Внематочная беременность — не особенно частая патология, однако вероятность ее развития все же существует. При этом ее симптомы схожи с проявлениями некоторых болезней, также представляющих высокую опасность для здоровья и даже жизни. MedAboutMe рассказывает, как отличить патологическую беременность от аппендицита и иных заболеваний.
Внематочная беременность, как понятно из названия патологии, развивается, если прикрепление плодного яйца происходит вне матки. Ее порой называют трубной беременностью, так как имплантация эмбриона при таком нарушении в большинстве случаев наблюдается в стенках маточных труб, ведущих от яичников к полости матки. Однако прикрепление эмбриона может состояться и на поверхности яичников, и в иных тканях, органах брюшной полости.
Внематочная беременность прежде всего опасна осложнениями, которые возникают практически во всех случаях. За исключением единичных известных науке ситуаций, в которых за развитием и состоянием матери специалисты следили и корректировали с самого начала, все внематочные беременности заканчиваются гибелью эмбриона. Счастливые ситуации — результаты длительного и сложного лечения в сочетании с настоящим чудом, поэтому во всех случаях при определении внематочной локализации плодного яйца должна сопровождаться оперативным вмешательством, чтобы сохранить здоровье и жизни пациентки.
Имплантация плодного яйца вне маточных стен сопровождается кровотечением, разрушением целостности того органа, к которому прикрепился эмбрион. Среди распространенных последствий патологической имплантации находятся не только нарушение способности к зачатию и вынашиванию, но и ситуации, несовместимые с жизнью пациентки.
Среди наиболее частых причин развития данного состояния — трубная непроходимость и спаечные процессы в брюшной полости. В неправильной имплантации эмбриона также могут играть провоцирующую роль воспаления, вызванные болезнями (хламидиозом, гонореей, эндометриозом), гормональными нарушениями. В группу повышенного риска входят женщины, перенесшие оперативные вмешательства на желчном пузыре, аппендиксе, теле матки и иных органах брюшной полости.
При возникновении внематочной беременности женщины нередко задают вопрос: а можно ли как-то «подвинуть» или перенести плодное яйцо в нужное место? Такие технологии на данный момент отсутствуют: «двигать» эмбрион невозможно, а тело матки не подготовлено к имплантации в стенки из-за развития структурных изменений и несоответствующей выработки необходимых гормонов. Единственный вариант — своевременное прерывание беременности, лечение причины патологии и ее последствий последующим зачатием.
Опасность внематочной беременности еще и в том, что в первое время (до 4-8 недель) она не проявляется особой симптоматикой, и признаки соответствуют обычной гестации. Точно также можно отмечать ранний токсикоз, набухание молочных желез, чувствительность к запахам, повышенную утомляемость, учащение позывов к мочеиспусканию, искажения аппетита. Характерная симптоматика проявляется на сроке в 4-8 недель, начинаясь беспрерывной резкой тянущей или схваткообразной болью, локализованной в месте имплантации. При расположении зиготы в трубах или на яичнике боль отмечается в нижней части живота, при иной локализации — в центральной части или сбоку. Боль сопровождается вагинальными кровянистыми выделениями, необильными, но продолжительными, может отмечаться пониженное давление, брадикардия, нарушения сердечного ритма, нарушения сознания, обмороки.
Так как внематочная беременность — состояние, угрожающее здоровью и жизни, важно знать ее отличия от иных болезней и патологий. С чем в большинстве случаев всего путают внематочную беременность? Пациентки со схожей клинической картиной поступают в приемное отделение с тремя предположительными диагнозами: внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление аппендикса (аппендицит). Хотя общая симптоматика схожа, эти болезни и патологии имеют и значительные отличия.
Аппендицит и внематочная беременность — два состояния, которые чаще всего подозреваются при клинической картине острого живота у женщины детородного возраста. Однако при аппендиците не отмечаются первичные признаки беременности и кровотечение из влагалища. Есть и другие отличия, прежде всего — в характере болевых ощущений. При аппендиците они менее выражены, локализованы в большей степени вокруг пупочной ямки или в подложечной зоне, с последующим распространением в сторону правого подреберья. Другие симптомы (ощущение тошноты, рвота) более значительны, чем при внематочной беременности, из-за интоксикации организма. Также отмечается напряжение мышц брюшной стенки, в особенности справа, что не характерно при беременности.
Пальпация при аппендиците выявляет сильную болевую, защитную реакцию в правой части живота (при беременности обычно реагирует паховая область). Внешние признаки также различны — покраснение лица и гипертермия при аппендиците в противовес резкой бледности и пониженной температуре тела при патологической локализации эмбриона.
Апоплексия яичника — достаточно распространенная болезнь, патология, при которой развивается разрыв яичника. Сопровождающее его кровотечение наблюдается в брюшной полости с локализацией в стороне пораженного яичника.
Болезнь развивается резко, имеют значение сроки возникновения симптоматики. В большинстве случаев она отмечается в середине цикла, в период овуляции, часто предварительно отмечается задержка менструации, и практически никогда не возникает в течение первой недели после месячных. Характер болевых ощущений также различен: при данной болезни отмечают внезапно возникающую боль острого характера в нижней части живота, нередко с иррадиацией в поясничный отдел, ноги, область наружных половых органов.
Точную дифференциацию болезней проводят методами ультразвукового исследования, анализа крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), лапароскопической диагностикой и иными методиками в зависимости от симптоматики.
источник
Для каждой женщины диагноз «внематочная беременность» звучит достаточно страшно. Современная медицинская практика достаточно часто регистрирует такие случаи.
Внематочная беременность на ранних сроках сопровождается такими признаками, как боль, кровянистые выделения и другие. Не являются редкостью ситуации, при которых развитие патологического состояния не сопровождается никакой патологической картиной.
В гинекологии под внематочной беременностью понимают развитие оплодотворенной яйцеклетки за пределами полости матки. Завершением патологического процесса является гибель плодного яйца.
Зависимо от того, в каком участке локализуется плодное яйцо, выделяют несколько типов внематочной беременности:
- яичниковая – т. е. развитие происходит в полости яичников;
- брюшная – после оплодотворения яичник выталкивает яйцеклетку, однако, она не попадает в матке, а крепится к стенкам брюшины;
- трубная – рост и развитие эмбриона происходит в фаллопиевой трубе;
- рудиментарная – плодное яйцо развивается в рудиментарном отростке матки.
Каждый тип определяет клиническую картину, которой сопровождается внематочная беременность.
Яичниковая беременность в гинекологии встречается редко. Развитием здорового плода оно завершится не может.
Относительно признаков такого рода беременности. Обнаружить ее рано достаточно сложно. Первые три месяца вынашивание не сопровождается никакими патологическими признаками. У женщины отмечаются стандартная картина беременности, тест ХГЧ также дает положительный результат. На более поздних сроках могут ощущаться шевеления плода, что объясняется эластичностью тканей яичника.
Первые признаки, свидетельствующие в пользу патологического развития беременности, появляются к моменту, когда плод достигает размеров, не позволяющих свободно размещаться в яичнике.
- ярко выраженные болевые ощущения в области придатков;
- мажущие, а в некоторых случаях и обильные кровянистые выделения;
- головокружения;
- на фоне резкого снижения артериального давления наблюдаются предобморочные состояния;
- ощущения покалывания в поясничной области;
- дискомфорт, которым сопровождается опорожнение кишечника.
Локализация болевых ощущений определяется тем, где прикрепилась яйцеклетка. Другими словами, если она закрепилась слева, то и болеть будет с этой стороны.
Из-за того, что плод постоянно растет, а эластичность яичника имеет природные ограничения, болевой синдром постоянно усиливается, появляются кровотечения. Повышение температуры тела – тревожный сигнал, который говорит о необходимости в кратчайшие сроки обратиться к врачу.
Брюшная внематочная беременность на ранних сроках имеет признаки, которые характеризуют обычную гестацию. Это может быть тошнота, слабость, изменение ощущений (обонятельных, вкусовых), прекращение менструации. Молочные железы становятся грубыми.
По прошествии некоторого времени женщина жалуется на боли в нижних участках брюшной полости. Если повреждаются мелкие сосуды, развивается анемия. Вызывать опасение должны такие неприятные ощущения:
- ярко выраженная слабость;
- головокружения;
- предобморочное состояние;
- потеря сознания;
- повышение потливости;
- бледность кожных и слизистых поверхностей.
Все перечисленное – свидетельство развития внутреннего кровотечения. Обращение к врачу должно быть незамедлительным.
Беременность, которая развилась в рудиментарном роге матки в 100% случаев завершается гибелью плода. Процесс сопровождается перерастяжением стенок отростка и, впоследствии, их разрывом.
Чаще всего в гинекологии диагностируется трубная беременность. Из 87% случаев внематочной беременности на этот вид патологического процесса приходится 100%.
У трубной беременности признаки чаще всего нетипичные, стертые. Даже если плодное яйцо локализуется в трубе, у женщины отмечается типичная клиническая картина беременности. По мере того как плод развивается, нагрузка на стенки труб возрастает. В конечном итоге, это завершается их разрывом. Женщина отмечает у себя сильные, тянущие боли в области брюшины. Достаточно часто они отдают в лопатку, прямую кишку. Бледность, холодный пот, учащение пульса, головокружения, потери сознания – признаки внутреннего кровотечения. Во время внешнего осмотра отмечается набухание заднего свода влагалища. При взятии пункции, в шприце обнаруживается кровь, которая имеет темную окраску и не сворачивается.
Существует ошибочное мнение, что внематочная беременность на ранних сроках не имеет никаких признаков на ранних сроках. Однако при условии внимательного наблюдения за самочувствием тревожные сигналы легко обнаружить.
Прежде всего, у женщины наблюдается не привычная задержка менструации, а ее скудное проявление. На протяжении нескольких дней выделений действительно может не наблюдаться, а затем появляются кровянистые выделения. Они имеют, как правило, неинтенсивный характер.
Во-вторых, тянущие боли в нижней части живота. При обычной беременности этот признак выражен не сильно, а в большинстве случаев отсутствует. Высокая интенсивность, повышающаяся во время физической активности, иррадиация в поясничный отдел и задний проход характеризует боль на фоне внематочной беременности.
Во время внешнего осмотра врач обнаруживает такие патологические признаки:
- рыхлость шейки матки, дополняемая синюшностью;
- во время пальпации придатков обнаруживается увеличение фаллопиевой трубы со стороны, где развилась внематочная беременность;
- при отклонении матки болевой синдром усиливается.
Описывая признаки внематочной беременности на ранних сроках, также следует упомянуть несоответствие сроков последней менструации и размеров матки.
Внешний осмотр не дает полной информации, достаточно для постановки диагноза. Потребуется провести дополнительные исследования.
Зависимо от того, где закрепилось плодное яйцо, у женщины может наблюдаться несколько последствий внематочной беременности.
В этом случае происходит отторжение плодного яйца фаллопиевой трубой. Придатки остаются целыми. Состояние имеет такие ярки признаки:
- резкая, приступообразная, жгучая боль внизу живота;
- кровянистые выделения;
- нарушение менструального цикла (при условии, что ранее подобного не отмечалось).
Интенсивная боль в нижнем участке живота развивается на фоне попытки организма протолкнуть оплодотворенную яйцеклетку дальше по фаллопиевой трубе. Еще одна причина – попадание в забрюшинное пространство крови.
О трубном аборте говорят в случаях, когда у женщины отмечаются такие симптомы:
- боль, в развитии которой отмечается четкая периодичность;
- иррадиация болевого синдрома в область заднего прохода, ключицы, поясницы. Он может усиливаться
- во время чихания, кашля, резкого движения, акта дефекации.
У кровянистых выделений нет никаких запахов. Даже прием кровоостанавливающих медицинских препаратов не приводит к прекращению выделений. Если диагноз не был поставлен своевременно или женщина не обратилась к лечащему врачу, назначается механическое вычищение.
Поводом для немедленного обращения к врачу служит повышение температуры тела, слабость и регулярные головокружения.
Подобное состояние в гинекологии признается самым тяжелым осложнением внематочной беременности. При отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи он приводит к смерти женщины.
Фаллопиева труба разрывается достаточно стремительно и сопровождается такими клиническими проявлениями:
- резкая и очень сильная боль внизу живота, которую некоторые сравнивают с ударом ножом;
- стремительное снижение показателей артериального давления;
- учащение пульса;
- появление на поверхности ладоней, лба холодного, даже липкого пота;
- общее самочувствие значительно ухудшается, могут отмечаться случаи потери сознания.
Установить, что у женщины беременность развивается по патологическому сценарию, можно на основании анализа жалоб, результатов внешнего осмотра и проведения аппаратного и лабораторного исследования.
Лабораторное исследование позволяет диагностировать патологический процесс уже с третьей недели с момента оплодотворения. Как правило, в крови при внематочной беременности можно наблюдать повышение концентрации лейкоцитов. Одновременно снижается содержание прогестерона и гонадтропина.
Начиная с 4 недели патологию удается диагностировать с помощью аппарата УЗИ (если используется абдоминальный датчик). Если проводится трансвагинальное обследование, с момента зачатия должно пройти порядка 6 недель.
Лапароскопия позволяет не только точно поставить диагноз, но и при необходимости целиком удалить нежизнеспособный эмбрион. Этот метод относится к малотравматичным – делается только три небольших прокола, что исключает большую кровопотерю. Использование лапароскопии позволяет точно установить локализацию и характер протекания внематочной беременности. А это, в свою очередь, незаменимо для избегания развития осложнений.
При условии его использования можно исключить вероятность того, что внематочная беременность будет спутаны с иными нарушениями:
- аппендицит в остром течении;
- онкологический процесс;
- сальпингоофорит;
- маточный выкидыш.
За счет высокой точности, лапароскопия в современной гинекологии признаемся самым информативным методом.
источник
Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.
Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.
В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.
При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.
Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином «сальпингоофорит». Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.
Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.
Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.
Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.
При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).
В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.
Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.
В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.
Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .
При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен («крик Дугласа»).
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.
Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая — может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.
Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците — в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.
Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.
При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.
При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник
В неотложной хирургии диагностические трудности представляют не типичные формы внематочной беременности, характеризующиеся острой болью в животе, коллапсом, внутрибрюшным кровотечением, а стертые и затяжные, при которых больные нередко доставляются «скорой помощью» с диагнозом острого аппендицита.
| Аппендицит у женщин: |
| Аппендицит Обследования больной с подозрением на острый аппендицит Симптомы острого аппендицита Аппендицит и менструальный цикл Острый аппендицит и беременность Острый аппендицит и перекруты кист яичника Тактика врача при подозрении на аппендицит Аппендицит и заболевания гениталий |
Ошибки при распознавании внематочной беременности до сих пор составляют от 5 до 30%. Ошибку «скорой помощи», доставившей женщину с внематочной беременностью как больную с острым аппендицитом, нередко повторяют и в стационаре, ибо симптоматика этих заболеваний во многом совпадает, особенно при правосторонней трубной беременности. X. А. Хакимов обнаружил внематочную беременность у 23 больных из 245 женщин, доставленных с диагнозом острого аппендицита, т. е. в 10%. И. С. Брейдо и С. С. Цивин на большом материале (3966 операций по поводу острого аппендицита у женщин) зафиксировали такую ошибку лишь в 0,9% (25 больных), Г. П. Барсуков и П. И. Гуров — в 2,34%.
Рихтер и Грабнер на 586 аппендэктомий у женщин в 7 случаях нашли внематочную беременность.
Г. И. Иванов нашел внематочную беременность у 66 больных, которым до операции ставили диагноз острого аппендицита, и у 10 женщин с предположением хронического аппендицита.
Мондор начинает свою работу о внематочной беременности не с описания тяжелобольных, умоляющих о немедленной помощи, а о тех, кто спокойно ждет очереди к гинекологу, заходит к врачу во время прогулки, чтобы пожаловаться на кровянистые выделения или боли в животе, или учащенное мочеиспускание. Большинство этих женщин не подозревают о беременности. При тщательном расспросе и осмотре среди этих больных, не внушающих с первого взгляда тревогу, выявляются и такие, которые нуждаются в срочной операции.
Для классической картины прерывавшейся внематочной беременности характерна резкая внезапность заболевания: острая боль в животе и коллаптоидное состояние, развившееся на фоне беременности, небольших сроков. В этих случаях наблюдается характерная симптоматика: резкая бледность покровов, снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, нитевидный пульс, болезненный живот, притупление перкуторного звука в его отлогих частях, нависание и резкая болезненность соответствующего свода влагалища. Так протекает разрыв трубы, а трубный аборт, естественно, дает более скудную клиническую картину, обусловленную меньшей кровопотерей.
Однако нас сейчас интересуют не эти обычные случаи, явно требующие срочной. операции, а атипичные формы внематочной беременности, которые смешивают с острым аппендицитом. При этих нетипичных формах внематочной беременности нет ни очевидных признаков беременности, ни острой анемии, и даже боль, этот основной сигнал катастрофы в брюшной полости, не столь интенсивна. Ждать этих симптомов — значит оперировать при коллапсе, в невыгодных условиях или допустить развитие осложнения — инфицированного гематоцеле.
Нельзя согласиться с тем, что для аппендицита в отличие от внематочной беременности характерен желудочный дискомфорт. Наоборот, неопределенные желудочные жалобы в высшей степени специфичны для беременности ранних сроков, в том числе и трубной. Так, Г. Амфитеатров наблюдал 4 больных с внематочной беременностью, у которых заболевание началось с сильных болей в подложечной области и напоминало гастроэнтерит. Он даже считает, что внезапно начавшийся гастроэнтерит у женщин со «скомпрометированным» гинекологическим анамнезом и неправильностью последней менструации должен вызвать мысль о возможности трубной беременности.
Чтобы выявить среди больных, доставленных с диагнозом острого аппендицита, случаи внематочной беременности, надо внимательно проанализировать жалобы и среди них подчеркнуть не свойственное аппендициту частое (но не постоянное) отсутствие эпигастральной фазы боли и характерную для трубного аборта схваткообразную боль е иррадиацией в лопатку, ключицу, поясницу. Уточняя характер боли, можно добиться довольно точного описания ее и установить предшествующую нарушению беременности «трубную колику»: односторонние периодические схваткообразные боли, постепенно нарастающие и учащающиеся.
В диагностике внематочной беременности огромную роль играет анамнез. Это справедливо подчеркивает Р. Р. Макаров, напоминая, что К. М. Фигурнов, крупный советский акушер-гинеколог, учитель старшего поколения современных специалистов, во многих случаях ставил точный диагноз только на основании подробного расспроса. Однако собирание анамнеза требует большого умения и заключается не только во внимательном выслушивании рассказа больной. «Врач не должен отдаваться во власть повествования больной о своем заболевании», а обязан направлять этот рассказ в правильное русло и наводящими вопросами уточнять его, уделяя особое внимание задержке менструаций, характеру выделений, локализации и иррадиации болей. При подробном расспросе больной о менструальном цикле почти всегда выявляются нарушения: небольшая задержка или, наоборот, преждевременное наступление последней менструации, ее необычная скудность или затяжной характер, появление кровянистых выделений после закончившейся менструации. На этом необходимо фиксировать внимание потому, что иногда женщины принимают за очередную менструацию патологические выделения, которые при внематочной беременности имеют грязно-бурый, кофейный цвет, часто они крошковатые или слизистые, с запахом. Для этого контингента больных характерны гинекологические заболевания и бесплодие в анамнезе.
Среди объективных данных для отличия внематочной беременности от аппендицита имеют значение более низкая локализация боли, менее выраженное мышечное напряжение и раздражение брюшины, отрицательный симптом Воскресенского. Отсутствие мышечного напряжения при выраженной резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины считается характерным для внематочной беременности. Притупление перкуторного звука в отлогих местах сигнализирует о больших скоплениях крови или экссудата. Осмотр молочных желез в ряде случаев выявит нагрубание, пигментацию сосков, выделение молозива. Больные с внематочной беременностью даже при общем хорошем состоянии более беспокойны, чем больные с аппендицитом, они часто меняют позу, не предпочитая обычное для аппендицита положение на правом боку. Для этих больных характерны зябкость, жажда.
Внутреннее исследование у таких больных нужно производить очень осторожно, не стремясь во что бы то ни стало отконтурировать матку или придатки. На внематочную беременность достаточно убедительно указывают цианоз слизистых оболочек наружных половых органов, некоторое увеличение матки, размягчение и утолщение шейки, выбухание, тестоватость заднего свода, болезненность дугласова пространства, положительный симптом Промптова, темно-коричневые скудные выделения, в которых при гистологическом исследовании иногда можно обнаружить децидуальную ткань без ворсинок хориона
Увеличение придатков, колбасовидное утолщение трубы удается выявить у худощавых женщин с дряблой брюшной стенкой. Стремиться во всех случаях бимануально пропальпировать придатки — значит грубо давить на стенку трубы, истонченную, растянутую плодным яйцом, кровью и измененную под расплавляющим влиянием трофобласта. К сожалению, так поступают изредка, и разрыв трубы иногда происходит не только самопроизвольно или под влиянием физического усилия больной, но и после слишком энергичного гинекологического осмотра.
Как завершающий этап распознавания ряд авторов рекомендуют пункцию заднего свода. Другие считают пункцию показанной лишь в случаях неясной диагностики.
| Пункция заднего свода влагалища |
Пункция заднего свода проводится на гинекологическом кресле. После того как опорожнен мочевой пузырь, наружные половые органы и шейку матки обрабатывают спиртом и йодом. Под контролем зеркал захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и оттягивают ее кпереди (кверху, по направлению к лонному сочленению). Прокол заднего свода производят на глубину 2 см длинной острой иглой с широким просветом. Пунктат (не менее 3-4 мл) добывают медленно, отводя поршень шприца и одновременно плавно извлекая иглу. Кровь из шприца выливают в чистую пробирку. Для крови, излившейся в брюшную полость, характерен темный цвет, наличие крошек — мелких сгустков, несвертываемость, объясняющаяся отсутствием фибрина и протромбина, израсходованного на образование сгустков.
Иногда в пунктате может оказаться кровь, добытая из сосуда, которую по неопытности можно принять за излившуюся кровь. Для того чтобы правильно оценить результаты пункции заднего свода, рекомендуют сравнивать пунктат с кровью из периферической вены: последняя светлее и быстро свертывается.
Отрицательный результат пункции еще не позволяет достоверно исключить нарушенную внематочную беременность. Спаечный процесс, ограничение небольшой позади маточной гематомы, образование сгустков, скопление крови только в трубе могут быть причиной отрицательного результата пункции.
По данные Г. И. Иванова, пункция дала положительный результат у 5 из 19 больных с внематочной беременностью. Среди описанных Ю. Г. Зуевым и Ю. М. Рудневым 49 женщин с внематочной беременностью, оперированных с ошибочным диагнозом острого аппендицита, шесть были переведены из гинекологической клиники, где внематочная беременность была отвергнута на основании отрицательных данных пункции.
Р. Р. Макаров приводит очень интересное наблюдение, иллюстрирующее несостоятельность диагностической пункции.
В клинику была доставлена в бессознательном состоянии больная, подобранная «скорой помощью» на улице. Придя в сознание, она пожаловалась на боли внизу живота справа. Больной 20 лет, она 2 года замужем, ни разу не беременела. Последняя менструация 3 недели назад. При внутреннем исследовании: матка в нормальном положении, слегка увеличена, справа от нее определяется опухоль величиной со сливу, подвижная, болезненная при ощупывании, левые придатки тоже слегка увеличены. Была заподозрена внематочная беременность. Для уточнения диагноза было решено произвести пункцию заднего свода: получена свежая яркая кровь в небольшом количестве. Считая пункцию положительной, больную оперировали. На операции обнаружено: матка небольших размеров, правые придатки слегка увеличены; червеобразный отросток резко воспален. Произведена аппендэктомия. Больная выписана из клиники в хорошем состоянии.
Правда, следует еще раз подчеркнуть, что в приведенном случае имела место и неправильная интерпретация исследования, и техническая погрешность, и это, конечно, не должно дискредитировать метод, которому некоторые гинекологи отводят строгие показания. Однако мы считаем справедливым мнение тех, кто весьма сдержанно относится к диагностической ценности этого метода и считает его небезопасным. В широкой практике неотложной хирургии окончательный диагноз стертой формы внематочной беременности ставится не на основании пункции заднего свода, а путем диагностической лапаротомии.
Биологические реакции на беременность, даже самые скоростные, мало используются в неотложной хирургии, так как они с известной достоверностью подтверждают или отвергают только факт беременности, но не дают ответа на вопрос, является ли она нормальной или эктопической.
Кроме того, при гибели плодного яйца эти реакции становятся отрицательными.
Большие перспективы для экстренной хирургии представляет разработка диагностики внематочной беременности (а не беременности вообще) путем гистерографии и кульдоскопии. Если эти методы будут отработаны, упрощены и широко освоены, их безусловно с готовностью воспримут хирурги, для которых очень важно быстро диагностировать стертые формы внематочной беременности, уточнять ее локализацию.
Среди оперированных 4200 женщин, госпитализированных в нашу больницу с диагнозом аппендицита, у 143 обнаружена внематочная беременность (у 18 — левосторонняя и у 125 — правосторонняя). Эти данные не отражают истинной частоты локализации беременности в правой и левой трубе. По И. Л. Брауде, М. С. Александрову и Л. Ф. Шинкаревой, справа трубная беременность встречается в 52-53%.
Преобладание правосторонней внематочной беременности объясняют соседством червеобразного отростка и тем, что люди чаще спят на правом боку и поэтому чаще оплодотворенная яйцеклетка при овуляции из левого яичника смещается вправо и подхватывается фимбриями правой трубы. Столь резкое преобладание правосторонней локализации внематочной беременности в нашем материале связано с тем, что чаще принимают за острый аппендицит правостороннюю внематочную беременность и этот контингент больных чаще попадает в хирургические отделения.
Наши больные были в возрасте от 18 до 47 лет, причем средний возраст больных этой группы составил 30,7 года. 18% поступивших были в тяжелом состоянии, состояние остальных расценено как удовлетворительное, но все же бледность покровов отмечена у 38%. При расспросе выявилось, что сроки заболевания исчислялись временем от 1 часа до 2 недель, составляя в среднем 47 часов. Во всех случаях ведущим симптомом была боль в животе, начавшаяся внезапно, среди полного здоровья (у 65 человек), или исподволь, на фоне недомогания. Боль сразу локализовалась в правой пахово-подвздошной области в 70% случаев, над лобком — в 10% и по всему животу — в 20%.
Половина больных характеризовали боль как схватки, остальные отмечали постоянную, острую боль; у 5% боль была тупая. У 50% женщин боль отдавала в пах, прямую кишку, мочевой пузырь, у 40% отмечались учащенные позывы на мочеиспускание, у 30% — на стул. Френикус-симптом был положительный лишь у 1/5 больных; слабость, головокружение и обморочное состояние наблюдались у 1/3 больных, а тошнота и рвота — у половины больных.
О задержке менструаций на срок от 2 недель до 27г месяцев сообщили 40% больных. На «очередную менструацию» ссылались 30% больных, а кровянистые выделения были у 70%. Некоторые больные скрывали от врача задержку менструаций и свои подозрения на беременность, всячески путая анамнез. 20% больных страдали бесплодием, у 40% в анамнезе были гинекологические заболевания.
Температура тела у большинства больных была в пределах нормы, но в некоторых случаях достигала 38-38,5°. Мышечное напряжение отмечалось у 1/4 больных, а раздражение брюшины — у 1/3.
Мы трижды прибегали к пункции заднего свода и получили положительный результат, но, ретроспективно анализируя эти наблюдения, надо признаться, что особой нужды в пункции здесь не было, так как для диагноза было достаточно клинических данных.
Данные лабораторного исследования не специфичны для внематочной беременности. У наших больных гемоглобин был в пределах 8-13 г% (в среднем 10,5 г%), количество лейкоцитов от 5000 до 18 500 (в среднем 11 200); РОЭ от 6 до 30 мм в час (в среднем 12 мм в час). Однако в некоторых случаях, когда мы сразу не оперировали больных, а вели за ними наблюдение в течение нескольких часов, динамика показывала постепенное падение гемоглобина наряду со снижением артериального давления и учащением пульса.
При всех формах свежей внематочной беременности показана экстренная операция, которая должна быть произведена тем скорее, чем тяжелее состояние больной. Не иначе как анахронизмом можно назвать рекомендацию начинать операцию после выведения больной из шока, когда «создаются более благоприятные условия для операции». Совершенно правы Ф. А. Сыроватко, Р. Р. Макаров и И. Л. Брауде, отказывающиеся от попыток борьбы с падением артериального давления до временной остановки кровотечения зажимами, хотя и в последнее время встречаются горячие сторонники дооперационного переливания крови.
