К., 28 лет, обратилась в 10 ч к акушерке фельдшерско-акушерского пункта с жалобами на сильные боли в эпигастральной области и около пупка, тошноту, повышение температуры.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, дифтерию и краснуху, взрослой — пиелит и воспаление легких. Менетруации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 27—28 дней, безболезненные, обильные. Последние месячные были 20.10 1987 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый.
Было четыре беременности: 2 срочных родов и 2 искусственных аборта без осложнений. Последняя беременность год назад закончилась искусственным абортом. Гинекологических заболеваний не было.
История настоящего заболевания. Считает себя беременной в связи с задержкой менструаций; 3 нед назад появились тошнота и рвота по утрам. Временами отмечалась субфебрильная температура. Периодически беспокоили боли в области пупка и пояснице. 3.12. обратилась к акушерке, которая при гинекологическом осмотре обнаружила увеличение матки соответственно 6-недельной беременности. Был рекомендован повторный осмотр через 2 нед. В ночь с 16 на 17. 12. внезапно возникли сильные боли в подложечной области и в области пупка, 2 раза была рвота, температура повысилась до 38°С с кратковременным ознобом. В течение 2 дней отсутствовал самостоятельный стул.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Температура 37,8°С, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы патологических изменений не обнаружено. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Живот округлой формы, при дыхании наблюдается некоторое отставание передней брюшной стенки в. нижних отделах, больше справа. Пальпация живота вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно выраженное в правой подвздошной области. Симптом ГЦеткииа положительный, симптомы Ровзинга и Ситковского слабоположительны.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндри-ческой формы со следами бывших надрывов в родах. При осмотре с помощью зеркал отмечен цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалрщной части шейки маткц, на передней губе шейки матки — некровоточащая эрозия. Выделения слизистого характера. Матка в правильном положении, увеличена соответственно 7—8- недельной беременности, размягчена, болезненна при перемещении. Признак Гбрвица — Гегара положителен. Придатки пальпировать не удалось, имеется небольшая болезненность в области правых придатков матки. Надавливание на задний влагалищный свод вы-зывает болевые ощущения.
Ректальное исследование — сфинктер плотно охватывает введенный палец, ампула прямой кишки заполнена каловыми массами, что затрудняет исследование.
В крови: НЬ — 120 г/л, лейкоцитоз — 11,5- 109/л.
Итак, речь идет о беременной, у которой среди полного здоровья возник приступ болей с преимущестевенной локализацией в эпигастральной области и около пупка. Боли сопровождались повышением температуры, тахикардией, ознобом. Язык обложен и суховат. При объективном обследовании ясно отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина и нерезко выраженные аппендикулярные симптомы. Лейкоцитоз в крови составил 11,5 -109 /л. Все эти данные весьма типичны для острого аппендицита, возникшего при раннем сроке беременности.
Сочетание аппендицита с беременностью, или более точно — осложнение беременности аппендицитом, представляет собой один из самых сложных пограничных вопросов акушерства и хирургии. Достаточно, например, указать, что,по данным Н. А. Виноградова, смертность от аппендицита беременных в 10 раз выше, чем небеременных. Столь неблагоприятные исходы связаны в первую очередь с поздним оперативным вмешательством из-за трудностей диагностики данного заболевания.
Клиницистам давно известно неблагоприятное влияние беременности на течение аппендицита, во время которой в организме развивается ряд факторов, предрасполагающих к патологическим изменениям в червеобразном отростке. К их числу в первую очередь относится смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с аппендиксом за счет увеличения размеров беременной матки. Одновременно происходят поворот кишки и червеобразного отростка, его перегиб, растя-жение, разрывы ранее образовавшихся спаек. Застой содержимого в просвете аппендикса и нарушение кровообращения в его стенках способствуют деструктивным и инфекционным процессам.
У беременных повышена склонность к тромбозам. Этот процесс, видимо, играет роль и при прободении черве-образного отростка, что характерно для аппендицита в последние месяцы беременности. Некоторые авторы запоры, свойственные беременным, также относят к моментам, предрасполагающим к возникновению аппендицита.
Таким образом, беременность в значительной степени способствует развитию острого аппендицита или обострению хронического воспалительного процесса червеобразного отростка.
Частота сочетания аппендицита и беременности изучена достаточно хорошо. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что среди женщин, направленных в стационар по поводу острого аппендицита, нормальная беременность диагностируется у 2—3 %. В поздние сроки беременности эта патология t встречается значительно реже (у 0,1 %).
Большое практическое значение имеет изучение вопросов, связанных с влиянием аппендицита на течение беременности и развитие плода. По данным литературы, это заболевание при беременности нередко служит причиной само-произвольных абортов и преждевременных родов, что связано не только с наличием воспалительного очага в малом тазу, но и с последствиями операционной травмы. Воспалительный очаг оказывает на беременность многообразные воздействия. Доказана отрицательная роль сращений, которые часто вызывают преждевременные сокращения матки. Кроме того, матка может инфицироваться контактным путем (по брюшине, через свободный фимбриальный конец маточной трубы). Большую опасность представляют гнойные метастазы, которые из червеобразного отростка могут проникать в плаценту, децидуальную оболочку матки и само плодное яйцо. Имеются отдельные сообщения о рождении детей с признаками внутриутробной инфекции, матери которых страдали аппендицитом.
Диагностика этого заболевания во время беременности может г представлять очень большие сложности в связи с тем, что симптомы раннего токсикоза подчас в значительной степени изменяют «классическую» симптоматологию ап-пендицита. Так, появление тошноты, рвоты и субфебрильной температуры, болей в области пупка у нашей больной можно было в равной степени отнести за счет как признаков раннего токсикоза, так и начальных (продромальных) симптомов воспалительных изменений в червеобразном отростке.
По данным большинства исследований, ведущий симптом аппендицита во время беременности — внезапное начало заболевания. Следующим важным признаком воспаления червеобразного отростка считается боль. Хотя на нее жалуются не все больные, тем не менее болевой синдром — наиболее характерный, ранний и постоянный признак забо-левания. По образному выражению Мондора, боль при аппендиците «не всегда назначает хирургу свидание в правой подвздошной области». Действительно, в начале заболевания боль, распространяясь по путям висцеро-висцерального рефлекса, локализуется в элигастрии, затем переходит на область пупка и только потом сосредоточивается в правой подвздошной области. Она обычно усиливается при кашле. Именно такая динамика болевого синдрома была и у нашей больной.
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка (кзади от слепой кишки) возможен положительный симптом Пастернацкого, боли в правой подвздошной области могут быть выражены относительно слабо. При этом они обычно локализуются сзади в пространстве между XII ребром и гребешком подвздошной кости или же в правом подреберье.
Совершенно иной характер болевого синдрома при тазовом расположении червеобразного отростка: боль выяв-ляется только при влагалищном или ректальном исследовании. Известное диагностическое значение приобретает симптом Промптова, сущность которого заключается в том, что исследование через прямую кишку вызывает значительную болезненность в ректальноматочном пространстве, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки матки, почти безболезненно.
Для распознавания аппендицита большую роль играет положительный симптом Щеткина, свидетельствующий о воспалении брюшины в исследуемой области. Кроме того, важным моментом служит защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в. правой подвздошной области. Следует, однако, учитывать, что при чрезмерном развитии жировой клетчатки передней брюшной стенки явления мышечной защиты могут и отсутствовать. Наконец, при подозрении на аппендицит надо всегда определять наличие аппендикулярных симптомов.
Рвота и тошнота нередко сопутствуют острому аппендициту, но их отсутствие не исключает этого заболевания, и они, кроме того, очень часто встречаются и при неосложненной беременности.
Язык в начале заболевания бывает обложен, но влажный, а в дальнейшем становится сухим. Стул и отхождение газов могут задерживаться. Температура тела повышается (37,5—38 °С, реже выше). Пульс учащается. В периферической крови характерны лейкоцитоз (12,0 — 14,0-Iл /л;, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Однако аналогичные изменения крови, хотя и менее выраженные, отмечаются и при неосложненной беременности.
Описанная клиническая картина острого аппендицита почти полностью совпадает с таковой у нашей больной. Однако ойа свойственна только для беременности ранних сроков. Поздняя диагностика его еще более затрудняется из-за нетипичной локализации болей и отсутствия мышечного напряжения передней брюшной стенки.
Острый аппендицит во время беременности следует в первую очередь отличать от пиелита, правостороннего сальпингоофорита, нарушенной трубной беременности, перекрутки ножки кисты яичника.
Пиелит часто сопровождается ознобом, высокой температурой, положительным симптомом Пастернацкого, дизурическими расстройствами, частой рвотой. Боли Локализуются высоко и возникают позже, чем общие явления, в то время как острый аппендицит начинается именно с них. В моче обнаруживаются белок и повышенное количество лейкоцитов.
Острое воспаление придатков матки чаще наблюдается после менструации, переохлаждения или прерывания беременности. Боли при этом локализуется внизу живота справа или слева от средней линии и обычно иррадиируют в крестец. Нередко мочеиспускание становится болезненным, особенно в конце опорожнения мочевого пузыря. Пальпирование измененных придатков матки или смещение шейки во время влагалищного исследования вызывают резкую болезненность. Температура высокая, СОЭ резко увеличена.
Прервавшаяся внематочная беременность отличается анемизацией больной: ригидность мышц передней брюшной стенки часто отсутствует. Температура нормальная или субфебрильная, лейкоцитоза обычно не бывает. Сопоставление клинических симптомов с анамнезом помогает правильно распознавать заболеваний.
О перекруте ножки кисты яичника свидетельствует наличие кисты или указание на него в анамнезе, увеличение размеров опухоли (вследствие венозного застоя), болезненность при пальпации и перемещении кисты. При перекруте киста яичника утрачивает свою подвижность из-за относительно быстро развивающегося спаечного процесса с сальником и петлями кишечника.
Иногда острый аппендицит приходится различать от кишечной непроходимости, для которой характерны локализованные боли, рвота (вначале обычная, а затем и с каловым запахом), задержка газов и кала (ведущая к асимметричному вздутию живота), видимая на глаз перистальтика (при аускультации удается также обнаружить отчетливые звуки перистальтики), наличие в приводящем отрезке кишки «шума плеска», на рентгенограмме округлые множественные полости с горизонтальными уровнями жидкости, неясно выраженный симптом Щеткина, отсутствие мышечной защиты.
Больную с острым аппендицитом следует срочно госпитализировать в хирургическое отделение районной или городской больницы при обязательном сопровождении акушерки. Противопоказано введение болеутоляющих средств, чтобы не изменить клинической картины заболевания.
При сочетании острого аппендицита и беременности показаны экстренная операция (аппендэктомия) и консервативное ведение беременности. Ведение послеоперационного периода включает в себя ряд мер, направленных на профилактику самопроизвольного аборта. Беременным назначают строгий постельный режим в течение минимум 5 дней после аппендэктомии (этот срок удлиняется по мере увеличения срока беременности), обезболивающие препараты, свечи с папаверином, витамин Е, прогестерон. Как только больная начинает вставать, необходимо носить бандаж. Выписка разрешается не ранее чем через 2 нед после операции.
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
источник
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.
Аускультативно . Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.
Осмотр . Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз : острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования .
| Hb | Эритроциты | Лейкоциты |
| 150 | 5,0 | 12,0 Г/л |
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония , так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия ), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.
У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.
В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва.Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.
Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается. Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности. Главные трудности состоят в том, что тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности. Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой.
Клинический пример. Пациентка Н. 21 год проживающая в городе Ижевск неработающая.
20.10.12 г. экстренно поступила в родильный дом №5 г. Ижевска с жалобами на боли в правом фланге, схваткообразного характера с иррадиацией в поясничную область справа. Тошноты, рвоты нет. Температура тела 36,6°С. Заболела примерно в 15.30 20.10.12 г. без видимых причин, впервые. Положение активное, беспокойна, не находит себе место, «придерживает» правый бок. Кожа физиологической окраски, язык влажный, имеется белый налет. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, болезненный в правом фланге. Симптом Щеткина–Блюмберга, аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом сотрясения слабо положителен справа. Перистальтика выслушивается. Симтом Мейо- Робсона отрицательный. Заключение: на момент осмотра данные за экстренную хирургическую патологию в брюшной полости сомнительные. Кишечная колика, почечная колика справа.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. УЗИ и УЗДГ. Заключение: беременность 31–32 недели. Преэклампсия легкой степени. Подозрение на острый аппендицит. Под вопросом перекрут ножки кисты, почечная колика, преждевременная отслойка плаценты.
2. Осмотр хирургом : данных за острый аппендицит нет; урологом: данных за почечную колику нет; гинекологом: данных за перекрут кисты и преждевременной отслойки плаценты нет.
21.10.12 г. экстренно поступила в дежурную хирургию 1 РКБ, где находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с 21.10.12 г. по 27.10.12 г. с диагнозом: Катаральный аппендицит. Беременность 29– 30 недель.
Жалобы при поступлении: на боли в правом фланге с радиацией в поясничную область справа. Двухкратная рвота желчью. Боли постоянные. Мочеиспускание в норме. Температура тела 37,5 С. Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Кожа физиологической окраски, язык влажный. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, болезненный в правом фланге и подвздошной области. Аппендикулярные симптомы положительные. Диагноз: острый аппендицит.
Данные лабораторно-инструментальных исследований: в анализе крови (21.10.2012 г.) лейкоцитоз и увеличение СОЭ 17 мм/ ч.
Выполнено оперативное вмешательство под наркозом, разрезом Волковича- Дьяконова вскрыта брюшная полость, брюшина блестящая, выпота нет. Купол слепой кишки выведен в рану. Аппендикс 9?1,0 см. Расположен медиоцикально, выведен в рану, сероза тусклая, утолщена, сосуды инъецированы. Брыжейка аппендикса поэтапно перевязана, пересечена. Аппендикс пережат у основания, перевязан кетгутом, отсечен. Культя его погружена в стенку слепой кишки кисетным и Z- образным швом. Контроль гемостаза – сухо. В малом тазу серозный экссудат – осушен. Послойно швы на рану, спиртовая асептическая повязка.
Методы и материалы исследования. Проведен анализ 12 историй болезни среди беременных, находящихся в хирургическом отделении в 2012 году.
Возраст беременных: 20–24 года – 3 человека, 25–29 лет – 4 человека, 30–34 года – 3 человека, 35–40 лет – 2 человека. Триместр беременности:
I триместр – 2 человек, II триместр – 2 человека, III триместр – 8 человек.
Частота встречаемости определенных видов аппендицитов: катаральный аппендицит – 50 %, флегманозный аппендицит- 25 %,гангренозный перфоративный аппендицит – 8,3 %, К38.9 Болезнь аппендикса неуточненная – 8,3 %, некроз участка большого сальника – 8,3 %.
7 из 12 беременных при поступлении предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области. У 5 из 12 беременных бала температура в пределах 37,5–38,0°С.Тошнота и рвота наблюдалась у 4 из 12.
Оперативные вмешательства: аппендэктомия ( азрез по Волковичу- Дъяконову) – 9 беременных; лапаротомия, кесарево сечение, аппендэктомия, экстирпация матки с трубами, санация, дренаж брюшной полости – 1 беременная; лапаротомия, кесарево сечение, резекция некротического участка большого сальника, дренаж брюшной полости – 1 беременная; выписана на стационарное лечение в родильном доме – 1 человек.
Вывод. Проанализировав истории болезни и проблему аппендицита во время беременности, мы сделали вывод, что при беременности аппендицит может протекать со «стертой» клиникой, поэтому такие пациентки при жалобах на боли в животе, повышение температуры тела, тошноту и рвоту, должны быть обязательно госпитализированы, полностью обследованы. А в последующем получить правильное лечение.
источник
1 студентка; 2 студент, Белорусский государственный медицинский университет
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Аппендицит – самая распространенная форма острой хирургической патологии во время беременности в связи с тем, что происходят смещение червеобразного отростка и слепой кишки вверх и кнаружи, постепенно увеличивается в размерах матка, происходят перегибы и растяжения остростка, нарушается его опорожнение и кровоснабжение, уменьшается вероятность образования местных спаек и локализации воспалительного процесса. Диагностика острой патологии органов брюшной полости у беременных, в целом, составляет большие трудности. Основные причины, осложняющие диагностику: изменение анатомического соотношения органов во время беременности, затруднение пальпации органов брюшной полости, симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременных, сложность дифференциальной диагностики акушерской и хирургической патологии.
Цель исследования: изучить принципы дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных
Изучение историй болезней беременных, поступивших в 3 ГКБ г. Минска за период январь – май 2015 года. Изучение данных литературы по проблеме острого аппендицита у беременных.
Проведен анализ 62 медицинских карт беременных, поступивших в 3 ГКБ в период с января по май 2015 года.
Знание методов диагностики острого аппендицита у беременных и заболеваний, с которыми чаще всего приходится сравнивать данную патологию на практике, позволит быстро поставить диагноз и предотвратить возможные осложнения, что, особенно, имеет значение у беременных.
Ключевые слова: беременная, острый аппендицит, лапароскопия.
Zhukova E. M. 1, Naledko V. A. 2
1 student; 2 student, Belarussian State Medical University
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS IN PREGNANT WOMEN
Appendicitis is the most common form of acute surgical pathology in pregnancy due to the fact that there is a displacement of the vermiform Appendix and the cecum upwards and outwards, gradually increasing in size uterus, occur bending and stretching Ostroda, disturbed emptying and blood supply, decreases the probability of formation of local adhesions and localization of the inflammatory process. Diagnosis of acute pathology of abdominal cavity of pregnant women, in General, is a great difficulty. The main reasons complicating the diagnosis: changing the anatomical relations of the organs during pregnancy, difficulty palpation of the abdomen, symptoms similar to the usual discomfort of pregnancy, the difficulty of differential diagnosis in obstetric and surgical pathology.
Objective: to study the principles of differential diagnosis of acute appendicitis in pregnant women
Objectives of the study:
1. The study of case histories of pregnant women enrolled in 3 clinical hospital of Minsk for the period January – may 2015.
2. The study of literature data concerning the problem of acute appendicitis in pregnant women.
Materials and methods:
The analysis of 62 medical charts of pregnant women enrolled in 3 clinical hospital in the period from January to may 2015.
Knowledge of methods of diagnosis of acute appendicitis in pregnancy and diseases, which often have to compare this pathology in practice, will quickly diagnose and prevent possible complications that, especially, is important in pregnant women.
Keywords: pregnant, acute appendicitis, laparoscopy.
Диагнозом при поступлении у каждой беременной являлась острая абдоминальная патология:
Острый аппендицит (подозрение у 75 % женщин) Острый холецистит (подозрение у 20 % женщин) Острый панкреатит (подозрение у 5 % женщин)
Сроки беременности исследуемых пациенток:
1 триместр – 11 пациенток – 17,74 % 2 триместр — 32 пациентки – 51,61 % 3 триместр – 19 пациенток – 30,65 %
Женщины с подозрением на острый аппендицит находились в 1 триместре (21,95 %), 2 триместре (43,99 %), 3 триместре (36,59 %). 1 пациентка с подозрением на гестационный пиелонефрит находилась в 3 триместре беременности (впоследствие был поставлен диагноз – острый флегмонозный аппендицит)
На основании данных клинического наблюдения за госпитализированными пациентами с подозрением на острый аппендицит, результатов лабораторно – инструментальных методов исследования у 36 пациенток диагноз острый аппендицит был исключен, а у пациентки с подозрением на гестационный пиелонефрит подтвержден.
Диагноз острый аппендицит был подтвержден лишь у 5 пациенток (2 пациентки – 1 триместр, 2 пациентки – 2 триместр, 1 пацентка – 3 триместр) . Время от госпитализации до оперативного вмешательства у 3 пациенток (2 в 1 триместре и 1 во 2) — > 7 часов, у 2 пациенток (1 в 3 триместре, 1 во 2 триместре) – 3-4 часа.
Заключительные диагнозы пациенток с подозрением на острый аппендицит: кишечная колика (80 %), острый флегмонозный аппендицит (9,8%), гестационный пиелонефрит (7,3%), киста правого яичника (2,4 %)
Основные жалобы пациенток с подозрением на острый аппендицит
- эпигастрий – 31,7% (13) правая подвздошно — паховая область – 65,85% (27) правое подреберье –29,27% (12) боль внизу живота – 14,6% (6)
по характеру — ноющие, колющие, режущие
- Диспептические расстройства (тошнота, рвота) – частота встречаемости – 36,59% (15) Повышение температуры, озноб – 24,4%; (10) общая слабость, усталость, головные боли – данные дополнительные жалобы присутствуют у всех пациенток
Основные жалобы пациенток с подтвержденным диагнозом острый аппендицит
- эпигастрий – у 3 из 5 (1 и 2 триместр) правая подвздошно — паховая область – у 5 из 5 правое подреберье – у 3 из 5 (2 во 2 и 1 в 3 триместре) боль внизу живота – у 2 из 5 (2 и 3 триместр)
по характеру — ноющие, колющие, режущие
Необходимо отметить, что из анамнеза 6 пациенток ( 2 с подтвержденным впоследствии диагнозом острый аппендицит, 4 – с диагнозом кишечная колика) боль сначала носила разлитой характер, а потом локализовалась преимущественно в правой подвздошной области).
- Диспептические расстройства (тошнота, рвота) – 1 пациентка (3 триместр) Повышение температуры (субфебрильная), озноб – у 3 из 5 (1 и 2 триместр); общая слабость, усталость, головные боли – данные дополнительные жалобы присутствуют у всех пациенток
Важно отметить, что только у 3 пациенток с впоследствие подтвержденным диагнозом острый аппендицит отмечаются симтомы раздражения брюшины (2 пациентки – 1 триместр, 1 – 2 триместр), а также локальное напряжение в правой подвздошной области. Бледные кожа и слизистые, обложенный язык, учащенный пульс определяются у 25 пациенток.
Для повышения диагностической значимости объективного обследования приведем симптомы и особенности выявления признаков аппендицита по данным литературы: живот, как правило, не принимает участия в акте дыхания, мышечное напряжение во второй половине беременности определяется хуже из-за растяжения мышц, особенно у первородящих. Пальпировать живот у беременной лучше в положении на левом боку, так как матка смещается влево, илиоцекальный отдел кишечника открывается и становится доступным для исследования. Дифференцировать мышечное напряжение и напряжение матки можно следюшим способом: кончиками пальцев массируется область дна матки, возникающие при этом периодические сокращения матки легко отличить от мышечного дефанса передней брюшной стенки. Помимо симптомов раздражения брюшины, которые проверяются у всех категорий пациентов (Щеткина – Блюмерга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского и др.) есть данные о симтомах, характерных для беременных: симптом Брендо (появление боли справа при надавливании на матку с левой стороны), симптом Тараненко (усиление боли в положении на правом боку), симптом Иванова ( производится пальпация правой подвздошной области (в первой половине беременности в положении больной на спине, во второй половине беременности – на левом боку), при этом пациентка отмечает боль в области матки, пупка, кверху и книзу от пупка, в левой подвздошной области за счет рефлекторной передачи возбуждения с воспаленного аппендикса на брюшину и корень брыжейки тонкой кишки, на матку), симптом Тараненко – Богдановой (определяется в положении на левом боку, при этом боль в правой подвздошной области ослабевает из-за ослабления давления матки на очаг воспаления, так как матка отклоняется влево; в положении на правом боку – боль в правой подвздошной области усиливается.
Во вторую половину беременности клинические проявления существенно отличаются. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо или полностью отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Клиническая картина стерта. Изменяется локализация болей. Наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правом подреберье. Локальное напряжение мышц выражено незначительно. Бывает хорошо выражен псоас – симптом Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой левой ноги). Температурная реакция и повышение лейкоцитоза менее выражены.
Инструментальные методы диагностики острой патологии у беременных
У 93 % (38) пациенток с подозрением на острый аппендицит было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. У 13,2 % (5) пациенток был выявлен уростаз справа, у 7,9 % пациенток (3) – нефроптоз справа (в том числе 1 пациентка с заключительным диагнозом острый аппендицит), у 7,9 % (3) пациенток – полипы желчного пузыря (в том числе 1 пациентка с заключительным диагнозом острый аппендицит), у 10,5 % (4) паценток – пиелоэктазия справа, у 7,9 % (3) пациенток – добавочная долька селезенки, у 1 пациентки – диффузные изменения сруктуры печени и поджелудочной железы, у 1 пациентки – киста правого яичника. У 18 пациенток (47%) патологии при ультразвуковом исследовании не выявлено.
Главным достоинством ультразвукового исследования беременных с подозрением на острый аппендицит является возможность исключить другую хирургическую и акушерско – гинекологическую патологию. (Но необходимо сказать, что ни у одной пациентки с подозрением на острый аппендицит не был подтвержден диагноз осбострения хронического калькулезного холецистита, что еще раз доказывает значимость жалоб, анамнеза и объективного обследования пациенток).
Необходимо отметить, что каждая пациентка была осмотрена врачом – акушером – гинекологом. Ни у одной пациентки не было выявлено острой гинекологической патологии и угрозы прерывания беременности.
Лапароскопия является современным методом диагностики, в частности, острой абдоминальной патологии у беременных. У 3 пациенток ( 2 пациентки – во 2 триместре, 1 пациентка – 3 триместр) была проведена диагностическая лапароскопия, которая превратилась в лечебную аппендэктомию. Проведение лапароскопии было связано с невозможностью исключения диагноза острый аппендицит исходя их данных объективного обследования, резльтатов лабораторных и инструментальных методов обследования, а также с отсутствием данных, подтверждающих другую патологию. Это инвазивный метод исследования, и как любое хирургическое вмешательство связано с риском неблагоприятных последствий как для матери, так и для плода. Но данных о проведении обособленной диагностической лапароскопии среди обследованных пациенток нет, что говорит о высокой информативности для врача результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, а также данных о жалобах пациенток. У 2 пациенток (1 триместр) диагноз был поставлен на основании данных объективного обследования и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, и была назначена лечебная аппендэктомия.
Диагностика острого аппендцита представляет трудности. Часто его приходится дифференцировать не только с хирургической патологией органов желудочно — кишечного тракта, акушерско – гинекологической патологией, но и с нехирургической патологией органов ЖКТ, мочевыделительной системы ( кишечная колика, гестационный пиелонефрит и др.). Лапароскопия – высокоинформативный, но инвазивный метод диагностики. Исходя из результатов исследования все диагностические лапароскопии переходили в лечебные, что говорит о высокой информативности жалоб, данных объкективного и инструментального обследования для врача. Беременных с подозрением на острый аппендицит целесообразно госпитализировать в клинику, которая имеет опыт и располагает условиями для диагностики и оказания неотложной помощи в случае хирургической и акушерско – гинекологической патологии.
- Справочник врача женской консультации / под общей ред. — Минск: Беларусь, 2014. — 415 с. Острый аппендицит / , , — Волгоград: ВолгГМУ, 2013. — 76 с. , Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных // Медицинский журнал. — 2008. — №2. Акушерство / , , , Под ред. . — М.: Медицина, 2000. — 816 с.
источник