Меню Рубрики

Можно ли спутать аппендицит с почечной коликой

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОД МАСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Может ли быть приступ почечной колики очень похож на острый аппендицит? Так ли уж редко врачу приходится дифференцировать эти два заболевания, в клинической картине которых так мало общего?

Характерно выраженное беспокойное поведение больного при почечной колике. Боли во время приступа настолько сильные и мучительные, что больной не может найти удобное положение. Он то замирает в самой неудобной позе, то через минуту вскакивает, бегает, сгибается и громко стонет от невыносимых болей, отдающих в паховую область, бедро или мошонку. Типичная клиническая картина почечной колики действительно не похожа на то, что можно видеть при обычном течении острого аппендицита. Но иногда почечная колика может симулировать острый аппендицит, а острый аппендицит нередко протекает так своеобразно, что врачу необходимы немалые усилия для того, чтобы разобраться в сложной клинической ситуации.

Больной 45 лет срочно был направлен врачом-терапевтом в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Сутки назад он почувствовал сильные боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно, остро и не сопровождались тошнотой или рвотой. Какой-либо иррадиации болей этот больной не отмечал, поведение его было спокойным. При ощупывании живота определялись напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области и резкая болезненность. Выражены симптом Щеткина — Блюмберга и положительные симптомы Ровсинга, Образцова. Симптом Ситковского отрицательный. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 6,4 x 10 9 /л, пульс 88 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Симптом Пастернацкого справа слабо выражен.

Дежурный врач клиники тщательно обследовал больного. У него не было никаких сомнений в том, что у больного острый аппендицит. В этом мнении хирурга укрепил рассказ больного о том, что 3 года назад у него был аналогичный приступ острых болей в правой подвздошной области, по поводу чего он находился на лечении в районной больнице. Боли сопровождались высокой температурой тела, и на 5-7-й день с момента заболевания у него в правой подвздошной области образовалась болезненная опухоль, которая постепенно рассосалась.

Больной настолько образно рассказал, где у него болело и как ого лечили, что у хирурга не оставалось сомнений в том, что 3 года назад у больного был приступ острого аппендицита с образованием аппендикулярного инфильтрата. На операции в рану свободно выведен илеоцекальный угол, но самые тщательные поиски не позволили обнаружить какого-либо признака червеобразного отростка. Несколько раз хирург проверял все анатомические соотношения, видел четко место, где сходятся три ленты слепой кишки, место впадения подвздошной кишки, но червеобразного отростка не было.

Помня о возможности забрюшинного расположения червеобразного отростка, хирург рассек заднюю париетальную брюшину и обнаружил тяж мягкоэластичной консистенции диаметром 7-8 мм, который шел сверху и несколько наискось вниз к малому тазу. Вначале хирург думал, что это и есть червеобразный отросток, забрюшинно расположенный и даже как-то отделившийся от слепой кишки, но затем понял, что это мочеточник и в нем камень размером 0,5 x 0,5 см, который обтурировал мочеточник. Ниже камня мочеточник был уже и на ощупь плотный, выше — эластичный и расширенный из-за переполнения мочой. Стенка мочеточника была рассечена, камень извлечен, наложены швы на стенку. Забрюшинно был подведен дренаж, а задняя париетальная брюшина ушита. Течение послеоперационного периода гладкое, приступов и болей у больного больше не было.

Очевидно, 3 года назад у больного действительно был приступ острого аппендицита с образованием аппендикулярного инфильтрата, с самоампутацией и полным рассасыванием патологически измененного отростка. Если бы червеобразный отросток был на месте, то хирург, вне всяких сомнений, удалил бы этот «катаральный» червеобразный отросток, в который раз, как и многие другие, удивившись такому расхождению между выраженной клинической картиной острого аппендицита и ничтожными патологическими изменениями в червеобразном отростке.

Приведенный пример свидетельствует о том, что иногда отмечается сходство болевого синдрома почечной колики с болевыми проявлениями, которыми обычно характеризуется острый аппендицит. Нехарактерная для почечной колики низкая локализация болей в правой подвздошной области, спокойное поведение больного, симптомы раздражения брюшины — все это может привести к диагностической ошибке, особенно если врач недооценивает слабовыраженные симптомы, которые при тщательном их учете и объективной оценке могут помочь врачу установить правильный диагноз.

Как пример недоучета подобных важных симптомов, из-за чего возникла явная диагностическая ошибка, приведем следующее наблюдение.

Больной 44 лет среди полного здоровья ночью почувствовал боли в правой подвздошной области чуть выше правой паховой области. Боли интенсивные, никуда не иррадиировали. По словам больного, «в паху жгло, как огнем», тошнило, один раз была рвота, не находил себе места. В любом положении боли не уменьшались. Учащенного мочеиспускания не было, рези больной не ощущал. Через 4 ч с момента возникновения заболевания вызван врач службы скорой помощи, который направил больного в стационар по поводу острого аппендицита.

При осмотре в приемном отделении отмечены болезненность и ригидность мышц правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровсинга, Ситковского, симптом Пастернацкого отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 9,6 x 10 9 /л. Анализ мочи не проводили.

Установлен диагноз: острый аппендицит. Через час после госпитализации произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток несколько напряжен, сосуды его инъецированы. Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит.

На 3-й день послеоперационного периода у больного вновь появились сильные, режущего характера боли в правой поясничной, правой подвздошной и паховой областях. На этот раз отмечена типичная для почечной колики иррадиация болей в мошонку. Мочеиспускание учащенное, малыми порциями, с ощущением рези в мочеиспускательном канале. В моче обнаружено большое количество свежих эритроцитов и лейкоцитов, белок 0,075 г/л.

После лечебных мероприятий боли несколько стихли. Больной был предупрежден о возможном выхождении камня с мочой. Через 2 дня выделился конкремент размером 3 x 3 мм.

В данном случае врач, получив ответ больного о том, что имеются сильные боли в правой подвздошной области, не учел интенсивность этих болей, их режущий характер, чувство жжения, которое испытывал больной, не выяснил, что поведение больного из-за болей было беспокойным («не находил себе места»), и ограничился только проверкой симптома Пастернацкого. Все эти детали анамнеза были выяснены после операции. Если бы врач учел характер болей вначале, назначил анализ мочи, более длительно наблюдал больного, то, возможно, не допустил бы ошибки.

Конечно, в данном случае приступ почечной колики у больного протекал своеобразно, без ряда типичных проявлений этого заболевания. Второй приступ наблюдавшийся через 3 дня после аппендэктомии, был настолько характерным, что не было сомнений в правильности диагноза.

Нужно отметить, что в отчетах хирургического отделения болезнь этого больного была зарегистрирована как острый катаральный аппендицит, а почечная колика фигурировала как сопутствующее заболевание; таким образом, по данным истории болезни, никакой диагностической ошибки не было. Это свидетельствует о том, что подобных диагностических ошибок значительно больше, чем о них сообщают.

О том, что ошибки подобного рода нередки, сообщили Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1973), которые отметили, что 20,4% больных с правосторонней локализацией камней в почке до поступления в урологическое отделение перенесли аппендэктомию (каждый пятый больной!). Из 1171 больного с мочекаменной болезнью «симуляция острого живота» отмечена у 9%. Из них при урологическом обследовании 105 больных у 59 был обнаружен хронический калькулезный пионефроз. В 61% наблюдений причиной ошибки явилось отсутствие урологической настороженности хирургов, которые устанавливали стандартный диагноз острого аппендицита, острого живота или кишечной колики.

В большинстве тех случаев, когда почечную колику принимают за острый аппендицит, ошибки диагностики не приводят к летальному исходу, так как после необоснованной аппендэктомии рано или поздно выявляют патологию мочевыводящих путей, и в последующем точный диагноз позволяет устранить не обнаруженное своевременно заболевание. Значительно опаснее, когда острый аппендицит маскируется ложными симптомами почечной колики. Пока уточняют диагноз, проводят лечение обнаруженной почечной колики, может пройти немало драгоценного времени и исход заболевания нередко становится сомнительным. Насколько своеобразной может быть маска острого аппендицита, показывает следующее наблюдение.

Больной, 55 лет, врач-терапевт среди ночи почувствовал резкие боли в животе, которые временами усиливались. Боли были настолько сильными, иногда доходя до нестерпимой рези, которую он ощущал слева от пупка и несколько ниже, что вначале больной думал о наличии у него заворота кишки. Тошноты и рвоты не было. Иногда приступы резких болей сопровождались обильным потоотделением. Больной при ощупывании живота сам определил, что боли у него локализуются слева от пупка и в левой паховой области. Справа болезненности не было. Нерезкая болезненность отмечалась и в левой поясничной области. Постепенно боли усиливались, стали ощущаться в правой подвздошной области. Мочеиспускание было несколько учащенным, так как накануне вечером по поводу глаукомы больной принимал диакарб, который обычно давал и некоторый мочегонный эффект. Температура тела 37,1°С. Вызванный врач-службы скорой помощи, осмотрев больного, установил диагноз острого аппендицита и направил его в хирургический стационар.

В приемном отделении больной страдал от сильных болей режущего характера в животе, стонал и не мог найти удобное положение. Был установлен диагноз «мочекаменная болезнь, почечная колика». Введен промедол, произведена блокада левого семенного канатика. После этого боли уменьшились, стали терпимыми. День больной провел спокойно.

На следующую ночь боли опять резко усилились. Больной стонал, просил дежурного врача назначить ему горячую ванну, так как считал, что у него «почечная колика». В ванне боли сначала утихли, но вскоре снова возобновились и ощущались уже внизу живота и в правой подвздошной области. При пальпации отмечались боли в правой и левой подвздошных областях, был нерезко выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Аппендикулярные симптомы неотчетливые, мочеиспускание не нарушено, без рези, температура тела 37,3°С. В крови лейкоцитов 13,0 x 10 9 /л, нейтрофилов 76%. В моче изменений не обнаружено. При ректальном исследовании определялась легкая болезненность передней стенки прямой кишки. Клиническая картина была очень неопределенной. Высказано предположение о наличии острого аппендицита, но жалобы больного, его поведение позволяли думать, что виной всему мочекаменная болезнь с «наслоениями, типичными для врача» (?). Все же было принято решение оперировать больного по поводу острого аппендицита. Больной колебался и дал согласие только после настойчивых уговоров.

Через 38 ч с момента госпитализации произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружены мутный выпот, гиперемия серозных оболочек и фибринозные наложения. Причиной перитонита был перфоративный аппендицит. Послеоперационный период протекал очень тяжело. Больной выписан через 32 дня после аппендэктомии.

Ошибка в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может привести к летальному исходу.

Больной 42 лет утром почувствовал боли в правой поясничной области, иррадиировавшие в правую паховую область. Принял таблетку но-шпы, но улучшения не отметил. К вечеру боли усилились, стал ощущать боли в животе, но иррадиация болей в правую паховую область ощущалась по-прежнему. За последние 3 года подобные приступы болей, но значительно менее интенсивные, отмечал неоднократно, лечился амбулаторно. Через 19 ч с момента возникновения заболевания был вызван врач службы скорой помощи, который диагностировал почечную колику и направил больного в стационар.

При поступлении больной жаловался на сильные боли в правой поясничной области и в правом подреберье. Временами ощущал периодическое усиление болей с иррадиацией в правую паховую область. Отмечалось учащенное мочеиспускание.

Поведение больного было спокойным, он не метался, не кричал, лежал на спине. Живот вздут, правильной формы, при пальпации резко болезненный в мезогастрии справа, где определялось напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина — Блюмберга в области правого подреберья положительный, симтом Пастернацкого справа резко положительный, температура тела 38°С. Количество лейкоцитов в крови 19,4 x 10 9 /л, содержание амилазы в моче 4 ед., пульс 104 в минуту. Анализ мочи не производился. Ввиду тяжелого состояния больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением и вторым дежурным хирургом. С учетом характера болей, типичной иррадиации и учащенного мочеиспускания установлен диагноз почечной колики, и после двухчасового наблюдения больной был направлен в урологическое отделение.

Уролог отметил, что боли в животе постепенно нарастают и, хотя больной часто мочится и отмечает иррадиацию болей в паховую область, рези при мочеиспускании нет. Наибольшая болезненность в области правого подреберья и в эпигастральной области, где и ощущались боли в начале заболевания.

Произведена хромоцистоскопия: выделение метиленового синего на 4-й минуте из обоих устьев мочеточников равномерной струей. Урологическое обследование продолжалось в течение 3 ч. Уролог выразил мнение о наличии у больного острого аппендицита. Был вызван старший дежурный хирург (раньше он больного не видел), который выявил аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского) и, соглашаясь с мнением уролога, что у больного имеется острый аппендицит, высказал подозрение, нет ли у больного холецистита, который так своеобразно проявляется: клиническая картина нечеткая, наибольшая болезненность отмечается в области правого подреберья, высокий лейкоцитоз, повышенная температура тела.

Операция начата через 17 ч со времени поступления больного в клинику. Произведен разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. По вскрытии брюшной полости обнаружен в небольшом количестве мутный выпот. Слепую кишку через этот разрез вывести не удалось. Разрез расширен кверху. Обнаружено, что слепая кишка расположена под нижней поверхностью печени. Рана дополнительно расширена кверху. Червеобразный отросток запаян в легко разделяемом рыхлом инфильтрате, который предлежит к нижней поверхности печени и к задней париетальной брюшине. Обнаружено перфорационное отверстие, из которого выделились два каловых камня. Произведена аппендэктомия.

В дальнейшем наблюдалось тяжелое течение послеоперационного периода: резко выраженный парез кишечника, явления тяжелой интоксикации. Диагностирован перитонит. На 5-е сутки произведена релапаротомия, наложена энтеростома. Присоединились пневмония и выраженная печеночно-почечная недостаточность. Летальный исход на 8-е сутки послеоперационного периода. На вскрытии — разлитой перитонит.

Нет сомнений, что задержка оперативного вмешательства на 17 ч при остром деструктивном аппендиците сыграла определенную роль в наступившем исходе. Ни имевшаяся аномалия в расположении слепой кишки, ни своеобразная маска острого аппендицита, которая была обусловлена этой аномалией, не дают основания считать, что в данном случае нельзя было своевременно разобраться в сложной клинической картине. Возможно, анализ мочи, если бы он был произведен сразу при поступлении больного в приемное отделение, мог бы дать врачу повод для правильного толкования имеющихся болей. Также недопустима задержка с проведением урологического обследования при таких проявлениях заболевания.

Как пример тактически правильного решения сложной диагностической задачи, с нашей точки зрения, следует привести следующую историю болезни.

Больная 68 лет, полная, грузная женщина, страдала эмфиземой легких. Губы цианотичные. Тоны сердца глухие. В легких свистящие сухие хрипы. Гипертоническая болезнь II стадии. Лечилась амбулаторно по поводу цистита. Вечером почувствовала боли в эпигастральной области и правой половине живота. Боли через несколько часов локализовались в правой подвздошной области. Отметила тошноту. Рвоты не было. Одновременно отмечались усиление рези при мочеиспускании и резкие боли в поясничной области справа. В 3 ч ночи вызван врач службы скорой помощи, который, осмотрев больную, установил диагноз острого аппендицита и направил ее в хирургический стационар.

При осмотре больной в стационаре были отмечены резко положительный симптом Пастернацкого справа, иррадиация болей в правую паховую область, учащенное, с резями, мочеиспускание. Одновременно при пальпации живота обнаружены резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровсинга, Образцова. Температура тела 36,6°С, пульс 88 в минуту, количество лейкоцитов 13,2 x 10 9 /л. В моче эпителий в незначительном количестве, эритроцитов нет, количество лейкоцитов 5-10 в поле зрения.

Что у больной — почечная колика или острый аппендицит? Ввиду невозможно остановиться на каком-либо определенном диагнозе, решено наблюдать.

Ночью больная вела себя беспокойно: стонала от болей, принимала коленно-локтевое положение, часто мочилась. Назначенный промедол не снимал болей (морфин не применяли из-за опасения затушевать клиническую картину). Утром дополнительно сделана ЭКГ, произведен повторно клинический анализ мочи, взята кровь на остаточный азот. Содержание сахара в крови 1,78 г/л. При осмотре больной на консилиуме врачей состояние ее было расценено как тяжелое. Стонала от болей, резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Выражены симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, количество лейкоцитов увеличилось до 22,3 x 10 9 /л.

Несмотря на то что у больной одновременно были выражены симптомы, свидетельствовавшие о патологии со стороны правой почки (резко положительный симптом Пастернацкого и др.), консилиум решил, что боли обусловлены не почечной патологией, так как изменения в моче были минимальными, а явления цистита имелись у больной и до острого заболевания. Высказано предположение о наличии у нее ретроцекально расположенного червеобразного отростка, чем и была обусловлена такая сложная клиническая картина. Но для этой больной даже аппендэктомия могла быть далеко не безразличной из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, а сомнения в точности диагноза оставались.

При хромоцистоскопии обнаружено, что у больной имелись два устья мочеточников слева, из которых усиленно выделялся метиленовый синий, а справа из устья мочеточника краситель не поступал даже через 15 мин наблюдения. Что это за аномалия? Может быть, мочеточник правой почки имеет выход слева и она функционирует так же нормально, как и левая, а правое устье мочеточника — это недоразвитая нефункционирующая добавочная почка? С другой стороны, может быть, правильнее все же предположить, что хромоцистоскопия свидетельствует об обтурации правого мочеточника? Таким образом, даже после выполнения хромоцистоскопии хирурги не могли сказать, какое же заболевание имеется у больной и как правильнее поступить в данном случае.

Читайте также:  Аппендицит от семечек подсолнуха

Было произведено повторное урологическое исследование с катетеризацией мочеточника. При введение катетера в устье правого мочеточника в нижней трети его было отмечено небольшое препятствие, далее катетер был проведен свободно, и из него под напором, струей, стала выделяться моча. Боли сразу стихли. Катетер был оставлен в мочеточнике. Стало ясно, что болевой синдром был вызван обтурацией мочеточника.

Анализируя приведенные выше клинические примеры, можно сделать вывод, что некоторые формы почечной колики протекают без выраженной симптоматики, манифестируя нарушение функции правого мочеточника лишь болями в правой подвздошной области без типичной иррадиации и дизурических явлений. При недоучете анамнеза и поверхностном обследовании больного возникают диагностические ошибки, приводящие к так называемым напрасным аппендэктомиям, после которых боли продолжаются и истинный характер их выявляется только в последующем.

В. И. Колесов (1959, 1972) высказал мнение, что ошибки в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечнокаменной болезни и так называемые напрасные аппендэктомии встречаются редко. По данным автора, из 1353 больных подобные ошибки обнаружены у 5. У этих больных имелся только так называемый простой катаральный аппендицит. Если же исчислять процент подобных ошибок по отношению ко всем формам аппендицита, то он будет минимальным.

На основании данных литературы можно прийти к выводу, что дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечнокаменной болезни несложна, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.

С нашей точки зрения, ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и различных форм мочекаменной болезни встречаются чаще, чем о них сообщают, так как во время операции их не выявляют, количество их не подсчитывают, а имеющуюся почечную патологию диагностируют в последующем (часто в другом лечебном учреждении). В таких случаях урологи не могут сказать, было ли ошибкой удаление катарально-измененного червеобразного отростка. И только тщательный ретроспективный анализ с учетом как операционных находок, так и последующих результатов позволит дать более точный ответ. Для уменьшения частоты подобных диагностических ошибок хирург должен помнить, что у больного с острым аппендицитом могут отмечаться боли в правой поясничной области, иррадиирующие в паховую область, и положительный симптом Пастернацкого. Это нередко заставляет врача предположить наличие у больного приступа мочекаменной болезни. Подобные трудные для диагностирования ситуации возникают не так часто и обусловлены главным образом ретроцекальным расположением червеобразного отростка или аномальным расположением слепой кишки (например, под печенью, у двенадцатиперстной кишки и др.). Но следует отметить, что ситуация, похожая на приступ почечной колики при остром аппендиците, может возникать и при совершенно нормальном расположении как слепой кишки, так и червеобразного отростка.

Дифференциальная диагностика в подобной ситуации нередко весьма трудна. Это видно из приведенных примеров. Подобных ошибок диагностики можно было бы привести много. Помочь врачу могут лишь тщательное обследование больного, изучение его анамнеза и динамики заболевания. Необходимо оценить как почечные, так и аппендикулярные симптомы в их взаимосвязи, взвесить все «за» и «против». Но как бы ни был опытен клиницист, наибольшее значение в диагностических суждениях будут иметь четкие объективные данные.

В дифференциальной диагностике приступа мочекаменной болезни в условиях неотложной хирургии чаще всего выполняют срочный анализ мочи и экстренную хромоцистоскопию.

Анализ мочи помогает выявить наличие свежих эритроцитов, что свидетельствует о имеющейся почечно-мочеточниковой патологии. Но следует помнить, что иногда 3-4 свежих эритроцита в поле зрения при анализе мочи можно обнаружить и при тяжелых формах острого аппендицита. В этих случаях в воспалительный процесс, по-видимому, вовлекается и стенка мочеточника. Очевидно, что только при сочетании подобных находок с дизурическими явлениями можно уверенно говорить о почечной колике.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике при этом имеют данные хромоцистоскопии. Этим несложным методом можно быстро установить, имеют ли боли почечное происхождение или обе почки работают нормально и, следовательно, вся патология относится к брюшной полости.

Л. И. Роман и Л. Г. Киселевич (1974) описали случай, когда у больного был диагностирован острый аппендицит. Клиническая картина острого аппендицита сомнения не вызывала, в анализе мочи патологии не выявлено. Перед самой операцией больной впервые пожаловался, что с самого начала заболевания он ощущал как боли, так и учащенные позывы на мочеиспускание. Решено произвести срочное урологическое обследование. При хромоцистоскопии было обнаружено, что метиленовый синий из правого устья мочеточника не поступал в течение 15 мин. Из левого мочеточника окрашенная моча выделялась интенсивной струей.

При проведении мочеточникового катетера на уровне 12 см преодолено препятствие, после чего по катетеру струей стала выделяться моча. Через 15 мин боли в животе стали стихать. Сделана ретроградная пиелограмма: правый мочеточник растянут, контраст остается «зажатым» над конкрементом, вколоченным в мочеточнике. Диагноз острого аппендицита исключен. В плановом порядке произведена уретеролитотомия.

Авторы подчеркивали нередкую необходимость урологического исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики.

Из 4539 больных, направленных с диагнозом острого аппендицита, неотложное урологическое обследование было произведено у 678. Диагноз острого аппендицита отвергнут у 89 человек.

Из 3861 больного, оперированного по поводу острого аппендицита и не подвергшегося экстренному урологическому обследованию, так как врачи не сомневались в диагнозе острого аппендицита, у 67 (1,7%) в, дальнейшем при урологическом обследовании обнаружена та или иная патология мочевыводящих путей. Гистологические изменения в червеобразном отростке у них были почти ничтожными.

Наряду с экстренной хромоцистоскопией в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может быть применена и экстренная урография.

С. Ferber (1972), J. С. Reymond (1976), М. Guivarch и F. Benhamida (1976) рекомендуют применение экстренной урографии в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики. В некоторых сложных для дифференциации случаях острого аппендицита этот метод может быть спасительным и, с нашей точки зрения, должен войти в практику неотложной хирургии. В ряде случаев необходима не только хромоцистоскопия, но и катетеризация правого мочеточника. Только эта манипуляция позволит достаточно уверенно исключить урологическую патологию.

Необходимость экстренной хромоцистоскопии в практике неотложной хирургии для дифференциальной диагностики острого аппендицита и приступа мочекаменной болезни можно было бы иллюстрировать многочисленными примерами. И наоборот, мы не раз сожалели, что дежурный врач под тем или иным предлогом своевременно не воспользовался этим методом. Приведем пример.

Больной 62 лет в прошлом перенес удаление левой почки по поводу калькулезного пионефроза. Через год отметил боли в правой половине живота, затем боли переместились выше, в область правого подреберья. Рвоты, тошноты, дизурических явлений не было. Температура тела нормальная, поведение больного спокойное. Осматривавший больного дежурный врач при ощупывании живота отметил болезненность в правой подвздошной области и нечетко выраженные симптомы Ровсинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого справа отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 6,9 x 10 9 /л. Имелось подозрение на острый аппендицит. Патологических изменений в моче не обнаружено. Решено наблюдать больного.

Через 4 ч повторный осмотр совместно со старшим дежурным врачом. Отмечено, что боли не утихают, имеются нерезко выраженные признаки острого аппендицита. Решено произвести срочную аппендэктомию. Во время операции удален червеобразный отросток без каких-либо внешних изменений. Гистологическое заключение: хронический аппендицит.

Через 2 сут отмечены озноб, температура тела 38°С. Боли по всей правой половине живота, олигурия. В моче обнаружено большое количество лейкоцитов, 2-3 свежих эритроцита в поле зрения и много плоского эпителия.

На 4-й день состояние очень тяжелое. Анурия. Боли продолжались. Остаточного азота в крови 0,7 г/л, мочевины 1,7 г/л. Язык сухой. На 5-й день была картина тяжелой печеночно-почечной недостаточности. Попытка произвести цистоскопию и катетеризовать мочеточник безуспешна: слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, устье мочеточника не видно. На обзорной рентгенограмме камень в мочеточнике не обнаружен. Решено произвести нефростомию. После нефростомии состояние больного стало медленно улучшаться, в первые же сутки моча выделилась в достаточном объеме.

Ясно, что если бы принимавшие больного врачи учли анамнез и, прежде чем решать вопрос об операции, произвели урологическое обследование, то критической ситуации не возникло бы.

К сожалению, в настоящее время даже в крупных больницах дежурного уролога чаще всего нет. Приходится вызывать уролога ночью или, если позволяет состояние больного, откладывать хромоцистоскопию до утра, что не всегда оправдано. Между тем это необходимое исследование, которое может значительно облегчить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острой патологии мочевыводящих путей. В связи с этим методикой экстренной хромоцистоскопии обязан владеть, с нашей точки зрения, каждый хирург. Особых технических трудностей она обычно не вызывает. Это позволит снизить число подобных диагностических ошибок и избежать ряда критических ситуаций при дифференциации острого аппендицита и почечной колики.

источник

В проблеме острого аппендицита особое место занимает дифференциальная диагностика с патологией правой почки и мочевыводящих путей. Ошибки бывают как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и, наоборот, в сторону заболевания органов мочевой системы. Первая категория ошибок, встречающаяся значительно чаще, ведет к ненужной аппендэктомии, вторая — к запоздалому лечению острого аппендицита. Процент ошибочных диагнозов продолжает оставаться значительным и по данным разных авторов колеблется от 5 до 27.

