Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым аппендицитом

(Н.В.Завада, 2006)

1. Стандарты диагностики острого аппендицита:

1.1. Обязательные методы диагностики острого аппендицита при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; определение АД.

1.1.2. В сомнительных случаях: ректальное или вагинальное обследование.

1.1.3. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.

1.1.5. В сомнительных случаях:

1.1.5.1. Лапароскопия;

1.1.5.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

1.1.5.3. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей.

1.2. Обязательные методы диагностики острого аппендицита через каждые2–3 часа от поступления(при динамическом наблюдении за больным для уточнения диагноза), но не более 6 часов от госпитализации:

1.2.1. Повторное клиническое обследование.

1.2.2. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.

1.3. Обязательные методы диагностики при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям:

1.3.1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.

1.4. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.4.2. Определение группы крови и Rh–фактора.

1.4.4. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфамилаза, электролиты: (К, Са, Ка, С1) и другие.

1.4.5. Определение глюкозы крови.

1.4.6. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. [При наличии выпота в брюшной полости данное исследование носит обязательный характер].

1.4.7. Консультации смежных специалистов (гинеколога, терапевта, уролога и других).

2. Стандарты лечения острого аппендицита;

2.1. Общие положения:

2.1.1. Больным острым аппендицитом показано экстренное оперативное лечение;

2.1.2. Аппендикулярный инфильтрат при отсутствии признаков перитонита и абсцедирования лечится консервативно (антибиотикотерапия, инфузионная и физиотерапия по показаниям и другие);

2.1.3. Операция при аппендикулярном инфильтрате выполняется при абсцедировании (желательно внебрюшинно), при перитоните или после рассасывания инфильтрата;

2.1.4. Оперативное лечение при установленном диагнозе «острый аппендицит» выполняется в первые 2 часа от поступления больного в стационар.

По решению консилиума врачей оперативное вмешательство может быть задержано для проведения предоперационной подготовки больного или по другим причинам;

2.1.5. При неясном диагнозе выполняется диагностическая лапароскопияили проводится динамическое наблюдениеза больным, длительность которого не должна превышать 6 часов от поступления больного в стационар.

2.2. Предоперационная подготовка:

2.2.1. При отсутствии перитонита,тяжелых сопутствующих заболеваний и при местном перитоните специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется;

2.2.2. При распространенном перитонитепредоперационная подготовка проводится в зависимости от давности заболевания и стадии перитонита;

2.2.3. При наличии тяжелых сопутствующих заболеванийпроводится предоперационная подготовка, направленная так же и на компенсацию функций жизненно важных органов и систем;

2.2.4. За 1–2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон 2 г в/в, цефепим 2 г в/в);*

*[А. В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) цефтриаксон***– «обязателен для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения».

Б. Возможны и другие схемы профилактического введения антибиотиков].

2.2.5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по показаниям одним из методов:

2.2.5.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:

– надропарин кальций – инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2–4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;

– дальтепарин натрий – под кожу живота 2,5 тыс. МЕ за 1–2 часа до операции и затем по 2,5 тыс.

2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1–2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.3.Обезболивание – общее. Как исключение по решению консилиума — местная инфильтрационная анестезия.

2.4. Оперативное лечение: 2.4.1.Аппендэктомия может выполняться как традиционнымоткрытым (инвагинационным), так и лапароскопическим(лигатурным или другим) способом;

2.4.2. При наличии распространенного перитонита показана срединная лапаротомия, аппендэктомия, удаление экссудата, туалет и дренирование брюшной полости. Интубация и декомпрессия кишечника по показаниям;

2.4.3. Показания к постановке тампонов в брюшную полость:

2.4.3.1. плотныйаппендикулярный инфильтрат,

2.4.3.1. гнойная полость абсцесса,

2.4.3.3. оставленные в брюшной полости некротизированные ткани,которые удалить не представляется возможным,

2.4.3.4. ненадежный гемостаз.

2.5. Лечение в послеоперационном периоде: 2.5.1. Анальгетики:

2.5.1.1. Наркотические по показаниям:

– тримепередин [Тrimeperidini Hydrochloridum – промедол] п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% раствора через 4–6 часов;

– морфин п/к 1 мл 1% раствора через 4–8 часов;

– метамизол [Меtamizol – анальгин] в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6–8 часов;

– трамадол по 50–100 мг в/в или в/м через 6–8 часов и другие;*

*[А. В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в «Терапевтическую подгруппу Анатомо – терапевтическо – химической классификационной системы лекарственных средств» вошли фармакологические подгруппы «N02А. Опиоиды» и «N02В. Прочие анальгетики–антипиретики».

К Опиоидам (N02А) отнесены средства со следующими Международными непатентованными наименованиями: Морфин*, Тримеперидин*, Фентанил*, Бупренорфин, Буторфанол *, Трамадол («*»– обязательны для наличия во всех государственных организациях здравоохранения соответствующего профиля для стационарного оказания медицинской помощи). К прочим аналгетикам-антипиретикам (N02В) отнесены: Ацетилсалициловая кислота, Метамизол и Парацетамол.

Б. По показаниям могут быть использованы и другие анальгетики]

2.5.2. Антибактериальная терапия:

2.5.2.1. При отсутствии перитонитаи при местном перитоните цефалоспорины 3–4 поколения:

– цефотаксим 1–2 г в/в или в/м через 4–12 часов.,

– цефоперазон 1,0 – 4.0 г в сутки через 12 часов в/м или в/в,

– цефтриаксон 1–2 г в/в или в/м 1 раз в сутки или по 0,5 – 1,0 г через 12 часов,

— цефепим 0,5–2 г в/в или в/м через 12 часов;*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в фармакологическую подгруппу «J01D Прочие бета–лактамные антибиотики» вошли цефалоспорины и их аналоги со следующими Международными непатентованными наименованиями: Цефазолин, Цефалексин, Цефепим, Цефоперазон, Цефотаксим, Цефтриаксон ***, Цефтазидим *** («***» — обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения)]

2.5.2.2. При распространенном перитоните:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

полусинтетические пенициллины(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами(амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):

– в фармакологическую подгруппу «J01С Бета-лактамные антибиотики – пенициллины» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Амоксициллин, Ампициллин, Бензатин бензил-пенициллин, Бензилпенициллин, Оксациллин, Амоксициллин / Клавулановая кислота****, Ампициллин/ сульбактам *** («***»– обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения; «****» – обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения республиканского подчинения);

– в фармакологическую подгруппу «JО1G Аминогликозидные антибиотики» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Стрептомицин, Амикацин**, Гентамицин, Канамицин («**» – обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения, центральных районных аптечных организациях и аптечных организациях, имеющих прикрепленные на лекарственное обеспечение специализированные организации здравоохранения)]

– цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим 1–2 г в/в или в/м через 4–12 часов., цефоперазон 1,0 – 4,0 г/сут. через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1–2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5–1,0 г через 12 часов, цефепим 0,5–2 г в/в или в/м через 12 часов);

– фторхинолоны:офлоксацин 0,2–0,4 г в/в через 12 часов с метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в фармакологическую подгруппу «J01M Антибактериальные средства, производные хинолона» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Ломефлоксацин, Левофлоксацин****, Офлоксацин, Ципрофлоксацин]

–карбапенемы:имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропенем 0,5 г в/в через 8 часов;

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.5.3.Инфузионная терапия по показаниям;

2.5.4.Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение по показаниям.

3.Средняя длительность пребывания больных острым аппендицитом в хирургическом стационаре:

При неосложненном течении послеоперационного периода составляет 6–7 дней.

4.Исход заболевания:

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амельченя, О.А. Острый аппендицит у беременных / О.А. Амельченя // Хирургия. Восточная Европа, 2012. — №2. —С. 139 — 152.

2. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

3. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В.

4. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

5. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.

6. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. — Москва. — 2004. — 911 с.

7. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.

8. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. — СПб.: Изд-во «Лань», 1999. — 672 с.

9. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева.

10. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

11. Сажин, В.П. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин [и др.] // Хирургия, 2009. —№2. — С. 12—15.

12. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. — СПб.: Питер Пресс, 1999. — 880 с.

13. Стрижаков, А.Н. Беременность и острый аппендицит / А.Н. Стрижаков, А.Ф. Черноусов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. —2010. — №3. — С.4—16.

14. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

15. Шапкин, Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Шапкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. —2008. —№1. —С.

16. Шатобалов, В.К. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците / В.К. Шатобалов, Р.Р. Рамазанов // Хирургия, 2012. —№4. — С. 36—42.

17. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. –— Минск: Асар, 2004. — 525 с.

18. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.

19. Kirshtein, B. Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy / B. Kirshtein [at all] // World J Surg.-2009, Vol.33. —P. 475 — 480.

20. Lemieux, P. Laparoscopic appendectomy in pregnant patients: are view of 45 cases / P. Lemieux [at all] // Surg Endosc. —2009. —Vol.23. —P. 1701 — 1705.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

от 31 октября 2008 г. N 2140

Об утверждении региональных стандартов медицинской

помощи больным с грыжей передней брюшной стенки,

больным с острым аппендицитом (стационарная помощь)

В соответствии со ст. 6, ст. 38, ст. 40 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 N 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, 01.12.2004 N 151-ФЗ), в целях совершенствования хирургической службы Оренбургской области

1. Утвердить региональный стандарт медицинской помощи больным с грыжей передней брюшной стенки (приложение N 1), региональный стандарт медицинской помощи больным с острым аппендицитом (приложение N 2) (стационарная помощь).

2. Главным врачам государственных лечебно-профилактических учреждений области использовать данные стандарты при оказании медицинской помощи в условиях стационара (согласно п. 1).

3. Рекомендовать руководителям управлений здравоохранения городов, главным врачам городских, центральных городских и центральных районных больниц использовать указанные стандарты при оказании медицинской помощи в условиях стационара.

4. Главному специалисту по хирургической помощи министерства здравоохранения Оренбургской области Демину Д.Б. организовать контроль над выполнением указанных стандартов в лечебно-профилактических учреждениях области.

5. Начальникам отдела стандартизации медицинской деятельности, отдела контроля качества оказания медицинской помощи министерства здравоохранения области осуществлять контроль за выполнением указанных стандартов в процессе контрольных проверок и сертификации работ и услуг в учреждениях (организациях) области, осуществляющих медицинскую деятельность.

6. Контроль над исполнением приказа возложить на первого заместителя министра Аверьянова В.Н.

от 31 октября 2008 г. N 2140

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

Категория возрастная; взрослые, дети

Нозологическая форма: Острый аппендицит

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

При наличии аппендицита с генерализованным перитонитом (К35.0), аппендицита с перитонеальным абсцессом (К35.1) диагностика проводится согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

1.1. Лечение из расчета 7 дней

(длительность лечения может возрастать

При наличии аппендицита с генерализованным перитонитом (К35.0), аппендицита с перитонеальным абсцессом (К35.1) лечение проводится согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

от 31 октября 2008 г. N 2140

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГРЫЖЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, другие грыжи брюшной полости, грыжа брюшной полости неуточненная

Код по МКБ-10: К40, К41, К42, К45, К46

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

При наличии перитонита дополнительно проводится диагностика согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

1.2. Лечение из расчета 9 дней

(длительность лечения может возрастать

При наличии некроза кишки и (или) перитонита дополнительно проводится лечение согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

источник

Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 31.10.2008 N 2140 “Об утверждении региональных стандартов медицинской помощи больным с грыжей передней брюшной стенки, больным с острым аппендицитом (стационарная помощь)“ (вместе с “Региональным стандартом медицинской помощи больным острым аппендицитом“, “Региональным стандартом медицинской помощи больным с грыжей передней брюшной стенки“)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

от 31 октября 2008 г. N 2140

Об утверждении региональных стандартов медицинской

помощи больным с грыжей передней брюшной стенки,

больным с острым аппендицитом (стационарная помощь)

В соответствии со ст. 6, ст. 38, ст. 40 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан“ от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 N 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, 01.12.2004 N 151-ФЗ), в целях совершенствования хирургической службы Оренбургской области

1. Утвердить региональный стандарт медицинской помощи больным с грыжей передней брюшной стенки (приложение N 1), региональный стандарт медицинской помощи больным с острым аппендицитом (приложение N

2. Главным врачам государственных лечебно-профилактических учреждений области использовать данные стандарты при оказании медицинской помощи в условиях стационара (согласно п. 1).

3. Рекомендовать руководителям управлений здравоохранения городов, главным врачам городских, центральных городских и центральных районных больниц использовать указанные стандарты при оказании медицинской помощи в условиях стационара.

4. Главному специалисту по хирургической помощи министерства здравоохранения Оренбургской области Демину Д.Б. организовать контроль над выполнением указанных стандартов в лечебно-профилактических учреждениях области.

5. Начальникам отдела стандартизации медицинской деятельности, отдела контроля качества оказания медицинской помощи министерства здравоохранения области осуществлять контроль за выполнением указанных стандартов в процессе контрольных проверок и сертификации работ и услуг в учреждениях (организациях) области, осуществляющих медицинскую деятельность.

6. Контроль над исполнением приказа возложить на первого заместителя министра Аверьянова В.Н.

от 31 октября 2008 г. N 2140

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

Категория возрастная; взрослые, дети

Нозологическая форма: Острый аппендицит

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

¦Код услуги ¦ ¦ Частота ¦ Среднее ¦

¦А01.18.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦при болезнях толстого кишечника ¦ ¦ ¦

¦А01.18.002 ¦Визуальное исследование ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦при болезнях толстого кишечника ¦ ¦ ¦

¦А01.18.003 ¦Пальпация при болезнях ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А01.18.004 ¦Перкуссия при болезнях ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А01.18.005 ¦Аускультация при болезнях ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.31.001 ¦Термометрия общая ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.09.001 ¦Измерение частоты дыхания ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А09.05.003 ¦Исследование общего гемоглобина ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 0,5 ¦ 1 ¦

¦А05.10.007 ¦Расшифровка, описание и ¦ 0,5 ¦ 1 ¦

¦А11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены¦ 1

¦А09.05.023 ¦Исследование уровня глюкозы в крови¦ 0,5 ¦ 1 ¦

¦А09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А09.28.003 ¦Определение белка в моче ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А09.28.017 ¦Определение концентрации водородных¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А09.28.023 ¦Определение удельного веса ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦(относительной плотности) мочи ¦ ¦ ¦

¦А03.31.001 ¦Лапароскопия диагностическая ¦ 0,3 ¦ 1 ¦

¦А06.31.001 ¦Обзорный снимок брюшной полости и ¦ 0,1 ¦ 1 ¦

¦А12.05.005 ¦Определение основных групп (А, В, ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А12.05.006 ¦Определение резус-фактора ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А26.06.082 ¦Определение антител к Treponema ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А26.06.036 ¦Определение HBsAg Hepatitis В virus¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А26.06.048 ¦Определение антител класса М, G ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦(IgM, IgG) к Human immunodeficiency¦ ¦ ¦

¦А26.06.049 ¦Определение антител класса М, G ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦(IgM, IgG) к Human immunodeficiency¦ ¦ ¦

¦А08.18.001 ¦Морфологическое исследование ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦препарата тканей толстого кишечника¦ ¦ ¦

¦А10.31.001 ¦Макроскопическое исследование ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦удаленного операционного материала ¦ ¦ ¦

¦В01.001.01 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 0,5 ¦ 1 ¦

¦В01.014.01 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 0,1 ¦ 1 ¦

¦В01.047.01 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 0,5 ¦ 1 ¦

¦В01.053.01 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 0,1 ¦ 1 ¦

При наличии аппендицита с генерализованным перитонитом (К35.0), аппендицита с перитонеальным абсцессом (К35.1) диагностика проводится согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1.1. Лечение из расчета 7 дней

(длительность лечения может возрастать

¦Код услуги¦ Наименование ¦ Частота ¦ Среднее ¦

¦А01.18.001¦Сбор анамнеза и жалоб ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦ ¦при болезнях толстого кишечника ¦ ¦ ¦

¦А01.18.002¦Визуальное исследование ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦ ¦при болезнях толстого кишечника ¦ ¦ ¦

¦А01.18.003¦Пальпация при болезнях ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А01.18.004¦Перкуссия при болезнях ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А01.18.005¦Аускультация при болезнях ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А02.31.001¦Термометрия общая ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А02.12.001¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А02.09.001¦Измерение частоты дыхания ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А02.12.002¦Измерение артериального давления ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦ ¦на периферических артериях ¦ ¦ ¦

¦А11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А09.05.003¦Исследование общего гемоглобина ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А09.28.001¦Исследование осадка мочи ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А09.28.003¦Определение белка в моче ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦А09.28.017¦Определение концентрации ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦ ¦водородных ионов мочи (рН мочи) ¦ ¦ ¦

¦А09.28.023¦Определение удельного веса ¦ 1 ¦ 2 ¦

¦ ¦(относительной плотности) мочи ¦ ¦ ¦

¦А16.18.009¦Аппендэктомия ¦ 0,95 ¦ 1 ¦

¦А16.18.010¦Дренаж аппендикулярного абсцесса ¦ 0,05 ¦ 1 ¦

¦А16.31.006¦Лапаротомия ¦ 0,05 ¦ 1 ¦

¦А16.31.007¦Дренаж перитонеальный ¦ 0,3 ¦ 1 ¦

¦В01.003.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦В01.003.04¦Анестезиологическое пособие (включая¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦

¦А17.31.008¦Токи ультравысокой частоты на кожу ¦ 0,3 ¦ 5 ¦

¦А25.18.002¦Назначение диетической терапии ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦ ¦при заболеваниях толстого кишечника ¦ ¦ ¦

