Методическая разработка для студентов по теме: «Аппендицит»
I. Вопросы, которые необходимо изучить
Частота и место острого аппендицита в ряду других острых заболеваний органов брюшной полости.
Топографическая анатомия червеобразного отростка, слепой кишки и ободочной кишки. Атипичные положения червеобразного отростка.
Физиология червеобразного отростка.
Этиология и патогенез острого аппендицита (нервно-рефлекторная, ангионевротическая, теория застоя, инфекционная, роль инородных тел и др.).
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита.
Характерные симптомы острого аппендицита (Волковича-Кохера, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ауре – Розанова).
Особенности течения острого аппендицита и хирургической тактики при ретроцекальном, подпеченочном, медиальном, левостороннем положении отростка и при расположении его в малом тазу.
Особенности клинической картины острого аппендицита у детей, у людей пожилого возраста и у беременных.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
Осложнения острого аппендицита.
Тактика хирурга при остром аппендиците.
Предоперационная подготовка, методы обезболивания и показания к ним при остром аппендиците.
Оперативные доступы (Волковича-Дьяконова, нижняя срединная лапаротомия) и показания к каждому из них.
Ход операции аппендэктомии.
Варианты зашивания раны (показания к дренированию брюшной полости и подкожной клетчатки, провизорные и отсроченные швы).
Ведение послеоперационного периода. Сроки смены и извлечения дренажей, снятия швов, постановки клизм, вставания больного с койки.
Сроки нетрудоспособности. Летальность в зависимости от возраста и сроков операции.
Послеоперационные осложнения и тактика при них.
Понятие, патогенез, патанатомия, клиническая картина и тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Клиника илеоцекального абсцесса и вид разреза при вскрытии его.
Клиническая картина и способы вскрытия тазового абсцесса.
Клиническая картина и способы вскрытия поддиафрагмального абсцесса (внеплевральный, внебрюшинный, трансабдоминальный, трансторакальный – одно- и двухмоментный).
Классификация хронического аппендицита, основные клинические симптомы и тактика при лечении.
Дифференциальная диагностика хронического аппендицита.
Тактика хирурга при хроническом аппендиците.
Бржозовский А. Г. Аппендицит.- Куйбышев, 1960.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.-Москва, 1946.
Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин.- Москва, 1965.
Иванов Г. И. Аппендицит у беременных.- Москва, 1968.
Калитиевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка.- Москва, 1970.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Медицина, 1972.
Лекции по курсу факультетской хирургии (ВГМА им. Н.Н.Бурденко).
Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Москва.- «Медицина», 1988.
Русанов А.А. Аппендицит.- Москва.- «Медицина», 1979.
Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – Москва.- «Медицина», 1976.
Хирургия. Руководство для врачей и студентов. Под ред. В.С. Савельева. (Перевод с английского).- Москва, 1998.
Хирургические болезни. Учебник под ред М.И. Кузина.- Москва, 1986.
III. Особенности обследования больных с аппендицитом
Жалобы на боли в момент осмотра: а) локализация болей (правая подвздошная область, правая половина живота, эпигастральная область, другие области, по всему животу); б) сила болей (слабые, умеренные, сильные); в) характер болей (постоянные, схваткообразные), связь с движением, кашлем; г) иррадиация болей (правое бедро, поясничная область, наружные половые органы, правое плечо и т. д.); д) были ли аналогичные приступы болей ранее.
Дата и время начала (в часах) заболевания, первоначальная локализация болей (симптом Волковича-Кохера). Последовательность появления других симптомов: а) тошнота, рвота (однократная, многократная), наступает ли после рвоты облегчение; б) характер стула (нормальный, понос, задержка стула); в) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах).
Через сколько часов и куда обратился за медицинской помощью, когда доставлен в больницу (с указанием часов).
Лечение до поступления в клинику
Возможные причины появления заболевания – связь болей с приемом пищи и ее характером (мясная, растительная, погрешность в диете), физическими нагрузками, положением тела.
Боли в горле при глотании, высокая температура.
Контакт с больными ОРВИ, другими инфекциями.
У женщин – акушерско-гинекологический анамнез, дата последних месячных, были ли они в срок?
1. Общие данные: а) степень тяжести состояния больного, б) поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку), беспокойное – меняет положение тела, мечется, стонет, в) температура тела, частота пульса, г) состояние языка (сухой, влажный), д) состояние зева и миндалин.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: втянут, вздут, степень участия в акте дыхания (отставание правой подвздошной области, правой половине живота, асимметрия пупка),
пальпация: а) выясняется локализация болей и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота, б) наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ауре- Розанова; при хроническом аппендиците – болезненность в точках Мак-Бурнея, Ланца), в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя). г) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничной области, Пастернацкого, Ортнера, Захарьина, Образцова, диафрагмального нерва, Кертэ, Каменчик, Мейо-Робсона, Воскресенского, симптомы непроходимости кишечника и т. д.).
перкуссия: притупление во флангах, наличие печеночной тупости,
аускультация: наличие или отсутствие перистальтических шумов.
Гинекологическое и ректальное исследования: определяются нависание сводов влагалища, выбухание передней стенки прямой кишки при наличии воспалительных процессов в малом тазу, наличие инфильтрата, опухолевидных образований, кровь, слизь на перчатке.
Лабораторные исследования крови (по скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, затем общий анализ), УЗИ червеобразного отростка.
В сомнительных случаях, при подозрении на панкреатит – амилаза мочи, крови, УЗИ поджелудочной железы, при подозрении на почечную колику – общий анализ мочи, УЗИ почек, обзорная урография, хромоцистоскопия.
Для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний в сомнительных случаях (холецистит, панкреатит, некроз жирового подвеска, аднексит, сигмоидит): а) лапароцентез с исследованием выпота на ферменты поджелудочной железы и бактериологическое по показаниям, б) лапароскопия.
При хроническом аппендиците – данные рентгенологического исследования толстого кишечника (ирригоскопия с описанием состояния червеобразного отростка).
а) острого аппендицита – с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишечника, острым гастритом, почечной коликой, воспалительными заболеваниями правой почки, правосторонней пневмонией, аденовирусной инфекцией, мезоаденитом; у женщин с острыми заболеваниями половой сферы (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, кровоизлияние в яичник, аднексит, пиосальпинкс, острый гонорейный пельвиоперитонит).
б) хронического аппендицита – с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и дискинезией желчных путей, хроническим панкреатитом, туберкулезом слепой кишки, брюшины, спастическим колитом, хроническими заболеваниями женской половой сферы, хроническими заболеваниями почек.
Указываются (после операции) патологоанатомические формы (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный) и имеющиеся осложнения (местный, общий перитонит, аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный абсцессы, пилефлебит). При оформлении окончательного диагноза хронического аппендицита следует указать клиническую форму аппендицита (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
Показания к срочной операции или противопоказание к ней (наличие аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования).
Вид обезболивания (может применяться местная анестезия, у детей и при явлениях перитонита – наркоз).
Вид разреза и протокол операции.
Послеоперационное ведение: а) назначения, б) сроки смены и удаления дренажей, в) сроки вставания больного, г) отмеченные послеоперационные осложнения (гематома, серома, нагноение подкожной клетчатки, кровотечение в брюшную полость, перитонит, пневмония и пр.).
Срок выписки из стационара и длительность последующей нетрудоспособности.
Патогенез и типичная локализация дивертикула Меккеля?
Варианты атипичного расположения червеобразного отростка.
Какие симптомы характерны для хронического аппендицита?
Какие симптомы характерны для острого деструктивного аппендицита?
Дооперационные осложнения острого аппендицита.
Что является противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците?
Каковы симптомы аппендикулярного инфильтрата?
Какова тактика лечения больных с аппендикулярным инфильтратом?
Что включает в себя консервативное лечение при аппендикулярном инфильтрате?
При каких формах острого аппендицита наиболее вероято развитие пилефлебита?
Какие методы инструментального и лабораторного исследования вы предпримете для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой?
Каковы основные симптомы, позволяющие диагностировать тазовое расположение червеобразного отростка при остром его воспалении?
Какие признаки необходимо учитывать для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника?
Какие методы исследования необходимо использовать для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом?
Каковы особенности клиники острого аппендицита у пожилых больных?
Откуда начинается развитие патологического процесса при остром аппендиците?
Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых воспалительных гинекологических заболеваний?
Какой из методов обследования противопоказан при диагностике острого аппендицита?
Основные признаки абсцесса Дугласова пространства после аппендэктомии.
Чем отличается острый аппендицит у детей от типичной картины у взрослых?
Каковы клинические признаки поддиафрагмального абсцесса?
Какой оперативный доступ применяют при аппендэктомии?
Какие исследования необходимы для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого калькулезного холецистита?
Какой способ местного лечения тотального перитонита аппендикулярного происхождения предпочтителен?
Каким доступом необходимо вскрывать аппендикулярный абсцесс?
Характерные особенности течения острого аппендицита во второй половине беременности.
источник
Прогноз при остром аппендиците зависит от точности и своевременности диагностики. Типичная клиническая картина при остром аппендиците наблюдается в среднем у 50% больных. Перфорация отростка развивается у 25% людей старше 70 лет и у 70% детей в возрасте до 2 лет. Прогноз при перфоративном аппендиците всегда очень серьезный. Поэтому в сомнительных случаях предпочтительнее провести лапаротомию и установить точный диагноз во время операции.
В редких случаях после аппендэктомии остаются боли в правой подвздошной области, заставляющие обращаться к врачу. При обследовании обычно не выявляют какой-либо патологии и болевой синдром объясняют «спаечным процессом». Более серьезные последствия связаны с послеоперационными гнойными осложнениями и релапаротомиями. У этих больных, как правило, развивается тяжелая спаечная болезнь брюшной полости с постоянными болями, нарушениями стула и эпизодическими приступами кишечной непроходимости.
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинское училище № 17 Департамента здравоохранения города Москвы»
Сестринская история стационарного больного
«____» __________2014г. Ф.И.О Студента:_Бобьякова Ильи Андреевича _
Дата прохождения практики_____________________
День/Месяц/Год рождения: 13/04/1996 года
Дата поступления в больницу: 1 сентября 2014 г.
Время поступления в больницу: 09.40 ч.
Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.
Клинический диагноз: острый катаральный аппендицит.
Жалобы больной при поступлении
Обратилась с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 04:30 ч. утра
Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.
Анамнез болезни (anamnesis morbi)
Со слов больной около 07 ч. 30 м. появились сильные боли в животе режущего характера (сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области). Появилась тошнота и рвота пищей (с частотой примерно 4 раза в час). Приняла 4 таблетки активированного угля. Симптомы не уменьшились.
Анамнез жизни (anamnesis vitae.)
Родилась в 1986 году г.Кишинев.. Родилась в срок. Единственный ребенок в семье. Ходить и говорить начала вовремя. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко. Закончила 11 классов. Питается нерегулярно.
Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 — 2 раза в год).
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает.
Аллергологический анамнез. : аллергия на шоколад, красные продукты.
Наследственность не отягощена.
Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно — сосудистой системы в семье нет.
Объективное исследование больного при поступлении
Состояние средней степени тяжести.
Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 удара в минуту.
АД 120/80 мм ртутного столба.
Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный.
Местные изменения (status localis).
Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено.
Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный.
Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Симптом Ровзинга положительный.
Симптом Ситковского положительный.
Симптом Воскресенского положительный.
Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный.
Поясничный симптом отрицательный.
Заключение по объективному исследованию
Исходя из осмотра больной, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Предварительный диагноз: острый аппендицит
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Инструментальные исследования:, измерение температуры тела в подмышечной области.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 01.09.2014:
Общий анализ мочи от 01.09.2014:
белок — нет лейкоциты — 1 — 2 в поле зрения
эпителий плоский — 1 — 2 в поле зрения.
Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования
Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (01.09.2014 лейкоциты — 21, 4·109/л) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
Предварительный диагноз: острый аппендицит.
- — жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
- — данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил;
- — данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области);
- — данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты — 21, 4·109).
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно — сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Solutionis Atropini sulfatis 0, 1 % — 0, 5 подкожно
Solutionis Dimedroli 1 % — 1, 0 подкожно.
На момент осмотра жалуется на слабость.
Жалобы со стороны нервной системы: утром, со слов больной, ощущала не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. На момент курации жалоб не предъявляет. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное.
Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.
Со стороны сердечно — сосудистой системы на момент курации. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает.
Со стороны органов желудочно — кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки нет.. Был жидкий стул после операции. Газы отходят.
Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает..
Объективное исследование больного во время курации (3.09.2014)
Status praesens objectivus.
Общее состояние больной средней тяжести.
Положение в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Рост 168см, вес 52 кг. Кожа бледная. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно — жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на глюкозу крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 02.09.2014:
палочкоядерные нейтрофилы — 16 %
сдвиг 0, 2 (в норме 0, 04 — 0, 06)
Общий анализ мочи от 02.09.2014:
лейкоциты — 2 — 3 в поле зрения
эпителий плоский — 1 — 2 в поле зрения
Общий анализ крови от 3.09.2014:
палочкоядерные нейтрофилы — 8 %
Окончательный клинический диагноз: острый катаральный аппендицит
На основании жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил;
на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 01.09.2014 лейкоциты — 10, 3 o 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 01.09.2014 сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 01.09.2004 СОЭ — 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса — можно поставить клинический диагноз.
План лечения после операции
Режим постельный в первый день, далее — полупостельный.
Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
Лист сестринской оценки состояния пациента
Дата поступления 1 сентября 2014
Дата выписки 5 сентября 2014
Ф.И.О. пациента Буборыкина Анастасия Александровна
Врачебный диагноз: острый катаральный аппендицит
Пищевая раллергия на шоколад, красные продукты.
Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): —
Семейное положение: не замужем
Материальное положение: благоприятное р-
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т. д.) однокомнатная
Состояние при поступлении
Имеются ли проблемы с органами дыхания?
Частота пульса 90 в 1 мин
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей : теплые, чувствительность и цвет в норме
Замечания: 2 пачки в день на протяжении 20 лет
Замечания: Мокрота, периодически с кровью
Требуется ли специальное положение в постели?
Если да, то как регулируется заболевание:
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу?
Требуется ли специальный совет по поводу диеты?
источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
За время прохождения преддипломной практики, в хирургическом отделении №2 на лечении находилось 11 человек с острым аппендицитом.
70%-пациенты от 20-35 лет; 20% — пациенты от 60 лет; 10%-дети до 15 лет. На момент исследования состояние больных было тяжёлое.
Им были проведены диагностические исследования, такие как: ультразвуковое исследование брюшной полости и сбор анализов.
Схема исследования пациентов с острым аппендицитом: 1.Выявление анамнеза: время, обстоятельства, клинические проявления. 2.Пальпация: определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзиига-Образцова, Ситковского и другие). 3.Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. 4.Состояние витальных функций: сердечно- сосудистая деятельность- пульс, артериальное давление; дыхание- нормальное, нарушенное, асфиксия; состояние кожных покровов- цвет, влажность. 5.Ультразвуковое исследование брюшной полости. 6.Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: болезненность в правой подвздошной области.
Диагностика острого аппендицита, несмотря на бытующее мнение о легкости, достаточно сложна и требует профессиональных навыков. Острый аппендицит может возникнуть у любого человека независимо от пола и возраста, наиболее тяжело он протекает у грудных детей и пожилых людей. Аппендицит называют «обезьяной всех болезней», поскольку он может маскироваться под любую патологию в животе. Поэтому нередко так сложно поставить правильный диагноз. Очень похожи по симптомам на острый аппендицит следующие заболевания: почечная колика, холецистит, правосторонний, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при перфорации язвы, когда образуется отверстие в стенке желудка или кишки), ущемлённые паховая, бедренная и пупочная грыжи, воспаление дивертикула Меккеля. У детей боли в животе могут наблюдаться и при инфекционных заболеваниях.
