Особенности диагностики острого аппендицита

Этот пример наглядно показывает, что диагностика острого аппендицита в некоторых случаях далекр не проста. Больного, до того как он был отправлен в хирургическую клинику, осматривали врачи разных специальностей. Нельзя сказать, что у мальчика был аппендицит, который протекал под маской редкого, трудно дифференцируемого заболевания. Наоборот, в данном случае все протекало типично. Типична и диагностическая ошибка достаточно опытного детского хирурга, недооценившего состояние больного, не подумавшего о возможности начала грозного заболевания, которое на этом этапе нередко протекает так невыраженно, с наличием «мягкого», доступного пальпации живота и весьма умеренной болезненностью. Типичными были ошибки других специалистов, которые по одному какому-либо симптому (например, «моча какая-то красная» — не гематурия ли?), боясь пропустить «свое» заболевание, забывали о возможности другого.

Аналогичные ошибки, может быть не так ярко очерченные, наблюдаются и у взрослых больных при некоторых сложных для диагностики формах острого аппендицита. В одних случаях ошибки могут быть обусловлены невнимательным обследованием больного, в других- ошибочным представлением о клинике острого аппендицита.

Казалось бы, диагностика острого аппендицита более сложна в начальном периоде, когда клинические проявления еще нечетко оформлены. С развитием воспаления в червеобразном отростке интенсивность болей и выраженность аппендикулярных симптомов должны нарастать, и диагностика острого аппендицита в этот период должна быть более совершенной. Однако, как показывает опыт, это не так. Интенсивность болей и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке часто неадекватны. При недоучете этого обстоятельства могут быть диагностические ошибки. Об этом свидетельствует приведенная ниже история болезни.

Больная Т. 38 лет, тучная женщина, вечером отметила нерезкие боли в животе с иррадиацией в поясницу. Одновременно наблюдалась тошнота, вздутие живота и усиленные кишечные шумы. Через 2 ч был вызван врач скорой помощи, который направил больную в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Дежурный хирург при осмотре больной обратил внимание на повышение температуры тела до 39,3°С. При ощупывании живот был мягким, слабо болезненным, без четкой локализации болей. Поверхностно осмотрев больную, не исследовав кровь на содержание лейкоцитов, не проведя влагалищного и ректального исследования, врач отпустил больную с диагнозом кишечной колики и рекомендовал лечение на дому. Родственникам больной он заявил, что «так может протекать грипп» (в городе в это время было много случаев гриппа).

Ночью больную беспокоили схваткообразные боли в левой половине живота. На следующий день боли локализовались внизу живота и правой подвздошной области. В течение дня 4-5 раз был жидкий стул. Во время дефекации отмечалось кратковременное обморочное состояние (такое же состояние было в приемном отделении больницы, но больная об этом персоналу не сказала). Утром больная осмотрена участковым врачом, который диагностировал острый холецистит и направил ее в стационар, однако от госпитализации больная отказалась.

На 3-й день заболевания была обильная повторная рвота. Вновь направлена в хирургическое отделение. Общее состояние ее при поступлении средней тяжести, она спокойна, жалуется на нерезкие боли в животе. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность ниже пупка над лобком и в правой подвздошной области, где нечетко определяется напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо выражен в правой подвздошной области. Симптомы Ровсинга и Ситковского отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание нормальное. При влагалищном исследовании отмечена болезненность сводов. Температура тела 37,3°С, пульс 110 в минуту, лейкоцитов 13,2 x 10 9 /л. Анализ мочи без отклонения от нормы.

Несмотря на то что заболевание продолжалось 3,5 сут, клиническая картина оставалась неясной. Смущало, что болезненность при пальпации живота была невыраженной, а самостоятельные боли нерезкими. Острый аппендицит? Но почему у больной возникают обморочные состояния при дефекации? Почему в начале заболевания были высокая температура тела и схваткообразные боли в левой половине живота?

Возникло подозрение на возможность внутрикишечного кровотечения, так как больная при дальнейших расспросах отметила, что жидкие каловые массы были «темного цвета». Высказывалась мысль и о возможности апоплексии яичника. Внематочная беременность исключалась, так как больная перенесла надвлагалищную ампутацию матки. Решено было продолжить дальнейшее наблюдение.

Вызванный на консультацию доцент клиники высказал предположение о наличии острого аппендицита. Произведена срочная операция. При лапаротомии обнаружен перфоративный аппендицит с явлениями выраженного перитонита. Течение послеоперационного периода было очень тяжелым.

Оба приведенных наблюдения показывают, как иногда может быть сложна диагностика острого аппендицита при наличии выраженной деструкции червеобразного отростка. В тяжелых случаях даже несколько врачей, применяя все доступные методы диагностики, часто не могут сказать уверенно — острый аппендицит у больного или какое-то другое заболевание. Между тем именно при остром аппендиците фактор времени играет особую роль.

Диагностика острого аппендицита может не вызывать затруднений, если все протекает типично, но задача усложняется при его атипичном течении. Врач должен хорошо знать как типичную, так и замаскированную форму течения острого аппендицита.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Диагностика острого аппендицита сложна тем, что построена только на основании клинических данных: изучения анамнеза, жалоб больного, данных осмотра, ощупывания передней брюшной стенки, выявления аппендикулярных симптомов. Диагноз язвенной болезни, рака желудка, острого и хронического холецистита, заболеваний легких и сердца уточняют многочисленными лабораторными, рентгенологическими и специальными исследованиями. В диагностике острого аппендицита этого нет. Практически у больного определяют число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, проводят клинический анализ мочи, иногда определяют С-реактивный белок и др. Определенную помощь в диагностике острого аппендицита оказывает оценка сдвига лейкоцитарной формулы в динамике. Исследования фосфатазной активности нейтрофилов проводят пока что в отдельных клиниках. Некоторые авторы в сложных по диагностике ситуациях рекомендуют производить лапароскопию [Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974 ; Кочнев О. С., Ким И. А., 1980; Савельев В. С. и др., 1985, и др.].

Лабораторные данные не являются специфичными для острого аппендицита, поскольку они свидетельствуют о наличии только воспалительного процесса и в несколько большей степени характеризуют интенсивность воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, наличие токсической зернистости нейтрофилов и др.). Даже характерные, казалось бы, именно для острого аппендицита симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. неспецифичны и, как и симптом Щеткина — Блюмберга, свидетельствуют только о наличии воспаления брюшины в правой подвздошной области. Эту же точку зрения высказывают В. В. Виноградов и С. С. Акперов (1978), которые считают, что истинное значение многих «специфических» для острого аппендицита симптомов невелико и нередко общепринятые методы обследования больных с острым аппендицитом не позволяют установить правильного диагноза.

Можно возразить, что аппендикулярные симптомы свидетельстуют о воспалительном процессе именно в правой подвздошной области. Это действительно так, но в этой области воспалительный процесс может быть вызван не только патологией червеобразного отростка, а, например, перфорацией или воспалением слепой или подвздошной кишки, наличием правостороннего сальпингита, разрывом кисты и т. д. Влагалищное и ректальное исследования также неспецифичны и указывают только на наличие воспалительного очага, расположенного близко к правой подвздошной области.

Учитывая изложенное выше, можно отметить, что именно в диагностике острого аппендицита более, чем в какой-либо другой патологии, выявляется уровень клинического мышления врача, способность его быстро анализировать выявляемые симптомы, взятые отдельно и в сочетании с другими объективными данными. У одного больного только вдумчивый анализ жалоб, изучение анамнеза, локализации болезненности, наличия аппендикулярных симптомов позволяет врачу точно разобраться в имеющейся ситуации, у другого опытный клиницист, как бы ни свидетельствовала сумма данных в пользу наличия какого-либо иного заболевания, выделит один наиболее весомый симптом и, учитывая преобладающее значение именно этого признака, поставит точный диагноз. В диагностике острого аппендицита выражение «симптомы не подсчитываются, а взвешиваются» наиболее точно передает ту особую ситуацию, которая нередко возникает. Можно сказать, что острый аппендицит достаточно четко диагностируется по сумме признаков в тех случаях, когда имеются выраженное воспаление червеобразного отростка и раздражение брюшины вокруг него. У некоторых больных острый аппендицит может манифестировать такими клиническими проявлениями, что правильно диагностировать его далеко не просто и возможность диагностических ошибок резко возрастает.

Ошибки диагностики острого аппендицита, даже если его течение достаточно типично, далеко не так редки, как представляется на первый взгляд. Об этом свидетельствуют данные литературы, говорящие о значительных в процентном отношении расхождениях между клиническим диагнозом острого аппендицита и патологическими изменениями, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании.

К сожалению, учета количества необоснованных аппендэктомий и ошибок диагностики острого аппендицита во многих хирургических отделениях не ведется. Между тем изучение диагностических ошибок при остром аппендиците очень важно, так как именно ошибки диагностики в большинстве случаев ведут к тяжелым послеоперационным осложнениям и летальному исходу. Многие ошибки типичны, их можно предупредить. Причиной ошибок в большинстве случаев являются недостаточное знание атипичного течения острого аппендицита и недообследование больного. Плохо, когда врачи, удовлетворившись обнаружением болезненности в правой подвздошной области и двумя — тремя «аппендикулярными» симптомами, уверенно ставят диагноз. Еще хуже, когда о возможности острого аппендицита не думают.

Необходимо отрешиться от представления об остром аппендиците как о заболевании, диагностика и лечение которого не представляют затруднений.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА НА ЭТАПАХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Самодиагностика острого аппендицита. Диагностику любого острого заболевания условно можно разделить на несколько этапов. До того как обратиться к врачу, заболевший определенный период будет занят так называемой самодиагностикой, о которой писал Н. Н. Самарин (1952).

Период самодиагностики, т. е. время, необходимое больному для оценки своего состояния, установления причины заболевания, выяснения, где у него болит и насколько это опасно, следует ли сейчас же вызвать врача службы скорой помощи или не спешить обращаться в поликлинику, может быть очень коротким, а может занимать несколько суток. Все зависит от интенсивности болей, внимательности человека к своему состоянию и его характера. При прободной язве желудка, выраженной почечной колике период самодиагностики занимает 10-30 мин — время, за которое больной приходит к выводу о необходимости срочной медицинской помощи, настолько сильны доводящие до шока боли при этих заболеваниях. При остром аппендиците дело обстоит значительно сложнее. Возникшие в животе боли нерезкие, нелокализованные, нередко напоминают больному те боли, которые у него однажды были, продолжались недолго и прошли. Иногда больной связывает возникновение болей в животе со скоплением газов или «несварением кишечника». Боли в подложечной области, нередко ощущаемые больным в начале заболевания, заставляют его думать о гастрите, о «засорении желудка», о том, что он, может быть, съел в этот день что-нибудь несвежее. Формирование подобного мнения у больного дополнительно подкрепляется наличием легкой тошноты, которую он испытывает в начале заболевания.

Широко проводимая пропаганда медицинских знаний в некоторых случаях может давать эффект обратного явления. Мы считаем, что человек, которому образно рассказывали, что такое острый аппендицит, чем он опасен и каковы его первые признаки, должен как можно скорее обратиться к врачу, но практика показывает, что нередко даже медицински грамотные люди в этом состоянии начинают более настойчиво заниматься анализом своих ощущений и самодиагностикой. Конечно, пропаганду медицинских знаний среди населения надо вести, но она должна быть очень продуманной, психологически точно рассчитанной.

Не следует думать, что по поводу острого аппендицита поздно поступают в стационар лишь люди малообразованные, а интеллигентные обращаются за медицинской помощью своевременно. Наоборот, среди инженеров, научных работников, учителей чаще можно встретить людей, теряющих время на самодиагностику. Заболевшие в молодом возрасте склонны недооценивать свое состояние. Лица пожилого и старческого возраста нередко поздно обращаются за помощью потому, что интенсивность болей у них меньше, они более терпеливы, более осторожны. Осторожность мотивирована боязнью операции в этом возрасте. Некоторые больные не обращаются к врачу по какой-то странной деликатности, считая, что состояние их вполне удовлетворительное, боли терпимые, и не стоит беспокоить врача.

Бывают случаи, когда врачи при заболевании собственного ребенка или близкого родственника теряют врачебную ориентировку и начинают лечение по поводу гриппа, энтерита и др., совершенно не думая в этот момент о возможности острого аппендицита. Приведем одно из наших наблюдений.

Мальчик 11 лет, сын врача, заболел остро. Появились боли в эпигастральной области, распространившиеся по всему животу, имевшие нерезкий характер, была тошнота. Ночью и на следующий день боли в животе не прекращались. Отец ребенка (про профессии инфекционист) несколько раз осматривал сына, у которого днем 5 раз была рвота. Заподозрено начало болезни Боткина, хотя при осмотре отмечены болезненность внизу живота, больше справа, положительный симптом Ровсинга и симптом Щеткина — Блюмберга. Через сутки интенсивность болей в животе у мальчика уменьшилась, но они все же продолжали его беспокоить. Отец дома взял у ребенка кровь для исследования на лейкоциты, альдолазу, щавелевоуксусную и пировиноградную аминотрансферазы, считая, что у мальчика «непорядки с печенью».

Только после резкого усиления болей в животе и ухудшения состояния (к концу 5-х суток!) ребенок был направлен в хирургическое отделение с температурой тела 38°С и явными признаками перитонита. Во время операции обнаружено, что в малом тазе имеется серозно-мутный выпот, а червеобразный отросток окутан сальником, который представлял собой инфильтрат размером 10 x 7 см. Инфильтрат выведен в рану, так как основание отростка было свободно и находилось вне инфильтрата. Произведена аппендэктомия вместе с участком сальника. На препарате — перфорация червеобразного отростка в области верхушки.

Только благодаря реактивной способности сальника у ребенка воспалительный процесс хорошо отграничился и заболевание закончилось благополучно.

Анализируя наблюдения, изложенные выше, следует отметить, что среди причин, приводящих к позднему поступлению больных в стационар, самодиагностика и самолечение занимают немалое место, поэтому правильно проводимая санитарно-просветительная работа среди населения может в некоторой степени предупредить опасность самодиагностики.

Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе. Для конечных результатов лечения острого аппендицита большое значение имеет своевременная и точная диагностика этого заболевания врачами на догоспитальном этапе. Нет сомнения, что работа врача поликлиники и скорой помощи имеет свою специфику и свои трудности. Короткий срок обследования больного, отсутствие лабораторных анализов и рентгенологических данных — все это сказывается на уровне диагностики. Но врач, имеющий опыт работы в службе скорой помощи приобретает очень ценный навык быстрой общей ориентировки в разнообразных ситуациях.

Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе всегда более тяжело влияют на последующий исход. Неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление в больницу другого профиля, где часто теряется время на уточнение диагноза, так как больного обследуют врачи, которые в первую очередь опасаются просмотреть «свое» заболевание. Зная, что в первую очередь необходимо исключить хирургическое заболевание как наиболее опасное по своим последствиям, врачи на догоспитальном этапе предпочитают при малейшем подозрении на острый живот направить больного в хирургический стационар.

Это подтверждается данными нашей клиники, где ежедневно оказывают все виды экстренной хирургической помощи населению крупного района города.

Ежегодно в приемное отделение клиники врачи догоспитального этапа направляют с подозрением на острый аппендицит около 3 тыс. больных (взрослых и детей). В табл. 1 приведены данные за последние 3 года.

Как видно из табл. 1, существуют устойчивые показатели как числа госпитализированных, так и числа оперированных. Но если по числу направленных колебание показателей при стабильном населении района (около 300 тыс.) может достигать 500-1000 человек, то по числу госпитализированных и особенно оперированных цифры почти повторяются.

Эти же цифры свидетельствуют, что на догоспитальном этапе гипердиагностика острого аппендицита у взрослых равна 25-30%, у детей — 60-70%. Например, если в 1984 г. из 1583 взрослых, обратившихся по поводу острого аппендицита, было оперировано 1102 (диагноз острого аппендицита был отвергнут у 30,4%), то из 1602 детей было оперировано 393, т. е. у 75,4% детей диагноз острого аппендицита не подтвердился.

Можем ли мы предъявить какие-нибудь претензии к службе скорой помощи по поводу имеющейся гипердиагностики, требовать от врачей поликлиник и службы скорой помощи большей точности и ликвидации лишних транспортировок? На догоспитальном этапе существует и будет существовать так называемая необходимая гипердиагностика. Подобная гипердиагностика свидетельствует о хирургической настороженности врачей. Для уменьшения числа ошибок гипердиагностики, хотя и нельзя в условиях скорой помощи требовать уточнения диагноза, необходимо, чтобы при установлении диагноза направления врач давал краткое обоснование его.

На догоспитальном этапе, конечно, существует и гиподиагностика острого аппендицита. Это наиболее опасные по своим последствиям диагностические ошибки, когда предполагают заболевание, не требующее срочной хирургической помощи.

Как велико количество диагностических ошибок того или другого рода на догоспитальном этапе? Б. Д. Резников (1973) считает, что оно составляет 5-13%. Г. М. Парфирьев (1972), изучая этот вопрос, отметил гипердиагностику в 12,7% случаев. По данным В. Д. Федорова (1970), у 10% больных поздние аппендэктомии обусловлены диагностическими и тактическими ошибками врачей поликлиник и стационаров.

Ф. М. Данович и А. Н. Поляков (1974) ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе обнаружили у 6,4% больных. Из 26 умерших от острого аппендицита большинство поступили на 2-е или 3-е сутки от начала заболевания. Из них с диагнозом острого аппендицита доставлено лишь 12 больных, остальные были направлены по поводу острой непроходимости кишечника (7), кишечной колики (3), рожистого воспаления (1), копростаза (1), остаточных явлений гемипареза (2).

Следовательно, повышение внимания врачей поликлиник и службы скорой помощи к особенностям клинического течения острого аппендицита, умение распознать нечетко выраженные начальные его формы — все эти задачи остаются весьма актуальными.

Ошибки диагностики острого аппендицита на госпитальном этапе. Диагностика острого аппендицита на госпитальном этапе, казалось бы, не должна вызывать никаких затруднений, потому что имеется возможность более тщательно, неторопливо обследовать больного, воспользоваться услугами лаборатории и в некоторых случаях проконсультироваться с более опытными товарищами. Но нередко бывают случаи, когда клиническая симптоматика острого аппендицита настолько слабо выражена, а состояние больного при поступлении настолько не вызывает тревоги (жалобы незначительны, живот совершенно мягкий и при пальпации безболезнен), что даже опытный хирург спокойно отпускает больного домой, однако через 5-6 ч больного привозят к нему повторно с клинической картиной разлитого перитонита.

К ошибкам диагностики внимание привлекается только тогда, когда в дальнейшем обнаруживается, что причиной летального исхода была ошибка в диагнозе и большая потеря времени, потребовавшегося для уточнения диагноза. Отсутствие затруднения в диагностике острого аппендицита у подавляющего большинства больных создает у врачей чувство ложного оптимизма, ощущение, что при этом не существует каких-либо проблем. Между тем ошибки диагностики и в условиях стационара нередки.

По данным Р. П. Аскерханова (1972), из 4713 больных, поступивших по поводу острого аппендицита, диагностические ошибки в стационаре допущены у 138 (2,9%). Из них у 52 больных они были обусловлены стертой картиной заболевания, у 40 — атипичным расположением отростка, а также своеобразием клинической картины. У 13 больных ошибки были обусловлены неточностью обследования. Автор все имевшиеся диагностические ошибки разделил на четыре группы: 1) аппендицит не распознан в стационаре у 5 больных, все больные этой группы умерли; 2) диагностика запоздала у 33 больных, для выяснения диагноза потребовалось от 2 до 4 сут; 3) диагноз установлен во время операции у 17 больных, 4) предполагали острый аппендицит, однако во время операции обнаружили другое заболевание у 83 больных.

В. Е. Гранкин (1980) сообщает, что на 1927 больных, поступивших в ЦРБ по поводу острого аппендицита, у 2,9% при стационарном обследовании были допущены диагностические ошибки. В. Г. Сахаутдинов и М. М. Мурзанов (1984) считают, что диагностические ошибки на догоспитальном этапе составляют 39,4% и при стационарном обследовании 7,8%.

Несомненно, что при более тщательном учете в любой больнице, где оказывают экстренную хирургическую помощь, выяснится, что процент расхождения диагнозов при остром аппендиците значительно выше, чем указывается в отчетах.

По данным нашей клиники, за 1985 г. в приемное отделение с диагнозом «острый аппендицит» поступило 2989 больных, из них взрослых — 1228, детей — 1761. Такое необычное соотношение взрослых и детей среди заболевших объясняется тем, что взрослые поступали из одного района города, а детей принимали из трех районов.

Из общего числа поступивших отпущено домой без госпитализации 1467 больных, что составляет 49,02%. Из них взрослых было 188, а детей — 1276. Если из общего числа обратившихся за помощью взрослых не нуждались в госпитализации 15,3%, то среди детей гипердиагностика острого аппендицита составила 72,5%. Эти цифры свидетельствуют как о большей, по-видимому, трудности диагностики острого аппендицита у детей, так и о повышенной настороженности врачей, которые при каких-либо неясных по клинической картине болях в животе в первую очередь направляют ребенка к хирургу.

Из числа больных, которым было отказано в госпитализации, у 1450 боли в животе через несколько часов наблюдения стихли (188 взрослых и 1262 детей), и они были отпущены домой как практически здоровые. У 46 женщин диагностированы хронические воспалительные процессы половой сферы, и им было рекомендовано обратиться к гинекологу, так как в экстренной госпитализации они не нуждались.

В табл. 2 указан диагноз заболевания, установленный в приемном отделении у больных, доставленных с подозрением на острый аппендицит. Эти больные не нуждались в срочной госпитализации и были отпущены домой.

В 1984 г. из числа больных, направленных в клинику с диагнозом острого аппендицита, в приемном отделении у 4 диагностирована острая патология органов брюшной полости, требовавшая немедленного оперативного вмешательства. У 3 больных диагностирована и подтверждена на операции прободная гастродуоденальная язва, у одного — ущемленная паховая грыжа (врачи службы скорой помощи не осматривали больных «ниже пояса», не исследовали паховую область).

Диагностические ошибки могут допускать и врачи приемного отделения. Например, из общего числа больных в 1985 г. были отпущены домой с диагнозом «кишечная колика» или с другим диагнозом и вновь поступили с явлениями начинающегося перитонита 12 больных. Эти ошибки обусловлены рядом субъективных и объективных причин: большим потоком поступающих больных, переутомлением врачей из-за неравномерной нагрузки, поверхностным осмотром поступающих больных, неприменением дополнительных методов диагностики. В 1985 г. из 1040 взрослых, госпитализированных в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита, у 5 в приемном отделении был обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат, и они в дальнейшем лечились консервативно; 188 больных находились под наблюдением хирургов в стационаре и были выписаны без операции или оперированы по другому поводу, но уже в плановом порядке. В табл. 3 указан уточненный диагноз у больных, наблюдавшихся в стационаре. У них отмечены нерезкие боли в животе, которые не позволили хирургу диагностировать острый аппендицит, но состояние больных требовало врачебного наблюдения. У большинства из них к концу суток боли в животе стихали, и им ретроспективно устанавливали диагноз хронического аппендицита, если в анамнезе были подобные приступы нерезких болей, кишечной колики и т. д.

Процент больных, которые были госпитализированы по поводу острого аппендицита, но не были оперированы и по стихании болей в животе выписывались, кажется очень большим (18). Это объясняется насторокенностью хирургов, предпочитающих в сомнительных случаях госпитализировать больного для наблюдения.

Анализируя изложенное выше, можно заключить, что хирургам приемного отделения при обследовании больных, направленных по поводу острого аппендицита, приходится решать ряд далеко не простых диагностических задач. Хирурги приемных отделений больниц скорой помощи должны обладать немалым практическим опытом в экстренной хирургии, уметь провести дифференциальную диагностику различных заболеваний, требующих быстрых и тактически оправданных решений.

В правильной диагностике острого аппендицита немалую роль играет и организационная сторона работы больницы и особенно ее приемного отделения: просторные смотровые комнаты, укомплектованный штат опытных дежурных врачей, хорошо поставленная работа экстренной лаборатории и рентгеновского кабинета.

Одним из факторов, имеющих большое значение для правильной диагностики острого аппендицита, является отношение самих врачей к оценке трудности диагностики этого заболевания.

источник

Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных, пожилых.

Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от локализации отростка

Ретроцекальный аппендицит.

В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно. в правом парокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отростка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой поясничной области.

Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укладывается в проявления симптома Кохера-Волковкча. однако, в конце концов, боль локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую область.

Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашицеобразным калом.

Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита.

Возможно появление днзурического синдрома в виде учащенного мочеиспускания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника.

При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая — болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а латерально — косыми мышцами живота).

Методы дополнительной диагностики:

1. Общий анализ крови — проявления неспецифического воспаления.

2. Общий анализ мочи — появление лейкоцитов, макрогематурия

3. Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться гиперемия брюшины правого бокового канала.

4. УЗИ. внутривенная урография используются для дифференциальной диагностики с урологической патологией.

Тазовый острый аппендицит.

При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно- прямокишечном. а у женшин — в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаше всего встречается у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазового аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия. затем смещаясь в надлобковую область. Характерна иррадиация боли в промежность, правое бедро.

Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекционным энтероколитом.

Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита.

Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурическнй синдром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия).

При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная резистентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректальном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового пространства. Специфические симптомы тазового аппендицита:

Симптом Образцова — усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности.

Симптом Коупа — боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах.

Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.

Подпеченочный острый аппендицит.

Подпечёночное расположение червеобразного отростка является следствием незавершенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеобразным отростком локализуется в правом подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация болевого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интоксикационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подреберья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положительны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики является лапароскопия.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 508 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения самарской области

Министерство образования и науки самарской области

Тема: «Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики»

По ПМ 02. Лечебная деятельность

Выполнил студент группы №1321

Юлдашбаев Талгат Рафаильевич

Руководитель Усков Виктор Викторович

1. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка: этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острого аппендицита

2. Лечение острого аппендицита

Список использованных источников

Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее.

Это объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде.

Поздняя обращаемость и несовершенство существующих методов диагностики другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка наблюдается в среднем у 15 процентов. При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание местных изменений с исходом в отграниченный перитонит.

Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, остается высоким.

Впервые в16 век — Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век — Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век — высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. — Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. — Неммерг), 1884г. — Р.Фитц вводит термин аппендицит.

Объект исследования: острый аппендицит

Предмет исследования: современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита.

Цели исследования: изучение особенностей клиники заболевания, сложности диагностики и современные методы лечения.

1. Изучить научно-медицинскую и специальную литературу по теме исследования и дать определение основным понятиям.

2. Изучить течение заболевания, диагностические сложности на догоспитальном и госпитальных уровнях. Изучить особенности хирургических вмешательств при данной патологии.

Метод исследования: теоретический, аналитический

Практическая значимость: расширить и обобщить знания по диагностической и лечебной тактике острого заболевания червеобразного отростка, требующего оказания неотложной помощи.

1. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка: этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острого аппендицита

Знания об особенностях анатомического расположения червеобразного отростка необходимы в связи с тем, что они могут повлиять на клинические особенности течения заболевания и дифференциальную диагностику.

Выделяют следующие анатомические особенности расположения аппендикса

По частоте расположения червеобразного отростка и влияния на возможную клиническую картину выделяют следующие варианты:

1.Нисходящее (каудальное) положение — самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40—50% о всех случаях. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60% (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.). червеобразный аппендицит лечение

2.Боковое (латеральное) положение отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке.

Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абсцессы»).

3.Внутреннее (медиальное) положение отростка наблюдается в 17—20% всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок.

Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4.Переднее (вентральное) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5.Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9—13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты).

Особенно часто ретроцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан) в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.

Варианты ретроцекального расположения отростка:

А. Внутрибрюшинное расположение, когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

Б. Внутристеночное расположение, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

В. Внебрюшинное расположение, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т. е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение отростка ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Инфекционный процесс в червеобразном отростке, следует понимать, как биологическое взаимодействие организма и микробов.

Однако видеть сущность заболевания только в микробах столь же неправильно, как и сводить ее лишь к реакциям организма.

При остром аппендиците нет специфического микробного возбудителя.

Теории возникновения острого аппендицита.

1. Теория застоя. Нарушение перистальтики червеобразного отростка при узком просвете его нередко ведет к застою в нем содержимого, богатого разнообразной бактериальной флорой, что приводит к воспалительным изменениям в отростке.

2.В литературе обсуждается вопрос о возникновении острого аппендицита под влиянием глистной инвазии. В частности, Рейндорф пытался привести доказательства в пользу возникновения острого аппендицита вследствие неблагоприятного воздействия оксиур на слизистую оболочку червеобразного отростка. Кроме того, не исключается возможность химического воздействия ядовитых веществ, выделяемых глистами, на слизистую оболочку червеобразного отростка. В результате такого воздействия слизистая будто бы повреждается и наступает картина катарального воспаления.

3.Принципиально новую точку зрения выдвинул Риккер, предложивший ангионевротическую теорию патогенеза острого аппендицита. В результате питание тканей столь сильно нарушается, что могут появиться очаги некроза в стенке отростка. Патологически измененные ткани инфицируются. В пользу сосудистых расстройств приводят довод, что острый аппендицит часто характеризуется бурным течением с резкими болями в животе и нарастанием клинических симптомов. Именно сосудистыми расстройствами объясняют быстро развивающийся гангренозный аппендицит, где омертвение тканей червеобразного отростка удается отметить уже через несколько часов от начала заболевания.

4. В 1908 г. известный немецкий патологоанатом Ашофф, выдвинул инфекционную теорию возникновения острого аппендицита, которая до последнего времени пользовалась признанием большинства клиницистов и патологов.

По утверждению Ашоффа, нарушения структуры червеобразного отростка вызываются воздействием микробов, находящихся в самом червеобразном отростке. В обычных условиях присутствие этой флоры не ведет ни к функциональным, ни к морфологическим нарушениям.

По утверждению сторонников инфекционной теории, патологический процесс начинается только в том случае, если усиливается вирулентность микробов. Бактерии, обитающие в просвете отростка, почему-то перестают быть безвредными: они приобретают способность вызывать патологические изменения в клетках слизистой оболочки, которые утрачивают защитную (барьерную) функцию.

5.Креч выявил связь между ангиной и острым аппендицитом. Автор выявил, что в 14 случаях у лиц, погибших от аппендикулярного перитонита, имелись отчетливые изменения в миндалинах. Это были инфекционные очаги, которые автор считал источником бактериемии.

Острый аппендицит в таком случае может рассматриваться как результат метастазирования инфекции. Лёвен, оперируя больных детей по поводу острого аппендицита во время дифтерии, находил дифтерийную палочку в червеобразном отростке.

6. И. И. Греков придавал большое значение функциональной зависимости баугиниевой заслонки и пилоруса, обусловливающей взаимосвязь заболеваний слепой кишки и желудка. По его мнению, различные раздражители (инфекция, пищевые интоксикации, глисты и пр.) могут вызвать спазм кишок и особенно спазм баугиниевой заслонки. Следовательно, первопричиной аппендицита И. И. Греков признавал нарушение нервнорефлекторной функции, выступающей провокатором дальнейшего развития болезни.

На сегодняшний день наиболее приемлемая концепция развития острого аппендицита заключается в следующем — острый аппендицит вызывается первичной неспецифической инфекцией. К возникновению инфекционного процесса предрасполагает ряд причин. К этим предрасполагающим факторам относятся следующие:

1.Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний. Ангина, катар верхних дыхательных путей и различные сопутствующие заболевания ослабляют в какой-то мере организм, что способствует возникновению острого аппендицита.

2. Условия питания, несомненно, могут стать предрасполагающей причиной к возникновению инфекционного процесса в червеобразном отростке. Исключение из рациона мясной и жирной пищи приводит к изменению микрофлоры кишечника и способствует в известной мере снижению заболеваемости острым аппендицитом.

Напротив, обильное питание с преобладанием мясной пищи, наклонность к запорам и атонии кишечника приводят к учащению острого аппендицита.

3. Застой содержимого червеобразного отростка способствует возникновению острого аппендицита

4. Особенности строения червеобразного отростка предрасполагает к возникновению в нем воспалительных процессов. А именно имеет значение наклонность лимфоидной ткани к воспалительной реакции в силу так называемой барьерной ее функции. Богатство миндалин и лимфоидной тканью червеобразного отростка часто приводят к воспалению и даже флегмонозному расплавлению обоих органов.

5. Тромбоз сосудов часто лежит в основе гангренозного аппендицита. В таких случаях преобладает омертвение тканей вследствие нарушения кровообращения, воспалительный же процесс бывает вторичным.

Однако основной теорией патогенеза острого аппендицита следует считать инфекционную теорию. Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита, дополненная современным пониманием инфекции, отражает сущность изменений в червеобразном отростке и во всем организме. Устранение инфекционного очага ведет к выздоровлению больных, что является лучшим доказательством того, что именно такой очаг и составляет исходный пункт самого заболевания.

Несмотря на огромное число работ об остром аппендиците, патогенез этого заболевания изучен еще недостаточно и составляет, пожалуй, самую неясную главу в учении об остром аппендиците. И хотя все признают, что большинство случаев острого аппендицита протекает с отчетливыми воспалительными изменениями в червеобразном отростке, предлагаются все новые и новые теории развития этого распространенного заболевания.

В заключение следует сказать, что в современном понимании острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом. Главным фактором его возникновения надо считать изменение реактивности организма под влиянием различных условий. Анатомические особенности в строении червеобразного отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения инфекции и при соответствующей реакции организма создают характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических воспалений желудочно-кишечного тракта.

Клинические формы острого аппендицита

Простой или поверхностный аппендицит.

Макроскопическая картина при простом аппендиците представляется, независимо от срока, прошедшего с начала заболевания, следующей: париетальная брюшина, как правило, видимых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха на начальных фазах воспаления, отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка.

Под флегмонозным аппендицитом понимают разлитое или, ограниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Макроскопические изменения в червеобразном отростке и окружающих органах брюшной полости в большинстве случаев выражены весьма отчетливо. Париетальная брюшина подвздошной области часто бывает утолщена, мутна и гиперемирована. Однако даже ограниченное воспаление брюшины бывает не всегда. В брюшной полости нередко обнаруживается эксудат в различных количествах. Последний бывает серозным, кровянистым, серозно-гнойным или гнойным. Прилежащие петли кишок и сальник бывают, как правило, гиперемированы и инфильтрированы. Сам отросток изменен либо на всем протяжении, либо в какой-то его части. Он представляется утолщенным, увеличенным в объеме, нередко спаянным с сальником или с петлей кишки. Серозная оболочка отростка резко гиперемирована и покрыта на большем или меньшем протяжении фибринозным налетом. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скопления в его просвете гноя (эмпиема отростка). Окружающие органы также нередко уплотнены вследствие воспалительной инфильтрации, хотя гнойного расплавления их обычно не происходит. Париетальная брюшина обычно полнокровна; имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани. При ретроцекальном расположении отростка изменений в брюшине может не быть. При исследовании мышц передней брюшной стенки устанавливается набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами круглоклеточная инфильтрация.

Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его во всю толщину. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена в острый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульсируют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку. Что касается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным: в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооруженным глазом признаков острого воспаления. При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи отростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, а сероза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреждается и кровоточит.

Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя; в других случаях брюшная полость почти суха. При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, брыжейка, жировые привески обычно имеют признаки острого воспаления, выраженные, в той или иной степени. Как правило, в просвете отростка задерживается гной и часто лежат каловые камни. По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и воспалительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюшной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалительная инфильтрация.

Клиника и дифференциальная диагностика острого аппендицита

Диагностика острого аппендицита основывается на анализе следующих синдромов

1. Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга — при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского — лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)

4. Бартомье-Михельсона — положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова — боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского — поколачивание пальцами.

7. Кохера — боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область

8. Брендо — боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)

— Менделя (поколачивание по брюшной стенке)

— Крымова (пальпация ч/з паховое кольцо — острая боль справа)

— Леннандера — разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N

источник

Острый аппендицит и его осложнения

Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений.

Общие сведения. Анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки и червеобразного отростка. Типичные и атипичные варианты расположения червеобразного отростка. Частота и место данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Классификация (клинико-морфологическая) острого аппендицита.

Клиника и диагностика. Характеристика болевого синдрома, диспепсических явлений, последовательность их возникновения и динамика развития. Симптом Кохера-Волковича. Данные осмотра, пальпации живота. Признаки раздражения брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и др. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка (подпечёночное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитониальное, левостороннее), при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.

Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностические признаки (жалобы, анамнез, данные физикального и инструментальных исследований), позволяющие отличить острый аппендицит от следующих групп заболеваний:

1. Других хирургических заболеваний органов брюшной полости: перфоративная язва; острый холецистит; острый панкреатит; воспаление дивертикула Меккеля; терминальный илеит (болезнь Крона) и др.

2. Острых урологических заболеваний: почечная колика, пиелонефрит.

3. Острых заболеваний органов малого таза – прерванная внематочная беременность, воспалительные заболевания и т.д.

4. Прочих заболеваний: энтероколит; правосторонняя плевропневмония и др.

Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Анестезия. Оперативные доступы. Техника аппендэктомии. Ретроградная аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия. Показания к ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов малого таза. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.

Ведение послеоперационного периода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат. Определение понятия, механизм образования, время возникновения от начала острого приступа. Динамика развития симптомов аппендицита до момента образования инфильтрата. Объективные данные при осмотре больного. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата от опухолей слепой кишки. Течение и возможные исходы аппендикулярного инфильтрата, их клинические проявления и диагностика. Тактика и методика лечения. Дальнейшая тактика лечения при рассасывании инфильтрата.

Периаппендикулярный абсцесс. Клинические (общие и местные) проявления. Характер температурной кривой. Инструментальная и лабораторная диагностика. Хирургическая тактика. Методика и объём оперативного вмешательства. Дальнейшее ведение больного.

Абсцессы брюшной полости. Причины, локализация, время возникновения, клинические (общие и местные) признаки. Инструментальная и лабораторная диагностика. Тазовый (дугласова пространства) абсцесс. Диагностическое значение вагинального и ректального исследований. Техника вскрытия тазового абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс. Диагностическое значение рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости. Техника вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Пилефлебит. Причины возникновения. Клиническая симптоматика. Меры предотвращения.

Перитонит. Клиническая картина. Методы диагностики и лечения.

1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учётом основных клинических симптомов острого аппендицита, особенностей течения заболевания, возраста и пола пациента.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «острый аппендицит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Аргументированно провести дифференциальный диагноз на основании анамнеза, жалоб, проведённого осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Сформулировать и обосновать окончательный развёрнутый клинический диагноз.

Острый аппендицит – острое деструктивное воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в неотложной хирургии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения в год. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20-40 лет (диаграмма 1). Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще.

Диаграмма 1. Частота встречаемости острого аппендицита

Летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние десятилетия и составляет в среднем 0,1-0,3%. Учитывая частоту встречаемости этого заболевания, даже такая небольшая вероятность летального исхода оборачивается сотнями жизней ежегодно.

Анатомия и физиология червеобразного отростка

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех тений, на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку в точке McBurney – на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях (рис. 1). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка). Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

Рис. 1. Различные локализации верхушки червеобразного отростка

Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее — в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, таких как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Известные физиологические функции червеобразного отростка:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием. Предложена не одна теория, объясняющая возникновение и развитие острого аппендицита – ангионевротическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, кортиковисцеральная и ряд других. Большинство современных авторов придерживаются мнения, что основной причиной этого заболевания является окклюзия просвета червеобразного отростка. Причины окклюзии могут быть различны – каловые камни, гиперплазия лимфоидной ткани в стенке червеобразного отростка, аскариды и т.д. Окклюзия просвета приводит к повышению внутрипросветного давления. Когда оно начинает превышать давление в венулах стенки червеобразного отростка (≈ 40 мм вод. ст.) – происходит нарушение его кровоснабжения, повышение проницаемости и инвазии в стенку отростка микроорганизмов (чаще всего (90%) анаэробные кокки и бактероиды, реже – кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки) – развивается острый флегмонозный аппендицит. Прогрессирующая ишемия приводит к некрозу стенки червеобразного отростка и ее последующей перфорации. Если организму удается отграничить воспалительный процесс, развивается аппендикулярный инфильтрат; при невозможности отграничения – местный, а затем и распространенный перитонит. Другими осложнениями острого аппендицита являются абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, а также пилефлебит.

У пожилых больных может встречатся первично-гангренозная форма острого аппендицита, возникающая вследствие нарушения питания червеобразного отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии. В этих случаях возможно быстрое развитие перфорации и осложнений острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит. Ряд авторов не рассматривают данную форму аппендицита, считая, что острым аппендицитом может считаться лишь деструктивное воспаление червеобразного отростка (Гринберг А.А., 2000).

Острый деструктивный аппендицит.

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом — местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Диагностика острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича.

Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита.

При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С.

При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского (рис 2). При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита, однако следует отметить, что ни один из них не является абсолютно патогномоничным. Всего таких симптомов несколько десятков, однако наиболее информативные, это:

Симптом Ровзинга. Проверяют его следующим образом: левой рукой фиксируют сигмовидную кишку через переднюю брюшную стенку к крылу подвздошной кости; правой рукой выше этого места производят толчкообразные движения брюшной стенки. При перемещении газов в ободочной кишке возрастает давление в области устья червеобразного отростка, что сопровождается усилением болей в правой подвздошной области.

Сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. При этом слепая кишка отводится медиально и тянет за собой воспаленный червеобразный отросток.

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При этом слепая, тонкая кишка, большой сальник, ранее прикрывающие червеобразный отросток отводятся медиально, «открывая» аппендикс для пальпации.

Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина-Блюмберга (рис. 2), Воскресенского (симптом «рубашки» — через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление болей).

Вышеописанная клиническая картина встречается приблизительно у 70% больных с острым аппендицитом. В остальных случаях клиническая картина атипична и в основном зависит от локализации верхушки червеобразного отростка.

А

Б

Рис. 2. А – симптом Щеткина-Блюмберга – усиление болей при отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку. Б – Симптом Раздольского – перкутторная болезненность в правой подвздошной области. В обоих случаях боль усиливается вследствие механического сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка последний может прилежать к печени, поясничной мышце, правой почке, что обуславливает особенности клинической картины. Боли могут локализоваться в правом мезогастрии или правой поясничной области. Из-за раздражения слепой и восходящей кишки заболевание может сопровождаться жидким стулом, при переходе воспаления на мочеточник – дизурическими явлениями. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными или отсутствовать. Характерен положительный симптом Образцова (psoas-симптом) — в положении лежа поднимают вытянутую кверху правую ногу больного, а затем просят опустить ее – возникает боль в правой поясничной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка также возможны дизурические явления, диарея. При такой локализации воспалительного процесса особую важность имеет вагинальное и ректальное исследования, при которых определяется болезненность в дугласовом пространстве.

При воспалении подпеченочно расположенного червеобразного отростка клиническая картина может симулировать острый холецистит.

При атипичной клинической картине острого аппендицита, для правильной и своевременной диагностики важную роль играют дополнительные методы исследования – УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита.

Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики.

В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме.

При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д.

Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости (рис. 3). Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений.

Рис. 3. Признаки острого аппендицита при КТ: воспаленный аппендикс указан большой стрелкой, треугольная метка указывает на копролит в просвете червеобразного отростка.

Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других (рис. 4). При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени».

Нельзя забывать о том, что невозможность визуализации червеобразного отростка при УЗИ не исключает острый аппендицит.

Рис. 4. Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита. 1 – передняя брюшная стенка; 2 – стенка червеобразного отростка толщиной 3 мм; 3 – просвет червеобразного отростка, несжимаемый при дозированной компрессии

Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз (рис. 5), а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией (см. раздел «лапароскопическая аппендэктомия».

Основной недостаток метода – его инвазивность. Диагностическая лапароскопия – это оперативное вмешательство, выполняемое под наркозом и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. Таким образом, она не может быть рекомендована в качестве скринингового метода диагностики и должна применяться только если доступные неинвазивные методы исследования не позволили поставить диагноз.

Рис. 5. Лапароскопическая картина острого аппендицита

Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, а последний, в свою очередь, может маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При осмотре больного с болями в животе, врач всегда должен помнить о возможном атипичном течении острого аппендицита.

Воспаление дивертикула Меккеля

Дивертикул Меккеля – незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Частота его в популяции составляет около 3%. В подавляющем большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, и проявляет оно себя лишь при развитии осложнений. Клиническая картина неотличима от таковой при остром аппендиците – боли в мезогастральной и правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. При перфорации боли появляются внезапно и также сопровождаются симптомами перитонита. Иногда дивертикул Меккеля можно заподозрить при наличии в анамнезе эпизодов кишечного кровотечения.

Таким образом, воспаление или перфорация дивертикула Меккеля чаще всего диагностируется во время операции, исключать его всегда нужно при выявлении отсутствия воспалительных изменений червеобразного отростка.

Острый энтероколит, гастроэнтерит также может симулировать острый аппендицит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области. При КТ и УЗИ выявляют утолщение поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, по правому латеральному каналу, что нехарактерно для острого аппендицита. В анализе крови и мочи повышен уровень амилазы.

Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчно-каменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Окончательную дифференциальную диагностику можно провести с помощью УЗИ, при котором выявляется увеличенный, с утолщенной стенкой желчный пузырь, в просвете которого определяются конкременты.

Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. При УЗИ отмечается утолщение стенки тонкой кишки. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют свободный газ в виде «серпа». При УЗИ в брюшной полости выявляется большое количество свободной жидкости, при выполнении диагностической пункции под УЗ-наведением – с примесью желчи. Выполнение гастродуоденоскопии также позволяет выявить перфоративную язву.

Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе мочи определяются эритроциты. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены. При КТ, УЗИ отмечается расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, мочеточника, иногда в них визуализируются конкременты. Также используют хромоцистоскопию и экскреторную урографию.

источник