Острый аппендицит аппендикулярный перитонит

По степени распространения:

1.1 Аппендикулярный инфильтрат

1.2 Аппендикулярный абсцесс

Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте.

Патофизиология. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием. Первичный очаг инфекции брюшной полости, в данном случае, аппендицит, обеспечивает выделение медиаторов воспаления из трех источников: тканей разрушенного аппендикса, разрушенных бактерий и лейкоцитов. Медиаторы воспаления поступают в кровь через значительную площадь всасывания брюшины, что приводит к дегидратации вследствие торможения перистальтики кишечника, экссудации жидкости в брюшную полость, рвоты, повышению температуры. Дегидратация приводит к гиповолемии и, вследствие этого, к тахикардии. Те же медиаторы воспаления приводят к раздражению лимфоидной системы и выбросу лейкоцитов в периферическую кровь. Таким образом развиваются три важных клинических симптома деструкции аппендикса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз.

Клиническое течение и тактика лечения аппендикулярных перитонитов.

Местный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 1-2 смежные области брюшной полости (правый латеральный канал, полость таза). Общий перитонит принято диагностировать, если гнойный экссудат растпространяется на 3 и более областей брюшной полости.

Местный перитонит бывает двух видов – аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс.

Развивается в течение 3-5 дней после начала заболевания при отсутствии лечения.

Пальпируется плотное, болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 15-20 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области.

Если возраст ребенка – до 3 лет, то лечение оперативное, т.к. вероятно быстрое распространение (генерализация) гнойного процесса вследствие короткого сальника, неспособного к ограничению инфекции в нижних этажах брюшной полости.

Если возраст ребенка – более 3 лет, возможна консервативная тактика, состоящая в:

в/в антибиотикотерапии, направленной против кишечной микрофлоры, включающая метронидазол, гентамицин, цефтриаксон;

строгом постельном режиме.

Выздоровление. Рассасывание инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. Ребенок выписывается из стационара на 2 месяца. Рекомендуется удаление аппендикса даже в отсутствии симптомов его раздражения через 2 месяца после выздоровления после аппендикулярного инфильтрата вследствие компрометации отростка и высокой вероятности его воспаления теперь уже с генерализованным перитонитом.

Абсцедирование. Нагноение инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. При этом производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Развивается в течение 6-7 дней после начала заболевания при отсутствии адекватного лечения.

Пальпируется плотное, чрезвычайно болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 20-30 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области с областью расплавления (гной).

При аппендикулярном абсцессе производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Общий перитонит различают диффузный и разлитой.

Диффузный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 3-5 областей брюшной полости, разлитой перитонит – при распространении гнойного процесса на 5-9 областей брюшной полости.

Патофизиологияобщего перитонита аналогична таковой при местном перитоните.

Развивается на протяжении от 2-3 до 5-7 дней от начала заболевания.

Жалобы на боль в животе (постоянную), рвоту, лихорадку, вялость.

При пальпации определяется резкая болезенность передней брюшной стенки. Клинически степень распространения процесса, а потому и диагноз диффузного или разлитого перитонита определяется по распространению болезненности на передней брюшной стенке, которая соответствует распространению гнойного экссудата в брюшной стенке. При болезненности вокруг области расположения аппендикса, затрагивающей 2-3 области брюшной полости, считают, что перитонит диффузный. При болезненности «по всему животу», отсутствие участия передней брюшной стенки в дыхании (раздражение париетальной брюшины), «доскообразном животе» (сопротивление мышц живота), говорят о разлитом перитоните.

Лейкоцитоз 30-40 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

Лечение оперативное после краткой предоперационной подготовки. Доступ определяется распространенностью гнойного процесса в брюшной полости. Поэтому классификация перитонитов имеет клиническое значение, поскольку определяет оперативный доступ. При диффузном перитоните из местного доступа по МакБурнею возможно как удалить воспаленный отросток, так и адекватно санировать брюшную полость от гнойного экссудата. При разлитом перитоните из местного доступа возможно лишь удаление отростка, а адекватная санация всех областей брюшной полости технически невозможно. Поэтому при разлитом перитоните принята необходимой срединная лапаротомия для санации брюшной полости от гноя.

Антибиотикотерапия (метронидазол, цефтриаксон, гентамицин).

Дренировать брюшную полость необходимо в исключительных случаях (если нет уверенности в удалении всего отростка при ретроцекальном его расположении, при аппендикулярном абсцессе, т.е. местном перитоните, см. выше), поскольку дренирование брюшной полости в два раза увеличивает процент спаечной кишечной непроходимости.

В послеоперационном периоде – постепенное введение диеты (на 2-3 день – диета № 17А, на 4-5-№17Б, на 7-8 день – общий стол).

Абсцесс подкожно-жировой клетчатки.

Абсцесс брюшной полости (тазовый, поддиафрагмального пространства, межкишечниый).

Полная или частичная спаечная кишечная непроходимость.

источник

Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В тех случаях, когда распространенный перитонит при остром флегмонозном аппендиците возникает за счет повышенной транссудации, при отсутствии перфорации червеобразного отростка, клинические проявления его бывают достаточно хорошо выражены. Как правило, по прошествию суток от начала заболевания, боли из правой подвздошной области распространяется по всему животу. Они значительно усиливаются при движении, поэтому больные занимают вынужденное лежачее положение — стараются лежать на боку с приведенными к животу ногами, при изменении положения тела стонут от болей в животе.

