Обязательные дополнительные методы обследования пациентов с острым аппендицитом

Лабораторные и инструментальные исследования на наличие аппендицита необходимо проводить при обследовании всех без исключения пациентов с подозрением на заболевание. Современные клинические исследования биологических жидкостей организма не могут достоверно показать наличие воспаления аппендикса.

Воспалительный процесс обычно подтверждается изменениями в крови – в анализе обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов (10 х 109/л – 12 х 109/л), нередко в периферической крови значительно повышается содержание незрелых нейтрофилов (свыше 75% более чем у половины больных).

Тем не менее у каждого десятого пациента при воспалении аппендикса не замечено повышение лейкоцитов, а при присутствующей в организме ВИЧ-инфекции количество белых кровяных телец даже снижается. Именно поэтому необходимо проведение сопутствующих исследований.

При диагностике аппендицита применяются следующие исследования

1. Анализ мочи. В анализе мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты в малом количестве, если аппендикс расположен позади слепой кишки, вне брюшины, при этом достигая мочевого пузыря, стенки мочеточника или правой почки. Таким образом, воспаление распространяется и на эти органы.

2. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости. В большинстве случаев при таком исследовании могут быть выявлены признаки острого аппендицита:

• скопление жидкости в области купола слепой кишки;
• изменение контура слепой кишки;
• вздутие тканей подвздошной и части ободочной кишки (пневматоз);
• лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки;
• газы в брюшной полости;
• иногда выявляются рентгеноконтрастные конкременты с локализацией в правой подвздошной области.

3. Ультразвуковое исследование. У большинства больных при УЗИ выявляется воспаленный червеобразный отросток. Обычно при воспалении аппендикс выглядит измененным, при этом наблюдаются признаки воспаления:

• а) прямые:
  • аппендикс увеличен в диаметре практически в 2 раза (нормальный диаметр – 4-6 мм);
  • стенки утолщены в 2-3 раза (норма – 2 мм);
• б) косвенные:
  • форма отростка изменена (напоминает крючок, букву S);
  • в полости аппендикса могут находиться камни;
  • в некоторых участках отростка может наблюдаться слияние воедино слоев его стенки;
  • жидкость в брюшной полости;
  • плотность и твердость отростка.

4. Лапароскопия. При этом методе исследования также выделяют прямые и косвенные признаки воспаления аппендикса:

• а) прямые:
  • значительные изменения формы аппендикса;
  • плотность стенок;
  • переполнение кровью сосудов брюшины;
  • лейкоцитарная инфильтрация брыжейки;
  • наложение белка фибрина на слизистой оболочке;
• б) косвенные:
  • характерный выпот в брюшной полости;
  • насыщение кровью сосудов стенки слепой кишки.

При лапароскопии возможно точное определение флегмонозной и гангренозной морфологических форм острого аппендицита.

• При флегмонозном аппендиците наблюдаются утолщение и уплотнение отростка, инфильтрация и гиперемия брыжейки, а также гиперемия сосудов серозной оболочки аппендикса, возможно появление серозного выпота в проекции аппендикса.
• Гангренозный аппендицит характеризуется значительным утолщением аппендикса, при этом ткань некротизирована, черно-зеленого цвета, окраска поверхности аппендикса неравномерна, серозная оболочка червеобразного отростка подвержена множественным кровоизлияниям, наложения фибрина и инфильтрация брыжейки выражены ярко.

Катаральный аппендицит характерных признаков не имеет.

При диагностике аппендицита проведение УЗИ и лапароскопии рекомендуется детям, пожилым людям, женщинам в репродуктивном возрасте для постановки точного диагноза или исключения воспаления при неясной клинической картине. Считается, что лапароскопия на сегодняшний день является самым точным методом диагностики острого аппендицита. В случаях осложнений аппендицита, для обнаружения локализации абсцессов, а также при подозрении на наличие новообразования в слепой кишке проводится компьютерная томография.

источник

Обследование ведут по общим правилам и начинают с расспроса больной о жалобах и истории настоящего заболевания. Выслушивая рассказ больной, не следует часто перебивать ее и тем более обрывать, но вместе с тем нельзя давать слишком большую волю повествованию, которое, не будучи направленным в определенное русло, может отклониться в сторону от главной темы и напрасно занять дорогое время. Задавая больной наводящие вопросы, следует избегать «подсказки». Из рассказа необходимо выявить, что беспокоит больную в настоящее время (локализация, иррадиация, интенсивность и характер болей; общее самочувствие — слабость, недомогание, озноб; имеется ли тошнота, жажда и т. д.).

Переходя к расспросу о возникновении и течении заболевания, прежде всего уточняют время его начала. Очень важно знать, начались ли боли внезапно, среди полного здоровья или выявились постепенно на фоне плохого самочувствия, недомогания; где возникла первоначально боль, куда иррадиировала и где сконцентрировалась в последующем; была ли рвота (уточнить частоту рвоты, характер рвотных масс) и тошнота; предшествовала ли боль рвоте или наоборот и приносила ли рвота облегчение; наблюдались ли в первые часы заболевания головокружение, слабость, потемнение в глазах, дурнота, обморок, повышение температуры или озноб, снижение аппетита и жажда, нарушение мочеиспускания и дефекации. Следует выяснить, впервые ли наблюдается такой приступ; если и в прошлом были подобные явления, то надо уточнить, когда они происходили, сколько длились, обращалась ли больная к врачу и как он их расценивал, что рекомендовал. Необходимо узнать у больной, не принимала ли она слабительное (оно увеличивает шансы на прободение отростка, пораженного деструктивным процессом), не прибегала ли к грелке (тепло способствует генерализации процесса в начальной фазе воспаления). Очень важно выяснить, не получала ли больная антибиотики в связи с данным заболеванием или перед ним, ибо известно, что массивные дозы антибиотиков стушевывают картину острого воспаления. Нам приходилось видеть больных (и среди них медиков!), которые, почувствовав боли в животе, начинают самостоятельно принимать антибиотики. В таких случаях воспалительный процесс нередко протекает атипично — при нормальной температуре, низком лейкоцитозе, с мало выраженным мышечным напряжением брюшной стенки. Состояние больного бывает настолько обманчиво, что врач иногда может пропустить острое заболевание органов брюшной полости. Госпитализация в этих случаях запаздывает, и на операции, выполненной в поздние сроки, нередко находят гангренозный аппендицит, окруженный стерильным абсцессом.

У пожилых людей следует узнать, назначались ли им антикоагулянты. Это важно по двум причинам. Во-первых, при низком протромбиновом индексе проблема гемостаза осложняется и требует принятия дополнительных мер: особо тщательного лигирования сосудов и нормализации показателей свертывания крови (назначение внутрь викасола, раствора хлористого кальция; инъекции витамина К; внутривенное введение раствора хлористого кальция или даже переливание небольших доз крови или сыворотки в зависимости от протромбинового индекса). Во-вторых, у пожилых лиц, принимавших антикоагулянты, иногда на почве спонтанно возникающих гематом, исходящих из надчревной артерии, развивается так называемый «синдром прямой мышцы живота», симулирующий острый аппендицит (мы наблюдали и оперировали такую больную).

При расспросе выявляют динамику заболевания: как чувствует себя больная в момент обследования по сравнению с начальным периодом заболевания; нарастают или, наоборот, стихают боли; прошла ли слабость или прогрессирует.

Человеку свойственно стремление устанавливать причинную связь явлений на доступном ему уровне осведомленности. Поэтому боли в животе больные тут же объясняют либо пищевым отравлением, либо физической перегрузкой, либо простудой и т. д. Нельзя идти на поводу у этих заключений, поспешно констатируя, например, пищевую интоксикацию, но и не следует полностью ими пренебрегать. Так, при дифференциации между аппендицитом и стертой формой внематочной беременности появление боли после физической нагрузки скорее указывает на нарушение, трубной беременности.

Уделяя большое внимание жалобам и истории настоящего заболевания, врач может сократить вопросы, касающиеся анамнеза жизни, заострив внимание на перенесенных операциях и заболеваниях, особенно предшествующих приступу, условиях труда и быта

источник

К перитонеальным симптомам относятся: симптом Воскресенского (симптом «рубашки») симптом Щеткина-Блюмберга;

Клинически острый аппендицит может быть принят за: сальпингит острый холецистит дивертикулит Меккеля внематочную беременность

Для перфоративного аппендицита характерно: нарастание клинической картины перитонита внезапное усиление болей в животе напряжение мышц передней брюшной стенки

Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса: резкая болезненность при ректальном исследовании

Острый холецистит обычно начинается с: болей в правом подреберье

Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит название симптома: Керте

Для всех видов острой кишечной непроходимости характерны: схваткообразные боли в животе

При узлообразовании, ущемлении кишки и завороте: показана экстренная операция

Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще вызывается: злокачественными опухолями

Из инструментальных методов исследования при подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится: обзорная рентгенография брюшной полости

Самой частой причиной перитонита является острый аппендицит

Основным симптомом перитонита является: напряжение мышц передней брюшной стенки

Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать: с ущемленной паховой грыжей с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки с острым паховым лимфаденитом

Для перфоративной гастродуоденальной язвы характерно: внезапное начало с резких болей в эпигастрии

Напряжение мышц только в правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал

При ультразвуковом исследовании ширина холедоха в норме составляет: 4 — 6 мм

Перемежающуюся желтуху можно объяснить: вентильным камнем холедоха

Триада Шарко, характерная для клиники гнойного холангита, включает: боли в правом подреберье высокая температура желтуха

Причиной желтухи могут быть: рак поджелудочной железы рак печени холедохолитиаз

Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения наиболее информативна: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ)

Холемические кровотечения, возникающие при длительной желтухе, вызваны: нарушениями свертывающей системы крови

Нормальные показатели общего билирубина крови 8,55-20,52 мкмоль/л

Симптом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь у больного с желтухой) характерен для: рака головки поджелудочной железы

Показанием к холедохотомии являются: гнойный холангит холедохолитиаз механическая желтуха

При биохимических исследованиях для механической желтухи характерно: повышение коньюгированной (прямой) фракции билирубина в крови

При биохимических исследованиях печеночная недостаточность проявляется: гипоальбуминемией гипербилирубинемией

С целью подготовки к операции больного с длительной механической желтухой необходимо провести: дезинтоксикационную терапию инструментальную разгрузку желчевыводящих путей гепатотропную терапию

Показанием для оперативного вмешательства при механической желтухи являются: ухудшение общего состояния больного стойкая гипербилирубинемия

Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы 1V стадии. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства является: холецистогастроанастомоз

Оптимальным способом завершения операции по поводу гнойного холангита является: наружное дренирование холедоха

Выберите ведущие клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения: рвота типа «кофейной гущей», мелена

К общим симптомам кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, наблюдаемым у пациента относят: головокружение

К местным симптомам кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, наблюдаемым у пациента относят: чёрный жидкий стул

Выберите симптомы, характерные для пациента с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки или желудка снижение артериального давления

При дифференциальной диагностике желудочно-кишечного кровотечения необходимо помнить, что приём препаратов железа per os может сопровождаться: чёрным оформленным калом

Тяжесть состояния больного при язвенной болезни, осложненной кровотечением, связана с: внезапным падением объема циркулирующей крови

Какой метод диагностического исследования наиболее достоверен при кровоточащей язве желудка: фиброгастроскопия

Изменение каких лабораторных параметров отмечается при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки: гематокрит

Каковы эндоскопические признаки кровотечения IIА по Forrest: тромбированные сосуды в дне язвы

Какие физикальные методы помогут в диагностике кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки или желудка ректальное исследование

Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать кровоточащую язву желудка распадающийся рак желудка

Выберите тактику хирурга при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки: интенсивная консервативная терапия с почасовым наблюдением за больным

Какова тактика хирурга при выявлении на ФГДС признаков продолжающегося струйного кровотечения из язвы: экстренная операция

Какие операции могут быть выполнены у пациента с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащей язвы

Консервативное лечение при гастродуоденальных кровотечениях включает гемостатические препараты гемозаместительную терапию

Боли и набухание молочной железы, усиливающиеся в предменструальном периоде, вероятнее всего указывают на мастопатию

Ведущими симптомами мастопатии являются боль в молочной железе связанная с менструальным циклом

Что такое симптом Кенига? определение образования в молочной железе в различных положениях больной

К дополнительным методам диагностики заболеваний молочной железа от­носятся: определение содержания гормонов в крови контрастная и бесконтрастная маммография аспирационная биопсия

Объем оперативного вмешательства при узловой форме мастопатии: секторная резекция молочной железы

Возникновению рака молочной железы предшествует узловая мастопатия внутрипротоковая папиллома молочной железы

Выберите факторы риска для заболевания раком молочной железы: дисгормональные дисплазии молочной железы

Что такое симптом Прибрама? -смешение образования в молочной железе при потягивании за сосок

При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано: промывание рта, пищевода, желудка большим количеством теплой воды

Основным методом лечения кардиоспазма является кардиодилатация

Основным методом диагностики дивертикула пищевода является: контрастное рентгеновское исследование

Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется: в глоточно-пищеводном переходе

При дивертикуле шейного отдела пищевода показано: инвагинация дивертикула

В диагностике инородных тел пищевода используют: эзофагоскопию

При наличии инородного тела в пищеводе больному показано: стационарное эндоскопическое удаление

Осложнениями инородного тела пищевода являются: перфорации пищевода медиастиниты

При ожоге пищевода 1 степени происходит повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода

При ожоге пищевода 2 степени происходит развитие некроза на глубину слизистой

При ожоге пищевода 3 степени повреждение распространяется: на все слои стенки пищевода

При ожоге пищевода 4 степени повреждения распространяются: на околопищеводную клетчатку

Тяжесть химического ожога пищевода и его общетоксическое действие в большей степени зависят от: времени воздействия на слизистые оболочки

В какие сроки начинают раннее бужирование пищевода после химического ожога: через 7-14 дней

Стадия рубцовой непроходимости после ожога пищевода развивается через: через 2-3 месяца

Наиболее характерным симптомом для нагноительных (хирургических) заболеваний легких является: боли в грудной клетке, сопровождающиеся симптомами интоксикации

Выберите симптомы, характерные для острого абсцесса легкого, дренированного бронхом: кашель с обильной мокротой субфебрильная, либо нормальная температура

Выберите симптомы, характерные для острого абсцесса легкого, не дренированного бронхом: сухой кашель фебрильная температура

Чаще всего причиной острого абсцесса легких является: пневмония

Клиническими признаками опорожнения абсцесса легкого в бронх являются: обильная мокрота улучшение состояния больного

Рентгенологическое обследование легочного больного должно начинаться: с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в прямой и боковой проекциях

При наличии у больного острого абсцесса легкого бронхоскопию следует рассматривать как метод: имеющий лечебное и диагностическое значение

Наиболее щадящим и эффективным методом лечения при острых абсцессах легких является: лечебные бронхоскопии

Осложнения острого абсцесса легкого, не дренированного бронхом: прорыв абсцесса в плевральную полость

Переходу острого абсцесса легкого в хронический способствуют: наличие секвестров в полости абсцесса плохие условия дренирования большие размеры абсцесса

Для развития гангрены легкого характерно: развитие заболевания при ареактивности организма отсутствие грануляционного вала на границе поражения

При гангрене, поражающей одну из долей легкого, рекомендуется: лобэктомия

Экссудативный плеврит, как правило, является вторичным заболеванием, возникающим как осложнение: абсцесса легкого туберкулеза острой пневмонии

Полное излечение хронической эмпиемы плевры достигается: плеврэктомией с декортикацией легкого

Дренаж Бюлау при эмпиеме плевры ставиться в VII межреберье по средней подмышечной линии

Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: беременности работа, связанная с длительным стоянием

К поверхностной венозной системе нижних конечностей относятся следующие вены: малая подкожная вена большая подкожная вена

Проба Гаккенбруха («кашлевая проба») показывает: несостоятельность остиального клапана и сафено-феморального соустья

К инструментальным методам исследования венозного кровотока относятся: флебография ультразвуковое исследование

Причины, приводящие к тромбофлебиту поверхностных вен конечности: замедление венозного кровотока повышение свертывающего потенциала крови повреждение стенки вены

Выберите, что характерно для острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей умеренные боли и гиперемия в проекции поверхностной вены

При остром тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей показан: постельный с приподнятой конечностью

При восходящем тромбофлебите варикозно расширенных поверхностных вен показана операция: Троянова-Тренделенбурга

По локализации различают следующие виды тромбоза дистальный

Эмболоопасным является тромб, который: имеет свободно плавающую в просвете вены головку

Отметить признаки тромбоза общей бедренной вены: отек развивается внезапно наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха цианоз нижней конечности

При тромбозе нижней полой вены выделяют следующие варианты тромбоза инфраренальный

Триада Вирхова — это: изменение состава крови повреждение сосудистой стенки замедление тока крови

Симптом Хоманса обозначает: боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы

Симптом Мозеса — это: болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении

При лимфостазе отек: плотный прогрессирует, достигая огромных размеров

Осложнениями тромбоза глубоких вен являются: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) посттромбофлебитическая болезнь

Для лабораторной диагностики тромбоза в венозной системе используют: D-димер плазмы

«Золотым стандартом» современной флебологии называют методы УЗ-диагностики

К группе антикоагулянтов следует относить: варфарин клексан гепарин

В консервативном лечении острых тромбозов используют шину Беллера антикоагулянты

Кава-фильтры используют при выполнении: эндоваскулярных операций

Тромбэктомия: выполняется катетером Фогарти это паллиативная операция

Выберите причины, приводящие к развитию посттромботической болезни: флеботромбоз глубоких вен бедра и таза

Выберите, что характерно для хронической венозной недостаточности: умеренный отек голени умеренные боли в ноге к концу дня трофические расстройства на голени

Что такое операция Линтона: субфасциальная перевязка коммуникантных вен

Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: перевязка большой подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену

Что такое операция Бебкока: удаление подкожной вены зондом

Что такое операция Коккетта: надфасциальная перевязка коммуникантных вен

Что такое операция Нарата: удаление варикозных притоков большой подкожной вены из отдельных разрезов

Лучшим инструментальным методом исследования венозного кровотока является: ультразвуковое исследование

По классификации СЕАР ведущим клиническим признаком I стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) является: ретикулярный варикоз

По классификации СЕАР ведущим клиническим признаком II стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) является: стволовой варикоз

По классификации СЕАР ведущим клиническим признаком III стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) является: отеки нижней конечности

По классификации СЕАР клиническими признаками IV стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) являются: пигментация кожи липодерматосклероз

По классификации СЕАР ведущим клиническим признаком V стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) является: зажившая трофическая язва

По классификации СЕАР ведущим клиническим признаком VI стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) является: наличие трофической язвы

Патологический рефлюкс крови — это: движение крови из глубоких вен в поверхностные

К группе антикоагулянтов прямого действия, используемых для лечения заболеваний вен, относятся: гепарин клексан

К группе антикоагулянтов непрямого действия, используемых для лечения заболеваний вен, относят: варфарин

При лечении хронической венозной недостаточности используют следующие флеботоники: детралекс антистакс флебодиа

Амбулаторные карты хирургических больных обычно хранятся: в регистратуре у больного

На приём одного пациента амбулаторному хирургу отведено: 6 минут

Операции, обычно выполняемые в поликлинике: малые хирургические вмешательства, не требующие общего обезболивания

Амбулаторному лечению подлежат пациенты с: фурункулом предплечья

С амбулаторного приема хирургом для экстренной госпитализации в стационар должен быть направлен пациент с: подозрением на острый аппендицит

Амбулаторная хирургия под термином «злокачественный фурункул» понимает: фурункул лица особой локализации

Пациент с атеромой межлопаточной области без признаков воспаления будет прооперирован в: назначенный час в чистой операционной поликлиники

Пациент с каким заболеванием будет лечиться у поликлинического хирурга: подкожным панарицием

Пациент со »злокачественным» фурункулом подлежит: госпитализации в отделение гнойной хирургической инфекции стационара

Какой вид обезболивания будет применён у пациента с подкожным панарицием в условиях поликлиники? по Оберсту-Лукашевичу

На амбулаторном приёме пациент жалуется на выделение у него в течение последних двух суток чёрного оформленного кала. Подтвердить это можно с помощью: ректального исследования

При обследовании у работающего пациента, 32 лет, выявлена паховая грыжа справа. Ему следует рекомендовать: плановое грыжесечение

На какой срок лечащий врач единолично может выдать больничный лист? 30 календарных дней

В одной строке больничного листа врач-хирург может выписать освобождение максимум на: 10 календарных дней

В состав МСЭ (медико-социальная экспертиза) входят врачи терапевт, хирург, невропатолог

История болезни хирургического больного отличается:описанием локального патологического процесса

При обследовании живота следует начинать с: поверхностной пальпации

Каким методом определяется наличие жидкости в свободной брюшной полости: перкуссия

Инструментальный метод исследования больного с острыми хирургическими заболеваниями живота: лапароскопия

Каким методом определяется положение большой кривизны желудка суккуссией

Какие методы исследования Вы примените у больного с желудочным кровотечением: фиброгастродуоденоскопию

Какой из объективных клинических методов исследования живота наиболее информативен при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: перкуссия

Рентгенологические методы исследования больного с острым хирургическим заболеванием брюшной полости: компьютерная томография экстренная ирригоскопия обзорная рентгенография брюшной полости

Очистительную клизму после операций на органах брюшной полости следует назначать не ранее: третьих

Укажите методы обследования хирургического больного: пальпация лабораторные данные перкуссия аускультация расспрос

Симптомом перитонита является: положительный симптом Шеткина-Блюмберга

В задачи предоперационного периода входит: поставить развернутый диагноз определить состояние функций органов и систем больного провести лечебные мероприятия, направленные на улучшение нарушенных функций

Что целесообразно включить в план предоперационной подготовки больному со стенозом привратника наряду с общими мероприятиями: промывание желудка два раза в день

Что дополнительно включается в план предоперационной подготовки больным с заболеваниями толстого кишечника: антибиотики слабительные средства очистительные клизмы

Что обычно входит в состав премедикации: промедол 2 % 1 мл атропин 0,1 % 1 мл димедрол 1 % 1 мл

Минимальный объем оперативного вмешательства показан при: операциях по жизненным показаниям

Кожная пластика по способу Филатова (перемещенный кожный стебель) относится к: многомоментной операции

Операции, требующие вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, относятся к: а) асептическим, б) неасептическим, в) гнойным, г) экстренным, д) срочным

Для обработки операционного поля по Гроссих-Филончикову используют: 5 % спиртовой раствор йода

По времени выполнения выделяют следующие виды операций: экстренные плановые

К основным опасностям операции относят: повреждение жизненно важных органов инфицирование ран и полостей шок кровотечение

Ближайший послеоперационный период — это время после операции, которое включает: время от окончания операции до выписки из стационара

Отдаленный послеоперационный период — это время после операции, которое включает: от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией

На основании, какого симптома в послеоперационном периоде можно заподозрить у больного острую тромбоэмболию легочной артерии: синюшность лица

Наиболее частым послеоперационным осложнением со стороны органов брюшной полости является: нарушение проходимости кишечника

Радикальные операции при злокачественных новообразованиях возможно выполнить при: I, II и III стадии

Донором может быть каждый здоровый человек в возрасте от 18 до 60

Донорскую кровь в обязательном порядке исследуют на: содержание билирубина и величину АЛТ инфекционный гепатит В СПИД сифилис

компонент в котором помимо эритроцитов есть еще и другие форменные элементы крови

Лейкоцитарная масса это: продукт донорской крови после автоматического непрерывного сепарирования срок хранения при температуре 40С — 24 часа

Тромбоцитарная масса это: тромбоциты, полученные центрифугированием крови

срок хранения тромбоцитов при 40С — 6-8 часов

используется для коррекции гемостаза

Альбумин обладает свойством: повышать онкотическое давление крови

Фибриноген это: препарат крови регулятор нарушений свертывания крови

Фибринолизин это: препарат крови тромболитик

По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности действия все плазмозаменители делятся на: растворы гемодинамического действия средства дезинтоксикационного действия для парентерального питания для регуляции водно-солевого баланса для транспорта кислорода

К группе переносчиков кислорода относятся плазмозаменители: перфторан

Реополиглюкин используют для: коррекции нарушений гемодинамики

Препараты дисоль, лактосол, ацесоль обладают: регулирующим вводно-солевой обмен эффектом

Препараты на основе оксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, плазмостерил) используются для: терапии гиповолемии и шока различного генеза

При гемотрансфузии в случае тромбирования иглы следует: снять систему и установить новую

При переливании гемотрансфузии крови группа и резус-принадлежность определяются: всякий раз перед очередной трансфузией

При остром аппендиците в начале заболевания характерна рвота: однократная не приносящая облегчения

Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается с: слизистой червеобразного отростка

Симптом Кохера — это: врзникнув в эпигастральной области, боли смещаются в правую подвздошную область

Симптом Ленандера — это: разница подмышечной и ректальной температур более чем на один градус

Симптом Ровзинга — это: усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области

Симптом Ситковского — это: усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку

Отметить для какой локализации червеобразного отростка характерен симптом Габая — болезненность при пальпации в области треугольника Пти: ретроцекальной

Для острого аппендицита у пожилых больных характерно: слабо выраженные симптомы раздражения брюшины раннее развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке

Какие дополнительные методы обследования являются обязательными у пациентов с острым аппендицитом: пальцевое ректальное исследование и вагинальное исследование у женщин

После аппендэктомии по поводу острого катарального аппендицина назначают анальгетики

Если при осмотре пациента в приемном покое, хирург не может подтвердить или опровергнуть диагноз Острый аппендицит, то его тактика будет состоять из следующего госпитализировать под наблюдение в хирургическое отделение

Клинически острый аппендицит может быть принят за острый правосторонний аднексит правостороннюю почечную колику прободную язву желудка внематочную беременность гастродуоденальное кровотечение

Какие из перечисленных заболеваний могут симулировать острый аппендицит: острый правосторонний сальпингит острый холецистит дивертикулит Меккеля прервавшаяся внематочная беременность перфоративная язва желудка

Для острого аппендицита у детей характерно: быстрое распространение воспаления на брюшину

Отметить из перечисленного возможные доступы к червеобразному отростку доступ Волковича-Дьяконова лапароскопический доступ лапароскопически дополненный доступ

Отметьте пути проникновения инфекции в желчный пузырь: энтерогенный лимфогенный гематогенный

Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: высокая концентрация холестерина и низкая фосфолипидов в желчи

Острый холецистит обычно начинается с: болей в правом подреберье

Для острого холецистита характерно: однократная рвота рвота приносит облегчение

Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите: в правую руку

Симптом Кера — это: болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря

Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого холецистита: лейкоцитоз гипеpбилиpубинемия

Hаибольшей информативностью в диагностике калькулезного характера поражения при остром холецистите обладает ультразвуковое исследование

Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у больных острым холециститом: спазмолитики дезинтоксикационная терапия

Определите показания к экстренной операции при остром холецистите: острый холецистит, осложненный перитонитом

Показанием к паллиативной операции — холецистостомии у больного с острым холециститом служит: тяжелая сопутствующая патология

Что из перечисленного относится к интpаопеpационным методам исследования внепеченочных желчных путей: пальпация холедоха холедохоскопия интpаопеpационная холангиогpафия зондирование холедоха

При остром холецистите противопоказано применение морфина

Симптом Ортнера – это болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге

Симптом Мюси-Георгиевского — это: болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа

Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови по Каравею составляют: 12-32 мг/ч мл

Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть: желчнокаменная болезнь

В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит: аутоферментной агрессии

По распространенности поражения поджелудочной железы острый панкреатит может быть: очаговый тотальный

Отметьте жалобы, наиболее характерные для пациента с острым панкреатитом: опоясывающие боли

У больного острым панкреатитом болезненность в левом реберно-позвоночном углу носит название симптома: Мейо-Робсона

Что такое симптом Воскресенского, определяемый у пациента с острым панкреатитом: ослабление пульсации брюшного отдела аорты

Для острого панкреатита в отличие от острого холецистита характерны: многократная рвота френикус-симптом слева

Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует: жировому панкреонекрозу

Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является: подавление секреторной активности железы

Какой стол назначается больному с острым панкреатитом в первые сутки? Голод

В патогенезе острого панкреатита не участвует стрептокиназа

Для купирования болевого приступа при остром панкреатите противопоказано применение: морфина

Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин может быть: хронический алкоголизм

Нормальные величины активности амилазы в моче по Вольгкмуту составляют: 64

Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена: раком кишечника

источник

Эксперт — Александр Сажин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им Н.И.Пирогова.

— Аппендицит является одной из самых распространенных патологий в абдоминальной хирургии и составляет 25% в структуре всей ургентной хирургии. Таким образом, операции при остром аппендиците относятся к категории наиболее частых вмешательств.

За последнее время в хирургии аппендицита произошло много знаковых событий, в частности, внедрение малоинвазивных методик — видеоэндоскопической технологии, чрезкожных чреспечёночных вмешательств. Национальные клинические рекомендации нужны для того, чтобы врачи могли правильно использовать этот алгоритм в лечении как можно большего числа пациентов, тем более что техническая оснащённость большинства многопрофильных больниц уже сегодня позволяет применять малоинвазивные технологии.

Сразу оговорюсь, что малоинвазиная хирургия не внесла каких-то серьёзных изменений в показатель летальности при остром аппендиците, потому что летальность при данной патологии, как правило, обусловлена поздней обращаемостью больного за медицинской помощью: пациент поступает к хирургам с клиникой перитонита. И важно знать, что при перитоните есть ситуации, когда малоинвазивная операция противопоказана, а именно перитонит с выраженным вздутием живота, когда требуется широкая лапаротомия, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление. Это очень сложное лечение, успех которого, прежде всего, зависит от командной работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

В то же время использование малоинвазивных подходов в хирургии острого аппендицита позволило снизить показатель послеоперационных осложнений и уменьшить количество напрасных аппендэктомий.

Напрасные аппендэктомии — негативное явление, которое имело место при традиционном подходе, то есть когда выполнялся классический разрез по- Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области. Часто это происходило в ситуациях, когда в стационар поступала женщина фертильного возраста с гинекологической патологией — воспалением придатков, апоплексией, овуляторным или предменструальным синдромом. Выполнялась операция, больше нацеленная не на то, чтобы удалить червеобразный отросток, а чтобы посмотреть, воспалён он или нет. То есть с диагностической целью. В итоге нередко приходило заключение патологоанатомов, что это был простой катаральный аппендицит, который в настоящее время уже не считается острым аппендицитом в привычном смысле. Согласно сегодняшним канонам, удалять червеобразный отросток надо, когда он действительно изменён, когда имеется макроскопическая форма флегмонозного воспаления.

Есть специальные признаки и приёмы оценки ситуации, которые описаны в национальных клинических рекомендациях, и это один из самых важных пунктов документа. Мы также показываем результаты: после внедрения лапароскопии процент напрасных аппендэктомий сводится к нулю.

В значительной мере российские НКР по лечению острого аппендицита приближены к общемировым, и это, я считаю, правильно. И в России, и в Германии, и в США аппендицит у больных протекает одинаково, поэтому пациентов необходимо лечить схожими методами. При этом, конечно, нам нужно ориентироваться на экономическую ситуацию в своей стране, но ещё раз подчеркну: в настоящее время российские больницы оснащены таким образом, что лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена без существенного увеличения экономических затрат.

Во время формирования НКР самые сильные споры были вызваны обсуждением наиболее сложных клинических ситуаций при остром аппендиците. Например, как нужно действовать при некоторых видах осложнений, в частности, при аппендикулярном инфильтрате, который обнаружен внезапно, уже в ходе выполнения экстренной операции? После серьёзной дискуссии мы склонились к необходимости выработать дополнительные критерии, которые позволяют дифференцировать пациентов и выбирать хирургическую тактику. Эти критерии есть в НКР.

Какая информация может оказаться принципиально новой для хирургов в отношении лечения аппендицита? Новым будет то, что сама по себе лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытой хирургии, и она должна быть методом выбора. Таков основной постулат.

Всё остальное — детали. Прежде всего, предлагается при возникновении осложнений, таких как периаппендикулярный абсцесс и послеоперационные осложнения, выполнять тонкоигольные чрезкожные пункции под контролем ультразвука. Далее, чётко расписано, как надо выполнять диагностическую лапароскопию, чтобы не делать напрасную аппендэктомию, и каковы критерии перехода диагностического этапа уже непосредственно в лапароскопическую аппендэктомию.

Над формированием национальных клинических рекомендаций по острому аппендициту работала и продолжает работать большая команда экспертов. Нельзя сказать, что НКР полностью завершены, они будут дорабатываться по мере появления новых данных о результатах лечения и новых медицинских технологий. Я надеюсь, что эти клинические рекомендации станут настольным документом для всех хирургов и помогут принять верное решение в любой сложной ситуации.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;

ЧО – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Определение

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Класс ХI Болезни органов пищеварения

Специальность лечащего врача

Рекомендованная Продолжительность лечения

Продолжительность временной нетрудоспособности

Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.( скорая помощь)

Классификация:

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

Осложнения острого аппендицита:

— аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

Догоспитальный этап

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Диагностика

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

Шкала Альварадо

Болезненность в правой подвздошной области

Повышение температуры >37,3° C

Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)

Оценка данных:

острый аппендицит маловероятен

острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении

острый аппендицит вероятен

острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, — соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Техника лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация, для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции — либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки находится в приложении 1.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Анестезиологическое обеспечение

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):

1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ): предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.

Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.

Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.

NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.

2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия: способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказания аналогичны ЛАЭ.

3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову. Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.

Особенности тактики при остром аппендиците у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Эмпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.

При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения.

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальномуобеспечению стационаров

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов — комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов.

Гистологическое и бактериологическое исследование

В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.

Приложение 1

Рекомендуемый объём обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки

источник