Наши больные были оперированы, как правило, через 1-2 часа после поступления, в отдельных случаях наблюдение продолжалось сутки, а однажды, при прогрессирующей внематочной беременности — 10 суток. Разумеется, что те немногие больные, которые были доставлены с типичной внематочной беременностью или находились при поступлении в состоянии коллапса, были оперированы без промедления.
Страница 1 — 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
источник
Особенность внематочной беременности — и это очевидно из названия — в том, что она развивается не в матке. Эмбрион чаще всего закрепляется в маточных трубах. Располагаться плодное яйцо может и на яичнике, м в любом другом отделе брюшной полости. «Эта патология опасна осложнениями, а именно, обильным внутрибрюшным кровотечением, вызванным нарушением целостности того органа, куда прикрепилось плодное яйцо, — говорит Михаил Гаврилов, заведующий отделением гинекологии Клинической больницы МЕДСИ на Пятницком шоссе, врач-акушер-гинеколог, к. м. н., врач первой квалификационной категории. — Последствия внематочной беременности могут не только поставить под вопрос возможность женщины в дальнейшем иметь детей, но и угрожать ее жизни, если она не получит своевременную медицинскую помощь. Столкнувшись с данной проблемой, пациентки обычно спрашивают, можно ли пересадить эмбрион в тело матки. К сожалению, нет. Во-первых, потому что такие операции вообще не проводятся. Во-вторых, полость матки не готова принять эмбрион из-за гормонального фона и структурных изменений».
Чаще всего внематочная беременность развивается из-за непроходимости маточных труб и спаечного процесса в брюшной полости. Помимо этого причинами могут быть воспалительные заболевания органов малого таза: хламидиоз, гонорея, эндометриоз и гормональный дисбаланс. В группе риска находятся и те, кто перенес операции на брюшной полости, связаннаые с аппендицитом, холециститом, эндометриозом, спаечным процессом.
Внематочная беременность коварна тем, что на ранних сроках практически ничем не отличается от нормальной. Для нее характерны тошнота, увеличение грудных желез, учащенное мочеиспускание, повышение аппетита, быстрая утомляемость. Тревожные симптомы появляются на 4-8-ой неделе. Это постоянные резкие тянущие или схваткообразные боли в области прикрепления эмбриона. При трубной и яичниковой беременности — болит внизу живота, при брюшной — выше в центре или со смещением в сторону. Начинается кровотечение — необильное, но длительное. Женщина может жаловаться на пониженное артериальное давление, замедленный пульс, аритмию. Нередки предобморочные состояние и потери сознания.
«Внематочную беременность можно легко спутать с другими заболеваниями, — говорит Михаил Гаврилов. — Зачастую привозят пациенток с подозрением на один из следующих диагнозов: внематочная беременность, аппендицит, апоплексия яичника. Как отличить одно от другого? Все эти состояния хоть и имеют схожую картниу, но все же есть и существенные различия».
Аппендицит: Внематочную беременность нередко принимают за одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости — аппендицит. Но в последнем случае нет признаков беременности и кровянистых выделений. Несколько другой и характер болей: они не такие острые, возникают в подложечной зоне или возле пупка, затем распространяются в правую подвздошную область. Наблюдается сильная тошнота, рвота, мышцы брющной стенки, особенно с правой стороны, сильно напряжены. В случае патологии беременности такого, как правило, не бывает. При пальпации живота, при аппендиците резкая болезненность ощущается с права, в случае внематочной беременности — в основнм в паховой области. Характерные признаки аппендицита также — покраснение лица и повышенная температура, в то время как при внематочной беременности — кожа лица бледная, температура нормальная или пониженная.
Апоплексия яичника: Еще одно распостраненное заболевание, с которым можно спутать внематочную беременность, — апоплексия яичника (разрыв яичника с кровоизлиянием в брюшную полость). В пользу этого недуга могут говорить следующие симптомы. Отсутствие типичных признаков беременности. Возникает болезнь чаще всего в середине межменструального периода, нередко после задержки месячных и почти никогда в первую неделю после менструации. Отличается и характер болевых ощущений. При апоплексии яичника остро развившаяся разлитая боль внизу живота, часто отдает в поясницу, ногу, наружные половые органы. Женщину тошнит, иногда рвет. При внематочной беременности такого, как правило, не бывает.
Точно установить диагноз поможет ультразвуковое исследование. С его помощью можно определить, есть ли вне матки плодное яйцо. «Если УЗИ при подозрении на внематочную беременность не выявило ее наличие, выполняют лапароскопическую диагностику, — говорит Михаил Гаврилов. — Лапароскопия хоть и является операцией, бояться ее не стоит . Она выполняется без разреза передней брюшной стенки с использованием специальной оптической аппаратуры».
Врач также обязательно назначит анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин — гормон, выделяемый плацентой во время беременности). При внематочной беременности показатели этого гормона ниже и растут они медленнее, чем при нормальной беременности.
Еще больше полезной информации о беременности и женском здоровье вы найдете здесь, здесь и здесь.
источник
| Внематочная беременность | Аппендицит |
| 1. Признаки беременности налицо | 1. Признаков беременности нет |
| 2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто со-провождающаяся обморочным состоя-нием, тошнота и рвота слабо выраже-ны или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С | 2. Кровянистые выделения отсутству-ют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка |
| 3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френи-кус-симптом налицо или отсутствует | 3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует |
| 4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей | 4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо) |
| 5. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии | 5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена |
| 6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпи-руется низко расположенная, малопод-вижная, нередко болезненная опухоль | 6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки |
| 7. Показатели СОЭ, как при маточной беременности | 7. СОЭ увеличена |
| 8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь | 8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует |
| 9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки | 9. Децидуальная оболочка не отходит |
В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию.
Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.
Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна. Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.
Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного яйца, наличием патологических изменений в беременной и противоположной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.
При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом. В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной стабилизации состояния выполнить лапаротомию. При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу. После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным. Необходимо восполнить кровопотерю. После выведения больной из шока можно продолжать операцию. При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.
Операцию сальпингоэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе. При поражении яичника последний резецируют.
Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.
Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют медикаментозный и эндохирургический. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессировании трубной беременности (3-8% всех случаев внематочной беременности). В связи с этим эндохирургия представляет собой преимущественный метод лечения.
Реже встречают интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную) беременности.
Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12—14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность. Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей. Окончательный диагноз ставят на операционном столе. Часто развивается геморрагический шок. Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула. Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени. При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата). Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).
Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки. Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется. Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки. Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии. Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома. Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки. Брюшная беременность, первичная или вторичная, встречается крайне редко. Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности. Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта. Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной. Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.
Характерными для брюшной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону. При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря. Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.
Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции. Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении. При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды. Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани. Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.).
Апоплексия (разрыв) яичника,внезапно наступившее кровоизлияние, котороесопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных.
Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызывают гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яичника. Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолликула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-либо клиническими симптомами. При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологическое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии. Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикозное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изменения в строме яичника. Изменение сосудов и ткани яичника является результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом. Кровотечению из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обусловленную повышением внутриовариального давления. Затем может произойти разрыв ткани яичника. Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотечение может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции. При микроскопическом исследовании выявляют характерные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани. Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение. Однако апоплексия может произойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.
Апоплексия яичника чаще всего бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.
Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет. Чаще поражается правый яичник. Заболевание сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болью. В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.
Заболевание начинается остро. Внизу живота внезапно появляется очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на стороне поражения. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу. При осмотре обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины. При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость. Наличие ее подтверждается также УЗИ. При обильном кровотечении отмечают френикус-симптом, развивается коллапс. Приступ нередко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием. Температура тела остается нормальной.
При влагалищном исследовании при наличии небольшой гематомы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровидной формы и мягкой консистенции. При более сильном кровоизлиянии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника. Матка, как правило, не увеличена. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной. Большую помощь в диагностике оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.
Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла. В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет. Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная. В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците. Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.
Лечение оперативное. При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция — чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии. При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.
Перекрут опухолей придатков матки.Одной из причин возникновения острого живота является перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника). Провоцирующими моментами могут служить физическое напряжение, резкая смена положения тела, половое сношение. Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период.
Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы. Интенсивность нарушения кровообращения при перекруте ножки подвижного образования зависит от величины угла перекрута и быстроты его развития. Различают полный (свыше 360˚С) и частичный перекрут.
Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени. Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой. Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет. При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту. Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу. Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула. Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной. Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.
При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное. Придатки с противоположной стороны и матка не изменены. В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки.
Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.
При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют нарушения менструального цикла, отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза. Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.
Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса. Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать. Боль локализуется над лобком и слева от него. Характерны дизурические явления и задержка мочи. Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.
При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба эти состояния начинаются внезапно и остро. Боль бывает очень сильной, вплоть до шокового состояния, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи. При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его асимметрия. В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого. Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота. Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.
Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов. Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна. Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию. При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются лихорадка, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно этого не бывает. Более точную информацию дает УЗИ.
При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита. Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию. Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем — выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите). Подтверждают диагноз данные УЗИ.
Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной. При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована. Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли. Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распространения инфекции.
При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.
Некроз фиброматозного узлапроисходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов. У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов. При этом происходит нарушение кровообращения в опухоли, некроз с последующим расплавлением ткани. Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла. При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями. При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей. При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.
Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем. Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.
Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, которая развивается постепенно, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза. Возможны тошнота и однократная рвота. При пальпации обнаруживают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. При бимануальном исследовании выявляется увеличение матки, один из узлов которой резко болезненный. Данные трансвагинальной эхографии позволяют уточнить диагноз.
Во всех случаях некроза фиброматозного узла показано хирургическое вмешательство. Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период. В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.
Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—3 дней показано хирургическое лечение. Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов. Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки. В послеоперационном периоде после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.
Перфорация маткипроисходит при искусственном аборте, при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.
Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.
Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.
Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.
Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки. В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции. При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки. Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.
При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.
Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края. При наличии больших или множественных повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.
Необходимо отметить, что перфорация матки может быть обусловлена ВМК (внутриматочной контрацепции). Такое осложнение возможно во время введения ВМК или происходит в отдаленный период спонтанно.
Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию. В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.
После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС (внутриматочного средства) за ее пределы показано хирургическое вмешательство. Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют. При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.
Правильный диагноз воспалительных заболевания половых органов может быть поставлен, если наряду с данными анамнеза (прерывание беременности, диагностическое выскабливание, метросальпингография, операции на половых органах и т.д.) принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряд клинико-лабораторных симптомов. Характерным симптомокомплексом являются боли в нижних отделах живота, двустороннего, нарастающего характера. Боли возникают в конце менструации или на 3-4-е сутки после вмешательства. Отмечается лихорадка, дизурические расстройства. Это помогает дифференцировать острые воспалительные заболевания половых органов (ОВЗПО) от аппендицита и внематочной беременности. При объективном исследовании: тахикардия, незначительное напряжение мышц над лоном, болезненность при пальпации в подвздошных областях. При формировании тубовариального абсцесса боли становятся интенсивными, появляются признаки интоксикации: сухость во рту, обложенный, сухой язык, тахикардия. Живот умеренно вздут, отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Наблюдается раздражение брюшины, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга, вялая перистальтика кишечника. При гинекологическом исследовании отмечают гнойные выделения из цервикального канала, «положительный» симптом Промтова, отечные, увеличенные, болезненные при пальпации придатки матки. Лабораторно: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. В 55,4-64% у женщин с гнойным поражением придатков матки встречается мочевой синдром (протеин-, лейкоцит-, эритроцит-, цилиндрурия).
Дифдиагноз следует проводить с острым аппендицитом и эктопической беременностью.
| ОВЗПО | Аппендицит | Внематочная беременность | |
| 1. Болевой синд-ром | боли двусторонние, локализуются в области придатков матки | боли возникают в эпигастрии и посте-пенно смещаются в правую подвздош-ную область | болевой синдром появляется на фоне задержки менструации |
| 2. Симптомы раз-дражения брю-шины | слабо положительный | резко положитель-ный симптом Щет-кина-Блюмберга, а также другие ап-пендикулярные симптомы (Ровзин-га, Ситковсокого, Воскресенского, Образцова) | слабо положи-тельный симптом Щеткина-Блюм-берга, отсутствуют аппендикулярные симптомы |
| 3. Мышечная защита | небольшое напря-жение мышц над лоном | мышечная защита в правой подвздош-ной области | мышечная защита в месте локализа-ции, эктопической беременности |
| 4. Перистальтика кишечника | вялая | не изменена | не изменена |
| 5. Лихорадка | характерна | не характерна | наблюдается редко |
| 6. Дизурия | характерно | не характерна | иногда встречается |
| 7. Нарушение менструального цикла | характерно | не характерно | характерно |
| 8. Лейкоцитоз | высокий в самом начале заболевания | невысокий вначале с последующим нарастанием (поча-совый прирост) | отсутствует или менее выражен |
| 9. Влагалищное исследование | придатки утолще-ны, болезненны при пальпации с двух сторон | придатки не изменены | изменены придат-ки с одной сторо-ны (утолщены, болезненны при исследовании) |
| 10. Пункция заднего свода | гнойная, мутная, серозная жидкость | пунктат отсутствует | жидкая, несвора-чивающаяся кровь |
Из инструментальных исследований, подтверждающих диагноз используется: ультразвуковое исследование, трансвагинальная эхография, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.
При наличии у больной распространенного перитонита альтернативы в выборе методе лечения нет: показано срединное чревосечение с ликвидацией очага воспаления, дренированием брюшной и тазовой полостей и комплексом необходимых консервативных мероприятий.
1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. «Пантори» Москва, 2000. — С. 200-205.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. Москва, 2001. — С. 139-145.
3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. М.: Медиа Медика, 2001. — С. 206-208.
4. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология (учебник). ГЭО-ТАР-МЕД, 2004. — 408 с.
5. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Київ “Здоров`я”, 2000. – С. 559-592.
6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии // «Медицина», Москва, — 2004. – С. 514-542.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Абдоминальная хирургия в гинекологии (руководство). Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 2002. — 121 с.
8. Штыров С.В. Лапароскопическая хирургия при «остром животе» у гинекологических больных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002. — С. 86-90.
Планирование семьи.
Современные методы контрацепции.
По определению ВОЗ (1970) термином «планирование семьи» называют те или иные виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:
1. избежать нежелательной беременности;
2. произвести на свет желанных детей;
3. регулировать интервал между беременностями и родами;
4. выбирать время деторождения с учетом возраста и здоровья родителей;
5. определять количество детей в семье.
Для этой цели используется санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечения противозачаточными средствами, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетическое консультирования, Центры по планированию семьи и др.
Одним из актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность семье иметь желанных детей. С медико-биологической точки зрения планирование семьи способствует снижению младенческой смертности, укреплению здоровья матери и ребенка.
Планирование семьи — существенный элемент первичной медицинской помощи, предусматривающий проведение этой работы не только акушерами-гинекологами, но и медицинскими работниками всех специальностей, работниками просвещения разных уровней и др.
Проблемы планирования семьи остаются на сегодняшний день очень актуальными, поскольку частота абортов во всем мире достаточно высока: по данным ВОЗ (2004 г) ежегодно 45 млн нежелательных беременностей заканчивается абортами, причем 40 % из них — у молодых женщин в возрасте 15–24 лет. Высок удельный вес абортов и в структуре материнской смертности.
Большое значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя информацию о вреде раннего начала половой жизни, риски наступления беременностей, особенностях исходов родов и абортов.
Хорошо поставленная работа по планированию семьи приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, передающихся половым путем, включая СПИД.
Известно, что ежегодно в мире умирает более 500 тысяч женщин от причин, связанных с беременностью и осложнением ее. При этом около половины этих беременностей было нежеланной. Беременность и роды с частотой менее 2-2,5 лет неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья женщины, сопровождаются физическим истощением после недавней беременности. При частых беременностях высок риск мертворождений или рождений ребенка с малой массой. Заболеваемость и смертность среди таких детей в 2 и более раз выше, нежели при родах с большим интервалом.
У детей, рожденных от пожилых или очень молодых матерей меньше вероятность выжить и высока – заболеть. Пожилой возраст матери (после 35 лет) связан с высоким риском мертворождений, рождения детей с различными аномалиями (болезнь Дауна, пороки сердца и др.).
Естественным компонентом планирования семьи есть профилактика заболеваний, передающихся половым путем, которые, к сожалению, не имеют тенденцию к снижению во всем мире. Последствия инфицирования оказывают неблагоприятное влияние на генофонд государства.
В условиях снижения рождаемости в Украине необходимость проведения работы по планированию семьи приобретает большую медико-социальную значимость. Впервые с 1995 года на государственном уровне начата работа в рамках «Национальной программы планирования семьи». Все последующие программы, реализуемые на Украине, включают вопросы по данной проблеме.
Результатом проводимой работы на Украине является снижение более чем в 2 раза количества абортов, расширения использования эффективных современных методов контрацепции.
Снижение числа нежелательных беременностей, абортов и заболеваний, передающихся половым путем, невозможно без изменения полового поведения в сторону безопасного секса, в том числе с использованием современных методов контрацепции.
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы
источник