Обследование беременного с аппендицитом

Симптомы
Диагностика
Лечение аппендицита и прогноз
Возможные осложнения
Профилактика

Аппендицит – это одна из наиболее часто встречающихся хирургических патологий брюшной полости. Анатомически аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки, который расположен в правой подвздошной области (в низу живота, справа от лобковой кости).

Факторы риска (общие для всех и также актуальные для беременных):

— Нерациональное питание . Избыток сладкой, рафинированной пищи, и недостаток клетчатки нарушает пищеварение и создает благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры. Также опасно употребление несъедобных частей плодов, ягод, семян. Наверное, многие в детстве не раз слышали, что нельзя глотать вишневые или арбузные косточки, есть семечки с кожурой. Отчасти, это верно, так как эти элементы не перевариваются и могут попасть в просвет аппендикса и вызвать воспаление.

— Спаечная болезнь . Спаечная болезнь подразумевает образование множественных спаек между петлями кишечника с вовлечение соседних органов (желчный пузырь, маточные трубы и яичники). При образовании спаек нарушается естественный пассаж кишечного содержимого и может возникнуть закупорка просвета червеобразного отростка, а затем его воспаление.

Аппендицит может случиться в любом возрасте, но у молодых он встречается чаще, а женщины болеют чаще мужчин. И беременные женщины – не исключение. По некоторым данным, с этим заболеванием во время беременности встречается до 3% женщин.

— Гиподинамия . Беременные ограничены в свое физической активности, что также не способствует нормальной работе кишечника.

У беременных существует несколько факторов риска, которые провоцируют многие патологические состояния, в том числе и повышают риск аппендицита. Исключить эти факторы риска нельзя, так как они обусловлены прогрессирующей беременностью.

Факторы риска у беременных:

— Преобразование гормонального фона. Мы часто говорим о роли прогестерона в поддержке беременности. Действительно, его значение трудно переоценить, но при этом, наряду с поддержанием матки в нормальном тонусе, прогестерон расслабляюще действует на всю непроизвольную мускулатуру в организме. Касательно кишечника, это чревато снижением его тонуса, неравномерностью сокращений, застоем содержимого и запорами. Все эти последствия создают условия для развития болезнетворной флоры в кишечнике.

— Сдавление кишечника растущей маткой. Аппендицит у беременных чаще случается именно со II триместра, когда матка уже достаточно большая и может поддавливать кишечник. Из- за непривычного расположения петель кишечника может нарушиться пассаж содержимого, что также приводит к застою и запорам.

Расположение червеобразного отростка у беременных – это отдельный аспект. В норме аппендикс располагается в правой подвздошной области, есть также редкие формы ретроцекального (сзади, за слепой кишкой) и ретроперитонеального (забрюшинно) расположения отростка. У беременных аппендикс смещается и оттесняется растущей маткой, что меняет классические симптомы до неузнаваемости.

1. Боли в животе, симптом Кохера – Волковича.

Симптом Кохера – Волковича – это классический симптом острого аппендицита, заключается в том, что боли начинаются в верхней половине живота, в эпигастрии (область «под ложечкой»), а затем в течение нескольких часов смещаются в правую подвздошную область.

У беременных этот симптом может искажаться из-за смещения отростка. Боли могут беспокоить в правой боковой области и в правом подреберье, имитируя симптомы острого холецистита. Также могут быть боли в пояснице, больше справа, тогда следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой.

Определяют также болезненность в положении лежа на правом боку, так как в этой позе увеличенная матка давит на воспаленный аппендикс.

При низком расположении аппендикса (аномальное расположение либо аномально длинный отросток) боли могут иррадиировать в промежность, вызывать ложные позывы к мочеиспусканию. Но мочиться женщине, как правило, не больно, нет резей и жжения в мочеиспускательном канале.

2. Тошнота, рвота.

Если вы исключаете пищевое отравление, а период токсикоза давно миновал, то неожиданное расстройство пищеварения должно насторожить. Если рвота сопровождается болями в животе, то необходимо срочно обратиться в больницу, где есть возможность осмотра хирургом и акушером – гинекологом.

3. Нарушение стула, диарея.

Появление жидкого стула также может быть на фоне массивной воспалительной реакции, вызванной развитием аппендицита.

4. Повышение температуры вплоть до фебрильных цифр (выше 38 º С).

5. Общие симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль).

Аппендицита развивается быстро, начиная от нескольких часов, уже присутствуют отчетливые клинические симптомы, которые свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости (даже если сперва не удается точно установить диагноз).

Катаральная (поверхностная) форма аппендицита развивается примерно 6 – 12 часов.

Деструктивные формы (флегмонозная, гангренозная) развиваются от 12 часов до 2 – х суток. А далее велика вероятность прорыва червеобразного отростка и попадания кишечного содержимого в брюшную полость.

1. Осмотр хирурга. Хирург пальпирует живот и определяет наличие локальной болезненности, локального или разлитого напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины.

Симптом Щеткина – Блюмберга – это симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении процесса и развитии перитонита. Симптом определяется так: врач пальпирует правую подвздошную область и на вдохе нажимает на живот, а потом резко отпускает. Боль именно при отпускании руки говорит о переходе воспаления на брюшину.

2. Осмотр акушера – гинеколога. Наружный акушерский осмотр (тонус матки, высота стояния предлежащей части плода) и внутреннее акушерское исследование проводится для исключения акушерской причины болей в животе: угроза выкидыша (до 22 недель) или угроза преждевременных родов (свыше 22 недель), угроза разрыва матки по рубцу (если есть рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии). Также причина болей может быть гинекологической: перекрут кисты яичника (редко).

3. ОАК. В общем анализе крови нас интересуют признаки воспаления: лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

4. ОАМ. Общий анализ мочи берется для того, чтобы исключить почечную причину болей. При наличии изменений в ОАМ (элементы крови в моче, большое количество солей, признаки воспаления) нужно дообследование (УЗИ почек) и консультация уролога.

5. УЗИ брюшной полости. УЗИ брюшной полости выполняется, если необходима дифференциальная диагностика между аппендицитом и холециститом. Также можно увидеть жидкость в брюшной полости, если процесс распространенный и развивается перитонит. УЗИ брюшной полости зависит от срока беременности, на поздних сроках визуализация будет малоинформативной.

6. Контроль за состоянием плода. Во время диагностики и далее во время лечения необходимо контролировать сердцебиение плода и кровоток в сосудах матки и пуповины. Для этого проводят УЗИ матки с доплерометрией, кардиотокографию на поздних сроках.

В случае подтвержденного диагноза острого аппендицита лечение только оперативное.

Видов вхождения в брюшную полость два: лапаротомия (разрез) лапароскопия (прокол). Лапароскопия обеспечивает хороший косметический эффект, но при больших размерах матки визуализация может быть недостаточной. Также при лапароскопических операциях в брюшную полость нагнетается воздух, эта процедура может вызвать и усилить гипертонус матки.

Чаще производится лапаротомия (разрез и вхождение в брюшную полость) в правой подвздошной области, ревизия органов брюшной полости, аппендэктомия (удаление аппендикса и ушивание ложа). Операция производится под обезболиванием (спинальная анестезия или общий наркоз).

Далее после операции назначается антибиотикопрофилактика гнойно – септических осложнений.

— цефалоспорины: цефтриаксон, цефазолин, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон. Цефалоспорины можно применять со II триместра (с I триместра по жизненным показаниям), проникают в маточно – плацентарный кровоток в незначительных количествах.

— Пенициллины: амоксициллин, ампициллин, амоксиклав (амоксициллин в сочетании с клавулоновой кислотой, которая замедляет разрушение антибиотика). Пенициллины проникают через гематоплацентарный барьер, но при многочисленных исследованиях вредного влияния на плод не выявлено.

— Макролиды не все, а только 3 препарата: эритромицин, джозамицин (вильпрафен) и спирамицин (ровамицин).

Для снятия болевого синдрома и спазма после операции применяют спазмолитики: дротаверин (но-шпа) в таблетках и инъекционно (внутримышечно). Применение ситуационно, при болях.

1. Перитонит – это воспаление брюшины, то есть серозной оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Перитонит развивается в запущенных случаях заболеваний (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и другие) и значительно ухудшает прогноз. При аппендиците воспаление еще локальное (частичное и ограниченное), его легче вылечить меньшими усилиями. При развитии перитонита воспаление распространяется по брюшной полости, затрагиваются другие органы, развивается системный воспалительный ответ.

В случае развития перитонита беременной может угрожать сепсис.

2. Сепсис – это патологическое состояние, когда воспалительные агенты проникают в кровь и циркулируют в ней. При развитии септического состояния показаны расширенные хирургические меры, санация и дренирование (установка отводящих трубочек) брюшной полости, массивная антибиотикотерапия. В этом случае спасают мать, прогноз для плода крайне неблагоприятный.

3. Бактериотоксический шок. Если процесс развивается не первый день, то возможно осложнение по типу бактериотоксического шока. После назначения антибиотиков в послеоперационном периоде происходит массовая гибель болезнетворных микроорганизмов в крови и накопление продуктов распада. Это угнетающе действует на сосудистый центр, падает артериальное давление, учащается пульс и дыхание. Состояние классифицируется как неотложное, без оказания помощи пациентка погибнет.

4. Антенатальная гибель плода. Распространенная воспалительная реакция, возможные перепады артериального давления, нарушение маточно – плацентарного кровотока и другие факторы могут привести к гибели плода внутриутробно.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это грозное осложнение также возникает из-за нестабильности гемодинамики матери и системного воспаления в ее организме.

6. Воспалительные осложнения для плода (плацентит во время беременности, хорионамнионит в родах и после родов, помутнение околоплодных вод).

При своевременном обращении прогноз для жизни и дальнейшего вынашивания благоприятный. При запоздалом обращении и вмешательстве прогноз неблагоприятный и для плода и для матери.

В случае болей в животе любой локализации не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, это может закончиться печально. И не смотря на прогрессивное время и доступность практически любой информации, иногда такое происходит.

Придерживайтесь общих правил рационального питания и здорового образа жизни, это полезно как маме, так и малышу.

Аппендицит кажется рядовым и не страшным распространенным заболеванием, но не будем забывать, что таковым он стал благодаря медицине. Ранее «боковая болезнь» считалась приговором, пациент был обречен на гибель. Сейчас аппендэктомию считают небольшой операцией и иногда даже забывают о ней упомянуть при сборе анамнеза. Но не будь этой операции, прогноз для жизни был бы совсем иным.

Не бойтесь обращаться за медицинской помощью и не отказывайтесь от предложенной операции. Следите за собой и будьте здоровы!

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Новосибирский государственный

медицинский университет»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета

Методическое пособие

для студентов к проведению практического занятия по теме:

Острый аппендицит

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Острый аппендицит является одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика его таит много трудностей, так как это заболевание в своем развитии имеет много общего с рядом острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность стабилизировалась на уровне 0,2%. Поэтому проблема лечения данного заболе­вания сохраняет свою актуальность до настоящего времени.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании знаний анатомии илеоцекальной области, клиники острого аппендицита, методов исследования научиться диагностировать острый аппендицит, обосновать показания к оперативному лечению и знать виды операций при этом заболевании.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

1. Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке.

2. Этиологию и патогенез острого аппендицита.

3. Классификацию острого аппендицита.

4. Варианты расположения червеобразного отростка.

5. Клиническую симптоматику различных форм острого аппендицита и особенности данной симптоматики в зависимости от расположения червеобразного отростка.

6. Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста.

7. Лабораторную и инструментальную диагностику острого аппендицита.

8. Тактику врача при остром аппендиците.

9. Лечение острого аппендицита.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного острым аппендицитом.

2. Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования: симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартамье-Михельсона, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Яуре-Розанова и др.

3. Провести дифференциальный диагноз от других заболеваний.

4. Дать правильную оценку результатов лабораторного обследования.

5. Определить показания к проведению дополнительных методов исследования.

6. Определить показания к виду обезболивания и оперативному вмешательству.

7. Правильно вести послеоперационный период в типичной ситуации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

1. Какие симптомы можно наблюдать при остром аппендиците?

2. Что характерно для клинической картины острого гангренозного аппендицита?

3. Какими дополнительными методами можно пользоваться для подтверждения диагноза острый аппендицит?

4. Какая лечебная тактика оправдана при остром аппендиците?

5. В каких случаях у больных с острым аппендицитом абсолютно показа­но общее обезболивание?

6. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать острый аппендицит?

7. Какие цели преследует ректальное исследование при остром аппендиците?

8. Какие доступы могут быть применены при операции аппендэктомии?

9. Какие особенности хирургического лечения острого аппендицита у беременных?

Основное изложение темы

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки – является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Забо­леваемость острым аппендицитом составляет 4–5 че­ловек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20–50% всех боль­ных, находящихся в стационаре хирургического профиля. Причем женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая частота аппендицита приходится на возраст 20–40 лет.

Летальность от аппендицита в России является самой низкой в мире и не превышает 0,2%. В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, и в то же время его диагностика подчас бывает очень трудной. Острый аппендицит, особенно в ранних стадиях развития, как правило, не имеет характерной клинической картины, а врач, обследующий пациента, ограничен во времени. Поэтому трудности диагностики, с одной стороны, обусловлены невозможностью применения сложных инструментальных и лабораторных методов диагностики, а с другой, – принятым в хирургии положением, согласно которому диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. «

В развитии воспалительного процесса в червеобраз­ном отростке участвует полимикробная флора здоро­вого кишечника. Инфекция попадает в ткани червеоб­разного отростка из его просвета, реже лимфогенным или гематогенным путем.

Патогенез острого аппендицита. Возникновению воспаления в стенке червеобраз­ного отростка способствует ряд предрасполагающих факторов. К ним относят: изменение реактивности организма, в том числе под влиянием других заболе­ваний, изменение условий питания, дисбактериоз, застой содержи­мого в червеобразном отростке, анатомические осо­бенности строения червеобразного отростка .

Для объяснения механизма развития воспаления в червеобразном отростке предложен ряд теорий, основ­ными из которых являются инфекционная и нейрососудистая.

Инфекционная теория объясняет развитие воспа­ления нарушением барьерной функции эпителия от­ростка с последующим проникновением микроорга­низмов в ткани.

По нейрососудистой теории первичным звеном патогенеза является рефлекторное нарушение крово­обращения, приводящее к трофическим изменениям в стенке отростка с последующим присоединением микробного воспаления.

Наиболее приемлемой классификацией острого ап­пендицита является классификация В.И. Колесова [1972]:

1. Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика – colica appendicularis).

2. Простой (поверхностный) аппендицит (Appendi­citis simplex s.superficialis).

3. Деструктивный аппендицит (Appendicitis destructiva):

в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (Appendicitis complicata):

а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо от­граниченный, прогрессирующий);

б) аппендикуляр­ный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) про­чие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Диагноз острого аппендицита в основном строится на данных сбора анамнеза и физикального обследования. Следует подчеркнуть, что трудности диагностики нередко связаны с идентичной симптоматологией заболевания других органов брюшной полости. Необходимо помнить, что ошибочный диагноз врача внебольничной сети не отразится на больном, если он будет исправлен в стационаре и больной получит соответствующее лечение. Диагностическая же ошибка врача хирургического стационара влечет за собой ненужную операцию с возможным последующим неблагоприятным исходом. Поэтому диагноз острого аппендицита должен быть хорошо аргументирован и обоснован, несмотря на ограничение врача во времени и в специальных методах исследования .

Для распознавания острого аппендицита необходимо:

— Тщательно собрать анамнез. Возникновение болей в эпигастральной области или по всему животу с последующим постепенным перемещением их в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) характерно именно для острого аппендицита и редко встречается при других заболеваниях.

— Обратить внимание на тошноту, рвоту, функцию кишечника. Это частые, но не постоянные симптомы. Одно- или двукратная рвота преимущественно бывает в первые часы заболевания. Иногда наблюдается задержка стула, а при тазовом или медиальном расположении отростка – нередко жидкий стул.

— Дать оценку состояния больного. Оно мало страдает при катаральной и флегмонозной формах и значительно – при гангренозной (признаки интоксикации: бледность, вялость, тахикардия, сухой обложенный язык). При прободном аппендиците общее состояние страдает еще больше (больной неподвижен, колени приведены к животу, черты лица заострены, значительно учащен пульс, снижено АД).

— Внимательно произвести осмотр живота. Обычно при дыхании удается установить симптомы раздражения брюшины (защитное мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), как правило, при деструктивном аппендиците.

— Методично осуществить пальпацию живота. Вначале она должна быть поверхностной, начинаться с левой подвздошной области и постепенно переходить вправо. Такая пальпация позволяет выявить зону гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Лишь после этого производят глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско, которую также начинают с левой подвздошной области. При пальпации удается установить болезненность в правой подвздошной области. Но такая пальпация не всегда выполнима при деструктивных формах аппендицита из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Пальпаторно определяют симптомы Щеткина-Блюмберга – появление резкой болезненности или ее усиления в области очага воспаления после резкого прекращения надавливания рукой на переднюю брюшную стенку, Воскресенского («рубашки») – возникновение болей в правой подвздошной области при быстром проведении сомкнутыми пальцами через натянутую рубашку по животу справа от реберной дуги вниз, Бартомье-Михельсона – усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в положении на левом боку, Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области, Ситковского – усиление или появление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок, Образцова – ощущение боли или ее усиление в правой подвздошной области при сочетании надавливания кистью брюшной стенки и осторожном поднятии вытянутой правой нижней конечности, Думбадзе– бо­лезненность при введении пальца в пупочное кольцо, триада Делафуа – боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

— Выполнить ректальное и вагинальное исследование. Выявление значительной болезненности передней стенки прямой кишки свидетельствует иди о тазовом расположении отростка, или о стекании сюда гнойного выпота. Симптом Промптова – ответное болевое ощущение на смещение шейки матки влево указывает на гинекологическую патологию или тазовое расположение отростка, спаянного с правыми придатками матки.

— Дать правильную оценку клиническому анализу крови в сопоставлении его с формой острого аппендицита. Увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление юных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов может указывать на наличие тяжелой интоксикации.

— Обратить внимание на данные исследования мочи и правильно их оценить (у женщин мочу для исследования получают катетеризацией). Наличие гематурии не исключает патологию червеобразного отростка. Она имеет, вероятно, рефлекторный характер.

К сожалению, клиническая картина при остром аппендиците отличается значительным разнообразием. Этому способствует чрезвычайная вариабельность расположения отростка.

При ретроцекальном расположении отростка зона болезненности расположена ближе к гребню подвздошной кости, напряжение мышц отсутствует, положительный симптом Образцова при этом симптомы Ситковского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

При внебрюшинном расположении боли локализуются в правой поясничнсй области, поколачивание в этой области болезненно, живот мягкий, отсутствует (или незначительная) болезненность в правой подвздошной области, быстрое развитие забрюшинной флегмоны вызывает явления интоксикации и быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния больного.

При высоком расположении отростка, когда верхушка его подходит к желчному пузырю, клиническая картина напоминает острый холецистит или почечную колику.

При расположении его в малом тазу характерно учащение мочеиспускания и позывы к акту дефекации вследствие раздражения тазовых органов.ценную информацию дает пальцевое исследование прямой кишки пальпация передней стенки.

У женщин необходимо исключить воспаление придатков (симптом Промптова отрицательный).

При медиальном расположении (отросток находится между петлями тонкой кишки) распространение воспалительного процесса на брыжейку может привести к усилению перистальтики (возникает понос).

При обследовании больного в начальной стадии заболевания, когда боли еще не имеют четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуются преимущественно в эпигастральной или мезогастральной областях, необходимо дифференцировать острый аппендицит с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом, несколько реже – с прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда содержимое желудка, спустившись по правому боковому каналу, задерживается в правой подвздошной ямке).

Дифференциальный диагноз

Существенную помощь окажет перкуссия печени. Исчезновение печеночной тупости укажет на наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Важно полученные данные сопоставить с данными обзорной рентгенограммы брюшной полости. Наличие свободного газа под диафрагмой – патогномоничный симптом прободения полого органа. При невозможности исключить острый панкреатит большим подспорьем является оценка диастазурии. Об остром панкреатите, вероятнее всего, свидетельствует содержание диастазы в моче, превышающее 128 единиц (по Вольгемуту).

При обследовании молодой женщины с подозрением на острый аппендицит в середине менструального цикла или за несколько дней (2–5) до ожидаемой менструации, следует исключить апоплексию яичника (кровоизлияние в брюшную полость во время овуляции или при разрыве желтого тела, сопровождающееся приступами острых болей в животе). Что же касается клинической картины таких острых заболеваний, как терминальный илеит (болезнь Крона), воспаление дивертикула Меккеля и других редко встречающихся заболеваний, то она имеет настолько незначительные отличия от острого аппендицита, что правильный диагноз становится возможным при лапароскопии.

Редко в клинической практике встречается левосторонний аппендицит. Необходимо помнить, что он встречается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Проверить аускультацию сердца.

Острый аппендицит у беременных

От общего числа женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, у 3,5–4% заболевание раз­вивается во время беременности.

С четвертого месяца беременности распознавание аппендицита может представлять некоторые трудности (они возрастают по мере увеличения срока беременности). При этом важны следующие моменты:

— смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым холециститом, заболеванием правой почки;

— остаются постоянными боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота, остальные признаки менее постоянны, отмечается невыраженность болей;

— напряжение брюшной стенки определяется редко (особенно во второй половине беременности);

— реже, чем у не беременных женщин, выявляются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.;

— число лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным, более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

— в первой половине беременности заслуживает внимание «псевдоаппендикулярный» синдром (периодические приступы острых болей преимущественно в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, рвотой), он является следствием гормональной перестройки женского организма; во второй половине – пиелит беременных, при исследовании мочи выявляется значительная пиурия.

Долгое наблюдение за больными во время беремен­ности из-за чрезвычайной угрозы развития перито­нита крайне рискованно, и лапароскопическое исследование или операция в большинстве случаев представляет меньшую опасность, чем про­должительное наблюдение до развития четкой кли­нической картины, которая у беременных может быть поздней.

Во время беременности у женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, преждевременные ро­ды возникают в 10–12% случаев, а выкидыши – в 5–6% случаев.

Основные причины преждевременных родов и вы­кидышей у беременных:

а) прямая травма матки при разделении сращений во время произведения аппендэктомии у больных с обширным спаечным процессом;

б) повышение внутрибрюшного давления в ре­зультате напряжения мышц передней брюшной стенки и рефлекторная стимуляция сократительной деятель­ности матки как следствие основного заболевания;

в) гнойное метастазирование из червеобразного от­ростка в плаценту, оболочки плодного яйца, в плод­ное яйцо, в стенку матки.

Летальность среди больных с выкидышами и преж­девременными родами в послеоперационном периоде достигает 3,5–4%. Смертность от острого аппен­дицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков.

В настоящее время все хирурги считают, что в первой половине беременности (до 20 недель) следует производить аппендэктомию и консервативно отно­ситься к беременности. Ведение больных в послеопе­рационном периоде должно осуществляться хирур­гами и акушерами.

Сочетание аппендицита с беременностью поздних сроков представляет серьезную угрозу для жизни ма­тери и плода.

При установленном аппендиците показана опера­ция, которая должна производиться из широкого до­ступа. Тампонада и дренирование брюшной полости допускаются только по строгим показаниям. После аппендэктомии обеспечивается постельный режим и (как в предоперационном периоде) назначаются сред­ства, подавляющие сокращение матки (прогестерон, спазган ). До 20 недель дюфастон 20 мг в 1 раз в сутки таблетированный при выраженной угрозе выкидыша до 40 мг. либо чистый прогестерон 2,5% по 1мл 2 раза в сутки. Спазган при отсутствии угрозы 5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. пПосле 20 недель используется гинепрал внутривенно, капельно, очень медленно 20 мкг на 400 мл. раствора NaCI 0,9% плюс веропомил по 1 таблетки во время инфузии. Искусственное прерывание беременности, да­же при перитоните, следует считать ошибкой.

Если не удается сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожняют влагалищным путем, а при больших – методом выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте, матку в такой ситуации не удаляют.

Особенности хирургической тактики у беременных женщин и в послеродовом периоде:

— у беременных хирургическая тактика более активна, чем у других контингентов больных;

— при нормальных родах и клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита необходимо способствовать более быстрому завершению родов, а затем произвести аппендэктомию, при гангренозном или перфоративном аппендиците необходимо временно купировать сократительную деятельность матки и произвести аппендэктомию;

— при разлитом аппендикулярном перитоните хирургическая тактика должна быть максимально активна в отношении перитонита и максимально консервативна в отношении беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречается редко, особенно в возрасте до 5 лет (воронкообразная форма отростка хорошо опорожняется, слабо развит его лимфоидный аппарат). Обследуя ребенка, обязательно следует учитывать:

— более бурное, чем у взрослых, течение острого аппендицита (недостаточная сопротивляемость к инфекции, слабые пластические свойства брюшины, недостаточное развитие сальника, что исключает его участие в создании отграничивающего барьера);

— частое наличие у детей схваткообразных болей в животе без определенной динамики, а дети до 10 лет вообще не могут точно локализовать их;

— более частую, чем у взрослых, многократную рвоту;

— отсутствие тенденции к задержке стула;

— вынужденное характерное положение ребенка (лежит на правом боку или на спине с подтянутыми ногами к животу, положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врача);

— повышенную температуру (39-40°С) с самого начала заболевания. Число лейкоцитов крови редко достигает 20 000;

— наиболее частые заболевания, симулирующие острый аппендицит (острый мезаденит, глистная инвазия, гастроэнтерит, дизентерия, болезнь Шенлейн-Геноха, плевропневмония, миокардит).

Трудности диагностики заключаются в том, что ребенок не может достаточно четко сформулировать жалобы, локализовать боль и т.д.

При осмотре отмечается вялость ребенка. Он обыч­но лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык сухой, обложен. Пальпацию живота проводят крайне осторожно, иначе контакт с ребен­ком будет потерян.

При простом аппендиците ребенок приходит часто пешком, причем он неоднократно — по крайней мере в более старшем возрасте — ладонью сдавливает область аппендикса. При ретроцекальном положении он может хромать на правую ногу: лежа, он слегка сгибает обе и, в частности, правую ногу в бедре. Когда ребенка попросят сесть или повернуться на бок, он иногда до того, как это проделать, вновь сдавливает ладонью илеоцекальную область.

Пальпируют детей не только в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ниж­ними конечностями, а также в положении с вытянутыми конечностями. Ребенок, не умеющий расслабить мышцы живота при слегка согнутых конечностях (это сгибание поддерживает активное функционирование мышц живота), расслабляет их совсем хорошо при вытянутых нижних конечностях. Очень ценным источником инфор­мации является пальпация сидящего ребенка, которого мать или медсестра держат на руке, или который при обследовании сидит. Врач, пальпируя живот, в таком случае встает позади него. Этот способ обследования дает хорошие результаты особенно у грудных детей и ползунков. Очень часто только этим способом можно выявить настоящую боль и защитное на­пряжение мышц, напрягаемых ребенком при крике, страхе и, вообще, при обороне против нашего, пусть самого бережного, пальпирования.

Пальпаторную болезненность у грудных детей иногда приходится расценивать только по общей реакции больного: по внезапному покрас­нению при пальпации, внезапному расширению зрачка, самовольным движениям конечностей, когда ребенок своей рукой схватывает обсле­дующую руку врача, сгибает нижние конечности, в частности правую.

В диагностике существенное значение у детей имеет тахикардия. Она отражает динамику повышения тем­пературы.

Учитывая малую резистентность к инфекции у де­тей, а также незавершенность развития большого сальника, течение острого аппендицита у них более тяжелое.

У детей сальник еще не достаточно развит и не достигает уровня слепой кишки, следовательно, при гнойном воспалении отростка эффективного отграничения процесса не происходит. Формирующийся аппендикулярный инфильтрат оказывается рыхлым. Дети с аппендикулярным инфильтратом должны быть оперированы.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под нарко­зом, доступом по Мак-Бурнею. Культю червеобразного отростка погружают в просвет слепой кишки так же, как у взрослых, лишь с той разницей, что приме­няется для наложения кисета более тонкая нить.

В случае разлитого перитонита брюшную полость осушают из того же бокового доступа, дренируют, применяя дополнительно разрезы в обоих подреберьях и левой подвздошной области.

Лишь в случаях разлитого перитонита с выражен­ным спаечным процессом или межпетлевыми абсцессами, трудно поддающимися санированию после доступа по Мак-Бурнею, необходимо выполнить для тщательной санации брюшной полости срединную лапаротомию.

В послеоперационном периоде дети нуждаются в большем внимании, чем взрослые. Наркотические средства назначаются им ограниченно.

Дата добавления: 2016-12-05 ; просмотров: 862 | Нарушение авторских прав

источник

51. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость): диагностика, лечебная тактика. Аппендицит и беременность.

Аппендицит — воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 — 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави­сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %.

Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе­ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 — 21-й недели беременности (макси­мально к 37 — 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже­нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд­шению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки­шечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

В первой половине беременности ведущим сим­птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино­гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 — 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера­туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:

а) симптом Ровзинга — усиление болей в об­ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).

б) симптом Ситковского — усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).

в) симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе­ременных.

г) симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).

В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци­стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво­дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ­водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо­ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от

а) правосто­роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все­гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво­та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу­чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив­ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.

б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.

Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди­цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста­туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на­блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.

1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап­пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио­тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро­страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове­денной аппендэктомии в первой половине беременности.

2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:

а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.

б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.

в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.

В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна­ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.

Лечение осложнений острого аппендицита:

1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 — 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.

2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган­гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую­щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да­лее проводят лечение перитонита.

Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита

1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию.

2. если на фоне нормального тече­ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап­пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.

При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.

источник

В обзорной статье содержатся современные сведения о диагностике и лечении острого аппендицита у беременных. Подчеркнуты большие трудности дифференциального диагноза этого заболевания, которые возрастают с увеличением срока гестации. Указано значение ультразвуковой (трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрия) и лапароскопической диагностики острого аппендицита во время беременности. Отмечены немногочисленные публикации о безопасности лапароскопической аппендэктомии, об особенностях лапаротомического доступа у беременных с острым аппендицитом. Обращено внимание на высокую частоту осложнений после аппендэктомии у беременных и недостаточную разработку методов их профилактики. А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, Э.И. Черкезова
Кафедра акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
(зав. кафедрой — член-корр. РАМН, проф. А.Н. Стрижаков)

Острый аппендицит (ОА) — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода [7, 53-55]. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [5, 11, 14, 43]. Перфорация червеобразного отростка наблюдается в 14% оперативных вмешательств, произведенных в связи с подозрением на аппендицит во время беременности, и отмечается у 25-43% больных с подтвержденным диагнозом. При этом в подавляющем большинстве случаев длительность заболевания превышает 24 ч [7, 40, 53].

В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [5, 9, 14]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [4, 7, 33, 53]. По данным W.W. To и соавт. [55], деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности.

Во время беременности диагностика острого аппендицита, как и других заболеваний, сопровождающихся симптомами «острого живота», более сложна, чем у небеременных [1]. По данным исследования Н.М. Подзолковой и B.C. Семеновой [4], почти 2/3 больных с аппендицитом, обратившихся за помощью в женскую консультацию, были направлены в родильный дом с диагнозом угрозы преждевременного прерывания беременности. В целом на догоспитальном этапе правильный диагноз ОА был установлен только у 42,9% беременных. Таким образом, более чем в 50% наблюдений аппендицита у беременных допускалась диагностическая ошибка, что влекло за собой непрофильную госпитализацию больных и отсрочку операции. В связи с трудностями клинической диагностики острого аппендицита у каждой третьей беременной аппендэктомия выполнялась более чем через 24 ч от начала заболевания [7]. Ведение беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию до установления окончательного диагноза рекомендуется осуществлять одновременно акушером-гинекологом и хирургом [1, 16, 38].

Наиболее распространенными признаками ОА являются боли, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела и лейкоцитоз [7, 9, 40]. Некоторые авторы указывают, что симптомы острого аппендицита у беременных не отличаются от таковых у небеременных женщин [17]. Однако большинство исследователей считают, что клиническая картина ОА зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке [4, 7, 16, 21].

В.Н. Серов и соавт. [5] указывают, что клинические проявления аппендицита не отличаются от симптомов данного заболевания вне беременности только в первой ее половине. Однако следует учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность.

С увеличением срока беременности наблюдается более выраженное изменение клинических признаков аппендицита [7, 21], процесс протекает более стремительно [14] и в III триместре диагностика данного заболевания становится наиболее сложной. Начиная с 20-21-й недели беременности, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и к наружи, в результате чего наблюдаются его перегибы, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани [5, 24]. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за растяжения ее увеличенной маткой [4].

Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. Вместе с тем, данные лабораторных исследований при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве [7]. Диагностическая ценность клинического анализа крови увеличивается при сопоставлении лейкоцитоза с частотой пульса. Частота пульса выше 100 ударов в 1 мин в сочетании с лейкоцитозом более 12-14х10 9 /л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о тяжелом деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [5]. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях.

Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют важное значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания. Ввиду опасности лучевой нагрузки на плод частота использования полипозиционной рентгенографии в диагностике аппендицита у беременных постоянно снижается [36]. В настоящее время имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о более высокой информативности и эффективном использовании с этой целью ультразвукового исследования [49]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.) [15, 18, 44]. Для улучшения визуализации червеобразного отростка в настоящее время разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота [13, 29]. До применения методики дозированной компрессии ультразвуковой диагноз аппендицита устанавливали только в случае обнаружения абсцесса или наличия выпота в брюшной полости. В настоящее время точность и специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита достигают соответственно 96 и 98% [52]. C.S. Marn и соавт. [41] считают, что внедрение методики дозированной компрессии для диагностики воспаления червеобразного отростка имеет такое же важное значение, как трансвагинальное сканирование для диагностики гинекологической патологии.

С учетом больших размеров матки сонографическое исследование в III триместре беременности рекомендуется проводить в положении женщины лежа на левом боку [36]. T.J. Barloon и соавт. [13] описывают сонографическую картину острого аппендицита как выявление слепо заканчивающейся трубчатой многослойной структуры диаметром более 6 мм. W.B. Schwerk и соавт. [52] на основе результатов обследования 523 больных определили, что, кроме диаметра червеобразного отростка (более 7 мм), важным признаком аппендицита является отсутствие перистальтики отростка.

Новый подход к использованию ультразвуковых методов в диагностике острого аппендицита предложен Н.В. Patriquin и соавт. [47], которые использовали допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и обнаружили, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности (ИР 0,85-1,0). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР 0,4-0,77). При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР 0,33-0,9). Таким образом, развитие ОА сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся упеличением количества допплеровских сигналов и усиление диастолического кровотока по сравнению со здоровыми. Однако следует учитывать, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов.

Анализ перечисленных данных свидетельствует о том, что ультразвуковые методы исследования (трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока) могут быть успешно использованы при обследовании беременных с предположительным диагнозом ОА. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и трудности исследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что определяет необходимость использования экстренной лапароскопии.

В настоящее время диагностика заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными для ОА, с помощью лапароскопии получает широкое распространение [10, 19. 39, 54]. Полная визуализация червеобразного отростка при лапароскопии у женщин возможна в 93% наблюдений. Наиболее часто при лапароскопии осуществляется дифференциальная диагностика между аппендицитом и такими заболеваниями, как киста яичника, острый сальпингоофорит, внематочная беременность, холецистит, а также кишечная непроходимость [45]. При этом аппендицит встречается у каждой пятой женщины. Внедрение лапароскопической диагностики данной патологии позволяет более чем в 4 раза снизить частоту осложнений острого аппендицита [46], а усовершенствование техники позволяет осуществлять аппендэктомию даже в амбулаторных условиях [51].

Еще недавно беременность считалась противопоказанием к лапароскопическим хирургическим вмешательствам, но в последнее время в литературе появились данные об успешно проведенных лапароскопических аппендэктомиях, а также холецистэктомиях у беременных [2, 6, 37, 48]. Важность уточнения диагноза при лапароскопическом исследовании определяется высокой частотой осложнений у женщин, перенесших оперативное вмешательство во время беременности. По данным J.R. Alien и соавт. [6], после хирургических вмешательств у беременных в 21% наблюдений отмечены преждевременные роды, а в 5,6% — антенатальная смерть плода. А.А. AI-Mulhim [7] и I.L. Tamir и соавт. [53] обнаружили, что в наблюдениях с неподтвердившимся клиническим диагнозом острого аппендицита проведение лапаротомии в 6,5-9% наблюдений привело к антенатальной смерти плода в послеоперационном периоде. В то же время, по данным И.П. Коркан [3], при диагностической лапароскопии среди 96 беременных с предполагаемым ОА было обнаружено воспаление червеобразного отростка только у 2 (2,1%), у 9 — внематочная беременность и у 4 — другие заболевания органов брюшной полости. Таким образом, использование диагностической лапароскопии позволяет избежать неоправданного оперативного вмешательства у 84% пациенток данной группы. Данные литературы о безопасности лапароскопической аппендэктомии во время беременности немногочисленны. А.Т. Gurbus и соавт. [26] выполнили 4 лапароскопические операции в I триместре, 7 — во II и 4 — в III. Ни в одном наблюдении не было отмечено осложнений (материнской или перинатальной смертности, преждевременного прерывания беременности, врожденных пороков развития плода). Вместе с тем, авторы указывают на необходимость тщательного мониторного наблюдения за состоянием матери и плода в процессе лапароскопии и после нее. По данным В.М. Lemaire и соавт. [34], J.H. Schreiber [50], число осложнений лапароскопической аппендэктомии не превышает 0,75%. Однако J.D. Amos и соавт. [8] при сопоставлении исходов беременности у женщин, оперированных с помощью лапароскопической техники под общей анестезией с использованием CO₂-пневмоперитонеума и путем обычной лапаротомии, обнаружили более высокую частоту неблагоприятных исходов для плода после лапароскопического лечения. Выполненные авторами экспериментальные работы показали развитие ацидоза у плодов животных при создании СО₂-пневмоперитонеума. В связи с этим считается необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности [37].

При любой форме острого аппендицита у беременных показано хирургическое лечение. Некоторые авторы при выполнении аппендэктомии во время беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бурнею (в отечественной литературе — по Волковичу-Дьяконову). В то же время, В.Н. Серов и соавт. [5] рекомендуют использовать данную методику только при возникновении аппендицита в первой половине беременности. При ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра червеобразного отростка, прямокишечно-маточное пространство и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ [23]. По данным Н.М. Подзолковой и соавт. [4], лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицитом во время беременности. Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию [35], эпидуральную анестезию [11] и общее обезболивание [4].

Одним из наиболее сложных вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. [5] считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A.Cуrkowicz и соавт. [20] придерживаются мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В. Drbniak и E.Joniec [22] допускают возможность одновременного выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствие разлитого перитонита.

Однако даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев [31]. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните [7, 14]. Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока [11, 20]. Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности [14, 23, 35].

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка [7, 21, 40, 53]. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности [55].

Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3-14% случаев, кишечную непроходимость [7, 14]. В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка [53]. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода [12, 25, 42, 56]. Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности. Так, имеется сообщение о развитии правосторонней плевропневмонии в 33 нед беременности при перфорации высокорасположенного червеобразного отростка [22].

Несмотря на высокую частоту осложнений аппендицита во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze [43] обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt и соавт. [30] показали, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul [31] всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort и соавт. [32] показали отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen и соавт. [27, 28] рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам.

Другие авторы считают необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде.

1. Бондаренко М.М., Десятерик В.И., Брюшков С.С.// Клин. хир. 1993. №6. С. 5-7.

2. Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелецкий В.В. и др.// Вестн. хир. 1996. Т. 155. №3. С. 31-33.

3. Коркан И.П.// Хирургия. 1992. №2. С. 63-66.

4. Подзолкова Н.М, Семенова B.C.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии/ Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Москва-Сургут, 1996. С. 123-128.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство дм врачей. М.: Медицина, 1997. 512 с.

6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.// Amer. J. Surg. 1989. Vol. 158. №6. P. 567-569.

7. Аl-Mulhim А.А.// Int. Surg. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al.// Amer. J. Surg. 1996. Vol. 171. №4. P. 435-437.

9. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. et al.// Ceylon Med. 1996. Vol. 41. №3. P. 104-106.

10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al.// Brit. J. Surg. 1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al.// Amer. J. Surg. 1986. Vol. 52. №4. P. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. P. 321-323.

13. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Wouscf M.M. et al.// Abdomen. Imaging. 1995. Vol. 20. №2. P. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol. Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C.// Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S. 241-247.

16. Bie H.A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1996. Vol. 116. №5. P. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. Vol. 105. №6-7. P. 196-197, 204.

18. Chang T.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10. №1. P. 1-25.

19. Ctintalli В., Cayol A., Izard V., Levardon M.// J. Chir. 1991. Vol. 128. №6-7 P. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. et al.// Przegl. Lek. 1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. et al.// Minerva Chir. 1996. Vol. 51. № 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E.// Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. P. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq Т., Vinatier D. et al.// J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1996. Vol. 25. №4. P. 411-415.

24. Epstein F.B.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. P. 151-165.

25. Grimes D.A.// J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.

26. Gurbus A.T., Peek M.E.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. P. 98-102.

27.Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ew. J. Surg. 1992. Vol. 158. № 11-12. P. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ugeskz. Laeger. 1994. Vol. 156. №9. P. 1308-1310.

29. Hansm G.C., Toot P.J., Lynch C.O.// J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38. №3. P. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al.// Amer. J. Perinatol. 1989. Vol. 6. №4. P. 412-417.

31. Juul C.// Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. 151. №48. P. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.// Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. 177. №4. P. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. et al.// Wiad Lek. 1992. Vol. 45. №13-14. P. 494-497.

34. Lemaire B.M., Van Erp W.F.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. P. 15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol. 12. №4. P. 208-214.

36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S.// AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol. 159. №3. P. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T.// J. Gynec. Biol. Reprod. 1994. Vol. 23. №8. P. 914-917.

38. Ludwig H.// Ther. Umsch. 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H.// J. Med. Liban. 1994. Vol. 42. №1. P. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// South Med. J. 1992. Vol. 85. P. 19-24.

41. Мат C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989. Vol. 18. №12. P. 1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N.// Obstet. Gynec. 1995. Vol. 86. №4. P. 650-652.

43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.

44. Moore L., Wilson S.R.// Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5. P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A.// G. Chir. 1996. Vol. 17. №5. P. 285-288.

46. Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilеzure Ch.// Trop. Doct. 1993. Vol. 23. №2. P. 82-84.

47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. et al.// Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166. №3. P. 629-633.

48. Posta C.G.// J. Lapamendosc. Surg. 1995. Vol. 5. №3. P. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J.// Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3. №5. P. 438-441.

источник