Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
Классификация (по В.И Колесову)
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,
Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.
Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.
При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Тактика хирурга при остром аппендиците представляется достаточно изученной. Несмотря на это, на страницах печати, съездах и конференциях этот вопрос продолжают обсуждать, что свидетельствует об отсутствии полной удовлетворенности результатами диагностики, лечения и борьбы с послеоперационными осложнениями при остром аппендиците. Развернувшаяся на страницах «Медицинской газеты» дискуссия вновь привлекла внимание к этому вопросу. Хирургические клиники, захлестнутые новыми проблемами, новыми перспективами и новыми возможностями современной хирургии, не уделяют должного внимания острому аппендициту. Однако если интерес к этой проблеме среди хирургов несколько снизился, то организаторы здравоохранения (как гражданского, так и военного) проявляют совершенно справедливое беспокойство по поводу все увеличивающегося числа больных аппендицитом и неуклонного роста числа аппендэктомии. Так, в стационарах за последние 12 лет число производимых в срочном порядке аппендэктомии увеличилось в 2,5 раза. На каждого больного в среднем приходится 20-25 дней нетрудоспособности. Возникает вопрос: продиктовано ли это необходимостью и не является ли это отражением некоторой «перестраховки» и «механического» подхода к установлению показаний к аппендэктомии.
Выработанная в 1934 г. на конференции по острому аппендициту хирургическая тактика была несомненно прогрессивной для тех дней и сыграла огромную роль в снижении летальности при остром аппендиците. Были разработаны четкие положения, легшие в основу тактики хирургов при этом, весьма распространенном заболевании, уносившем немало молодых жизней. Прошли годы. Можно с уверенностью сказать, что основные установки, принятые в то время, остаются полезными и в наши дни. Однако накопленный опыт указывает, что в некоторые положения можно и нужно внести поправки.
За истекшие годы выявилась некоторая «утрировка» и догматизм в осуществлении принципов и правил лечения острого аппендицита. Проблема острого аппендицита стала оцениваться не только с научных, но и с административных позиций. Оценка лечебной деятельности хирургических отделений стала базироваться на показателях, отражающих быстроту оказания помощи при остром аппендиците. Однако эта оценка не дополнялась тщательным анализом показаний к операциям и изучением отдаленных результатов аппендэктомии. «Ретивость» некоторых учреждений достигла необычайной степени. Появились даже сообщения об операциях, произведенных через 15 минут после поступления больного в стационар (по нашим данным, это не всегда удается сделать даже при асфиксии или ранении сердца!). Наряду с этим чрезвычайно возросло общее количество аппендэктомий. Летальность снизилась до 0,2-0,3% в последние годы. Однако даже при наличии антибиотиков и несомненном улучшении организации работы скорой и неотложной помощи, прогресса анестезиологии добиться дальнейшего снижения летальности не удалось. Среди дел, рассматриваемых на заседаниях больничных, районных и городских ЛКК, ошибки в диагностике и лечении острого аппендицита занимают одно из первых мест. В Англии ежегодно умирает 1500, а в США — 5000 больных после аппендэктомии.
По существу поведение хирургов по отношению к острому аппендициту до сих пор согласуется с точкой зрения В. Минца, высказанной еще в 1909 г.: «операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими признаками».
Таким образом, признание раннего срока оперативного вмешательства в качестве единственного критерия правильности лечебной тактики исключает возможность наблюдения за больными с неясными симптомами заболевания и служит причиной необычайного роста числа аппендэктомий.
Совершенно естественно, что дифференцированный подход к показаниям к аппендэктомии может способствовать некоторому увеличению послеоперационной летальности, но без соответствующего повышения смертности, так как при этом уменьшится общее число оперируемых, среди которых количество осложненных форм аппендицита составит больший процент.
В настоящем сообщении мы возвращаемся к положениям проф. Арьева, изложенным на Всероссийской конференции хирургов. «Многие хирурги усвоили взгляд, что низкая летальность, техническая легкость аппендэктомии (кстати сказать, при истинном аппендиците часто иллюзорная) оправдывают резкое расширение показаний к лапаротомии в сомнительных случаях».
По данным И. В. Давыдовского, среди присланных для гистологического исследования червеобразных отростков, 35% не имеют патологических изменений. Мы также можем отметить, что диагноз «катаральный» аппендицит ставится с неоправданной легкостью — обычный сосудистый рисунок расценивается как гиперемия, кровоизлияния на слизистой, возникающие в результате хирургических манипуляций, разделения сращений, перевязки брыжеечки, — как доказательство катарального воспаления, в то время как в значительном числе случаев такие отростки следовало бы отнести к категории, не имеющих патологоанатомических изменений.
Особо стоит вопрос о так называемых вторично измененных червеобразных отростках, когда воспалительные изменения серозного покрова червеобразного отростка достаточно выражены. В этих случаях следует придавать значение сопоставлению морфологических изменений и клинической картины. При их несоответствии возникают показания для расширения объема операции и ревизии смежных органов брюшной полости. Естественно, что среди женщин эта необходимость значительно чаще (по данным Т. Я. Арьева, число удаленных отростков с незначительными анатомическими изменениями у женщин в 3 раза выше, чем среди мужчин).
Исключение из общего числа больных, поступающих с диагнозом острый аппендицит, составляет так называемый «псевдоаппендицит», способствующий уменьшению числа больных с катаральным аппендицитом среди оперированных.
Аппендицит, как совершенно справедливо утверждает Т. Я. Арьев, должен иметь соответствующий патологоанатомический субстрат, и поэтому увеличение процента флегмонозных и деструктивных изменений в червеобразном отростке при выборочном оперировании не является следствием «запущенности» процесса, а результатом более тщательного отбора больных для операции.
Наши высказывания ни в какой степени не следует расценивать как рекомендацию к консервативному лечению аппендицита. Правда, на Западе прозвучал такой призыв. Coldrey, например, рекомендует всех больных острым аппендицитом, поступающих в первые 24 часа от начала заболевания, лечить ударными дозами антибиотиков. Эта тактика представляется совершенно недопустимой (кстати, она не принята и большинством зарубежных хирургов).
Не возникает сомнений в необходимости оперировать острый аппендицит при наличии соответствующих клинических показаний. Следует помнить, что они не всегда бывают достаточно выражены (особенно у детей и стариков), но если единственным признаком заболевания является болезненность в правой подвздошной области, вопрос о показаниях к операции становится сомнительным.
Удаление червеобразных отростков, в которых не обнаруживались морфологические изменения, естественно, не могло удовлетворить хирургов. Выход из положения был найден благодаря при знанию так называемых функциональных изменений, дававших хирургу право утверждать, что без удаления червеобразного отростка в этой фазе в последующем развились бы соответствующие морфологические изменения. Так, К. В. Мещеряков оправдывает отсутствие морфологических изменений среди 42% удаленных отростков следующими соображениями: «. основываясь на физиологическом учении И. П. Павлова, мы можем считать, что в данном случае была фаза функциональных расстройств».
На большом материале стационаров В. С. Подрезова и В. П. Кузьминых показали, что в 55% удаленные отростки оказались без воспалительных изменений. По этим данным, поспешность в осуществлении срочных аппендэктомий у большого числа больных была недостаточно обоснованной. При изучении отдаленных результатов оказалось, что у 35% прооперированных больных этой группы сохранились или даже усилились прежние симптомы заболевания, что послужило, у ряда из них, поводом к повторным операциям.
Клиника военно-полевой хирургии на протяжении последних 5 лет все более настойчиво проводит тактику дифференциального подхода к установлению показаний для аппендэктомии. При наличии выраженных симптомов острого аппендицита больные неотложно оперируются. При неясной клинической картине срочно проводятся все необходимые исследования с привлечением смежных специалистов для установления истинного диагноза. При быстром стихании признаков заболевания, подтверждающихся субъективными ощущениями больного, данными объективного наблюдения, при обязательном лабораторном контроле за составом крови (2-3 раза в сутки), больные через 1-2, реже 3 дня выписываются на работу. Госпитализация таких больных считается обязательной. Перед выпиской они получают соответствующий совет с рекомендацией при возобновлении аналогичного приступа обратиться к хирургу или вернуться в клинику.
Из статистических данных видно, что, при такой тактике процент оперируемости снизился с 83% до 64%. Летальность совершенно не изменилась. За 7 лет она при остром аппендиците колебалась в пределах 0-0,3% в год, а средняя летальность за 7 лет составила 0,29%. Ни в одном случае смертельный исход не может быть поставлен в связи с вышеизложенной тактикой. Из 5 умерших 4 погибли из-за позднего поступления в стационар при наличии выраженных явлений перитонита и осложнений (тромбоз магистральных вен), хотя были оперированы безотлагательно. У 1 больного смерть может быть поставлена в связи с диагностической ошибкой, допущенной в клинике. Однако и в данном случае это было не результатом «выжидательной» тактики, а следствием того, что диагноз аппендицита вовсе не был поставлен.
Нами прослежена судьба 60 больных, выписанных без операции. Установлено, что лишь у 7 больных на протяжении 12 месяцев возникли повторные приступы болей, потребовавшие оперативного вмешательства.
Мы отдаем себе отчет в ответственности изменения тактики при столь распространенном заболевании, каким является острый аппендицит, когда судьба больного зачастую решается не в высоко квалифицированных учреждениях и клиниках, а в сети районных и сельских больниц, где трудятся молодые хирурги. Тем не менее, представляется возможным поставить вопрос о том, чтобы не сроки аппендэктомии, а итоги лечения острого аппендицита являлись истинным критерием хирургической тактики при остром аппендиците. Творческое изучение клинической картины острого аппендицита должно в большей мере способствовать воспитанию клинического мышления у молодых хирургов, чем порой бездумное, не всегда оправданное расширение показаний к осуществлению аппендэктомии.
источник
Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.
Периаппендикулярный абсцесс. Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу
Перитонит При выраженной интоксикации и нарушениях гемодинамики немедленно начинают проводить реанимационные мероприятия. Их продолжают и во время транспортировки. Внутривенно вводят реополиглюкин, растворы Рингера-Локка, Дарроу, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0, 025 % раствора или целанид — 1-2 мл 0, 02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя. Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков.
Абсцесс дугласова пространства. Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного алпендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.
Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, произво-дится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.
Пилефлебит. Абсцессы печени. Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов.
Нагноение операционной раны В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.
Тактика хирурга при предраковых заболеваниях желудка (хронической язве, полипах желудка, пернициозной анемии, гистаминоустойчивой ахлоргидрии)
Нужно подчеркнуть, что язва двенадцатиперстной кишки никогда не перерождается в рак, в то время как язва желудка очень опасна в этом плане. Причём, чем проксимальнее расположена язва, т. е. чем ближе к кардии, тем выше опасность её перерождения в злокачественную опухоль. Впервые выявленная язва желудка, конечно, подлежит терапевтическому лечению и она может такому лечению поддаться и зажить, но в случае отсутствия эффекта от лечения или образования каллёзной язвы, или рецидива язвы желудка нужно проявить онкологическую настороженность и заняться хирургическим лечением, т. е. делать резекцию желудка. Также производятся ваготомия и гастро-энтеростомия.
При больших полипах на широком основании с признаками малигнизации, кровотечения, а также при рецидивах, возникающих после полипэктомии, показана резекция желудка, объём которой определяется локализацией полипов и общим состоянием больного. У пожилых и ослабленных больных при одиночном полипе возможно иссечение его со срочным гистологическим исследованием. При тотальном полипозе – гастрэктомия.
пернициозной анемии(В-12 дефицитная анемия) Для лечения пернициозной анемии необходим постельный режим, полноценная диета, телячья печень, печеночный экстракт, свежий свиной желудок, гастрокрин, камполон, антианемин, фолиевая кислота, витамины В12, В1 и С. Переливание крови или эритроцитарной массы. Назначается также железо и гемостимулин. До еды рекомендуется соляная кислота с пепсином. При симптоматической форме необходимо лечение основного заболевания.
Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 398 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
При подозрении на острый аппендицит наблюдение ребенка в хирургическом или приемно-диагностическом отделении не должно быть более 12 часов. По истечении этого срока диагноз острого хирургического заболевания должен быть снят за подписями трех врачей, или оперирован (лапароскопия, лапаротомия).
При неосложненном остром аппендиците – доступ в правой подвздошной области по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия выполняется погружным способом с ушиванием брюшной полости наглухо.
При остром аппендиците, осложненным местным неотграниченным перитонитом (клиническая симптоматика не выходит за пределы правой подвздошной области) доступ по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия погружным способом, после санации брюшная полость ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным диффузным перитонитом (клинические проявления выходят за пределы правой подвздошной области), доступ – срединная лапаротомия, после санации брюшной полости она ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным тотальным перитонитом, доступ срединная лапаротомия, после аппендэктомии погружным способом осуществляется тщательная санация брюшной полости с промыванием ее раствором фурацилина 1:5000 и гемодезом с экспозицией до 10 минут, рана брюшной стенки ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным разлитым перитонитом, доступ срединный, при наличии абсцессов различной локализации (межпетлевые, подпеченочные, подселезеночные, поддиафрагмальные и др.) необходимо опорожнение гнойников, аппендэктомия погружным способом, санация брюшной полости (как и в п.4), при достаточной санации брюшной полости и полном спадении стенок абсцессов (что соответствует периаппендикулярному абсцессу 1 ст.) на брюшную стенку накладывается глухой шов.
При местном неотграниченном аппендикуляторном перитоните и распространенных формах (диффузный, разлитой, тотальный) в сочетании с периаппендикулярным абсцессом 1 ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, брюшная полость ушивается наглухо; при сочетании с периаппендикулярным абсцессом II–III ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, дренирование остающейся полости производится сигарным дренажом, при местном перитоните последний вводится через раневой канал в правой подвздошной области, а при оперировании через срединный лапаротомный доступ, через дополнительный разрез в правой подвздошной области.
При тотальном перитоните с наличием множественных гнойников в брюшной полости различной локализации и неспадающимися стенками абсцесса на фоне деструктивных изменений в брюшине, гнойном выпоте, плотных наложениях фибрина, после опорожнения гнойников и аппендэктомии показано выполнение операции – лапаростомии.
Техника лапаростомии. После санации брюшной полости и аппендэктомии погружным способом, берется большая марлевая салфетка (матрица) и вводится в брюшную полость между передней брюшной стенкой и внутренними органами глубоко в эпигастрий и во фланги с оставлением краев ее по периметру раны. В образующуюся полость матрицы вводится 4 больших марлевых салфетки, смоченные 0,5% раствором перманганата калия – 2 в правое и левое подреберья и 2 в подвздошные ямки. Операция заканчивается круговым бинтованием живота.
При тяжелых перитонитах в послеоперационном периоде показана продленная эпидуральная блокада; инфузионная терапия проводится в режиме дезинтоксикации; не следует допускать снижения Hb ниже 90 г/л, своевременно восполнять потери калия и белка.
При неосложненном аппендиците лечение детей осуществляется в условиях ЦРБ до выздоровления.
При осложнении перитонитом, необходимо при выходе из критического состояния и при условии транспортабельности ребенка, перевести его в ОДКБ с подробной выпиской из истории болезни; при осложненном течении пооперационного периода осуществить вызов «на себя» хирурга и анестезиолога; вопросы перевода решаются после согласования с хирургической службой ОДКБ.
Повторные операции у данного контингента больных выполняются только в условиях ОДКБ или бригадой из ОДКБ на месте (тяжесть и невозможность транспортировки).
источник
В диагностике инфильтратов и абсцессов брюшной полости различных локализаций преимущество имеют УЗИ и КТПри обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата (срок заболевания не более 5 суток) проводится аппендэктомия с дренированием брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата (срок заболевания более 5 суток) проведение аппендэктомии не показано, проводится отграничивающая тампонада и дренирование области инфильтрата с последующей плановой аппендэктомией в срок не менее, чем через 6 недель после выписки. Обнаружение плотного аппендикулярного инфильтрата до операции является противопоказанием к проведению срочной операции.
При появлении признаков абсцедирования аппендикулярного инфильтрата (появление гипертермии, усиление болей в области инфильтрата, появление там выраженной локальной болезненности и мышечного напряжения, появление полости в толще инфильтрата по данным УЗИ, нарастание лейкоцитоза) показана срочная операция – под общим обезболиванием вскрытие, дренирование и отграничивающая тампонада абсцесса внебрюшинным доступом по Пирогову. Аппендэктомия не проводится. Плановая аппендэктомия проводится в срок не ранее, чем 6 месяцев после выписки из стационара.
Лечение распространенного аппендикулярного перитонита проводится по общим правилам ведения больных с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом.
Лечение абсцессов брюшной полости вне зависимости от их локализации оперативное, Операция производится под общим обезболиванием. Доступ определяется локализацией гнойника,
Пилефлебит – острый неспецифический восходящий гнойный тромбофлебит воротной вены. Ранняя диагностика пилефлебита должна основываться на наличии воспалительного процесса в брюшной полости (острый аппендицит), признаках нарушения оттока крови от тонкой кишки (парез кишечника, небольшое количество свободной жидкости по данным УЗИ), а затем и от селезенки (боли в левом подреберье, увеличение размеров селезенки по УЗИ) на фоне нарастающего токсического синдрома. Появление гипертермии, желтухи, увеличения печени являются угрожающими симптомами Лечебная тактика при появлении ранних признаков пилефлебита заключается в своевременном выявлении, как самого острого аппендицита, так и осложнений оперативного вмешательства путем экстренной лапароскопии санации очага инфекции, массивной антибактериальной терапии в режиме деэскалации на фоне инфузионно – трансфузионной терапии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ
ü Анатомия червеобразного отростка, илеоцекального угла, передней брюшной стенки, брюшной полости.
ü Гистологическое строение червеобразного отростка с учетом возрастных особенностей.
ü Физиологические возрастные особенности червеобразного отростка.
ü Варианты расположения червеобразного отростка.
ü Различия между катаральным, флегмонозным, гангренозным процессами.
ü Обследование органов брюшной полости.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
ü Этиология острого аппендицита.
ü Классификация острого аппендицита.
ü Клинические формы острого аппендицита.
ü Осложнения острого аппендицита.
ü Клиника острого аппендицита.
ü Аппендикулярный инфильтрат, его лечение,
ü Особенности клиники острого аппендицита у детей,
ü Особенности клиники острого аппендицита у стариков.
ü Особенности клиники острого аппендицита у беременных.
ü Клиника и лечение абсцесса дугласова пространства
ü Клиника и лечение поддиафрагмального абсцесса.
ü Клиника и лечение межкишечного абсцесса.
ü Клиника и лечение пилефлебита.
ü Лечение острого аппендицита.
ü Доступы при остром аппендиците.
ü Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости при остром аппендиците.
ü Дифференциальная диагностика острого аппендицита с почечной коликой.
ü Дифференциальная диагностика острого аппендицита с прободной язвой желудка.
ü Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом.
ü Дифференциальная диагностика острого аппендицита с внематочной беременностью.
ü Дифференциальная диагностика острого аппендицита с пневмонией.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. B.C. Савельев, В.А. Петухов Острый аппендицит. Глава 43. С.103
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство: в трех томах, Т. 2/ под ред. В. С. Савельева. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 832 с.
3. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гринберг И. П., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю, Дроздов Г.
2. Диагностика острых случаев острого аппендицита, — Москва: Триада X, 1998. — 128с.
3. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит // М. Медпрактика, 2002.- 244с.
4. Олден Х. Харкен, Эрнст Э. Мур. Секреты хирургии. М.: Изд-во БИНОМ, 2004.
5. Пронин В. О., Бойко В. В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомията.- 2007.- 271 с,:
6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией акад. В.С. Савельева // М. изд. «Триада – Х», Москва. – 2004. – 604с.
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 578 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
ТХПОФААИПАП Тактика хирурга при осложненных формах острого аппендицита, аппендикулярного ифильтрата, периаппендикулярного абсцесса, перитонита.
Аппендикулярный инфильтрат наблюдается у 2-4% больных острым аппенди
цитом при позднем обращении, при самолечении с применением антибактериальных и
противовоспалительных препаратов и преимущественно у лиц старше 60 лет. Под
аппендикулярным инфильтратом подразумевают конгломерат неплотно сращенных
между собой органов и тканей (петель кишок, сальника, париетальной брюшины),
отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отро
сток. Аппендикулярный инфильтрат, как правило, развивается на 3-5 сутки от начала
приступа. При этом острая боль в животе стихает, она становится тупой, тянущей.
Общее состояние больного улучшается, симптомы, характерные для аппендицита, ста
новятся маловыраженными. Температура тела остается субфебрильной или может быть
нормальной. В правой подвздошной области определяется плотное, болезненное об
разование с нечеткими контурами. На остальном протяжении живот мягкий, безболез
ненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. В крови
отмечается умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
При ретроцекальном аппендиците инфильтрат располагается глубоко, иногда
забрюшинно, поэтому не всегда четко определяется при пальпации и нередко диагно
стируется только во время операции, особенно у пациентов с ожирением.
Если течение болезни благоприятное, то аппендикулярный инфильтрат вскоре
отграничивается. Начиная же с 7-8 дня заболевания, размеры инфильтрата постепен
но уменьшаются и, примерно, через 3-5 недель он перестает определяться.
Если, несмотря на лечение, отмечается увеличение или стабильность размеров
инфильтрата, а также слишком медленное его рассасывание, то с достаточно большой
долей вероятности можно думать об образовании периаппендикулярного абсцесса или
об опухолевой природе пальпируемого образования.
Периаппендикулярный абсцесс. При абсцедировании аппендикулярного инфиль
трата общее состояние больных резко ухудшается: боль в правой половине живота
усиливается, при пальпации в проекции инфильтрата отмечается интенсивная боль,
напряжение мышц брюшной стенки, температура повышается до 39-40°С и сопровож
дается ознобом. Лейкоцитоз резко возрастает, появляется значительный сдвиг лейко
цитарной формулы влево. Диагноз абсцесса подтверждают с помощью ультразвуко-
вого исследования. Больные подлежат срочному оперативному вмешательству. Если
позволяют технические возможности периаппендикулярный абсцесс дренируют под
Оперативный доступ зависит от локализации гнойника. Вскрытие гнойника про
изводят под наркозом. При локализации гнойника в правой подвздошной области
применяется типичный косой разрез по Волковичу — Дьяконову; при расположении
гнойника более латерально, у крыла правой подвздошной кости производится вне-
брюшинный доступ по Пирогову; при ретроцекальной локализации разрез производят
в поясничной области. Полость абсцесса освобождают от гноя; при расположении его
в малом тазу — абсцесс опорожняют через прямую кишку и дренируют до полного
стихания воспалительных явлений. Поиск червеобразного отростка и аппендэктомия
при вскрытии параппендикулярного абсцесса не производятся.
Перитонит аппендикулярного происхождения, как правило, не представляет труд
ностей для диагностики и характеризуется тяжелым общим состоянием больного, про
грессированием синдрома эндогенной интоксикации. Клинические проявления пери
тонита зависят от его распространенности, давности заболевания и реактивности орга
низма больного. Отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.
Лечение аппендикулярного инфильтрата. При, так называемом, плотном аппен
дикулярном инфильтрате больным показано консервативное лечение в условиях хи
рургического стационара: постельный режим, антибиотики, местные тепловые проце
дуры. Вместе с тем, прежде чем применять физиотерапевтические процедуры, следует
убедиться в том, что пальпируемое образование не является опухолью. Особенно это
касается больных пожилого возраста. Контроль за эффективностью консервативной
терапии осуществляют с помощью сонографического мониторинга. Пациенты нахо
дятся в хирургическом отделении практически до полного исчезновения инфильтрата.
В сомнительных случаях, когда нельзя полностью исключить опухолевую природу
образования, больных выписывают только после эндоскопического или рентгеноло
гического исследования желудочно-кишечного тракта.
Всем больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, реко
мендуется аппендэктомия через 4-6 недель после выписки из стационара.
Если во время операции хирург сталкивается с рыхлым инфильтратом, возможно
выполнение аппендэктомии в сочетании с обязательным дренированием правой под
Показаниями к экстренному оперативному лечению при аппендикулярном ин
фильтрате являются: абсцедирование инфильтрата и острая кишечная непроходимость.
При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата лапаротомия осуществля
ется небольшим разрезом в правой подвздошной области, максимально латерально к
подвздошной кости через точку, наиболее близко расположенную к периаппендику-
лярному абсцессу. Операции предшествует неотложная сонография подвздошной ямки.
Если после вскрытия брюшной полости или в ходе ревизии подвздошной ямки
вскрывается полость отграниченного абсцесса, его содержимое опорожняют путем
аспирации. Аппендэктомия выполняется в том случае, если легко находят червеоб
разный отросток, а его удаление не сопряжено с трудностями. Ни в коем случае не
следует нарушать защитный воспалительный барьер вокруг полости абсцесса, пре
дохраняющий свободную брюшную полость от инфицирования.
При хорошо отграниченном аппендикулярном абсцессе, независимо от того, уда
лен ли червеобразный отросток или нет, в полость абсцесса вводят эластичную дре
нажную трубку; рану брюшной стенки сужают несколькими швами. После очищения
полости абсцесса дренаж удаляют, как правило, через 6-8 дней после операции.
Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный перито
нит, операцию через латеральный доступ прекращают и выполняют средне срединную
лапаротомию. В дальнейшем вступают в силу правила хирургического лечения пери-
тонитов: устранение источника перитонита, санация и адекватное дренирование брюш
Техника резекции желудка.
Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.
Для устранения одного из наиболее опасных осложнений этой операции — плохой герметичности анастомоза на стыке трех швов — было предложено много различных модификаций: Кохера (Koсher), Габерера (Habarer), Гопеля-Бебкока (Gopel-Babсock), Финстерера (Finsterer) и др.
В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.
При операции Бильрот I — Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.
Второй способ — Бильрот II — отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.
Способ Бильрот II, так же как и способ Бильрот I, имеет много модификаций. Особенно большое распространение получили модификации Гофмейстера — Финстерера (Hoffmeister — Finsterer), Райхель — Полиа (Reichel — Polya), Кронлайна — Бальфура (Kronlein — Balfour) и некоторые другие. Различия между ними в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку и в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке.
Суть операции Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера заключается в резекции 2/3 — 3/4 желудка, ушивании верхней трети культи его и наложении анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшимся просветом желудка. Приводящее колено петли кишки при этом способе подшивают несколькими узловыми швами к культе желудка выше анастомоза.
Модификация Райхель — Полиа заключается в наложении позадиободочного анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшейся культей желудка на всю ее ширину.
Выбор способа резекции зависит от вида патологического процесса (язва, рак и т. д.), локализации его и размеров удаляемого участка желудка.
Различают абсолютные и относительные показания к резекции желудка. К абсолютным показаниям относятся: злокачественные новообразования, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника; к относительным — длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 часов после прободения.
Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резицировать 2/3 — 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При поражениях желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию, кроме того, удаляют большой и малый сальник вместе с регионарными лимфатическими узлами.
При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки производят резекцию для выключения по Финстереру. Операция заключается в резекции 2/3 желудка с оставлением язвы в культе двенадцатиперстной кишки
источник