Среди заболеваний органов мочевой системы почечная колика чаще других является причиной ошибочных диагнозов. Так, И. О. Хазанов, изучавший совпадение поликлинических и клинических диагнозов по материалам урологической клиники II ММИ, среди больных, направленных с диагнозом острый аппендицит, выявил 98 со следующими заболеваниями органов мочеполовой системы: камень правого мочеточника — 49, камень правой почки — 5, оксалурия — 14, пиелит и пиелит беременных — 16, нефроптоз — 9, гидронефроз — 2, эпидидимит — 1, правосторонняя почечная колика неясной этиологии — 2.

В. В. Константинова (по материалам Московской детской больницы им. Русакова) сообщает, что из 131 ребенка, страдавшего камнями мочеточника, только 15 были доставлены с правильным диагнозом. Большинство поступило с диагнозом острый аппендицит.

По данным станции скорой помощи г. Винницы, из 647 направленных с диагнозом острый аппендицит у 4 оказалась почечная колика (0,6%).

Червеобразный отросток реже удаляется при диагнозе хронический аппендицит у больных уролитиазом, страдающих от тупых ноющих постоянных болей в правой поясничной и подвздошной областях.

Число аппендэктомий при правостороннем уролитиазе по В. А. Горашу составляет 30%, по Я. Г. Готлибу — 24%, по А. И. Маянцу — 40%. Все 88 больных с камнями в правом мочеточнике, наблюдавшиеся Л. Н. Кузменко, подверглись в прошлом аппендэктомии.

В урологической клинике Винницкой областной больницы за последние 5 лет лечилось 407 больных с камнями правой почки и мочеточника; у 43% из них были удалены червеобразные отростки до поступления в клинику.

С. Д. Голигорский как-то сказал, что рубец после аппендэктомии иногда является «симптомом» камней правого мочеточника.

И. О. Лойко приводит случай Пэкок, касающийся больного с камнем мочеточника, которому за 9 лет были произведены без всякой пользы 4 операции: аппендэктомия, 2 операции по поводу кишечных спаек и нефропексия. Удаление камня из средней трети мочеточника дало полное выздоровление.

В чем причина ошибочных диагнозов острого аппендицита при заболеваниях правой почки или мочеточника? По-видимому, речь идет не о типичной клинической картине каждого из этих заболеваний, с которой хорошо знакомы хирурги, а о трудных атипичных случаях. Атипичность эта возникает в результате необычного расположения отростка, перехода воспалительного процесса с последнего на мочеточник или мочевой пузырь, сращение его с этими органами и т. п.

Р. М. Фронштейн отмечает, что «дифференцировать правостороннюю колику от аппендикулярной трудно. Клинические наблюдения показывают, что ошибки в этом направлении встречаются у самых опытных клиницистов».

Г. Мондор, касаясь причин диагностических ошибок при остром аппендиците, указывает, что «поясничная боль при ретроцекальном аппендиците смешивается с болью при почечной колике, пиелите, пиелонефрите». И далее «. мне дважды приходилось проводить дифференциальный диагноз между ретроцекальным аппендицитом и пиелонефритом и это оказалось одной из самых трудных задач. В течение двух дней и по несколько раз в день навещал больную, не будучи в состоянии прийти к определенному решению. В конечном счете у нее оказался пиелонефрит, но рвоты, разлитые боли в животе, предшествующие явления колита, тахикардия и высокая температура легко могли ввести в заблуждение».

Типичная почечная колика проявляется тремя классическими симптомами: боль, расстройство мочеиспускания и гематурия. Основной симптом — боль доминирует также в клинической картине острого аппендицита, нередко протекающего в виде аппендикулярной колики. Боли при почечной колике локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника в пах и половые органы. При остром аппендиците боли, как правило, локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пупок и эпигастриум. Однако, как справедливо указывает Фронштейн, «иррадиация в половые органы при почечной колике наблюдается лишь в 60% случаев. В остальных 40% случаев почечной колики наблюдалась иррадиация не типичная, а в подложечную область, в плечо, в крестец, задний проход и т. д.», то есть в места более характерные для аппендицита. Кроме того, довольно часто при тазовом или ретроцекальном расположении отростка боли при воспалении его локализуются в поясничной области, иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурическими явлениями. Такая локализация болей и иррадиация их, встречающаяся при этих двух заболеваниях, объясняется наличием большого количества анастомозов нервного сплетения почечной ножки с нервным сплетением органов брюшной полости, а также тем, что зоны гипералгезии, соответствующие почке, мочеточнику и червеобразному отростку, частично покрывают друг друга. Следует, однако, учитывать и характер болей: при остром аппендиците они постоянны, прогрессивно нарастают и не имеют светлых промежутков; при почечной колике они приступообразны и значительно интенсивнее.

Расстройство мочеиспускания, характерное для почечной колики, выражается в учащенных, болезненных, иногда ложных позывах к нему. Дизурические явления встречаются и при остром аппендиците, но несравненно реже.

Коль скоро основные классические симптомы в некоторых случаях не дают ключа к дифференцированию острого аппендицита с правосторонней почечной коликой, следует обратиться к другим признакам, характерным для каждого из этих заболеваний. К ним относятся: симптомы мышечного напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины, рвота, парез кишечника, картина крови и мочи.

Напряжение мышц передней брюшной стенки, равно как и признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга, характерны для острого аппендицита и значительно реже встречаются при почечной колике и правостороннем пиелонефрите.

Рвота наблюдается при том и другом заболевании. Однако при аппендиците она, как правило, бывает однократной в начале болевого приступа, а при почечной колике повторяется при каждом приступе болей.

Парез кишечника, как и рвота, встречается при обоих патологических состояниях. Нередко разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С. П. Федоров отмечает, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, со вздутием живота, императивными позывами на стул или запорами».

Повышение температуры тела — признак, более характерный для острого аппендицита; вместе с тем, если уролитиаз осложняется острым пиелонефритом, всегда наблюдается высокая температура тела и, что весьма типично, предшествующие ей потрясающие ознобы, не характерные для острого аппендицита. По данным некоторых авторов, повышение температуры тела при почечной колике наблюдается от 29% до 47%.

При объективном исследовании больного не следует забывать о ценных данных, которые можно получить при ректальном или вагинальном исследованиях. Болезненность дугласова пространства — признак, свойственный острому аппендициту; он не встречается при почечной колике.

В дифференциально-диагностическом отношении о многом говорит поведение больного: при остром аппендиците он лежит спокойно, неподвижно, щадит брюшной пресс, так как каждое движение вызывает усиление болей. При почечной колике, наоборот, ведет себя обычно очень беспокойно, мечется не только в постели, но и по комнате, принимая разнообразное положение с целью облегчения болей. Некоторые авторы считают это самым ценным диагностическим признаком.

Есть еще один очень важный отправной пункт, позволяющий избежать ошибки в диагностике разбираемых нами патологических состояний, — это правильное и подробное собирание анамнеза. Я. Г. Готлиб считает, что «ошибки (ошибочная диагностика острого аппендицита при почечной колике) на основании наших наблюдений происходили чаще всего потому, что не уделялось достаточного внимания анамнезу».

Мы наблюдали больного С, у которого клиническая картина заболевания не вызывала сомнений у дежурного хирурга: диагноз — острый живот. Дежурный уролог, приглашенный в качестве участника операции, побеседовал с больным и уточнил, что в самом начале приступа боли иррадиировали в половые органы и была кратковременная дизурия. Операция была отложена, больному произведена новокаиновая блокада, после которой он уснул, а проснувшись, выделил около 500 мл мочи вместе с камнем величиной с небольшую фасоль.

Кроме того, нельзя, основываясь только на данных анамнеза, пренебрегать клиникой, недостаточно внимательно относиться к данным объективного исследования, чтобы не впасть в другую крайность. В этом отношении интересно следующее наше наблюдение:

Больной Г. неоднократно лечился в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни — камней левой почки и предстательной железы. На этот раз поступил по поводу приступа болей справа. Дизурические явления и изменения в моче наблюдались у него всегда. На основании этих данных дежурный хирург направил больного в урологическое отделение. После осмотра в отделении не было никаких сомнений, что у больного острый живот, а операция подтвердила диагноз флегмонозного перфоративного аппендицита.

Читайте также:  Можно арахис после аппендицита

Важное значение в диагностике острого аппендицита имеют данные исследования мочи и крови. Лейкоцитоз и ускоренная РОЭ — изменения, характерные для воспалительного процесса. Поэтому дифференциально-диагностическая ценность этих данных снижается, когда уролитиаз осложняется пиелонефритом.

Мало того, исследованиями А. Я. Пытеля доказано, что лейкоцитоз и ускоренная реакция оседания форменных элементов крови в основном зависят от лоханочно-почечного рефлекса, довольно часто наблюдаемого при почечной колике.

По данным И. С. Слизкого, при почечной колике повышенное количество лейкоцитов наблюдалось у 44,1%, а ускоренная РОЭ — у 35,6%. А. Ф. Учугина наблюдала лейкоцитоз при неинфицированной моче у 52,9% больных почечной коликой. В момент приступа почечной колики он отметил лейкоцитоз выше 15 000 у 27% больных.

Джавад-Заде приводит следующие данные лейкоцитоза крови и РОЭ в период почечной колики: лейкоцитоз от 7 до 10 тысяч — 45%, 10-15 тысяч — 40%, свыше 15 тысяч-15%. РОЭ до 15 мм в час -20%, 16-25 мм в час -62% и 26- 50 мм в час — 18%.

Данные этих авторов также поколебали давно укоренившееся мнение, что лейкоцитоз крови выше 15 тысяч исключает почечную колику.

Из наших материалов также явствует, что в определенном проценте случаев уролитиаз и почечная колика при нем протекают с выраженным лейкоцитозом крови и ускоренной РОЭ.

Для сравнения мы изучили эти же показатели изменения крови у 257 больных с острым аппендицитом, лечившихся в хирургической клинике Винницкой областной больницы. Из этих показателей видно, что острый аппендицит довольно часто протекает с нормальным или незначительным увеличением количества лейкоцитов в крови и невысокой РОЭ. Как и Джавад-Заде, мы на основании наших данных подтверждаем, что в клинически неясных случаях данные лейкоцитоза крови и РОЭ не могут служить надежным отправным пунктом к дифференцированию острого аппендицита и почечной колики. Следует только помнить, что наблюдение за динамикой этих показателей крови может дать ценные диагностические сведения. Высокий лейкоцитоз в начале приступа с тенденцией к снижению в последующие часы — более характерный показатель для почечной колики. Наоборот, нарастание лейкоцитоза должно склонить к мысли об остром аппендиците. По данным Шеметова, число лейкоцитов уменьшилось до нормы в среднем через 48 часов после ликвидации приступа почечной колики.

Изменения в моче являются одним из очень важных признаков заболеваний почек и мочевыводящих путей и значительно реже встречаются при остром аппендиците. При уролитиазе, по данным разных авторов, макро- и микрогематурия встречается от 70 до 90%. Из 531 больного с мочекаменной болезнью, лечившихся в нашей клинике, за 5 лет макро- и микрогематурия наблюдалась у 63%.

Макрогематурия при остром аппендиците встречается настолько редко, что на десятки тысяч аппендэктомий в мировой литературе собрано лишь 36 случаев.

Микрогематурия встречается чаще. По данным Реймерса, микрогематурия наблюдалась при остром аппендиците в 13% случаев.

На значительном материале клиники факультетской хирургии Винницкой областной больницы за все послевоенные годы макрогематурия при остром аппендиците не встречалась ни разу. Среди 237 случаев острого аппендицита микрогематурия наблюдалась в 17,3% случаев.

Причинами гематурии при остром аппендиците являются: близость расположения или даже сращение воспаленного отростка с мочеточником или мочевым пузырем при ретроцекальном или тазовом его расположении. Реже гематурия является следствием токсического нефрита при деструктивных формах аппендицита.

Как видно из изложенного, не всегда данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований являются достаточными для окончательного решения вопроса о наличии у больного острого аппендицита пли заболевания правой почки, мочеточника, в частности, правосторонней почечной колики. В этих случаях необходимо до решения об аппендэктомии произвести рентгенологическое и специальное урологическое исследование — обзорную рентгенографию мочевого тракта и хромоцистоскопию. Для рентгенографии мочевого тракта или так называемой обзорной урографии не требуется никакой специальной подготовки больного (обычная подготовка кишечника очистительной клизмой в этих случаях противопоказана, так как еще не исключен острый аппендицит). Уже через 10-15 минут в 90-98% случаев, обнаружив тень конкремента в правой почке или мочеточнике, можно подтвердить диагноз уролитиаза.

Данные, полученные при хромоцистоскопии, — отсутствие или запаздывание красочного феномена справа, а также характерный отек правого устья, иногда струя крови из него окончательно убеждает в правильности диагноза заболевания правой почки или мочеточника. На диагностическую ценность хромоцистоскопии в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваниях брюшной полости указывают также Л. Г. Смоляк и Г. П. Шорох.

Насколько ценным исследованием в некоторых случаях является хромоцистоскопия, свидетельствует следующее наше наблюдение.

В мае в приемное отделение больницы был доставлен больной с жалобами на боли в правой половине живота и поясницы. Боли были довольно интенсивные, никуда не иррадиировали, без дизурических явлений. Выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Блюмберга-Щеткина в правой половине живота. Лейкоцитоз — 15 000; в моче — единичные свежие эритроциты. Дежурный хирург заподозрил острый аппендицит, возможно ретроцекальный (боли в пояснице). Однако локализация болей в пояснице и микрогематурия заставили дежурного уролога произвести обзорную урограмму: теней конкрементов обнаружено не было. Хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря нормальная, слизистая — чистая, за исключением области устья правого мочеточника; последнее — резко гиперемировано и отечно. Из его просвета торчит сегмент мочевого камня. Индиго слева — на 5-й минуте хорошей интенсивной струей, справа не было. Окончательный диагноз и ценность хромоцистоскопии в его установлении не нуждается в дополнительном пояснении. Непоказанная аппендэктомия была предотвращена.

Особо следует остановиться на диагностической и лечебной ценности новокаиновой блокады семенного канатика или круглой связки матки по Лорин-Эпштейну. У нас имеется большой опыт в ее проведении, мы считаем, что некоторыми хирургами и урологами она незаслуженно забыта. При почечной колике не только исчезают боли (немедленно или через 2-3 минуты), но и проходят патологические рефлекторные явления — рвота, метеоризм, дизурические явления и др.

Блокада по Лорин-Эпштейну чрезвычайно проста, доступна врачу любой специальности, может быть проведена в любой больнице, кабинете поликлиники и должна производиться во всех случаях почечной колики или при подозрении на последнюю как с диагностической, так и с лечебной целью.

В заключение следует сказать, что ни в какие схемы невозможно уложить то или иное заболевание и всегда главной должна быть клиническая картина, а также наблюдение за больным. Правильная, всесторонне обдуманная дифференциальная диагностика острого аппендицита с патологией правой почки и мочеточника, в частности, с правосторонней почечной коликой, должна, с одной стороны, исключить случаи запущенного аппендицита, а с другой стороны — повести к уменьшению количества напрасных аппендэктомий.

источник

Почечная колика – это комплекс симптомов, возникающих, когда отвод мочи из почек затруднен или невозможен. В результате почечная лоханка наполняется мочой, ее стенки под давлением растягиваются, гладкая мускулатура мочеточников судорожно сокращается, вызывая спазмы, ткани отекают, кровеносные сосуды, питающие почку, сужаются, и почка испытывает нехватку кислорода, что только усугубляет положение. Человек при этом испытывает острую боль. Считается, что боль при почечной колике одна и самых сильных, что только способен испытывать человек, и по интенсивности воздействия превосходит даже роды.

Острая фаза. Почечная колика возникает внезапно. Если больной в это время спит, он просыпается от боли. Если бодрствует, то обычно пациент может назвать точное время начала почечной колики. Возникновение почечной колики не зависит от физической активности, но способствовать ее появлению может большой объем выпитой накануне жидкости, прием мочегонных средств, испытанный человеком стресс, тряская дорога или обильная еда.

Боль постоянная, может усиливаться со временем. Постепенно интенсивность болевых ощущений увеличивается, вплоть до апогея через несколько часов с начала почечной колики. Уровень боли зависит от индивидуальной чувствительности человека, а также скорости увеличения давления жидкости в почечной лоханке и мочеточнике. Если частота сокращений мочеточника увеличивается, а препятствие, вызвавшее задержку мочи, сдвинется, боль может усилиться или возобновиться.

Постоянная фаза. Когда боль достигает своего предела, она остается на этом уровне в течение длительного времени. Обычно эта фаза, весьма болезненная для пациента, длится от одного до четырех часов, но в некоторых (к счастью, довольно редких) случаях может длиться до двенадцати. Как правило, именно во время постоянной фазы пациенты обращаются к врачу или попадают в больницу.

Фаза затухания. В этот период боль уменьшается, пока не прекратится совсем и человек, наконец, чувствует себя лучше. Боль может прекратиться в любое время после начала почечной колики.

Как отличить почечную колику от болевых ощущений, вызванных другими заболеваниями? Самый главный признак почечной колики – характер боли. Боль при почечной колике всегда возникает неожиданно, резко. Сначала человек ощущает приступ боли в боку, пояснице или в районе нижних ребер у позвоночника. Постепенно боль усиливается, меняется ее локализация: от первоначального места возникновения она идет вниз, к половым органам, может затронуть прямую кишку и верхнюю часть ног. Зачастую чем ниже боль, тем она сильнее. Больные часто говорят, что ощущают постоянную боль с резкими и сильными схваткообразными приступами. Человек не в силах найти положение, при котором он бы не испытывал боли, и вынужден ходить взад-вперед даже на приеме у врача. А боли при почечной колике длительные, приступ может длиться от трех до восемнадцати часов.

В зависимости от заболевания, вызвавшего почечную колику, симптомы, сопровождающие ее, могут различаться. Как правило, больные испытывают частые позывы к мочеиспусканию, при этом мочи или очень мало, или она отсутствует, ощущаются режущие боли в мочевом пузыре и уретре. Во рту у пациента пересыхает, его тошнит, рвет, но ни тошнота, ни рвота облегчения не приносят. Давление повышается, частота сокращений сердца увеличивается. В результате скопления газов в кишечнике раздувает живот, больной испытывает позывы к дефекации. Температура незначительно повышается, человека при этом может бить озноб.

Очень сильная боль при почечной колике может привести к развитию болевого шока. Пациент при этом бледнеет, снижается частота ударов сердца, на коже выступает холодный пот.

После окончания болевого приступа выделяется большой объем мочи. При этом из-за наличия крови в моче ее цвет может стать красноватым. Но даже если моча на вид самая обычная, следы крови можно обнаружить под микроскопом.

В отличие от взрослых, у маленьких детей боль при почечной колике ощущается в районе пупка. Приступ длится недолго, 15-20 минут, ребенок испуган, плачет, его рвет, температура тела незначительно повышается.

Часто при беременности обостряются хронические заболевания, и болезни почек – не исключение. Как правило, у беременных почечная колика развиваются в третьем триместре. Боль обычно начинается в пояснице, может отдаваться в бедра и половые органы. При возникновении почечной колики следует немедленно обратиться к врачу, так как существует опасность преждевременных родов.

Одна из самых частых причин появления почечной колики – механические препятствия на пути прохождения мочи. В большинстве случаев в мочеточнике застревает почечный конкремент (камень). При пиелонефрите вместо камня мочеточник перекрывают продукты воспаления – сгустки слизи или гноя, а при туберкулезе почки – отмершие ткани. При нефроптозе, дистопии почки, стриктурах мочеточник может перекрутиться, перегнуться или просвет его настолько мал, что выход мочи затруднен. Иногда на мочеточник могут воздействовать извне, пережимая его, опухоли почек, мочеточника, предстательной железы, а также гематомы после травмы или операций.

Порой почечная колика возникает при воспалении мочевых путей, например, при гидронефрозе, периуретерине, простатите и так далее. Тромбоз почечных вен, инфаркт почки и эмболия также могут сопровождаться почечной коликой. И, конечно, врожденные дефекты в мочеполовой системе, вызванные нарушением развития плода в утробе матери, могут также способствовать развитию почечной колики.

При первых симптомах почечной колики (особенно если она возникает с правой стороны) рекомендуется немедленно вызвать скорую помощь, иначе велик риск серьезных осложнений, вплоть до гибели почки, возникновения хронической почечной недостаточности и даже смерти человека. Желательно при этом не принимать лекарственные препараты, так как они могут смазать клиническую картину и помешать врачу в диагностике заболевания, вызвавшего почечную колику.

Сначала больного направят к врачу общего профиля, который по результатам осмотра отправляет пациента к специалистам – нефрологу или урологу. К нефрологу обращаются при почечной недостаточности, мочекаменной болезни, поликистозе почек, когда не требуется хирургическое вмешательство, а достаточно обойтись медикаментозными средствами. Уролог же специалист более общего профиля, занимается мочеполовой системой целиком и может применять хирургические методы лечения. В некоторых случаях требуется консультация у гастроэнтеролога (если есть подозрение на холецистит, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит) и гинеколога (при воспалительных заболеваниях малого таза, разрыве кисты яичников и альгодисменорее).

Постановка диагноза при подозрении на почечную колику – дело непростое. В медицинской литературе приводятся данные, что только одна четверть от всего количества больных, доставляемых в больницу с подозрением на почечную колику, страдает именно от нее. В трех четвертях случаев причина боли – другие заболевания.

Первым делом при постановке диагноза врач опрашивает пациента, изучает его историю болезни, меряет температуру и артериальное давление и проводит медицинский осмотр, то есть пальпацию (ощупывание) и перкуссию (легкие постукивания) живота, поясницы, грудной клетки. Один из симптомов почечной колики – болезненность в поясничной области и при постукивании по нижнему краю ребер с правой стороны. Интенсивность боли зависит от стадии развития почечной колики – когда она находится в острой или постоянной стадии, ощущение сильное, когда затихает – слабое. А если приступ завершился, больной может не ощущать боли совсем. Пальпация поможет выявить, где мышцы брюшной полости напряжены, что указывает на патологический процесс в этом месте. В некоторых случаях даже удается нащупать увеличенную больную почку.

При осмотре врач может задавать следующие вопросы:

  • Когда именно возникла боль? (Боль при почечной колике может появиться внезапно, в любое время суток, и слабо связана с физической активностью человека.)
  • Когда боль проходит? Появляется ли вновь, и если да, то через какое время? (Боль при почечной колике может возобновиться в любой момент.)
  • Где боль началась? Куда она распространяется? (Если причина почечной колики – механическая закупорка или сдавливание мочеточников, то боль ощущается в этом месте. Впоследствии боль может идти вниз, к паху, половым органам и внутренней части бедер.)
  • В каких случаях боль усиливается, а в каких уменьшается? (Облегчающих факторов при почечной колике нет, смена положения тела на степень интенсивности боли не влияет, боль может обостряться при большом количестве выпитой жидкости.)
  • Беспокоит ли пациента тошнота, рвота? (При почечной колике пациента рвет содержимым желудка, рвота облегчения не приносит.)
  • Какое у пациента давление? (Обычно в случае почечной колики давление повышается.)
  • Какая у больного температура? (При почечной колике температура обычно слегка повышенная, от 37° до 37,9°.)
  • Как проходит процесс мочеиспускания? (При почечной колике характерно затрудненное мочеиспускание с болезненными ощущениями.)
  • Страдает ли пациент или его ближайшие родственники мочекаменной болезнью? (В большинстве случаев почечная колика вызвана механической закупоркой мочеточников камнями или иными образованиями.)

Острый аппендицит. Чаще всего почечную колику путают с аппендицитом, вплоть до того что 40% больных, страдающих от камней в почках или мочеточниках, подвергались удалению аппендикса. Причина ошибок – близость аппендикса к правому мочеточнику. Одно из главных отличий почечной колики от аппендицита – характер рвоты (при почечной колике она возникает сразу, при аппендиците – спустя длительное время после начала болезни) и принимаемое больным положение. Если больные аппендицитом лежат относительно неподвижно, то больной почечной коликой постоянно меняет положение тела в попытках облегчить боль.

Печеночная колика. Процент ошибок в этом случае меньше – страдавших от колики почечной лечили от печеночной в 5% случаев. Колика почечная, как и печеночная, отличается резкой и сильной болью, возникающей в одном и том же месте. Однако если в случае почечной колики она распространяется вниз, к паху и половым органам, то при печеночной идет вверх и отдает в грудную клетку, лопатку и правое плечо. Кроме того врач легко может установить связь между нарушениями диеты и приступом холецистита, тогда как при почечной колике пища на ее развитие прямо не влияет.

Острый панкреатит. При панкреатите болит живот и отдает в спину, в область поясницы (где возникает почечная колика). Как и панкреатит, так и почечная колика могут сопровождаться метеоризмом и вздутием живота, а также тошнотой и рвотой. Однако при панкреатите давление падает, в то время как при почечной колике оно обычное.

Кишечная непроходимость. Это состояние легко спутать с почечной коликой, если та осложнена вздутием живота и метеоризмом. Главное отличие непроходимости кишечника от почечной колики – характер боли; при последней она постоянная, а при первой – схваткообразная и зависит от частоты сокращений мышц кишечника. Второе отличие – высокая температура при развившемся в результате непроходимости перитоните, в то время как при почечной колике температура не превышает 37,9°.

Аневризма брюшного отдела аорты. При этом заболевании болит живот, боли отдаются в поясничной области. Как и почечная колика, аневризма может сопровождаться вздутием живота, тошнотой, рвоты. Отличие – низкое, вплоть до возможного развития шока, давление при аневризме.

Опоясывающий лишай. Характерные для этого вирусного заболевания высыпания на коже появляются не сразу, что может затруднить постановку диагноза. При опоясывающем лишае боль не меняет места своей локализации, в отличие от почечной колики, которая распространяется в нижнюю часть туловища.

Читайте также:  После операции аппендицита болит мочевой пузырь

Пояснично-крестцовый радикулит. Характер боли при радикулите схож с почечной коликой – они сильные и резкие. Однако у пациента не наблюдается ни тошноты, ни рвоты, ни задержки мочеиспускания. И при почечной колике интенсивность боли от положения тела больного не зависит, как при радикулите.

Воспаление придатков. Часто при этом гинекологическом заболевании боль отдает в поясницу, благодаря чему ее можно спутать с печеночной коликой. Однако в отличие от последней при воспалении придатков женщина ощущает боль в области крестца и матки, в чем врач может легко удостовериться при пальпировании.

Анализ крови. Как правило, обычно при почечной колике в крови не наблюдается повышенного числа лейкоцитов (их наличие скорее говорит о происходящих в организме острых воспалительных процессах). Зато может увеличиться содержание мочевины в сыворотке крови, когда в результате закупорки верхних мочевых путей и вызванного этим повышения давления моча может проникать в кровь.

Также необходимо сделать биохимический анализ крови для оценки функции почек, степени обезвоживания, кислотно-щелочного баланса, количества кальция и электролитов. Стоит еще проверить уровень гормонов околощитовидной железы, если есть подозрение на гиперпаратиреоз как причину гиперкальциемии.

Анализ мочи. В моче могут быть обнаружены сгустки крови, белок, соли, лейкоциты, эритроциты и эпителий. Если число лейкоцитов больше, чем эритроцитов, значит, возможна инфекция мочевыделительной системы.

В подавляющем большинстве случаев при почечной колике в моче есть кровь, иногда видная и невооруженным взглядом. Однако если мочеточник больной почки закупорен наглухо, анализ мочи может быть нормальным, ведь в мочевой пузырь поступает моча только от здоровой почки. Время развития гематурии (крови в моче) может многое сказать о причине почечной колики – если кровь в моче оказывается после приступа боли, значит, вероятно наличие механического препятствия в мочеточнике или лоханке. А если кровь появляется до приступа боли, значит, почечную колику вызвала опухоль.

Уровень кислотности мочи выше чем 7,5 может указывать на наличие бактериальной инфекции и/или камней-струвитов, в то время как кислотность менее чем 5,5 говорит о возможности появления камней из солей мочевой кислоты. Если в моче находятся кристаллы, по их типу можно догадаться о наличии и составе камней в почках.

Суточный анализ мочи. При суточном анализе мочи всю мочу, произведенную человеком в течение 24 часов (за исключение самой первой, утренней порции) сливают в одну большую емкость, которую и отправляют потом на анализ. Этот способ помогает врачу определить, какое именно метаболическое нарушение вызвало появление камней в почках и, как следствие, почечную колику, выявить, остались ли камни после лечения, определить почечную недостаточность или наличие камней в обоих мочеточниках.

Рентген брюшной полости и мочевыделительной системы. На рентгеновском снимке брюшной полости можно определить, страдает ли больной от острой абдоминальной патологии, пневматоза кишечника, какие патологические изменения произошли в почке – если почка больна, она обычно выглядит на снимке темнее, чем здоровая. Отек почки можно определить по наличию четкой линии, отделяющей тень почки от околопочечных тканей. В подавляющем большинстве случаев на снимке можно увидеть наличие камней (исключение – если камни состоят из кристаллов мочевой кислоты или цистина).

Внутривенная урография. При этом обследовании больного укладывают на рентгеновский стол, где в вену ему вводят рентгеноконтрастное вещество. Затем через указанное врачом время производится серия рентгеновских снимков. Иногда больного просят подняться на ноги и делают снимки в положении стоя.

Урография незаменима для оценки функционирования почек (это видно по скорости выведения контрастного вещества), определения изменений в строении почки, контуров чашечек и лоханки, проходимости и функции мочеточников. Позволяет определить наличие нефролитиаза, камней, гидронефроза и прочих заболеваний, вызвавших почечную колику. Отлично работает в тандеме с рентгеном брюшной полости и позволяет найти, к какой именно системе органов относится подозрительное затемнение на снимке.

Правда, у урографии имеется один большой недостаток – используемое контрастное вещество может вызвать аллергические реакции и даже нарушение функции почек.

Хромоцистоскопия. При хромоцистоскопии первым делом врач осматривает состояние слизистой оболочки мочевых путей, мочевого пузыря и мочеточников при помощи цитоскопа. Потом пациенту вводят внутривенно или внутримышечно медицинский индигокармин. Препарат совершенно безвреден; единственное, что он делает – окрашивает мочу в синий цвет. Потом врач снова берется за цитоскоп и оценивает, через какое время краска покажется в мочеточнике и мочевом пузыре, как именно окрашенная моча поступает в мочеточник и общее состояние мочеточниковых устьев. Как правило, при нарушениях функционирования почки появление окрашенной мочи может запаздывать; при задержке более чем на 15 минут можно говорить о серьезных нарушениях в работе почек, например, отеке, застрявшем камне или кровоизлиянии. Хотя хромоцистоскопия не требует специального оборудования, проста в выполнении и безопасна для пациента, она довольно болезненна, поэтому проводится под анестезией.

УЗИ почек и мочевого пузыря. Позволяет определить состояние мочевыводящих путей, степень расширения мочеточников и почечных лоханок, состояние почечной ткани, а также узнать, есть ли у пациента камни в почках и мочеточниках, какого они размера и где расположены. Правда, если камни находятся в средней трети мочеточника, определить их наличие при помощи УЗИ сложнее из-за мешающих обзору костей таза.

УЗИ брюшной полости и малого таза. Проводится, если есть подозрение на острый живот – комплекс симптомов, свидетельствующий о серьезных заболеваниях внутренних органов брюшной полости. Причиной состояния может быть аппендицит, прободение язвы желудка, разрыв кишечника после травмы, внематочная беременность и так далее. Острый живот – показание к немедленной операции.

Компьютерная томография. Если ни рентгеновские исследования, ни УЗИ не помогают определить, есть ли в организме больного почечные камни, можно прибегнуть к компьютерной томографии забрюшинного пространства и таза. При ней вместо привычного двухмерного моделируется трехмерное изображение тела пациента, и врач имеет возможность рассмотреть пораженный участок органа под разными углами. Степень достоверности КТ очень высока, поэтому КТ часто применяется в сложных случаях или при планировании оперативного вмешательства.

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз или уролитиаз) — распространенное заболевание, которым страдают от 5 до 15% населения. Вызывается оно почечными камнями, или конкрементами, которые, если застрянут, спускаясь от почки по мочеточникам, могут вызвать у человека почечную колику. МКБ отличается высокой рекуррентностью – примерно половина от общего числа заболевших подвержена повторному образованию камней, если не будет заниматься профилактикой болезни. Более 70% случаев возникновения почечных колик, вызванных камнями, случается у людей от 20 до 50 лет, у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 2 к 1). Существует несколько предпосылок для возможного образования камней.

Наиболее частые из них следующие:

  • Недостаточный объем вывода мочи. Если количество производимой пациентом мочи равно не более 1 л в сутки, моча становится более концентрированной, может застаиваться, что приводит к ее перенасыщению растворенными веществами и, как следствию, образованию камней.
  • Гиперкальциурия. Причины ее возникновения до сих пор не изучены. Предполагается, что это состояние может быть следствием увеличения абсорбции кальция кровью, повышением его уровня в крови, гипервитаминоза Д, гиперпаратиреоза, употребления пищи с большим количеством белка или системного ацидоза. Гиперкальциурия увеличивает насыщение мочи солями кальция, такими как оксалаты и фосфаты, что приводит к образованию кристаллов. Приблизительно 80% почечных конкрементов содержат кальций.
  • Повышенный уровень мочевой кислоты, оксалатов, урата натрия или цистина в моче. Камни с солями мочевой кислоты составляют от 5 до 10% от числа всех почечных конкрементов. Часто такой состав мочи – следствие питания с большим количеством белка, солей и эфиров щавелевой кислоты (оксалатов), или генетического расстройства, вызывающего повышенную экскрецию.
  • Инфекция. Ее вызывают расщепляющие мочевину бактерии (виды Proteus или Klebsiella). Они разрушают мочевину в моче, увеличивая тем самым концентрацию аммиака и фосфора, которые способствуют образованию и росту камней. Камни такого типа называются смешанными (т. к. содержат фосфаты магния, аммония и кальция).
  • Недостаточный уровень солей лимонной кислоты (цитратов) в моче. Роль цитратов в моче аналогична роли гидракарбонатов в сыворотке крови. Они понижают кислотность мочи, но также замедляют рост и образование кристаллов. Оптимальный уровень цитратов в моче – 250 мг/л до 300 мг/л.
  • Ожирение, гипертония, диабет. Все эти заболевания способствуют образованию камней в почках и, как следствие, появлению у человека почечной колики.

По мере того как камень перемещается из чашечно-лоханочной системы, он может травмировать мочеточник, тем самым способствуя образованию в нем стриктур, закупорить его и вызвать гидронефроз и приступ почечной колики, уменьшить скорость перистальтики мочеточника и способствовать возврату и застою мочи в почках. Это в свою очередь приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации мочи пораженной почкой и возрастанию нагрузки на здоровую. Полная закупорка мочеточника вызвать состояние острой почечной недостаточности. Если его не лечить в течение одной-двух недель, урон может оказаться необратим. Дополнительно существует риск разрыва почечной чашечки с развитием уриномы (мочевая псевдокиста, когда моча окружается фиброзной капсулой и по виду похожа на опухоль). Еще большее беспокойство способна вызывать попавшая в пораженную почку инфекция, что в результате приводит к обструктивному пиелонефриту (возникает примерно в четверти от всего числа случаев почечных колик) или гнойному воспалению почек, пионефрозу. В тяжелых случаях способен развиться уросепсис, который может привести к летальному исходу.

Условно-благоприятный, если больной обратился к врачу после первых симптомов появления почечной колики, а у вызвавшего ее заболевания не было осложнений. В противном случае все зависит от тяжести заболевания, возраста и состояния больного.

Больного необходимо срочно отправить в больницу, если, несмотря на все усилия, уменьшить боль при почечной колике не удается, у пациента поражены обе почки или в наличии имеется только одна, при выделении экссудата (жидкость, при воспалении поступающая в ткани из кровеносных сосудов), гиперкальциемическом кризисе.

Также срочное лечение необходимо, если камень, закупоривший мочеточник, оказался инфицирован. Такой камень выступает в качестве очага инфекции и вызывает застой мочи, что уменьшает шансы больного хоть как-то противостоять инфекции. Такие камни требуется удалять сразу и полностью, чтобы предотвратить повторное инфицирование и образование новых камней.

При лечении почечной колики перед врачом стоят две задачи: во-первых, требуется облегчить боль; во-вторых – вылечить заболевание, послужившее причиной возникновения почечной колики, и нормализовать работу мочевыделительной системы.

  • Тепловые процедуры. Уменьшить боль при почечной колике можно, приложив согревающий компресс, теплую грелку к пояснице или животу. Больному можно сделать сидячую ванну с водой выше температуры тела (до 39°) длиной в 10-15 минут. Внимание! Если почечной колике сопутствуют воспалительные процессы в организме, например, пиелонефрит, то проводить тепловые процедуры нельзя – они способны только ухудшить положение.
  • Лекарственные средства. Чтобы снизить спазм мочевых путей, облегчить вызванную им боль и возобновить прохождение мочи, врач может предложить больному принять обезболивающие препараты – нестероидные анальгетики или, в случае сильной боли, опиаты. Применение нестероидных анальгетиков способно убить двух зайцев одним ударом. Во-первых, они уменьшают выделение производных арахидоновой кислоты, которые служат посредниками у болевых рецепторов, что позволяет облегчить боль от растяжения стенок почечной капсулы. Также нестероидные обезболивающие препараты приводят к уменьшению клубочковой фильтрации и снижению давления жидкости на клубочек. Так как пациенты часто не могут принимать препараты перорально из-за боли и рвоты, им могут ввести внутривенно или внутримышечно обезболивающие препараты – например, «Ревалгин» (метамизол натрия, питофенон, фенпивериния бромид), кеторолак, атропин, дротаверин, анальгин с платифиллином и другие. При сильной боли могут применяться опиаты, например, сульфат морфина. Однако применять их следует осторожно – помимо угнетения дыхания и седативного эффекта у больного может развиться зависимость. В дальнейшем, когда положение его улучшится, пациент может принимать некоторые препараты самостоятельно, например, таблетки но-шпы, спаздолзин в виде свечей, цистенал на сахаре под язык, таблетки цистона и так далее.
  • При сильных болях врач может провести блокаду семенного канатика у мужчин или круглой связи матки у женщин, когда больному, лежащему на операционном столе, вводится в пораженный орган шприцом раствор новокаина. Паранефральная блокада, когда раствор новокаина вводится в околопочечную клетчатку, при почечной колике не рекомендуется – она способна только дополнительно травмировать почку и затруднить ее работу. Если боль сохраняется даже после блокады, больного необходимо срочно доставить в больницу.
  • Катетеризация мочеточника. В случае если лекарственными средствами принести облегчение больному не удалось, показана катетеризация мочеточника. Если удалось подвести катетер к закупорившему мочеточник препятствию и обойти его, можно сразу удалить накопившуюся мочу, что сразу приносит больному облегчение и снимает почечную колику. Во избежание развития инфекции пациенту следует дать антибиотики.

Подбирается врачом индивидуально, в зависимости от вызвавшего почечную колику заболевания и состояния больного. Если причина заключается в закупорке мочеточника, преграду можно удалить медикаментозными средствами (растворить или заставить выйти самостоятельно). Если это невозможно, применяется дистанционно-ударная волновая литотрипсия (когда ударные волны разрушают препятствие, а оставшиеся от нее мелкие частицы выходят с мочой самостоятельно), контактная литотрипсия (разрушение камня при помощи эндоскопа) или чрезкожная нефролитотрипсия (когда эндоскоп вводят через крошечный разрез в коже).

Если почечную колику вызвал перегиб мочеточника при опущении почки (нефроптоз), на ранних стадиях заболевания больному рекомендуется носить бандаж для предотвращения смещения почки, заниматься физическими упражнениями для укрепления мышечного каркаса. Если эти меры не помогают или положение осложняется пиелонефритом, камнями и артериальной гипертензей, почку возвращают на место хирургическим путем.

Стриктуру (сужение канала) мочеточника можно исправить только хирургическим путем. Если стриктура небольшая, ее удаляют при помощи эндоскопической операции. Если на мочеточник давит кровеносный сосуд, врач может во время лапараскопической операции рассечь мочеточник, переместить сосуд на его заднюю поверхность и заново сшить мочеточник. Если же пораженные участки настолько велики, что иссечение их невозможно, пораженные фрагменты заменяются на фрагменты собственных кишечных тканей пациента.

При опухолях в брюшной полости, одно из следствий которых – перегиб или скручивание мочеточника и почечная колика, показано хирургическое лечение. Если опухоль доброкачественная, ее удаляют, чтобы не подверглась малигнизации (т. е. чтобы доброкачественные клетки не превратились в злокачественные). При больших опухолях используют сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии, а если рак операционным путем удалить невозможно, применяют химиотерапию.

Лечиться дома и самостоятельно посещать врача может быть разрешено людям молодого и среднего возраста, если состояние их в целом стабильное и не вызывает опасений, почечная колика без осложнений, боли не сильные, реакция организма на введение обезболивающих препаратов хорошая. И, конечно, больной должен быть в силах регулярно совершать путь от дома до больницы.

При этом больному следует соблюдать домашний режим, по мере необходимости проводить тепловые процедуры для снятия боли (грелка, горячая ванна). Особое внимание надо уделить состоянию мочеполовой системы – своевременно посещать туалет, стараться полностью опорожнить мочевой пузырь, мыть руки с мылом до и после посещения туалета. Пациент должен время от времени мочиться в емкость и просматривать ее на предмет появления в моче камней. Еще одно требование — строго соблюдать указанный врачом режим питания. Обычно при почечной колике назначают лечебный стол №10 или №6.

Не рекомендуется принимать одновременно несколько анальгетических препаратов сразу – они могут усиливать побочные эффекты друг друга. Если наблюдается анурия (задержка мочи), не надо пытаться стимулировать мочеиспускание и пить мочегонное – это способно только спровоцировать новый приступ почечной колики.

Если больной вновь ощущает боль при почечной колике, повышается температура, его тошнит, рвет, мочеиспускание затруднено, а общее положение ухудшается, следует немедленно вызывать скорую помощь.

После купирования приступа боли при почечной колике и лечения вызвавшей ее болезни начинается процесс реабилитации. Способ ее подбирается врачом для больного, исходя из характера болезни, возраста и состояния пациента, наличия осложнений при болезни и патологических изменений в организме. Но при любых заболеваниях мочеполовой системы рекомендуется не реже раза в год посещать уролога или нефролога для профилактического осмотра, сдавать анализ мочи и делать УЗИ органов малого таза. Для пациентов, перенесших удаление опухоли, это особенно важно.

Важную роль в профилактике повторного образования камней, которое может вызвать новый приступ почечных колик, играет диета. Одно из главных ее условий – употребление жидкости в объеме не менее 2,5 л в день, что позволяет существенно снизить концентрацию солей в моче. Как правило, при диете снижают объем потребления животных белков, сладостей, жиров, соли. В зависимости от типа камней в почках врач может дополнительно ограничить продукты, содержащие способствующие образованию этого типа камней вещества, например, оксалаты (содержатся в абрикосах, помидорах, кукурузной муке и др.) или пурины (пиво, бобовые, печень, дрожжи). Перенесшему пиелонфрит больному рекомендуется отказаться от употребления жареной, жирной, печеной пищи, блюд с большим содержанием соли и специй, а также от свежего хлеба.

При нефроптозе больному рекомендуется соблюдать режим питания, чтобы резкие изменения в весе не привели к рецидиву заболевания, а также укреплять мышечный каркас регулярными физическими упражнениями. Обычно рекомендуется следовать диете №7 и индивидуально корректировать ее под себя. При нефроптозе важно добирать достаточное количество калорий, чтобы недостаток жировой прослойки не вызвал новое опущение почки и очередную почечную колику.

источник