Острый аппендицит продолжает занимать одну из ведущих позиций среди заболеваний населения из группы «острый живот» [1–6]. В большинстве случаев вопросы верификации и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (ОХЗОБП) оказываются решаемыми. Однако у некоторых пациентов ошибки в диагностике острого воспалительного процесса в червеобразном отростке могут оказываться роковыми [1, 11]. Чаще всего так происходит при атипичных проявлениях ОА, неправильной интерпретации клинических данных и при несвоевременном использовании специальных методов обследования пациентов [4, 7–10]. Сложности в диагностике этого заболевания сохраняются, несмотря на обследование и лечение пациентов даже в условиях специализированных многопрофильных клиник.
Материалы и методы исследования
Проанализированы основные статистические данные Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (СПб МИАЦ), отражающие параметры деятельности специалистов медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию медицинской помощи больным ОХЗОБП. Общее число ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗОБП в 2010 году в Санкт-Петербурге, составило 350. При ОА показатели послеоперационной летальности традиционно не превышают значение 0,22 % вне зависимости от коечной мощности медицинских учреждений. Однако в некоторых стационарах в 2010 году данный показатель достигал 1 % случаев. Последнее, как правило, объясняется ошибками в верификации ОА. Примером этому служит следующее клиническое наблюдение.
Пациент Г., 25 лет, житель Санкт-Петербурга заболел внезапно, через неделю после поездки в Западную Европу: отмечал боль в эпигастрии, тошноту, трёхкратно происходила рвота, беспокоил озноб. Самостоятельно промывал себе желудок, принимал левомецитин, но-шпу. Эффекта не отмечено. Осмотрен врачём отделения скорой медицинской помощи (СМП) городской поликлиники по месту жительства. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Особенностей стула и диуреза нет. Параметры ЭКГ в пределах нормы. Заподозрено обострение хронического гастрита. Ротавирусная инфекция? Выполнена инъекция церукала (2,0 мл). Рекомендованы: консультация и лечение на дому под контролем терапевта по месту жительства.
Через сутки целенаправлено осмотрен участковым врачом поликлиники на основании сообщения специалистов бригады СМП, осуществлявшей оценку состояния больного дома накануне. Пациент жаловался на тошноту, рвоту, слабость, боли в животе (в правой его половине). Отмечено повышение температуры тела до 38,1 °С. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. АД – 110/80 мм рт. ст. При аускультации легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации не напряжен, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье и в пупочной области. Печень не увеличена. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Цвет мочи обычный. Для исключения синдрома раздраженной кишки и дискинезии кишечника выполнены клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев испражнений на возбудители брюшного тифа, иерсинеоза, сальмонеллёза. Назначено лечение: диета, энтерофурил 200 мг в сутки, полифепан 1 табл.×3 раза в сутки, мезим форте 1 табл.×3 раза в сутки. Подобная терапия осуществлялась два дня.
На 4-е сутки заболевания у пациента сохранялись повышенная температура тела (от 37,5 до 38,0 °С), слабость и боль в правой половине живота (в основном в правом подреберье и гипогастрии). Рвоты и стула не было. Пульс – 84 уд./мин. Со стороны органов грудной клетки – без патологии. При исследовании живота, последний не напряжен, мягкий. Печень не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Данные анализа крови: лейкоциты – 12,2∙109/л, эритроциты -5,4∙1012/л, гемоглобин 146 г/л, билирубин общий 26,62 мкмоль/л, прямой 5,93 мкмоль/л (при норме до 3,4 мкмоль/л). При исследовании мочи: уробилиноген – 68 мкмоль/л, билирубин – 10 мкмоль/л. Заподозрен острый вирусный гепатит на фоне лихорадки неясного генеза. Санитарным транспортом доставлен в стационар инфекционного профиля.
При осмотре специалистов инфекционной больницы отмечались общая слабость, вздутие живота, желудочный дискомфорт. Общее состояние пациента расценено как средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. Пульс 74 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Границы сердца и легких – в норме. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные. Язык влажный. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в околопупочной области. Расстройств стула не отмечено. Состояние больного расценено как острый гастроэнтерит, дискинезия желчевыводящих путей? Назначены инфузионная и антибактериальная терапия (фторхинолоны), щелочное питье. Обследование спланировано в формате исключения/подтверждения диагноза вирусного гепатита.
В дальнейшем, изучив историю развития и течения заболевания специалисты инфекционного стационара посчитали, что больной переносит норовирусную инфекцию, при этом также полагали, что т.к. норовирусные энтероколиты протекают в виде микст-инфекции, у таких пациентов констатируется бактериальный компонент, который в 80 % случаев обусловливает необходимость назначения антибиотиков. Антибактериальная терапия проводилась и у данного больного.
В течение 5-и суток заболевания живот пациента при пальпации сохранялся мягким, безболезненным. Симптомов раздражения брюшины не было. Стула не было. Состояние рассматривалось как острый гастроэнтерит. Осуществлялось консервативное лечение.
В последующие несколько дней больной жаловался на невыраженную слабость, повышение температуры тела (по вечерам – до 38,4 °С), периодические боли в правой половине живота. Последний при пальпации оставался мягким, без болезненных ощущений, хотя реакция при исследовании правых отделов брюшной полости сохранялась. Симптомов раздражения брюшины не было. Стул и диурез – без особенностей.
С 8-х по 10-е сутки заболевания пациент жалоб не предъявлял, температура тела сохранялась нормальной. Общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Тахикардии не отмечено. Пульс – 74–76 уд. в мин. Живот при пальпации оставался мягким, слегка безболезненным в правых отделах. Стул и диурез – без изменений. При УЗИ брюшной полости выявлена гепатомегалия. В это же время при исследовании крови: лейкоциты – 7,2∙109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 6 %.
Оснований показывать пациента хирургу инфекционисты не находили, поскольку в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе.
Через 7 суток лечения в инфекционном стационаре по поводу норовирусной инфекции пациент выписан под наблюдение врачей по месту жительства. К моменту выписки из инфекционной больницы отмечена нормальная температура и пациент не предъявлял никаких жалоб. Признан трудоспособным.
На следующий день после выписки из инфекционной больницы больной вновь был вынужден обратиться к специалистам поликлиники по месту жительства, т.к. его беспокоили неинтенсивные боли внизу живота. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – в норме, аппетит сохранен. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 уд./мин. Дыхание – везикулярное. Печень увеличена, выступает на 1 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления в норме. По мнению осматривающих больного специалистов амбулаторного этапа на фоне реконвалесценции нельзя было исключить острый гастроэнтерит. Рекомендованы: диета, бифиформ – 2 раза в сутки, ревит – 3 раза в сутки, биохимическое исследование крови и ее тестирование на маркеры вирусного гепатита.
На следующий день осмотрен врачем общей практики поликлиники по причине сохраняющихся болей в мезогастрии, повышения температуры тела до 38,3 °С. На туалетной бумаге в конце дефекации замечал кровь алого цвета. Общее состояние – удовлетворительное. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 118/68 мм рт. ст. Пульс 72 уд./мин. Живот при пальпации мягкий. Отмечается выраженная болезненность при пальпации живота, преимущественно в правых отделах. Симптомы Ровзинга, Бартомье – Михельсона отрицательны. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит, субремиссия; острая респираторная вирусная инфекция? анальная трещина? Назначено лечение на дому: бифиформ, поливитамины, флемоксин – солютаб 500 мг×3 раза в сутки. Рекомендованы осмотры заведующего отделением, хирурга, инфекциониста. В этот же день осмотрен заведующим отделением, который согласившись с диагнозом, рекомендовал исключить острую респираторную вирусную инфекции (ОРВИ).
На 12-е сутки заболевания осмотрен хирургом поликлиники, констатировавшим у больного острый гастроэнтероколит, острую анальную трещину, внутренний геморрой в фазе обострения. Рекомендовано лечение: детралекс, свечи « Релиф». В плане обследования – ректороманоскопия и консультация проктолога. В этот же день осмотрен инфекционистом. Состояние признано удовлетворительным. Живот участвует в дыхании, при пальпации – мягкий, констатируется умеренная болезненность в положении по Гроту. Сигмовидная кишка не спазмирована, безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Заключение инфекциониста: рецидив острого гастроэнтерита, геморрой, дисбактериоз кишечника. Рекомендовано: посев кишечного содержимого на дизгруппу, выполнение УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопии. Назначены дюспаталин, бифиформ, поливитамины.
На 13-е сутки от начала заболевания по причине неинтенсивных болей в пояснице справа с иррадиацией в паховую область, которые, по мнению больного, периодически стали беспокоить еще несколько суток назад, осмотрен врачом отделения СМП поликлиники. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела: 37,9 °С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Пульс – 79 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика сохранена. Мочеиспускание до 4 раз в день, безболезненно. Поколачивание в пояснице справа несколько болезненно. Заподозрено развитие острого пиелонефрита справа. После инъекции дротаверина (2 % – 2,0) боль стала менее интенсивной. В дальнейшем наблюдался участковым врачом.
В этот же день для осмотра больного приглашены уролог и хирург частной клиники. Так как не представлялось возможным исключить диагноз острого пиелонефрита и для целенаправленного обследования на предмет подтверждения острой хирургической патологии органов брюшной полости пациент госпитализирован в одну из многопрофильных больниц города, оказывающей медицинскую помощь в неотложном порядке.
В стационаре предъявлял жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, температуру тела до 38,0 °С. При осмотре дежурного уролога общее состояние расценено как средней тяжести, пульс 80 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в дыхании, умеренно болезненный в околопупочной области и по правому флангу. Мочеиспускание учащено. При поколачивании поясницы справа отмечалась иррадиация боли в правое подреберье и в эпигастрий. При УЗИ почек патологии не выявлено. Наличие острого урологического заболевания не отвергнуто. Однако дежурный хирург обратил внимание на сухость и обложенность языка пациента; умеренную болезненность во всех отделах мягкого живота и слабоположительные симптомы раздражения брюшины на фоне слабо выслушивающейся перистальтики. Выполнены дополнительные исследования. При общеклиническом анализе крови: эритроциты 5,43∙1012/л, гемоглобин 150 г/л, лейкоциты – 11,3∙109/л, нейтрофилы – 73 %, палочкоядерные нейтрофилы – 12 %, лимфоциты – 8 %, моноциты – 7 %. СОЭ – 3 мм/ ч. При биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,68 ммоль/л, креатинин – 77 ммоль/л, общий белок – 81 г/л, АсАТ – 13 МЕ/л. При рентгенографии грудной клетки – патологических изменений не выявлено, однако во время обзорной рентгенографии живота – отчетливые горизонтальные тонкокишечные уровни жидкости. Во время УЗИ брюшной полости отмечены раздутые петли кишок с большим количеством жидкости, свободная жидкость в полости брюшины. Заподозрен перитонит.
Выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости до 500,0 мл выпота, петли тонкой кишки раздуты, гиперемированы. В правой подвздошной области выявлен инфильтрат. При попытке разделения органов, вовлеченных в инфильтрат, отмечено поступление густого гноя. Осуществлена конверсия (средне-срединная лапаротомия). В брюшной полости вскрыт абсцесс (200,0 мл). Его источник – деструктивноизмененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. В левом поддиафрагмальном пространстве выявлен еще один инфильтрат. При разъединении составляющих его органов выделилось до 150 мл густого гноя. Полости абсцессов санированы. Осуществлена типичная аппендэктомия. Вследствие кровотечения из селезенки, оказавшейся стенкой поддиафрагмального абсцесса на участке 3,0×5,0 см, и безуспешности попыток достижения устойчивого гемостаза выполнена спленэктомия. Операция завершена назогастроинтестинальной интубацией, санацией и дренированием брюшной полости.
С учетом интраоперационных данных сформулирован диагноз основного заболевания: гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный формированием межкишечного и поддиафрагмального абсцессов.
В первые сутки послеоперационного периода в связи с активным поступлением крови по дренажам из брюшной полости выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости в левом поддиафрагмальном пространстве в области ножки селезенки обнаружен сгусток крови до 250 мл. Последний удален. Культя ножки селезенки прошита. Других источников кровотечения в брюшной полости не выявлено. Осуществлено ее промывание, осушение и дренирование.
В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась поликомпонентная (антибактериальная, гемостатическая, гемотрансфузионная) интенсивная терапия. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки после релапаротомии. Швы с раны передней брюшной стенки сняты на 12 сутки после операции.
На 19-е сутки послеоперационного периода пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Через 47 суток от начала заболевания признан трудоспособным.
Результаты исследования и их обсуждение
Очевидно, что диагноз ОА пациенту своевременно поставлен не был. При патологоанатомическом исследовании удаленного конгломерата размерами 9×3×4 см установлено, что инфильтрат представлен в основном жировой тканью (сальник), с прослойками фиброзной (хрящевидной плотности) соединительной ткани. Стенка червеобразного отростка (диаметр последнего чуть менее 1,0 см) резко уплотнена. Микроскопически признаки гангренозного процесса в червеобразном отростке не выявлены. Однако верифицирован выраженный флегмонозный процесс с классической картиной нейтрофильной инфильтрации и с поражением окружающей ткани, массивным разрастанием соединительной ткани. Последнее, как полагают патологоанатомы, обычно отмечается на фоне массивной антибиотикотерапии. Диагноз, сформулированный патологами: хронический аппендицит с элементом флегмонозного характера. По мнению патоморфологов, процесс следует рассматривать как подострый аппендицит с пролонгированным течением и гнойным поражением окружающей клетчатки. При исследовании селезенки выявлены умеренные признаки гиперплазии её пульпы и периспленит с наложениями эритроцитов, что свидетельствует о состоявшемся кровотечении. В целом, по мнению патологов, процесс длился не менее 3 недель. Он представлен как зрелой, так и незрелой соединительной тканью. Верифицирована пролиферация грануляционной ткани разной степени зрелости. Визуализированы как более фиброзированные, так и более клеточные участки, пропитанные гноем по типу классического флегмонозного процесса с периаппендикулярным абсцессом. В целом при гистологическом исследовании обнаруживались как выраженный склероз, так и флегмонозный процесс. Таким образом, по данным патоморфологического исследования можно полагать, что изменения в брюшной полости сформировались у пациента еще при его пребывании в инфекционном стационаре и даже ранее.
Несмотря на то, что исход для больного оказался благополучным, можно констатировать несомненные дефекты оказания пациенту медицинской помощи.
Прежде всего нельзя забывать о том, что острый аппендицит многолик, часто не имеет специфической картины, а это обстоятельство как раз и не учитывалось осматривающими больного медицинскими работниками. Специалисты, участвовавшие в лечебно-диагностическом процессе, как-то забыли, что, по образному выражению И.И. Грекова, острый аппендицит представляет собой «хамелеоноподобное» заболевание.
Врачам первого контакта, вероятно, прежде всего следовало бы отвергнуть одно из самых частых заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит. Однако это сделано не было. На всех этапах обследования пациента, несмотря на то, что специалисты, отойдя от правила о том, что клиническая картина заболевания первична, а всё остальное – вторично, даже не приглашали хирургов, хотя и думали об ОХЗОБП. В данном случае медицинские работники отдавали приоритет специальным методам обследования, что оказалось роковым. Можно осуществлять и применять многочисленные лабораторные (в частности, ПЦР), инструментальные (в частности – УЗИ, КТ) и другие специальные методики диагностики, однако сохранение боли в животе (как основного клинического признака неблагополучия со стороны органов брюшной полости) должно поддерживать стремление врачей любых специальностей на диагностический поиск острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
Оценивая действия врача первого контакта, нельзя не обратить внимание на возможно и правильную, но явно переоцененную значимость инфекционного компонента. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе нельзя оценивать иначе, как ненадлежащее – V класс по В.Ф. Чавпецову [12].
Что касается этапа оказания медицинской помощи в инфекционной больнице, то, по мнению ее специалистов, клиническая картина заболевания вполне укладывалась в норовирусную инфекцию. У больного при поступлении в инфекционный стационар констатирован лейкоцитоз, явления которого быстро регрессировали. К моменту выписки из инфекционной больницы у пациента отмечена нормальная температура и не было жалоб. Специалисты в области инфекционных болезней считают, что пациент после лечения по поводу норовирусной инфекции выписан практически здоровым человеком и оснований показывать его хирургу не было, т.к. в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе. Сложилось полное впечатление, что больной перенёс норовирусную инфекцию, от которой вроде бы поправился, и оснований задерживать пациента в инфекционной больнице не было. Инфекционисты не исключают, что ОА у больного развился постфактум, после выписки из инфекционной больницы на фоне отягощенного морбидного фона, а недостатком вменяют себе то, что после норовирусной инфекции больному было показано диспансерное наблюдение, что не было осуществлено.
Ошибкой специалистов инфекционной больницы, вероятно, следует считать и назначение фторхинолонов при подозрение на гепатит, что было основным подозрением врача, направившего больного в стационар. Фторхинолоны в инфекционной больнице, по мнению специалистов, назначались потому, что была уверенность в развитии у пациента диареи вирусной природы, о чем лабораторно было констатировано чуть позже. Инфекционисты отмечают, что антибиотики назначались не в день поступления, а через 2–3 дня после получения положительных результатов ПЦР.
Пациент выписан из инфекционного стационара, получая антибиотики. Вместе с тем нельзя не пройти мимо того факта, что назначение антибактериальной терапии, несомненно, повлияло на клиническую картину острого аппендицита. Несмотря на обследование и лечение пациента в стационаре (даже инфекционного профиля), вероятно, нельзя с происшедшей легкостью безапелляционно судить о выздоровлении пациента и тем более об отсутствии у него признаков ОХЗОБП, так как уже через день после выписки из больницы больного беспокоили боли в мезогастрии и отмечалось повышение температуры тела до 38,3 °С, т.е. с прекращением антибиотикотерапии признаки заболевания появились снова. В целом тактику инфекционистов, очевидно, нельзя признать безаппеляционно верной прежде всего в плане назначения наркотиков и антибиотиков больному, при обследовании которого были веские подозрения на «острый живот». Оценку оказания медицинской помощи в инфекционной больнице нельзя признать иной, как V класс ненадлежащего оказания медицинской помощи по В.Ф. Чавпецову.
Особой оценке подлежат действия хирурга, осматривавшего пациента после его выписки из инфекционной больницы. Очевидно, что болезненность в околопупочной и правой боковой области живота, выделения алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов не позволяют считать, что эти симптомы заболевания развились далеко не в течение суток после выписки из инфекционной больницы. И тем не менее хирург поликлиники счел необходимым назначить пациенту диету, соблюдение ограничительного (в плане подвижности) режима, препараты системного (детралекс) и местного (свечи «Релиф») лечения.
Хирург поликлиники слишком много внимания сосредоточил на изменениях со стороны прямой кишки, не думая о возможности неблагополучия со стороны органов брюшной полости. Хирург не учел того обстоятельства, что пациента уже две недели беспокоят боли в животе, а накануне (при осмотре терапевта) констатирована температура тела, достигающая 38,3 °С и сопровождающаяся болями в мезогастрии. Хирург не уточнил характер болей в животе, исключив только перитонеальные симптомы, и ограничился назначением пациенту только ректальных свечей, не уделяя внимания болезненности в правой подвздошной области и не уточнив наличие или отсутствие аппендикулярных симптомов.
Анализируя алгоритм диагностического поиска на этапе, предшествующем хирургическому лечению, нельзя не отметить, что наблюдавшие больного специалисты даже при признаках пареза кишечника все же придерживались точки зрения о нехирургической природе заболевания и направили пациента в стационар с диагнозом «острый пиелонефрит». При этом очевидно, что при подозрении у молодого человека острого заболевания правой почки необходимо было прежде всего выявить возможные причины данного патологического состояния (аномалии развития и строения почек, камни в них и др.). В инфекционном стационаре при установлении диагноза «обострение хронического пиелонефрита» не проводилось никаких дополнительных исследований по этому поводу.
Несомненно, что при проведении диагностического поиска специалисты в первую очередь стремятся исключить самое часто встречаемое ОХЗОБП – острый аппендицит. Как это ни парадоксально, но в представленном наблюдении никто из врачей, осматривающих пациента, об острой патологии червеобразного отростка не подумал, несмотря на то, что признаки неблагополучия со стороны органов живота при обследовании пациента несомненно отмечались.
В стационаре, где оперирован больной, хирурги столкнулись с нестандартной ситуацией запущенного осложненного ОА. Операция выполнена пациенту на фоне разлитого перитонита с формированием двух абсцессов. Выделение червеобразного отростка осуществлялось из инфильтрата. При операции оказались поврежденными органы. В послеоперационном периоде выполнялась релапаротомия, обусловленная кровотечением. Очевидно, что констатируемые интра- и послеоперационные осложнения – следствия ненадлежащего оказания больному медицинской помощи на предыдущих ее этапах.
В настоящее время использование неинвазивных (прежде всего лучевых) технологий и лапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при таком заболевании, как острый аппендицит. В Санкт-Петербурге в последние 20 лет уровень регистрации случаев острого аппендицита снизился с 12 до 4 тысяч, т.к. появились новые возможности верификации и правильного учета наблюдений данной патологии. Однако, оценивая эти параметры с позиции организации лечебно-диагностического процесса, практикующие врачи не должны забывать классический алгоритм клинического обследования и лечения пациентов с диагнозом «острый аппендицит». Игнорирование этого правила обусловливает неудачи оказания медицинской помощи больным при остром животе. Представленное наблюдение – одно из напоминаний об этом.
Акимов В.П., д.м.н., исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Кащенко В.А., д.м.н., заместитель главного врача по хирургической работе, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», г. Санкт-Петербург.
источник
ВВЕДЕНИЕ. Острый аппендицит — это острое воспалительное заболевание червеобразного отростка, возбудителем которого
Острый аппендицит — это острое воспалительное заболевание червеобразного отростка, возбудителем которого, как правило, является неспецифическая гнойная инфекция.
Являясь рудиментом слепой кишки, аппендикс все-таки выполняет ряд функций: секреторную — слизистая оболочка производит сок, который содержит слизь, следы ферментов амилазы, липазы; сократительную — слабо выраженная перистальтика обеспечивает его опорожнение; кроветворную — лимфопоетическую, иммунную, благодаря скоплению лимфоидной ткани.
Исторически сложившаяся установка о необходимости оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой. Аппендэктомия является самой частой экстренной операцией в хирургических стационарах. Достаточно сказать, что в нашей стране за год проводится около 1 млн. аппендэктомий и, хотя послеоперационная летальность составляет всего 0,1—0,2%, общее число умерших от этого, казалось бы, простого заболевания получается значительным.
Распространено мнение о том, что «типичная аппендэктомия» не представляет технических трудностей. Однако необходимо указать, что эта операция является весьма вариабельной в зависимости от многих обстоятельств. К ним следует отнести возраст, пол, состояние больного, расположение отростка, развитость подкожного жирового слоя и другие факторы. Особенности послеоперационного периода зависят от общего состояния больного до операции — состояния сердечно- сосудистой и легочной систем, степени интоксикации, наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Основное значение в послеоперационном периоде имеют первые 3—5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым активный метод ведения больных. Дыхательную гимнастику проводят с первых часов после операции, а вставать больным разрешают уже на 2-е сутки. В 1-е сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть не разрешается, а на 2-е сутки назначают диету № 1а. На 6— 7-й день снимают швы с операционной раны и выписывают больного под амбулаторное наблюдение. Таким образом, лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Цель исследования: проанализировать особенности сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом
Задачи исследования:
1.Изучить современный теоретический материал по данному заболеванию.
2.Провести исследование пациентов находящихся на лечении в хирургическом отделении №2 с острым аппендицитом.
3.Рассмотреть особенности сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом.
Объект исследования: пациенты с острым аппендицитом в хирургическом отделении №2 МБУЗ МО Ейский район «ЦРБ».
Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с острым аппендицитом.
Выпускная квалификационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников, приложения.
ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЧЕНИЯ ОБ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
1.1 Основная характеристика острого аппендицита
Причины аппендицита многообразны. Воспаление червеобразного отростка связывают с бактериальной инфекцией, в частности с эшерихией коли, энтерококком, клостридиями, вирусами и другими микроорганизмами. Большое значение придают обструкции червеобразного отростка каловыми камнями, повреждающими его слизистую оболочку и вызывающими ишемию стенки.
Острый аппендицит формы:
Катаральный, или простой, аппендицит, при котором воспалительные явления ещё незначительны и захватывают в основном лишь слизистую оболочку отростка (отёк, гиперемия), а в брюшной полости может быть серозный выпот. Иногда наблюдается расширение сосудов серозной оболочки отростка. При простом аппендиците воспалительный процесс может либо стихнуть (в результате чего наступает выздоровление или переход в хроническое состояние), либо перейти в более тяжёлую форму.
Флегмонозный (гнойный) аппендицит, при котором в стенке отростка возникают различной величины гнойные очаги, сливающиеся между собою и захватывающие все слои стенки отростка, последний резко утолщён и напряжён (эрегирован), сильно гиперемирован, часто имеет багровый цвет, покрыт фибринозно-гнойным налётом, а в его просвете иногда находится гной (эмпиема отростка). Брюшина подвздошной области и сальник часто бывают гиперемированы и утолщены. В брюшной полости находится серозный мутный или гнойный выпот.
Гангренозный аппендицит, при котором в стенке отростка происходят процессы омертвения слизистой оболочки или всех слоёв стенки, захватывающие весь отросток или лишь часть его. Отросток имеет тёмную серо-зеленоватую окраску, дряблый, легко рвётся и издаёт гнилостный запах; в брюшной полости имеется выпот с каловым запахом. В воспалительный процесс вовлечены также брюшина подвздошной области и сальник.
При гнойном и особенно гангренозном аппендиците может произойти прободение стенки отростка с последующим поступлением инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость. Это — прободной (перфоративный) аппендицит, весьма опасный последующим развитием перитонита и других гнойных осложнений.
Наличие той или иной из вышеописанных форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет ещё большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.
Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжёлой интоксикацией организма.
Участие брюшины в воспалительном процессе сказывается в появлении в брюшной полости серозного, серо-фибринозного или гнойного выпота (экссудата). Благодаря выделению фибрина происходит склеивание воспалительно-изменённого отростка с прилагающими к нему органами, чаще всего со слепой, тонкой кишкой и сальником. Фибрин постепенно становится все более плотным и образует спайки, которые и способствуют отграничению воспалительного очага от всей остальной свободной брюшной полости, что предохраняет иногда от развития разлитого (общего) перитонита.
В результате выделения фибрина и образования спаек органы, окружающие воспалённый отросток, соединяются как бы в один конгломерат, получивший название аппендикулярного инфильтрата, в образовании которого главная роль принадлежит сальнику. Величина этого инфильтрата бывает различной: от 3 до 12 см в диаметре и больше; при пальпации он определяется обычно на 3—5-й день после начала острого приступа.
Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной. В большинстве случаев он самопроизвольно или под влиянием лечебных процедур постепенно размягчается и рассасывается в течение 4—8 недель, в других же — нагнаивается и постепенно превращается в аппендикулярный абсцесс, который обычно располагается в правой подвздошной области и реже — в других отделах брюшной полости, где только может находиться воспалённый отросток. Эти абсцессы подлежат оперативному вмешательству, в противном случае они могут самопроизвольно вскрыться в брюшную полость и повести к развитию перитонита. Иногда эти абсцессы вскрываются в различные органы: толстую, тонкую или прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище.
Симптомы острого аппендицита весьма разнообразны и зависят от многих факторов: от положения отростка, формы и степени воспалительного процесса в нем, от возраста больного, состояния больного, его чувствительности и многих других причин.
Приступ острого аппендицита обычно возникает внезапно и проявляется, прежде всего, нарастающими постоянными болями в животе. Иногда боли сразу появляются в правой подвздошной области. В других же случаях первоначально (в течение нескольких часов) боли могут локализоваться в подложечной области или в области пупка, что особенно часто наблюдается у детей и подростков. В подобных случаях боли, затем перемещаются в правую подвздошную область или в другую часть живота, где может быть расположен отросток (в правое подреберье, в поясничную область, над лобком).
Стенка червеобразного отростка содержит большое количество лимфоидной ткани. Не исключено, что под влиянием различных инфекций увеличиваются лимфоидные фолликулы, которые и вызывают закупорку отростка. Поэтому в патогенезе острого аппендицита большую роль играет изменение реактивности организма.
Воспалительный процесс в червеобразном отростке начинается с эпителиального дефекта (эрозии), лейкоцитарной инфильтрации, распространяющейся вглубь стенки отростка. На этой стадии возможно обратное развитие, то есть самовыздоровление. Но, как правило, воспалительный процесс прогрессирует и развивается флегмонозный, язвенно- флегмонозный и гангренозный аппендицит. В детском возрасте не редко развивается геморрагическое воспаление червеобразного отростка.
В 60 процентах случаев у людей с острым аппендицитом наблюдается окклюзия просвета аппендикса. Это состояние бывает вызвано гиперплазией лимфоидных фолликулов (в молодом возрасте), каловыми камнями (у 20-35 процентов больных), стенозом органа (в старшем возрасте), фиброзными тяжами. Гораздо реже причиной окклюзии являются чужеродные предметы, гельминты, опухоли. У пациентов с ВИЧ закрытие просвета аппендицита могут спровоцировать лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома и ангиосаркома Капоши.
Благодаря тому, что при окклюзии продолжает выделяться слизь, в полости аппендикса, объем которого составляет всего 0,1-0,2 миллилитров, быстро нарастает давление содержимого. Стенки отростка растягиваются под давлением слизи, выпота и газов, поэтому нарушается сперва венозное, а потом и артериальное кровоснабжение.
При недостатке крови в стенках аппендикса здесь образуются комфортные условия для расселения патогенной флоры. Микроорганизмы вырабатывают массу токсинов, которые становятся причиной нарушения эпителиальной ткани отростка и образованием язв на слизистой. Данное явления носит название первичного аффекта Ашоффа. Бороться с деятельностью бактерий начинают клетки иммунной системы – лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и другие. Они продуцируют противовоспалительные компоненты, интерлейкины, адгезивные молекулы и прочие медиаторы воспаления. Контактируя друг с другом, а также с клетками эпителиальной ткани, они ограничивают воспалительный очаг. В результате процесс не генерализируется, и организм не выдает общей реакции на существующую проблему.
Противовоспалительные интерлейкины выделяются в огромных количествах, что приводит к постепенному деструктивному процессу в стенке аппендикса. Если мускульный слой органа подвергается некрозу, в особенности при накоплении каловых камней, в половине случаев стенка аппендикса разрывается, начинается перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
Наблюдаются и неокклюзионные виды аппендицита, причиной которых считается ишемия органа. Нарушение кровоснабжения развивается из-за диспропорций между потребностью аппендикса в артериальной крови и ее реальным поступлением при стриктуре сосудов или тромбозе в бассейне артерии аппендикса. При тромбозе сосудов, располагающихся в брыжейке аппендикса, развивается первичная гангрена органа.
Причиной острого аппендицита является проникновение в толщу стенки червеобразного отростка различных микробов: кишечной палочки, энтерококка, гноеродных и анаэробных микробов, то есть тех, которые обычно находятся в нормальном здоровом кишечнике человека. Причины проникновения инфекции в стенку отростка с последующим развитием там воспалительного процесса до сих пор еще неясны. По этому поводу имеется лишь ряд предположений или теорий. Нередко причиной становится местная аллергическая реакция. Она может выражаться в периодических спазмах и нарушении стенки отростка, ослабляет барьерную функцию слизистой. В результате патогенные микроорганизмы, содержащиеся в кишечнике, проникают в ткани органа и лимфу. В результате отекает слизистая кишечника, возрастает окклюзия аппендикса, начинается тромбоз сосудов, отвечающих за микроциркуляцию крови. На фоне нарушений кровоснабжения стенок отростка начинается гнойно-некротический процесс.
Как только воспаление полностью охватывает стенку аппендикса и проникает в серозную оболочку, оно переходит и на примыкающие к червеобразному отростку органы брюшной полости. Образуется серозный экссудат, который по мере того, как болезнь прогрессирует, превращается в гнойный.
На данной стадии аппендицита местная реакция организма на воспаление трансформируется в общую симптомами нарушения регуляции иммунной системы. Если гнойный выпот отграничивается от остальных участков отекшими органами, образуется абсцесс. В случае, когда воспалительный процесс распространяется по брюшной полости постепенно и отграничения пораженного воспалением аппендикса от других органов не происходит, начинается перитонит.
Если органы, которые участвуют в отграничении воспаления, вырабатывают преобладающую защитную реакцию, исчезновение фибрина из выпота провоцирует образование так называемого аппендикулярного инфильтрата. Это образование, состоящее из близко расположенных органов и тканей, примыкающих к аппендиксу и имеющих спайки друг с другом. Постепенно аппендикулярный инфильтрат рассасывается или трансформируется в абсцесс.
Гангрена аппендикса характеризуется тем, что некроз тканей органа распространяется на его брыжейку. Одним из наиболее редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений аппендицита является пилефлебит. Данное заболевание встречается всего в 0,05 процентах случаев. Причиной данного недуга становится восходящий септический тромбофлебит, начинающийся в сосудах брыжейки и переходящий на сосуды илеоцекальной области и другие вены, питающие органы брюшной полости.
Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимаю во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз.
В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим способом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных «необоснованных» аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.
Дата добавления: 2015-08-31 ; Просмотров: 1516 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Осложнение беременности острым аппендицитом является одним из самых сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ежегодно в России выполняется около 1 млн аппендэктомий и среди них значительную часть составляют женщины. По мнению академика Д.А. Арапова опыт, насчитывающий миллионы операций, заключающихся в простой ампутации червеобразного отростка, к сожалению, кроме численного накопления, ничего не дали. Подтверждением этих слов является стабильно высокий уровень диагностических ошибок, большой процент поздних госпитализаций, «напрасных аппендэктомий», показатели послеоперационной летальности (0,2-0,4%) а на фоне беременности она достигает до 3% и является стабильным в течении многих лет. До недавнего времени статистические данные свидетельствовали о преобладании частоты острого аппендицита среди женщин. При этом, к большому сожалению, женская половина чаще (в 2 раза) оперируются по поводу катаральных форм заболевания. Улучшение диагностики в экстренной хирургии, связанные с внедрением видеолапароскопических и УЗ-технологий позволили сделать значительный шаг в диагностике данного заболевания и снизить количество «напрасных» аппендэктомий у женщин. Многие публикации последних лет именно посвящены именно этим аспектам проблемы. На сегодняшний день большинства авторов считают, что острый аппендицит (ОА) одинаково часто встречается среди мужчин и женщин. Частота острого аппендицита при беременности величина довольна постоянная и составляет в 2-3% среди женщин, направляемых в стационар по поводу острого аппендицита [5]. Н.А. Виноградов (1941) отмечал, что статистики хирургов и гинекологов расходятся, ибо женщины с аппендицитом в ранние сроки попадают к хирургам и исчезают из поля зрения гинекологов [1]. Осложнение беременности развитием острого аппендицита представляет большую угрозу как для матери так и для плода. Число перинатальных потерь женщин при развитии деструктивного аппендицита может достигать до 17-50% [3,4], причем у половины женщин преждевременное прерывание беременности происходит в течении 1 недели после операции [24, 50, 55, 25]. По данным Стрижакова А.Н. у большинства женщин (до 68,5%) угроза прерывания беременности после перенесенной аппендэктомии сохраняется на всем протяжении гестации и эти пациентки составляют группу риска по недонашиванию беременности [23, 24, 26]. Чаще всего причиной невынашивания беременности является отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, развитие хориоамнионита [14, 22]. Ливадный В.Г. (2013 г.) считает, что факторами акушерского и перинатального риска является возраст беременной (менее 16 и более 35 лет), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (первобеременность, количество родов более 2, бесплодие, привычное невынашивание, аборты, патологическое течение беременности, осложнения предыдущей беременности и родов, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, эктопическая беременность, аномалии матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение [13].Относительно высокая летальность и перинатальные потери, безусловно, связаны с трудностями диагностики острой хирургической патологии на фоне беременности, атипичностью, многоликием клинической картины заболевания. Беременные, нередко и врачи первичного звена чаще склонны связывать появление боли в животе с течением беременности, что является основной причиной поздней обращаемости в хирургический стационар. Так, по литературным данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания с деструктивными формами заболевания (5-6 раз чаще) [6, 10, 26, 32, 24]. Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных всегда представляет сложную междисциплинарную задачу и требует привлечения многих специалистов. Диагностическая ситуация осложняется ограниченными возможностями применения современных методов визуализации органов брюшной полости. Среди факторов, предрасполагающих к патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности, главная роль отводится смещению вверх и латерально слепой кишки и отростка, перегибу, растяжению отростка и окружающих периаппендикулярных спаек [1]. Атипичность клинической картины и сложности диагностики острого аппендицита при больших сроках беременности большинства авторов связывают с возможным изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [2-8]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у некоторых женщин при больших сроках беременности могут способствовать к патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка, имея место у определенной части беременных, при больших сроках гестации, может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного и развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке органа. Однако, как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр) когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Возможное изменение топографии слепой кишки и червеобразного отростка при беременности, заложенное природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. Возможная дислокация слепой кишки и червеобразного отростка при больших сроках беременности (если такое имеет место) является скорее всего является причиной атипичности местной симптоматики острого аппендицита. При этом по видимому имеет значение длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг червеобразного отростка. Как показывает наш клинический опыт нередко длинный червеобразный отросток при наличие спаек, ограничивающих его мобильность может стать причиной аппендекоподобных жалоб и клиники т.е. причиной диагностических ошибок. В этом плане мы солидарны с мнением других авторов которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в возникновении острого аппендицитах [5]. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости меняется клиническая картина заболевания. Физиологические процессы связанные с гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику. По мнению других авторов отрицается роль смещения слепой кишки маткой в возникновении острого аппендицита, так как по их данным большинства случаев аппендицита приходится на первый триместр беременности, когда смещение отсутствует [5, 43].
К особенностям острого аппендицита у беременных относится отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником, вследствие смещения его беременной маткой кверху и большая склонность распространения гнойного экссудата по боковым каналам и вверх обусловливая развитие распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности. Кроме того явления венозного застоя, атонии кишечника с задержкой его содержимого в правой половине на фоне нарушения секреторной функции желудочно-кишечного тракта способствует развитию патогенной бактериальной флоры в кишечнике и их транслокацию в брюшную полость. Повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке [32]. Н.А. Виноградов указывает на склонность беременных к тромбозам, чем объясняется быстрое наступление перфорации червеобразного отростка в последние месяцы беременности [2]. По мнению многих авторов, клиника аппендицита только в первые 5–7 недель не отличается от таковой вне беременности [35]. Характерными признаками являются внезапность заболевания, симптом Кохера-Волковича, тахикардия, появление тошноты или рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. Следует обратить внимание, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности могут быть обусловлены ранним токсикозом, а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности или дистопированной беременностью. Клиническая триада Дьелафуа, включающая в себя основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и свидетельствует о сложности диагностики данного заболевания. Как показали результаты нашего анкетирования 150 хирургов наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. При этом большинства (более 80%) хирургов не знают о симптомах Ризвана, Черемских-Кушниренко и Брендо, выявление которых являются более информативными во 2-ом и 3-ем триместре беременности. В европейских странах в диагностике острого аппендицита получила широкое распространение шкала разработанная Альфредо Альварадо, который включает наиболее часто встречаемые 8 признаков заболевания [29] (таблица).
Болезненность в правой подвздошной области
Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области
Повышение температуры тела > 37,3°C
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
В случае если баллов набрано от 0 до 4, то риск наличия острого аппендицита не превышает 5% и пациенты могут быть оставлены в стационаре под наблюдением врача. Если количество баллов составляет от 5 до 7, то риск острого аппендицита уже составляет 40-50% и такие пациенты нуждаются в повторной оценке своего состояния через 2 часа или в выполнении диагностической лапароскопии. Показатели от 8 до 10 баллов являются основанием предполагать риск острого аппендицита более 80% и таким пациентам показана экстренная операция. Все исследователи, анализирующие результаты диагностики и лечения острого аппендицита беременных разделяют на группы, при этом некоторые выделяют две группы (аппендицит в первой и во второй половине беременности), а другие три группы ( по триместрам беременности), что вызывает определенные трудности в сопоставлении литературных данных. На наш взгляд более правильным в методологическом плане является разделение больных по триместрам беременности. По общепринятым клинико-лабораторным исследованиям диагностика острого аппендицита у беременных возможна лишь в 25-50% случаев [31] и частота диагностических ошибок составляет 25-31% [10, 50, 12, 17]. В связи с этим находят широкое применение ультразвуковое исследование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке, компьютерная томография, магнитно-ядерная резонансная томография [37, 36, 28, 45]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на острый аппендицит является его доступность, неинвазивность и большая информативность метода который позволяет дифференцировать острую хирургическую патологию от акушерско-гинекологической патологии. В последние годы в отечественной литературе этот вопрос интенсивно изучается, успешно защищены ряд диссертации [3, 13, 15, 25]. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита, как правило, основывается на показателях ширины отростка, изменениях толщины и структуры его стенок, характере содержимого полости, появлении ригидности червеобразного отростка, оценке наличия воспалительных изменений окружающих тканей. Большинство авторов достоверными признаками ОА считают если:
— ширина отростка свыше 7,4 мм,
— толщина его стенок свыше 2,5 мм,
— изменение дифференцировки слоев стенки отростка,
— наличие гипоэхогенного экссудата в различном количестве, плотных включений и копролитов в его полости,
— наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к изменённому отростку органов и тканей.
Ряд авторов высоко оценивают возможности допплеровского исследования кровотока в червеобразном отростке [52], использования компьютерной томографии (КТ) [36, 37, 44, 45, 51], магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике острого аппендицита у беременных. Однако в связи с отсутствием дорогостоящего оборудования у большинства клиник нашей страны и значительными организационными трудностями применения их в ургентной хирургии вышеперечисленные диагностические методы имеют достаточно ограниченное применение в практическом здравоохранении. До недавнего времени беременность являлась противопоказанием для выполнения лапароскопии из-за высокой частоты акушерских и хирургических осложнений (до 5%) [34]. По мере накопления клинического опыта отношение хирургов и акушер-гинекологов к данному методу диагностики и лечения положительно меняются, теряя свою категоричность. Следует отметить при определении показаний для лапароскопических технологий определяющее значение имеет исходный уровень внутрибрюшного давления (ВБГ) у беременной, которая играет большую роль в развитии акушерских и перинатальных осложнений. К большому сожалению динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией по настоящее время недостаточно исследовалась. Согласно практическим рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов по использованию пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии в соответствии с уровнем доказательной базы лапароскопические вмешательства во время беременности следует по возможности производить во втором триместре (степень С). Необходимо вести интраоперационное наблюдение за концентрацией CO2 в выдыхаемом воздухе и газами артериальной крови у матери для контроля гипервентиляции у матери и предотвращения ацидоза у плода (степень С). Для создания пневмоперитонеума предпочтительнее использование открытой техники (степень С). Во время лапароскопии внутрибрюшное давление следует поддерживать на минимально возможном уровне, также должно учитываться положение тела для предотвращения сдавления нижней полой вены маткой (степень С). Кроме того, рекомендуется использование устройств пневматической компрессии (степень D) [42]. Применение лапароскопии при больших сроках гестации в большой степени связано с недостаточной информативностью метода из-за трудности осмотра брюшной полости и определенными техническими сложностями; опасностью повреждения беременной матки, опасностью гипоксии плода [53, 47]. Беременность является хронической формой внутрибрюшной гипертензии уровень которой возрастает с увеличением срока гестации и за счет изменения податливости брюшной стенки женщина успевает адаптироваться. Выполнение экстренной лапароскопии в 1-ом триместре беременности многие авторы считают безопасным. Наиболее часто у беременных рекомендуется уровень внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт.ст. [6, 12, 19, 20, 27, 49]. Выше этой границы Инсуфляция газов выше этой границы на фоне имеющийся внутрибрюшной гипертензии приводит к увеличению внутрибрюшного давления представляет большую опасность в развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии. В недалеком прошлом как правило и довольно нередко и сегодня при остром аппендиците часто используется агрессивный хирургический подход, оправданием которого является распространенное мнение, что риск перфорации отростка у беременных значительно превышает риск, связанный с самой операцией. При этом в 30-50% случаях оперативное пособие заключается в удалении неизмененного («отрицательная аппендэктомия»), в лучшем случае так называемого «катарального» аппендицита что является одной из причин гибели плода или преждевременных родов (до 30%) [39]. На наш взгляд термины «отрицательная» и «напрасная» аппендэктомия на первый взгляд являются тождественными. Однако, учитывая довольный большой процент осложненных (перфоративных) форм аппендицита при беременности и ограниченность применения лапароскопических методов визуализации органа в тактическом плане более уместным является термин «отрицательная аппендэктомия». Оперативные вмешательства по поводу малоизмененных (простой, катаральный) отростков вне беременности следует считать «напрасной аппендэктомией». При этом трудно обходить мнение, что во время беременности чаще встречается обострение хронического аппендицита, чем первично острый аппендицит. Такая разница клинических и морфологических заключений объясняется тем, что среди хирургов диагноз «обострение хронического аппендицита» по клинико-тактическим соображениям отрицается, хотя гистологически, безусловно, имеет место быть. На наш взгляд в период беременности вполне научно объяснимо возможность развития острого аппендицита на фоне имеющийся хронической инфекции в стенке червеобразного отростка обусловленное гормональной перестройкой организма и застойными изменениями со стороны висцеральных сосудов органов малого таза. Следует отметить, что среди ученых существуют разные мнения в отношении катарального и простого аппендицита. Выдающийся советский патологоанатом И.В. Давыдовский отмечал что «катаральный» аппендицит является казуистикой и может встречаться как большая редкость при общем воспалении кишечника [4]. М.М. Мурзанов считает, что катаральные изменения отростка являются его «естественным» состоянием, ибо червеобразный отросток, богатый лимфоидной тканью, живо реагирует на любое раздражение со стороны органов брюшной полости и не всегда переходит в деструктивные формы [21]. В период беременности всегда возникают застойные изменения со стороны висцеральных сосудов органов малого таза, связанные с гормональной перестройкой организма и повышением интраабдоминального давления. При интерпретации подобных изменений возникает естественный вопрос – гиперемия, полнокровие сосудов отростка связаны с текущей беременностью? или истинным воспалением червеобразного отростка? Поскольку однозначного ответа нет, визуально подобные изменения хирургами трактуется как катаральный аппендицит и является показанием для его удаления и оправданием хирургической тактики. Подобная хирургическая тактика находит поддержку у сторонников «классической» концепции стадийности развития острого аппендицита. По мнению В.С. Савельева катаральные изменения лимфоидного аппарата носят содружественный характер, которые исчезают по мере ликвидации воспалительного процесса и не имеет самостоятельного значения [18]. По данным многих авторов, отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза). В настоящее время вопрос о необходимости раннего хирургического лечения острого аппендицита у беременных считается уже решенными как для хирургов, так и для акушер-гинекологов, хотя в литературе имеются единичные статьи, посвященные консервативному лечению данной патологии. В своей монографии Н.А. Виноградов приводит данные о консервативном лечении 22 беременных с острым аппендицитом [1]. Консервативный метод лечения Ефимов Б.И. использовал у 20 беременных [8]. Эти работы выполнены в далекие доантибиотические времена и к сожалению в них конкретно не указаны методы, препараты для консервативной терапии. Показаниями для консервативной терапии явились острый аппендицит с тенденцией к стиханию, отказ от операции и наличие инфильтрата. По сообщению ряда современных авторов, современная антибиотикотерапия, в совокупности с активным наблюдением за пациентом, может стать достойной заменой операции. В 2011 году в Cochrane Database of systematic reviews был опубликован мета-анализ, включивший эти исследования (в общей сложности 901 пациент). 73,4% пациентов (95% ДИ 62,7-81,9), получавших только антибиотикотерапию, были выписаны в течение двух недель из стационара и не имели серьезных осложнений в течение года. В случае оперативного лечения этот показатель был равен 97,4% (95% ДИ 94,4-98,8). Авторы проведенного анализа указывают на низкое или среднее качество подобных исследований и не рекомендуют использовать эти результаты в практической деятельности [59]. На наш взгляд, поскольку таких научных исследований единичны применять антибактериальную терапию как альтернатива операции аппендэктомии в настоящее время не оправдана и противоречить канонам сложившейся хирургической тактики. Лечение острого аппендицита обычно заключается в выполнении экстренного оперативного вмешательства в объеме аппендэктомии. Однако на сегодняшний день с учетом накопившихся новых сведений о возможностях диагностики и хирургических подходах лечения острого аппендицита появились много вопросов которые требуют пересмотра сложившихся традиционных позиций [7]. Большинства авторов при выполнении аппендэктомии в конце II и III триместров беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бернею или Волковичу-Дьяконову (в отечественной литературе). Доступ при этом должен быть широким – 7-9 см – достаточным для выполнения адекватной ревизии илеоцекального угла и правых придатков матки. В то же время В.Н. Серов и соавт. [22] рекомендуют использовать данную методику только при возникновении аппендицит а в первой половине беременности. При ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра червеобразного отростка, прямокишечно-маточное пространство и задней поверхности матки для исключения абсцесс а, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей. Академик РАН А.Н. Стрижаков с соавт. во втором триместре предпочтительным считают параректальный доступ, как менее травматичный и уменьшающий частоту угрозы прерывания беременности и хирургических осложнений в 2 раза. В III триместре беременности, в родах и послеродовом периоде, а также при перфорации отростка и других осложненных формах оптимальным доступом при любом сроке гестации является срединная лапаротомия. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ [60]. По данным Н.М. Подзолковой и соавт. [16], лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицит ом во время беременности. В 2010 году The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES ) опубликовало руководство по ЛА [40,30], в котором, основываясь на рандомизированном проспективном исследовании у беременных женщин, рекомендует выполнять именно ЛА (уровень доказательности II В, что ЛА безопасна у беременных пациенток в любом триместре беременности и может быть у них стандартом при наличии острого аппендицита. Данная рекомендация основывалась на 3 исследованиях, в которых была выполнена 41 ЛА у беременных женщин. Какой-либо значимой разницы в частоте осложнений, в сравнении с открытой операцией, получено не было, 2 случая выкидыша после ЛА, при отсутствии выкидышей в группах ОА, были признаны статистически не значимыми. Традиционно одним из недостатков лапароскопической техники можно назвать более высокую частоту развития интраабдоминальных абсцессов (ИАА). В мета-анализе, объединившим все рандомизированные клинические исследования за 10 лет были приведены данные о том, что при лапароскопической аппендэктомии в 2,26 раза чаще (P=0,0002) развиваются ИАА [30]. В 2012 году был опубликован мета-анализ, проведенный Wilasrusmee et al., посвященный сравнению эффективности ЛА и открытой аппендэктомией у беременных женщин и включивший 11 исследований с января 1990 по июль 2011года с общим количеством пациентов 3415 (из них 599 – ЛА) [58]. Относительный риск потери плода оказался статистически значимо выше в группе ЛА и составил 1,91 (95% ДИ 1,31-2,77). Риск преждевременных родов так же был несколько выше при ЛА, однако эта разница была статистически незначима. Не получено какой-либо разницы в таких показателях, как время пребывания в стационаре, частота развития раневой инфекции, вес ребенка при рождении и оценка по шкале АПГАР. Таким образом, имеются доказательства низкого уровня качества об увеличении риска потери плода при ЛА. По мнению Г.В. Ливадного [13] осложнения периоперационного периода, возникающие в результате оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита у беременных, встречаются в большем числе случаев при лапароскопическом методе, чем при открытой аппендэктомии. При лапароскопическом методе аппендэктомии частота висцерального травматизма выше в 3,82 раза, острой внутриутробной гипоксии плода в 2,53 раза, преждевременных родов в 1,91 раза, интра- и послеоперационные нарушения системной гемодинамики в 3,69 раза, экстренного кесарева сечения в 2,53 раза, перинатальных потерь в 1,37 раза и функциональной кишечной недостаточности в 1,49 раза и эти показатели зависят от клинико-морфологической формы аппендицита. Автор в зависимости от срока гестации рекомендует использовать следующие хирургические доступы: в I триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области; во II триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области (широкий, до 7-9 см) либо параректальный доступ; в III триместре – срединная лапаротомия. Для прогнозирования развития осложнений и определения возможности использования альтернативных методов оперативного вмешательства, считает необходимым проводить измерение ВБД через мочевой пузырь и при уровне ВБД более 12 мм рт. ст. при любом сроке гестации аппендэктомию целесообразно выполнить открытым методом. У беременных с острым аппендицитом, у которых исходный уровень ВБД более 12 мм рт. ст. операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости. При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом [13].
По нашему мнению, методом выбора аппендэктомии во II и III-триместре является открытая операция, в связи с затрудненной визуализацией при ЛА и риском выкидыша. Определенной альтернативой, которая включает в себя положительные моменты открытой и лапароскопической аппендэктомии, является метод лапароскопически дополненной аппендэктомии (ЛДА) и MAS-аппендэктомия из минидоступа с применением набора «Мини-Ассистент» предложенный М.И. Прудковым [17]. Однако в отечественной литературе нет сообщений о применении данных методик при лечении острого аппендицита у беременных. ЛДА при лечении острого аппендицита мы использовали у 4 беременных с острым аппендицитом при больших сроках беременности. Лапароскопически дополненную аппендэктомию (ЛДА) выполняли при мобильном червеобразном отростке и отсутствии грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканямии выполняли в два этапа. На первом этапе во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали характер и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости, местные условия оперирования. При наличии условий для выполнения ЛДА выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из минидоступа (второй этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0-3,0 см в проекции купола слепой кишки с мобилизацией париетальной брюшины и подшиванием ее к марлевым салфеткам для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны.
Одним из наиболее сложных вопросов является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицит а абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты) [22]. Аналогичного мнения придерживаются Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф. (2010), Савельева Г.М. с соавт. (2006) [1,9]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути Авторы рекомендуют, если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских шипцов или рассечения промежности. Однако в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер-гинеколога который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских шипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео-эпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности безусловно являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными. Таким образом проблема диагностики и хирургического лечения острого аппендицита у беременных на сегодняшний день сохраняет свою актуальность, что обусловлено высокой частотой диагностических ошибок, поздней госпитализацией пациенток и ограниченными возможностями современных методов визуализации органов брюшной полости. Не существует единого мнения о выборе метода хирургического лечения острого аппендицита при беременности. Не до конца определены показания и противопоказания к диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии.
источник