при нарушении целостности стенки отростка у больных с деструктивными формами: флегмонозной и гангренозной. При перфорвации меняется клиника и дальнейшее течение будет зависеть от :
1- расположения отростка,
2- места в которые происходит перфорация (свободная или отрганиченная брюшная полость, забрюшинное пространство).
3- характер микробной флоры,
4- размер и расположение перфорационного отверстия
5- общее состояние больного
Перфорация может наступить на любом сроке. Момент перфорации проявляется внезапной сильной болью в животе, может сопровождаться рвотой и чувством распирания живота. Общее состояние резко ухудшается, кожа покрывается холодным, липким потом, цвет лица серый. Пульс до 120-130, наполнение малое. Язык сухой. Положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Пальцевое исследование- резкая болезненность тазовой брюшины. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, исчезновение эозинофилов.
Причина летального исхода. 2 вида: местный и разлитой.
Местный перитонит: нарастающая боль, усиливается при поверхностной пальпации, общее состояние удовлетворительное, интоксикация отсутствует, активные движения ограничены, в акте дыхания отстает правая половина живота. Там же и болезненность, притупление перкуторного звука-наличие выпота. Значительное напряжение ПБС — признак вовлечения париетальной брюшины в воспалительный процесс. Мышечное напряжение часто ограничено правой подвздошной областью, при забрюшинном расположении сокращение поясничных мышц правой стороны. При тазовом — напряжение и болезненность только при вагинальном или ректальном исследовании. Зона раздражения брюшины характерный признак местного перитонита, чаще в правой подвздошной области. Повышение температуры. Лейкоцитоз, сдвиг влево.
Разлитой перитонит:боль в животе постоянного характера локализована потом становится диффузной. Животом не дышит, лежит неподвижно. Сухость во рту, рвота, лихорадка, возбуждение, пульс до 110. Локальное напряжение мышц ПБС, болезненность по всему животу, Щеткин-Блюмберг резко выражен по всему животу. при перкуссии — тимпанит. При аускультации кишечные шумы могут отсутствовать. При пальцевом исследовании резкая болезненность. Перестают отходить газы и кал. Лйкоцитоз, влево.
При дальнейшем прогрессировании ухудшение состояния, нарастание интоксикации, гектическая лихорадка, пульс частый и мягкий, АД снижено, вздутие живота, ЩБ резко выражен. Перкуссия болезненна. При аускультации кишечные шумы отс-ют. Лйкоцитоз влево, сгущение крови.
это отграниченная воспалительная опухоль, вовлекшую большой сальник, петли кишечника, ее брыжейку и сам отросток, склееные между собой фибрином и другими воспалительными белками. Локализация инфильтрата-локализация отростка, чаще всего правая подвздошная.
В ранней фазе инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, нет четкого отграничения из свободной брюшной полости. Общее состояние относительно удовлетворительное, живот не вздут, безболезненный, за исключением правой подвздошной области. Заподозрить формирование инфильтрата можно на 2 сутки: положительный ЩБ в правой подвздошной области, пальпируется инфильтрат без четких границ. Лейкоцитоз, сдвиг влево. Больных в ранней фазе с инфильтратом оперируют: инфильтрат рыхлый, нежный. без спаек, выделение отростка не вызывает труда.
В поздней фазе плотный инфильтрат при тазовом расположении можно обнаружить пальцевым обследованием прямой кишки и вагинальным. Пальпация не дает четкой информации. При ретроцикальном расположении возможно развитие инфильтрата в поясничной области.
При благоприятном течении инфильтрат рассасывается и уменьшается в течение 2-6 недель, об этом свидетельствует полное прекращение болей, снижение температуры, нормализация показателей крови , исчезновение пальпируемого инфильтрата.
Возникает в различные сроки болезни, причина это нагноение ап. инфильтрата. Локализация абсцесса — локализация отростка. Наряду с симптомами аппендицита будут общие симптомы- высокая температура, лейкоцитоз влево, интоксикация.
Клиника может маскироваться АБ терапией. Особенно трудны для диагностики абсцессы, расположенные между прямой кишкой и мочевым пузырем. Размеры различны от малых — 50 мл гноя, до больших — 300 мл и более.
Ранними симптомами формирования абсцесса дугласового пространства (прямокишечно-маточное углубление — углубление париетальной брюшины у женщин между кишечной поверхностью матки и передней поверхностью прямой кишки) частое и болезненное мочеиспускание, боль в области прямой кишки. Может быть понос- вовлечение в воспалительный процесс стенки прямой кишки. При пальцевом — выпячивание передней стенки прямой кишки, отечность и ее неподвижность. При запущенности будет вздут живот, пальпация в нижних отделах болезненна.
источник
Основными причинами, ведущими к осложнениям, являются:
1. Поздняя госпитализация в связи с поздней обращаемостью больных за врачебной помощью и ошибочной диагностикой.
2. Позднее оперативное вмешательство по причине диагностической ошибки.
3. Технические погрешности во время операции.
Осложнений острого аппендицита
1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Аппендикулярный абсцесс.
3. Перфорация отростка, перитонит.
Ранние осложнения (в течение 4–10 дней):
или. воспалительный инфильтрат раны.
5. Продолжающийся третичный перитонит;
межкишечный абсцесс, абсцесс в малом тазу, под диафрагмой.
6. Кровотечение В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ.или из раны
7. Динамическая кишечная непроходимость.
9. Тромбофлебит воротной вены.
