Осложнения острого аппендицита савельев

Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 161

ном блоке, а также воздействием опиоидов на уровне спинного мозга (регионарное введение) и высших центров при системном использовании.

Методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Она не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии (см. главу 4) НПВС и использования того же НПВС в послеоперационном периоде.

Заключая обзор интенсивной послеоперационной терапии, следует особо выделить положение, являющееся основой клинической медицины. Самая своевременная и рациональная интенсивная тера-

пия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения ухудшения состояния больного, будь то кровотечение, острое развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, пневмоторакс, очаг инфекции, продолжающийся перитонит и т.д. Крайнюю опасность представляют несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний.

• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, подциафрагмальный, межкишечный);

Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспа лигельных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.

Острый катаральный аппендицит — начальная форма воспаления червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщён, его серозная оболочка тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов. На разрезе слизистая оболочка отростка отёчна, цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко содержится сукровичного вида жидкость. Микроскопически выявляют небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, умеренную лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя. Иногда в брюшной полости обнаруживают прозрачный стерильный реактивный выпот.

При остром флегмонозном аппендиците отросток значительно утолщён, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный большого количества лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отёчна, легко ранима, нередко удаётся увидеть множественные эрозии и свежие язвы. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдают массивную лейкоцитарную инфильтрацию.

164 Хирургические болезни Том 1 • Часть I •$ Глава

Эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжён, содержит большое количество зловонного гноя. Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. В брюшной полости может быть серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобразного отростка изливается большое количество зловонного гноя. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участокцвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит также, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

Катаральная стадия острого аппендицита обычно длится ч. Флегмонозный аппендицит развивается через 12 ч от начала заболевания, гангренозный — черезч.

Острый аппендицит характеризуется определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные

166 рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер;

Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

• Симптом усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита —

повышение температуры тела до °С и лейкоцитоз в пределах

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей

Пульс учащён до в минуту. Язык обложен. Наряду с описанными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёт- При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Температура тела может достигать°С, количество лейкоцитов10 9 /л.

Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского,

Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Количество лейкоцитов значительно снижается или находится в пределах нормыно воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так называемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной тахикардиив минуту) температуре тела на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса.

У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый аппендицит. Он бывает результатом первичного

168 Хирургические болезни Том 1 • Часть I •$ Глава

нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости.

Особенности клинического проявления атипичных форм

отростка м о р ф о л о г и ч е с к и похожа на

но в клиническом отношении имеет су-

эмпиеме боли в животе не имеют харак-

терного смещения (отрицательный симптом а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь кдню заболевания, принимают пульсирующий характер, характерен озноб с повышением температуры тела до»С.

При объективном исследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Количество лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20 * 10 9 /л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области.

Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раздражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).

Тазовый аппендицит встречают у 16% мужчин и 30% женщин. Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.

170 Хирургические болезни Том 1 • Часть I •$ Глава

рье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и лапароскопия.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.

Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого переменного доступав правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше указанной линии, а две трети — ниже неё.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 1012 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.

источник

Острый аппендицит является наиболее частым за­болеванием органов брюшной полости, требующим экс­тренной хирургической помощи. До 75—83,5% от обще­го числа неотложных операций предпринимаются по поводу острого аппендицита, а от всех госпитализиро­ванных с острыми заболеваниями органов брюшной полости острый аппендицит составляет 75—80%. У нас в области в год в среднем выполняется 5000 аппендэктомий, то есть на 1000 населения приходится 3 опера­ции; в хирургических отделениях области количество аппендэктомий составляет около 30%.

Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время единая и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к сле­дующим:

1) При подозрении на острый аппендицит больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

2) При установлении диагноза “Острый аппенди­цит” показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, про­шедшего от начала заболевания. Исключение из этого правила могут составлять лишь больные с наличием плотного, хорошо отграниченного, неподвижного ин­фильтрата.

3) При неясных клинических проявлениях, если сос­тояние больного позволяет, необходимо пристальное динамическое наблюдение в госпитальных условиях максимум в течение 12 часов с использованием допол­нительных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, урологического, специального), после чего при сохраняющемся подозрении на острый аппен­дицит, необходимо предпринять диагностическую лапаротомию. Наблюдая больного с острым аппендицитом, необходимо в динамике через каждые три часа произ­водить полный анализ крови и подсчитать лейкоцитар­ный индекс интоксикации (ЛИИ).

Определение ЛИИ (Калиф-Калиф, 1944) произво­дится по формуле:

ЛИИ в норме равен 1. Его увеличение до 2-3 го­ворит о тканевом распаде, усиленном катаболизме, а повышение в пределах 3-4 — о выраженной бактери­альной интоксикации. ЛИИ не является абсолютным показателем наличия острого аппендицита, но его из­менения в динамике свидетельствуют о прогрессировании воспалительного процесса.

Необходимо однако отметить, что хирургическая активность при остром, аппендиците колеблется от 60 до 78%. Такая низкая хирургическая активность при остром аппендиците объясняется рядом причин: отка­зом больных от операции, наличием плотных аппендикулярных инфильтратов, неуточненным диагнозом (ки­шечная колика, острый аппендицит “в стадии затиха­ния”). При установленном диагнозе острого аппендици­та оперируется 99,48% больных. Летальность при остром аппендиците за последние 15 лет не снизилась и колеблется от 0,12 до 2,5%’; у нас в области за последние пять лет летальность в среднем составила 0,35%. Отмечают, что летальность у мужчин в три раза выше, чем у женщин, и представляется со­ответственно как 0,38:0,14%. На показатели летально­сти влияют и другие факторы, в частности возраст. Так, по данным стационаров нашей области, среди умерших больные старше 60 лет составили 61%, до 40 лет— 12,5%, от 40 до 60 лет—20%, дети до 1.5 лет—7,5%. Форма аппендицита также имеет значение в исходе течения острого аппендицита. Так, летальность при гангренозном аппендиците колеблется от 3 до 5%. Истинная цифра летальности при гангренозном аппен­диците наверное выше, так как многие авторы объеди­няют деструктивные формы, которые составляют от 65,3 до 73,6% всех форм острого аппендицита, куда входит и гангренозный аппендицит.

Приведенные цифровые данные о частоте и леталь­ности при остром аппендиците, хотя и загружают па­мять, тем не менее подчеркивают актуальность излагае­мого вопроса.

Можно отметить некоторые половые особенности за­болеваемости аппендицитом. Женщины (69,4%) забо­левают в три раза чаще мужчин (30,6%)’; женщин опе­рируют в полтора-два раза чаще мужчин, особенно при простом аппендиците, который у женщин состав­ляет 80% от общего числа.

Наиболее часто острый аппендицит встречается у людей в возрасте от 21 до 49 лет—65—70%; в 8—10% — у детей и в 8—10% — у стариков.

Несколько необычно звучит положение о том, что острый аппендицит является сезонно-зависимым забо­леванием; тем не менее четко обозначены два пика заболеваемости: весенний и осенний. Осенний пик поз­воляет исключить витаминную недостаточность, как фактора, влияющего на возникновение острого аппен­дицита.

Острый аппендицит принято классифицировать на следующие формы: простой (катаральный), деструктив­ный, (флегмонозный, гангренозный, прободной) и ослож­ненный. Многие авторы выделяют, как особую форму острого аппендицита, эмпиему отростка, которая по морфологическим признакам ближе к флегмонозной форме.

Приведенная классификация, по сути своей, отра­жает степень воспалительных изменений, в отростке, имеет свои морфологические различия и накладывает отпечаток на клинические проявления. При этом нужно помнить, что “размеры деструкции в отростке не изме­ряются временем, прошедшим от начала приступа” (В. Р. Брайцев).

Короткой Н. И. “О стадийности и гипердиагностике острого аппендицита”. Инф. письмо, Иванове, 1981, В клиническом течении острого аппендицита выде­ляют следующие осложнения (В. С. Савельев):

1) аппендикулярный инфильтрат;

3) локальные абсцессы в брюшной полости (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный и др.);

Это—осложнения самого аппенди­цита. Встречаются и другие осложнения, связанные как с самим процессом, так и возникающие в результате выполненного хирургического пособия.

Несмотря на огромное число наблюдений острого аппендицита, причины его изучены далеко не пол­ностью. Несомненно одно, что ведущим фактором в возникновении острого аппендицита является инфекци­онный агент. Попытки обнаружить специфического воз­будителя до сих пор не увенчались успехом. Из про­света червеобразного отростка и экссудата брюшной полости высевают кишечную палочку—27%, стафило­кокк—42%, протей—8%, синегнойную палочку—5%, энтерококк—2%, анаэробы. У 16% больных роста бак­терий не выявляется; 48% штаммов оказываются устой­чивыми к широко применяемым антибактериальным препаратам. Перечисленная полимикробная форма со­держится в кишечнике любого здорового человека. Поэтому ясно, что для возникновения заболевания не­достаточно наличия только инфекции, необходимы ка­кие-то патологические сдвиги со стороны макро- и микроорганизма. Отсюда обилие теорий, громоздящих­ся вокруг основной — инфекционной.

Из них хотелось бы обратить внимание на исследование последних лет, которые помогают глубже проник­нуть в этиопатогенез острого аппендицита. Так доказа­но, что генотипические особенности организма влияют на клинические проявления острого аппендицита. Поло­вые различия и особенности иммунологических харак­теристик организма по антигенам АВО оказывают мо­дифицирующее действие на течение острого аппенди­цита. Увеличение частоты флегмонозно-гангренозных форм острого аппендицита у мужчин с антигеном А является как бы дополнительным критерием при опре­делении прогноза в течении заболевания. Этот факт находит свое объяснение следующим образом. Флора кишечной палочки, стафилококка, диплококка по своим свойствам близка к антигену группы крови А. Общ­ность макро- и микроорганизма способствует более частому бактерионосительству у лиц с группой крови А, то есть у лиц, имеющих в крови антиген А, воспалитель­ный процесс в червеобразном отростке возникает не только чаще, но и протекает тяжелее.

Известно, что аппендикс играет важную роль в иммунологических процессах. Лимфатическая ткань его— одно из важных звеньев В-системы иммунитета. Коли­чество В-лимфоцитов в червеобразном отростке состав­ляет 51 % от общего числа лимфоцитов, поэтому воспа­ление отростка сопровождается существенными изме­нениями показателей неспецифического иммунитета, что устанавливается определением количества циркулирую­щих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. При этом было доказано, что в крови больных острым аппенди­цитом достоверно увеличивается количество ЦИК, а при деструктивных формах острого аппендицита количество ЦИК достоверно выше, чем при остром простом и хро­ническом аппендиците. Эти исследования убеждают в том, что аутоиммунный компонент играет заметную роль в патогенезе острого аппендицита. Изменения не­специфического иммунитета возникают не только при воспалении отростка, но и держатся в течение первых пяти суток после операции, что не совпадает с клини­ческим периодом выздоровления.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя соответствует катараль­ной форме аппендицита; переход воспаления на все слои отростка, включая брюшинный покров, означает флегмонозный аппендицит; полная или почти полная дест­рукция червеобразного отростка соответствует понятию “гангренозный аппендицит” (В. С. Савельев).

Уровень вашей подготовки позволяет нам не оста­навливаться на типичной клинике острого аппендицита, а заострить ваше внимание на особенностях течения атипичных форм, поскольку червеобразный отросток является довольно мобильным органом и ряд симпто­мов и всей клиники зависят от его локализации.

Принято выделять: 1) переднее; 2) медиальное; 3) латеральное; 4) тазовое; 5) ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка. Встречается и лево­стороннее расположение, что всегда сочетается с пол­ным обратным расположением внутренних органов. Кроме того, клинические проявления острого аппенди­цита могут быть обусловлены его размерами (длиной и толщиной), а также размерами брыжейки отростка, положением слепой кишки и др. При распространении процесса на брюшину клинические проявления приоб­ретают новые черты.

В этой связи хотелось бы остановиться на вопросе обследования брюшной полости больного с острым аппендицитом, так как сказанное будет в полной мере относиться к обследованию любого больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Здесь речь должна идти о главнейшем симптоме остро­го хирургического заболевания органов брюшной полости — симптоме мышечного напряжения. “От того, на­сколько хорошо хирург сумеет выявить этот признак, зачастую зависит жизнь больного” (Г. Мондор). И здесь важно выявить не “доскообразное напряжение”, это напряжение видно и глазами, а слабое, выявляемое при мягкой и осторожной пальпации, или наоборот — глубокой. Мышечное напряжение может захватывать всю переднюю стенку или ограничиваться определен­ным участком ее. При остром аппендиците это может быть вся правая подвздошная область или ограничен­ный отдел ее. Нарастание мышечного напряжения и расширение его зоны будет свидетельствовать о прогрессировании процесса в отростке и париетальной брю­шине. Но мышечного напряжения может и не быть, что отмечается при ретроцекальном, забрюшинном и тазо­вом расположении отростка. Известна также прямая зависимость мышечного напряжения от формы аппен­дицита. Так, при простом аппендиците оно — определя­ется в 19,6’%, флегмонозном — в 34,9%, гангренозном — в 44,1%, перфоративном — в 47,8%.

Несомненно, клинические проявление острого аппен­дицита оказывают влияние на сроки госпитализации больных. Вот что известно по этому поводу: 49% боль­ных госпитализируются в первые 12 часов при наличии болей в правой подвздошной области; 32% —госпитали­зируются в первые 12 часов при локализации болей в эпигастрии (симптом Кохера), у 24,1% больных диаг­ноз острого аппендицита отвергается при поступлении в стационар.

Несмотря на непродолжительность эпигастральной фазы (максимум 3 часа) острого аппендицита, диагно­стическое значение ее очень велико. Эпигастральная фаза встречается тем чаще, чем тяжелее форма острого аппендицита. Так, если при простом аппендиците ее частота составляет 6,8%, то при гангренозном она воз­растает до 19%. Врач на догоспитальном этапе диаг­ностики должен это учитывать.

Значительное уменьшение или даже исчезновение болей отнюдь не означает стихания воспалительного процесса; игнорирование, пренебрежение, излишний оптимизм приводят к ошибкам, которые исчисляются тысячами (оставление больного дома, отказ в госпитализации и т. д.). Ограничение показаний к аппендэктомии, это еще не одно и то же, что ограничение к госпи­тализации.

Активность пациента, заболевшего среди полного здоровья, удовлетворительное состояние одна из осо­бенностей течения острого аппендицита. В то же время, чем тяжелее больной, заболевший всего несколько ча­сов назад, тем больше оснований для беспокойства.

Описано не менее 120 признаков острого аппенди­цита, однако подавляющее большинство их не способ­ствовало прогрессу диагностики. Накопление клиниче­ского опыта, правильная оценка данных анамнеза, ос­новных признаков острого аппендицита и своевременная госпитализация — основа диагностики. В то же время, это нисколько не снижает данных дополнительных, рутинных методов диагностики и современных методов исследования.

В последние годы диапазон применения новых, до­полнительных методов диагностики острого аппендици­та значительно расширился, что не могло не способст­вовать прогрессу диагностики и снижению числа диаг­ностических лапаротомий. Довольно широко стала при­меняться лапароскопия, которая показана при диффе­ренциальной диагностике заболеваний гениталий, осо­бенно апоплексией яичника, а также у пожилых и стариков при неясной клинике острого аппендицита.

В нашей клинике внедрена, как метод диагностики псевдоперитонеального синдрома, фармакологическая ганглионарная блокада (Р. М. Евтихов). Методика ее проста: внутривенно медленно (40 капель в мин.) вво­дится 250 мг арфонада в 200 мл изотонического раство­ра натрия хлорида. В другую вену, для предупреждения гипотонии, вводится 1 мл мезатона в 100 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия. Значительное число наблюдений подтвердило эффективность метода (исчезновение болей или их стихание, четкая локализация в очаге воспаления) и снизило число напрасных лапаротомий и аппендэктомий.

Для диагностики аппендикулярных инфильтратов и локализации очага воспаления в клинике используются жидкие холестеричиские кристаллы, термография (тепловизоры).

Из других методов диагностики отметим акупунктуру, при которой выявляется четкая болезненность аппен­дикулярных точек уха и голеней, что в сопоставлении с клинической картиной может служить подтвержде­нием диагноза острого аппендицита. Роль акупунктуры возрастает при неясной клинической картине.

Фиброколоноскопия может быть использована в трудных для обычных методов диагностики случаях. При деструкции отростка обструкция просвета обнару­живается в 75% случаев.

Реография помогает оценить степень защитного на­пряжения, так как пальпация не всегда объективно выявляет истинное напряжение мышц передней брюш­ной стенки; реография повышает выявляемость напря­жения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РАЗЛИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ретроцекальное расположение встречается в 10— 12%, а по данным В. С. Савельева — в 25% и чаще всего сочетается с короткой и фиксированной слепой кишкой. При типичном аппендикулярном анамнезе нет отчетливой объективной картины, за исключением бо­лезненности в правой подвздошной области ближе к ее гребешку; нет симптома Щеткина-Блюмберга, кашлевого, отсутствует напряжение мышц. При постановке диагноза необходимо учитывать острое внезапное появ­ление болей в животе, болезненность при пальпации, в латеральной части подвздошной области, сзади в обла­сти треугольника Пти, иррадиацию болей в правую нижнюю конечность, иногда положительный симптом Ровзинга. Может наблюдаться сгибание правого бедра за счет напряжения и инфильтрации круглой пояснич­ной мышцы бедра. Важно поэтому проверить, нет ли гипертензии правого бедра. Показательным моментом является отсутствие улучшения при наблюдении за больным. Осложнения при нераспознанном аппендиците такой локализации приводят к тяжелым осложнениям в виде флебита и мезентеральной пиемии и образова­нию гнойника в ретроцекальном пространстве.

Ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка встречается в 1 % случае. Уже сама редкость такого положения вызывает затруднения в диагностике. Клиника весьма своеобразна: начало острое, однако боли появляются не в животе, а в правой поясничной области. Симптоматика напоминает клинику почечной колики: мягкий живот слегка болезненен в правой подвздошной области, сравнительно быстро развивает­ся забрюшинная флегмона.

Тазовое расположение отростка встречается в 11% случаев у мужчин и в 21% у женщин с острым аппен­дицитом и создает известные трудности в диагностике: у мужчин, приводя к возникновению клинических про­явлений со стороны мочевого пузыря, а у женщин — со стороны гениталий. Начало заболевания тем не ме­нее типично. Боли начинаются в эпигастральной обла­сти или по всему животу, но, спустя несколько часов локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа; тошнота и рвота не характерны; одна­ко, в силу анатомического расположения отростка, не­редко возникают частый жидкий стул и дизурические расстройства. Особенностью тазового расположения от­ростка является быстрая тенденция к отграничению процесса, поэтому не выявляется напряжения мышц и другие аппендикулярные симптомы. В ряде случаев положительным оказывается симптом Коупа—болезнен­ное напряжение внутренней запирательной мышцы. При таком расположении червеобразного отростка исключи­тельную ценность приобретают ректальное и вагинальное исследования, которые позволяют выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота, воспалительного инфильт­рата в брюшной полости, выяснить состояние генита­лий. Раннее отграничение воспалительного очага приво­дит к поздней лейкоцитарной и температурной реакции.

Высокое расположение отростка наблюдается редко. Болезненность возникает в области правого подреберья, здесь же появляется мышечное напряжение и другие признаки раздражения брюшины, что наводит на мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типич­ный для острого приступа аппендицита анамнез явля­ется отправной точкой для правильного диагноза. Кро­ме того, если хирург учитывает возможность такого расположения отростка, то он может избежать ошибки.

Еще реже встречается в клинической практике лево­сторонний аппендицит, который наблюдается либо при обратном расположении внутренностей (1:15000 лю­дей), либо в случае наличия слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются слева в под­вздошной области. Важно всегда помнить об определе­нии сердечного толчка, что облегчит диагностику общей аномалии и, следовательно, наведет на мысль об аппен­диците слева.

Описаны случаи аномалий червеобразного отростка, когда он может быть представлен двумя отдельно рас­положенными частями, или двумя отростками (1:10000 аппендэктомий).

Инородные тела червеобразного отростка (отломки костей, фруктовые косточки, щетинки от зубных щеток) могут служить причиной “молниеносного” перфоративного аппендицита.

Описаны случаи заворота червеобразного отростка, который ошибочно принимают за прободную язву же­лудка.

Ущемление червеобразного отростка и развитие в нем воспалительного процесса возможно в паховой, бедренной грыже или в области запирательного отвер­стия. Об этих вариантах также нужно помнить, хотя распознаются они чаще всего только на операции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

“. Чем больше видишь аппендициты, тем больше убеждаешься в разнообразии форм, локализации и про­явлений его”, — писал в 1926 году И. И. Греков. Это особенно относится к аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому значительный процент диагностических ошибок, допускаемых при остром аппендиците у пожилых (до 28—30%), и высокая ле­тальность (до 3%) настойчиво требуют улучшения ди­агностики и лечения этого заболевания, тем более что частота аппендицита у лиц старше 50 лет составляет 9— 13%, а число больных из года в год продолжает уве­личиваться.

Большинство больных поступает в клинику с диаг­нозом острый аппендицит; ошибка в диагнозе отмечается у 16,5%. Женщины (63%) преобладают над мужчинами (37%), что объясняется преобладанием женщин среди пожилых и стариков.

В течение первых суток от начала заболевания по­ступает только 53,7%, а остальные доставляются в кли­нику значительно позже, нередко с тяжелыми осложне­ниями и в крайне тяжелом состоянии. Для сравнения скажем, что большинство больных более молодого воз­раста (75%), поступает в течение первых суток.

Основной причиной поздней госпитализации больных пожилого и старческого возраста является атипичность течения острого аппендицита, слабая выраженность симптомов, трудности диагностики и дифференциальной диагностики, поздняя обращаемость больных и такти­ческие ошибки врачей. Только половина больных, по­ступивших в клинику с острым аппендицитом, оперированы в первые два часа, остальные — значительно позже. Это еще раз доказывает, что клиника острого аппендицита часто плохо выражена, не отчетлива.

В основе поздней госпитализации больных лежит поздняя (66,6%) обращаемость больных за врачебной помощью, связанная с малой выраженностью болевых симптомов и боязнью операции; почти 9% больных отказываются от операции.

Еще в 30-х годах текущего столетия высказывались мысли о необходимости выделения острого аппендицита у пожилых и стариков в отдельную клиническую форму, так как существует целый ряд особенностей и свое­образия клинической картины в этом возрасте.

Осматривая больного с подозрением на острый ап­пендицит, нужно внимательно проанализировать те скудные субъективные и объективные данные, которые удается получить, и тщательно оценить значимость каждого из них, с учетом наличия у больного возрастных и сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что пожилые пациенты терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клини­ческую симптоматику других самостоятельных заболе­ваний или привести к обострению сопутствующих хро­нических, имеющихся у этой категории больных. Может создаться впечатление, что симптоматики острого аппен­дицита у пожилых и старых людей нет. Это отнюдь не так.

У большинства больных, в той или иной степени, выражен болевой синдром; 50% больных отмечают бо­ли по всему животу, 39%—в правой подвздошной об­ласти, 3%—внизу живота; у 13% отмечается тошнота и рвота.

При обследовании больных в 68% определяется ло­кальная болезненность при пальпации в правой под­вздошной области, у 17% —по всей правой подвздошной области, у 13%—в нижней половине живота, у 2%— по всему животу. У 76% четко определяется напряже­ние мышц в правой подвздошной области, у большин­ства выявляется симптом раздражения брюшины. Не­смотря на преобладание деструктивных форм острого аппендицита, у 42% больных температура остается нормальной; у 45% остается без изменений пульс; у 26%—число лейкоцитов не превышает 8 г/л, тогда как у молодых больных эти показатели имеют специфи­ческие изменения.

Ценность лабораторных данных при остром аппен­диците общеизвестна. У больных пожилого и старческо­го возраста они имеют ряд особенностей, знание кото­рых облегчит вам диагностику. Эта группа больных склонна к лейкопении (4—4,5 г/л), причем чем тяжелее морфологические изменения в отростке, тем чаще она наблюдается. Лейкопения при остром аппендиците, осо­бенно у пожилых, указывает на то, что эти больные нуждаются в специальной терапии (переливание плаз­мы, крови и т. д.).

В то же время большое диагностическое значение у пожилых, особенно с небольшим лейкоцитозом, при­обретает сдвиг лейкоцитарной формулы, который отме­чается у 60% больных, большей частью за счет увели­чения числа нейтрофилов (до 80—90%), при незначи­тельном увеличении палочкоядерных лейкоцитов (6— 9%).

Такие клинические проявления острого аппендицита у пожилых имеют под собой, довольно четкую патогенетическую основу. Считают, что различные формы воспа­ления могут развиться в отростке как последовательно, так и самостоятельно на почве тромбоза или рефлек­торных спазмов сосудов брыжейки или стенки самого отростка, что подтверждается появлением деструктив­ных форм острого аппендицита уже в ранние сроки от начала заболевания.

Представляет интерес сопоставление форм аппенди­цита у больных пожилого и старческого возраста с мо­лодыми людьми.

Анализ этих данных выявляет отчетливое преобла­дание деструктивных форм острого аппендицита (76%) у пожилых в отличие от больных молодого возраста, где эти формы составляют 56%.

У больных пожилого возраста течение острого ап­пендицита очень рано осложняется развитием перитонита, который отмечается у 34% больных, причем у 22% он бывает местным, у 6,5% —диффузным, у 4%— разлитым. Можно отметить, что каждый второй боль­ной старше 70 лет оперируется с перитонитом, причем преобладают мужчины (55%).

В связи с атипичностью течения острого аппендици­та у лиц пожилого и старческого возраста, частным несоответствием клинической картины морфологиче­ским изменениям в отростке диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых. Ошибочный диагноз у пожилых больных на догоспитальном этапе составляет 24,5%; а в 3% наблюдений ошибка допу­скается в условиях стационара.

Еще в 1935 году С. С. Юдин указывал, что острый аппендицит у стариков часто протекает как острая кишечная непроходимость, особенно в запущенных слу­чаях, осложненных перитонитом. Кроме того, у пожилых часто ошибочно ставятся диагнозы гастроэнтероколита, опухоли кишечника, острого холецистита, панкреатита, почечной колики и т. д.

Наличие сопутствующих заболеваний также затруд­няет диагностику острого аппендицита у пожилых боль­ных, Так сахарный диабет накладывает явный отпеча­ток на клинику острого аппендицита — в пораженном органе возникают более выраженные деструктивные изменения, сопровождающиеся менее четкими клиниче­скими проявлениями. Сахарный диабет любой степени осложняет течение послеоперационного периода.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек также меняют клиническую картину заболевания, выводят из состояния равновесия эти системы и органы, затрудняя не только диагности­ку, но и выполнение наркоза, операции и ведение после­операционного периода.

Вопросы выбора обезболивания, доступа и особен­ностей хирургического лечения, ведения послеопераци­онного периода будут рассмотрены дальше.

Аппендицит у беременных является одним из неред­ких и тяжких заболеваний; влекущих за собой угрозу для жизни матери и плода.

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она состав­ляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводят и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10000 бере­менных у 46,7 развивается острый аппендицит.

Невозможность и небезопасность наблюдения и огра­ниченные возможности использования дополнительных методов диагностики повышают трудности диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе.

Для характеристики течения беременности, помимо указания ее сроков, используют, в дополнение к обще­принятой классификации, еще три дополнения, что продиктовано, в первую очередь, тактическими сообра­жениями:

1. Острый аппендицит без угрозы преждевременно­го прерывания беременности.

2. Острый аппендицит с угрозой преждевременного прерывания беременности.

3. Острый аппендицит во время и после преждевре­менного прерывания беременности.

Не все благополучно обстоит и со сроками госпита­лизации: 20,8% беременных с острым аппендицитом госпитализируются на вторые сутки, из них 66,7% несвоевременно обратились за врачебной помощью. Только 26,2% больных поступают в стационар в пер­вые 6 часов, а 8,3%—после двух суток от начала заболевания, то есть в оптимальные сроки—до 12 часов поступает 50% больных; только 48% беременных обра­щаются к врачу в день заболевания. Таким образом, уровень санитарной пропаганды и культуры оставляет желать лучшего и требует постоянной работы в этом направлении. Наиболее часто развитие острого аппендицита наступает у беременных в возрасте от 21 до 30 лет (70%), при этом на первую половину беременнос­ти (5—12 недель) приходится 55% с последующим нарастанием к 21—31 неделям.

У беременных простые формы (63,2%) преобладают над деструктивными (36,8%) формами аппендицита. Характерно, что у 89,4% беременных в анамнезе отме­чается перенесенный приступ острого аппендицита, и только у 10,6% он возникает первично.

Очевидно, что к ведущему звену в возникновении острого аппендицита—инфекции, у беременных присо­единяется ряд способствующих факторов: в первой половине беременности развивается атония кишечника с задержкой содержимого его; происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение кислотности желудочного сока, что способствует развитию бактериальной флоры); возникают изменения механи­ческого порядка за счет смещения толстого кишечника, в частности слепой кишки и червеобразного отростка вверх беременной маткой. Это смещение начинает про­исходить с 13—20 недели и становится статистически достоверным со срока беременности 21 неделя и больше.

От женщин в первой половине беременности врач слышит столько жалоб, что он, естественно, скорее го­тов приписать их именно беременности, чем какому-ли­бо воспалительному заболеванию органов брюшной полости.

Наиболее постоянным у беременных является боле­вой симптом. Напряжение мышц имеет место только в первой половине беременности, во второй он менее постоянен. Рвота считается наиболее частым симптомом: более 50% женщин предъявляют жалобы на рвоту. Повышение температуры до субфебрильной постоянный признак. Достоверен признак Леннандера (разница под­мышечной и ректальной температуры, достигающая 1 гр). У 78% больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (более 10000), СОЭ—ускорена.

Особенно трудно диагностировать аппендицит в ро­довом периоде. Схватки обесценивают симптом напря­жения мышц живота, заслоняя картину острого аппен­дицита.

Еще более затруднена диагностика в первые дни после родов, так как картина острого аппендицита при­нимается за картину послеродовой инфекции. Ведущим симптомом острого аппендицита у беременных все рав­но должен остаться болевой, который может локали­зоваться в любом месте брюшной полости, так как по мере нарастания процесса он сосредоточивается в илеоцекальной области (89,4%).

Интересны сведения об иррадиации болей. В пер­вые 5—20 недель они иррадиируют в нижнюю половину живота, в последующие 33—40 недель—в поясничную область и правое подреберье.

Обследование беременных женщин с острым аппен­дицитом особенно затрудняется во второй половине бе­ременности. Исследование брюшной полости у таких больных выполняется сверху вниз в положении больной на левом боку. Попутно появляется возможность вы­явить симптом Ситковского. Диагностическое значение имеет симптом отраженных болей: при пальпации в области илеоцекального угла боли отмечаются в облас­ти матки, пупка, кверху и книзу от него, или в левой подвздошной области. Большое значение имеет положи­тельный симптом Михельсона: усиление болей в поло­жении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвер­дит диагноз острого аппендицита. Решающее значение иногда принадлежит бимануальному исследованию.

Число заболеваний, которые могут симулировать острый аппендицит у беременных, по сведениям раз­личных авторов, колеблется от 18 до 50 и более. Ко­нечно, нет необходимости перечисления их и говорим мы об этом только потому, чтобы подчеркнуть слож­ность диагностики острого аппендицита у беременных. Чаще всего дифференциальный, диагноз проводится с нижеследующими заболеваниями.

Внематочная беременность встречается от 0,9 до 1,2% среди этой группы больных. Внематочная беременность чаще встречается в возрасте от 20 до 30 лет, в анамне­зе у большинства таких больных отмечаются гинеколо­гические заболевания, аномалии развития полового аппарата. Пренебрежение анамнезом наиболее частая ошибка. Начало острое. Боли, начавшись в любом мес­те, сосредоточиваются затем внизу живота с иррадиа­цией в поясницу, болезненно давление на прямую киш­ку, имеются ложные позывы к дефекации. Рвота отме­чается реже, язык влажный, не обложенный. Задержка менструаций не надежный признак, так как у большин­ства больных задержки не отмечается. Объективная картина достаточно характерна: бледность, и холодность кожных покровов; беспокойство; в глазах испуг, зрачки расширены. По мере развития заболевания отмечается тенденция к снижению температуры тела, учащению пульса с уменьшением его напряжения, понижение артериального давления, особенно диастолического, падающего подчас до нуля. Кардинальное значение имеет обследование живота. Почти у большинства больных пальпация сопровождается иррадиацией болей в прямую кишку; мышечное напряжение отмечается у трети больных, равно как и симптомы острого аппендицита. Разрешающим моментом диагностики служит ректальное и вагинальное исследования, при которых выявляется болезненность дугласова пространства, по­ложительный симптом Промптова — ответное болевое ощущение на смещение шейки матки. Появление кро­вянистых выделений отмечается у 45% больных. Пунк­ция заднего свода, хотя и является ценным приемом, не всегда дает правильный ответ, так как при наличии в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний (спайки), получить кровь не удается. Внематочная бе­ременность без признаков массивного внутреннего кро­вотечения (шок, коллапс, анемия) для диагностики трудна.

Кисты половой системы. Перекручивание ножки раз­личного рода кистозных образований придатков и ши­рокой связки матки часто симулируют острый аппенди­цит. Встречается чаще в первой половине беременности, чаще справа. Решающее значение в диагностике имеет вагинальное исследование. Трудны для диагностики ма­ленькие кисты, которые обнаруживаются при операции по поводу аппендицита.

Начало заболевания внезапное с появлением интен­сивных болей внизу живота, с тошнотой и рвотой, рво­той неоднократной (в отличии от острого аппендицита). Внизу живота определяется напряжение мышц и поло­жительный симптом раздражения брюшины.

Воспаление придатков матки — аднексит и сальпин­гит. Трудности диагностики обусловлены не только сходством клинической картины, но и анатомической близостью органов. Больные с воспалением придатков лихорадят, боли отмечаются внизу живота, своды бо­лезненны в первой половине беременности, во второй — нет. Положительный симптом Промптова, отмечаются гнойные выделения из влагалища. В крови умеренный лейкоцитоз, без нейтрофильного сдвига, СОЭ ускорен­ная. Особые трудности в диагностике возникают во вто­рой половине беременности, в родовом и послеродовом периодах или после прерывания беременности.

Пельвиоперитониты . В тех случаях, когда воспали­тельный процесс с гениталий распространяется за пределы малого таза, зона болезненности перемещается кверху, появляется регидность передней брюшной стен­ки, симптом Щеткина-Блюмберга, температура повышается до 38—39°, отмечается сухость языка, икота и рвота, пульс учащается до 100 и более ударов в мину­су. Дифференциальная диагностика с аппендицитом в этих случаях должна основываться прежде всего на более медленном развитии симптомов при пельвиоперитоните и указаниях больной на предшествующие за­болевания гениталиев. Сохраняются описанные выше местные признаки неблагополучия в малом тазу.

Правосторонняя почечная колика. Большое значение для правильного диагноза имеют анамнестические дан­ные о начале заболевания и характере его течения. При колике, обусловленной мочекаменной болезнью, боли возникают внезапно, после резких движений, среди полного здоровья. Покой и грелка нередко настолько успокаивают боли, что женщина вновь чувствует себя практически здоровой. При аппендиците боли более постоянны, не настолько интенсивны и носят менее рез­кий характер. Очень характерно поведение больной при почечной колике: она беспокойна, стонет, мечется, ищет самое удобное положение и нередко находит его, повернувшись на левый бок. Для аппендицита более характерна “классическая поза” — на правом боку с приведенными к животу коленями.

Как известно, приступ почечной колики характери­зуется сильными болями в поясничной области, иррадиирующими в бедро, большие половые губы, учащенным мочеиспусканием, вздутием живота, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Пастернацкого, наличием лейкоцитов и эритроцитов в моче. При такой клинической картине у небеременных редко возникают сомнения в диагнозе. У беременных же боль­шинство перечисленных симптомов встречаются и при отсутствии заболевания почек, поэтому они в опреде­ленной мере теряют ценность для дифференциальной диагностики. Перечисленные симптомы нередко связа­ны с отклонениями в течении беременности. Кроме того, такие классические признаки почечной колики, как микрогематурия и наличие лейкоцитов в моче, нередко наблюдаются у беременных и при аппендиците: в пер­вой половине беременности — при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка, а во второй поло­вине, когда смещаемый увеличенной маткой отросток приближается к правой почке. В этом случае оказыва­ется положительным и симптом Пастернацкого. Таков основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит у беременных, хотя возможно и возникновение других заболеваний органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и т. д.), о которых нужно помнить.

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсут­ствие специфической симптоматики заболевания. Сей­час остановимся далеко не на всех заболеваниях, так как это в первую очередь затруднительно по времени и, (кроме того, на вопросах дифференциальной диагностики этих заболеваний и других будем останавливаться в последующих лекциях. Здесь дан основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

Острый холецистит чаще всего начинается с при­ступообразных болей в области правого подреберья с характерной иррациацией в правое плечо и лопатку. При пальпации живот напряжен и болезнен в правом подреберье, болезненно поколачивание по краю правой реберной дуги (симптом Образцова), выявляется симп­том Мерфи, может пальпироваться увеличенный желч­ный пузырь, у ряда больных удается отметить различ­ной степени интенсивности желтуху.

Острый панкреатит в отличие от острого аппенди­цита сопровождается разлитой болью в верхнем отделе живота, чаще опоясывающего характера, сопровожда­ющийся изнуряющей, неукротимой рвотой; сосудистыми проявлениями в виде коллапса; появлением кожных симптомов (изменение окраски). Решающим фактором в диагностике является установление повышенного со­держания количества диастазы в моче.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной киш­ки характеризуется в большинстве случаев появлением острой “кинжальной” боли в подложечной области. Стекая по правому боковому карману, излившееся из прободного отверстия желудочное содержимое вызы­вает раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной трудностей диагностики и возникающих вследствие этого диагнос­тических и тактических ошибок. Внешний вид боль­ного—бледные, холодные кожные покровы, страдаль­ческое выражение лица, данные исследования брюшной полости (“доскообразное” напряжение мышц, резкая болезненность в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости) в большинстве случаев позволяют исключить острый аппендицит.

Острая кишечная непроходимость, отличается от острого аппендицита более резко выраженным схваткообразным характером болей, с последующим возникно­вением частых приступов рвоты, вздутием живота, за­держкой отхождения газов и стула. В первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика ки­шечника, потом развивается парез. При ректальном исследовании, что является обязательным при любой острой патологии органов брюшной полости, удается выявить симптом Обуховской больницы. Ценные сведе­ния (чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишечника) дает рентгенологическое исследование брюшной полос­ти, обладающее большой разрешающей диагностиче­ской способностью.

Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит в стадии обострения дают сходную во многих отношениях с ост­рым аппендицитом клиническую картину. Однако, оба эти урологические заболевания в большинстве случаев характеризуются соответствующим анамнезом, менее острым началом, локализацией болей в поясничной об­ласти и иррадиацией их в наружные половые органы, сопровождаются дизурическими расстройствами, беспо­койным поведением больного. Исследование осадка мо­чи помогает установить характер заболевания: эритро­циты (свежие) при колике, лейкоциты — при пиелите.

Внематочная беременность часто диагностируется как острый аппендицит. В пользу внематочной беремен­ности говорят перенесенные в прошлом гинекологиче­ские заболевания, нарушения менструального цикла. Начало заболевания часто сопровождается резким вне­запным началом с развитием коллапса или обморока, с иррадиацией болей в правое плечо. Острая анемия, бледность кожных покровов, изменения пульса и арте­риального давления, несвойственные аппендициту, по­могают диагностике. При вагинальном исследовании удается найти несколько увеличенную матку, нависаю­щий, резко болезненный, задний свод (“крик Дугласа”). Способствует правильной диагностике получения крови при диагностической пункции заднего свода.

Острое воспаление .придатков матки характеризует­ся локализацией болей внизу живота, с иррадиацией в нижнюю конечность, иногда даже до колена; отмеча­ются гнойные выделения из влагалища, чаще раздра­жающего характера. Воспалительная “опухоль” при­датков выявляется при вагинальном исследовании, рав­но как и положительный симптом Промптова.

Перекрут кисты яичника сопровождается у больных с самого начала заболевания сочетанием болей и рво­ты. Нет характерной для острого аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологиче­ском исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль, располагающуюся над лоном.

Пищевую интоксикацию, гастрит или энтероколит можно ошибочно принять за острый аппендицит в ран­нем периоде. В таких случаях не следует слишком то­ропиться с окончательным диагнозом. Анамнестические данные, отсутствие четкой локализации болей, более выраженные диспепсические явления, стабильность про­явлений со стороны брюшной полости и отсутствие прог­рессирующих явлений перитонита позволяют исключить эти заболевания.

Болезнь Крона (терминальный илеит) следует пред­полагать при наличии высокой температуры, очень вы­соких цифр лейкоцитоза, а также нарушений стула в виде появления поносов со слизью и кровью. Поскольку эти симптомы могут быть и при остром аппендиците (ретроцекальном, тазовом или левостороннем), вряд ли следует воздерживаться в таких случаях от операции, если исключить острый аппендицит невозможно.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически мало отличается от острого аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в таких случаях ставится только на операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита харак­терен более часто наблюдаемый понос.

Паранефрит может быть заподозрен при остром аппендиците в самом начале заболевания. Он может быть следствием ретроцекального расположения отрост­ка. Паранефрит чаще всего имеет гематогенное проис­хождение или связан с заболеванием почки. Паранеф­рит аппендикулярного происхождения обычно достаточ­но рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.

Пневмония и базальный плеврит сравнительно час­то бывают причиной диагностической ошибки и неоп­равданного оперативного вмешательства, особенно у молодых людей. Патогенетически это обусловлено тем, что боли в животе являются результатом рефлектор­ного раздражения Х—XII межреберных нервов справа, возникающих при воспалении легких и диафрагмальной плевры. Часто причина ошибочной диагностики кроет­ся в пренебрежении исследованием легких: перкуссия, аускультация и рентгеноскопия. Заподозрить эти забо­левания помогают следующие, отличительные от остро­го аппендицита, признаки: начало заболевания с озно­ба; пульс с самого начала заболевания частый; отмеча­ется одышка с типичной подвижностью крыльев носа, при значительном вовлечении в процесс диафрагмы и плевры; участие в дыхании мышц шеи. Симптомы со стороны брюшной, полости строго ограничены правой половиной ее; нет характерной для аппендицита после­довательности развития симптомов.

источник

Острый аппендицит и его осложнения

Необходимо знать

Общие сведения. Анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки и червеобразного отростка. Отличительные признаки слепой и сигмовидной кишки. Типичные и атипичные варианты расположения червеобразного отростка. Частота и место данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Классификация (клинико-морфологическая) острого аппендицита. Макро- и микроскопические изменения в червеобразном отростке при катаральном, флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппендиците. Эмпиема червеобразного отростка. Характеристика микробной флоры.

Клиника и диагностика. Характеристика болевого синдрома, диспепсических явлений, последовательность их возникновения и динамика развития. Симптом Кохера—Волковича. Характерные изменения частоты пульса и температуры. Изменения со стороны языка. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота. Признаки раздражения брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Образцова и др. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторная диагностика. Признаки, позволяющие клинически дифференцировать различные формы острого аппендицита. Причины несоответствия клинической картины морфологическим изменениям червеобразного отростка при остром аппендиците.

Особенности течения острого аппендицита в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка (подпеченочное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитонеальное, левостороннее), при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.

Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки (жалобы, анамнез, данные физикального и инструментальных исследований), позволяющие отличить острый аппендицит от следующих групп заболеваний:

1) других хирургических заболеваний органов брюшной полости: перфоративная язва; острый холецистит; острый панкреатит; кишечная непроходимость; воспаление дивертикула Меккеля; терминальный илеит (болезнь Крона); перфорация кишки; рак слепой кишки и др.

2) острых урологических заболеваний: почечная колика; пиелонефрит; паранефрит;

3) острых заболеваний женской половой сферы: прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут или разрыв кисты яичника; воспалительные поражения (аднексит, метроэндометрит, пиосальпинкс, пельвеоперитонит);

4) прочих заболеваний: острый гастрит; энтероколит; пищевая токсикоинфекция; правосторонняя плевропневмония и др.

Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Анестезия. Оперативные доступы (Волковича—Дьяконова, Ленандера, нижнесрединная лапаротомия). Техника аппендэктомии. Ретроградная аппендэктомия. Показания к ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов малого таза. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.

Ведение послеоперационного периода. Положение Фовлера. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат. Определение понятия, механизм образования, время возникновения от начала острого приступа. Динамика развития симптомов аппендицита до момента образования инфильтрата. Объективные данные при осмотре больного. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата от опухолей слепой кишки и половых органов. Течение и возможные исходы аппендикулярного инфильтрата, их клинические проявления и диагностика. Тактика и методика лечения. Дальнейшая тактика лечения при рассасывании инфильтрата.

Периаппендикулярный абсцесс. Клинические (общие и местные) проявления. Характер температурной кривой. Инструментальная и лабораторная диагностика. Хирургическая тактика. Методика и объем оперативного вмешательства. Дальнейшее ведение больного.

Абсцессы брюшной полости. Причины, локализация, время возникновения, клинические (общие и местные) признаки. Инструментальная и лабораторная диагностика. Тазовый (дугласова пространства) абсцесс. Диагностическое значение вагинального и ректального исследований. Техника вскрытия тазового абсцесса. Поддиафрагмалъный абсцесс. Диагностическое значение рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости. Техника вскрытия поддиафрагмального абсцесса. Межкишечный абсцесс. Особенности диагностики.

Пилефлебит. Причины возникновения. Клиническая симптоматика. Меры предотвращения.

Перитонит — см. Модульную единицу «Перитонит».

Необходимо уметь

1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учетом основных клинических симптомов острого аппендицита, особенностей течения заболевания, возраста и пола пациента.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «острый аппендицит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов (Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Образцова).

3. Выполнить вагинальное и ректальное исследования и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 162-184.

Дополнительные источники информации

Неотложная хирургия органов брюшной полости: руководство / под ред. B. C. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

Кригер А. Г., Федоров А. В., Воскресенский Т. К., Дронов А. Ф. Острый аппендицит. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.

источник