Дезинтоксикационная инфузионная терапия – при осложнениях острого аппендицита.
источник
За время прохождения преддипломной практики, в хирургическом отделении №2 на лечении находилось 11 человек с острым аппендицитом.
70%-пациенты от 20-35 лет; 20% — пациенты от 60 лет; 10%-дети до 15 лет. На момент исследования состояние больных было тяжёлое.
Им были проведены диагностические исследования, такие как: ультразвуковое исследование брюшной полости и сбор анализов.
Схема исследования пациентов с острым аппендицитом: 1.Выявление анамнеза: время, обстоятельства, клинические проявления. 2.Пальпация: определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзиига-Образцова, Ситковского и другие). 3.Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. 4.Состояние витальных функций: сердечно- сосудистая деятельность- пульс, артериальное давление; дыхание- нормальное, нарушенное, асфиксия; состояние кожных покровов- цвет, влажность. 5.Ультразвуковое исследование брюшной полости. 6.Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: болезненность в правой подвздошной области.
Диагностика острого аппендицита, несмотря на бытующее мнение о легкости, достаточно сложна и требует профессиональных навыков. Острый аппендицит может возникнуть у любого человека независимо от пола и возраста, наиболее тяжело он протекает у грудных детей и пожилых людей. Аппендицит называют «обезьяной всех болезней», поскольку он может маскироваться под любую патологию в животе. Поэтому нередко так сложно поставить правильный диагноз. Очень похожи по симптомам на острый аппендицит следующие заболевания: почечная колика, холецистит, правосторонний, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при перфорации язвы, когда образуется отверстие в стенке желудка или кишки), ущемлённые паховая, бедренная и пупочная грыжи, воспаление дивертикула Меккеля. У детей боли в животе могут наблюдаться и при инфекционных заболеваниях.
На основе проведенного опроса у пациентов первые признаки заболевания: возникли поздно ночью или в утренние часы. При классическом течении заболевания первым его признаком будет боль. У пациентов боль возникла, вокруг пупка, или по всему животу. Она имела нечёткий распирающий, тянущий характер. Через 3-4 часа боль сместилась в правую подвздошную область, где и осталась. На момент опроса боль была постоянной , усиливалась при ходьбе и в положении лёжа на левом боку.
Через пару часов после появления боли возникла тошнота и рвота. Рвота не обильная, часто однократная, не приносящая облегчения. Возникло кишечное расстройство: запор или наоборот жидкий стул.
Через 2-4 часа появилась лихорадка. При данной патологии чем выше температура, тем более выражено воспаление.
При внезапном появлении болей в животе на фоне полного благополучия нельзя принимать болеутоляющие средства, особенно такие сильные анальгетики, как нестероидные противовоспалительные средства. К ним относят анальгин и анальгинсодержащие препараты (баралгин и др.), кеторол, кетаноф, кеторолак, нимесулид, индометацин и др. Они могут смазать картину заболевания, что не даст врачу поставить правильный диагноз.
Недопустимо применение грелок, компрессов на живот– это только усилит воспаление. Нельзя при подозрении на острый аппендицит лечиться народными средствами или применять антибиотики. Последние тоже исказят клиническую картину болезни.
В стационаре пациенты сдали общий анализ крови и мочи, которые были готовы через 15-30 минут. После осмотра хирурга, больные прошли ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Девушки и женщины были направлены на консультацию к гинекологу для исключения заболевания придатков матки, детей осмотрел педиатр.
На данном этапе наиболее верный метод постановки диагноза — это осмотр хирурга, только он может заподозрить аппендицит. Остальные методы диагностики носят вспомогательный характер, даже УЗИ не всегда даёт возможность увидеть червеобразный отросток.
После обследования, если у врача сложилось подозрение на аппендицит, показана госпитализация в хирургическое отделение. Если картина заболевания нечёткая, могут оставить под наблюдение, а также выполнить лапароскопию. Лапароскопия – это метод диагностики, когда в области пупка под местным обезболиванием делается прокол и через него вводится в брюшную полость аппарат – лапароскоп, что даёт возможность визуально осмотреть червеобразный отросток.
Чтобы представить характер работы медсестры отделения экстренной хирургии, необходимо знать контингент пациентов.
Отделение экстренной хирургии является отделением оказания неотложной медицинской помощи. Хирургический профиль составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
При изучении динамики количества прооперированных пациентов в хирургическом отделении установлено, что их число относительно стабильно, так как, за исследуемый период коечный фонд отделения не изменился. Доля пациентов, получивших оперативное лечение, составила около 73% в течение этого периода.
Из приведённых данных видно, что количество поступивших в стационар с 2011-по 2014 г больных-12591, количество выполненных экстренных оперативных вмешательств — 9186, из них аппендэктомия-2861. (приложение 1)
Профиль больных отделения экстренной хирургии различен, и зависит от диагноза пациента. Исходя из этого, складывается объем работы медсестры, которая принимает активное участие при поступлении больного в отделение и в подготовке к операции.
При изучении особенностей организации сестринской деятельности в предоперационном периоде важную роль играют также функциональные методы диагностики, которые на современном этапе обеспечивают быстроту и качество подготовки хирургических больных к экстренным операциям.
Как известно, от результатов чёткого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, следовательно, и эффективность лечения.
Таким образом, диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.
ГЛАВА III АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Острый аппендицит неотложная помощь — срочная госпитализация, независимо от времени, прошедшего от начала приступа. Применение анальгетиков, антибиотиков, слабительных и прием пищи запрещается.
Острый аппендицит транспортировка — в лежачем положении. До перевозки больной должен находиться в постели, на правую подвздошную область кладут пузырь со льдом.
В предоперационном периоде если острый аппендицит принимают за пищевую интоксикацию, то обычно назначают слабительные и клизмы, что причиняет при остром аппендиците большой вред, так как при нем необходима экстренная операция. При подозрении на пищевую интоксикацию и наличие поноса у больного среднему медработнику необходимо лично убедиться в этом, для чего самому осмотреть содержимое судна после дефекации. Это важно потому, что нередко сам больной или его родственники принимают за «понос» частые позывы на стул, выделение из заднего прохода слизи или частое отхождение газов.
Предоперационный период предусматривает 2 этапа: первый –диагностический, второй-подготовительный.
Подготовительный этап предусматривает: выбривание операционного поля, термометрия, премедикация по назначению врача. При необходимости, если больной поел или выпил жидкость, необходимо промывание желудка.
Данным пациентам лежавшим в хирургическом отделении с диагнозом острый аппендицит были проведены медицинские услуги такие как:
Премедикация по назначению врача.
Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.
Приготовить: резиновые перчатки, 70 – 96% раствор этилового спирта, шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, ёмкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, М-холинолитики, транквилизаторы, снотворные, успокаивающие.
Премедикация проводилась пациентам за 15-20 минут перед операцией:
Им предлагалось справить свои физиологические потребности.
Затем пациентам вводились лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:
— успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь);
— снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь);
-транквилизаторы малые (0,005г внутрь,1мл 0,5% раствора реланиума, внутримышечно);
-транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);
-наркотические анальгетики (1мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);
-десенсибилизирующие (1мл 1% раствора димедрола внутримышечно);
После премедикации пациенту запрещают вставать.
Подготовка операционного поля.
Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)
Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.
Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 минут в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.
Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.
При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию —закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение —аспирационную пневмонию. При экстренной операции времени на подготовку отводится мало. Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. Опорожнение кишечника. Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно —на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.
Опорожнение мочевого пузыря. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев больной перед операцией должен помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).
Транспортировка пациента в операционную.
Недопустимо перевозить пациента без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала.
На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка пациента лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят пациента плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.
Доставив пациента к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает пациента стерильной простыней.
Медицинская сестра после проведения операции должна наблюдать: за внешним видом пациента: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании.
Обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру тела, количество введенной и выделенной жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра немедленно докладывает врачу.
Осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача.
В послеоперационном периоде в первую очередь, следует правильно вывести больного из состояния наркоза. В это время у пациента может возникнуть рвота. Во избежание проникновения рвотной жидкости в пути дыхания, нужно повернуть больного на здоровый бок. В период выхода из наркоза больного мучает сильная жажда. При отсутствии противопоказаний и приступов рвоты, пациенту разрешено давать кипяченую воду только после его выхода из наркотического состояния. Начальная доза жидкости составляет 2 – 3 чайные ложки, постепенно дозу увеличивают.
Основное значение в послеоперационном периоде имеют первые 3—5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым активный метод ведения больных.
Дыхательную гимнастику проводят с первых часов после операции. Пациент медленно делает глубокий вдох через нос, выдох осуществляет медленно через слегка приоткрытый рот. Разрешаются небольшие покашливания, можно использовать резиновые надувные шарики, также выдыхать воздух в трубочку, опущенную в стакан с водой. Вставать больным разрешают уже на 2-е сутки.
Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита должно выглядеть следующим образом: в первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть, не разрешается, а во вторые сутки разрешается: кисло-молочная продукция и мясной бульон, с третьих суток: жидкая каша, овощное пюре, молоко, кисель, хлеб и масло; на четвертый день разрешается переходить на обычный рацион. Принимать пищу следует небольшими порциями с равными промежутками между приемами. Пища должна быть щадящей, следует воздержаться от острых, жирных, копченых, соленых продуктов, а также от алкогольных напитков.
В случае, если больному диагностирован острый аппендицит, послеоперационный период должен сопровождаться назначением двухдневного курса антибиотикотерапии. В некоторых случаях приступ бывает такой легкий, что больному вводят антибиотики только во время операции. После удаления источника поражения, необходимость в антибиотиках пропадает.
На 6— 7-й день снимают швы с операционной раны и выписывают больного под амбулаторное наблюдение.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных, не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5-10мл 40% раствора уротропина или 5-10мл 5% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором.
При метеоризме показано введение газоотводной трубки, а также внутривенное введение 100-150 мл 5% раствора поваренной соли, церукал внутримышечно. В ряде случаев может быть применена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада. Клизму очистительную при задержке стула не следует применять ранее 5-6 дней после операции.
Послеоперационный период после удаления аппендицита, как у детей, так и у взрослых может быть осложнен образованием спаек, пневмонией, тромбофлебитом. В целях профилактики подобных осложнений на начальной стадии реабилитации больному рекомендуют курс лечебной физкультуры при исходном положении лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах; попеременное сгибание и разгибание рук в кулак. Руки при этом согнуты в локтевых суставах; при слегка согнутых в коленных суставах ногах кисть одной руки находится в области послеоперационной раны на животе, а другой — на груди. На вдохе живот втянуть, а на выходе — выпятить; круговые движения рук в плечевых суставах вперед и назад; попеременное скользящее сгибание ног в коленном суставе.
В первое время после выписки из больницы больной должен соблюдать ограниченную подвижность действий. Не следует перенапрягаться, то есть запрещены чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов, ведь все это может отрицательно сказаться на заживлении раны и продлить период выздоровления.
Таким образом, лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.
Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой.
В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно.
Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин.
Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель.
Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния пациента. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз.
Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. через брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита.
Иногда гной находит самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известны случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.
Общие признаки абсцедирования: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
При объективном исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости болезненное образование, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются.
Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии.
Их вскрывают вне, или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.
Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане), забрюшинно.
Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.
Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища – у женщин.
В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.
Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, боли в пояснице и по ходу гребня подвздошной кости, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.
При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.
Более трудным для: распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.
Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.
При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.
Пилефлебит на втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.
Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит – гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени.
Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.
Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40°С, пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.
Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.
Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние пациента. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.
Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, то есть его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.
В ходе исследования было выяснено, что диагностирование острого аппендицита или подозрение на это заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара. Лечением является проведение экстренной операции- аппендэктомия. Сестринский уход заключается в подготовке пациента к экстренной операции и очень внимательному ведению в послеоперационном периоде. Однако, не смотря на использование врачами число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за последние годы, к сожалению, не уменьшилось. Известно, что их количество прямо пропорционально времени прошедшему от начала заболевания, до поступление пациента в стационар.
Итак, острый аппендицит занимает видное место среди всех хирургических заболеваний. Около 96% операций выполняется по неотложным показаниям.
Медсестра должна быстро и качественно подготовить пациентов к экстренным операциям. От предоперационной подготовки больного зависит благоприятный или неудовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период. Максимально правильно и грамотно проведенная медсестрой подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного.
В результате исследования были проведены анализ профиля пациентов, сравнительный анализ проведения функциональных методов диагностики, разработаны рекомендации начинающимся медицинским сестрам.
Опасность острого аппендицита зависит в основном от того, что воспалительный процесс весьма быстро (иногда даже в течение нескольких часов) может расплавить стенку отростка, вызвать прободение его с последующим поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вслед за этим сразу же развивается весьма опасный гнойный перитонит, а иногда образуются одиночные или множественные внутри или внебрюшинные гнойники.
Диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.
Наличие той или иной форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет еще большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.
Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжелой интоксикацией организма.
Профилактикаострого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, т. е. его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.
Единственным способом профилактики перечисленных осложнений острого аппендицита служит раннее обращение к хирургу в течение первых 6-12 часов от начала болей!
Как говорил великий русский хирург и диагност Иван Иванович Греков: «Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обнаруживают там, где о существовании его даже не подозревают». Поэтому заботьтесь о своем здоровье, не относитесь к нему халатно. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
Дата добавления: 2015-08-31 ; Просмотров: 19080 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Острый аппендицит или воспаление так называемого червеобразного отростка, придатка слепой кишки, является самым известным заболеванием в практике хирургии. Клиника острого аппендицита проявляет себя с появления неострой боли в проекции желудка — эпигастральной зоне, далее боли переходят в правую подвздошную область. Диагностировать острый аппендицит не так просто, как кажется, ведь расположение аппендикса довольно изменчиво, а симптомы болезни свойственны и другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Выявляются характерные симптомы приступа при помощи пальпации (исследовании живота), лабораторного анализа крови, УЗИ. Первая помощь заболевшему человеку состоит в как можно более быстром приезде в стационар.
Точную причину аппендицита установить до сих пор не удалось. Ученые сходятся во мнении, что немаловажную роль в развитии болезни играет алиментарный (пищевой) фактор. В тех регионах, где люди питаются преимущественно вегетарианской пищей, воспаление аппендикса регистрируется намного реже, чем там, где население традиционно предпочитает мясные продукты. Это объясняется тем, что мясная пища имеет большую способность вызывать процессы гниения в кишечнике, нарушая тем самым его эвакуаторную способность, и способствуя развитию воспаления.
Этиология аппендицита включает в себя три вида факторов:
- аллергический (пищевые аллергены, глисты);
- рефлекторный («содружественный» ответ на заболевания органов ЖКТ);
- механический (наличие инородного тела или каловых камней, перегибов в отростке).
Дети могут заболеть острым аппендицитом по причине глистного заражения. Что касается беременных, то у них предрасполагающими факторами являются анатомическое сдвигание слепой кишки и ее отростка растущей маткой, нарушение кровоснабжения этих органов, гормональные изменения, ведущими к ослаблению иммунитета и запорам. Поэтому у беременных диагноз ставится значительно чаще, и требует тщательного внимания ввиду возможных осложнений, особенно во второй половине беременности.
Воспалительный процесс в аппендиксе вызывают микроорганизмы, в нем находящиеся. Путь попадания микробов в отросток — энтерогенный, то есть кишечный. Это могут быть анаэробные бактерии, а также энтерококки, кишечная палочка и клебсиелла. Они проникают в слизистую оболочку отростка, которая может быть повреждена или истончена вследствие снижения местного иммунитета, ухудшения кровообращения в этом органе, недостаточного оттока его содержимого. Изменения, происходящие в воспаленном аппендиксе, отличаются большим разнообразием, характеризуя процесс при остром аппендиците.
- катаральный аппендицит — это начальная форма заболевания
- флегмонозный аппендицит (примерно через 12 часов от начала патологического процесса)
- гангренозный аппендицит, когда небольшой участок аппендикса подвергается некрозу (разрушению) тканей — наступает через сутки — двое от начала воспаления аппендикса
- перфоративный аппендицит — прободение стенки отростка. Как следствие возникает грозное осложнение аппендицита — гнойный перитонит (обычно через двое суток от начала воспалительного процесса)
В зависимости от формы заболевания, которые мы рассмотрели выше, будут различаться и его клинические признаки.
1 При катаральном (поверхностном) аппендиците проявляются такие симптомы:
- Боли в животе — тупые, постоянные, блуждающие, не слишком выраженные по интенсивности. Они чаще,проявляются в вечернее и ночное время.
- Боль усиливается через 2-3 часа и перемещается в место нахождения аппендикса — правую подвздошную область.
- Рефлекторная рвота встречается у трети больных, чаще бывает однократной и скудной. Более характерна постоянная тошнота.
- Стул обычно отсутствует, исключением являются случаи нетипичного положения отростка, когда он расположен близко к толстой кишке, вызывая диарею.
- При прощупывании живота усиливается болезненность в правой подвздошной области.
- подъем температуры тела (до 37,5°С) и повышение уровня лейкоцитов.
2 На следующей стадии заболевания — флегмонозного аппендицита, боли становятся сильными и постоянными, часто пульсирующими. Чувство тошноты усиливается, возникает тахикардия. Осматривая живот пациента, врач отмечает напряжение мышц живота — защитный рефлекс при воспалении брюшины. Выявляются и такие симптомы, как Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, при которых передача сотрясения в очаг воспаления вызывает усиление болезненных ощущений. Температура возрастает до 38-38,5°С, уровень лейкоцитов в крови также растет. 3 Гангренозный аппендицит проявляет себя разрушением тканей стенки аппендикса и развитием гнилостного процесса. Боль может существенно снизиться или исчезнуть совсем из-за поражения нервных окончаний отростка. При глубоком прощупывании живота возникает сильная боль в месте воспаления. Живот обычно вздутый, перистальтика кишечника практически отсутствует. В брюшную полость попадает много токсинов, которые всасываются в кровь, что приводит к общей воспалительной реакции организма.Нередко развивается рвота.
Температура становится нормальной или пониженной, число лейкоцитов падает или пребывает в состоянии нормы. При этом нарастает тахикардия — учащение пульса до 100-120 ударов в минуту. Возникает признак так называемых «токсических ножниц» (частый пульс + нормальная температура при общей воспалительной реакции) — симптом гангренозной формы болезни.
У пожилых людей встречается особый вид аппендицита — первично-гангренозный. Из-за нарушения кровотока в артерии аппендикса по причине атеросклероза или тромба быстро развивается гангрена с интенсивной болью в районе аппендикса, высокой температурой,увеличением числа лейкоцитов крови. Впоследствии боли могут стихнуть из-за гибели нервных клеток в отростке, а сам отросток — подвергнуться полному некрозу и отделению от слепой кишки, что обнаруживается при операции.
4 Перфоративный аппендицит характеризуется такими симптомами:
- сильнейшая боль в момент прорыва стенки отростка;
- частая рвота, возникшая из-за раздражения брюшной полости и эндотоксикации организма;
- твердая брюшная стенка,признаки раздражения брюшины ярко выражены;
- язык пациента сухой и обложенный;
- живот вздувается при отсутствии перистальтики — признак гнойного перитонита;
- температура тела сильно повышается;
- число нейтрофилов в крови резко увеличено.
Осложнениями этой деструктивной формы аппендицита могут стать разлитой гнойный перитонит или локальный гнойник в брюшной полости.
Хирургия не знает более известной патологии, чем острый аппендицит, но постановка этого диагноза вызывает определенные сложности. Способствует этому отсутствие ярких симптомов в начале заболевания, а также ограниченный срок для определения заболевания и выбора терапии. Поэтому диагностика такой хирургической патологии, как острый аппендицит, основана почти полностью на данных опроса и обследования врачом.
- Сбор данных о болезни и обследование (физикальное) пациента в постановке диагноза наиболее важны. Выясняют место источника боли — сначала в области эпигастрия с последующим перемещением в правую подвздошную область, что говорит именно об остром аппендиците.
- Оценка состояния пациента позволяет выявить более тяжелые формы аппендицита: гангренозную и перфоративную. Для них характерны тахикардия, бледность, вялость, обложенность и сухость языка. Больной может стонать от боли, его пульс сильно учащен, давление ниже нормы.
- Обязательно проводится пальпация живота, которая позволяет определить напряжение мышц в ППО и зону повышенной чувствительности кожи. Глубокая, но бережная пальпация выявляет характерную болезненность при приступе, определяются симптомы Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова и др. Следует помнить о возможной ретроцекальной форме болезни, для распознавания которой нужно прощупать правую половину поясничной области. Симптомы боли, напряжения мышц будут определяться именно здесь.
- Ректальное и вагинальное (для женщин) обследования также являются важными в постановке диагноза и дифференциации иных патологий.
- Измерение температуры тела позволяет определить форму болезни. Она повышается в основном до 38°С, за исключением возникновения гнойного перитонита или формирующегося абсцесса (температура равна или выше 39°С).
- Исследование лейкоцитарной формулы крови позволяет увидеть увеличение уровня лейкоцитов, особенно молодых форм нейтрофилов. Это говорит о напряженной работе кроветворной системы организма, пытающейся обеспечить его потребность в нейтрофилах при сильном воспалении.
Острый аппендицит — одна из тех болезней, что требует немедленного оперативного вмешательства. Операция на ранних сроках воспалительного процесса — лучший выбор для пациента в случае отсутствия сомнений в диагнозе.
В редких случаях, когда пациенты в тяжелом состоянии и настолько ослаблены, что операция представляет для них больший риск, чем воспалительный процесс, принимается решение выждать до его утихания или, напротив, развития и появления более серьезных симптомов. Тогда после предоперационной подготовки, улучшающей показатели состояния больного, будет произведена экстренная операция.
Аппендэктомия обычно выполняется под общей анестезией, а именно, с эндотрахеальным наркозом. Если применение наркоза невозможно, допускается операция с местным обезболиванием. Особенно показана общая анестезия при операции у детей, душевнобольных, при подозрении на разлитой перитонит. Тогда местное обезболивание потребуется заменить общим уже в процессе хирургического вмешательства, а это худший выбор и для пациента, и для хирурга.
Аппендэктомия — одна из несложных хирургических операций, особенно при обычном,в начальной стадии, аппендиците. Но если присутствует системный воспалительный процесс и перитонит, отросток нетипично расположен, то это может усложнить не только операцию, но и послеоперационный период. Чтобы предупредить возможные осложнения, которые имеют хирургические болезни, требуется то же внимание, что и после других операций на кишечнике.
В послеоперационном периоде назначают курс антибиотиков, особенно это касается деструктивных форм болезни.
Грамотный послеоперационный уход за больными, их активность после хирургического вмешательства часто определяет результаты операции и упреждает возникновение осложнений. Большую роль здесь также играет сестринский процесс — квалифицированный уход и наблюдение за пациентом медицинских сестер.
При простых формах аппендицита после операции больной не нуждается в специальном лечении, ему разрешают поворачиваться в постели с бока на бок, менять позу, кашлять. Пациент может садиться в постели и начинать ходить, исходя из своего самочувствия. Не надо делать это через силу, с большим трудом, так как каждый человек индивидуален.
Питаться больным после операции необходимо как можно раньше, чтобы запустить нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта. Пища должна быть легкой и диетической, лишь к концу недели после операции пациентов переводят на обычное питание.
В этом периоде у больных часто наблюдается задержка стула и мочеиспускания. Стул восстанавливается через 4-5 дней, а мочеиспускание необходимо вызывать, используя теплую грелку, введение лекарственных средств (уротропина, сернокислой магнезии). При отсутствии результата необходима катетеризация мочевого пузыря.
В период после операции большую роль в выздоровлении играет лечебная физкультура.
Белорусские медики прооперировали острый аппендицит полуторамесячному ребенку
источник