На основе проведенного опроса у пациентов первые признаки заболевания: возникли поздно ночью или в утренние часы. При классическом течении заболевания первым его признаком будет боль. У пациентов боль возникла, вокруг пупка, или по всему животу. Она имела нечёткий распирающий, тянущий характер. Через 3-4 часа боль сместилась в правую подвздошную область, где и осталась. На момент опроса боль была постоянной , усиливалась при ходьбе и в положении лёжа на левом боку.
Через пару часов после появления боли возникла тошнота и рвота. Рвота не обильная, часто однократная, не приносящая облегчения. Возникло кишечное расстройство: запор или наоборот жидкий стул.
Через 2-4 часа появилась лихорадка. При данной патологии чем выше температура, тем более выражено воспаление.
При внезапном появлении болей в животе на фоне полного благополучия нельзя принимать болеутоляющие средства, особенно такие сильные анальгетики, как нестероидные противовоспалительные средства. К ним относят анальгин и анальгинсодержащие препараты (баралгин и др.), кеторол, кетаноф, кеторолак, нимесулид, индометацин и др. Они могут смазать картину заболевания, что не даст врачу поставить правильный диагноз.
Недопустимо применение грелок, компрессов на живот– это только усилит воспаление. Нельзя при подозрении на острый аппендицит лечиться народными средствами или применять антибиотики. Последние тоже исказят клиническую картину болезни.
В стационаре пациенты сдали общий анализ крови и мочи, которые были готовы через 15-30 минут. После осмотра хирурга, больные прошли ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Девушки и женщины были направлены на консультацию к гинекологу для исключения заболевания придатков матки, детей осмотрел педиатр.
На данном этапе наиболее верный метод постановки диагноза — это осмотр хирурга, только он может заподозрить аппендицит. Остальные методы диагностики носят вспомогательный характер, даже УЗИ не всегда даёт возможность увидеть червеобразный отросток.
После обследования, если у врача сложилось подозрение на аппендицит, показана госпитализация в хирургическое отделение. Если картина заболевания нечёткая, могут оставить под наблюдение, а также выполнить лапароскопию. Лапароскопия – это метод диагностики, когда в области пупка под местным обезболиванием делается прокол и через него вводится в брюшную полость аппарат – лапароскоп, что даёт возможность визуально осмотреть червеобразный отросток.
Чтобы представить характер работы медсестры отделения экстренной хирургии, необходимо знать контингент пациентов.
Отделение экстренной хирургии является отделением оказания неотложной медицинской помощи. Хирургический профиль составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
При изучении динамики количества прооперированных пациентов в хирургическом отделении установлено, что их число относительно стабильно, так как, за исследуемый период коечный фонд отделения не изменился. Доля пациентов, получивших оперативное лечение, составила около 73% в течение этого периода.
Из приведённых данных видно, что количество поступивших в стационар с 2011-по 2014 г больных-12591, количество выполненных экстренных оперативных вмешательств — 9186, из них аппендэктомия-2861. (приложение 1)
Профиль больных отделения экстренной хирургии различен, и зависит от диагноза пациента. Исходя из этого, складывается объем работы медсестры, которая принимает активное участие при поступлении больного в отделение и в подготовке к операции.
При изучении особенностей организации сестринской деятельности в предоперационном периоде важную роль играют также функциональные методы диагностики, которые на современном этапе обеспечивают быстроту и качество подготовки хирургических больных к экстренным операциям.
Как известно, от результатов чёткого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, следовательно, и эффективность лечения.
Таким образом, диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.
ГЛАВА III АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Острый аппендицит неотложная помощь — срочная госпитализация, независимо от времени, прошедшего от начала приступа. Применение анальгетиков, антибиотиков, слабительных и прием пищи запрещается.
Острый аппендицит транспортировка — в лежачем положении. До перевозки больной должен находиться в постели, на правую подвздошную область кладут пузырь со льдом.
В предоперационном периоде если острый аппендицит принимают за пищевую интоксикацию, то обычно назначают слабительные и клизмы, что причиняет при остром аппендиците большой вред, так как при нем необходима экстренная операция. При подозрении на пищевую интоксикацию и наличие поноса у больного среднему медработнику необходимо лично убедиться в этом, для чего самому осмотреть содержимое судна после дефекации. Это важно потому, что нередко сам больной или его родственники принимают за «понос» частые позывы на стул, выделение из заднего прохода слизи или частое отхождение газов.
Предоперационный период предусматривает 2 этапа: первый –диагностический, второй-подготовительный.
Подготовительный этап предусматривает: выбривание операционного поля, термометрия, премедикация по назначению врача. При необходимости, если больной поел или выпил жидкость, необходимо промывание желудка.
Данным пациентам лежавшим в хирургическом отделении с диагнозом острый аппендицит были проведены медицинские услуги такие как:
Премедикация по назначению врача.
Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.
Приготовить: резиновые перчатки, 70 – 96% раствор этилового спирта, шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, ёмкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, М-холинолитики, транквилизаторы, снотворные, успокаивающие.
Премедикация проводилась пациентам за 15-20 минут перед операцией:
Им предлагалось справить свои физиологические потребности.
Затем пациентам вводились лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:
— успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь);
— снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь);
-транквилизаторы малые (0,005г внутрь,1мл 0,5% раствора реланиума, внутримышечно);
-транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);
-наркотические анальгетики (1мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);
-десенсибилизирующие (1мл 1% раствора димедрола внутримышечно);
После премедикации пациенту запрещают вставать.
Подготовка операционного поля.
Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)
Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.
Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 минут в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.
Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.
При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию —закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение —аспирационную пневмонию. При экстренной операции времени на подготовку отводится мало. Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. Опорожнение кишечника. Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно —на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.
Опорожнение мочевого пузыря. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев больной перед операцией должен помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).
Транспортировка пациента в операционную.
Недопустимо перевозить пациента без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала.
На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка пациента лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят пациента плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.
Доставив пациента к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает пациента стерильной простыней.
Медицинская сестра после проведения операции должна наблюдать: за внешним видом пациента: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании.
Обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру тела, количество введенной и выделенной жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра немедленно докладывает врачу.
Осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача.
В послеоперационном периоде в первую очередь, следует правильно вывести больного из состояния наркоза. В это время у пациента может возникнуть рвота. Во избежание проникновения рвотной жидкости в пути дыхания, нужно повернуть больного на здоровый бок. В период выхода из наркоза больного мучает сильная жажда. При отсутствии противопоказаний и приступов рвоты, пациенту разрешено давать кипяченую воду только после его выхода из наркотического состояния. Начальная доза жидкости составляет 2 – 3 чайные ложки, постепенно дозу увеличивают.
Основное значение в послеоперационном периоде имеют первые 3—5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым активный метод ведения больных.
Дыхательную гимнастику проводят с первых часов после операции. Пациент медленно делает глубокий вдох через нос, выдох осуществляет медленно через слегка приоткрытый рот. Разрешаются небольшие покашливания, можно использовать резиновые надувные шарики, также выдыхать воздух в трубочку, опущенную в стакан с водой. Вставать больным разрешают уже на 2-е сутки.
Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита должно выглядеть следующим образом: в первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть, не разрешается, а во вторые сутки разрешается: кисло-молочная продукция и мясной бульон, с третьих суток: жидкая каша, овощное пюре, молоко, кисель, хлеб и масло; на четвертый день разрешается переходить на обычный рацион. Принимать пищу следует небольшими порциями с равными промежутками между приемами. Пища должна быть щадящей, следует воздержаться от острых, жирных, копченых, соленых продуктов, а также от алкогольных напитков.
В случае, если больному диагностирован острый аппендицит, послеоперационный период должен сопровождаться назначением двухдневного курса антибиотикотерапии. В некоторых случаях приступ бывает такой легкий, что больному вводят антибиотики только во время операции. После удаления источника поражения, необходимость в антибиотиках пропадает.
