Неосложненные формы острого аппендицита

Аппендицит — одно из самых частых хирургических заболеваний, на долю которого падает большинство всех острых заболеваний органов брюшной полости или около 30—40% всех больных любого хирургического отделения, принимающего участие в неотложном оперативном лечении и дежурствах по скорой помощи пострадавшим. Значение этого частого заболевания возрастает еще и потому, что при запоздалом обращении за медицинской помощью, несвоевременном распознавании или неправильном лечении аппендицит может не только повести к различным осложнениям, но и к гибели больного.

Опасность острого аппендицита зависит в основном от того, что воспалительный процесс весьма быстро (иногда даже в течение нескольких часов) может расплавить стенку отростка, вызвать прободение его с последующим поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вслед за этим сразу же развивается весьма опасный гнойный перитонит, а иногда образуются одиночные или множественные внутри или внебрюшинные гнойники.

Острый аппендицит причины. Причиной острого аппендицита является проникновение в толщу стенки червеобразного отростка различных микробов: кишечной палочки, энтерококка, гноеродных и анаэробных микробов, т. е. тех, которые обычно находятся в нормальном здоровом кишечнике человека. Причины проникновения инфекции в стенку отростка с последующим развитием там воспалительного процесса до сих пор еще неясны. По этому поводу имеется лишь ряд предположений или теорий.

Аппендицит встречается в любом возрасте, но чаще всего он возникает в возрасте 20—35 лет. До 5 лет и после 60 лет аппендицит встречается редко. В детском возрасте аппендицит обнаруживается одинаково часто как среди мальчиков, так и среди девочек. В юношеском, зрелом и старческом возрасте аппендицит у женщин бывает чаще, чем у мужчин.

В зависимости от характера патологических изменений в отростке и клинического течения болезни аппендицит может быть острым и хроническим. Здесь будет рассмотрен лишь острый аппендицит, который возникает либо первично, либо вторично — при обострении хронического аппендицита.

Острый аппендицит формы:

Катаральный, или простой, аппендицит, при котором воспалительные явления еще незначительны и захватывают в основном лишь слизистую оболочку отростка (отек, гиперемия), а в брюшной полости может быть серозный выпот. Иногда наблюдается расширение сосудов серозной оболочки отростка. При простом аппендиците воспалительный процесс может либо стихнуть (в результате чего наступает выздоровление или переход в хроническое состояние), либо перейти в более тяжелую форму.

Флегмонозный (гнойный) аппендицит, при котором в стенке отростка возникают различной величины гнойные очаги, сливающиеся между собою и захватывающие все слои стенки отростка, последний резко утолщен и напряжен (эрегирован), сильно гиперемирован, часто имеет багровый цвет, покрыт фибринозно-гнойным налетом, а в его просвете иногда находится гной (эмпиема отростка). Брюшина подвздошной области и сальник часто бывают гиперемированы и утолщены. В брюшной полости находится серозный мутный или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит, при котором в стенке отростка происходят процессы омертвения слизистой оболочки или всех слоев стенки, захватывающие весь отросток или лишь часть его. Отросток имеет темную серо-зеленоватую окраску, дряблый, легко рвется и издает гнилостный запах; в брюшной полости имеется выпот с каловым запахом. В воспалительный процесс вовлечены также брюшина подвздошной области и сальник.

При гнойном и особенно гангренозном аппендиците может произойти прободение стенки отростка с последующим поступлением инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость. Это — прободной (перфоративный) аппендицит, весьма опасный последующим развитием перитонита и других гнойных осложнений.

Наличие той или иной из вышеописанных форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет еще большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.

Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжелой интоксикацией организма.

Участие брюшины в воспалительном процессе сказывается в появлении в брюшной полости серозного, серо-фибринозного или гнойного выпота (экссудата). Благодаря выделению фибрина происходит склеивание воспалительно-измененного отростка с прилагающими к нему органами, чаще всего со слепой, тонкой кишкой и сальником. Фибрин постепенно становится все более плотным и образует спайки, которые и способствуют отграничению воспалительного очага от всей остальной свободной брюшной полости, что предохраняет иногда от развития разлитого (общего) перитонита.

В результате выделения фибрина и образования спаек органы, окружающие воспаленный отросток, соединяются как бы в один конгломерат, получивший название аппендикулярного инфильтрата, в образовании которого главная роль принадлежит сальнику. Величина этого инфильтрата бывает различной: от 3 до 12 см в диаметре и больше; при пальпации он определяется обычно на 3—5-й день после начала острого приступа.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной. В большинстве случаев он самопроизвольно или под влиянием лечебных процедур постепенно размягчается и рассасывается в течение 4—8 недель, в других же — нагнаивается и постепенно превращается в аппендикулярный абсцесс, который обычно располагается в правой подвздошной области и реже — в других отделах брюшной полости, где только может находиться воспаленный отросток. Эти абсцессы подлежат оперативному вмешательству, в противном случае они могут самопроизвольно вскрыться в брюшную полость и повести к развитию перитонита. Иногда эти абсцессы вскрываются в различные органы: толстую, тонкую или прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище.

Острый аппендицит признаки и симптомы. Симптомы острого аппендицита весьма разнообразны и зависят от многих факторов: от положения отростка, формы и степени воспалительного процесса в нем, от возраста больного (у детей и стариков аппендицит может протекать своеобразно, о чем см. ниже), состояния больного, его чувствительности и многих других причин.

Приступ острого аппендицита обычно возникает внезапно и проявляется прежде всего нарастающими постоянными болями в животе. Иногда боли сразу появляются в правой подвздошной области. В других же случаях первоначально (в течение нескольких часов) боли могут локализоваться в подложечной области или в области пупка, что особенно часто наблюдается у детей и подростков. В подобных случаях боли затем перемещаются в правую подвздошную область или в другую часть живота, где может быть расположен отросток (в правое подреберье, в поясничную область, над лобком).

К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, задержка стула и газов, а иногда и повышение температуры до 37,2—38°, реже — выше. Надо сказать, что хотя все эти признаки и являются довольно частыми признаками острого аппендицита, но они не постоянны, а следовательно, могут иногда отсутствовать. Так, например, у больных с приступом острого аппендицита часто отсутствует рвота, вместо запора может наблюдаться понос и т. д.

Повышение температуры при аппендиците также бывает далеко не всегда, т. е. не является обязательным признаком. При наличии нормальной температуры при обычном измерении ее в подмышечной впадине следует измерить температуру больного в прямой кишке, где иногда в этих случаях обнаруживается повышение температуры. Впрочем, оно может наблюдаться не только при остром аппендиците, но и при других воспалительных процессах в нижних отделах брюшной полости и тазу.

Следует иметь также в виду, что прямой зависимости между температурой и тяжестью воспалительного процесса в отростке не наблюдается, т. е. могут быть тяжелые формы аппендицита при нормальной или слегка повышенной температуре, и наоборот, легкая форма аппендицита с высокой температурой.

При осмотре живота отмечается отставание при дыхательных движениях брюшной стенки в правой подвздошной области или во всей правой половине живота. При ощупывании живота определяется болезненность в правой подвздошной области, т. е. в наиболее типичном месте расположения червеобразного отростка (или в других местах более редкого его расположения) . Помимо боли, очень важным признаком острого аппендицита является защитное напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области, появляющееся обычно одновременно с возникновением болей в животе.

Напряжение мышц брюшной стенки — ранний, самый важный, а в некоторых случаях и единственный признак острого аппендицита. Однако и этот ценный признак может иногда отсутствовать, например при ретроцекальном или при тазовом положении червеобразного отростка. Для острого аппендицита характерен ряд болевых симптомов — симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзиига—Образцова, Ситковского и другие.

Симптом Щеткина—Блюмберга характерен не только для аппендицита, но и для любого воспалительного процесса в брюшной полости с вовлечением пристеночного (париетального) листка брюшины, например для ограниченного или общего перитонита. Следует лишь отметить, что этот ценный признак может отсутствовать иногда при гангренозных аппендицитах и при аппендицитах у стариков.

Симптом Ровзинга состоит в следующем: если положить правую ладонь на левую подвздошную область живота больного (там, где находится нисходящая часть толстой кишки) и произвести ею толчкообразное движение, то при наличии аппендицита появляется боль в правой подвздошной области, что, по-видимому, зависит от толчка кишечных газов в зону баугиниевой заслонки, где находится область воспалительного очага .

Симптом Образцова заключается в усилении или появлении болезненности в момент ощупывания правой подвздошной области при поднимании больным вытянутой правой нижней конечности. При таком положении нижней конечности отросток придвигается ближе к передней брюшной стенке.

Симптом Ситковского проявляется в усилении боли в правой подвздошной области, если больной ляжет на левый бок, что зависит от смещения воспаленного органа.

Прощупать воспаленный отросток через брюшную стенку, как правило, не удается. Лишь в тех случаях, когда больной поступает на 3—5-й день после начала заболевания или еще позже, при ощупывании живота в правой подвздошной области можно обнаружить плотноватый, болезненный, неподвижный, с неясными контурами аппендикулярный инфильтрат величиной примерно о кулак (об инфильтрате см. выше). При подозрении на острый аппендицит обязательно пальцевое исследование больных через прямую кишку, а у женщин, живших половой жизнью, и через влагалище. Подобное исследование может дать ценные данные о воспалении придатков матки у женщин, о наличии воспалительных инфильтратов или абсцессов в малом тазу.

При остром аппендиците наблюдается также и ряд общих признаков, а именно: повышение температуры, о чем уже упоминалось выше, учащение пульса и характерные измерения крови: лейкоцитоз (—обычно 9—12 тыс. и больше), сдвиг формулы влево, а при наличии инфильтрата — часто ускорение РОЭ. Наиболее важным из этих признаков является учащение пульса (до 100—130 ударов в минуту), частота которого нередко (особенно в тяжелых случаях аппендицита) «обгоняет» имеющуюся у больного температуру. Такое расхождение между частотой пульса и температурой указывает на переход воспалительного процесса на брюшину.

Резкое повышение лейкоцитоза также часто свидетельствует о тяжести воспалительного процесса в отростке и тяжести интоксикации в организме. Однако наблюдаются случаи острого аппендицита, протекающего при нормальном количестве лейкоцитов в крови и при нормальной РОЭ. Вообще колебания в количестве лейкоцитов зависят не только от изменений в отростке, но и от реактивности всего организма больного.

Следует иметь в виду, что описанная выше типичная клиническая картина острого аппендицита может меняться в зависимости от расположения червеобразного отростка, от возраста больных и при беременности.

Так, при ретроцекальном расположении отростка (т. е. позади слепой кишки) боли чаще локализуются сзади поясничной области, пальпация живота малоболезненна. Часто наблюдается симптом Пастернацкого , иногда (особенно в позднем периоде) возникает сгибательная контрактура правого бедра. Напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга и другие могут отсутствовать.

При тазовом положении отростка боли локализуются обычно внизу живота в надлобковой области, живот мало болезненен, напряжение мышц брюшной стенки отмечается внизу живота, симптом Щеткина—Блюмберга может отсутствовать. Имеет место болезненность при движениях (ротации) в тазобедренном суставе и что особенно важно — при исследовании (пальпации) дугласова пространства через прямую кишку.

У детей и стариков острый аппендицит часто протекает довольно своеобразно, в силу их анатомо-физиологических возрастных особенностей. Так, у детей аппендицит протекает обычно более бурно и тяжело, чем у взрослых, часто сопровождаясь прободением отростка и дальнейшим распространением воспалительного процесса. Распознавание острого аппендицита у детей (обычно маленьких) затруднено тем, что они плохо локализуют боль и нередким наличием частого, жидкого стула.

Весьма нередко чуть ли не единственным объективным признаком острого аппендицита у маленьких детей является напряжение и болезненность брюшной стенки в правой подвздошной области. Иногда у них можно наблюдать характерный симптом «подтягивания ножки»: если у ребенка производить одновременно симметричное ощупывание обеих подвздошных областей, то при наличии аппендицита ребенок сгибает правую ножку.

В пожилом и старческом возрасте острый аппендицит также протекает обычно более тяжело, чем в молодом или среднем возрасте. Распознавание этого заболевания у стариков затрудняется незаметным началом острого приступа, незначительными болевыми признаками, слабо выраженным или полным отсутствием напряжения брюшных мышц, небольшой или нормальной температурой и незначительными изменениями крови, т. е. как бы стертостью обычных признаков заболевания.

При беременности червеобразный отросток постепенно сдвигается увеличенной маткой кверху в область печени. Поэтому при остром аппендиците у беременных болезненность определяется значительно выше, чем обычно, а напряжение брюшной стенки не всегда отчетливо, так как воспаленный отросток обычно располагается позади увеличенной матки. Надо помнить, что в поздние сроки беременности клиническая картина острого аппендицита часто бывает стертой и неясной, а распознавание его весьма затруднительно.

Диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга.

Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.

Острый аппендицит следует отличать от целого ряда других острых заболеваний в брюшной полости, например от прободной язвы желудка, от острого холецистита, от почечной колики , а также от правосторонней пневмонии, острого гастрита, кишечной интоксикации и др. Особенно важно отличить аппендицит от пищевой интоксикации или токсикоинфекции, с которой его нередко путают (в частности, у детей).

Это важно потому, что если острый аппендицит принимают за пищевую интоксикацию, то обычно назначают слабительные и клизмы, что причиняет при остром аппендиците большой вред, так как при нем необходима самая срочная операция. При подозрении на пищевую интоксикацию и наличие поноса у больного среднему медработнику необходимо лично убедиться в этом, для чего самому осмотреть содержимое судна после дефекации. Это важно потому, что нередко сам больной или его родственники принимают за «понос» частые позывы на стул, выделение из заднего прохода слизи или частое от-хождение газов.

У детей острый аппендицит нередко путают с пневмонией. Поэтому необходимо тщательно исследовать состояние легких (выслушивание, выстукивание и проч.).

Острый аппендицит неотложная помощь — срочная госпитализация, независимо от времени, прошедшего от начала приступа. Применение анальгетиков, антибиотиков, слабительных и прием пиши запрещается!

Острый аппендицит транспортировка — в лежачем положении. До перевозки больной должен находиться в постели, на правую подвздошную область кладут пузырь со льдом; разрешается только прием жидкости.

Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, т. е. его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.

источник

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

ТЕМА: ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние

осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных

форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях.

Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием, с которым приходиться повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Аппендэктомия составляет 80% от экстренных оперативных вмешательств, но в последнее десятилетие отмечается уменьшение данной патологии. Смертность составляет от 1,5 до 3,0%.

Аппендикс известен как анатомическая единица с XVIстолетия, когда анатом и хирургBerangarioиз Болоньи описал его под названием придатка слепой кишки.

Согласно мнению D.Gerota(1929) , топографические возможности расположения слепой кишки и червеобразного отростка могут быть синтезированы в четыре группы, каждая из них включая по три часовые позиции:

Нормальное расположение соответствует ориентировке к 7, 6, 5 часам, последняя представляет также и тазовое расположение аппендикса;

Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток

находится спереди или сзади подвздошной кишки;

Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам;

Вентральное или восходящее – 11, 12, 1 часам. В группу восходящего расположения включено и ретроцекальное расположение аппендикса, составляющее наибольший процент топографических аномалий.

Нормальные размеры аппендикса: длина 7-12 см, диаметр 3-8 мм. Разнообразие его размеров практически неограниченно.

Структура червеобразного отростка сходна со структурой толстой кишки, единственная разница в том, что продольный мышечный слой более тонкий на уровне проекции брыжейки аппендикса, продолжаясь в виде трех пучков, которые соединяются с тремя мышечными тяжами дна слепой кишки. Характерным для структуры отростка является тот факт, что под эпителием слизистой оболочки и вокруг железистых канальцев находится обильный лимфоидный инфильтрат, который в некоторых местах образует фолликулы со структурой, аналогичной миндалинам или лимфатическим ганглиям. Лимфатические сосуды отростка образуют богатую сеть, начинающуюся из глубины трубчатых желез слизистой оболочки и вокруг фолликулов. Эта сеть соединяется с сетью из подслизистого слоя и доходит до собирательных стволов. Собирательные стволы располагаются по длине брыжеечных сосудов и вливаются в лимфатические стволы правой половины толстой кишки, проходя на своем пути через группу илеоцекальных и брыжеечных лимфатических узлов и через дуодено-поджелудочную группу.

В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез.

Брыжейка отростка содержит жир между двумя перитонеальными листками, а по своему свободному краю – аппендикулярную артерию с соответствующими венами и лимфатическими сосудами. Аппендикулярная артерия является ветвью илеоцекальной, которая после своего отхождения из ствола, проходит позади терминального отдела подвздошной кишки и проникает в брыжейку отростка. При ретроцекальном расположении отростка, он может кровоснабжаться артериями, питающими заднюю стенку слепой кишки.

Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения.

Множество разрезов (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) было рекомендовано и применено в течение ряда лет, но настоящую пользу приносят только те разрезы, которые применяются повседневно и которые приемлемы для лечения любого поражения отростка. Для доступа к аппендиксу выбирался наиболее прямой путь, который одновременно обеспечивает и более легкое выполнение необходимых приемов.

Путь доступа должен соответствовать его проекции на брюшную стенку, в особенности, его основания. Согласно мнению Mac Burney (1889 г.) зона прикрепления отростка к слепой кишки соответствует точке, расположенной на средине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Разрез Mac Burney является путем доступа, применяемым исключительно при операции на аппендиксе – он пригоден для разрешения различных ситуаций: разрез – косой – в правой паховой области, диной 6-8 см, расположен параллельно пупартовой связке, на 2 см. медиальнее ее. Тучных больных или у больных с подозрением на наличие более сложных поражений отростка показано с самого начала производить более длинный разрез кожи длиной до 10-15 см. Поговорка что «великий хирург использует большой надрез» является правдивым и мудрым фактом. После разреза кожи рассекается подкожная клетчатка до апоневроза косой наружной мышцы. Надрез апоневроза косой наружной мышцы производится пересечением по направлению ее волокон. Для начала принято делать небольшую апоневротическую бутоньерку, в который вводится конец пинцета Кохера. Путем раскрытия пинцета и с одновременным подтягиванием его кверху, хорошо выявляются оба края пересеченного апоневроза. Апоневроз рассекается по всей длине кожного разреза. С помощью двух крючков Фарабефа, раздвигая косую наружную мышцу, виден глубокий мышечный слой – поперечная мышца, под которой находится поперечная фасция и брюшина.

Осложнения, диагностика, лечение

Основной причиной осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений является поздняя госпитализация больных в стационар.

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

флегмонозный
гангренозный
перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

кровотечение из раны, гематома
инфильтрат
нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
- абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
флегмона забрюшинного пространства
перитонит
пилефлебит, абсцессы печени
кишечные свищи
ранняя спаечная кишечная непроходимость
внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

пневмония
тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. Острый панкреатит
7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. Осложнения острого аппендицита
7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. – 608 с.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник