Обезболивание беременных после аппендицита

Если при беременности обнаруживается боль в животе на фоне повышенной температуры, которая усиливается при пальпации или хождении, может подозреваться острый аппендицит. Это не самая благоприятная ситуация на любом этапе гестации, так как необходима операция по его удалению, требующая наркоза, который в этой ситуации — всегда риск. Кроме того, необходима специфическая реабилитация будущей матери после оперативного вмешательства, а если скоро роды — решение о том, каким образом они будут вестись, исходя из срока операции.

При наличии жалоб на боль в животе, врач подробно изучает их характер, расспрашивая будущую маму. При переходе воспаления с червеобразного отростка на область брюшины боль может иметь «рикошетный» характер, распространяясь в разные отделы живота. Определяют аппендицит при пальпации живота, надавливая на определенные точки и убирая руку, оценивая динамику боли. Кроме того, помощь в диагностике аппендицита оказывает анализ крови. В нем обнаруживаются воспалительные изменения (лейкоцитоз), но на первых порах, пока аппендицит еще находится на начальной стадии развития, изменения могут не быть резко выраженными.

Можно также провести УЗИ брюшной полости, обнаружив зону воспаленного аппендикса или сформировавшийся абсцесс, но не всегда из-за размера матки возможно обнаружение пораженной области.

Иногда выявить аппендицит помогает только лапароскопия, которую назначают в крайних случаях. Это хирургическая операция, проводящаяся под наркозом. Через небольшие проколы в брюшную полость вводят тонкие трубки с камерой и подсветкой, что позволяет осмотреть изнутри брюшную полость, обнаружить аппендицит практически в 100% случаев.

Если проводится лапароскопия для диагностики, одновременно с постановкой диагноза рекомендовано и удаление воспаленного отростка, если это технически возможно. Лапароскопия проводится обычно под общим наркозом, либо применяют эпидуральную анестезию.

Единственный способ лечения аппендицита — это оперативное удаление, и беременность — не исключение из правил. До и после вмешательства будет назначаться терапия антибиотиками, что снизит риск осложнений и послеоперационных патологий. Если срок и состояние женщины позволяют, прибегают к лапароскопическому удалению воспаленного аппендикса, это более легкое вмешательство, которое грозит меньшим количеством осложнений, что особенно важно в поздние сроки беременности, когда скоро роды.

Если позволяет оснащение клиники и состояние женщины, лапароскопия при удалении аппендицита предпочтительная еще и потому, что при ней есть возможности заменить общий наркоз на эпидуральное обезболивание. Это резко снижает побочные эффекты и риск возможных осложнений, вреда плоду.

Если же беременность осложненная, отросток расположен неудачно или клиника не обладает возможностями проведения лапароскопического вмешательства, показана классическая операция и общий наркоз. В зависимости от срока гестации разрез проводят в разных местах, предварительно проводя максимально точное определение положения аппендикса.

После общего наркоза важно следить за общим состоянием женщины и плодом, возможны как немедленные, так и отсроченные последствия наркоза и операции.

Сложна не только сама операция, но и реабилитация будущей матери в послеоперационном периоде. Важно, чтобы у хирурга был опыт работы с женщинами в положении, а также приглашался для консультации акушер-гинеколог. Все методы реабилитации проводят с учетом роста живота и срока гестации, сразу после вмешательства на живот прикладывается холодный компресс и груз, но при этом важно не провоцировать осложнений беременности.

Период реабилитации строится индивидуально с расширением режима и подбором средств, нормализующих пищеварительные функции. Показан прием антибиотиков, подобранных индивидуально с учетом срока и влияния на плод. Для профилактики преждевременных родов или прерывания беременности, реабилитация проводится на длительном постельном режиме, до полного заживления швов, применяются препараты седативного ряда и спазмолитики, препараты магния и электрофорез с витаминами группы В.

После выписки из стационара женщина находится на учете с повышенным риском преждевременных родов. Ей проводится комплекс мероприятий, чтобы женщина доходила до положенного срока. В отношении плода избирается тактика, аналогичная пережившим внутриутробное инфицирование, состояние ребенка контролируется особым протоколом. Женщине показаны частые КТГ и УЗИ, допплерометрическое исследование, а также оценка гормонального фона. Если выявляются признаки гипоксии плода, показана госпитализация.

Если после операции начинаются роды, и происходит это ранее 4-х суток после вмешательства, необходимо особое наблюдение за роженицей. Накладывают тугую бинтовую повязку на живот для предотвращения прорезывания швов в области раны. Женщине показано обязательное обезболивание (эпидуральная анестезия). Проводятся мероприятия по профилактике гипоксии плода в родах, а на потугах проводится эпизиотомия, чтобы снизить внутрибрюшное давление, опасное для наложенных швов.

После родов восстановление идет как обычно, хотя могут быть показаны антибиотики для профилактики инфицирования брюшной полости и гениталий. Выписку из родильного дома согласуют с хирургами, если швы состоятельны и область раны не вызывает опасения.

Если роды проходят через значительное время, отношение к роженице, перенесшей во время беременности операцию по удалению аппендицита, будет особым. У них вероятно развитие спаечного процесса в области шва, что осложняет течение родов. Кроме того, выше риски аномалий родовой деятельности и кровотечений.

источник

Будущим мамам проводят операции только в крайних случаях, когда другие методы терапии применять неэффективно. Одна из патологий, которая требует незамедлительного хирургического вмешательства – аппендицит при беременности.

Как проявляется заболевание, как вести себя после операции, и через сколько можно беременеть после удаления аппендикса – обо всем этом мы и поговорим с вами сегодня.

Беременность часто провоцирует воспаление аппендикса, проблема возникает примерно у 4% будущих мам.

Одна из причин развития болезни – сужение просвета между слепой кишкой и аппендиксом из-за растущей матки, что приводит к нарушению кровообращения в червеобразном отростке, отеку тканей, возникновению воспалительного процесса.

У будущих мам увеличивается уровень прогестерона, что приводи к расслаблению мышц органов пищеварительной системы, возникают запоры.

Частые проблемы со стулом могут спровоцировать воспаление аппендикса, иногда каловые камни проникают непосредственно в червеобразный отросток, что приводит к его закупорке.

Проявления острого аппендицита у беременных зависят от стадии развития заболевания.

Аппендицит при беременности – симптомы:

1. Начальная катаральная стадия – длится 6-12 часов. Аппендикс воспаляется, появляется боль в области пупка, тошнота и рвота, расстройство стула, незначительно повышается температура.
2. Флегмонозная стадия – длится 12-24 часа. Ткани отростка разрушаются, развивается выраженный гнойный процесс, боль перемещается в правую нижнюю часть живота, или в район печени, в зависимости от срока и размера живота, иногда отдает в ногу или в поясницу, температурные показатели продолжают увеличиваться.
3. Гангренозная – длится 1-2 дня. Практически все неприятные ощущения на время исчезают, беспокоит только боль в животе при кашле. Но такое улучшение обманчивое, через некоторое время аппендикс разрывается, боль охватывает весь живот, температура очень высокая, беспокоят частые приступы тошноты, слабость, одышка, учащенный пульс, живот становится твердым, возможна потеря сознания.

Воспаление аппендикса – довольно непредсказуемая болезнь, боль может быть сильной и постоянной, или кратковременной, тянущей, температурные показатели повышаются до отметки 38 и более градусов.

В некоторых случаях значения остаются на уровне 37,3-37,7 градуса.

Если отросток сдвинут маткой к мочевому пузырю, то беспокоят частые позывы к мочеиспусканию, боль в промежности.

Признаки аппендицита у женщины при беременности во многом схожи с гинекологическими патологиями, но при воспалении аппендикса тошнота и рвота беспокоят практически всегда, а при заболеваниях органов малого таза – практически никогда.

Есть ряд простых диагностических мероприятий, которые помогут вам определить, что неприятные ощущения вызваны именно воспалением аппендикса. Боль усиливается в положении на правом боку, при повороте с левого бок на правый, при попытке подтянуть правую ногу к животу.

Диагностика аппендицита у беременных несколько затруднена – рентген делать нельзя, УЗИ не всегда информативно, поскольку матка сдвигает отросток вниз, его просто не видно.

Поэтому единственными методами исследования остаются осмотр хирурга, общий анализ крови и мочи.

Удаление аппендицита при беременности – единственный метод лечения. Операцию проводят 2 способами:

• лапаротомическая аппендэктомия – над аппендиксом делают разрез длиной не более 10 см, такой метод применяют при запущенном воспалительном процессе, подозрении на перитонит;
• лапароскопия – безопасный метод хирургического вмешательства, отросток удаляют через 3 небольших прокола, все движения врач контролирует при помощи миниатюрной камеры.

Любую операцию проводят под общим наркозом, если ваше интересное положение еще не очень заметно, обязательно сообщите врачу о беременности, чтобы он смог подобрать безопасный препарат для анестезии.

Если аппендэктомию делают после 37 недели, одновременно могут провести кесарево сечение.

После удаления аппендикса показан постельный режим, вставать можно через 2-5 дней, в зависимости от вида оперативного вмешательства. Ежедневно будущую маму осматривает хирург и гинеколог. Через неделю снимают швы, проводят полное обследование плода.

Первые 1-2 дня после операции вам можно есть только жидкие каши на воде, овощное или фруктовое пюре, нежирный куриный бульон, кисломолочные продукты.

Постепенно рацион становится более разнообразным, в меню можно включить суп-пюре, паровой омлет и диетические котлеты, фрукты в свежем натуральном виде можно кушать на 4-5 день.

Ограничения в питании убирают только через 3 месяца после хирургического вмешательства.

В больнице обязательно проводят медикаментозное лечение – токолитики для предотвращения преждевременных родов, иммуномодуляторы и витамины, антибиотики для устранения воспалительного процесса, снижения риска присоединения вторичных инфекций.

После выписки вы будете находиться на особом учете у гинеколога, поскольку каждая будущая мама после операции попадает в группу риска по преждевременным родам

При своевременном удалении аппендикса осложнения у мамы и малыша возникают крайне редко. Но если вы будете долго игнорировать неприятные симптомы, то тяжелых последствий вам не избежать.

• из-за постоянной боли и сильного воспалительного процесса развивается гипоксия, малыш страдает от нехватки кислорода, увеличивается риск возникновения патологий развития;
• отслойка плаценты может обернуться выкидышем или преждевременными родами;
• если вовремя не удалить аппендикс, он лопается, развивается перитонит, вероятность гибели плода в таких ситуациях приближается к 90%.

Без своевременной терапии у будущей мамы развивается непроходимость кишечника, воспалительный процесс переходит на соседние органы, что чревато обильными кровотечениями и сепсисом. Запущенный перитонит приводит к гибели мамы и малыша.

Поэтому при появлении неприятных симптомов не принимайте обезболивающие средства, не прибегайте к народным методам, ни в коем случае не прикладывайте горячую грелку к воспаленной области, во время приступа ничего не ешьте и не пейте. Единственное разумное решение – вызвать скорую помощь.

Если роды начинаются до полного заживления швов, то весь процесс проходит под особым контролем акушеров, хирурга и неонатолога. Швы фиксируют бинтом, делают полное обезболивание.

На протяжении родов постоянно проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода, обязательно делают рассечение промежности, чтобы сократить время прохождения малыша по родовым путям, поскольку при сильных и длительных потугах швы после аппендицита могут разойтись.

Если вы перенесли операцию по удалению аппендикса на ранних сроках, вероятность возникновение чрезвычайных ситуаций во время родов минимальная, но процесс все равно будут контролировать несколько дополнительных специалистов.

Операция по удалению аппендикса никак не влияет на способность к зачатию, забеременеть вы можете уже при первой овуляции, но торопиться не стоит.

После лапароскопии беременеть можно через 2-3 месяца после операции, этого времени достаточно, чтобы организм успел восстановиться.

Процесс восстановления после полостной операции более длительный, не менее полугода, поскольку полноценный рубец формируется за 6 месяцев. Если вы забеременеете раньше, то шов может разорваться, поскольку живот будет стремительно расти.

Аппендикс часто воспаляется у будущих мам, и справиться с этой проблемой можно только оперативным путем. Если вы вовремя обратитесь к врачу, то все будет в порядке с вами и малышом.

Расскажите в комментариях, удаляли ли вам аппендицит во время беременности, как быстро восстановились после операции, не было ли осложнений.

И не забудьте поделиться статьей с подругами в социальных сетях, чтобы каждая будущая мама знала, что аппендицит при беременности – это неопасное заболевание, главное, вовремя его распознать и обратиться к врачу.

источник

После родов аппендицит чаще принимают за воспалительный процесс в гениталиях.

Своеобразное течение острого аппендицита при больших сроках беременности, а также целесообразность консервативного отношения к беременности весьма демонстративно проявились в другом наблюдении Бурвелла и Брукса.

У женщины на 36-й неделе третьей беременности внезапно возникли острые боли в. животе, влагалищное кровотечение. Было заподозрено предлежание последа, но так как вскоре боли и кровотечение прошли, больная через 2 дня была выписана. Через 4 дня вновь возникли боли, сопровождавшиеся небольшим влагалищным кровотечением. Из-за того, что нельзя было окончательно дифференцировать острый аппендицит и предлежание последа, было предпринято чревосечение, при котором обнаружен гангренозный ретроцекальный аппендицит, причем удаление отростка представляло технические трудности. Аппендэктомия была закончена глухим швом раны, никаких вмешательств по поводу беременности не предпринималось, хотя маточное кровотечение продолжалось. Послеоперационный период осложнился расширением желудка, по поводу чего проводилось отсасывание его содержимого. Через 2 суток после операции родился живой ребенок. На 7-й день наступила частичная, эвентрация, после устранения которой через 3 недели больная выписалась.

Во второй половине беременности преждевременные роды ухудшают течение аппендицита следующим образом: сокращение матки во время родовых потуг, может вызвать разрыв образовавшихся сращений и открыть путь инфекции в свободную брюшную полость, т. е. привести к перитониту. Кроме того, во второй половине беременности увеличенная матка закрывает вход в малый таз, препятствуя скоплению и осумкованию экссудата в дугласовом пространстве.

По старым статистикам, беременность, осложненная аппендицитом, заканчивалась выкидышем или преждевременными родами до 50-60%, по данным Н. А. Виноградова — в 26,5%. Современные данные гораздо благоприятнее. На большом материале Б. И. Ефимова выкидыши наблюдались в 5,75% при остром аппендиците и в 4,6% при хроническом. К. К. Введенский, А. А. Козбагаров, проследившие соответственно 40 и 52 больных, наблюдали по одному выкидышу каждый. В то же время Кинг и Андерсон в 1963 г., подытожив опыт городской больницы Лос-Анджелеса, охватывающий 36 наблюдений, установили, что у половины больных, оперированных в период второго — третьего триместра беременности, наступили преждевременные роды и половина из них родила в течение первых 4 дней после операции. Блэк проанализировал 373 наблюдения (в том числе 25 собственных), в которых материнская смертность составляет 4,6%, а детская — 17% (в третьем триместре 20%). Бассет сообщает о 10 выкидышах среди 59 больных аппендицитом.

По сравнению со всеми больными с острым аппендицитом беременные госпитализируются с некоторым запозданием, так как появление болей сами женщины чаще относят к расстройствам желудочно-кишечного тракта, воспалению придатков и поэтому не сразу обращаются к врачу.

При больших сроках беременности аппендицит еще 15 лет назад давал плохой прогноз. Так, Паркер, наблюдавший аппендицит при больших сроках беременности (29-37 недель) у 6 женщин, зафиксировал в одном случае гибель матери и в трех — гибель плода. По его данным, смертность от аппендицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков. З. Ф. Дробеня и соавторы отмечают, что в поздние сроки беременности и в постнатальном периоде аппендицит протекает тяжело вследствие быстрой деструкции отростка.

Кинг и Андерсон ставят в прямую связь исходы острого аппендицита для матери и ребенка от сроков операции: среди оперированных в первые 8 часов от момента поступления не было смертельных исходов, а случаев осложнений было вдвое меньше, чем среди оперированных в более поздние сроки. При запоздалой операции гибель плода достигла 17%.

Флайдерер указывает, что смертельные исходы при аппендиците в родах стоят в тесной зависимости от сроков беременности: материнская смертность до IX месяца составляет 2,8%, после IX месяца — 30%. Аппендэктомия с последующим естественным течением родов или, кесаревым сечением снижает материнскую смертность, но детская смертность остается высокой.

Мы не нашли в литературе ясного объяснения связи аппендицита матери с рождением неполноценного ребенка, а обнаружили лишь отдельные указания на возможность инфицирования плода. Так, Ринар при приступе аппендицита у матери выявил в пуповине кишечную палочку.

Лечение аппендицита у беременных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую. В настоящее время все хирурги стоят на позиции, что при первой половине беременности следует производить экстренную аппендэктомию и консервативно относиться к беременности.

Н. А. Виноградов считал, что местная анестезия при аппендиците у беременных противопоказана (так как она не полностью устраняет боли и, следовательно, не может предотвратить сокращения матки и выкидыш), и методом выбора признавал эфирный наркоз. Хоффманн и Сузуки пользовались наркозом в 81,4% случаев, спинномозговой анестезией — в 18,6%. Наши современные авторы еще недавно почти единодушно предпочитали местную анестезию, прибегая лишь в редких случаях к эфирному наркозу.

Г. И. Иванов подчеркивает, что одна местная анестезия при аппендэктомии у беременных не может полностью удовлетворить хирурга, а применяемые для ингаляционного наркоза средства также далеко не безразличны для матери и плода. Поэтому наиболее целесообразным он считает при аппендэктомии у беременных применение потенцированного обезболивания, которое включает психопрофилактическую подготовку и назначение комплексной терапии, направленной на сохранение беременности.

За 2 часа до операции вводят смесь, состоящую из 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 1 мл 0,5% раствора прогестерона. Внутрь дают поливитаминную микстуру. За 30 минут до операции подкожно вводят смесь, состоящую из 2 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Операция проводится под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. По данной методике обезболивание Г. И. Ивановым проведено у 176 беременных с аппендицитом, в том числе у 49 — с беременностью сроком от 21 до 40 недель. Отдельных больных (по особым показаниям) Г. И. Иванов оперировал под наркозом (смесью закиси азота, или фторотана, с кислородом) с управляемым дыханием.

А. Л. Каплан, наоборот, считает, что местная анестезия показана лишь при неосложненном аппендиците в ранние сроки беременности. Во всех остальных случаях он рекомендует наркоз. Нам импонирует такая точка зрения, и мы все чаще прибегаем к наркозу при тех формах аппендицита, которые представляются технически сложными или требуют осушивания брюшной полости. В этом отношении очень убедительны доводы Мобиуса — сторонника интубационного наркоза при аппендиците у беременных. По его мнению, интубационный наркоз обеспечивает достаточное насыщение крови кислородом и тем самым предотвращает угрозу внутриутробной асфиксии плода.

Разноречиво мнение и об оперативном доступе. Н. А. Виноградов является сторонником косого разреза, который только в 2 из 106 операций потребовалось продлить. Школа И. И. Грекова считает, что до 3 месяцев беременности следует оперировать из разреза Волковича — Дьяконова, в более поздние сроки — из параректального.

К. К. Введенский, А. А. Козбагаров, Хуффманн и Вильсон рекомендуют параректальный разрез. Роулинг применяет параректальный разрез только при неточной дооперационной диагностике, а при явном аппендиците пользуется — косым разрезом. Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков, М. Ф. Богатырев, Б. И. Ефимов, А. И. Малинин, К. В. Бородина и Л. А. Збыковская рекомендуют косой разрез, локализующийся выше, чем обычный, причем чем больше срок беременности, тем шире должен быть доступ. Тем не менее Смит, работающий в Рузвельтовском госпитале Нью-Йорка, где Мак Берней впервые произвел косой разрез, считает этот разрез негодным при аппендиците, осложнившем беременность.

И. И. Яковлев считает, что в первой половине беременности при аппендэктомиях показана нижняя срединная лапаротомия. Р. А. Генкин предпочитает парамедиальный разрез.

А. Л. Пханидзе, Е. Л. Вовченко, Е. М. Костюченко высказывают мнение, что выбор операционного доступа у беременных принципиального значения не имеет. С этим не соглашается Г. И. Иванов. Он предлагает при беременности до 20 недель применять обычный косо-переменный разрез, с 21 до 32 недель — полупоперечный разрез, производимый по кожной складке на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной кости. Во второй половине беременности Г. И. Иванов применял этот доступ у 48 пациенток и ни разу не наблюдал послеоперационных грыж. При беременности 38-40 недель он рекомендует поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4-5 см ниже правого подреберья.

Мы пользуемся в большинстве случаев косым или косо-параректальным разрезом (72 случая), проецируемым соответственно зоне наибольшей болезненности, — так называемый «мигрирующий» косой разрез. Срединная лапаротомия в нашем материале применена 1 раз, а 20 операций выполнены из параректального разреза. У нас создалось впечатление, что широкий косой разрез, выполненный под наркозом, при достаточном наклоне операционного стола влево и при привлечении второго помощника обеспечивает хороший доступ к отростку во всех случаях, но он, естественно, недостаточен, когда возникают показания к кесареву сечению. Очевидно, именно из этих соображений А. Л. Каплан рекомендует срединное чревосечение при аппендиците в случае больших сроков беременности или в родах.

Все авторы подчеркивают необходимость особо деликатной оперативной техники (для этого необходим второй помощник), строжайшей асептичности, нежелательности тампонады (с целью создания прочного рубца, столь важного для предстоящих родов).

Оперируя беременных, обязательно надо создать наклон операционного стола влево с тем, чтобы матка и Кишечник отклонились, открыв правую подвздошную область.

Среди деталей оперативной техники следует подчеркнуть обязательное ушивание апоневроза шелком для создания плотного рубца. В послеоперационном периоде живот должен быть стянут полотенцем, а как только больная начнет вставать, ей необходимо носить набрюшник.

В поздние сроки беременности при аппендиците операция также необходима, причем большинство авторов предоставляют беременность естественному течению, даже при перитоните, а некоторые считают методом выбора кесарево сечение в нижнем сегменте.

Когда возникает аппендицит при доношенной или при почти доношенной беременности, Расковик рекомендует аппендэктомию после кесарева сечения. А. Л. Каплан, А. А. Лебедев и Бассет советуют проводить кесарево сечение внебрюшинно, чтобы избежать инфицирования матки гноем.

Н. А. Виноградов считает, что опорожнять матку следует не при угрожающем аборте, а при аборте «в ходу». При диффузном перитоните в первой половине беременности, по его мнению, показана следующая последовательность вмешательств: чрезвлагалищное опорожнение матки, затем аппендэктомия и дренирование брюшной полости. При такой же ситуации в поздние сроки беременности показаны кесарево сечение и аппендэктомия. При развитии аппендицита в родах В. С. Петров и А. П. Бугаев предлагают сначала провести роды, а затем приступить к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните, развившемся в поздние сроки беременности, Бернард возражает против кесарева сечения и рекомендует опорожнять матку влагалищным путем. И. Л. Брауде считает показанным удаление матки при перитоните. Однако современные меры борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем.

Предоставляя беременность естественному течению, в ведение послеоперационного периода включают ряд мер, направленных на профилактику выкидыша: строгий постельный режим в течение 5 дней (причем этот срок удлиняется по мере увеличения сроков беременности), свечи с папаверином, промедол 3-4 раза в сутки в первые дни, прогестерон, улучшающий кровоснабжение матки и снижающий ее возбудимость, витамин Е.

С целью создания прочного рубца швы снимают постепенно на 10-12-й день. Как только больная начинает вставать, она надевает бандаж. Выписка разрешается не ранее чем через 2 недели после операции.

При беременности до третьего триместра операции проводятся в хирургических отделениях. В поздние сроки таких больных из родильных домов тоже обычно переводят в хирургические отделения, но, по-видимому, прав А. А. Козбагаров, возражающий против этого правила и предпочитающий оперировать в родильном доме. Мы считаем тоже, что целесообразно проводить операции в родильном доме с участием хирурга и акушера. Во всяком случае при передаче таких больных ни в коем случае нельзя допускать обезличку; акушер и хирург должны наблюдать больную совместно.

Учитывая серьезную угрозу аппендицита для матери и ребенка в поздние сроки беременности, надо стремиться шире оперировать больных с острым и хроническим аппендицитом в ранние сроки беременности. Нельзя согласиться с В. А. Жмуром, который, защищая идею ранней и срочной операции, все же полагает, что, когда явления проходят в течение ближайших часов и ставится под сомнение сам диагноз острого аппендицита, оперировать не следует. Эту мысль нужно уточнить, выделив как руководство к действию два совершенно определенных положения: 1) если диагноз аппендицита ясен, то операция показана, несмотря на быстрое стихание всех явлений; 2) если быстро стихшие симптомы не позволили уточнить диагноз, то больная подлежит наблюдению сначала в стационаре, а затем в амбулаторном порядке и далее, при выявлении признаков хронического аппендицита, ей показана операция.

Весьма показательную работу провел врач сельской больницы В. М. Грубник. В течение 8 лет диспансеризации подвергались все беременные. При болях в животе женщины обязательно осматривались хирургом. Из них 42 (2,2%) оперированы по поводу аппендицита, в том числе 11 — по поводу деструктивного. При этом не только материнской смертности, но и прерывания беременности не было, хотя 11 больных имели беременность сроком от 6 до 9 месяцев. Этот результат, оставивший позади данные наших и зарубежных столичных учреждений, лишний раз подтверждает ценность диспансерного метода, важность содружественной работы акушера-гинеколога и хирурга. Безусловно правильным является положение, четко сформулированное В. Р. Брайцевым в 1946 г.: «..при остром аппендиците у беременных ранняя операция является актом не только лечебным, профилактическим, но часто и решающим судьбу матери и плода».

H. А. Виноградов даже полагал, что следует проводить профилактическую аппендэктомию всем женщинам, перенесшим в прошлом приступ аппендицита, при вступлении их в брак.

Финские хирурги Найманен и Видхолм считают целесообразным профилактическое удаление червеобразного отростка у женщин при каждом чревосечении.

Ряд акушеров систематически производят аппендэктомию при кесаревом сечении. К 1954 г. Ларссон (США) собрала на материале небольшого круга специалистов 764 наблюдения и добавила к ним 20 собственных случаев. Знаменательно, что к плановой попутной аппендэктомии Ларссон побудили 2 казуистических случая из практики. Однажды она оперировала больную, которая в третий раз подвергалась кесареву сечению, и узнала, что при предыдущей операции ей удалили червеобразный отросток. После этого у одной из пациенток Ларссон через небольшой срок после кесарева сечения возник аппендицит. Сопоставив эти два наблюдения, Ларссон стала практиковать аппендэктомию при кесаревом сечении в тех случаях, когда больная находится в хорошем состоянии, операция идет без осложнений и отросток доступен. При соблюдении всех этих условий обычно не было осложнений, связанных с аппендэктомией. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных составила всего 6,7 дня.

В 1961 г. Чампион и Дуллиттлe опубликовали свои наблюдения, основанные на 277 аппендэктомиях при кесаревом сечении. Лишь в одном случае имело место нагноение раны, которое можно отнести за счет аппендэктомии, остальные осложнения (всего 5%) не имели отношения к аппендэктомии и число их не превышало таковое при кесаревом сечении без аппендэктомии. Характерно, что на всем этом материале острый аппендицит был прямым показанием к кесареву сечению лишь в 11 случаях.

Эту важную статью мы позволяем себе заключить выводами.

I. Сочетание аппендицита с беременностью поздних сроков представляет серьезную угрозу для жизни матери и ребенка.

2. При установленном аппендиците, даже при самой легкой форме и быстро стихшем приступе, показана операция, которая должна производиться из широкого разреза, максимально деликатно (обязательно со вторым помощником) и строго асептично.

3. Тампонада и дренирование допускаются только по строгим показаниям, а методом выбора является глухой шов раны.

4. После аппендэктомии обеспечивается строгий постельный режим, назначаются средства, подавляющие сокращение матки, и беременность предоставляется своему естественному дальнейшему течению. Искусственное прерывание беременности даже при перитоните следует считать ошибкой.

5. Если не удается сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожняют влагалищным путем, а при больших — методом выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте.

6. Ранняя операция при остром и хроническом аппендиците в первом триместре беременности является профилактикой осложненного аппендицита в поздние сроки беременности и тем самым снижает угрозу жизни матери и ребенка.

Страница 3 — 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

источник

Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже несмотря на свойственные этому периоду трудности и недомогание. Однако могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств.

Сразу отметим, что операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, в ситуациях, представляющих угрозу для жизни матери. Если хирургическое вмешательство не требует спешки и может быть проведено в плановом порядке, оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уже потом госпитализироваться в больницу для оперативного лечения. Но приблизительно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении незамедлительной операции и анестезии. Чаще всего это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных в хирургическое отделение являются острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместрах беременности. Проблемы диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс в период вынашивания младенца может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности.

Зачастую такие будущие мамы поступают в стационар достаточно поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия — для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении — в лапаротомию, операцию с открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать операции или отсрочить ее на период после родов.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае разрастания кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды. В таком случае обязательно проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления — это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в два раза и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются ее тонус и возбудимость, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности в большинстве случаев проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии возможности ее выполнения делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели , после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Им бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате будущие мамы то и дело получают мелкие ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях — серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Поэтому, говоря о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, подразумевают влияние как собственно хирургического вмешательства, так и выбранного метода обезболивания. Вероятность наличия врожденных аномалий у младенца в ситуации, когда мама перенесла во время беременности наркоз и операцию, крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, то есть анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор чаще всего делается в пользу местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной (эпидуральной) анестезии. И только в последнюю очередь специалисты прибегают к общему наркозу.

На протяжении всей беременности малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с женщиной в интересном положении, скорее всего, никак не отразятся на состоянии и здоровье будущего крохи. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Поэтому при возникновении ситуаций, требующих оперативного вмешательства, следует довериться профессионалам, которые обязательно помогут и маме, и ее ребенку.

источник

Беременная 34 лет поступила в больницу в связи с острым аппендицитом. Срок беременности 24 недели.

Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Хирургическое экстрагенитальное вмешательство требуется 1-2% беременных.

Наиболее распространенной операцией в первом триместре беременности является лапароскопия: аппендэктомия (1 у 1500 беременных) и холецистэктомия (1 y 2000-10 000 беременных). Физиологические изменения, происходящие во время беременности, изменяют клиническую картину хирургического заболевания и затрудняют диагноз, а также увеличивают риск осложнений и летального исхода. Многие пациентки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания или при уже развившихся осложнениях. Кроме того, операция и анестезия могут оказать неблагоприятное влияние на состояние плода.

Какое неблагоприятное влияние на состояние плода могут оказать операция и анестезия?

Операция и анестезия могут оказывать как немедленное, так и отсроченное неблагоприятное воздействие на плод. Артериальная гипотония, гипо-волемия, тяжелая анемия, гипоксемия и выраженное повышение симпатического тонуса могут значительно нарушать перенос кислорода и других питательных веществ через плаценту, вызывая внутриутробную гипоксию. Хирургический стресс может спровоцировать преждевременные роды, особенно при вмешательствах на органах брюшной полости вблизи от матки. Под отсроченным воздействием понимают тератогенное влияние лекарственных препаратов на развивающийся плод.

В какой период беременности плод наиболее чувствителен к тератогенным воздействям?

По степени восприимчивости плода к внешним воздействиям можно выделить три периода. В первые 2 недели внутриутробного развития тератогены либо приводят к гибели эмбриона, либо не оказывают на него никакого влияния. Период с 3-й по 8-ю неделю внутриутробного развития — критический: происходит органогенез, и введение лекарственных препаратов матери может вызывать грубые пороки развития. К восьмой неделе беременности органогенез завершается, начинается рост органов. После наступления этого срока тератогенные факторы обычно не вызывают структурных пороков развития, но могут быть причиной значительных функциональных аномалий и задержки роста. Несмотря на большое количество исследований тератогенности анестетиков у животных, ретроспективные исследования у людей не позволяют сделать какие-либо конкретные выводы. Исключением являются бензодиазепины, применение которых во время беременности сопряжено с врожденными аномалиями. Следует подчеркнуть, что во время беременности следует свести к минимуму количество, дозу и продолжительность применения анестетиков (впрочем, как и любых других лекарственных препаратов).

Какая методика анестезии будет идеальна у обсуждаемой больной?

Большинство сопряженных с беременностью физиологических изменений к концу второго триместра (после 20 недели) уже присутствует. Соответственно, регионарная анестезия имеет ряд преимуществ над общей, поскольку резко снижает риск аспирации и неудавшейся интубации, а также сводит к минимуму влияние лекарственных препаратов на плод.

При транспортировке и укладке на операционном столе под правую ягодицу и бедро необходимо подкладывать валик для смещения матки влево. Влияние лекарственных препаратов на плод будет наименьшим (практически пренебре-жимым) при спинномозговой анестезии. Кроме того, преимущество спинномозговой анестезии над эпидуральной состоит в том, что отсутствует риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика, а также не может быть интра-текально введено большой дозы местного анестетика. С другой стороны, общая анестезия обеспечивает комфорт для пациентки, а ингаляционные анестетики уменьшают риск преждевременных родов (глава 42).

Хотя в большинстве случаев регионарная анестезия предпочтительнее, выбор методики зависит от желания и состояния больной, навыков и предпочтений анестезиолога, характера операции. При аппендэктомии лучше использовать спинномозговую анестезию, при холецистэктомии — общую. Дозы препаратов и методики — как у рожениц.

Существует ли необходимость в дополнительном периоперационном мониторинге?

Помимо стандартного мониторинга, показан непрямой мониторинг ЧСС плода и сократительной активности матки. Его обязательно следует проводить во время индукции анестезии, пробуждения и раннего послеоперационного периода, а по возможности и во время операции. Этот мониторинг позволяет быстро распознать регулярную сократительную активность матки и своевременно начать лечение ?-адреномиметиками (ритодрин), что дает возможность предотвратить преждевременные роды.

Когда следует выполнять плановые операции у беременных?

Все плановые операции следует отложить и выполнять через 6 недель после родов. Во время беременности выполняют лишь экстренные операции, отсрочка которых представляет непосредственную угрозу жизни матери и плода. Если операция носит так называемый полуплановый характер (например, при злокачественных опухолях, пороках сердца, аневризмах сосудов головного мозга), то вопрос о сроках ее проведения решается индивидуально: тщательно сопоставляют риск для матери (при откладывании операции), с риском для плода (при проведении операции во время беременности). При обширных операциях по поводу злокачественных новообразований для снижения кровопотери может потребоваться управляемая гипотония: во время беременности без ущерба для плода с этой целью применяли нитропруссид натрия, нитроглицерин и гидралазин. Вместе с тем не следует использовать нитропруссид натрия в высокой дозе и слишком долго, потому что незрелая печень плода имеет весьма ограниченные возможности в метаболической деградации продуктов распада цианидов. Искусственное кровообращение у беременных успешно применяли без отрицательных последствий для плода; отметим, что в ходе этой процедуры необходим непрерывный фетальный ЭхоКГ-мониторинг. Методика гипотермической остановки кровообращения во время беременности не рекомендуется.

источник

51. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость): диагностика, лечебная тактика. Аппендицит и беременность.

Аппендицит — воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 — 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави­сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %.

Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе­ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 — 21-й недели беременности (макси­мально к 37 — 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже­нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд­шению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки­шечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

В первой половине беременности ведущим сим­птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино­гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 — 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера­туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:

а) симптом Ровзинга — усиление болей в об­ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).

б) симптом Ситковского — усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).

в) симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе­ременных.

г) симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).

В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци­стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво­дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ­водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо­ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от

а) правосто­роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все­гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво­та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу­чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив­ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.

б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.

Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди­цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста­туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на­блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.

1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап­пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио­тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро­страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове­денной аппендэктомии в первой половине беременности.

2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:

а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.

б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.

в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.

В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна­ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.

Лечение осложнений острого аппендицита:

1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 — 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.

2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган­гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую­щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да­лее проводят лечение перитонита.

Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита

1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию.

2. если на фоне нормального тече­ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап­пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.

При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.

источник

На протяжении гестации у беременной могут появиться боли в животе, которые будущие мамочки всегда связывают со своим состоянием. Зачастую болевые ощущения действительно вызваны разными непатологическими состояниями при беременности, но иногда боли в животе у беременных случаются по совершенно другим причинам, например — при развитии аппендицита.

Не всегда воспаление аппендикса считают серьезной болезнью, но при беременности он может стать довольно опасным, важно об этом знать. Воспаление червеобразного отростка именуют аппендицитом, причем в хирургической практике данное воспаление является самым распространенным из всех хирургических патологий органов брюшной полости.

В области слепой кишки имеется червеобразный отросток, который называют аппендиксом, заканчивающийся слепым концом с одной стороны. Другой своей стороной он внедрен в слепую кишку, в ее стенку. Внутри аппендикса есть полость, которая внутри может быть заполнена слизью или содержимым кишечника.

Аппендикс обычно располагается в правой нижней части живота, но иногда бывает и другое его расположение. Он может спускаться в район малого таза, либо сильно подниматься, смещаясь под печень. Поэтому своевременное диагностирование аппендицита при таком нетипичном его расположении сильно затрудняется.

Медиками так до конца и не выяснены точные причины частого возникновения аппендицита у беременных, но некоторые гипотезы его возникновения озвучиваются:

• Во-первых, считается, что закупоривается просвет червеобразного отростка, который открывается в слепую кишку. Это может происходить из-за каловых камней – копролитов, которые могут нарушить в отростке кровоток, что приводит к формированию отека с активным воспалением.
• Во-вторых, с увеличением сроков гестации, матка женщины растет, она сдавливает часть кишечника, а также – аппендикса. Это нарушает кровообращение его стенок и в итоге приводит к воспалению.

Развивающийся острый аппендицит можно отнести к простому аппендициту (катаральному), либо к осложненным, деструктивным вариантам:

Если аппендицит не смогли вовремя распознать, и его не лечили, то можно сказать, что перечисленные выше стадии составляют единый процесс.

Чтобы аппендицит развивался по той или иной форме, воспалительный процесс должен прогрессировать — и должно пройти определенное время:

1. Воспалительный процесс на фоне катарального аппендицита может развиться примерно за 6-12 часов, происходят изменения в червеобразном отростке, в его слизистой оболочке.
2. Флегмонозная форма аппендицита развивается примерно 12-24 часа, при ней изменяется уже слизистая оболочка, может затрагиваться слой, лежащий под слизистой оболочкой аппендикса, и даже частично его мышцы.
3. Гангренозный аппендицит появляется, в среднем, за 1-2 суток, при нем отмирают все стенки отростка и его мышечный слой.
4. По истечении 1-2 суток из-за происходящего воспаления и нагноения происходит перфорация стенок аппендикса. Через это отверстие в брюшную полость вытекает содержимое кишки, поэтому может развиться перитонит.

Какая форма болезни развивается в аппендиците, какие изменения происходят в нем, где в брюшной полости он локализуется — именно от этого зависит, как себя проявит воспаление аппендикса.

Если воспалительный процесс локализуется только в отростке, а брюшину воспаление не затрагивает, тогда от локализации аппендицита его проявления, в целом, не зависят. При данной форме зачастую появляются боли в животе, чаще начинаясь под ребрами, в эпигастрии — но с последующим смещением в правую нижнюю часть живота. При таких болях могут появиться тошнота и рвота, которые облегчения пациентке не приносят.

Боли в животе по силе могут быть разными — они могут быть несильными, терпимыми, появляясь в правом боку, или довольно сильными — и проявляться в других отделах.

При осмотре из-за матки, которая растет с увеличением сроков беременности, боли в животе больной выявляются не сразу. Они могут появляться выше расположения самой матки, или локализоваться в правой части поясницы.

• Если беременная лежит на правом боку, то матка давит на воспаленную область — от этого усиливаются и боли.
• Если не были проведены необходимые мероприятия, и воспаление продолжает развиваться, то боль может проявляться в районе подвздошной кости в правой части ее крыла, в нижней части живота, в правом подреберье. Это зависит от места, в которое матка при увеличении сроков беременности сместит аппендикс.

Так как беременные женщины страдают от токсикоза, то выявить у них аппендицит гораздо сложнее. У беременных может не происходить раздражения брюшины, которое проявляется болезненностью, когда доктор убирает давящую на брюшную стенку руку.

Может встретиться другая особенность, которая характеризуется расположением отростка в нетипичном месте:

1. Если аппендикс находится высоко под печенью, то его проявления будут похожи на признаки гастрита: будут появляться тошнота с рвотой и боли в районе желудка.
2. Если же расположение отростка бывает в районе малого таза рядом с мочевым пузырем, то появляются боли, которые отдают в ногу или промежность с нарушением мочеиспускания, симулирующие цистит.

Аппендицит – это процесс воспаления, поэтому он угрожает плоду, особенно во втором триместре беременности. Очень часто возникают осложнения, на лидирующей позиции оказывается угроза прерывания беременности, инфекционные осложнения, возникающие после операции, либо непроходимость кишечника.

Реже происходит отслаивание плаценты или воспалительный процесс плодных оболочек, который называется хориоамнионитом, что может привести к гибели малыша.

Инфекции и осложнения, чаще всего, проявляются сразу после операции, в первую неделю, поэтому беременным женщинам выписывают еще курс специальных акушерских препаратов (токолитиков) в дополнение к антибиотикам, применяемым после хирургического вмешательства.

Чтобы диагностировать аппендицит у беременной, ее осматривают и подробно расспрашивают — часто ли у женщины возникают боли, когда она ходит, или когда врач прощупывает живот. Нередко может повышаться температура тела.

Если при аппендиците воспаление затрагивает брюшину, то могут появиться «рикошетные боли» в животе. Они локализуются в разных его отделах, когда врач надавливает на живот, но изначально боль не сильная, резко усиливается, если убрать руку — но потом сразу стихает.

Обнаружить наличие воспаления можно по изменению анализа крови – лейкоцитозу, но в начальных стадиях анализ крови может измениться незначительно.

Кроме текущего осмотра и сдачи крови для выявления аппендицита, можно применить и ультразвуковое исследование. УЗИ может помочь распознать воспаленный аппендикс или абсцесс, но из-за увеличения матки его видно не всегда.

В редких случаях, когда не могут правильно поставить диагноз, прибегают к лапароскопии — хирургической манипуляции, когда делают микронадрезы, и через них внутрь брюшной полости вводят тонкую трубку. На конце трубки имеется оптика, при помощи которой осматривают в животе все органы, и определяют наличие аппендицита на 100%.

Если аппендицит выявляют, и когда имеется такая возможность — его сразу же удаляют с помощью этих же инструментов. Обычно при лапароскопии применяют общий наркоз — или же эпидуральную анестезию, когда средства для обезболивания вводят в районе спинного мозга и корешков.

Только применяя лапароскопию, можно добиться точного результата. Именно поэтому, если у беременной женщины подозревают аппендицит, ее наблюдают часа два. А если подозрения не исчезают — делают операцию.

Единственным способом, которым можно вылечить аппендицит, является только его удаление. У беременных применяют такой же метод – лапароскопию или открытое вмешательство. Еще до операции женщине проводят антибиотикотерапию, что помогает минимизировать появление послеоперационных осложнений и заболеваний.

При беременности выполняются максимально щадящие операции — поэтому, если есть возможность, то применяют лапароскопию, так как пациентки ее легче переносят, появляется меньше осложнений, а это очень важно при гестации.

А еще можно при такой операции проводить эпидуральное обезболивание, поэтому меньше наносится вреда малышу.

Когда отросток располагается в неудобном месте, или в клинике нет необходимого оборудования — аппендикс удаляют, как обычно, проводя классическую операцию. Разрез выполняют по передней брюшной стенке на разном уровне — это зависит от срока беременности.

Наблюдать за беременными после операции трудно. Хирург должен наблюдать за женщинами в положении, имея большой опыт работы с ними, уметь привлекать к консультациям акушеров-гинекологов.

Проводить профилактику и лечить возможные осложнения необходимо, учитывая рост живота. После проведенной операции на живот сразу и аккуратно, чтобы не получить осложнений у женщины, кладут холод и груз.

1. Режим беременной надо корректировать очень медленно, понемногу расширяя его.
2. Необходимо бережно подходить к выбору средств, которые нормализуют пищеварительный процесс.
3. Можно применять методы физиотерапии, которые улучшают работу кишечника и помогают сохранять беременность.
4. Обязательно подбираются антибиотики, которые не оказывают негативного влияния на малыша.

При лечении применяются специальные способы, прописывают препараты успокоительного действия. Если маточный тонус повышается, или появляются признаки ее сокращения, то прописываются инъекции или свечи с папаверином, магнезия, электрофорез с витамином В1.

После выписки беременной женщины из стационара, ее ставят на особый учет в группе риска из-за возникновения преждевременных родов. Таким женщинам проводят специальные мероприятия, чтобы сохранить беременность, и чтобы ребенок родился в положенный срок.

Плод у таких беременных наблюдается по особым протоколам, отношение к нему специфическое — как будто он перенес внутриутробное инфицирование. Особенно тщательно наблюдают за его развитием и состоянием, часто осматривают, проводят доплерометрию, исследования УЗИ, проверяют гормональный уровень, по КТГ оценивают состояние плода.

Если результаты обследований выявляют наличие признаков гипоксии или фетоплацентарную недостаточность, то женщине рекомендуют лечение в стационаре.

Если после операции до родов проходит небольшой промежуток времени, менее 3-4 суток, то необходимо соблюдать особую осторожность. Чтобы швы не разошлись в месте разреза, живот туго бинтуют, женщине производят обезболивание, применяя эпидуральную анестезию.

При родах проводят профилактические мероприятия, чтобы предотвратить гипоксию плода и уменьшить его страдания.

Чтобы ускорить рождение младенца, во втором родовом периоде проводят эпизиотомию. Промежность рассекается, чтобы потуги не увеличивали внутрибрюшное давление, потому что это оказывает негативное влияние на швы после операции, сделанной недавно.

Период после родов проходит обычно, как и у женщины без операции. Но может быть дополнительно назначен курс антибиотиков из-за опасности инфицирования.

Гинекологи выписывают роженицу домой из роддома, согласовывая выписку с хирургами, когда отсутствуют признаки осложнений и инфекций, и после образования состоятельных швов.

Если после операции до наступления родов проходит достаточно времени — все равно женщина в родах требует особого внимания. Такие беременные могут иметь спайки в районе шва, связанные с родами осложнения и аномальную родовую деятельность, возникающие в родах и после кровотечения.

Загрузка.

источник