Среди большого числа осложнений следует выделить наиболее сложные и тяжелые: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).
Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.
Клиническая картина и диагностика. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1–3% наблюдений. Его возникновение сопровождается довольно типичной клинической картиной, которая развивается спустя 3–5 дней от начала заболевания. Боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больного улучшается, но удерживается субфебрилитет, что заставляет пациента обратиться к врачу.
Главным симптомом является выявление при пальпации (обычно в правой подвздошной области) плотного малоболезненного, малоподвижного, опухолевидного образования. Иногда могут быть положительными симптомы Ровзинга, Ситковского. В диагностике важную роль играет анамнез. Если появлению опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей с характерными для острого аппендицита проявлениями, то достаточно уверенно можно ставить диагноз аппендикулярного инфильтрата.
Обязательно должно выполняться ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, при котором выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда – и инфильтрат. При образовании в нем абсцесса обращает на себя внимание нарастание температуры тела и ее колебаний, появление ознобов, лейкоцитоз достигает 30 000 с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ, появляется реакция со стороны брюшины, а также признаки интоксикации. При образовании абсцесса дугласова пространства больные жалуются на нарушение дефекации (стул с примесью слизи), частые болезненные мочеиспускания, тенезмы, умеренные боли в животе. Брюшная стенка мягкая, живот не вздут. Характерна значительная разница между температурой подмышечной области и прямой кишки (1,0-1,4°С, норма 0,2-0,5°С). Эти данные необходимо использовать при обследовании больного.
Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть его рассасывание или абсцедирование, что и определяет тактику. К признакам абсцедирования инфильтрата относятся боли в области инфильтрата, отсутствие тенденции к уменьшению его размеров, гектическая лихорадка, ухудшение самочувствия, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Над зоной абсцесса определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с опухолью слепой или восходящей кишки и базируется на анализе клинических, УЗИ, рентгенологических (ирригография), инструментальных (фиброколоноскопия) данных.
Лечение. В первые дни больному с инфильтратом назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибактериальную терапию, блокаду по Школьникову–Селиванову вводится раствор новокаина 0,25%.-150 мл. по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Осуществляется динамическое наблюдение за изменением размеров инфильтрата, температурной кривой, динамикой лейкоцитарной формулы. При спокойном течении и тенденции к рассасыванию – операция не показана, проводится консервативная терапия. Диагноз аппендикулярного абсцесса является абсолютным показанием к операции. Обезболивание – общее. Целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинньм доступом. Для этого используют доступ Пирогова. После вскрытия апоневроза и разделения мышц далее тупо отодвигают брюшину вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник после предварительной его пункции.
Нужно помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.
В послеоперационном периоде больным назначают массивную дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия
После выписки больному рекомендуется повторная госпитализация через 6 месяцев для выполнения плановой аппендэктомии. Когда аппендикулярный инфильтрат рассасывается без нагноения, аппендэктомия может быть произведена несколько раньше – через 2–3 месяца
источник
Это осложнение встречается от 3 до 4,3% всех случаев острого аппендицита. По нашим данным — в 0,7% случаев.
У больных старше 60 лет оно наблюдается в 6 раз чаще, нежели у молодых людей.
Следует подчеркнуть, что в зависимости от иммунологической реактивности организма, вирулентности возбудителей, положения червеобразного отростка, адгезивных свойств брюшины, времени от начала заболевания, инфекция от свободной брюшной полости может быть полностью или не полностью отграниченной. Это будет диктовать лечебную тактику при аппендикулярном инфильтрате. Морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, включающую в себя червеобразный отросток, окутанный прилежащим сальником и петлями кишечника, которые отграничивают источник инфекции от свободной брюшной полости.
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно, на 3-4 сутки после приступа острого аппендицита боли стихают или становятся незначительными. Температура несколько повышается. Пульс соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в брюшной полости определяется округлой формы гладкое или слегка бугристое образование. Оно редко бывает подвижным, чаще не смещается, слегка болезненное. Следует подчеркнуть, что местоположение инфильтрата будет зависеть от вариантов положения червеобразного отростка. В связи с этим, некоторые авторы (В.А. Бондаренко, В.И. Лупальцев, 1993) предлагают классифицировать аппендикулярный инфильтрат по локализации: подвздошный, тазовый, надлобковый, межкишечный, подпеченочный, ретроцекальный.
В анализах крови обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз с умеренным нейтрофилезом и ускорение СОЭ.
Диагностика инфильтрата не представляет больших трудностей при соответствующем анамнезе и клинической картине. Уточнить диагноз позволяет УЗИ.
Следует дифференцировать его с опухолью слепой кишки. Опухоль кишки часто дает клинику частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При наблюдении за инфильтратом чаще он разрешается (исчезает), опухоль же не уменьшается в размерах. Но необходимо помнить и о возможной микроперфорации опухоли слепой кишки с появлением симптомов, характерных для острого аппендицита и развитием воспалительного инфильтрата. Поэтому, при обнаружении опухолевидного образования в правой подвздошной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста необходимо всегда исключить рак кишки и выполнить, при необходимости, ирригоскопию, фиброколоноскопию, КТ.
Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной. До 80% случаев под влиянием консервативного лечения он рассасывается.
Консервативное лечение показано при четко ограниченном инфильтрате и при отсутствии симптомов раздражения брюшины.
- 1. Полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол).
- 2. Холод на живот.
- 3. Стол №1.
- 4. После стихания воспаления назначается УВЧ.
В типичных случаях процесс рассасывания инфильтрата длится 8-12 суток, иногда 15-16 суток, редко, в течение месяца.
Через 2-3 месяца необходимо произвести аппендэктомию, так как чаще бывает рецидив острого воспаления в червеобразном отростке. Иногда аппендикулярный инфильтрат вообще не проявляет тенденции к рассасыванию. Избыточно развивается соединительная ткань, пальпаторно определяется бугристая опухоль с возможными повторяющимися эпизодами кишечной непроходимости и даже при рентгенологическом исследовании, фиброколоноскопии не всегда удается исключить рак илеоцекального угла. Возникают показания к правосторонней гемиколэктомии. Только гистологическое исследование позволяет установить природу опухоли. Подобная форма аппендикулярного инфильтрата получила название фибропластического аппендицита. (В.Р. Братцев, 1946). Вероятно, развитие соединительной ткани в таких случаях связано с индивидуальными особенностями реакции брюшины на длительно существующее воспаление.
При наличии симптомов раздражения брюшины, которые указывают что процесс недостаточно отграничен от свободной брюшной полости, показана операция под общим обезболиванием, с достаточным доступом. При рыхлом инфильтрате необходимо отросток удалить, при плотном — отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами и дренировать брюшную полость. Попытка выделить червеобразный отросток из плотного инфильтрата заканчивается плачевно. Из-за неразличимости границ между органами, участвующими в образовании инфильтрата, будет вскрыт просвет тонкой или толстой кишки с образованием свищей, развитием перитонита. После операции необходимо назначить антибиотики, проводить дезинтоксикационную, инфузионную терапию. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол №1. сроки удаления червеобразного отростка устанавливаются индивидуально, но не ранее, чем через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.
Аппендикулярный абсцесс наиболее часто развивается вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата. Реже он развивается вследствие вторичного образования гнойного выпота при перфорации червеобразного отростка. При нагноении аппендикулярного инфильтрата состояние больного ухудшается, боли усиливаются, размеры инфильтрата увеличиваются. Нарастают явления интоксикации (вследствие резорбции гнойного экссудата, содержащего большое количество микробных токсинов, продуктов распада тканей), что проявляется повышением температуры тела, которая сравнительно быстро приобретает гектический характер. Нередко значительное повышение температуры тела сопровождается ознобом. Появляется ощущение разбитости, слабости. Частота пульса не соответствует температуре тела. Если в обычных условиях на 1С повышения температуры пульс учащается на 10 ударов в 1 мин., то при гнойной интоксикации она может значительно превышать данный показатель. В анализе крови увеличивается количество лейкоцитов, наблюдается палочкоядерный сдвиг, иногда до юных форм, появляется токсическая зернистость. Если аппендикулярный инфильтрат прилежит к передней брюшной стенке и легко доступен при пальпации, то такие объективные признаки развивающегося абсцесса как расширение границ инфильтрата, усиление его болезненности выявляются без труда. В случае глубокого расположения инфильтрата, пропальпировать его границы порой невозможно.
Аппендикулярные абсцессы могут располагаться и в других отделах брюшной полости, что будет определяться вариантами расположения червеобразного отростка. Так, могут быть — тазовый абсцесс при нисходящем расположении отростка, подпеченочный — при высоком, межкишечные абсцессы при медиальном положении отростка. При тазовом расположении аппендикулярный абсцесс доступен пальцевому обследованию через прямую кишку, а у женщин — через влагалище. Нередко формирование тазового абсцесса сопровождается частым поносом, с примесью слизи в кале, учащенным и болезненным мочеиспусканием. Всем больным с подозрением на аппендикулярный абсцесс необходимо выполнить УЗИ. Ультразвуковые признаки абсцесса следующие.
Слайд абсцесс УЗИ-инфильтрат
Динамическое УЗИ брюшной полости позволяет на ранних стадиях диагностировать образование абсцесса.
Аппендикулярный абсцесс, возникающий после перфорации червеобразного отростка, несколько отличается по клиническому течению от гнойника, формирующегося при нагноении аппендикулярного инфильтрата. При нагноении аппендикулярного инфильтрата сначала имеется симптоматика острого аппендицита, затем, при образовании инфильтрата, клиническая симптоматика идет на убыль и в течение какого-то времени остается стабильной и, вдруг, начинает быстро прогрессировать. Формирование же гнойника, вследствие перфорации отростка, является продолжением воспалительно-деструктивного процесса, и явления общей интоксикации организма нарастают. Гнойники, при перфорации червеобразного отростка, как правило, локализуются в правой подвздошной области и малом тазу. При медиальном и подпеченочном расположении червеобразного отростка его перфорация, как считает большинство хирургов, приводит к быстрому развитию неотграниченного перитонита.
Лечение аппендикулярного абсцесса.
Удаление гноя, дренирование полости абсцесса. Этой цели можно достичь, прибегнув к традиционному хирургическому вмешательству или дренированию гнойника под УЗИ контролем. Хирургический доступ выбирается с учетом локализации абсцесса. Операцию следует выполнять под общим обезболиванием. При локализации абсцесса в правой подвздошной области следует стремиться вскрыть его доступом по Н.И. Пирогову.
Следует вскрыть гнойник внебрюшинно, чтобы не было контакта со свободной брюшной полостью.
После вскрытия абсцесса ни в коем случае не следует стремиться выполнить аппендэктомию. Поиски отростка в гнойной ране, среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель, не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишечника с последующим образованием кишечного свища. Следует удалить гной и свободно лежащие фрагменты червеобразного отростка. Полость абсцесса дренируется полоской перчатки и трубки. После операции назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры, с учетом ее чувствительности к антибиотикам. Назначается легкоусвояемая диета, содержащая мало растительной клетчатки. Удаление отростка или его частей производится через 3-4 месяца после ликвидации абсцесса.
Дренирование под УЗИ контролем (описать преимущества и недостатки).
Лечение абсцессов других локализаций будет описано ниже.
Забрюшинная флегмона. Особенности анатомического строения забрюшинного пространства способствуют тому, что патогенные микроорганизмы почти беспрепятственно распространяются по межклеточным и межтканевым щелям рыхлой клетчатки. Гнойное расплавление и некроз клетчатки чаще наблюдается при перфорации воспаленного ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка. Реже забрюшинная флегмона может развиваться при прорыве гноя из ретроцекально расположенного абсцесса. Клиническим признаком забрюшинной флегмоны является прогрессирующая боль в правой поясничной области. С течением времени можно определить пастозность, отечность кожи — определяются вмятины от кончиков пальцев при надавливании. На ощупь отмечается повышение температуры кожи в сравнении с интактными местами. Определяется положительный симптом Пастернацкого. При распространении гноя на подвздошно-поясничную мышцу появляется симптом сгибательной контрактуры правого бедра. Поверхностная пальпация живота безболезненная, но при глубокой пальпации может быть болезненность в правой подвздошной области. Общее состояние больного быстро становится тяжелым. Прогрессирует общая слабость, появляется одышка, тахикардия, нарастает температура тела, которая может иметь гектический или интермиттирующий характер. В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения. В анализе мочи обнаруживаются следы белка, одиночные гиалиновые и зернистые цилиндры, часто наблюдается скопление лейкоцитов. В такой ситуации забрюшинную флегмону трудно отличить от гнойного паранефрита, особенно, если имеется сопутствующая мочекаменная болезнь.
Чрезвычайно важное значение в диагностике забрюшинной флегмоны придается УЗИ, для которой характерны следующие ультразвуковые признаки:
Рисунок норма и патология.
Лечение забрюшинной флегмоны хирургическое.
Хирургическое лечение дополняется консервативной терапией в пред- и послеоперационном периоде в объеме, принятом при гнойно-септических заболеваниях (дезинтоксикационная терапия, антибиотики, иммунокорректоры и т.д.).
Перитонит является грозным и одним из частых осложнений острого аппендицита и аппендэктомии. Проблеме острого перитонита будет посвящена отдельная лекция. Здесь же мы обратим внимание на моменты, которые важны с позиции целостного восприятия осложнений острого аппендицита и аппендэктомии.
В большинстве случаев, причиной является осложнение самого заболевания. Согласно последней принятой классификации в 1999 г. (г. Ростов-на-Дону) перитонит при остром аппендиците является вторичным и по распространенности процесса может быть местным и распространенным. Последний в свою очередь делится на диффузный и разлитой.
При местном перитоните возможны два пути развития: купирование и прогрессирование перитонита. Если во время операции выявляются предпосылки к прогрессированию перитонита (есть выпот) и хирург принял предупредительные меры (дренировал брюшную полость, назначил необходимое лечение), то он ответственности нести не должен, и такое осложнение нельзя отнести к послеоперационному. Причиной прогрессирования перитонита в такой ситуации может быть высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунологической защиты организма. Такое развитие событий следует расценивать как осложнение заболевания.
Но, если прогрессирование перитонита происходит в связи с тем, что хирург не дренировал брюшную полость и, тем самым, способствовал прогрессированию перитонита, то это следует рассматривать как осложнение послеоперационное, возникшие вследствие тактических ошибок, допущенных хирургом.
Развитие и прогрессирование перитонита может быть связано с технической ошибкой — при наложении кисетного шва нить проходила через просвет слепой кишки и это явилось дополнительным источником инфицирования брюшной полости.
Это осложнение относится к категории послеоперационных и связано всецело с операцией, с действиями хирурга.
Я не случайно столько внимания уделил рассмотрению особенностей терминологии, так как в этом большой юридический смысл. От правильного понимания хирургом этих вопросов зависит судьба не только больного, но и хирурга в правовом государстве.
Клиническая картина распространенного воспаления полости брюшины характеризуется нарастающей интоксикацией — бледность, адинамия, тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица, рвота, вздутие живота.
Напряжены мышцы живота, определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Значительные диагностические сложности возникают, когда перитонит наблюдается до операции и прогрессирует после вмешательства, на фоне проводимого лечения: анальгетики, адекватная инфузионная терапия, достаточная оксигенация. Здесь важное значение приобретает внимательное наблюдение за больным. К 3-4 дню при благоприятном течение послеоперационного периода должны восстановиться перистальтика и функция кишечника. Длительный парез, застой в желудке, тахикардия, диспропорция между частотой пульса и температурой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови говорит о неблагополучии.
Важную информацию в такой ситуации дает УЗИ органов брюшной полости.
Ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости и грудной полости — имеются признаки динамической кишечной непроходимости, выпот в плевральных полостях, высокое стояние куполов диафрагмы.
Послеоперационный перитонит, возникающий вследствие несостоятельности швов культи отростка, прорыва инфицированной гематомы, межкишечных абсцессов и др. характеризуется тем, что на фоне благоприятного периода на 5-6 сутки появляются клинические признаки «острого живота»
Лечебная тактика при перитоните.
- 1. Устранить источник перитонита или отграничить его.
- 2. Санация брюшной полости.
- 3. Адекватное дренирование брюшной полости с учетом распространенности процесса.
- 4. Борьба с энтеральной недостаточностью (восстановить функцию кишечника).
- 5. Детоксикационная терапия.
- 6. Антибактериальная терапия.
- 7. Лечение сопутствующих заболевания и осложнений.
- 8. Лечение водно-электролитных расстройств.
Интенсивное лечение перитонита не гарантирует от возникновения отграниченных гнойников брюшной полости.
Поддиафрагмальные абсцессы — это скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве.
Поддиафрагмальное пространство включает в себя внутрибрюшную и внебрюшинную части. Внебрюшинная часть является только потенциальным пространством, где может локализоваться поддиафрагмальный абсцесс, а у подавляющего большинства больных они располагаются внутрибрюшинно.
Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху диафрагмой, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Указанное пространство разделено печенью на над- и подпеченочные отделы (рисунок).
В свою очередь, надпеченочное, серповидной связкой печени разделено на правое и левое. Венечная связка печени делит его еще: на правое передневерхнее, правое задневерхнее.
Слева имеется только верхнее (левое верхнее), в связи с особенностями хода венечной связки.
Справа — одно правое нижнее.
Слева — оно разделяется малым сальником на два — левое передне-нижнее и левое задненижнее или полость малого сальника.
Наиболее часто гнойники располагаются в правом задне-верхнем пространстве.
Источником инфицирования поддиафрагмального пространства могут быть различные воспалительные процессы в брюшной полости.
Важное место занимает острый аппендицит.
Поддиафрагмальный абсцесс может возникнуть при любой локализации отростка.
Острый аппендицит может осложниться двусторонним и односторонним поддиафрагмальным абсцессом с газом или без него.
Большую роль в распространении инфекции играет отрицательное давление под диафрагмой, присасывающая сила самой диафрагмы и перистальтика кишечника.
При введении красящего вещества в брюшную полость оно устремляется к диафрагме и у 80% больных через нее в плевральную полость.
Отток лимфы от печени, билиарной системы, двенадцатиперстной кишки, включая правую половину брюшной полости, идет к правой половине диафрагмы, затем к поддиафрагмальным и субплевральным лимфатическим узлам.
У лежащего навзничь больного самыми низкими отделами брюшной полости являются дугласово пространство и задне-верхний отдел поддиафрагмального пространства.
Учитывая частоту поражения этих органов, становится понятным, почему чаще наблюдаются поддиафрагмальные абсцессы справа.
Редко, но может быть, гематогенное распространение инфекции из какого-либо отдаленного очага (3,5-6%).
Еще реже нагноительный процесс из плевральной полости проникает через диафрагму в поддиафрагмальное пространство (2,4-3,4%).
Пути лимфооттока объясняют развитие внутриплевральных (плевральных) и легочных осложнений — пневмонии при поддиафрагмальных абсцессах. Пневмонии возникают от гиповентиляции нижних долей легкого, из-за высокого стояния купола диафрагмы и выпота в плевральную полость. По сводным статистическим данным приводится следующая локализация абсцессов в процентном соотношении.
Правое задне-верхнее пространство — 38,9%.
Правое передне-верхнее — 12%.
На забрюшинную часть поддиафрагмального пространства инфекция распространяется при забрюшинном расположении червеобразного отростка.
Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса — это картина продолжающейся гнойной инфекции. Если у больного после операции не наступает улучшения, а, наоборот, имеются симптомы гнойно-септического состояния, то возможной причиной его может быть поддиафрагмальный абсцесс.
К местным проявлениям поддиафрагмального абсцесса следует отнести чувство давления в верхней части живота или пояснице и затрудненное дыхание, особенно при глубоком вдохе.
При локализации абсцессов в задне-верхнем пространстве боль иррадиирует в поясничную область, при передне-верхней и нижней локализации — в реберную дугу справа. Рано появляется ограничение дыхательных движений, пластинчатые ателектазы, выпот в плевральной полости (реактивные плевриты), что подтверждается физикальными и рентгенологическими данными.
При пальпации, в зависимости от локализации, может определяться локальная болезненность по ходу XII ребра или реберной дуги справа.
Печень может смещаться книзу.
Важные данные можно получить при рентгенологическом исследовании — смещение кверху и неподвижность диафрагмы на стороне поражения, наличие газа и горизонтального уровня жидкости. Этот симптом появляется на 7-10 день. Но следует помнить, что только у 15% пациентов определяется газ и связан с жизнедеятельностью газообразующих микробов. Рентгенографию следует проводить в различных проекциях для определения размера абсцесса и его точной локализации. Поддиафрагмальный абсцесс является торако-абдоминальным клиническим комплексом, поэтому всегда необходимо обследовать рентгенологически грудную клетку, что позволяет выявить наличие содружественного плеврального выпота, ателектаза легкого или пневмонии, а при бронхографии и фистулографии выявить наличие сообщения между поддиафрагмальным абсцессом, плевральной полостью или бронхиальным деревом, так как абсцесс может вскрыться в плевральную полость с формированием, в последующем, бронхо-плевральных свищей.
К торакальным симптомам можно отнести боль в плече, икоту. Естественно, далеко не у каждого больного так ярко выражены указанные симптомы. Общепризнанным является то, что поддиафрагмальный абсцесс является заболеванием тяжелым для диагностики. У 10-15% больных до внедрения УЗИ и КТ он ставился посмертно.
Клинические проявления абсцесса зависят также от его осложнений: перфорация в свободную брюшную полость, перфорация в плевру с развитием бронхо-плевральных свищей. Может наступить самоизлечение при перфорации абсцесса в кишку. В настоящее время использование УЗИ и КТ позволяет в % случаев выявить абсцесс, определить локализацию, а также выполнить его перкутанное дренирование.
Лечение. «Золотым стандартом» для лечения абсцессов в настоящее время является их перкутанное дренирование под УЗ и КТ наведением.
Ультразвуковое дренирование осуществляется следующим образом: вначале выполняется УЗ-локализация, затем определяется точка и т.д.
По тем или иным признакам малоинвазивные хирургические технологии лечения абсцессов могут быть не применимы. Поэтому, необходимо знать и традиционные методы хирургического лечения поддиафрагмальных абсцессов. В процессе проведения операции следует соблюдать основной принцип — не инфицировать свободную брюшную или влевральную полость.
Следовательно, вскрывать абсцесс необходимо внебрюшинно и внеплеврально.
Доступы к абсцессам могут быть трансторакальные и трансабдоминальные.
Трансторакальный, внеплевральный оперативный доступ достигается либо проведением разреза ниже места перехода плевры из диафрагмы на грудную клетку, либо мобилизацией реберно-диафрагмального угла плевры кверху.
При задне-верхней локализации абсцесса наиболее удобно дренирование по Мельникову (слайд — положение больного, линия разреза кожи, резекция ребра).
Разрез для вскрытия абсцесса: от остистого отростка I поясничного позвонка (слайд).
Мельников показал, что у 92% исследованных трупов реберно-диафрагмальный угол плевры не распространялся ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Диафрагма в этом месте иногда представлена немногочисленными мышечными волокнами. Проникнув через диафрагму, тупо отслаивается брюшина от нижней поверхности диафрагмы, и таким путем проникаем в полость абсцесса. Удаляется гной, детрит и полость дренируется полоской перчатки и трубкой. Если имеется кровотечение из капсулы абсцесса, следует полость заполнить тампоном. Из этого разреза иногда можно дренировать правый нижний абсцесс. Для этого несколько тупо смещается книзу париетальная брюшина и, если удается прощупать инфильтрат под печенью, вскрывается полость абсцесса.
Абсцессы, расположенные в правом передне-верхнем, в правом нижнем, левом передне-нижнем и левом верхнем пространствах, можно дренировать внебрюшинно через переднюю брюшную стенку. Можно использовать метод Клермона. Разрез проводят у нижнего края реберной дуги до париетальной брюшины, которую тупо отслаивают до локализации абсцесса.
При высоких передне-верхних абсцессах можно проводить разрез на 3-4 см выше и параллельно реберной дуге, затем резецируется 2-3 ребра у места соединения их с хрящами и отслаивается тупо брюшина, покрывающая диафрагму и вскрывается полость абсцесса.
Лечение больных не заканчивается дренированием. Необходимо проводить детоксикационную, противовоспалительную, общеукрепляющую терапию и др.
Абсцесс сальниковой сумки. Вероятность его развития при остром аппендиците крайне нечасто, в силу особенностей строения сальниковой сумки (рисунок, описать).
Абсцесс сальниковой сумки чаще возникает при перфорации задней стенки или двенадцатиперстной кишки, осложнениях панкреатита. Клинически имеются признаки общей гнойной интоксикации. Пальпаторно может определяться в эпигастрии опухолевидное образование. Слева в плевральной полости появляется выпот, ателектазы легких в базальных отделах. При рентгенологическом исследовании может определяться газ, горизонтальный уровень жидкости в сальниковой сумке. При рентгенконтрастном исследовании желудка, кишечника, сообщение абсцесса с этими органами.
Дренирование сальниковой сумки наиболее целесообразно выполнить под УЗИ контролем. Определяется акустическое окно в печеночно-ободочной связке и т.д. Сальниковую сумку можно дренировать также сзади. При использовании традиционного хирургического лечения сальниковую сумку вскрывают через эпигастральный доступ.абсцесс дугласова пространства располагается в его топографо-анатомических границах: передняя стенка прямой кишки, мочевой пузырь у мужчин или матка у женщин, стенки малого таза и сверху петель кишечника. Емкость абсцесса может колебаться от 20-30 мл до 1,5 л.
Абсцессы делятся на первичные и вторичные.
Первичные абсцессы возникают при остром воспалении червеобразного отростка, расположенного в дугласовом пространстве. Вторичные, как следствие перитонита при скоплении и отграничении от брюшной полости гнойного экссудата.
Клиническая симптоматика: больные жалуются на боли внизу живота, дизурические расстройства, задержку мочеиспускания, тенезмы, поносы со слизью. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки. Иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению.
При исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.
Для уточнения характера содержимого обнаруженной полости можно выполнить ТАБ. Полученный гной отправляется на посев с целью идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного.
Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации — высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.
Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану.
Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки.
У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов.
Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при наличии «акустического окна» (безопасная траектория иглы) и осуществляется следующим образом.
Межкишечные абсцессы формируются при остром аппендиците, осложнившемся распространенным перитонитотом. Образуются они вследствие отграничения петлями кишки инфицированного экссудата. Межкишечные абсцессы бывают одиночные и множественные. Они могут прорываться в свободную брюшную полость и вызывать пилефлебит, абсцессы печени.