На 6— 7-й день снимают швы с операционной раны и выписывают больного под амбулаторное наблюдение.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных, не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5-10мл 40% раствора уротропина или 5-10мл 5% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором.
При метеоризме показано введение газоотводной трубки, а также внутривенное введение 100-150 мл 5% раствора поваренной соли, церукал внутримышечно. В ряде случаев может быть применена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада. Клизму очистительную при задержке стула не следует применять ранее 5-6 дней после операции.
Послеоперационный период после удаления аппендицита, как у детей, так и у взрослых может быть осложнен образованием спаек, пневмонией, тромбофлебитом. В целях профилактики подобных осложнений на начальной стадии реабилитации больному рекомендуют курс лечебной физкультуры при исходном положении лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах; попеременное сгибание и разгибание рук в кулак. Руки при этом согнуты в локтевых суставах; при слегка согнутых в коленных суставах ногах кисть одной руки находится в области послеоперационной раны на животе, а другой — на груди. На вдохе живот втянуть, а на выходе — выпятить; круговые движения рук в плечевых суставах вперед и назад; попеременное скользящее сгибание ног в коленном суставе.
В первое время после выписки из больницы больной должен соблюдать ограниченную подвижность действий. Не следует перенапрягаться, то есть запрещены чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов, ведь все это может отрицательно сказаться на заживлении раны и продлить период выздоровления.
Таким образом, лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.
Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой.
В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно.
Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин.
Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель.
Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния пациента. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз.
Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. через брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита.
Иногда гной находит самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известны случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.
Общие признаки абсцедирования: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
При объективном исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости болезненное образование, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются.
Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии.
Их вскрывают вне, или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.
Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане), забрюшинно.
Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.
Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища – у женщин.
В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.
Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, боли в пояснице и по ходу гребня подвздошной кости, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.
При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.
Более трудным для: распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.
Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.
При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.
Пилефлебит на втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.
Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит – гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени.
Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.
Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40°С, пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.
Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.
Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние пациента. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.
Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, то есть его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.
В ходе исследования было выяснено, что диагностирование острого аппендицита или подозрение на это заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара. Лечением является проведение экстренной операции- аппендэктомия. Сестринский уход заключается в подготовке пациента к экстренной операции и очень внимательному ведению в послеоперационном периоде. Однако, не смотря на использование врачами число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за последние годы, к сожалению, не уменьшилось. Известно, что их количество прямо пропорционально времени прошедшему от начала заболевания, до поступление пациента в стационар.
Итак, острый аппендицит занимает видное место среди всех хирургических заболеваний. Около 96% операций выполняется по неотложным показаниям.
Медсестра должна быстро и качественно подготовить пациентов к экстренным операциям. От предоперационной подготовки больного зависит благоприятный или неудовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период. Максимально правильно и грамотно проведенная медсестрой подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного.
В результате исследования были проведены анализ профиля пациентов, сравнительный анализ проведения функциональных методов диагностики, разработаны рекомендации начинающимся медицинским сестрам.
Опасность острого аппендицита зависит в основном от того, что воспалительный процесс весьма быстро (иногда даже в течение нескольких часов) может расплавить стенку отростка, вызвать прободение его с последующим поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вслед за этим сразу же развивается весьма опасный гнойный перитонит, а иногда образуются одиночные или множественные внутри или внебрюшинные гнойники.
Диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.
Наличие той или иной форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет еще большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.
Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжелой интоксикацией организма.
Профилактикаострого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, т. е. его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.
Единственным способом профилактики перечисленных осложнений острого аппендицита служит раннее обращение к хирургу в течение первых 6-12 часов от начала болей!
Как говорил великий русский хирург и диагност Иван Иванович Греков: «Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обнаруживают там, где о существовании его даже не подозревают». Поэтому заботьтесь о своем здоровье, не относитесь к нему халатно. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
Дата добавления: 2015-08-31 ; Просмотров: 19060 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник