Практически 75% всех неотложных операций в отделение чистой хирургии приходится на аппендэктомию. Как поставить диагноз без ошибки? Является ли важным анализ крови при аппендиците?
Этот диагноз ставится очень часто, у 10% человек на протяжении жизни. Чаще всего риск заболеть существует у людей в возрасте от 20 до 25 лет. Диагноз аппендицит является самым частым после острого воспаления желчного пузыря, холецистита, который приводит к внезапной госпитализации в стационар. Четверть всех неотложных госпитализаций составляют подозрение на острое воспаление червеобразного отростка, и одновременно аппендицит — это первый диагноз по числу выполняемых оперативных вмешательств по неотложным показаниям.
Червеобразный отросток, или appendix vermiformis, является рудиментом в системе пищеварения, и в организме человека его роль ограничивается развитием незначительного количества в нем лимфоидной ткани, которая принимает активное участие в реакциях местного иммунитета. Но в зрелом, а тем более в пожилом возрасте количество лимфоидной ткани в червеобразном отростке полностью исчезает. Стенки отростка постепенно фиброзируются, а его просвет зарастает.
Эта местная функция ни в коем случае не может идти в сравнение с тем риском, который несёт аппендикс одним только своим существованием, и он заслуженно у хирургов носит название «мусорного ящика брюшной полости». Поскольку отросток практически не принимает никакого участия в пищеварении, то различные недопереваренные остатки пищи и другие плотные частицы часто являются причиной развития микробов и воспаления аппендикса.
Поэтому чрезвычайно важным является вопрос правильной постановки диагноза, с учетом не только характерной клинической картины, но также и вспомогательных методов диагностики. В современной медицине существуют мощный способ визуальной диагностики, такие как УЗИ или диагностическая лапароскопия. Но до сих пор анализ крови на аппендицит играет определённую вспомогательную роль в диагностике.
Прежде, чем описать анализы крови при аппендиците, необходимо ещё раз напомнить, как протекает типичный приступ аппендицита у взрослых, и при каких жалобах пациенту необходимо либо срочно вызывать скорую помощь, либо срочно самому отправляться к хирургу.
Если развилось катаральное, острое и неосложненное нагноением или разрывом воспаление аппендикса, то вначале появляется дискомфорт, чаще внезапный, в животе. Пока ещё никакой четкой боли не существует, но может быть вздутие, распирание, неопределённая, блуждающая боль в районе пупка.
Через 2-3 часа боль усиливается, она локализуется справа внизу (в подвздошной области) живота, и становится постоянной, распирающей и жгучей. Она напоминает боль в пальце, который минуту назад прищемили дверью. Любое сотрясение живота приводит к значительному усилению болей, и, чтобы уменьшить ее, пациент ложится на правый бок и приводит к животу ноги, для ослабления натяжения брюшины.
Обычно пациенты терпят боль, но иногда она достигает невыносимой силы, когда воспаленный отросток переполняется гноем, и сильно растягивается. Тогда речь идет об эмпиеме аппендикса. Обычно все-таки при аппендиците боль никуда не перемещается и не отдаёт. Спустя 6-8 часову большинства пациентов развивается приступ тошноты, и однократная – двукратная рвота, исчезает аппетит. Если существует аппетит, и болит живот, то диагноз аппендицита очень сомнителен.
Характерным признаком аппендицита является нарушение отхождение стула и газов. Также первые сутки до невысоких показателей повышается температура тела (субфебрилитет). Также появляется защитное напряжение мышц — дефанс живота, который не позволяет глубоко пропальпировать больному нужную зону живота, а также характерные симптомы сотрясения (воспаления) брюшины и данные анализа крови.
Как определить аппендицит по анализу крови, и на что нужно обратить внимание? Никак. По отдельно взятому анализу крови, вне связи с анамнезом и клинической картиной невозможно определить локализацию воспалительного процесса, а можно только лишь подтвердить, что в организме существует острое воспаление. В том случае, если приступ острого аппендицита случился на фоне нормы и полного здоровья, то достоверность клинической картины крови будет свидетельствовать о возможном воспалении «где-то в организме». К лабораторным признакам, которые «разрешают» врачу оперировать пациента, относятся:
- у 90% больных острым аппендицитом в крови обнаруживается выраженный лейкоцитоз, более 10 тыс.;
- у 75% всех пациентов уровень лейкоцитоза превышает 12 тыс., при норме 6 – 8 тыс.;
- при этом 90% всех пациентов с аппендицитом имеют сдвиг лейкоцитарной формулы влево, с появлением в анализе крови палочкоядерных лейкоцитов, и у большинства пациентов при этом большинство лейкоцитов составляют нейтрофилы, более 75% всех белых кровяных телец.
Но у определённой категории пациентов лейкоциты могут вообще никак не реагировать на воспаление червеобразного отростка, а у лиц с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться не только отсутствие лейкоцитоза, но и изменение показателей крови в другую сторону — лимфопения. Какие другие способы инструментальной диагностики помогут верифицировать диагноз острого аппендицита при отсутствии типичной клинической картины?
При остром процессе иногда помогает общий анализ мочи — у четверти всех госпитализированных начинает реагировать на воспаление мочевой пузырь, либо мочеточник, при определенных анатомических положениях аппендикса.
Выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости у большинства пациентов выявляет повышенную воздушность толстого кишечника, и половины ободочной кишки справа, а при перфорации (прорыве содержимого из червеобразного отростка) выявляется скопление газа в брюшной полости.
Очень информативным является такой метод исследования, как УЗИ. Он позволяет определить воспаление червеобразного отростка у 90% всех пациентов. При этом аппендикс увеличивается в диаметре, утолщаются его стенки, изменяется его форма, возникают симптомы инфильтрации брыжейки и возможно определить даже свободную жидкость в брюшной полости. Опытный врач ультразвуковой диагностики на основании одной только визуальной картины может определить острый аппендицит с точностью до 95%.
Наконец, наиболее информативным способом прямой визуальной диагностики является диагностическая лапароскопия. Если врач видит, что отросток и брюшина гиперемированы, на поверхности отростка существуют кровоизлияния, утолщена брыжейка, существует наложение фибрина на его поверхности и есть выпот в брюшной полости, в таком случае речь идет о показаниях к аппендэктомии.
Если у пациента существуют все вышеперечисленные признаки, и картина ясна, то его возьмут на операцию и при спокойном анализе крови, особенно в первые несколько часов от развития заболевания. Анализ крови при аппендиците является вспомогательным способам диагностики, его роль — еще раз послужить веским аргументом за проведение срочной операции, или эту операцию на время отложить, и оставить пациента под динамическим наблюдением.
В современных условиях значение общего анализа крови при аппендиците, в связи с внедрением УЗИ и техники диагностической лапароскопии существенно уменьшилось. В прошлом, когда врач был лишён возможности оценить визуально червеобразный отросток, глядя на него непосредственно, он мог только лишь увидеть его, вскрыв брюшную полость. Конечно, лапароскопия гораздо более безопасна, чем лапаротомия. Но общий анализ крови, являющийся обязательным, и проводящийся по cito (срочно), еще раз позволяет подтвердить диагноз воспаления в организме, и дает дополнительную уверенность хирургу в том, что необходимо выполнять срочную операцию.
источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
При аппендиците неприятные ощущения локализуются в правой нижней части брюшной полости. Но боль в правом боку при физических нагрузках – не главный признак заболевания. Чаще всего это следствие мышечного спазма или невралгии. Если болезненные ощущения сопровождаются уплотнением живота, которое расположено ниже и правее пупка, повышением температуры тела, рвотой, это верный признак серьёзного кишечного заболевания. Основным индикатором общего состояния организма медики считают химическое исследование состава крови. Анализ крови на аппендицит – главный показатель наличия или отсутствия этой болезни.
Химический состав крови человека – величина постоянная. Сдают кровь для анализа с целью выяснить количественные отношения её составляющих. Если повышены показатели белых и красных кровяных телец, изменился состав плазмы, то нужно, не затягивая, начинать лечение.
Обязательный лабораторный анализ на наличие в крови лейкоцитов назначается при подозрении на воспаление аппендикса. При острых воспалительных процессах состав крови человека меняется из-за попадания в неё продуктов метаболизма бактерий. Лейкоциты при аппендиците увеличиваются в размерах и количестве.
Они – основной инструмент иммунитета, но на первой стадии воспаления это увеличение незаметно. Также меняется состояние эритроцитов. Их количество не подвержено сильным колебаниям, но воспаления сокращают срок жизни эритроцита.
Моча тоже меняет свой состав, который коррелирует с типом заболевания. В ней увеличивается количество остатков отмерших лейкоцитов, эритроцитов, меняется щелочная реакция, а самые тяжёлые случаи сопровождаются появлением белка. Чтобы по анализу крови определить аппендицит, сдавать его нужно рано утром натощак.
Анализы крови детей сильно зависят от индивидуального состояния каждого ребёнка. Скорость обменных процессов детского организма намного выше, чем у взрослого. Лейкоцит активно участвует в метаболизме. Их количество в крови детей значительно превышает пропорции для людей старшего возраста.
Правильные показатели для зрелого человека в относительных величинах лейкоцитов составляют от 4 до 8 единиц. У детей они могут достигать 17. При беременности –12-18. Если лейкоциты превышают показатель 20, то возникает подозрение на перитонит – тяжелейшую форму аппендицита, требующую срочного оперативного вмешательства. Решение о тяжести заболевания должны принимать профильные специалисты – педиатр и гастроэнтеролог. Так как при остром перитоните вероятна смерть больного из-за заражения крови, важно не упустить момент.
Другие признаки заболевания аппендицитом:
- Физиологические признаки. Повышение температуры, болезненные уплотнения низа живота, рвота, жидкий стул – это первые внешние признаки. Если болезнь зашла далеко, могут появиться кровянистые выделения в кале и моче. В особенно сложных случаях развивается свищ с выходом на кожные покровы.
- Изменения состава мочи. Жизнедеятельность патогенных микроорганизмов отражается на всех выделениях организма. Почки отделяют продукты обмена, давая знать изменившимся химическим составом фильтрата о начале заболевания. Если в общем анализе мочи появились белки, увеличен бактериальный фон, а её цвет приобрел нездоровый мутный вид, это верный признак внутреннего воспаления.
- СОЭ. Показывать, на какой стадии находится заболевание, призван анализ СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Активность красных кровяных клеток меняется в зависимости от состояния организма. Воспалительный процесс провоцирует эритроциты на усиленное расходование своего ресурса. СОЭ показывает, сколько живут эти клетки. Выражается в высоте слоя плазмы и измеряется миллиметрами за единицу времени. У здорового мужчины он равен 1-10 миллиметров в час, у женщины 3-15, у ребёнка 12-17, у новорождённого 0-2.
- Однако лишь результаты комплексного обследования, с учетом общего количества лейкоцитов и эритроцитов, помогут сделать вывод о характере заболевания.
Дети более подвержены изменениям состава крови. Это усложняет возможность диагностировать аппендицит вовремя. Кровь ребёнка содержит гораздо большее количество лейкоцитов. Из-за этого у детей болезнь на начальной стадии легко пропустить. Она сопровождается относительно незаметным изменением результатов лабораторных исследований либо не диагностируется вовсе.
Болевой синдром списывается на физическую активность, общее недомогание на простуду, проблемы пищеварения на стресс и так далее. При наличии этих признаков необходимо сдать образцы выделений для исследования на общий состав. Забор проб необходимо делать только в отсутствие раздражителей. Комплексный анализ по крови и моче призван помогать выявлять заболевание на этой стадии.
Слепая кишка выполняет функцию хранения ферментов, необходимых при пищеварении и функционировании иммунитета. Она изолирована от кишечника, а это вызывает нагноение при ослаблении иммунитета.
Диагностика по высокому содержанию лейкоцитов явно указывает на воспаление. Это состояние называется лейкоцитоз. Определять, начался ли острый воспалительный процесс при подозрении на аппендицит, нужно как можно быстрее! Эта болезнь опасна осложнениями. Безотлагательное лечение современными антибиотиками и пристальный клинический надзор в состоянии полностью остановить болезнь на этой стадии. Строгое соблюдение рекомендаций гарантирует полное выздоровление, а их несоблюдение приведёт болезнь к хронической стадии.
Переход на эту стадию покажет многократно превышенный допустимый уровень лейкоцитов (в 2 и более раза). Начавшийся распад тканей грозит общим заражением крови. Накапливающаяся жидкость, содержащая остатки погибших лейкоцитов в виде нагноения, становится источником интоксикации. Она может вызвать сильнейший анафилактический шок и кому. Близость аппендикса к лимфатическим узлам представляет особенную опасность. Только срочная операция спасёт пациента с такой формой заболевания. Медикаментозное лечение не способно помочь в этом случае. Часто люди гибнут от врачебной ошибки при лечении перитонита.
Во времена, когда внутренние органы человека оставались плохо изученными, медики не имели возможности локализовать воспаления. Вскрытие трупов запрещалось средневековой религией.
Заболевание слепой кишки изучались древними учёными. Гиппократ писал о тяжёлом кишечном нагноении, но не знал его причин. Случаи излечения были единичны. Причина аппендицита выяснилась только в 16 веке. Методы лечения предлагались по современным меркам дикие. Например, врачи советовали проглатывать мелкие свинцовые шарики, чтобы очистить клапан слепой кишки. До начала 20 века возбудителями аппендицита считали инородные тела, которые не имели выхода из него, так как отсутствует сквозной проход через слепую кишку. В народных приметах сохранились советы по запрету к употреблению мелких, трудно перевариваемых продуктов, например, подсолнечного жмыха. В 20 веке медицина достигла большого развития и опровергла такие заблуждения.
На болезни кишечника влияют следующие причины:
- Неправильное питание;
- Вредные привычки, такие как курение и алкоголь;
- Вредные условия работы, связанные с токсинами;
- Несоблюдение пищевой гигиены.
После устранения этих факторов опасность заболевания аппендицитом снизится.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник
Жалобы больного при поступлении. Изучение состояния пищеварительной, дыхательной и мочевой систем. Постановка дифференциального диагноза. Анализ способов лечения острого флегмонозного аппендицита. Рекомендации по образу жизни после выписки из стационара.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кафедра госпитальной хирургии
Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит
Время курации: с 31.01.13 по 2.02.13
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Тарасенко В. С.
Проверил: к.м.н., доцент Стрельцов Ю. П.
4. Семейное положение: замужем
6. Адрес: г. Оренбург, ул. Коммуны 188
7. Дата и час поступления в стационар: 27.01.2013, 16 00
8. Диагноз при поступлении: Подозрение на острый аппендицит
9. Клинический диагноз основного заболевания: Острый флегмонозный аппендицит
10. Сопутствующие заболевания: нет
11. Дата и название операции: 1) Лапароскопия 28.01.2013, 8 20 -8 45
2) Аппендэктомия 28.01.2013, 9 20 -10 00
12. Послеоперационные осложнения: нет
Жалобы при поступлении: на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С о .
Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационной раны. Анамнез болезни. Считает себя больной с вечера 26.01.2013г, когда на фоне полного здоровья появились боли в эпигастрии, тошнота, повышение температуры тела до 37,4 С о . Ночью была многократная рвота. К утру 27.01.2013г боли переместились в правую подвздошную область, усилились. Самостоятельно принимала кеторол, лечение без эффекта. Вызвала бригаду СМП, была доставлена в ургентную хирургию, госпитализирована в 1 х/о.
Родилась 27.06.1991г в г. Оренбург. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ветрянку и краснуху. Переломов и других травм нет.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: студентка, находится в декретном отпуске.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно.
Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не переносимость отрицает.
Гематологичиский анамнез: кровь не переливалась.
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Беременность 1, роды срочные 1, ребенок 6 мес.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Тип телосложение — нормостенический. Рост — 165 см., масса тела — 55 кг. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Температура тела 36,6 градусов.
Кожный покров. Отмечается бледность кожного покрова, высыпаний нет, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность и тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Лимфатические узлы. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижные, эластичные, размеры — до 1 см.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Субъективные данные: жалоб нет.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Дыхательная система. Субъективные данные: жалоб нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки — ясный легочной звук. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
остистый отросток XI vert. Thor
Остистый отросток XI vert. thor.
Высота стояния верхушек легких:
proc. stiloideus VII vert. cerv.
proc. Stiloideus VII vert. cerv.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.
Сердечнососудистая система. Субъективные данные: жалоб нет.
Частота сердечных сокращений 70 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Артериальное давление: 120/70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Пальпация области сердца Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая — 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая — по левой на 1,5см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя — на уровне III ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — левый край грудины; левая — левая среднеключичная линия; верхняя — на уровне 3 м/р. Поперечник сердца — 14,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка — 6 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 70 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.
При поступлении — болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Аппетит нормальный. Боли в области послеоперационной раны при движении. Стула нет 4 дня.
Объективные данные. Осмотр ротовой полости: язык влажный, без налета. Десны розовые. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, ненапряженная, болезненна в области послеоперационной раны.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Размеры по Курлову 11, 10, 8см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. Перкуссия: длинник — 6 см; поперечник — 4 см.
Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью — нет. Кратность и количество зависит от выпитой жидкости. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный.
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Менструации начались с 14 лет. Регулярные, безболезненные, длительность 4-5 дней..
Беременностей 1, из них 1 сточные роды.
Выделений из влагалища нет.
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции нет.
Щитовидная железа не увеличена, пальпируется только перешеек, безболезненна, подвижна. Сосудистых шумов нет.
Память не нарушена. Сон спокойный.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, восприятие и речь не нарушены, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Менингиальные симптомы, с-м Кернига, Будзинского отрицательные.
Сухожильные, ахилловы рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена.
Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус и осязание в норме.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больная поступила с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С о .
При осмотре живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не гиперемирована, не отечна, выделений из раны нет. Стула нет 4 дня.
7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С о .
Анамнестических данных: появление тошноты, тупой постоянной боли сначала в области эпигастрия, затем ее перемещение в правую подвздошную область — симптом Кохера-Волковича. Результатов объективного исследования: болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Можно поставить предварительный диагноз: Острый аппендицит.
Биохимический анализ крови
Обзорная рентгенография живота
Узи органов брюшной полости
8. ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево.
Заключение: Воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, вероятней всего аппендикулярной этиологии.
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый флегмонозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину: боль в эпигастрии, тошнота, рвота (в продромальный период перфорации).
Острый флегмонозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки: у данной больной отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом Кохера-Волковича (появились в области эпигастрия, затем переместились в правую подвздошную область, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;
при пальпации у больной неярко выраженное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, с зонами гиперстезии, болезненности там же, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области.
при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.
Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, дают боли, сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.
флегмонозный аппендицит лечение стационар
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать:
1) сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия);2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);3) непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и др.). Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление.
Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс переходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника. В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко выраженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты.
Перфорация, разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Острый флегмонозный аппендицит.
Существующие способы лечения острого флегмонозного аппендицита:
2. Ретроградная аппендэктомия
3. Ретроперитониальная аппендэктомия.
Показания к операции: у больной клиника острого аппендицита. Сохраняются боли, напряжение брюшной стенки и локальное раздражение брюшины в правой подвздошной области; при лапароскопии воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, вероятней всего аппендикулярной этиологии. Показана экстренная операция: аппендэктомия.
2. После обработки кожи, под в/в наркозом доступом Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной ямке выпота нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком (расположенным ретроцекально). Последний, длиной 8см, диаметром 1,0 см, напряжен, с багровой, тусклой серозой и налетом фибрина — флегмонозно изменен. Брыжейка отростка поэтапно взята на зажимы, отсечена, прошита, перевязана. Отросток у основания перевязан, отсечен. Культя его после обработки йодом, погружена в купол слепой кишки кисетным и Z образным швами. Проба на гемостаз — кровотечения нет.В малом тазу выпота нет. Операционная рана послойно зашита наглухо. Йод. Асептическая повязка.
Макропрепарат. Червеобразный отросток длиной 8,0 см, диаметром 1,0 см, напряжен, с багровой, тусклой серозой и налетом фибрина.
Стол №0 до отхождения газов.
Стол №4 два дня, затем стол №15.
При болях: Кеторол — нестероидное противовоспалительное средство с преимущественно обезболивающим эффектом.
DS внутримышечно при болях.
Антибиотикотерапия. Ципрофлоксацин — противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Действует бактерицидно. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушаются репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий.
Rp: Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% — 5,0
DS внутримышечно 2 раза в день в течении 10 дней.
Исход болезни выздоровление.
Рекомендации по образу жизни: после выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.
4 день после операции, субфебрильная температура вечером отмечалась в течение 3-х дней после операции. Постельный режим первые два дня. Стула нет. мочеиспускание в норме.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,7°С. Объективно: Ps — 70 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧДД — 18 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. тоны сердца ритмичные, ясные. Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована, дренаж снят.
Назначения: Стол №15 Режим: стационара
Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% — 5,0 в/м 2 раза в день.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,4°С. Объективно: Ps — 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД — 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована. Стул оформленный, 1 раз в день. Мочеиспускание в норме.
Назначения: Стол №15 Режим: стационара
Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% — 5,0 в/м 2 раза в день.
Больная, 21 года, находится на стационарном лечении по поводу острого флегмонозного аппендицита.
Больная поступила с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 10 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича), усилились; повышение температуры (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошноту, многократную рвоту. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен в правой подвздошной области.
Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (11,5*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево».
По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: Sol. Ketoroli 3% — 1,0. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 200 мг в/м).
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.
1. Внутренние болезни. — М., 1991
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М., 2005
3. Григорьев П.Я. Клиническая гастероэнтерология — М., 2001
Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции.
история болезни [27,9 K], добавлен 25.10.2015
История жизни больного. Трудовой анамнез и материально-бытовые условия. Настоящее состояние больного. Обследование состояния всех систем организма. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный местным перитонитом. Хирургическое вмешательство.
история болезни [16,3 K], добавлен 16.03.2009
Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014
Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.
история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008
Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.
реферат [14,6 K], добавлен 06.05.2009
Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.
история болезни [32,3 K], добавлен 20.10.2013
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.
история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012
Жалобы больного при поступлении. Изучение мышечной, лимфатической, дыхательной, сердечнососудистой систем. Анализ результатов инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза. Лечение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
история болезни [30,6 K], добавлен 12.05.2014
Анатомия и физиология, определение понятия «острый аппендицит». Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.
презентация [1,9 M], добавлен 17.10.2011
Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
контрольная работа [33,6 K], добавлен 25.06.2011
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник