Меню Рубрики

Особенности клиники острого аппендицита

1) Ретроцекальный ОА: пересекает правый мочеточник, а, уходя в забрюшинное пространство, достигает нижнего полюса или даже ворот почки => при воспалении клиника почечной колики или паранефрита. Клиника тем более приближается к типичной, чем поверхностнее и ближе к кожной поверхности находится ЧО. Часто начинается с небольших, тупых болей в типичных областях живота с последующим их переходом на поясничную область, где они постепенно усиливаются.

2) Тазовый ОА: постоянные нарастающие боли внизу живота, больше справа без иррадиации в крестец и промежность, иногда в поясницу. Боли несколько смещаются при повороте на левый бок (при аднексите остаются на месте).

3) ОА в грыже: постоянная неинтенсивная боль в грыжевой опухоли с последующим постепенным усилением => невправимая грыжа, воспаленная с выраженной болезненностью.

4) Левосторонний, срединный и подпеченочный ОА: 1% случаев всего ОА, может симулировать клинику любого заболевания брюшной полости, внимание необходимо уделять сочетанию боли и болезненности в животе на фоне высокого лейкоцитоза со сдвигом ЛФ.

56.Хронический аппендицит, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.

Хронический аппендицит — длящийся много времени патологический про­цесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита.

По клиническому течению различают:

• хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.

При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При пер­вичном хроническом и остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области.

Клиническое проявление: при хроническом рецидивирующем аппендиците в период обо­стрения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живо­та. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозмож­но, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболева­нии.

Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.

Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови оста­ются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, ти­пичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппен­дицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исклю­чить диагноз хронического аппендицита.

Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.

Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на фун­кциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует.

После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % опериро­ванных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены за­крепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологи­ческого процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюш­ной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.

57.Классификация осложнений аппендицита, причины. Диагностика и лечение осложнений острого аппендицита, их профилактика.

В зависимости от периода лечения осложнения аппендицита можно разделить на дооперационные, связанные с выполнением операции, и послеоперационные.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Особенности клиники острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного

Симптом Волковича-Кохера сохраняет свое важное диагностическое значение. Однако окончательная локализация болей меняется — чаще всего наблюдается их перемещение в область латерального канала или в правую поясничную область. Вследствие развития воспалительного процесса вблизи почки или мочеточника, в ряде случаев у больных отмечаются дизурические расстройства: учащенное болезненное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание. Может наблюдаться иррадиация болей в поясничную область, половые органы. В анализах мочи могут появляться белок и эритроциты. В тоже время, патологии мочевыводящей системы при обследовании не выявляется. Нередко в первые часы заболевания наблюдается двух- трехкратный жидкий стул со слизью. При объективном исследовании живота чаще всего не удается выявить каких-либо особенностей, за исключением болезненности в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При исследовании правой поясничной области иногдаудается выявить болезненность и напряжение мышц. Прежде всего, выраженная болезненность при пальпации имеется в области треугольника Петита. Здесь может определяться симптом Габая- по типу симптома Щекткина-Блюмберга. Из типичых признаков острого аппендицита могут выявляться,хотя и менее ярко, симптомы Ситковского, Бартамье-Михельсона. С течением времени появляется болезненное напряжение и даже контрактура подвздошно-поясничной мышцы (псоас-симптом Образцова): больного укладывают на кушетку, поднимают кверху его вытянутую правую ногу, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом глубоко в поясничной области возникает боль вследствие сокращения пояснично-подвздошной мышцы, давящей на воспалённый аппендикс.Температура и лейкоцитозобычно более высокие, чем при типичной локализации червеобразного отростка. Все эти признаки имеют место при мягком, умеренно болезненном животе и отсутствии признаков раздражения брюшины. Иногда, уже в начале заболевания, особенно при забрюшинном расположении червеобразного отростка,- выявляются признаки тяжелой интоксикации с высокой (до 40 градусов по Цельсию) температурой. Поэтому главное – не спешить отказаться от диагноза «острый аппендицит», даже при мягком животе и сомнительных признаках раздражения брюшины, но при характерном начале заболевания. Надо внимательно оценить все объективные данные, которые могут свидетельствовать о воспалении ретроцекально расположенного отростка с применением всех дополнительных методов исследования.

Особенности клиники острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.

Низкое, тазовое, расположение червеобразного отростка встречается у женщин в два раза чаче, чем у мужчин. Боли, начавшись в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько часов локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа. В связи с близостью мочевого пузыря и прямой кишки, нередко возникают дизурические расстройства или частый стул с примесью слизи. При тазовом аппендиците не отмечается симптомов раздражения брюшины, не характерны также симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартамье-Михельсона. Исключительную ценность представляют вагинальное и ректальное исследования, при которых удается выявить болезненность в области Дугласова пространства, наличие воспалительного инфильтрата, определить состояние гениталий. Рекомендуется ультразвуковое исследование, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Особенности клинической картины острого аппендицита при медиальном расположении червеобразного отростка.

Несмотря на локализацию болей в области пупка или справа от него, первоначально они возникают в эпигастпальной области (симптом Волковича-Кохера). Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья, без предвестников. Могут возникать диспепсические расстройства (тошнота, вздутие живота, задержка стула и газов, или, наоборот,учащенный неоформленный стул). Будут присутствовать характерные для острого аппендицита симптомы. Но болезненность и напряжение мышц при пальпации, симптом Щеткина-Блюмбергаопределяются медиальнее правой подвздошной области – около пупка, или правее и ниже его. Информативен ультразвуковой метод исследования.

Особенности клинической картины острого аппендицита приподпеченочном расположении червеобразного отростка.

При такой локализации необходимо проводить дифференциальную диагностику, прежде всего, с острым холециститом и патологией желчевыводящих путей. Необходимо обратить внимание на типичное для аппендицита начало заболевания – симптом Волковича-Кохера. При этом, отсутствуют характерные симптомы для острого воспаления желчного пузыря, патологии желчных путей. Существенную помощь в своевременной диагностике могут оказать УЗИ и лапароскопия.

Особенности клинической картины острого аппендицита с левосторонним расположением червеобразного отростка.

Типичный для острого аппендицита анамнез – симптом Волковича-Кохера. Боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина–Блюмберга, — но все в левой подвздошной области. В правильной постановке диагноза очень велика роль ультразвукового метода исследования и лапароскопии, поскольку дающие такую же клиническую картину некроз жировой подвески сигмовидной кишки или перфорация дивертикула сигмы — требуют срочного оперативного лечения. Из анамнеза у больных можно выяснить противоположное расположение органов (в т.ч. у родителей).

источник

Острый аппендицит у беременных бывает в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.

Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см. рис. 43-13).

Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10 9 /л у беременных — не редкость.

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности используют разрез Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расширение разреза Волковича-Дьяконова за счёт рассечения влагалища прямой мышцы живота.

Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют своё значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку её травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:

  • при невозможности осуществить надёжный гемостаз в брюшной полости;
  • при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Назначают строгий постельный режим, введение 25% раствора магния сульфата по 5-10 мл 2 раза в сутки внутримышечно, введение витамина Е (токоферола ацетата) в дозе 100-150 мг в сутки в виде инъекции 10% масляного раствора по 1 мл 1 раз в сутки. При отсутствии лабораторного контроля над гормональным фоном следует избегать назначения гормональных препаратов (прогестерон и др.), т.к. в ряде случаев их передозировка может дать противоположный эффект. Категорически противопоказано введение неостигмина метилсульфата (прозерина) и гипертонического раствора натрия хлорида как средств, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.

Читайте также:  Как отличить аппендицит от воспаления яичника

У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причём наибольшее количество смертельных исходов наблюдают в поздние сроки беременности. Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым выполнить следующий объём оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости.

В настоящее время благодаря наличию мощных антибактериальных препаратов в большинстве подобных случаев удаётся не прибегать к кесареву сечению, а тем более к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавливают дренажи. Операционную рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки и перитонизации швов производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном её поражении, что изредка наблюдают в условиях разлитого гнойного перитонита. Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственное средство борьбы с которым — немедленная ампутация матки.

Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х10 9 /л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

При дифференцировании с плевропневмонией нужно учитывать, что это заболевание характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует напомнить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4, и если соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры на соответствующей стороне грудной клетки.

При дифференцировании с гастроэнтеритом нужно учитывать, что это заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления характерного многократного водянистого стула; в отличие от острого аппендицита боли присоединяются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят резко выраженный схваткообразный характер, вслед за чем нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.

Необходимость дифференцировать острый аппендицит с дизентерией возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в частности, указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят чётко схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой половине живота, отмечают многократный жидкий стул, нередко с примесью крови. Максимальную пальпаторную болезненность определяют в нижних отделах живота слева, симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляют. Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов может быть повышенным без существенного нейтрофильного сдвига.

При дифференцировании с геморрагическим васкулитом учитывают то, что боли в животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями и не имеют чёткой локализации. Помимо этого внимательный осмотр кожного покрова позволяет выявить наличие или остаточные явления геморрагической экзантемы на симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также обратить внимание на слизистую оболочку щёк, подъязычного пространства, где удаётся ещё до появления сыпи на кожном покрове выявить наличие мелких кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако симптом Щёткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, живот вздут и равномерно болезненный. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой достигает 38 °С и выше, число лейкоцитов также чаще повышено без существенного нейтрофильного сдвига.

В случае значительных затруднений при дифференциальной диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение за ребёнком в течение 6-12 ч.

Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого у детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у взрослых.

Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко начинает определяться уже на второй день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник, наоборот, короткий, и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образовавшийся инфильтрат не может быть надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особой трудности.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций тот же, что и у взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не кетгутом, а шёлком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости.

Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста всё же лучше, как и у взрослых, погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной кишечной непроходимости. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны наглухо и при необходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем что у детей червеобразный отросток расположен в брюшной полости более свободно, в детском возрасте есть основания выполнения для лапароскопической аппендэктомии. Во многих клиниках в настоящее время подавляющее большинство оперативных вмешательств при остром аппендиците осуществляют лапароскопически.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.

Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.

В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х10 9 /л, нейтрофильный сдвиг небольшой.

У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста не менее важно, чем выполнение самой операции. Нужно осуществлять динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания, циркуляторных расстройств, почечной недостаточности и метаболических сдвигов. Следует обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный. Летальность составляет 0,1-0,3%. Она связана с развитием тяжёлого абдоминального сепсиса в связи с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Послеоперационные осложнения возникают в 5-9% случаев, чаще всего бывает раневая инфекция. После аппендэктомии не отмечены какие-либо неблагоприятные последствия.

источник

Особенности течения острого аппендицита при беременности. Применение современного диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных женщин. Направления улучшения качества диагностики и снижения количества врачебных ошибок.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у беременных

Одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний у беременных является острый аппендицит, ошибки в диагностике и лечении которого представляют реальную угрозу жизни матери и плода. У беременных острый аппендицит развивается в 1,6-6,3 % случаев. Деструктивные формы острого аппендицита чаще возникают в III триместре. При развитии заболевания во II триместре беременности исходы бывают хуже [1; 7].


В диагностике острого аппендицита у беременных определенное значение имеют результаты лабораторного анализа изменений в крови. Увеличение диагностической ценности общего анализа крови имеет место при корреляции количества лейкоцитов крови с частотой сердечных сокращений. Частота пульса выше 100 ударов в 1 мин в сочетании с лейкоцитозом более 12-14Ч109 /л, даже на фоне нормальной температуры, свидетельствует о тяжелом деструктивном аппендиците. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях [2; 3; 4].


Изменение характерных черт клинической картины и снижение диагностической ценности симптомов острого аппендицита у беременных определяют важное значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания [2; 3]. Одним из них является ультразвуковое исследование, обладающее более высокой информативностью и рациональной эффективностью применения [4]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на острый аппендицит является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты) [3; 4].


В диагностике острого аппендицита немаловажное значение имеет лапароскопия. Полная визуализация червеобразного отростка при лапароскопии возможна в 85 % наблюдений [2; 3; 4; 5]. Лапароскопия является эффективным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита, особенно с острыми гинекологическими заболеваниями, холециститом, а также перфоративной язвой [4; 6; 7].


Целью настоящего исследования явилось уточнение некоторых особенностей клинической картины и оптимизация диагностики острого аппендицита у беременных. Материал и методы исследования


Проведен анализ клинической картины и лечебно-диагностических мероприятий у 136-ти беременных, которые находились на лечении по поводу острого аппендицита в Национальном хирургическом центре МЗ КР (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии им. М. М. Мамакеева Кыргызской Государственной медицинской академии им. И. К. Ахунбаева).


Изучение экстрагенитальной патологии выявило отягощенный соматический анамнез у 42,16 % беременных, однако ни в одном наблюдении тяжелая патология не установлена.


Обращает на себя внимание наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический холецистопанкреатит, хронический гастродуоденит, желчекаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Частота встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта составила 18,52 %. Доля беременных с соматической патологией составила 42,2 %.


Мы придерживались определенного алгоритм обследования беременных при поступлении в стационар с направительным диагнозом острый живот и/или острый аппендицит (Табл. 1).

1. Общеклиническое обследование

Читайте также:  После аппендицита держится температура уже месяц

Осмотр акушера-гинеколога (целью осмотра в первую очередь было исключение острой акушерской патологии, а также выявление сопутствующей патологии беременных для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий)

Осмотр хирурга (для подтверждения или исключения острого аппендицита, выработки дальнейшего плана дообследования, осмотр производится только ответственным хирургом)

Осмотр уролога и других смежных специалистов (для проведения дифференциальной диагностики)

2. Ультразвуковая диагностика

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Допплерометрия брюшной полости

3. Диагностическая лапароскопия

Показание: невозможность исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита другими методами в течение 2-4 часов

4. Оперативное вмешательство

Ревизия органов брюшной полости

5. Гистологическое исследование червеобразного отростка

Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении в приемном отделении все больные были консультированы акушером-гинекологом. Из них 89-ти (65,4 %) беременным с подтвержденным диагнозом «острый аппендицит» было произведено хирургическое вмешательство под ингаляционным эндотрахеальным наркозом. При сомнительной клинической картине заболевания больные наблюдались в течение 2-4 ч (47 больных, 34,6 %). В период динамического наблюдения в ряде случаев больным вводили спазмолитики. При нарастании клинического подозрения на острый аппендицит в 18-ти (38,3 %) случаях выполнили диагностическую лапароскопию с последующей конверсией для аппендэктомии по поводу острого флегмонозного воспаления червеобразного отростка. Это были больные в I триместре беременности. У остальных 29-ти (61,7 %) беременных в процессе наблюдения диагноз «Острого аппендицита» был снят.


Клиническая картина острого аппендицита вариабельная и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости. Учитывая особенности положения червеобразного отростка в I, II, III триместрах беременности, наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления, а также сочетание болевого синдрома вследствие угрозы прерывания беременности с увеличением гестационного срока, отмечается снижение частоты классических симптомов острого аппендицита.


При анализе были получены следующие данные: в I, II, III триместрах «классическая картина» наблюдалась в 13,1 %, 9,3 %, 1,6 % соответственно; при катаральном аппендиците, хроническом и его обострении в 8,6 % наблюдений имелась атипичная, стертая картина. При этом в 24,9 % «классическая» картина наблюдалась при флегмонозной форме острого аппендицита.


При объективном исследовании болезненность в правой подвздошной области наблюдалась в 78,9 %, при увеличении срока беременности частота встречаемости этого симптома снижалась.


Симптомы, которые связаны со сдавлением или смещением измененного отростка беременной маткой, распределяются следующим образом: симптом Ситковского — 60,5 %, симптом ЩеткинаБлюмберга — 62,2 %, симптом Ровзинга — 57,3 %, симптом Михельсона — 54,1 %, симптом отраженных болей — 53,0 % наблюдений. Выявлена общая тенденция к увеличению частоты данных симптомов в I триместре беременности и при флегмонозной форме острого аппендицита.


Выраженность клинических проявлений острого аппендицита зависит от срока гестации и его морфологической формы.


Обращает на себя внимание классический симптом Кохера-Волковича, при его выявлении в 100 % случаев при гистологическом исследовании подтверждается диагноз флегмонозной формы острого аппендицита.


Однако нет прямой зависимости между патогистологическими изменениями в червеобразном отростке и выраженностью различных симптомов острого аппендицита, особенно у беременных.


Общие симптомы, которые встречаются при остром аппендиците, теряют свое диагностическое значение во время беременности.


В нашем исследовании тошнота встречалась в 52,97 %, преимущественно в I триместре беременности (24,32 %), рвота — в 22,7 %, также с преобладанием в I триместре беременности (11,35 %), и анорексия в I триместре была выявлена в: 76,21 % наблюдений, во II триместре беременности — в 57,83 %.


Наиболее сложна интерпретация указанных симптомов во второй половине беременности, так как такие симптомы, как боль в эпигастрии, тошнота, рвота чаще свидетельствуют в пользу тяжелой формы гестоза.


Основное значение для дифференциальной диагностики этих патологических состояний имеет тщательное клинико-лабораторное обследование беременной, направленное на выявление патогномоничных симптомов гестоза.


Стертость, атипичность клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, высокий процент аппендэктомий за счет катаральных форм определяют важное значение лабораторных и дополнительных высокотехнологичных методов исследования для выявления данного заболевания.


При лабораторных исследованиях у беременных при остром аппендиците определялись следующие изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эозинофилов, лимфопения. Изменения общего количества лейкоцитов, степени лейкоцитарного сдвига в периферической крови, увеличение СОЭ соответствовали выраженности деструктивных процессов в червеобразном отростке.


Необходимо отметить, что какие бы ни были у беременной с подозрением на острый аппендицит изменения в лейкоформуле, оценивать ее нужно с известной осторожностью, постоянно сопоставляя клинические проявления заболевания с изменениями в лейкограмме.


Использование УЗИ при диагностике острого аппендицита у беременных значительно повышает процент правильных диагнозов.


УЗИ брюшной полости позволило визуализировать воспалённый аппендикс в I триместре у 37,5 %, вo II триместре — 38,4 % и в III триместре у — 33,3 % больных.


Наиболее клинически значимыми УЗ-признаками являются так называемые достоверные признаки, когда толщина стенки червеобразного отростка составляет более 2 мм, и диаметр червеобразного отростка составляет более 6 мм.


Достоверные УЗ-признаки выявлялись, в основном, при деструктивных формах острого аппендицита независимо от сроков беременности.


Косвенными УЗ-признаками острого аппендицита являются: утолщение стенок тонкого кишечника, атония кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки.


Косвенные УЗ-признаки острого аппендицита у беременных не являются патогномоничными и специфичными признаками, так как встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, поэтому они имеют ограниченное диагностическое значение.


В группе беременных, которым сразу при поступлении в клинику был поставлен диагноз «Острый аппендицит» и произведено хирургическое вмешательство (89 больных), у 42-х (47,2 %) больных был выявлен флегмонозный аппендицит, у 47-ми (52,8 %) больных — катаральный.


Во всех случаях хирургическое вмешательство заканчивалось ушитием раны наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Распределение встречаемости острого аппендицита в зависимости от периода беременности было следующим: I триместр — 49 %; II триместр — 32 %; III триместр — 19 %.


У 47-ми (34,7 %) больных на диагностическом этапе диагноз «Острого аппендицита» не подтвердился. На основании анализа результатов проведенных исследований, таких как УЗИ почек и желчного пузыря, биохимических анализов, общих анализов крови, динамики заболевания, амилазы сыворотки крови и мочи, выявлены другие заболевания в этой подгруппе больных: у 18 (37,3 %) — кишечная колика, у 6 (12,8 %) — холецистопанкреатит, у 18 (38,3 %) почечная колика и у 6 (12,8 %) острый панкреатит. Заключение


Проведенные исследования позволили определить некоторые особенности острого аппендицита у беременных. Следует отметить, что наибольшее число беременных с предварительным диагнозом «острый аппендицит» поступает в клинику в I триместре беременности. На основании анализа результатов клинических, параклинических и лабораторных исследований диагноз «острого аппендицита» на фоне беременности в I и во II триместрах удаётся установить в 58,7 и 62,6 % случаев, а в III триместре беременности эти показатели составляют 66,6 %. Ни один из изученных клинических симптомов острого аппендицита при беременности не является патогномоничным.


Ультразвуковые методы исследования позволяют улучшить результаты диагностики острого аппендицита на фоне беременности на 11,0 %. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при подозрении на острый аппендицит у беременных является скрининг-методом и должен применяться у всех больных.


Достоверным методом диагностики пpи подозрении на острый аппендицит у беременных является лапароскопия. Показанием для лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных являются: невозможность исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита клиническими, лабораторными и УЗ-методами исследований в I и II триместрах беременности в течение 2-4 часов. Противопоказаниями являются: III триместр беременности и ранее перенесённые операции на органах брюшной полости и малого таза.


Применение этапов диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных улучшает качество диагностики, снижает количество диагностических ошибок и время динамического наблюдения, тем самым позволяет своевременно выполнить оперативное вмешательство и снизить частоту прерываний беременности после аппендэктомии.


1. Appendicitis — A Collection of Essays from Around the World / Ed. by A. Lander. — Publisher: InTech, Chapters published, 2012. — 236 Р.


2. Appendicitis during Pregnancy: The Clinical Experience of a Secondary Hospital / Soo Jung Jung [et al.] // J Korean Soc Coloprocto. — 2012. — № 28 (3). — Р. 152-159.


3. Case Report and Management of Suspected Acute Appendicitis in Pregnancy / D. Murariu [et al.] // Hawaii Med J. — 2011. — № 70 (2). — Р. 30-32.


4. Гумаров Р. Ф. Совершенствование методов инструментальной диагностики в определении тактики лечения острого аппендицита у беременных: дис. . канд. мед. наук: 14.01.17 / Радий Фаридович Гумаров; Казан. гос. ун-т. ? Казань, 2011. ? 127 л.


5. Оценка эффективности интраоперационной мазевой профилактики спаечной болезни брюшной полости [Электронный ресурс] / Н. Н. Маматов [и др.] // Современные проблемы науки и образования. — М.: Изд-во «Академия Естествознания», 2013. — № 5. — Режим доступа: www.scienceeducation.ru/111-10471, свободный. — Загл. с экрана.


6. Оценка эффективности мази левомеколь в профилактике спаечного процесса брюшной полости / А. А. Сопуев [и др.]. — Б.: Изд-во ОсОО «Кут Бер», 2014. — 93 С.


7. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27; 14.00.01 / Юлия Алексеевна Самойлова; ММА. — М, 2007. — 205 С.

Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.

дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014

Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.

реферат [14,6 K], добавлен 06.05.2009

Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.

курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018

Клиническая картина острого аппендицита, основные синдромы и возрастные особенности. Особенности острого аппендицита у детей. Дифдиагностика с острым циститом и шигеллёзом. Влияние расположения отростка на клинику. Подходы к лечению острого аппендицита.

презентация [1,7 M], добавлен 06.04.2015

Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.

презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015

Клиническая картина и оценка опасности острого аппендицита как наиболее распространенного хирургического заболевания у беременных, которое угрожает жизни матери и плода. Особенности организма беременной женщины, которые влияют на хирургическую тактику.

презентация [335,5 K], добавлен 19.04.2016

Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Сущность острого аппендицита, основные причины появления его в детском возрасте, классификация и разновидности. Этиология и патогенез заболевания, факторы риска и первейшие признаки. Клиническая картина острого аппендицита, методика его лечения.

реферат [15,1 K], добавлен 27.05.2009

Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008

Основная характеристика острого аппендицита, его формы, симптоматика. Клинические проявления и принципы лечения острого аппендицита. Транспортировка пациента в операционную. Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита, уход за больным.

курсовая работа [179,4 K], добавлен 24.06.2015

источник

Особенности клиники острого аппендицита при атипичном ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Среди разнообразных форм острого аппендицита наибольшие диагностические трудности встречаются при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Читайте также:  Как отличить внематочную беременность от аппендицита

Клиническая картина ретроцекального аппендицита, свободно расположенного в брюшной полости, определяется не только остротой воспалительного процесса, но и анатомическим положением червеобразного отростка. При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное течение острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь во время операции;

При забрюшинном расположении червеобразного развивается своеобразное клиническое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у 1/3 больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадиируют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гребешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы; нередко через день-два после начала приступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локализация болей объясняется воспалительными изменениями париетального листка брюшины или переходом патологического процесса в забрюшинное пространство. При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локального напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией поясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, так же, как и другие аппендикулярные симптомы, не выражен. При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клетчатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У 1/3 больных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эритроциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек. Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отростка) симптомы раздражения брюшины встречаются непостоянно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной области, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пастернацкого и небольшая примесь эритроцитов в моче.

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отросткав малом тазу.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-видимому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам. Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех случаев, когда создается распространение инфекции контактным путем с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки). В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый цистит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи; иногда бывает упорный понос.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.

Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка.

К числу еще более редких форм острого аппендицита относится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания. Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишечника, что является результатом раздражения брюшины. Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите.

При пальпации живота обнаруживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной. Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого аппендицита с таким расположением отростка.

Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобразного отростка.

Причиной левосторонней локализации червеобразного отростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области. Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками. В других случаях левостороннее расположение червеобразного отростка обусловлено аномалией развития, обратным расположением внутренних органов. У такого больного диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева.

Второй причиной левостороннего расположения является обратное расположение органов. В таких случаях диагноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюшной полости, и левостороннее расположение воспалительно измененного отростка является операционной находкой.

По мнению И. И.Грекова с острым аппендицитом дифференцируют 26 заболеваний органов брюшной полости.

источник

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, у детей, больных пожилого возраста и беременных.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

Ретроцекальный аппендицит. Начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раздражения брюшины так же не выражены. Устанавливают напряжение мышц и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).

Тазовый аппендицит. Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства. При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота не всегда удается отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Михельсона нехарактерны. В части случаев – симптом Коупа – болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. При подозрении на тазовый аппендицит – пальцевые вагинальное и ректальное исследования, выявляющие болезненность в области дугласова пространства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза.

Подпеченочное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щеткина – Блюмберга заставляют думать об остром холецистите. Анамнез типичный для острого аппендицита служит уточнением диагноза. При остром холецистите пальпируют увеличенный желчный пузырь, при аппендиците патологическое образование в животе не наблюдают (исключение – аппендикулярный инфильтрат).

Левосторонний аппендицит. Наблюдают при обратном расположении внутренних органов или в случае мобильности слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов разрез проводят в левой подвздошной области.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Острым аппендицитом болеют дети всех возрастов, но чаще старше семи лет.

Клиническая картина острого аппендицита у детей первых лет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита.

У детей младшего возраста заболевание начинается остро. Превалируют общие симптомы, интоксикация. Это связано с несовершенством иммунной системы, недоразвитием сальника. Поэтому у них чаще развивается разлитой, а не ограниченный перитонит. Температура повышается до 38,5-39,5°. Ребенок беспокоен из-за сильных болей в животе. Наблюдается многократная рвота; в ряде случаев в начале заболевания бывает частый жидкий стул. Язык обложен, влажный. Пульс частый, соответствует температуре.

Исследование ребенка затруднено, так как малейшая попытка пальпации живота вызывает плач и активное напряжение брюшной стенки.

Часто единственным объективным симптомом острого аппендицита у детей младшего возраста является болезненность в правой подвздошной области. О наличии ее можно судить на основании симптома «подтягивания ножки» (при симметричном ощупывании подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка), а также симптома «отталкивания руки» (пальпация левой половины живота не усиливает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой—беспокойство усиливается, и ребенок своими руками отталкивает руку врача).

Заболевание сопровождается высоким лейкоцитозом (18— 25 тыс.) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка удается установить болезненность и напряжение мышц в правой поясничной области при отсутствии или малой выраженности их в правой подвздошной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка умеренные болезненность и напряжение брюшной стенки выражены над лоном.

Ректальное исследование у детей очень болезненно, но позволяет уточнить диагноз при тазовом расположении червеобразного отростка.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

У старых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре, специальные симптомы острого аппендицита значительно слабее выражены, чем у лиц молодого возраста, а некоторые из них могут отсутствовать. Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота.

Один из важных и ранних симптомов — напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина— Блюмберга.

В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. Все это затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов острого аппендицита, и как следствие — запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Чаще встречается во II — III триместрах. Острый аппендицит в первые 2—3 месяца беременности протекает без каких-либо особенностей. С четвертого месяца беременности распознавание острого аппендицита может представить некоторые трудности; последние возрастают с увеличением срока беременности. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с заболеванием желчных путей и правой почки.

Характерным для острого аппендицита у беременных женщин является внезапное начало заболевания. Постоянными признаками служат боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. Остальные симптомы менее постоянны. Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью. Редко определяется, особенно во второй половине беременности, такой важный симптом, как напряжение брюшной стенки. Реже, чем у не беременных женщин, выявляются, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Коупа и др. Лейкоцитоз может быть нормальным или слегка по­вышенным; более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Трудности распознавания острого аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов.

При наличии у беременных женщин клинической картины острого аппендицита показано срочное оперативное вмешательство. Ранняя операция при остром аппендиците у беременных женщин, независимо от сроков беременности, является единственно правильным методом лечения.

При небольших сроках беременности методика и техника аппендэктомии проводится по общепринятым правилам. Во второй половине беременности оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Разрез Волковича-Дьяконова приходится проводить выше, чем обычно, так как слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок беременности, тем длиннее должен быть разрез. Следует помнить, что у женщин с большим сроком беременности червеобразный отросток может располагаться высоко, под печенью. Доступ к слепой кишке и поиски червеобразного отростка могут быть облегчены поворотом и наклоном операционного стола влево. Оперативное вмешательство должно проводиться с наименьшей травматизацией матки во избежание нарушения беременности и возникновения осложнений.

При остром аппендиците, осложненном перитонитом, следует также стремиться к сохранению беременности, искусственное прерывание беременности при этом следует считать ошибкой.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы

источник