¦А15.31.002¦Перевязки при полостных операциях ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А14.19.002¦Постановка очистительной клизмы ¦ 0,1 ¦ 1 ¦

¦А14.01.017¦Бритье кожи предоперационное ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦или поврежденного участка ¦ ¦ ¦

¦А15.12.002¦Эластическая компрессия ¦ 0,5 ¦ 7 ¦

¦А14.31.014¦Оценка интенсивности боли ¦ 1 ¦ 7 ¦

¦А11.02.002¦Внутримышечное введение ¦ 1 ¦ 15 ¦

¦А11.12.003¦Внутривенное введение ¦ 1 ¦ 3 ¦

¦А14.31.011¦Пособие при парентеральном ¦ 1 ¦ 15 ¦

¦ ¦введении лекарственных средств ¦ ¦ ¦

При наличии аппендицита с генерализованным перитонитом (К35.0), аппендицита с перитонеальным абсцессом (К35.1) лечение проводится согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

¦Фармако-¦АТХ группа¦ Международное ¦ Частота ¦ ОДД ¦ ЭКД ¦

¦терапев-¦ ¦ непатентованное ¦назначения¦ ¦ ¦

¦Средства для профилактики и лечения инфекций¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦Антибактериальные средства ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Цефоперазон + Сульбактам¦ 0,1 ¦ 4 г ¦ 20 г ¦

¦ ¦ ¦Ципрофлоксацин ¦ 0,05 ¦ 0,5 г ¦ 2,5 г ¦

¦ ¦ ¦Цефоперазон ¦ 0,05 ¦ 4 г ¦ 20 г ¦

¦ ¦ ¦Цефотаксим ¦ 0,8 ¦ 2 г ¦ 10 г ¦

¦ ¦и противомалярийные средства ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Метронидазо ¦ 1 ¦ 2 г ¦ 20 г ¦

¦Средства, влияющие на кровь ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦Средства, влияющие на систему ¦ 0,3 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Гепарин натрия ¦ 0,2 ¦20000 МЕ¦ 100000 ¦

¦ ¦ ¦Надропарин кальция ¦ 0,4 ¦ 0,3 мг ¦ 1,5 мг ¦

¦ ¦ ¦Эноксапарин натрия ¦ 0,4 ¦ 40 мг ¦ 200 мг ¦

¦Анестетики, миорелаксанты ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Гапотан ¦ 0,3 ¦ 50 мл ¦ 50 мл ¦

¦ ¦ ¦Гексобарбитал ¦ 0,5 ¦ 500 мг ¦ 500 мг ¦

¦ ¦ ¦Динитроген оксид ¦ 0,9 ¦ 25 л ¦ 25 л ¦

¦ ¦ ¦Кетамин ¦ 0,6 ¦ 400 мг ¦ 400 мг ¦

¦ ¦ ¦Пропофол ¦ 0,8 ¦ 800 мг ¦ 800 мг ¦

¦ ¦ ¦Севофлуран ¦ 0,8 ¦ 800 мг ¦ 800 мг ¦

¦ ¦ ¦Тиопентал натрия ¦ 0,5 ¦ 500 мг ¦ 500 мг ¦

¦ ¦ ¦Атракурия бесилат ¦ 0,1 ¦ 100 мг ¦ 100 мг ¦

¦ ¦ ¦Пипекурония бромид ¦ 0,9 ¦ 12 мг ¦ 12 мг ¦

¦Анальгетики, нестероидные ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦противовоспалительные препараты, средства ¦ ¦ ¦ ¦

¦для лечения ревматических заболеваний и ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Наркотические анальгетики ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Трамадол ¦ 0,5 ¦ 200 мг ¦ 400 г ¦

¦ ¦ ¦Тримеперидин ¦ 0,5 ¦ 80 мг ¦ 160 мг ¦

¦ ¦Ненаркотические анальгетики и ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Кеторолак ¦ 1 ¦ 10 мг ¦ 20 мг ¦

¦Средства для лечения аллергических реакций ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦Антигистаминные средства ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Клемастин ¦ 0,25 ¦ 30 мг ¦ 60 мг ¦

¦ ¦ ¦Мебгидролин ¦ 0,25 ¦ 2 мг ¦ 4 мг ¦

¦ ¦ ¦Дифенгидрамин ¦ 0,25 ¦ 300 мг ¦ 600 мг ¦

¦ ¦ ¦Хлоропирамин ¦ 0,25 ¦ 60 мг ¦ 120 мг ¦

¦Растворы, электролиты, средства коррекции ¦ 0,3 ¦ ¦ ¦

¦кислотного равновесия, средства питания ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Электролиты, средства коррекции ¦ 1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Растворы электролитные ¦ 1 ¦2000 мл ¦ 6 л ¦

от 31 октября 2008 г. N 2140

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГРЫЖЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, другие грыжи брюшной полости, грыжа брюшной полости неуточненная

Код по МКБ-10: К40, К41, К42, К45, К46

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

¦Код услуги¦ ¦ Частота ¦ Среднее ¦

¦А01.31.017¦Сбор анамнеза и жалоб ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦при заболеваниях брюшной стенки ¦ ¦ ¦

¦А01.31.018¦Визуальный осмотр ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦при заболеваниях брюшной стенки ¦ ¦ ¦

¦А01.31.019¦Пальпация при заболеваниях ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А01.31.020¦Перкуссия при заболеваниях ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А01.31.021¦Аускультация при заболеваниях ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.31.001¦Термометрия общая ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.12.001¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.09.001¦Измерение частоты дыхания ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А02.12.002¦Измерение артериального давления ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦ ¦на периферических артериях ¦ ¦ ¦

¦А11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А09.05.003¦Исследование общего гемоглобина ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 0,8 ¦ 1 ¦

¦А05.10.007¦Расшифровка, ¦ 0,8 ¦ 1 ¦

¦А11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ 1 ¦ 1 ¦

¦А09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦ 0,5 ¦ 1 ¦

источник

Приказом Министерства здравоохранения и

Социального развития Российской Федерации

От 4 сентября 2006 г. № 636

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: острый аппендицит

Код по МКБ-10: K 35

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.2. Лечение из расчёта 30 мин

b) Стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточнённым

Приказом Министерства здравоохранения и

Социального развития Российской Федерации

От 5 сентября 2006 г. № 647

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ НЕУТОЧНёННЫМ

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Код по МКБ-10: K 92.2

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.2. Лечение из расчёта 20 мин

1.3. Лекарственные препараты

** ориентировочная дневная доза

*** эквивалентная курсовая доза

c) Стандарт медицинской помощи больным с другой и неуточнённой кишечной непроходимостью

Приказом Министерства здравоохранения и

Социального развития Российской Федерации

От 4 сентября 2006 г. № 637

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДРУГОЙ И НЕУТОЧНёННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: другая и неуточненная кишечная непроходимость

Код по МКБ-10: K 56.6

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

источник

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Хирургические стандарты — краткие формуляры лечебной тактики при конкретных формах хирургических заболеваний и повреждений, содержащие установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо, применительно к региональным особенностям (условиям) организа-ции медицинской помощи пациентам.
Стандарты не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи. Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методические документы, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи. Имеется в виду, что во всех случа-ях помощь должна быть высокопрофессиональной, дифференцированной по объему в соответст-вии с характером основного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебно-диагностических технологий
Стандарты должны отвечать следующим требованиям:
— быть основанными на четкой клинической классификации и четких определениях;
— не входить в противоречие с установочными положениями, регламентированными МЗ РФ,
— не допускать разноречивого толкования изложенных положений,
— быть гарантированными (для обязательных стандартов)

1. уровнем квалификации хирургов
2. организационно-штатной структурой
3. материальным обеспечением стационаров, для которых предназначены стандарты.

Структура медицинского формата (формуляра) включает:
— шифр по МКБ-10 — Международной Классификации болезней, действующей с 1999 года;
— стандарты-установки по общей организации медицинской помощи на догоспитальном этапе по каждой из форм неотложной патологии;
— стандарты-установки по диагностике и лечению каждой из форм острых хирургических заболеваний в условиях стационарных медицинских учреждений города.
Подготовка стандартов осуществлялась при организующей роли Ассоциации хирургов СПб и включала следующую последовательность действии:
— подготовку рабочего варианта стандартов по каждой форме неотложной хирургической патологии группой специалистов;
— обсуждение подготовленных рабочих вариантов на расширенном заседании Правления АХСПб;
— обсуждение дискуссионных положений в целевой постановке на заседании Хирургическо-го общества Пирогова;
— согласование стандартов с “Ассоциацией страховых медицинских компаний”;
— обсуждение и утверждение стандартов по каждой форме на общем Собрании АХСПб;
— подготовку сводного формализованного документа и утверждение его Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.
Стандарты оказания неотложной хирургической помощи, подготовленные Ассоциацией хирургов СПб, согласованные с руководством ОМС и утвержденные Комитетом по здравоохране-нию Администрации Санкт-Петербурга, обязательны к исполнению во всех лечебных учреждени-ях города, для которых они предназначены. Отказ от выполнения обязательных положений стан-дартов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, расценивается как дефект лечеб-но-диагностической работы.
В частных разделах по каждой из форм, составляющих перечень неотложных хирургиче-ских заболеваний, представлены:
— основные особенности конкретной нозологической формы;
стандарты общей организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном эта-пе;
— стандарты диагностики (общие) при поступлении в стационар;
— стандарты оценки специальных диагностических методов:
— стандарты дифференцированной лечебной тактики, включая сроки оперативных вмеша-тельств и показания к ним;
— стандарты дифференцированной хирургической тактики при неотложных и срочных опе-рациях (отдельно — для эндовидеохирургических вмешательств, если они возможны);
— стандарты послеоперационного лечения при неосложненном течении, включая возможные сроки выписки из стационара в зависимости от характера патологического процесса и объема хи-рургического вмешательства.
Разработанные стандарты являются собственностью Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
МКБ-10-К35
Острый аппендицит — инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания — сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии вос-палительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмеша-тельства.
В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клиниче-ские формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппенди-цит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками ост-рых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией).
В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном эта-пе.
1. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый ап-пендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.
2. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо ис-пользовать диагноз направления «острый живот».
3.При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного теп-ла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицин-ской карте.
5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

II.Стандарты диагностики в хирургическом стационаре.
1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области — кардинальные признаки типично протекающего ост-рого аппендицита.
2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:
— при тазовом расположении червеобразного отростка;
— при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;
— у больных пожилого и старческого возраста;
— в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае ис-пользуются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, БартоломьеМихельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.
3. Лабораторные исследования.
4. Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус — фактор, общий анализ мочи.
5. Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и дру-гие исследования — по специальным показаниям)
6. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям — консультация гинеколога
7. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную.
8. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.
9.При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение больницы № 30 (больница им. С.П.Боткина).

III Стандарты предоперационной подготовки.
Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также — проведение медикамен-тозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 ми-нут до операции.

IV Стандарты анестезиологического обеспечения операции
1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.
2. Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначаль-ному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.
3. Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух — трех врачебной бригадой.

V. Стандарты дифференцированной хирургической тактики.
1.При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реак-тивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэк-томия через доступ в правой подвздошной области.
2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.
3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z- образным швами.
4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана до-полнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки — (до 70 — 80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.
5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.
6.При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.
7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает ак-тивные манипуляции по поиску и выделению отростка.
8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществ-лять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после досто-верного исключения опухоли.
10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Исполь-зование с дренирующей целью тампонов исключается.
11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:
— неуверенность в полном удалении отростка
— неуверенность в гемостазе после удаления отростка

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ШИФР-МКБ-10-К25.0
Состояния, объединяемые данным шифром, могут явиться осложнением более 100 различ-ных заболевании и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наи-более распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также — состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм — ге-моррагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незлокачественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза). В целом обозначенные формы составляют до 80% состояний объединяемых синдромом «Острые желудочно-кишечные кровотечения».
Основными задачами лечебно диагностического процесса при желудочно-кишечных крово-течениях являются:
— распознавание источника и остановка кровотечения;
— оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;
— патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.
Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

I Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальнам этапе
Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обосно-ванном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города или в один из специализированных центров по лече-нию желудочно-кишечных кровотечений, установленных приказом по Комитету здравоохранения СПб. Направление таких больных в ближайшие районные или городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба (кабинет, отделе-ние) переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствами.

II. Стандарты первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в ста-ционар
1.При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в т.ч. и по све-дениям, полученным от бригад скорой помощи) обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотече-ния, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и сры-гиванием алой крови.
2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении дежа.
3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназна-чению распределяются натри основные группы.
Первая группа — больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и неста-бильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. По-сле предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной под-готовкой.
Вторая группа — больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяже-лая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет же-лудочно-кишечного тракта. Оди направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магист-ральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляет-ся программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Парал-лельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотече-ния, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.
Третья группа — больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в условиях при-емного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.
4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диаг-ностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофаго-гастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжаю-щееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на опе-рационном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются пока-заниями и организационными возможностями. При отсутствии дежурной эндоскопической служ-бы необходимо организовать дежурство эндоскопистов на дому. Если больной с кровотечением вынужденно доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, осуществляется вы-зов городской эндоскопической бригады.
5. Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом порталь-ной гипертензии (ПГ) составляют особую группу. Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых сим-птомов ПГ (увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предположения о его наличии. В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что опреде-ляет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установлении данного диаг-ноза (достоверно или предположительно) кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Боль-ные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечеб-но-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии.
///. Стандарты лабораторной диагностики
Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фрак-ции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, оп-ределение ОЦК.

IV. Стандарты аппаратной диагностики
ЭКГ, Rg — графия груди, по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюшной полости.

V. Стандарты диагностической эндоскопии
1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяю-щий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12-ти перстная кишка).
2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопиче-ский, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете боль-шого количества крови.
При эндоскопии фиксируются следующие данные:
— наличие крови в пищеводе, желудке, 12-ти перегной кишке;
— ее количество и характер;
— источник кровотечения (локализация, размеры);
— признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание веноз-ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.
3. При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке), что влияет на выбор оперативного доступа. Для ис-ключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопи-ческого стола.
После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возмож-ность эндоскопической остановки.

VI. Стандарты лечебной эндоскопии
1. Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью:
окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения;
воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.
2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа используются: клипирование, электро-коагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.
3.При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка ка-профером.
4.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.
5. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирова-ние, склеротерапия.
6. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются:
электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими пре-паратами.
Клинические признаки
Степень тяжести ЧСС в 1 мин Систолическое АД мм.рт.ст. Бледность кожи и слизистых
I степень (легкая) Менее 100 Более 100 Слабо выражена
IIстепень (ср. тяжести) 100-120 90-100 Выражена
III степень Более 120 Менее 90 Резко выражена

источник

I. Стандарты:
1. Стандарт медицинской помощи больным полным отсутствием зубов
(полная вторичная адентия), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 252
«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным полным отсутствием зубов (полная вторичная адентия)
2. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.03.2013 № 27825)
3. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 3 1526н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.03.2013 № 27799)
4. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 № 1496н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите»

2.Региональные стандарты, утвержденные приказом МЗ ОО от 20.02.2008 г. № 193 «Об утверждении региональных стандарта медицинской помощи в стоматологии20.02.2008 г. № 193 – 14 стандартов.
1. Стандарт медицинской помощи больным с болезнями слюнных желез;
2. Стандарт медицинской помощи больным с гингивитом, болезнями пародонта и изменениями десны и беззубого альвеолярного края;
3. Стандарт медицинской помощи больным с острым и хроническим гингивитом;
4. Стандарт медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями пародонта;
5. Стандарт медицинской помощи больным с пародонтозом;
6. Стандарт медицинской помощи больным с заболеваниями слизистой оболочки полости рта;
7. Стандарт медицинской помощи больным с заболеванием языка;
8. Стандарт медицинской помощи больным с флегмонами и абсцессами полости рта;
9. Стандарт медицинской помощи больным с кистами в области рта;
10. Стандарт медицинской помощи больным с радикулярной кистой челюсти;
11. Стандарт медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями челюстей и нарушениями развития челюстей;
12. Стандарт медицинской помощи больным с болезнями пульпы и периапикальных тканей;
13. Стандарт медицинской помощи больным с нарушениями развития и прорезывания зубов;
14. Стандарт медицинской помощи больным с болезнями твердых тканей зубов

II. Клинические рекомендации (Протоколы ведения больных):
1. Протокол ведения больных «Кариес зубов» утвержденные заместителем Министра здравоохранения и социального развития Р.Ф. Стародубовым 17.10.2006.
2. Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов», утвержденный заместителем Министра здравоохранения и социального развития Р.Ф. Стародубовым В.И. 16 сентября 2004года.
3. «Протокол ведения больных «Полное отсутствие зубов», утвержденный заместителем Министра здравоохранения и социального развития Р.Ф. Стародубовым В.И. 16 сентября 2004года
4. Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 № 620 «Об утверждении протоколов «Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями»

2. Протоколы ведения больных, утвержденные Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления №18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, 11протоколов:
1) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПАРОДОНТИТ
Утверждены Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления №18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
2) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
3) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
4) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ГИНГИВИТ
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
5) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ КАРИЕС ЗУБОВ
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
6) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
7) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
8) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
9) Клинические рекомендации (протоколы ведения больных) ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
10) Клинические рекомендации (протокол лечения) ЭРИТРОПЛАКИЯ
11) Клинические рекомендации (протокол лечения) ЛЕЙКОПЛАКИЯ
12) Клинические рекомендации (протокол лечения) ЛЕЙКЕДЕМА

источник