При объективном осмотре состояние больных, как правило, оценивается как средней тяжести. Отчетливо проявляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ): температура тела достигает или превышает 38Х; частота пульса всегда свыше 90 в минуту; число дыхательных движений 20 или более в 1 минуту; лейкоцитоз достигает или превышает 12×10 9 /л, a количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. В легких, как правило, дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного дыхания.

Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе является превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над общими. Язык при осмотре сухой, обложен серым или коричневатым налетом, больных беспокоит сухость во рту, жажда. При осмотре живота отмечается его втяжение, ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании (рисунок 7).

При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц во всех отделах живота, но больше в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина так же воспроизводится по всему животу. Перкуссия брюшной стенки дает резкую болезненность. Изредка в отлогих местах живота удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата. При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы.

При пальцевом ректальном исследовании, в тех случаях, когда в дугласовом пространстве скапливается экссудат обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости — и ее нависание. При вагинальном исследовании определяется болезненность и нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции шейки матки.

Распространенный перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом отличается чрезвычайно тяжелым течением. Длительность заболевания, предшествовавшего перфорации, может варьировать в широких пределах — от 12-24 часов до нескольких суток. Бывают случаи, когда не диагностированный аппендикулярный инфильтрат абсцедирует и только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, когда развивается распространенный перитонит, больные обращаются к врачу.

Отличительной особенностью клинических проявлений является превалирование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой.

У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, а иногда и тяжелого сепсиса: к проявлениям ССРВ добавляются тяжелые метаболические нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигурия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого разнообразного характера — от заторможенности или оглушенности до эйфории.

Кожный покров приобретают серую окраску, покрыт липким холодным потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальческое или отрешенное, взгляд «потухший».

На момент осмотра состояние больных всегда расценивается как тяжелое или очень тяжелое. Жалобы больных могут быть разнообразными: на неинтенсивные распирающие боли в животе; тошноту и рвоту (часто с каловым запахом), не приносящую облегчения; резкую слабость.

При осмотре язык сухой как щетка, покрыт коричневым налетом, губы шелушащиеся или потрескавшиеся. Живот симметрично поддут, как правило, ограниченно участвует в дыхании, но может и участвовать в дыхании всеми отделами. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в некоторых случаях, отсутствовать вообще. При тяжелых формах анаэробного неклостридиального перитонита симптом Щеткина очень часто бывает не четким или отрицательным. Зачастую воспроизводится симптом Куленкампфа.

При перкуссии брюшной стенки определяется умеренная болезненность во всех отделах живота. При перкуссии, за счет вздутия кишечных петель, определяется тимпанит; в отлогих местах может быть определено притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата.

Характерна аускультативная симптоматика. Перистальтические шумы часто вообще не выслушиваются, а иногда удается услышать весьма специфичную вялую «пробулькивающую» перистальтику, характерную для паретичного состояния тонкой кишки. Может быть «шум плеска» (рисунок 8).

Для распространенного перитонита характерны постоянные тупые боли В животе, тошнота, рвота. Гиподинамия Заторможенность. «Лицо Гиппократа». Мышцы живота напряжены, но живот не втянут. Перистальтика ослаблена, нарастает паралитическая кишечная непроходимость. Тахикардия, одышка, грудной тип дыхания. Болезненность во всех отделах живота при пальпации и перкуссии, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Гипертермия Лейкоцитоз.

При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса сфинктера прямой кишки, определяется болезненность, а часто, и нависание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании — болезненность, уплощение или нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции за шейку матки.

При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки паралитической кишечной непроходимости — горизонтальные уровни, кишечные «арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя.

УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее инфильтрации, видимый рельеф слизистой оболочки, вялую перистальтическую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением кишечного содержимого синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы.

Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики, тяжелая эндогенная интоксикация затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам.

Больной Ш. 47 лет доставлен в клинику поздно вечером с диагнозом острый панкреатит. Со слов больного болен на протяжении 5 дней. Заболевание началось с появления болей в верхнем отделе живота. Боли носили ноющий характер, распространились на весь живот. К врачу не обращался. Последние сутки беспокоила тошнота, многократная обильная рвота с неприятным запахом. Стула не было на протяжении 3 суток Самостоятельных болей в животе нет, они возникают лишь при движении.

При осмотре состояние тяжелое. Больной адинамичен, заторможен. Кожный покров и видимые слизистые бледно-серые. Кожа влажная. Одышка 24 в минуту, дыхание поверхностное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задне-нижних отделах, здесь же рассеянные сухие хрипы. Пульс 124 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот симметрично вздут, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. При перкуссии передней брюшной стенки болезненности нет, по всей поверхности живота определяется высокий тимпанический звук. При аскультации выслушивается «шум плеска», единичные волны вялой, «пробулькивающей» перистальтики. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, не четко определяется нависание передней стенки прямой кишки. Исследование безболезненно. На перчатке следы слизи. Лейкоииты крови 10х10 9 /л. Температура тела 38,2°С. Дежурной бригадой заподозрена обтурационная кишечная непроходимость. При рентгенологическом исследовании живота обнаружены множественные горизонтальные уровни, чаши Клойбера, кишечные «арки».

Больному дан охлажденный барий для контроля его пассажа по кишечнику. Начата консервативная терапия в условиях отделения реанимации. При введении желудочного зонда эвакуировано 500 мл темно-зеленого содержимого с неприятным запахом. После клизмы был необильный стул, отошли газы. Самочувствие больного улучшилось. Однако при рентгенологическом контроле пассажа бария через 4 часа установлено, что его большая часть остается в желудке, контрастирован начальный отдел тощей кишки диаметром до 6-7см, кишечная стенка резко утолщена, прослеживается рельеф слизистой оболочки, сохраняются горизонтальные уровни и чаши Клойбера. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, через 7 часов от поступления в стационар и 5 суток от начала заболевания, больной оперирован с диагнозом кишечная непроходимость. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый гной. Взят посев экссудата На брюшине массивные фибринозные наложения, фиксирующие кишечные петли с образованием множественных межпетлевых абсцессов. Тонкая кишка диаметром 6-7см с резко инфильтрированной стенкой.

В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен гангренозно измененный перфорированный червеобразный отросток. Аспирирован гной. Произведена аппендэктомия. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого в объеме 2,5 л. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином Частично удалены фибринозные наложения с брюшины, однако, значительная часть пленок фибрина не удалена, поскольку они плотно фиксированы к висцеральной брюшине. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики, В послеоперационном периоде с интервалом в 24 часа выполнено 2 ревизии и санации брюшной полости, после чего инфекционный процесс регрессировал. Медленное выздоровление.

Хирургическое лечение распространенного перитонита при остром аппендиците представляет собой весьма сложную техническую и тактическую задачу. От правильности ее решения зависит жизнь больных. Как технические,так и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших осложнений.

Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводится нефракционириванный или низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, как и при местном перитоните. Применение антибиотиков резерва не показано.

Во время операции необходимо обеспечить:
1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию);
2) адекватную санаиию брюшной полости;
3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной непроходимости;
4) рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом).

Для решения перечисленных задач необходим достаточно «широкий» хирургический доступ (в некоторых случаях, возможно лапароскопическое выполнение операции). Оптимально отвечает этим требованиям средне-нижняя срединная лапаротомия (рисунок 9).

Этот доступ позволяет успешно выполнить все необходимые манипуляции.

После вскрытия брюшной полости аспирируется отсосом перитонеальный экссудат, берется материал для бактериологического исследования. После этого верифицируется диагноз, определяется характер поражения червеобразного отростка, наличие его перфорации. Производится аппендэктомия.

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняется назоинтестинальная интубация. Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд. Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. После этого подавая зонд правой рукой через стенку желудка его головку проводят за связку Трейтца. После того как головка зонда оказывается в начальном отделе тощей кишки, дальнейшее проведение зонда осуществляется за счет его смещения через стенку кишки.

Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того, как зонд проведен на всю его длину. Преждевременное опорожнение тонкой кишки увеличивает травматизацию кишечной стенки при проведении зонда через спавшиеся петли. После аспирации кишечного содержимого зонд оставляется для декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде (рисунок 10).

Далее необходимо произвести санацию брюшной полости. Для этого производится промывание полости живота физиологическим раствором с осторожным удалением (если это возможно) нитей и пленок фибрина. При этом необходимо использовать такое количество раствора, чтобы обеспечить максимальное механическое отмывание брюшины. Это может быть как 500 мл, так и 10 литров. Последние порции промывной жидкости, при ее удалении, должны быть чистыми (отсюда термин — промывание брюшной полости «до чистой воды»).

Как показала наша практика и проведенные исследования, использование для промывания живота растворов антисептиков, особенно водного раствора хлоргексидина, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксикации. Поэтому от этого способа санации лучше воздержаться. Для достижения бактерицидного действия в последние порции промывной жидкости добавляется 5мл 1% раствора диоксидина на 1 литр физиологического раствора или используется 0,9% раствор гипохлорита натрия.

При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда бактериальная обсемененность экссудата не велика, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным, чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс. Дренирование брюшной полости в таких случаях не является обязательным условием. Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо. У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом, а также в тех случаях, когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, последняя ушивается узловыми швами до апоневроза включительно, далее производится рыхлая тампонада подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь диоксиколь). При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций, такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскопическим методом.

Больная П 15 лет доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Больна на протяжении суток. Заболевание началось с появления болей в животе без четкой локализации, тошноты. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области, носили ноющий характер. Была двухкратная рвота. За последние 3 часа состояние больной ухудшилось. Боли постепенно усилились и распространились по всему животу. Температура тела повысилась до 38,2°С. Появилась выраженная сухость во рту, жажда. После приема жидкости возникла обильная рвота. Лишь к исходу суток от начала заболевания родители вызвали «Скорую помощь» и больная доставлена в стационар. При осмотре состояние больной средней тяжести. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Число дыханий 22 в минуту. Дышит поверхностно из-за болей в животе. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Пульс 120 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, ограниченно принимает участие в дыхании.

При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота. Резко положительный симптом Щеткина. При перкуссии передней брюшной стенки болезненность больше выражена в правой подвздошной области, свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. При пальцевом ректальном осмотре имеется болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависания нет. Лейкоциты крови 13х10 9 /л. Температура тела 38,0°С. Диагностирован острый аппендицит, распространенный перитонит. Учитывая небольшой срок от начала заболевания, отсутствие тяжелой эндогенной интоксикации предполагалось отсутствие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции, поэтому операцию решено начать лапароскопическим методом. Больной введен в/в ципрофлоксацин. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт ст., введено 4 троакара. Во всех отделах брюшной полости, больше в малом тазу и поддиафрагмальном пространстве справа опалесциру-ющий экссудат. Брюшина ярко гиперемирована с петехиями, имеются единичные нити фибрина на большом сальнике, диафрагмальной поверхности печени. Червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, частично прикрыт резко инфильтрированным большим сальником, который удалось легко отделить от отростка.

Последний гиперемирован, стенка резко инфильтрирована, густо покрыта фибрином. Перфоративное отверстие не определяется. Брыжеечка отростка инфильтрирована, на ней имеются нежные пленки фибрина. Перитонеальный экссудат аспирирован. Брыжеечка отростка коагулирована биполярным зажимом и пересечена. Основание клипировано двумя клипсами, третья — наложена на удаляемую часть отростка. Отросток пересечен между клипсами и удален из брюшной полости. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с удалением нитей фибрина. В последние порции промывной жидкости добавлен диоксидин. Малый газ дренирован для оттока остаточной промывной жидкости. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия ципрофлоксацином. Дренажная трубка из малого таза удалена на следующий день после операции, за это время выделилось 150 мл серозной жидкости. Выписана домой через б дней после операции.

При распространенном перитоните, обусловленном перфоративным аппендицитом, несмотря на самой тщательное промывание полости живота, полностью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным. Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина, плотно фиксированных на брюшине, да и на самой брюшине. Поэтому у этих больных вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде очень велика.

С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, был разработан метод многократных ревизий и санаций брюшной полости. Существует множество вариантов проведения этого агрессивного метода лечения тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. Мы опишем лишь несколько из них, позволяющих понять принцип лечения.

После того, как устранен источник перитонита (произведена аппендэктомия) брюшная полость промыта, произведена назоинтестинальная интубация большой сальник расправляется поверх петель кишечника. Брюшная стенка прошивается отдельными узловыми швами лавсаном нитями №5 через все слои. Вкол иглы должен располагаться не менее чем в 2-3 см от края лаларотомной раны. Расстояние между швами составляет 3-4 см. Наложенные швы должны обеспечивать достаточно плотное сопоставление краев раны, чтобы предотвратить эвентрацию. После того, как накладываются все швы, они завязываются «на бантики», нити не срезаются (рисунок 11).

Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки, можно использовать застежку-молнию, которая вшивается непосредственно в рану (рисунок 12).

Другой вариант этого способа лечения перитонита заключается в следующем. После завершения всех основных этапов операции к париетальной брюшине передней брюшной стенки, отступя на 1-2см подшивается инертная сетка из пролена или другого материала (растянутый тефлон и т.д.). В центре сетки делается разрез, в который вшивается молния из синтетического материала Рана над сеткой рыхло тампонируется. Последующие ревизии брюшной полости производятся через окно в сетке, закрывающееся молнией После стихания перитонита, швы, фиксирующие сетку снимаются, сетка извлекается, а рана брюшной стенки ушивается.

В послеоперационном периоде, через 24-48 часов (в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного), производится ревизия и санация брюшной полости. В условиях операционной, под общим и без боли вини ем, развязываются швы на лаларотомной ране. Края раны разводятся. Оценивается состояние краев Лапаротомной раны на предмет развития раневой инфекции. Смещается большой сальник, осматриваются петли кишечника, межпетлевые и поддиафрагмальные пространства, другие отделы брюшной полости для оценки течения инфекционного процесса. Контролируется состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки.

Брюшная полость промывается по указанной выше методике, края лаларотомной раны вновь сопоставляются прежними швами или застежкой-молнией. Ревизии и санации брюшной полости производятся до отчетливой регрессии инфекционного процесса. Объективными признаками последнего является отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине, уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины. Количество ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5. Как правило, при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения, бывает достаточным 1-2 вмешательств.

При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном периоде санации брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопическим методом.

Назоинтестинальный зонд удаляется после прекращения ревизий брюшной полости и появления перистальтической активности кишечника, самостоятельного отхождения газов.

В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на строгом постельном режиме. Кровать устанавливается в фовлеровском положении (приподнятый на 20-30 см головной конец кровати). На всем протяжении вынужденного горизонтального положения продолжается эластичное бинтование ног. Больных максимально активизируют в постели, заставляют двигать ногами, ворочаться с боку на бок, откашливаться. Обязательно проводится общий массаж, делается дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной стенки.

Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции не возможно. При наличии нормально функционирующего назоинтестинального зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды. При этом, практически, вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако, за счет питья обеспечивается туалет ротовой полости. уменьшается чувство жажды.

Больные должны получать мощную антибактериальную эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия, начатую в предоперационном периоде. При продолжающемся перитоните, через 4-5 дней, после получения результатов микробиологического исследования, необходима смена препаратов. Если первый курс антибактериальной терапии, естественно, носит эмпирический характер, ти при замене препаратов должен быть учтен результат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов. Как правило, приходится использовать антибиотики резерва — цефалоспорины IY поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол.

Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное паренте ральное питание с восполнением энергетических затрат с учетом гипертермии, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию. При угрозе развития полиорганной недостаточности необходимо использовать методы экстракорпоральной детоксикации плазмаферез, ультрафильтрацию плазмы, оксигенацию крови, ультрафиолетовое облучение крови.

Больной В. 53 лет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Болен на протяжении 5 суток, все это время употреблял алкоголь. Анамнез излагает плохо из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта. Состояние крайне тяжелое. Эйфоричен, не адекватен. Кожный покров землистого цвета, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. Одышка 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст Язык сухой, обложен коричневыми корками, губы потрескались. Живот симметрично под-дут, участвует в дыхании всеми отделами. При поверхностной пальпации мягкий, незначительно болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтические шумы не выслушиваются, имеется «шум плеска». Со слов родственников последний день не мочился. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.

При ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Температура тела 38Д°С. Лейкоциты крови 19х109/л. При рентгенографии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни и арки. Диагностирован распространенный перитонит неясного генеза. Больной госпитализирован в отделении реанимации для предоперационной подготовки. На протяжении 3 часов проводилась интенсивная инфузионная терапия, после чего больной был оперирован. Во время вводного наркоза в/в введено 500мг ципрофлоксацина и 100мг и метронидазола. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости зловонный гнойный экссудат грязно-зеленого цвета. Взят посев. Петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см, густо покрыты фибрином и образуют единый конгломерат.

При разделении кишечника вскрыты множественные абсцессы, в полости малого таза, поддиафрагмальных пространствах скопление зловонного гноя. Экссудат аспирирован. В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен червеобразный отросток грязно-зеленого цвета с множественными перфорациями. Диагноз острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Исходя из источника инфицирования и органолептических свойств экссудата диагностирована анаэробная неклостридиальная инфекция. Произведена аппендэктомия Назоинтестиналь-ная интубация с аспирацией 2 литров тонкокишечного содержимого. Брюшная полость промыта 5л физиологического раствора с добавлением в последние 2 литра диоксидина. На висцеральной брюшине остались плотно фиксированные пленки фибрина.

Лапаротомная рана ушита через все слои. Швы завязаны на «бантики». Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась продолженная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, форсированный диурез. За сутки по назоинтестинальному зонду выделилось 1800мл застойного кишечного содержимого Через 21 час после первой операции произведена ревизия и санация брюшной полости. Распущены швы на лапаротомная ране — в тканях раны признаков инфекции нет. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом, вновь образованных фибринозных наложений нет. Культя червеобразного отростка состоятельна. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином. Края лапаротомной раны сопоставлены прежними швами. Продолжена интенсивная терапия. Больного удалось перевести на самостоятельное дыхание. Однако появились клинико-лабораторные проявления печеночно-почечной недостаточности, к исходу 2 суток после первой операции развился делирий.

Учитывая возникшую полиорганную недостаточность, произведен обменный плазмаферез в объеме 2 литров. Состояние больного стабилизировалось, делирий купирован, улучшились показатели функции почек и печени. На 4 сутки после первой операции и 2 суток после первой ревизии вновь ревизована брюшная полость. При этом установлено, что в брюшной полости имелся лишь серозный экссудат без запаха, петли тонкой кишки с инфильтрированной стенкой, но гиперемия уменьшилась, вновь образованного фибрина нет Отдельные петли тонкой кишки спаяны между собой — сращения разделены, при этом в межпетлевых пространствах обнаружен мутный экссудат — взят посев. Ситуация расценена как разрешающийся перитонит. Лапаротомоная рана ушита наглухо. Результаты посевов экссудата отражены в таблица 3.

На следующий день после последней ревизии брюшной полости начали выслушиваться перистальтические шумы, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал с медленной реабилитацией, но без осложнений. Выписан домой на 24 день после поступления в стационар.

Таблица3
Микрофлора экссудата больного В.

*spp. — неидентифицированные виды микроорганизмов.

Таким образом, при лечении перитонита аппендикулярного генеза применяются самые разнообразные методы лечения. Тактика лечения должна определяться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его распространенностью. При этом возможны как щадящие методы лечения, так и весьма агрессивные. Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современная оснащенность клиники инструментарием и оборудованием, медикаментами позволяет добиться хороших результатов лечения.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранив­шегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Признак распространенности: Редко

Некоторые варианты клинической картины

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
— невриномы Невринома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоператив­ный подход.

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

источник

Аппендицит – состояние больного, требующее незамедлительного лечения из-за возможных осложнений и быстрого прогрессирования. Заболевание само по себе не страшно для жизни пациента, угрозу представляют осложнения, особенно перитонит. Аппендицит с перитонитом требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание становится не просто осложнением, а угрозой жизни из-за воспаления полости брюшины. При затягивании пациент может умереть. Каковы признаки развития перитонита и последствия, как проходит послеоперационный период – описано в статье.

При развитии перитонита симптомы очень похожи на острый аппендицит. Самый важный признак – нестерпимое чувство боли и жжения в животе в области пупка, под правой стороной рёбер, как при аппендиците. Помимо основного, следует знать и сопутствующие симптомы:

• Пациент теряет аппетит.
• Появляется расстройство кишечника.
• Возможно нарушение в мочеиспускании.
• Гипертермия.
• Живот вздут от скопившихся газов.
• Сердечное недомогание.

Часто присутствует позыв к тошноте и рвоте. Следует обратить внимание на цвет рвотных масс. Они имеют зеленоватый отлив, постепенно возможно добавление кровяных сгустков. При наличии указанных симптомов у пациента требуется срочно вызвать врача или скорую помощь. В противном случае пациенту грозит скорая смерть.

Заболевание подразделяется на виды по степени тяжести заболевания. Выделяются стадии:

Кроме того, патологический процесс может быть как разлитым, так и местным. Разлитая форма болезни представляет наибольшую опасность для жизни. Так как инфекция распространяется по всей полости брюшины, абсолютно все органы подвергаются заражению, сбиваются с работы. Ситуация очень опасна для жизни. Когда перитонит местный, ситуация более стабильна, состояние больного некоторое время остается удовлетворительным, инфицирование сохраняется локализовано, без полного проникновения в брюшину.

Кроме того, перитонит классифицируют по типу жидкости, скапливающейся в брюшине. Классификация подразумевает такие типы, как:

Самым опасным считается гнойный перитонит. Он сопровождается частой обильной рвотой. В начальной стадии в содержании рвотной массы можно разглядеть содержимое желудка, но постепенно там появляются и частицы из кишечника, и даже каловые массы.

Есть ещё несколько видов заболевания. Но, кроме видов, различают и фазы болезни:

• Реактивная – продолжается в течение суток после начала боли. Постепенно боль усиливается, отмечается гипертермия, начинает беспокоить тошнота и рвота.
• Токсическая – продолжается 2-3 дня. Отличается тем, что организм начинает заражаться токсинами через кровь. Пациента мучает бесконечная рвота, наступает обезвоживание. Может сильно понизиться давление.
• Терминальная – отмирают нервные окончания в органах полости брюшины, в связи с чем больной чувствует временное облегчение от боли. Но при этом пациент находится в крайне тяжёлом состоянии, не реагирует на внешние раздражители, речь, прикосновения.

Врачи выделяют ещё и стадии:

1. Заболевание в стадии начальной, когда нет признаков заражения крови.
2. Следующая стадия, при которой наблюдается заражение крови в области органов брюшины.
3. Далее идёт стадия тяжёлого заражения, при которой в органах брюшины развиваются гнойные очаги.
4. Последняя стадия – стадия септического шока, при которой развивается недостаточность органов брюшной полости.

Независимо от стадии или фазы развития заболевания, перитонит крайне опасен, развивается стремительно и требует экстренной помощи пациенту!

Заболевание может быть диагностировано только врачом. Невозможно поставить подобный диагноз самостоятельно либо довериться близкому человеку. Изначально пациент должен быть осмотрен, после чего для подтверждения или снятия диагноза нужно сделать:

• Анализы крови и мочи.
• Обследование при помощи УЗИ внутренних органов.
• Диагностику при помощи МРТ или рентген аппаратуры.

При анализе крови и мочи определяется воспалительный процесс, а увидеть перитонит можно при проведении исследования ультразвуком. При этом врач сможет оценить состояние органов, расположенных в брюшине.

В крайне редких случаях прибегают к лапароскопии. Возможна пункция брюшной полости. Но самый эффективный способ рассмотреть состояние полости брюшины – УЗИ.

Сложно диагностировать болезнь у детей – вследствие их возраста – и у беременных женщин, так как увеличенная матка смещает все органы в брюшине. Боль и дискомфорт ощущаются иначе и не в том месте, где располагается воспаление обычно. Но при использовании УЗИ болезнь определяется безошибочно.

При поступлении пациента на ранней стадии болезни возможно применение антибиотиков для уничтожения части бактериальной среды и уменьшения очагов инфекции. Но при развитии перитонита показана экстренная операция, удаление червеобразного отростка, промывание брюшной полости, после чего устанавливается дренаж для свободного оттока жидкости из живота.

Трубки остаются на некоторое время в полости живота пациента для оттока гноя, который продолжает образовываться в брюшине некоторое время. Оперативное проникновение при перитоните проводится при помощи разреза на животе. Лапароскопия не применяется и считается опасной.

Важной составляющей лечения после острого аппендицита с перитонитом является соблюдение диеты. При несоблюдении условия щадящего питания на индивидуальных условиях возможно развитие осложнений уже после удаления воспалённого органа. Питание подбирается индивидуально к пациенту, но общие рекомендации есть для всех.

В первые сутки после удаления разрешены слабый чай и кисель.

На второй и третий день после операции допускаются:

• Картошка в виде пюре.
• Отварной рис.
• Нежирные бульоны на мясе, ни в коем случае не на кости.
• Кисломолочные йогурты.

Через 3 суток, при удовлетворительном самочувствии, можно дополнить рацион:

• Белым мясом (курица или рыба).
• Яблоками в печеном виде.
• Кашами на воде.

Обязательно следить за поступлением достаточного количества жидкости после перитонита для восполнения потери при острой стадии болезни и для благополучного заживления мест разрезов в ходе операции.

Запрещено употреблять после аппендицита с перитонитом:

• Острую, солёную, копчёную пищу.
• Соусы и майонезы.
• Жирные виды мяса и колбасы.
• Консервы всех видов.
• Выпечку и кондитерские изделия.
• Алкогольные напитки и газированные.

Помимо антибиотиков, диеты важно введение в организм витаминов для поддержания иммунной системы и жизненных сил пациента.

При заболевании важно оперативно среагировать и обратиться за помощью к врачам. При малейшем замедлении и несвоевременном лечении возможно осложнение и неприятные последствия для пациента. Самыми серьёзными считаются:

1. Заражение крови.
2. Гангрена части кишечника.
3. Образование спаечного процесса.
4. Энцефалопатия печени.

Развитие перитонита при остром аппендиците – не самостоятельное заболевание, а вид осложнения. Поэтому профилактики перитонита как таковой нет. Важно следовать общим правилам сохранения здоровья, а при наличии опасной симптоматики обращаться за помощью, не затягивая. При несвоевременном лечении острого аппендицита развивается перитонит, а при промедлении в случае его прогрессирования возникает угроза не только здоровью, но и жизни пациента!

Главное в профилактике заболевания – поддержание организма и иммунитета на высоком уровне. Для этого важно соблюдать распорядок дня, чередования сна и бодрствования, придерживаться основ здорового питания. В осенний и весенний периоды, когда организм нуждается в поддержке, стоит принимать курс поливитаминов. Физическое состояние тоже требует режима и регулярности. Посильные физические нагрузки, прогулки, активность, посещение фитнес-зала – всё это значительно улучшит здоровье и сохранит активность и бодрость на долгие годы.

источник

По данным, частота аппендикулярного перитонита в структуре острого аппендицита у детей не превышает 10%. При этом, по данным литературы, все еще сохраняется ряд послеоперационных осложнений (в среднем в 5–7% случаев), а также отсутствует единый подход к выбору хирургической тактики, оптимальной при аппендикулярном перитоните у детей. Конечно, развитие аппендикулярного перитонита по умолчанию можно считать продуктом несвоевременной диагностики острого аппендицита.

Частота его встречаемости с годами снижается именно потому, что проводится огромная работа, направленная на своевременное выявление и лечение острого аппендицита. Разработаны алгоритмы обследования детей с болями в животе на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако есть ряд причин, по которым аппендикулярный перитонит все еще существует. В первую очередь это позднее обращение за медицинской помощью. Из объективных причин, вносящих существенный вклад в диагностические трудности и ошибки на этапе оказания медицинской помощи, не следует забывать о множестве вариантов так называемого «нетипичного» расположения аппендикса, что приводит к «смазанности» клинической картины, удлинению сроков наблюдения или даже к ошибочному снятию диагноза острой хирургической патологии. По результатам анализа лечения аппендикулярного перитонита за последние 3 года установлено, что только у трети пациентов аппендикс располагался типично, в остальных случаях нетипичные варианты его расположения.

Диагностика аппендикулярного перитонита складывается из оценки анамнеза (длительность заболевания, характер болевого синдрома), клинической картины (в первую очередь характер и локализация болей в животе), лабораторных и инструментальных методов обследования. Ведущую роль в объективной дооперационной диагностике играет дооперационное эхографическое исследование живота. Ультразвуковое исследование перед операцией, как правило, позволяет обнаружить прямые либо косвенные признаки острого аппендицита и перитонита, а в некоторых случаях даже установить его форму. При сомнительном диагнозе по результатам УЗИ и необходимости более детальной дифференциальной диагностики форм перитонита оптимальным выполнение КТ с внутривенным контрастированием.

Рабочая классификация аппендикулярного перитонита (Карасева О. В., 2006), основана на интраоперационной лапароскопической картине и включает в себя только гнойные экссудативные формы, что определяет как хирургическую тактику, так и объем терапии в послеоперационном периоде:

• свободные формы:
  • диффузный (выпот в брюшной полости занимает до 3-х анатомических областей),
  • разлитой (выпот в брюшной полости занимает более 3-х анатомических областей);
• абсцедирующие формы:
  • периаппендикулярный абсцесс (1, 2, 3 ст.),
  • сочетанный перитонит,
  • тотальный абсцедирующий перитонит.

При периаппендикулярном абсцессе выделяем 3 степени в зависимости от стадии формирования абсцесса и выраженности перифокальных инфильтративных изменений в формирующихся отграничениях гнойного очага.

• При 1 степени инфильтративные изменения выражены слабо, отграничение сформировано за счет «слипчивого» процесса.
• При 2 степени инфильтративные изменения выражены умеренно, отграничение сформировано за счет рыхлого инфильтративно-спаечного процесса.
• При 3 степени гнойный процесс в брюшной полости отграничен за счет формирования капсулы абсцесса в виде грануляционного вала. При сочетанном перитоните имеет место сочетание свободного выпота в брюшной полости с периаппендикулярным абсцессом 1–2 ст.

Тотальный абсцедирующий перитонит характеризуется наличием множественных абсцессов в брюшной полости — это наиболее тяжелая и редко встречающаяся форма, чаще всего сопровождается развитием абдоминального сепсиса и множественной органной дисфункции с переходом в синдром полиорганной недостаточности.

Необходимо отметить, что аппендикулярный инфильтрат с практической точки зрения мы не рассматриваем как форму аппендикулярного перитонита, а считаем его самостоятельным осложнением деструкции червеобразного отростка, когда превалирует пролиферативный компонент воспалительного процесса, за счет чего формируется воспалительный конгломерат вокруг червеобразного отростка без отграничения гнойного экссудата. Такая форма осложненного деструктивного аппендицита требует консервативной терапии с последующей интервальной аппендэктомией. Мы уделяем особое внимание такой подробной классификации форм аппендикулярного перитонита в связи с тем, что это влияет непосредственно на выбор хирургической тактики и дальнейшей интенсивной терапии.

Что касается выбора методики оперативного лечения, мировое сообщество детских хирургов прошло достаточно длительный эволюционный путь, и в настоящее время «золотым стандартом» и методом выбора при аппендикулярном перитоните стала лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Многие зарубежные клиники оставляют тем не менее возможность оперировать «открытым» способом в тех случаях, когда хирург владеет этой методикой более уверенно.

Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана при:

• периаппендикулярном абсцессе 3 ст.
• тотальном абсцедирующем перитоните.

При периаппендикулярном абсцессе 3 ст., учитывая сформированные отграничения от брюшной полости в виде капсулы, показана пункция и дренирование абсцесса под УЗ-контролем. При тотальном абсцедирующем перитоните, учитывая отсутствие свободной брюшной полости и наличие синдрома кишечной недостаточности (СКН), выполнение лапароскопии не только нецелесообразно, но и технически невозможно. В данной ситуации только лапаротомия может обеспечить выполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полноценную санацию брюшной полости.

Для профилактики внутрибрюшного компартмент-синдрома и осуществления программированных санаций брюшной полости (при невозможности эффективно ее санировать одномоментно) в каждом случае индивидуально необходимо решить вопрос об ушивании брюшной полости и дренировании либо «открытом» ведении живота с использованием вакуум-терапии. Преимущества лапароскопической операции: хорошая визуализация операционного поля, полноценная санация брюшной полости, атравматичность эндоскопической манипуляции и отсутствие ран передней брюшной стенки.

Таким образом, практически при всех формах аппендикулярного перитонита мы применяем лапароскопическую аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев брюшную полость дренируется по А. И. Генералову одним силиконовым трубчатым дренажом из полости малого таза, при условии, что в раннем послеоперационном периоде пациенты находятся в кровати в положении по Федорову.

При сохранении отграничений в брюшной полости после разрушения периаппендикулярного абсцесса 2 ст. дренаж проводим через ложе абсцесса либо устанавливаем вторую трубку при расположении абсцесса в латеральном канале или подпеченочно. Сроки удаления дренажа зависят от характера и объема отделяемого, как правило на 2–3 сутки после операции. Лечение аппендикулярного перитонита всегда является комплексным и требует мультидисциплинарного подхода. Само по себе проведение хирургического вмешательства лишь часть лечения, хотя и немаловажная. На этом этапе мы можем санировать воспалительный очаг в брюшной полости и максимально минимизировать объем инвазии за счет применения лапароскопии.

Однако в послеоперационном периоде дети с перитонитом нуждаются в комплексной интенсивной терапии, которая складывается из следующих основных разделов:

• поддержание жизненно важных функций,
• антибактериальная терапия,
• коррекция водно-электролитных нарушений,
• нутритивная поддержка,
• иммунотерапия,
• метаболитная терапия.

Основные синдромы, определяющие течение послеоперационного периода у пациентов с перитонитом, — это:

• синдром системной воспалительной реакции (ССВР),
  
• синдром кишечной недостаточности.

Этиотропная терапия, в первую очередь определяющая купирование ССВР при аппендикулярном перитоните, — антибактериальная терапия. Введение антибактериальных препаратов должно производиться как можно раньше с момента постановки диагноза.

Исходя из этого выбор лекарства изначально осуществляется эмпирически с возможной дальнейшей сменой препарата по результатам посевов. Анализ патогенной микрофлоры при перитонитах показал, что в большинстве случаев возбудителями являются анаэробные бактерии и E.coli, чувствительные к защищенным пенициллинам. Поэтому в качестве стартовой терапии применяется монотерапия амоксициллин клавуланатом в возрастной дозировке.

Исключение составляют случаи тотального абсцедирующего перитонита с развитием абдоминального сепсиса, в этих ситуациях мы считаем целесообразным начинать антибактериальную терапию с деэскалационной схемы (карбопенемы + гликопептиды). Следует отметить, что такие пациенты, как правило, критические по тяжести состояния и в некоторых случаях нуждаются в протекции дыхания в виде ИВЛ, вазопрессорной поддержке и экстракорпоральной детоксикации.

Синдром кишечной недостаточности, по данным, возникает в послеоперационном периоде почти у половины (44%) детей с перитонитом.

Под синдромом кишечной недостаточности понимается нарушение всех функций ЖКТ:

• моторной,
• всасывательной,
• переваривающей.

В зависимости от выраженности этих нарушений на основании клинической и УЗ-картины выделяем 3 степени тяжести СКН, причем основной диагностический критерий — это диаметр петель тонкой кишки и перистальтическая активность по данным УЗИ. В зависимости от наличия и выраженности СКН выбираем ту или иную тактику введения и расширения энтеральной нагрузки.

При отсутствии или СКН 1 степени энтеральную нагрузку начинаем через 6–8 часов после операции в виде послеоперационного стола с дополнительным введением лечебных питательных смесей — сипингов: Клинутрен (для детей от 1 до 10 лет) или Ресурс (Нестле), Нутриэн (Нутритек), Нутридринк (Нутриция).

При СКН 2 степени пациентам показана ранняя энтеральная зондовая терапия. При диагностике СКН 2 степени интраоперационно либо в послеоперационном периоде проводится установка назогастрального зонда для продленного введения (3 ч) специализированных растворов в желудок с последующим периодом закрытия (до 1 ч) и декомпрессии (до 1 ч). Раннюю энтеральную зондовую терапию начинаем с солевых растворов с последующим поэтапным переходом на расщепленные и полимерные питательные смеси (Пептамен, Нутриен, Нутризон и т. д.) при 70-процентном усвоении предыдущей ступени.

При 3 степени СКН либо при неэффективности интрагастральной энтеральной терапии выполняем ЭГДС с установкой двухпросветного зонда в начальные отделы тощей кишки. Далее осуществляем продолженную инфузию аминокислотных или расщепленных питательных смесей (Алфаре Амино, Алфаре, Неокейт (дети до года), Пептамен Юниор) в виде двух циклов по 6–8 часов с контролем усвоения в течение 30–60 минут и ночным перерывом. Параллельно продолжаем энтеральную желудочную терапию в виде болюсного введения минимальных объемов (50–100 мл) полуэлементной смеси и медикаментозных препаратов, влияющих на нормализацию функции ЖКТ. При развитии СКН пациенты, помимо энтеральной терапии, нуждаются в частичном либо полном парентеральном питании. Его объем рассчитываем индивидуально, исходя из суточной потребности, и корректируем ежесуточно с учетом лабораторных данных и постепенного увеличения энтерального компонента.

Потокол лечения аппендикулярного перитонита у детей за годы применения показал свою эффективность. Анализ результатов лечения показывает, что ведение пациентов в соответствии с разработанным протоколом позволило свести к минимуму число послеоперационных внутрибрюшных осложнений, а соответственно, уменьшить длительность интенсивной терапии и пребывания в стационаре.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), в основном острого, реже хронического характера

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник