Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.
Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.
Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).
К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:
- инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
- активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
- наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
- заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
- нерациональное питание;
- нарушение иннервации кишечника;
- иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
- дисбактериоз кишечника;
- вредные привычки;
- травмы живота.
Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.
Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:
- простой (катаральный, поверхностный);
- деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
- осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).
Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.
Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.
Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.
Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.
По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.
У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.
Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.
Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.
Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.
При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.
Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.
Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:
- симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
- симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
- симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
- симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
- симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.
УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.
В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.
В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.
В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.
При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.
После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.
В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).
Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.
При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.
При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.
Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.
В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:
- рациональное сбалансированное питание;
- отказ от вредных привычек;
- укрепление защитных сил организма.
Видео с YouTube по теме статьи:
источник
Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.
Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. В этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен «кашлевой симптом’. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях — и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С — признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,
Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.
Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но «кашлевой симптом» обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания — инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.
Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации — тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.
В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже — печеночную колику/.
По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.
При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.
Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.
При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.
Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.
источник
Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных.
Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков аппендицита, системной реакции организма на воспаление.
Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области.
Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу.
Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии.
При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти).
Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.
Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.
В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.
Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию).
Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.
В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.
Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки.
Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой.
Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область.
Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.
Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко.
Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.
Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.
Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.
При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного.
Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты.
Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 109/л) с нейтрофильным сдвигом.
У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструктивных форм.
Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной.
Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором. При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.
источник
Особенности клиники острого аппендицита при атипичном ретроцекальном расположении червеобразного отростка.
Среди разнообразных форм острого аппендицита наибольшие диагностические трудности встречаются при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.
Клиническая картина ретроцекального аппендицита, свободно расположенного в брюшной полости, определяется не только остротой воспалительного процесса, но и анатомическим положением червеобразного отростка. При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное течение острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь во время операции;
При забрюшинном расположении червеобразного развивается своеобразное клиническое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у 1/3 больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадиируют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гребешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы; нередко через день-два после начала приступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локализация болей объясняется воспалительными изменениями париетального листка брюшины или переходом патологического процесса в забрюшинное пространство. При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локального напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией поясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, так же, как и другие аппендикулярные симптомы, не выражен. При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клетчатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У 1/3 больных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эритроциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек. Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отростка) симптомы раздражения брюшины встречаются непостоянно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной области, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пастернацкого и небольшая примесь эритроцитов в моче.
Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отросткав малом тазу.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-видимому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам. Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех случаев, когда создается распространение инфекции контактным путем с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки). В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый цистит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи; иногда бывает упорный понос.
Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.
Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка.
К числу еще более редких форм острого аппендицита относится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания. Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишечника, что является результатом раздражения брюшины. Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите.
При пальпации живота обнаруживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной. Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого аппендицита с таким расположением отростка.
Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобразного отростка.
Причиной левосторонней локализации червеобразного отростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области. Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками. В других случаях левостороннее расположение червеобразного отростка обусловлено аномалией развития, обратным расположением внутренних органов. У такого больного диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева.
Второй причиной левостороннего расположения является обратное расположение органов. В таких случаях диагноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюшной полости, и левостороннее расположение воспалительно измененного отростка является операционной находкой.
По мнению И. И.Грекова с острым аппендицитом дифференцируют 26 заболеваний органов брюшной полости.
источник
Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.
Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.
При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.
Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.
Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.
Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.
При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).
Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.
Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).
Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».
При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.
Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.
При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).
Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.
При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.
Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.
Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник
Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7). В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает атипичную клиническую картину принимающую «маски» других заболеваний.
Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).
Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.
Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение ч/отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 38 0 ; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.
Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой — далеко не всегда есть напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.
Подпеченочный острый аппендицит. Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает очень трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Не определяется желчный пузырь, что бывает при некоторых формах холецистита. Могут отсутствовать и другие признаки холецистита: иррадиация в спину и вверх, типичные симптомы холецистита. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – в подпеченочном пространстве обычно удается рассмотреть инфильтрированный воспаленный червеобразный отросток, увидеть выпот. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления. Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита (см. МУ: Острый холецистит). Тактика лечения о. холецистита не сильно отличается от о.аппендицита. Если у больного с холециститом имеются признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита — его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют больного нужно оперировать, во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.
Аппендицит у беременных.Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе у беременных аппендицит встречается в любом сроке. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять ч/отросток за 1 сутки до родов и видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на другой день после штатного рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно поставил диагноз аппендицита – должен оперируй вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.
Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же могут перемещаться и зона болей и болезненности , вплоть до правого подреберья. В следствии растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо.
Если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, то аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо и риск диагностической ошибки увеличивается.
Аппендицит у детей.У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе менее локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 39 0 С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.
Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста.Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.
Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать
Тактика и принципы лечения.
1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозно-перфоративной является показанием к экстренной операции.
2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата, это осложнение лечиться консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).
3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.
Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с проблемами диагностики. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет наказание вплоть до уголовной ответственности. Правильная модель поведения врача в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:
В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об о. аппендиците, но и полностью исключит этот диагноз хирург не может. Действительно если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить, каким-либо конкретным заболеванием (например: перекрут кисты правого яичника, камень правого мочеточника и пр.) диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ — положить такого больного в отделение под наблюдение; еще допускается отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.
Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.
Дата добавления: 2015-07-13 ; Просмотров: 751 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник