Острый аппендицит детей клиника

У детей, особенно раннего возраста, острый аппендицит протекает более бурно, чем у взрослых, но и встречается реже. Детский организм обладает недостаточной сопротивляемостью к инфекции, имеет слабые пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника (он не доходит до червеобразного отростка и, как «страж брюшной полости» не участвует в создании отграничивающего барьера). У детей большое число соматических и инфекционных заболеваний протекает с выраженным «абдоминальным синдромом» (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры тела). Это дает повод для диагностических ошибок. Для детей характерно быстрое развитие деструктивных форм острого аппендицита. Боли в животе редко локализованы. Рвота чаще бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерна поза ребенка – лежит на правом боку или спине, ноги приведены к животу, рука лежит на правой подвздошной области, защищая ее от осмотра врача. Рано появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Температура тела с самого начала заболевания выше, чем у взрослых и нередко достигает 38 градусов по Цельсию. Для выявления симптома Щеткина-Блюмберга у детей можно прибегать к такому приему: на живот кладется рука самого ребенка и по его раздвоенным пальцам врач постукивает с одинаковой силой. Начинают с левой стороны, затем рука ребенка передвигается на правую подвздошную область. Ощутив боль, ребенок вздрагивает. При пальпации животаребенок нередко скрывает, что ему больно. В таких случаях о боли можно судить по расширению зрачков у пациента («у боли и страха глаза велики»). Профессор С.Я. Долецкий предложил определять у детей так называемые «негативные симптомы», то есть симптомы, которые будут свидетельствовать против диагноза аппендицита.Кним относятся:головная боль, мышечные боли, понос, зловонный стул, урчание в животе, гипертермия,гиперлейкоцитоз.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста встречается несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Однако, клинически преобладают деструктивные формы аппендицита, причём, преимущественно со слабо выраженной симптоматикой. Это объясняется пониженной реактивностью организма и выходом на первое место в генезе патологии сосудистого фактора: склероза сосудов брыжейки червеобразного отростка, их тромбоза с частичным или полным омертвением отростка уже в первые часы заболевания (первично гангренозный аппендицит).В пожилом возрасте имеются и расстройства функций органов пищеварения, также обусловленные сосудистыми нарушениями. Поэтому, не случайно, что пожилые пациенты оперируются, как правило, с опозданием, в связи с чем, более половины летальности от острого аппендицита приходится на эту категорию больных. На первый план выходят общие симптомы в виде слабости и недомогания. Болевой синдром, как правило, выражен слабо, нередко эпигастральная фаза абдоминальных болей отсутствует. Тошнота и рвота встречаются реже, задержка стула не имеет решающего значения, так как в старческом возрасте имеется физиологическая склонность к запорам. Следует обращать внимание и на то, что при остром аппендиците у таких пациентов рано появляются признаки интоксикации: сухость во рту, умеренная тахикардия, легкий озноб без подъема температуры, одышка. Мышечное напряжение в зоне воспаления незначительное, однако, симптом Щеткина – Блюмберга выражен достаточно хорошо. Для своевременной диагностики острого аппендицита улиц пожилого и старческого возраста необходиморекомендовать шире выполнять УЗИ, а если сомнения не разрешаются – лапароскопию, поскольку лабораторные показатели воспаления,в силу пониженной реактивности организма, — также недостаточно информативны.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ.

Клиническая картина острого аппендицита у беременных в первые три месяца беременности,протекает обычно. В дальнейшем постоянно увеличивающаяся матка вызывает смещение органов брюшной полости. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком также смещается кверху и кнаружи, происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и опорожнения. Во время беременности частично ослабевают защитные силы организма, в связи с чем, и клиническая картина острого аппендицита может быть стертой. Боли в животе могут быть не такими выраженными, но, тем не менее, в начале заболевания они типичные, а затем перемещаются выше, латеральнее или медиальнее правой подвздошной области. Сложно определить и напряжение брюшных мышц. Тошнота, рвота, дизурические изменения также могут быть обусловлены самой беременностью. Пальпацию живота следует проводить в положении пациентки как на спине, так и на левом боку. При смещении при пальпации увеличенной матки вправо боль появляется или усиливается в верней части подвздошной области. Значительную диагностическую ценность приобретает и ультразвуковое исследование брюшной полости. В сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара совместно с акушерами-гинекологами, при необходимости- диагностическая лапароскопия.

источник

Даже в наше современное время, когда медицина уже достигла существенного прогресса, кое-что до сих пор покрыто мраком. К примеру, так и не ясна роль аппендикса в человеческом организме, но вот с воспалением этого червеобразного отростка сталкивалось много людей, ведь это один из распространенных недугов. Причем страдают не только взрослые. Аппендицит у детей (вне зависимости от возраста) – явление тоже нередкое.

Как правило, лечение проводится экстренное и сводится к хирургическому вмешательству, поскольку вовремя обнаружить воспаление отростка удается не часто, как того хотелось бы. А в отношении детей развитие аппендицита происходит быстрее, причем зачастую осложнения бывают более тяжелыми. Поэтому жалобы ребенка на боль в области живота не нужно оставлять без внимания.

Червеобразный отросток, или придаток слепой кишки, – это аппендикс. Располагается с правой стороны живота и обычно принимает нисходящее положение. Но у некоторых людей он размещается позади слепой кишки (восходящее положение), вблизи белой линии живота (медиальное положение) или же находится поблизости от брюшины (латеральное положение). Габариты отростка зависят от индивидуальных особенностей:

• длина – 50-100 мм;
• диаметр – не более 10 мм.

Многие спрашивают о том, насколько важна роль червеобразного отростка в нашем организме. Однако некоторых родителей интересует куда боле важный вопрос: может ли быть аппендицит у ребенка?

Несмотря на то что аппендикс принято считать рудиментарным органом, полностью бесполезным его назвать нельзя. Наш организм – это слаженная система, в которой каждый орган гармонично взаимодействует с остальными составляющими. Многие ученые разных стран старались понять, какую именно роль играет данный придаток. Кое-где существовала практика по удалению отростка у новорожденных, чтобы не было патологии в будущем. Однако последствия от такой меры неутешительные: дети вырастали с заметным отставанием умственного и физического развития, в отличие от их сверстников.

Да, аппендикс является частью желудочно-кишечного тракта, однако в пищеварении он не участвует. Тем не менее у него есть важнейшие функции, поскольку в отростке присутствует лимфатическая ткань, которая важна для иммунитета человека. Стоит только инфекции попасть в пищеварительную систему, важный отросток первым вызывает удар на себя. Однако если иммунитет ослаблен, то симптомы аппендицита у детей не заставят себя долго ждать.

Помимо этого, придаток выступает в качестве хранилища бактерий, с помощью которых создается правильная микрофлора кишечника. В связи с этим у тех людей, которые перенесли операцию по удалению отростка, пищеварительный тракт (в случае инфекционной атаки) восстанавливается медленнее. Ко всему прочему аппендикс способствует секреции сиаловой кислоты и выработке липазы, амилазы и серотонина. Иными словами, этот червеобразный отросток поддерживает иммунитет человека и способствует нормализации пищеварения.

С аппендиксом теперь все понятно, но что означает аппендицит? Данное однокоренное слово обозначает протекание воспалительной реакции этого отростка. Заболевание может носить хронический характер, но в большинстве случаев оно принимает острую форму. Взрослые прекрасно понимают всю ситуацию, если есть подозрение на воспаление аппендикса, в то время как ребенок может быть напуган. К тому же практически все дети боятся операции, если такая необходимость существует. По этой причине они стараются скрыть сам факт довольно опасного заболевания, говоря, что у них все хорошо. Хотя в действительности это далеко не так.

Поэтому не нужно сильно давить ребенка и пугать его разными историями, чтобы не напугать. Родителям необходимо вовремя среагировать на жалобы своего чада, чтобы исключить разного рода осложнения. Но как определить аппендицит у ребенка, что это именно заболевание, а не воспаление хитрости? Об этом как раз далее и пойдет речь.

В зависимости от возраста признаки аппендицита у каждого ребенка разные. Согласно статистике, в группе риска находятся дети от 10 до 12 лет. Груднички данному заболеванию практически не подвержены, малыши не старше пятилетнего возраста довольно редко страдают таким недугом. Как показывает медицинская практика, каждому пятому ребенку, который заболевает аппендицитом, – 6-7 лет. Но больше всего страдают дети школьного возраста, в большинстве случаев это дети от 7 до 14 лет. Рассмотрим признаки воспаления отростка у малышей разного возраста.

В силу именно этого возраста ребенок еще пока не может на доступном для понимания языке объяснить, где конкретно боль, свое самочувствие и прочее. Поэтому родителям нужно быть особенно внимательными и следить за его поведением. Обычно он становится беспокойным, постоянно ложится на правый бок, может сворачиваться калачиком и всячески старается уберечь то место, где болит. При необходимости сменить позу он плачет и кричит.

Узнать наличие аппендицита у ребенка 5 лет можно по ряду симптомов:

• слабость (выражается в отсутствии интереса, ребенок постоянно лежит, отказывается поиграть);
• чувство жажды;
• ребенка одолевает беспокойство;
• отсутствует аппетит;
• периодически наступает тошнота и рвота;
• стул жидкий, однако при наличии воспаления наблюдается запор;
• детей знобит и лихорадит.

Что касается температуры тела, то она может доходить до 37,5-38 °C, но в тяжелых случаях поднимается до 39 °C. Поскольку детский аппендицит развивается стремительно, то счет идет на часы. Поэтому не стоит медлить — нужно сразу вызывать скорую помощь.

В семилетнем возрасте симптомы заболевания такие же, как и у взрослых. Начинается все, как правило, с боли в животе, причем отдает она в правый бок, а при резком нажатии на эту область она становится острой. К сожалению, 30 % всех случаев детского аппендицита – это проявление типичных признаков, в то время как остальные 70 составляют нетипичные симптомы. Иными словами, придаток расположен иначе, в результате чего аппендицит у детей 7 лет проявляет себя болевыми ощущениями в разных местах:

• нижняя область живота;
• спина;
• район прямой кишки;
• область желудка.

Характерными признаками могут быть следующие проявления:

• тошнота, сопровождающая рвотой (может быть однократной либо многократной);
• чувство озноба;
• повышение температуры;
• снижение аппетита;
• сухой и обложенный язык.

Что касается стула, то он зачастую сохраняется нормальным, но в ряде случаев может быть запор, а вот понос – явление редкое. При наличии одного из вышеперечисленных симптомов необходимо сразу же вызывать врача, на что есть не более 2-3 часов. В противном случае могут начаться осложнения и не исключен разрыв аппендикса. Если признаки наблюдаются у девочки, следует перед вызовом доктора выяснить, когда у нее была последняя менструация, поскольку в период перед месячными болевые ощущения те же самые.

Чтобы аппендицит у детей 10 лет (или более младшего возраста) не привел к серьезным осложнениям, родителям важно знать, чего делать ни в коем случае нельзя. В частности, это касается следующего:

• Делать клизму или давать слабительные препараты. Это может спровоцировать распространение инфекции либо разрыв аппендикса.
• Нельзя греть больное место. Тепло еще больше усугубляет ситуацию, поскольку способствует ускорению воспалительного процесса. То же самое касается и разных ванночек.
• Давать какой-либо травяной настой либо кормить ребенка. Поступление пищи в кишечник усилит давление на воспаленный отросток, отчего он также может лопнуть.

Ни под каким предлогом крайне не рекомендуется заниматься самолечением, иначе можно только навредить. Единственное, что можно сделать, пока ожидается приезд врача, – это положить на больное место мокрое полотенце, смоченное в холодной воде. Это позволит немного снизить болевые ощущения.

Выявить однозначные симптомы аппендицита у детей довольно сложно, поскольку у большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта они схожи между собой. К тому же дети, особенно в младшем возрасте, пока еще не способны понять, где именно локализуется боль, и определить ее характер. По этой причине ощупывание живота даст куда больше ответов в отношении болевых ощущений.

Осматривать ребенка должен врач, поскольку только он сможет подтвердить предполагаемый диагноз, для чего производится пальпация на дому. Она делается четырьмя вплотную сдвинутыми друг к другу пальцами. Причем надавливания делаются с правого бока чуть ниже пупка, затем переходят к верхней части живота меже ребер, заканчивают манипуляции на левом боку, также ниже пупка. При аппендиците ребенок почувствует острую боль в правом боку. Чтобы установить точный диагноз, ребенка необходимо везти в больницу. Здесь ему предстоит сдать несколько необходимых анализов. Они покажут наличие воспалительного процесса и степень тяжести патологии.

Если, судя по симптомам, аппендицит у детей протекает в сложной форме, применяются дополнительные методы диагностики. Для начала ребенка осматривает хирург, затем потребуется УЗИ брюшной полости. Исследование позволит оценить состояние аппендикса и выявить наличие его воспаления.

Как и любое заболевание, аппендицит (даже у детей) может протекать в разной форме:

• Катаральная – это простая форма аппендицита, которая протекает спокойно и не вызывает осложнений, опасных для жизни ребенка. Воспалительный процесс затрагивает лишь стенку слепой кишки, что провоцирует появление первых характерных признаков. При своевременно проведенной операции ребенок излечивается, и ему больше ничего не угрожает.
• Флегмонозная – данная патология уже должна вызывать опасения: поверхность аппендикса начинает покрываться гнойным налетом, причем слизь вместе с гноем попадает внутрь органа. В этом случае не исключается тромбоз кровеносных сосудов, которые питают слепую кишку.
• Гангренозная – еще более опасная стадия аппендицита у детей. Появляется вследствие тромбоза сосудов рудиментарного органа. В результате чего по ходу протекания воспаления стенки кишечника начинают отмирать. В свою очередь, это грозит прорывом участка кишечника и выходом всего его содержимого в брюшную полость, что провоцирует перитонит и шок. Сам аппендикс имеет темно-зеленый оттенок и зловонный запах. Состояние ребенка при этом очень тяжелое. Необходима срочная операция, иначе могут быть самые печальные последствия.
• Перфоративная – данная форма неблагоприятна как для детей, так и для взрослых. В этом случае речь идет о прорыве воспаленного отростка, когда его содержимое изливается в брюшную полость.
• Инфильтрационная – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат увеличивается, что может являться признаком острого перитонита.

Теперь всем родителям должно быть понятно, что игнорировать симптомы аппендицита у детей 7 лет (и не только) ни в коем случае нельзя, иначе все закончится очень плохо.

Любой из нас, вне зависимости от возраста, не застрахован от аппендицита. Существует ряд факторов, которые, собственно, и могут спровоцировать данное заболевание:

• Неправильное питание. Ребенок употребляет слишком много углеводов, сахара и вредных продуктов, а вот клетчатки его организм получает очень мало.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, причем как в острой, так и в хронической стадии.
• Дисбактериоз кишечника уже сам по себе является причиной инфицирования детского организма, а там и до аппендицита рукой подать.
• Расположение и прочие индивидуальные особенности отростка.
• В довольно редких случаях в аппендикс может попасть инородный предмет.

А вот наследственность тут явно ни при чем. К тому же различные вирусные либо инфекционные заболевания приводят к ослаблению иммунитета.

Как результат, детский организм становится уязвимым: инфекции ничего не стоит беспрепятственно проникнуть в брюшную полость, а оттуда прямиком к червеобразному отростку.

Если рудиментарный орган воспаляется, то единственное лечение – это операция по удалению аппендицита у детей. Ни о каких медикаментах не может быть и речи, они используются лишь после хирургической процедуры. И чем раньше родители обратятся к врачу за помощью, тем больше вероятность того, что ребенок избежит серьезных осложнений.

В СМИ есть информация, согласно которой пациенты вылечивались от аппендицита при помощи антибиотиков. Вот только это актуально для определенной формы заболевания и касается лишь взрослых. К сожалению, в отношении детей консервативная терапия исключается в силу невозможности ее проведения. А потеря времени обходится очень дорого.

В зависимости от протекания заболевания в настоящее время существуют несколько способов оперативного вмешательства:

• Лапароскопия – более щадящая и безопасная процедура, поскольку вместо большого надреза делаются несколько небольших проколов. Риск инфицирования существенно снижается, а восстановление детского организма проходит заметно быстрее.
• Лапаротомия – проводится в тяжелых случаях, когда у детей острый аппендицит. Брюшная полость вскрывается, после чего воспаленный аппендикс вырезается. Если орган разорван, полость очищается от гноя и слизи.
• Транслюминальная операция – самая безопасная процедура, при которой надрезы полностью исключаются. Только проводится крайне редко.

Если диагноз подтверждается, то операция проводится незамедлительно, любое промедление ставит жизнь ребенка под угрозу.

После проведения операции детский организм восстанавливается в течение 10-14 суток, хотя для полноценного отдыха требуется до 5-6 недель. Все зависит от возраста и проводимой процедуры. Причем после операции ребенку может быть назначен курс антибиотиков во избежание последствий от хирургического вмешательства.

Во время реабилитационного периода нужно придерживаться особой диеты, которая не нагружает органы желудочно-кишечного тракта. Прием витаминов позволит восстановить иммунитет за короткое время. Любой вид физической нагрузки, включая занятия спортом, исключается на месяц, для чего необходимо освобождение от физкультуры.

Если у детей операция при аппендиците катаральной формы проходит благополучно и они прекрасно себя чувствуют, в последующем медикаментозном лечении нет необходимости. Только когда ребенка беспокоят сильные болевые ощущения, доктор выписывает обезболивающие препараты. Если речь идет об аппендиците деструктивного характера, но без перитонита, назначаются антибиотики. А в случае с перитонитом реабилитационный период увеличивается.

После проведения операции необходимо какое-то время наблюдать за состоянием шва. От того, насколько правильно он обработан, зависит вероятность появления осложнений. Пока ребенок находится в стационаре, за это несет ответственность медицинский персонал, но при его выписке обязательства ложатся на родителей. Обработка шва после лечения аппендицит у детей должна производиться два раза в день посредством антисептических растворов:

• зеленкой;
• йодом;
• перекисью водорода;
• марганцовкой.

Также нужно внимательно следить за состоянием шва и при наличии определенных признаков обращаться за медицинской помощью. К ним относятся следующие:

• Рана не высыхает, а наоборот, становится влажной.
• Возле шва виден гной.
• Наблюдается припухлость и покраснение.
• Вокруг шва ощущаются болевые ощущения.
• Температура тела повышается.

Все это может говорить о развитии осложнений, поэтому медлить не стоит.

Полностью избежать развития аппендицита у детей или взрослых невозможно. Тем не менее есть способ минимизировать риски, для чего нужно стараться придерживаться элементарной профилактики. Прежде всего речь идет о правильном питании. Нужно следить, что употребляет ребенок: рацион должен быть полноценным, жирную еду следует ограничить. К тому же прием пищи должен быть неспешным. Также необходимо присматривать за малышами до трехлетнего возраста – они любят тянуть все в рот, чтобы попробовать на вкус. Мелкие предметы легко попадают в кишечник, что приводит к закупорке слепой кишки и как следствие – аппендициту.

Время от времени нужно проводить диагностику и лечить имеющиеся хронические заболевания. Дети с ослабленным иммунитетом обязательно должны быть под наблюдением иммунолога. Только активный и сильный организм способен дать отпор инфекции.

В заключение можно сказать одно: родителям стоит лишний раз проявить бдительность, это поможет избежать осложнений. Ведь дети – это самое дорогое, что у нас есть в этом мире, поэтому нужно беречь их с самого рождения!

источник

Этиология и патогенез. Острый аппендицит представляет собой неспецифический воспалительный процесс в червеобразном отростке. В его развитии обычно участвует полимикробная флора, свойственная содержимому здорового кишечника. Инфекция внедряется в стенку червеобразного отростка преимущественно энтерогенным путем, то есть из его просвета, реже попадает гематогенным или лимфогенным путем. Для возникновения воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка необходимо воздействие ряда способствующих факторов. К ним относят характер питания, застой содержимого, изменение реактивности организма. Заметную роль в возникновении острого аппендицита играют условия питания: обильная еда со значительным содержанием мясной и жирной пищи обычно приводит к запорам и атонии кишечника и увеличению заболеваемости острым аппендицитом. Это подтверждается также известным фактом снижения числа заболевших острым аппендицитом во время социальных бедствий, например — в годы войны.

Другими способствующими факторами являются перекруты, изгибы червеобразного отростка, попадание в просвет отростка каловых камней, инородных тел. Определенную роль в возникновении острого аппендицита играет также изменение реактивности организма. Нередко острый аппендицит возникает после перенесенных заболеваний: чаще всего ангины, детских инфекционных заболеваний, респираторных и энтеровирусных инфекций.

Для объяснения механизмов развития воспалительного процесса в червеобразном отростке предположен ряд теорий, из которых основными являются инфекционная, механическая (теория «застоя») и нейрососудистая. Согласно нейрососудистой теории вначале возникают рефлекторные нарушения кровообращения (спазм, ишемия), которые приводят к трофическим расстройствам в стенке червеобразного отростка, вплоть до некроза отдельных участков. Имеется значительное количество научных работ, в которых ведущая роль отводится аллергическому фактору. Свидетельством этого является наличие кристаллов Шарко-Лейдена и значительное количество слизи в просвете воспаленного червеобразного отростка.

У детей, по сравнению с взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерными чертами острого аппендицита у детей являются следующие.

1) У грудных детей аппендицит наблюдается чрезвычайно редко, частота заболеваемости нарастает с возрастом. Редкость заболевания аппендицитом грудных детей объясняют характером питания (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом фолликулов слизистой оболочки червеобразного отростка, что создает неблагоприятный фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается, и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

2) У детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, и чем младше ребенок, тем ярче выражена эта особенность. Быстроту развития воспалительного процесса в аппендиксе у ребенка объясняют возрастными особенностями строения нервной системы. Установлено, что в любом детском возрасте, особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость интрамурального нервного аппарата. В ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.

Классификация. Одной из наиболее распространенных и удобной с практической точки зрения является классификация, предложенная В.И.Колесовым (1972). Согласно этой классификации выделяют следующие формы острого аппендицита:

1. Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика – colica appendicularis). В настоящее время многие хирурги подвергают критике эту классификационную единицу.

2. Простой или катаральный, поверхностный аппендицит (appendicitis simplex).

3. Деструктивный аппендицит (appendicitis destructives): а) флегмонозный; б) гангренозный; в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata): а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий); б) аппендикулярный абсцесс; в) аппендикулярный перитонит; г) прочие осложнения острого аппендицита (оментит, пилефлебит, сепсис и др.).

Топографическая и патологическая анатомия. Анатомическая локализация червеобразного отростка, играющая роль в клинических проявлениях, может быть различной. Различают типичные и атипичные расположения червеобразного отростка. Чаще всего встречаются типичные положения отростка: медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и позадислепокишечное (ретроцекальное). Наиболее часто отросток располагается книзу от слепой кишки. Длина червеобразного отростка у детей разных возрастов чаще всего составляет 5-10 см. К атипичным положениям аппендикса относятся левостороннее, ретроперитонеальное, интрацекальное, интрамезентериальное, инвагинационное.

Микроскопические изменения в червеобразном отростке могут быть различными и во многих случаях не зависят от времени, прошедшего от начала заболевания. Простой или катаральный аппендицит характеризуется умеренным расширением сосудов, иногда — гиперемией серозной оболочки. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными кровоизлияниями. Микроскопически отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенки червеобразного отростка. На слизистой оболочке иногда обнаруживается дефект, прикрытый фибрином и лейкоцитами (первичный дефект Ашоффа). При флегмонозном аппендиците поверхность серозной оболочки покрыта фибринозным налетом, отросток значительно напряжен, утолщен и отечен. Стенки его резко инфильтрированы лейкоцитами. В просвете аппендикса содержится гной, иногда только покрывающий слизистую оболочку, в других случаях выполняя весь просвет органа. Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением всего червеобразного отростка или слизистой оболочки. При гангрене отростка стенка его делается дряблой, зеленовато-черного цвета с гнойными наложениями. В просвете отростка содержится гной со зловонным запахом. Микроскопически определяется картина тяжелого гнойного воспаления с некрозом стенки органа. При перфоративном аппендиците в отростке имеется различного диаметра отверстие. В просвете отростка содержится гной, каловые камни. Слизистая оболочка отростка частично некротизирована. Микроскопически определяют воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки отростка.

Общая симптоматология. Заболевают острым аппендицитом дети всех возрастных групп, но преимущественно в 5-14 лет. Девочки по статистике болеют приблизительно в 2 раза чаще мальчиков.

Клиническая картина острого аппендицита определяется возрастом ребенка, типом конституции и резистентностью организма, наличием морбидного фона, а также степенью морфологических изменений в червеобразном отростке и его расположением в брюшной полости. Значительно изменяют клиническую картину возникшие осложнения. Для острого аппендицита характерны следующие общие признаки: боль в животе, дисфагия (тошнота или рвота), диспепсия (диарея или запор), нарушения кишечной перистальтики, повышение температуры, учащение пульса, изменение общего состояния. В то же время следует помнить, что существует два основных клинических симптома острого аппендицита – боль и пассивная резистентность мышц передней брюшной стенки (дефанс) в правой подвздошной области.

Боль в животе является наиболее постоянным признаком. Характер, интенсивность и локализация боли бывают разными. У большинства детей боль появляется внезапно и локализуется в правой подвздошной области. У других больных она локализуется вначале в собственно эпигастральной или околопупочной области и в последующем, спустя 2-3 часа, перемещается в правую подвздошную область. Характер ее дети определяют как ноющая, постоянная боль. Постепенно она усиливается. Как правило, боль при остром аппендиците не иррадиирует.

Тошнота и рвота являются типичными симптомами острого аппендицита и возникают почти всегда после боли. Обычно сначала бывает рефлекторная рвота пищевым содержимым, затем она становится менее обильной. Частота рвоты может служить показателем формы острого аппендицита — при осложненном процессе она принимает характер «истощающей». У ряда детей в начальный период заболевания наблюдается задержка стула и газов, в других случаях — возникает понос. Температура тела у большинства больных повышается до уровня субфебрильных цифр, может достигать 38°С. Пульс учащается параллельно повышению температуры. При деструктивных формах аппендицита и выраженной интоксикации учащение пульса не соответствует изменению температуры тела.

Объективное обследование начинают с осмотра живота, определяют участие его в дыхании. Правая половина живота обычно отстает в акте дыхания. Для определения локализации боли ребенку старшего возраста предлагают покашлять, после чего он сразу же отмечает место наибольшей болезненности. При пальпации в области расположения червеобразного отростка, чаще всего в правой подвздошной области, определяется болезненность, что является одним из характерных признаков острого аппендицита. Важным симптомом острого аппендицита является напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, возникающее рефлекторно при воспалении париетальной брюшины. Степень напряжения мышц бывает различной, от незначительно выраженной до доскообразного живота. Для выявления легкого напряжения мышц следует проводить осторожную пальпацию, начиная со здоровых участков живота и постепенно приближаясь к правой подвздошной области. Целесообразно также проводить одновременную пальпацию брюшной стенки в обеих подвздошных областях. В некоторых случаях, особенно у детей с сопутствующей неврологической патологией, напряжение мышц бывает слабо выраженным или же исследователь может не определять его вовсе.

Для диагностики острого аппендицита предложено более 100 симптомов, основанных на вызывании тем или иным способом болевой реакции в месте расположения червеобразного отростка. Обычно для диагностики используют несколько симптомов, из них наиболее важным является симптом Щеткина-Блюмберга. Он вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и отнятием руки. В этот момент появляется усиление боли. Симптом основан на раздражении воспаленной брюшины и является одним из ранних признаком перитонита, в том числе и при остром аппендиците. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным в 90% случаев острого аппендицита.

Не менее характерным и наблюдающимся с такой же частотой является симптом «скольжения» Воскресенского. Он вызывается следующим образом. Натянув левой рукой рубашку ребенка во время выдоха, кончиками пальцев правой руки делают быстрое скользящее движение вниз из левого подреберья к правой подвздошной области и задерживают здесь руку. В этот момент больной отмечает усиление боли.

Симптом Ровзинга, заключается в толчкообразном надавливании на брюшную стенку в месте расположения нисходящей ободочной кишки. При этом происходит усиление боли в правой подвздошной области. Это обусловлено передачей давления через брюшную стенку и петли кишечника на воспаленный червеобразный отросток.

При воспалении брюшины наблюдается повышенная чувствительность брюшной стенки к каждому толчку рукой. На этом и основан симптом перкуторной болезненности Раздольского – усиление боли в правой подвздошной области при проведении перкуссии передней брюшной стенки по ходу рамки толстой кишки в направлении «против часовой стрелки». Приблизительно у половины детей отмечается усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского) и при пальпации в этом положении (симптом Бартомье-Михельсона).

При нисходящем расположении черве образного отростка или при вовлечении в процесс тазовой брюшины исследование через прямую кишку обнаруживает болезненность ее передней стенки. Вагинальное исследование у девочек не проводится.

Для диагностики ретроцекального аппендицита используют симптом Яуре-Розанова (болезненность при надавливании пальцем в области треугольника Пти) и симптом Габая (боль в момент отнятия надавливающего пальца в области треугольника Пти).

Симптом Жендринского используют для дифференциальной диагностики острого аппендицита от острого сальпингита (в основном у девушек). Этот симптом заключается в том, что в положении на спине у больной нажимают на живот в точке Кюммеля (на 2 см ниже и правее от пупка) и, не отнимая пальца, просят пациентку сесть. Усиление боли свидетельствует об остром аппендиците уменьшение — на острый сальпингоофорит.

У большинства детей при остром аппендиците уже в самом начале заболевания отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови, которое прогрессирует с развитием воспалительного процесса, достигая 10-25 Г/л. При деструктивном аппендиците лейкоцитоз достигает более высоких цифр, кроме того, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики деструктивных форм острых хирургических заболеваний, в том числе и острого аппендицита, К.С.Симонян (1971) предложил изучать ферментную формулу лейкоцитов, включающую в себя определение активности щелочной фосфатазы и пероксидазы нейтрофилов, сукцинатдегидрогеназы и глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов и фосфолипидов в нейтрофилах.

Своеобразным клиническим течением отличается аппендицит при забрюшинном положении аппендикса. Заболевание начинается с появления умеренной боли в правой подвздошной или поясничной областях, которая иногда иррадиирует в правое бедро. Состояние ребенка длительное время остается удовлетворительным, слегка учащен пульс, в крови имеется умеренный лейкоцитоз. С переходом воспалительного процесса на окружающую червеобразный отросток клетчатку состояние больного ухудшается, температура повышается до 39°-40°, усиливается боль. При объективном исследовании определяется болезненность в поясничной области, где иногда определяется также напряжение мышц. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, определяется сдвиг влево. В моче появляются свежие и выщелоченные эритроциты.

При расположении аппендикса в малом тазу боль обычно возникает в правой паховой области, и длительно отсутствует напряжение брюшной стенки. При близком расположении воспаленного червеобразного отростка к мочевому пузырю появляются дизурические явления, при вовлечении в процесс прямой кишки — частые позывы на акт дефекации. При нарастании воспалительных явлений возникает напряжение мышц, распространяющееся снизу вверх. Ранней диагностике помогает ректальное исследование, определяющее болезненность передней стенки прямой кишки.

Следует помнить также о возможности левостороннего расположения слепой кишки с червеобразным отростком. В таких случаях все характерные симптомы аппендицита определяются в левой половине живота.

Особенности клинической картины и диагностики острого аппендицита у детей первых трех лет жизни. Распознавание острого аппендицита у детей до 3 лет представляет большие трудности ввиду запутанного анамнеза, особенностей клинической картины и сложности обследования маленького ребенка. Немаловажную роль играет то обстоятельство, что острый аппендицит у самых маленьких детей — заболевание редкое (оно встречается в 7-10 раз реже, чем у старших детей). В результате, практические врачи мало знакомы с его проявлениями и в первую очередь при обращении больного думают об интеркуррентном заболевании.

Вследствие возрастных особенностей начало заболевания у маленьких детей родителями часто просматривается. Первоначальные боли младенец не может точно объяснить и локализовать, а легкое недомогание при этом расценивается иногда родителями как каприз. Маленькие дети вообще более терпимо относятся к состоянию дискомфорта. И лишь когда боли усиливаются, ребенок проявляет беспокойство, плачет. Таким образом, проходит определенный отрезок времени, прежде чем родители заметят, что ребенок болен и щадит живот. В связи с этим создается впечатление, что заболевание возникает внезапно, бурно. На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребенка отвечает своеобразной реакцией: на первых порах общие явления преобладают над местными и занимают ведущее место в картине болезни. У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, заболевание чаще сопровождается многократной рвотой, высокой температурой, жидким стулом. Однако указанные явления не всегда выражены стереотипно, и степень их проявления зависит от особенностей индивидуальной резистентности. Обычно рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто фиксируется фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. В связи с тем, что неустойчивый стул, высокая температура и рвота у детей до 3 лет — явления обычные при любом заболевании, данное обстоятельство вводит врачей в заблуждение и служит поводом для диагностической ошибки.

Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста нередко затушевывается тем, что локализация боли вначале может быть неопределенной. Обычно маленькие дети указывают на область пупка. Чаще всего боль достаточно интенсивная. Так же как и старшие, младенцы часто выбирают положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется. При внимательном наблюдении удается отметить страдальческое, настороженное выражение лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области определяется у 2/3 больных, у остальных болезненность разлитая по всему животу. Однако большое значение имеет умение обследовать живот с целью выявления локальной болезненности и характера болей. В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь беспокоен и более доверчив. При обследовании живота не каждый пациент может точно указать на возросшую интенсивность боли, поэтому важно следить за выражением лица ребенка и характером плача. Когда рука врача, мягко пальпируя живот, переходит с левой половины на правую подвздошную область, при наличии острого аппендицита на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче. У детей, которые трудно контактируют и сопротивляются осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна. Для этого надо дать ребенку успокоиться на руках у матери, заснуть. Мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота у спящего ребенка сохраняются. При отсутствии острого аппендицита можно свободно пальпировать живот во всех отделах, он остается мягким, безболезненным, но при наличии аппендицита справа отмечается мышечная защита и ребенок просыпается от боли. При распознавании острого аппендицита у самых маленьких детей симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и т.п. зачастую оказываются неинформативными.

В диагностике острого аппендицита решающее значение имеет правильный анализ обнаруженных симптомов. Считается, что арифметический подсчёт симптомов «за» и «против» при постановке диагноза является ошибкой. Подобная субъективизация диагностики острого аппендицита приводит, с одной стороны, к значительному количеству «запущенных случаев», а с другой — не менее часто больные переносят эксплоративную аппендэктомию, когда причиной болей в животе служит другое заболевание. Всё это особенно относится к детям младшей возрастной группы, поскольку они, в силу ювенильного психоэмоционального фона, крайне негативно реагируют на осмотр, пальпацию и т.д. На сегодняшний день большинство исследователей основным диагностическим критерием считают наличие болезненности и пассивного напряжения мышц живота в правой подвздошной области. Однако степень сопротивления мышц бывает неодинаковой: от небольшой (малоуловимой) резистентности до резкой ригидности (доскообразный живот). Крайне трудно определить этот симптом у ослабленных детей и больных с неврологическими заболеваниями. Кроме того, дети, боясь обследования, сознательно напрягают живот, что приводит к активному напряжению брюшного пресса. Провести дифференциальную диагностику между пассивным и активным дефансом помогает симптом Москаленко-Весёлого. Сущность этого способа диагностики острого аппендицита у детей состоит в следующем. Пальпацию живота производят в положении больного на спине. Постепенно производят максимальное «погружение» пальцев, располагающихся в правой подвздошной области, и на некоторое время (5-10 секунд) оставляют кисть в таком положении. Для этого детей старшего возраста просят сделать глубокий выдох и расслабиться, а у детей младшего возраста (до 3-5 лет), с негативной реакцией на осмотр, постепенное продвижение кисти вглубь производят в момент апноэ при крике или же в промежутке между дыхательными движениями. При отсутствии пульсации правой общей подвздошной артерии подтверждают диагноз острого аппендицита, а при определении пульсации диагноз «острый аппендицит» считают неподтверждённым.

В ряде случаев наблюдается такая картина: спустя несколько часов или на другой день от начала приступа боли в животе у ребенка стихают, температура падает до нормальных или субфебрильных цифр, и наступает период мнимого благополучия. Однако через 1-2 дня с момента заболевания усиливаются боли, повышается температура, появляются признаки раздражения брюшины. Важным объективным признаком тяжести заболевания в таких случаях оказывается симптом расхождения пульса и температуры.

У детей младшей возрастной группы воспалительный процесс при остром аппендиците крайне редко принимает отграниченный характер. Поэтому у них заболевание чаще осложняется разлитым перитонитом со всеми вытекающими отсюда последствиями. У новорожденных и грудных детей острый аппендицит является исключительно редким заболеванием и обнаруживается чаще всего случайно на операции, предпринятой по поводу «другого заболевания» (перитонита, например), или на секции. Начинается заболевание с беспокойства ребенка, отказа от груди. Температура повышается до 38°-39°С, возникает рвота, которая со временем прогрессирует. У ребенка заостряются черты лица, появляется страдальческое выражение глаз, прогрессируют эндотоксикоз и обезвоживание. Живот вздут; напряжение брюшных мышц выражено равномерно во всех отделах. Локальную болезненность при пальпации определить не удается. Через 1-2 дня появляется отечность брюшной стенки, кожа лоснится. Отечность более всего выражена в нижних отделах, распространяется на половые органы. На брюшной стенке отчетливо виден венозный рисунок. Симптомы раздражения брюшины и расхождение кривых пульса и температуры в постановке диагноза значения не имеют.

Лечение. Дети с острым аппендицитом подлежат оперативному (хирургическому лечению). Оперативное лечение должно выполняться в течение 1-2 часов с момента установления диагноза. В случае осложненного течения заболевания, когда необходимо проведение предоперационной подготовки, допустима пролонгация оперативного лечения до 4 часов. У детей выполняют аппендэктомию лигатурным или погружным способом. Современный подход к лечению острого аппендицита в детском возрасте предусматривает использование лапароскопических методик.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Острый аппендицит у детей является наиболее частым заболеванием, требующим неотложной хирургической помощи. По данным детских хирургических отделений Советского Союза, среди всех хирургических заболеваний острый аппендицит составляет 18—35%. Аппендэктомии по поводу острого аппендицита, по сведениям детского отделения нашей клиники за период с 1956 по 1963 г., составили 89,6% по отношению ко всем экстренным операциям на органах брюшной полости. Литературные данные показывают сезонные колебания заболеваемости.

По данным А. И. Ленюшкина с соавторами, летом число заболеваний аппендицитом в два раза меньше, чем зимой и весной. Авторы объясняют это изменением пищи и понижением реактивности организма в осенне-зимний период.

Вследствие некоторых анатомо-физиологических особенностей детского организма, в частности органов брюшной полости, аппендицит у детей протекает иначе, чем у взрослых: без четкой симптоматики и значительно тяжелее, особенно у ослабленных или на фоне инфекционных заболеваний.

На основании клинических наблюдений Г. И. Барадулин пришел к выводу, что червеобразный отросток у детей относительно шире и длиннее, чем у взрослых, богаче лимфоидной тканью и располагается ниже, вплоть до малого таза. На границе между слизистой и подслизистой отростка имеется скопление аденоидной ткани — лимфатические фолликулы. По литературным данным, они начинают появляться в 6-месячном, возрасте.

Постепенно увеличиваясь, их количество к 5 годам доходит, до 12—15 в поперечном срезе. Этой особенностью лимфоидной ткани отростка объясняется сравнительная редкость острого аппендицита у детей грудного возраста и резкое увеличение заболеваемости, после 7 лет.

На течении воспалительного процесса в брюшной полости у детей сказывается в большой степени недоразвитие сальника и пониженная реактивность брюшины. У детей до 2 лет сальник не доходит на 2 см до уровня пупка, к 10 годам он опускается ниже, но не достигает еще подвздошной области.

Вследствие этого сальник у детей не в состоянии образовать прочный барьер вокруг воспаленного отростка, как у взрослых, чем и объясняется большое количество перитонитов в детском возрасте. Литературные данные показывают, что у детей до 2 лет воспалительный процесс в отростке протекает быстро, и это обуславливает то, что, несмотря на улучшение диагностики, гангренозные и прободные формы аппендицита у них превышают 50%. Это подчеркивает необходимость особенно внимательного отношения к детям раннего возраста и срочного оперативного вмешательства.

Клиническое течение острого аппендицита у детей весьма разнообразно и представляет порою большие затруднения в диагностике в связи с тем, что они в большой степени подвержены кишечным заболеваниям, имеющим сходную клиническую картину с аппендицитом.

Эти трудности усугубляются еще тем, что дети не могут изложить своих жалоб, подробно рассказать развитие заболевания и локализовать боли. Поэтому диагностика аппендицита у них имеет свои особенности. Важное значение здесь имеет контакт. Надо войти в доверие к ребенку, что не всем дается в одинаковой мере. Во многом помогают ласковое отношение,, отвлечение игрушками и разговорами, не имеющими отношения к болезни.

В случаях беспокойного поведения ребенка осмотр приходится отложить до момента успокоения или просить мать усыпить его. Выявляемое в сонном состоянии напряжение мышц брюшной стенки в подвздошной области и боль, проявляющаяся во вздрагивании и попытке отвести руку врача своей ручкой, являются в этих случаях решающими признаками для постановки диагноза «острый аппендицит».

источник

Вопрос 14: Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.

Основные проявления острого аппендицита:

1. боль – локальная в правой подвздошной области, которая появляется вначале в эпигастральной области(симптом Кохера)

3. расстройство стула, обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

4. повышение температуры тела до С

5. боль и напряжение мышц при поверхностной пальпации

6. аппендикулярные симптомы(Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

Ровзига — при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Ситковского — при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Воскресенского — при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность.

Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте. При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

ОАК: Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10 9 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 10 9 /л и более, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаружи­вают более 75% нейтрофилов.

ОАМ: незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Инструментальные методы исследования:

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

УЗИ: Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мише­ни» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот.

1. пневмония и базальный плеврит справа.

5. кишечная непроходимость.

7. рак илеоцекального угла.

8. рак чревообразного отростка.

9. заболевания лимфотической ткани (мезоденит, лимфома)

10. воспаление придатков матки

11. внематочная беременность.

13. воспаление Меккелева дивертикула(локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла).

14. перфорация кишки инородным телом

17. болезнь Шенлейна-Геноха.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота.

Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется.

В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину.

У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.

Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры.

При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:

Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины.

Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит.

Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный.

При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита.

Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области.

Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Показания для введения тампона:

1. с гемостатической целью

2. с отграничительной целью.

Показания к дренированию брюшной полости:

1. флегмонозный аппендицит с выпотом – микроирригатор

2. гангренозный аппендицит – дренирование перчаточно-трубчатым дренажом в месте операции

3. диффузный аппендицит – дренирование брюшной полости из 2 х точек

4. разлитой аппендицит – дренирование брюшной полости из 4 х точек

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

источник