Клиническая картина начальной фазы формирования межкишечного абсцесса проявляется рядом общих симптомов системной воспалительной реакции — общая слабость, недомогание, прогрессирующее повышение температуры тела, особенно по вечерам, тахикардия, изменения со стороны периферической крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево). Больные могут жаловаться на разлитую или локализованную боль в животе, метеоризм. Степень выраженности общих и местных симптомов формирующихся гнойников зависит от их величины, глубины залегания. Поэтому, своевременно поставить диагноз межпетельного абсцесса бывает очень трудно. Постепенно увеличиваясь в размерах, гнойник достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфильтрата.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости иногда удается обнаружить полость с наличием уровня жидкости и газа (наличие газообразующей микрофлоры). Иногда определяется паретичная петля тонкой кишки — синдром дежурной петли (чаша Клойбера при отсутствии кишечной непроходимости).
При недоступности МИХТЛ или отсутствии условий для перкутанного дренирования показана лапаротомия. Необходимо стремиться избрать наименее травматичный доступ. Неоценимую помощь в выборе доступа может оказать ультразвуковая или компьютерная локализация абсцесса. Во время операции не следует без нужды разрушать спайки и сращения, отграничивающие гнойник от свободной брюшной полости. Вскрывать абсцесс необходимо в точке наибольшего размягчения. Если гнойник при пальпации не найден, целесообразно выполнить диагностическую пункцию в различных направлениях и, в случае получения гноя, вскрыть абсцесс по ходу иглы.
В особо сложных диагностических случаях следует выполнить широкую релапаротомию с подробной ревизией брюшной полости.
Перекультевой абсцесс образуется вокруг погруженной культи червеобразного отростка. Считаем, что этому способствует большой кисет, перевязка культи отростка не рассасывающимся шовным материалом. Культю отростка следует перевязывать тонким кетгутом. Даже в случае формирования абсцесса, возможно его самоизлечение путем вскрытия в просвет кишки, так как кетгут относительно быстро рассасывается. Диагностика перекультевого абсцесса связана с большими трудностями. Небольшие размеры, глубина расположения делают его недоступным физикальным исследованиям. Боли в правой подвздошной области могут быть объяснены оперативным вмешательством. Упорно держащаяся высокая температура тела, при исключении других источников, должна навести на мысль о наличии перекультевого абсцесса.
В литературе описаны случаи хронического воспаления культи червеобразного отростка (симптомы, которые были по течению схожи с клиникой хронического аппендицита). Повторное оперативное вмешательство избавляло больных от страданий. Описаны случаи развития нейрофибромы в культе отростка.
Пилефлебит. (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким, но самым тяжелым осложнением острого аппендицита.
Некоторые авторы (И.М. Матяшин, 1947), считают, что это осложнение встречается чаще, чем мы его диагностируем. Это осложнение встречается, как правило, при деструктивных формах аппендицита. Воспалительный процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и ее вены, вены илеоцекального угла, верхнюю брыжеечную, воротную, селезеночную вены. При наличии признаков тромбофлебита вен брыжейки отростка, ее следует удалить единым комплексом. Оно может начинаться до операции, но чаще диагностируется в послеоперационном периоде. Появление до операции приступов озноба должно насторожить в плане начинающегося гнойного тромбофлебита вен брыжейки червеобразного отростка. У больных с первого дня послеоперационного периода наблюдается гипертермия, картина тяжелой интоксикации, метеоризм, парез кишечника без симптомов раздражения брюшины. Увеличивается печень, появляется желтуха. Быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность и больной умирает на 7-10 сутки.
Некоторые авторы указывают, что при проведении массивной антибактериальной терапии возможно купирование процесса, излечение больного и подчеркивают, что непонятные случаи длительной послеоперационной гипертермии можно объяснить, видимо, пилефлебитом. Когда упорные поиски гнойников безуспешны, а больной постепенно в процессе интенсивного лечения поправляется.
Лечение. Лечебные мероприятия проводятся в объеме помощи, показанной тяжелому септическому больному — это антибиотики, антикоагулянты, иммунокорректоры, детоксикационная терапия и др. Рекомендуется катетеризация пупочной вены и длительное введение лекарственных веществ в портальную систему.
Пилефлебит может привести к образованию абсцессов печени.
источник
74. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, клиника, диагностика, диагностика, исходы, лечение
Далее идут все осложнения острого аппендицита:
Осложнения острого аппендицита.
Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления:
Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена «как доска». Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).
Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
Гнойники различной локализации.
Дуглас-абсцессы — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) — выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.
Поддиафрагмальный абсцесс — отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании — живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.
Межкишечные абсцесс — отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.
Пилефлебит — распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.
5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.
источник
Осложнения острого аппендицита (инфильтраты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника, диагностика, лечение, профилактика.
К осложнениям острого аппендицита относят перфорацию, аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.
Перфорациячервеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отграничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости . Возникновение инфильтрата — следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеобразном отростке. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела остаётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикулярного инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, Для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом позволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образования, при новообразовании этого не бывает. В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, даюшее возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает консервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция противопоказана при спокойном течении. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику кишечника. аппендэктомию в «холодном» периоде — через 3—4 мес после рассасывания инфильтрата. Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тела принимает гектический характер), следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выписки из стационара.
Абсцессымогут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.
Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия). Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией. Вскрытие аосцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.
Поддиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплевральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.
Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение острого аппендицита. его симптомов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига формулы крови. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль. Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков. Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита Перитонит — основная причина летальности при остром аппендиците. Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппендиците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения червеобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симптомы раздражения брюшины. Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппендиците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жидкости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.
Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при котором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного через 7-10 дней. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. Профилактика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.
Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.
Классификация аппендицита.
1. Острый неосложненный аппендицит:
а) катаральный (простой, поверхностный),
б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.
3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе «острый аппендицит» экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность.
Подготовка больных к операции: При постоновке окончательного диагноза «острый аппендицит», операция должна быть проведена в ближайшее время (1-2 часа). При наличии сопутствующей патологии проводят кратковременную инфузионную терапи с целью коррекции эликтролитных нарушений, для повышения иммуной защиты организма, снижения риска оперативного вмешательства.
Перед операцией необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ), сделать рентгеновский снимок грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Это минимальный список исследований, необходимый для проведения операции. Кроме того необходимо обязательно тщательно побрить больного, при чем не только область предполагаемого разреза, а весь живот до лобка. Это необходимо, так как всегда существует возможность расширения доступа, вплоть до срединной лапаротомиию. Необходимо установить зонд в желудок для аспирации содержимого. перед операцией по поводу острого аппендицита не делают очистительную клизму, так как это чревато разрывом червеобразного отростка.
В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.
Выбор обезболивания: Практически во всех случаях аппендэктомия проводится под общим (внутривенным или эндотрахеальным) наркозом. В некоторых случаях используют эпидуральную анестезию. Местная анестезия в настоящее время практически не используется, так как данный вид обезболевания не позволяет применить миорелаксанты, что значительно усложняет работу хирурга.
Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная анестезия всех тканей в области операции, вскрытие брюшной полости (косой разрез кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней брюшной стенки, вскрытие брюшины), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной раны, повязка (наклейка).
Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реабилитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой.. Противопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использовании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную полость) она проста и безопасна.
При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный доступ, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже используют параректальный доступ.
После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают рассасывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами.
При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.
В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграниченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.
При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету.. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при пальпации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппендицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.
Ведение больных после аппендэктомии. Осложнения в послеоперационном периоде, связанные с заболеванием и операцией аппендэктомии. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и значение санитарно-просветительской работы для их улучшения.
Ведение больных после аппендэктомии: Обычно после аппендэктомии больной находится в стационаре 6-7 дней. В первые дни после операции могут быть боли в области послеоперационной раны, небольшое повышение температуры (до 37,5 градусов). При наличии болей в области раны назначают анальгетики. При деструтивных формах аппендицита целесообразна применять антибактериальную терапию. Назначают чаще всего цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом. Перевязки при неосложненных формах аппендицита производят через день. При оставленных в брюшной полости дренажах перевязки необходимо выполнять каждый день. Питание можно разрешить после появления первого стула, наличие которого свидетельствует о хорошей работе кишечника. Сначала необходимо принимать легко усваиваемую пищу (кефир, сладкий чай, жидкие каши). Обязательно с первых дней необходимо активно двигаться. Сначала рекомендуются активные движения в постели, затем разрешается сесть и посидеть на кровати. Большинство больных уже на следующий день после операции могут ходить, что значительно ускоряет время выздоровления.
В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.
Осложнения после аппендэктомий встречаются достаточно часто (5-7%):
Кровотечение может возникнуть из сосудов брыжейке, при соскальзывании лигатуры, из подкожной жировой клетчатки, из спаек, рассеченных при выделении отростка..
Рана инфицируется при полном ушивании в случае деструктивных форм аппендицита, при неадекватном гемостазе в области раны. Чаще всего клинически воспаление. При этом пациент будет ощущать боль в области послеоперационной раны, припухлость, чувство распирания, кожа вокруг раны будет гиперемированы, температура окружающих тканей повышена.
3. Послеоперационный перитонит
Явления перитонита, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют стертую картину. Диагностированный перитонит является показанием к повторной операциии, целью которой яляется ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости.
4. Острая кишечная непроходимость
Изначально острую кишечную непроходимость следует попробовать леквидировать консервативно, с помощью очистительной клизмы, введения спазмолитиков, необходимо поставить зонд в желудок.
Тромбофлебит воротной вены.
6. Абсцессы различной локализации
Чаще всего абсцессы образуются в области удаленного червеобразного отростка, в дугласовом пространстве, поддиафрагмальном пространстве. При образовании абсцесса будет повышаться температура тела до 38 градусов и более. Абсцесс можно пропальпировать, если он достаточно крупный, либо увидеть при УЗИ брюшной полости..
Кишечный свищ возникает как последствие технической ошибки при выполнении аппендэктомии,
Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за последние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25%. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6%, при диффузном локальном перитоните равна 5—10%, а на фоне диффузного распространенного перитонита достигает 25—30%. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные погибают в 0,5%наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6%. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выраженностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты лечения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50%.
Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10% больных). Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6%), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0%), кишечные свищи (0,3—0,8%), эвентрация (0,3—0,6%), острая кишечная непроходимость (0,2—0,5%), кровотечения и гематомы (0,03—0,2%).
В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как послеоперационные грыжи (15%), лигатурные свищи, спаечная болезнь, инфертильность (вследствие Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55% оперированных по поводу «катарального» аппендицита в сроки более 1 года после операции.
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы
источник