В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения. Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции. Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений.
Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу «острый живот», невозможно. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.
Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.
Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный диагноз, а стертое течение болезни оставляет пищу для сомнений. Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом. Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.
Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости
Объективный осмотр больного следует проводить в теплом, сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно — не было ли грыж брюшной стенки.
При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.
Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например, при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа. Страдальческое выражение лица, заостренные черты, впавшие глаза, темная пигментация кожи век — все это указывает на выраженные явления интоксикации (перитонит, острую кишечную непроходимость). Резкая бледность, холодный пот, тусклый взгляд могут указывать на внутреннее кровотечение из язвы. Разные оттенки желтушного окрашивания склер, кожных покровов, слизистых оболочек свидетельствуют о повышении билирубина в крови, нарушениях функции печени (рак фатерова сосочка, калькулезный холецистит, холецистопанкреатит и др.). Цианотичные пятна на конечностях, животе с пониженной температурой на конечностях часто бывают при терминальной фазе панкреонекроза.
Не менее важно обратить внимание на положение больного, которое он выбирает. Обычно пациент стремится занять такое положение, в котором ему было бы удобнее всего — меньше беспокоили бы боли. При повреждении печени, селезенки с внутренним кровотечением больные бледны, апатичны, лежат на стороне поврежденного органа (симптом «ваньки-встаньки»). Беспокойное, часто изменяемое положение из-за болей в животе указывает на воспаление или перфорацию полых органов. Обязательно измеряют артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты. За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, резкие экстрасистолы и прочее. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждый 1°С повышения температуры тела пульс учащается на 8- 10 ударов в минуту. Расхождение частоты пульса (его превышение) И температуры тела — важный симптом серьезных нарушении в организме.
Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура па 0,5—0,7 °С выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1—2 °С выше, чем в подмышечной впадине.
Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма—16— 20 дыхательных движений). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движения в минуту при нормальной температуре тела — серьезный симптом общего неблагополучия.
Осматривают язык, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык — симптом интоксикации и обезвоженности организма.
Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации. Большое значение для диагностики имеет форма живота: вздут, не вздут, равномерно больше или больше в каком-либо отделе; наоборот, втянут или так называемый «лягушачий живот». Асимметрию живота нередко наблюдают при острой кишечной непроходимости, опухолях и др. При скоплении в животе большого количества жидкости живот равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают».
Обязательно осматривают места возможного выхождения грыж — паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участки передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены. Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут это сделать из-за сильных болей. При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-либо локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности. Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ — больного просят сильно надуть или втянуть живот — боль, как правило, усиливается в области патологического очага.
Пальпацию живота начинают вдали от места локализации болей, При поверхностной пальпации выявляется зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов.
В правом подреберье прощупывается печень. В норме край ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.
При перкуссии живота определяют границы и наличие печеночной тупости. При получении в правом подреберье коробочного звука, т. е. отсутствии печеночной тупости, можно думать о наличии свободного газа в брюшной полости, заподозрить перфорацию полого органа. Перкуторно определяют наличие жидкости в отлогих местах живота. Для этого перкуссию производят сначала лежа на спине и отмечают границу притупления перкуссионного звука, затем больного поворачивают набок и снова перкутируют там, где было притупление. Если в животе имеется жидкость, то она стекает вниз, и притупление исчезает.
После пальпации и перкуссии переходят к аускультации живота и определяют ряд симптомов, которые встречаются при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Выслушивание живота производят с помощью фонендоскопа, а при его отсутствии — ухом.
В норме выслушиваются нерегулярные, различной интенсивности перистальтические шумы кишечника. Полное отсутствие перистальтических шумов — «гробовая тишина» — вместе с другими симптомами является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости.
Обследование больного заканчивают ректальным и вагинальным исследованием.
Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом острого живота
Абдоминальная форма инфаркта миокарда сопровождается резким болевым синдромом в животе и напряжением его передней стенки. При этом боль в эпигастрии усиливается волнообразно, держится несколько часов и проходит. При инфаркте миокарда, кроме болей в животе, отмечают боли в груди, шее, руке, упадок сил, испарину, характерные изменения ЭКГ, показателей креатининфосфокиназы и трансаминаз в динамике. В первые часы прободения язвы желудка нередко наблюдают глухие тоны сердца при брадикардии и резком болевом синдроме в подложечной области. Нарастание глухости сердечных тонов и учащение пульса свыше 100 ударов в минуту, сухость языка, жажда, напряжение передней стенки живота, ухудшение общего состояния, лейкоцитоз типичны для перитонита.
Иногда с синдромом острого живота могут протекать пневмония и плеврит. При пневмонии боли в животе наблюдаются в начале заболевания, они захватывают только правую или левую его половину, мышечная защита непостоянная. Учитывают начало пневмонии и лихорадки, каждые 5 с выслушивают перистальтические шумы в животе; больной свободно двигается в постели. Своевременное распознавание легочной патологии с сопутствующими легко выраженными абдоминальными симптомами способствует правильной ориентации фельдшера или врача.
Вздутие живота, его асимметрия, проецирование на поверхности видимых на глаз перистальтических сокращений петель кишечника присущи его механической непроходимости.
Ограничение подвижности передней стенки, сопровождающееся болями, свидетельствует о воспалительном процессе в соответственно расположенном органе. Так, боль в правом подреберье часто указывает на острый холецистит, а в правой подвздошной области—на острый аппендицит. Сильная боль в эпигастрии, левом подреберье и отсутствие пульсации аорты — признак острого панкреатита. Резкая боль при поверхностной пальпации свидетельствует о прободении полого органа с развитием перитонита. Ощущение резкой боли при надавливании на живот, быстром отнятии руки указывает на воспаление париетальной брюшины (синдром Щеткина—Блюмберга). Пальпацией можно определить новообразования, исходящие из внутренних органов (печени, селезенки, кишечника, придатков матки, из забрюшинного пространства и др.). При паралитической непроходимости кишечные шумы резко ослаблены, полное отсутствие их патогномонично для разлитого перитонита. При подозрении на острый живот обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При завороте сигмовидной кишки сфинктер прямой кишки зияет. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить в ней опухоль, прощупать простату и заднюю стенку мочевого пузыря, выявить флюктуацию жидкости или крови, болезненность при перитоните.
Боли в животе у женщин диктуют необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания половой сферы. В случае воспалительных процессов придатков ощущается болезненность при перемещении матки. Дегтеобразные кровянистые выделения при задержке менструации на 1,5—2 месяца могут указывать на внематочную беременность, гнойные на воспаление придатков, зеленовато-желтого цвета — на гонорею. Для уточнения диагноза необходимо сделать посев или взять мазок для определения микрофлоры. В сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность или апоплексию яичников желательно произвести пункцию заднего свода.
Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике острых заболеваний органов живота. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную реакцию. Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяем подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.
Рентгенологически при острой кишечной непроходимости выявляются чаши Клойбера—скопления жидкости в отлогих местах живота. Контрастным исследованием кишечника нередко определяют опухоль или уровень обтурационной непроходимости в толстом кишечнике. При перфорации язвы желудка и других полых органов обнаруживают скопление газа в поддиафрагмальном пространстве. При почечной патологии в постановке диагноза имеет значение нисходящая и восходящая пиелография.
Для дифференциальной диагностики легочной патологии необходимы рентгеноскопия и рентгенография легких. Однако рентгенологическое исследование не всегда подтверждает прободную язву, разрыв полых органов и другие состояния. Ведущими были и остаются данные клинической картины и анамнеза.
источник
9. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
Аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником.
Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и, разумеется, у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5 — 15 см, диаметр — около 1 см. Предположительно, его основная задача состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку.
Аппендицитом называют воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции.
Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от возраста.
Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой, острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др. Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.
Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов.
Помощь: Лечение оперативное. При аппендиците производят аппендэктомию, т.е. хирургическое удаление червеобразного отростка. Нельзя принимать никаких болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и могут привести к разрыву аппендикса.
Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимаетвторое место после аппендицита.
Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.
При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.
Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.
Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.
Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.
Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.
Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.
Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и неосложненный.
Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.
Клиническая симптоматика и диагностика
Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом.
Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания возникают диагностические трудности и ошибки в диагнозе.
Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема спазмолитических препаратов. Однако, через несолько часов после купирования приступа колики, проявляется вся клиническая картина острого холецистита.
Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецисто-коронарный синдром, по С. П. Боткину).
Постоянные симптомы острого холецистита – тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во много зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.
Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.
Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс – это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости.
Живот при пальпации значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц – симптом Щеткина –Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.
Специфические симптомы острого холецистита – это симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.
Помощь: лечение оперативное. Необходимо обеспечить транспортировку в хирургический стационар. При длительной транспортировке проводят комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.
Острый панкреатит (непр. панкреатит, панкреотит — от лат pancreas (поджелудочная железа => pancreatitis) Это достаточно тяжелое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с увеличением её размеров, развитием отека, а иногда участков разрушения, где может развиваться, а потом и выходить за пределы органа инфекция. Часто протекает с болями, выбросом в кровь веществ, отравляющих организм. В начале 80-х годов умирало около 20% больных острым панкреатитом, к концу 90-х — до 10%.
Основные причины острого панкреатита
В последние 10-15 лет количество больных увеличилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных. Второй по частоте причиной возникновения острого панкреатита являются болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь). Остальные 20% составляют другие причины: травмы живота, прием вредных для поджелудочной железы лекарств, эндокринные заболевания.
Обильный прием жирной, богатой белками пищи с одновременным употреблением значительного количества алкоголя ведут к усиленной выработке поджелудочной железой веществ (ферментов), которые должны поступать по её протокам в кишечник и участвовать в переваривании пищи. Если поджелудочная железа функционирует недостаточно, то её протоки могут забиваться белковыми пробками, и ферментам ничего не остаётся, как проникать в ткань железы, повреждая её, вызывая воспаление. Повреждает железу и сам алкоголь, а особенно его продукт распада ацетальдегид, поступающие в неё с кровью. Развивается острый алкогольный панкреатит.
Из железы выходит проток, который соединяется с желчным протоком, образуется ампула. По ней желчь и сок поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку. Если у вас желчнокаменная болезнь, то камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу и закупоривать её. И тогда желчь и сок железы, содержащий ферменты не могут оттекать в двенадцатиперстную кишку, а под давлением проникают из протоков в ткань поджелудочной железы. Развивается острый билиарный панкреатит.
Симптомы и диагностика острого панкреатита
Интенсивная (иногда чрезвычайно интенсивная) боль в верхней половине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота. Рвота не приносит облегчения, боль после рвоты не уменьшается. Может быть резкая общая слабость, сердцебиения, лихорадка.
Могут возникать очаги разрушения (некрозы), или массивное расплавление железы (панкреанекроз). На этом фоне часто развивается острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность. Они являются причиной смерти в первые несколько дней заболевания. Спустя неделю от начала болезни смерть может наступить от развития инфекции в разрушенной железе и тканях, окружающих её. Летальность при этом 30%.
Немедленная госпитализация. При длительной транспортировке вводят анальгетики, спазмалитики, проводят внутривенное вливание растворов кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия и др.). При многократной рвоте для декомпрессии желудка вводят назогастральный зонд.
4). ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
Это тяжелое осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при перфорации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение «немой» язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
Стадия 1 (первые 6 ч)- стадия шока — характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.
Стадия II — стадия мнимого улучшения — наступает через 5-6 и и характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
Стадия III развивается через 10-12 ч и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.
Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Передняя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита.
Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими» иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа.
Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного перитонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только очень ранняя операция.
Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка — на носилках. В догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.
5). Острая кишечная непроходимость.
Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, вызванное различными причинами. Вольные с непроходимостью кишечника составляют от 1,2 до 8,5% от общего числа больных в хирургических отделениях. Причины этого заболевания принято разделять на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят врожденные или приобретенные анатомо-морфологические изменения желудочно-кишечного тракта. Приобретенные причины возникают в результате перенесенных воспалительных процессов в брюшной полости, оперативных вмешательств, травматических повреждений и др.
Предрасполагающие причины создают избыточную подвижность того или иного отдела кишечника или, наоборот, вызывают его фиксацию. Значение анатомических особенностей весьма отчетливо прослеживается при странгуляционной механической непроходимости (заворот кишок, узлообразование, инвагинация, ущемление). Большое значение для острой кишечной непроходимости динамического характера имеют расстройства нервной регуляции моторной деятельности кишечника, что вызывает спастическое или паралитическое его состояние. Почти во всех случаях динамической непроходимости вначале преобладают явления спазма, часто сменяющиеся явлениями паралитического характера. Изменения двигательной функции кишечника играют существенную роль и в возникновении механической непроходимости. Механическая непроходимость кишечника протекает с большими потерями воды тканями. Уменьшение количества воды (дегидратация тканей) ведет к тяжелым нарушениям обмена веществ, а потеря 20% имеющейся в организме воды смертельна. Более всего жидкости теряется при тяжелых формах странгуляционной непроходимости (узлообразование, завороты кишок и сдавление обширных отделов кишечника спайками). Чем дольше длится кишечная непроходимость, тем большее значение приобретает потеря жидкости с дыханием, испарением и потоотделением, а к концу 4-х суток она достигает 6 л и более. Нарушается электролитный баланс за счет снижения хлоридов, натрия и калия, развивается гипогликемия. Все это приводит к нарушению щелочного равновесия, к ацидозу. Объем циркулирующей крови при кишечной непроходимости всегда уменьшается, особенно при странгуляционной непроходимости. Уменьшение объема и замедление кровообращения вызывают анемию мозга, функция которого в немалой степени нарушается в результате интоксикации, являющейся неминуемым спутником острой кишечной непроходимости. Странгуляция приводит к депонированию крови в кишечной петле и транссудации в брюшную полость значительного объема плазмы. Утрата огромного количества жидкости с рвотными массами, в просвет странгуляционной петли кишки и в брюшную полость приводит к сгущению крови, которое наступает тем быстрее и тем заметнее, чем больше отделов кишечника выключены. Огромный поток болевых импульсов, поступающих из сдавленной брыжейки, нарушает сердечную деятельность, кровообращение, дыхание, терморегуляцию, деятельность печени и почек. При острой кишечной непроходимости возрастает токсичность кишечного содержимого. Таким образом, самыми существенными факторами патогенеза острой механической непроходимости кишечника являются шок, уменьшение объема циркулирующей крови, потеря организмом жидкости, солей, белка, интоксикация и инфицирование брюшины.
Глубина морфологических изменений кишечника и внутренних органов при кишечной непроходимости зависит прежде всего от формы непроходимости и продолжительности заболевания. Наибольшие изменения происходят при странгуляционной непроходимости в кишечных петлях, брыжейка которых сдавлена.
1. схваткообразные боли в животе;
3. задержка отхождения газов и кала.
Боль в животе — наиболее частый симптом кишечной непроходимости. При странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно интенсивной и обычно схваткообразной. При обширном завороте тонкой кишки и при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она становится разлитой. Прекращение боли наступает при полном некрозе кишки, что проявляется тяжелым общим состоянием. Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах — кишечным содержанием с каловым запахом) — постоянный симптом высокой кишечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота менее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. Задержка стула и газов — один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы) опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учитывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из нижеследующих отделов кишечника могут выделиться значительные количества кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно кратковременно. По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и хронической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обусловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных острых приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных лечебных мероприятий. Но при одном из таких обострений может развиться картина острой непроходимости. Частичную кишечную непроходимость часто вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подобные больные нуждаются в тщательном обследовании толстой кишки.
Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение. Применение анальгетиков и наркотических средств категорически противопоказано. Единственная процедура, которую может произвести средний медицинский работник при задержке транспорта,— это сифонная клизма.
Внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах — опасное осложнение у больных с грыжей.
Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом типе диафрагмальной грыжи, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возникают после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах ранения диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию грыжи. Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти ущемление желудка, кишечника петель или сальника при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться как на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так и среди полного здоровья.
Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота. Часто боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (схваткообразная боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной области, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом ущемлении желудка вначале возникает рвота желудочным содержимым, затем в рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем — нередко кровь. К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, относится также чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше объем ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае перфорации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость возникает резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время может развиться картина перитонита из-за проникновения инфицированного содержимого из плевральной полости в брюшную.
Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки шока: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Позже присоединяются симптомы нарастающей интоксикации: гипертермия, сухой язык, еще более учащается пульс. При обследовании грудной клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита, ослаблении или отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение сердца в здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева весьма длительно сохраняет западение. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.
Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, правильный диагноз установить не очень сложно. Наличие в анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет предположить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной диагностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает диагноз рентгенологическое обследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюшную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях пораженный орган резецируют.
Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.
Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой, бедренной, пупочной, послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) увеличением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью; 3) невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (см. Кишечная непроходимость) и сопровождается тяжелой интоксикацией.
Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет затруднений. Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки в грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной непроходимости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают паховый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит, пе-рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезненное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При паховом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота инфекции на стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также острое воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальника, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой клетчатки, а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диагностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и флегмоны в области грыжи.
Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в брюшинных карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходимости.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых ворот должны быть экстренно госпитализированы.
Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или была кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожилого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, развивающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущемления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
источник
Понятие абдоминальной хирургии. Основные заболевания органов брюшной полости, которые требуют оперативного вмешательства: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, перфоративные язвы желудка, перитонит, ущемление грыжи.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Абдоминальная хирургия — область медицинских знаний, целью которой является хирургическое лечение заболеваний и травм органов и стенок брюшной полости. Также абдоминальной хирургией называют отделение лечебного учреждения соответствующего профиля. Операции данного профиля являются одними из старейших в полостной хирургии. Именно с них начинается обучения врача хирурга полостным операциям. Значительная часть полостных операций является именно абдоминальными.
Ранения брюшной полости всегда представляли собой серьёзную проблему и до появления эффективных антибиотиков и антисептиков в большинстве случаев заканчивались смертью больного от сепсиса. Однако врачи, несмотря на это, продолжали совершенствовать методы оказания хирургической помощи. Об операциях на брюшной стенке упоминается в трудах Гиппократа, Галена, множестве средневековых и более современных медицинских трактатов.
Современная абдоминальная хирургия направлена на минимизацию операционной травмы, нанесенной больному в ходе лечения. Для этого всё более активно используются эндоскопические методы оперативного вмешательства. абдоминальный хирургия аппендицит перитонит
Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости
2. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
3. Острые желудочно-кишечные кровотечения
6. Острая кишечная непроходимость
Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка (аппендикс) слепой кишки. Червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта. Длина червеобразного отростка в среднем 7-8 мм.
Причин возникновения острого аппендицита множество: закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, безоаром (скопление пищевых волокон) или разрастание соединительной тканью, инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости (инфекционный энтероколит), аллергия и даже острый тромбоз сосудов червеобразного отростка.
В зависимости от продолжительности заболевания и развивающихся в стенке червеобразного отростка изменений выделяют несколько стадий острого аппендицита.
1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Как правило, боли при остром аппендиците сначала появляются в верхних отделах живота, в желудке или околопупочной области и в течение нескольких часов, постепенно нарастая, перемещаются в правую подвздошную область. Возможна умеренная тошнота, однократная рвота и повышение температуры тела до 37,5 гр. В крови повышается уровень лейкоцитов до 12000000/мл. На этой стадии не всегда удается точно установить диагноз, так как при пальпации живота может определяться только умеренная болезненность в правой подвздошной области.
2) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). По мере нарастания воспалительных изменений в аппендиксе боли в правой подвздошной области также нарастают, усиливаются диспептические расстройства (тошнота), сухость во рту, температура тела повышается до 38 гр. Уровень лейкоцитов увеличивается до 18-20000000/мл. На стадии флегмонозного аппендицита за счет перехода воспаления с аппендикса на брюшину (внутренняя выстилка брюшной полости) появляются характерные перитонеальные симптомы, позволяющие в большинстве случаев хорошему клиницисту уверенно подтвердить диагноз острого аппендицита и немедленно начать предоперационную подготовку.
3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. За счет этого больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.
4) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.
Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия). До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке мы выполняем аппендэктомию лапароскопическим способом (лапароскопическая аппендэктомия), то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму.
В заключении следует подчеркнуть, что острый аппендицит, в отличие от других заболеваний, описываемых на данном сайте, относится к разделу экстренной (ургентной) хирургии. Больные с подозрением на острый аппендицит госпитализируются в экстренном порядке, и аппендэктомия выполняется только по показаниям. Госпитализация для профилактического удаления червеобразного отростка не проводится.
2. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является крайне опасным осложнением язвенной болезни. Приблизительно в 25 % случаев перфорация язвы наступает среди полного здоровья и является, таким образом, первым симптомом язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфоративная язва встречается в любом возрасте, чаще у мужчин.
Клиника. При описании клинической картины перфоративной (прободной) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя не привести высказывание известного французского хирурга и клинициста Г. Мондора: «. Внезапная жестокая боль в верхней части живота; ригидное сокращение всей брюшной стенки. Если к этому присоединяются точные анамнестические данные желудочного характера, то картина болезни сразу вызывает определенные предположения. При наличии этих трех признаков врач может поставить диагноз высокой перфорации пищеварительного тракта и настаивать па немедленном хирургическом вмешательстве».
Это сочетание остро возникших болей в верхней половине живота, выраженного напряжения брюшных мышц и «желудочного» анамнеза являются классическим признаком прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и получили название «триады Мондора».
Прободение начинается внезапно с резких кинжальных болей в верхней половине живота. Больной бледнеет, покрывается холодным потом. Из-за болей занимает вынужденное положение: ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу, любое движение вызывает сильную боль. При этом иногда бывает необильная рвота. Отмечается сильная слабость. Этот первый период в течении прободной язвы (период шока) продолжается 3—б ч, после чего интенсивность болей может снижаться. Степень уменьшения болей в животе может быть различной, вплоть до полного их исчезновения — наступает период мнимого благополучия продолжительностью 6—12 ч. Наибольшее число диагностических ошибок и, естественно, обусловленное ими отсутствие правильного лечения происходит при обращении больного за помощью в период мнимого благополучия. Установлению точного диагноза или хотя бы возникновению подозрения на прободную язву помогают тщательно собранный анамнез, определение факта остро возникших болей среди полного здоровья, имеющиеся при этом указания на симптомы заболевания желудка.
Третий период — наиболее опасный — период возникновения перитонита.
Лечение и тактика. Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки только оперативное. Результаты операции и выздоровление больного прямо зависят от времени, прошедшего с момента перфорации язвы до операции. Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение. Транспортировка лежа на носилках. При транспортировке более 3 — 4 допустимо введение анальгетиков.
Наиболее сложная ситуация наступает, когда до стационара нужно ехать более 3—4 ч, а у больного прошло много времени с момента перфорации. Больному проводится весь комплекс консервативного лечения перитонита. Кроме того, в желудок через нос вводится тонкий зонд. Желудок не промывать ни в коем случае! Тщательно с помощью шприца Жане отсасывается желудочное содержимое, и зонд оставляется в желудке для постоянного удаления содержимого. Это делается для того, чтобы как можно меньше желудочного содержимого попало в свободную брюшную полость через перфорационное отверстие. Все лечебные мероприятия, выполняемые при транспортировке, должны быть записаны по часам и приложены к направлению.
3. Острые желудочно-кишечные кровотечения
Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные. Язвенные кровотечения — язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кровотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори-Вейсса (трещина слизистой оболочки желудка в его субкардиальном отделе).
Клиника. Кардиальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений: кровавая рвота — главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи, в некоторых случаях — рвота алой кровью со сгустками; дегтеобразный стул — мелена, постоянный симптом гастродуоденального кровотечения. В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2-3 сутки. При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляется общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается АД. При неизвестных кровотечениях причиной тяжелого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют.
Неотложная помощь. Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение. Целесообразно внутривенное введение 100-150 мл аминокапроновой кислоты, 10—20 мл 10%-ного хлористого или глюконата кальция, 250-300 мл дицинона, 1-3 мл викасола; при низком АД — введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот.
Острый холецистит — это процесс воспаления желчного пузыря. Данное заболевание принадлежит к хирургическим болезням и занимает 2 место за аппендицитом.
В течение уже нескольких десятилетий растет число больных и в настоящее время колеблется от 20 до 25% в общей доле пациентов отделений хирургии. Острый холецистит в абсолютном выражении по смертности выше, чем острый аппендицит, перфоративные гастродуоденальные язвы, ущемленные грыжи и уступая острой кишечной непроходимости. Летальный исход после операций составляет от 2 до 12%, у пожилых людей показатель варьируется около 20%. Среди больных в основном женщины от 45 лет, у которых в анамнезе проходит хронический калькулезный холецистит.
Острый холецистит — это осложнение холелитиаза, являющегося желчекаменной болезнью, которая характеризуется наличием камней в желчном пузыре. Около 95% больных острым холециститом присутствует холелитиаз.
Причины острого холецистита:
· закупорка пузырного протока, по которому из желчного пузыря вытекает желчь желчным камнем;
Если дренажная функция не нарушена и отсутствует задержка желчи, то инфекция, попадая в желчный пузырь, не вызывает воспаление. В обратном случае возникают условия для воспаления.
Причины нарушения желчного оттока из пузыря:
2. перегибы извитого или удлиненного пузырного протока и его сужение.
Бескаменный холецистит представляет собой воспалительный процесс желчного пузыря при отсутствии в нем камней. Проявляется от 5 — 10% всех случаев острого холецистита.
Факторы риска возникновения острого холецистита:
· тяжелые заболевания (ожоги, большие операции, сепсис, травмы);
· длительное голодание и полное парентеральное питание (являются предрасположением к застою желчи).
Иммунодефицит. Васкулит (например, узелковый полиартериит, красная волчанка). Возникает в результате нарушения режима питания; физической, психической или эмоциональной нагрузки. Болевые ощущения возникают в правом подреберье, могут отдавать в подложечную область (эпигастрий), плечо и правую лопатку.
Лечение острого холецистита включает:
· Строгая диета: первые 1-2 сутки — голодная диета, в последующем пюре из фруктов и овощей, каша, нежирное мясо, молочно-кислые продукты низкой жирности, компот, минеральная негазированная вода;
· Применение препаратов из группы опиоидных анальгетиков (кеторолак) с целью подавления воспалительного процесса у больных;
· Использование антибиотиков парентерально (внутривенно или внутримышечно);
· При отсутствии результата медикаментозным лечением рекомендуется холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Альтернативой холецистэктомии для пациентов с очень высоким хирургическим риском, таких, как пожилые люди с бескаменным холециститом, а также те, кто находятся в отделении реанимации из-за ожогов, травм или дыхательной недостаточности является чрескожная холецистотомия (эндоскопическая операция).
Острый панкреатит — очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.
В поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи. В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.
При остром панкреатите вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. К развитию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы, расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение его химических свойств (повышение вязкости).
Диагностика острого панкреатита базируется на клинических и лабораторных признаках, но в разные периоды развития включает и такие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопию -ФГДС); прокол брюшной стенки с исследованием жидкости при перитоните; лапароскопию с осмотром органов брюшной полости; различные рентгеновские исследования (легких, плевры, желудка, желчевыводящих путей); компьютерную рентгеновскую или ядерно-магнитную томографию (КТ) для поиска гнойников и т. д.
При остром тяжелом панкреатите очень важно вовремя диагностировать осложнения и устранить их: это залог выздоровления.
Лечение острого панкреатита проводится в хирургическом отделении. Больных с тяжелыми формами и с осложнениями панкреатита помещают в отделение реанимации. Дать универсальную схему лечения острого панкреатита невозможно: на эту тему постоянно выпускаются новые монографии, журнальные статьи, методические рекомендации и пр. При этом лечебные мероприятия очень индивидуализированы: наименьший их объем назначают пациентам с легким панкреатитом, наибольший — с тяжелым и осложненным.
Острая кишечная непроходимость — грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.
Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.
Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:
· спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаиомодейстия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли);
· индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
· грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.
1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.
2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.
3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.
4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.
5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.
6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.
Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.
Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.
Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопустимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более 1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.
Перитонит (от греч. peritуnaion — брюшина), воспаление брюшины. Возникает вследствие острого аппендицита, прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, кишечной непроходимости и некоторых др. заболеваний органов брюшной полости или их травм, а также осложнений хирургических вмешательств (послеоперационный П.). Возбудители П.— кокки, кишечная палочка. П., обусловленные последней,— так называемые каловые перитониты (например, при деструктивных аппендицитах или прободении опухоли кишки), отличаются наиболее тяжёлым течением. В зависимости от распространённости процесса различают местный П. (ограниченный каким-либо отделом брюшной полости) и разлитой П., симптомы которого — резкие боли в животе, рвота, задержка стула и газов (так называемая паралитическая кишечная непроходимость), местное или разлитое напряжение мышц живота, резкая болезненность при ощупывании передней брюшной стенки, общая интоксикация организма (повышение температуры, учащение сердечных сокращений, нейтрофильный лейкоцитоз) составляют клиническую картину острого живота. П. с хроническим течением (обычно при туберкулёзе) встречаются редко и протекают со скоплением выпота в брюшной полости (выпотной П.) или с образованием массивных сращений (адгезивный П.); по характеру выпота различают серозные, гнойные, фибринозные, гнилостные П. Лечение П. оперативное. Профилактика— своевременное распознавание и лечение острых заболеваний брюшной полости.
Неотложная хирургия органов брюшной полости является одним из наиболее сложных разделов хирургии.
С одной стороны, это обусловлено распространенностью патологии — оказание помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости составляет большую часть работы общехирургических стационаров.
С другой — большим количеством заболеваний, как относящихся, так и не относящихся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, но имеющих очень схожую клиническую картину.
С третьей — весьма ограниченным отрезком времени (зачастую не более 1-2 часов), в течение которого врач обязан, используя минимально необходимые вспомогательные методы диагностики, поставить правильный диагноз и принять оптимальное тактическое решение. Однако все это возможно лишь при твердом знании врачами клинических проявлений данных заболеваний и умении проводить дифференциальную диагностику.
Недооценка жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного, инструментального и лабораторного обследования пациента может стать причиной диагностической ошибки и в связи с этим — несвоевременно начатого лечения, пролонгации применения хирургического вмешательства и т.д. Все это, к сожалению, может привести к развитию тяжелых осложнений и даже к летальному исходу.
Последние десятилетия ознаменовались достаточно бурным развитием хирургии в целом, в т.ч. и экстренной абдоминальной хирургии. В клиническую практику внедрены новые методы диагностики, хирургических вмешательств, в т.ч. малотравматичные лечебные технологии, современные фармакологические средства, а также принципы ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Клиника острого аппендицита. Его стадии и симптомы, осложнения (перфорация, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, перитонит, пилефлебит). Диагностика заболевания. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Принципы неотложной помощи.
презентация [711,6 K], добавлен 09.03.2015
Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011
Клинический диагноз — острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.
история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009
Повреждения брюшной стенки и органов живота. Особенности диагностики перитонита и аппендицита. Синдром острого кровотечения при язвенной болезни, перфорация язвы. Холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость. Белые клетки крови, микроскопия мочи.
реферат [34,3 K], добавлен 30.11.2010
Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия. Диагностика абдоминальных травм. Показатели цитокинетического статуса у здоровых и оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации.
статья [23,4 K], добавлен 06.06.2014
Характерные симптомы, клиника, обследование и лечение острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость. Описание основных видов кровотечения. Причины заболевания перитонитом.
реферат [36,2 K], добавлен 15.09.2014
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013
Повреждения и острые заболевания брюшной полости, при которых требуется срочная хирургическая помощь. Основные клинические признаки острого живота. Наиболее важные симптомы раздражения брюшины. Симптомы, возникающие при воспалении париетальной брюшины.
презентация [1,2 M], добавлен 25.11.2013
Острая кишечная непроходимость как нарушение пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Заворот, узлообразование, инвагинация. Аускультация живота. Обзорная рентгенография брюшной полости. Эндоскопическая картина опухоли.
презентация [1,6 M], добавлен 08.02.2017
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник