ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
Вводные данные: у меня раз-два в год бывают такие сильные боли в «этисамые» дни, что хоть волком вой. Почти до потери сознания. Хорошо, если я в этот момент дома и дома больше никого. Можно подкараулить и выпить таблетку, тогда будет переносимо. Но если пик настал, то пить уже бесполезно, через пол-часа само и так проходит, как не бывало.
И вот 27 октября заболел что-то у меня живот. Нижняя часть. За 5 дней до нужной даты. Но цикл — штука непостоянная, всякое бывает. 15-00, я на работе, чувствую, что мне дурно. Ушла прятаться в кабинет к девочке-юристу (у меня в кабинете сплошь мужчины, неудобно при них страдать). Боль усилилась. Сижу, бьюсь головой об стол. Руки дрожат, кружку с водой удержать тяжело. Таблетка провалилась и ничего не сделала, совсем. Юристка рядом бледнеет и ищет варианты как меня спасти. А я на работу на машине приехала, в 17 домой, а я подняться не могу и сижу крючком, шатаясь. Болит весь низ живота, все мысли только про «этивон». В общем решили живот погреть (да, знаю, что нельзя, но мысли только, что больно, что это дела и при них не помешает). От прогревания стало легче! Значительно! Хоть и промучилась в результате все два часа. Собралась домой. Доехала нормально. В машине даже вообще хорошо, легко было пристёгнутой. Вечером перед сном опять боли, сильные, но уже без пятен в глазах. Выпила еще таблетку. Решила ждать утра — что будет.
28 октября. Утром ничего не болит, все отлично, только «этихвон» всё нет. Поехала на работу, опять сама на машине. Живот ощущается, но совсем немного, теперь конкретно в правой нижней части. Пока сидишь — вообще отличное самочувствие. Решила сделать УЗИ ОМТ ну и начала гуглить что это могло бы быть. Еще раньше, из универа знала как пальпируют на аппендицит, пробовала делать, получается положительно, только не верится что-то. Записалась на УЗИ на вечер. В живот ощущение чего-то чужеродного, больше особо ничего не беспокоит. Отработала день и поехала домой. После работы муж повез на УЗИ. Врачи сказали — все хорошо. В одном прокололась — думала поглядят что у меня там, а у них внутренний датчик оказался, так что кроме женского они ничего не посмотрели. Чувства смешанные — знаю, что что-то не то, но пока не знаю где. Сказали вызывать скорую. Но как же так, мне не болит, а я буду бригаду гонять. Да и скорая на меня всем видом тревогу нагоняет. Решили позвонить 103 и узнать к какой больнице отношусь, ехать в приемное самим. Оказалось 4-я больница в Минске.
В приемном заполнили анкету, быстро посмотрел доктор и сказал «пройди гинеколога, но я тебя беру с аппендицитом», после этого муж поехал за вещами для меня, а я 40 минут ждала приема гинеколога и еще 40 минут УЗИ у этого же самого гинеколога. После этого как-раз приехал муж с вещами и меня благополучно увели в хирургию.
Отвели в палату, показали кровать, переоделась в «домашнее». Сразу позвали на пост расписаться за операцию, тут я поняла, что все серьезно. Сразу дали ночнушку, пришла добрая сестричка и побрила пах ))) Написала своим, что будут резать и сразу увели в операционную. В 22-35 меня уже привязали к столу. Наркоз был хорош — легко и крепкий светлый сон. Через 1-20 меня уже перегружали на кровать. Точнее перелазить надо было самой. Та самая добрая сестричка подсунула в руки телефон и сказала звонить мужу ))) Муж моего голоса испугался, но по подсказке я сказала «Все хорошо» и решила дальше отдыхать и его тоже не нервировать. Удивительно, но сообразительности даже хватило на то, чтоб телефон из беззвучного перевести в виброрежим))
Всю ночь старалась не шуметь, чтоб не мешать соседкам в палате (они потом сказали, что боялись за меня, потому что совсем меня не было слышно). Спасть не могла, повернуться не могла, от лежания на спине в одном положении болели спина и ноги. Утром пришла добрая сестричка и подняла на ноги, отправила в туалет прогуляться. Встать было не тяжело, только неприятно оттягивал живот. Вся тяжесть наркоза настигла меня на 2-3 дни. Болели даже те мышцы, о наличии которых я не подозревала))
Кормили хорошо — вкусно и сытно. Уколы только одна сестричка делала не больно, остальные — садисты )) Температуру измерять предлагают, но так, чтоб не соглашался )) Перевязку сделали только один раз — на следующий после операции день.
Хирург оперировавший и палатный — два совершенно различных человека, пойди разберись что у какого спрашивать, когда он вдруг на обход заглянул. У соседки после операции было три прокола, а у меня шов — почему? Сказали возможно не хватило набора на меня. С этими болями мышечными, в палате не было ни у кого, хоть бы предупредили, а так гуглить пришлось и сестричку пытать )) Правда хирург оперировавший постарался — зашил меня косметическим швом )) Вот только снимать его было жестоко больно.
Итог: и страшно было ехать в больницу, и не хотелось по пустякам докторов отвлекать, муж видел мое напряжение и предлагал до утра подождать. В больнице сказали, до утра мой отросточек не дотерпел бы, так что это была бы совсем другая история.
PS: Забыла написать, видимо вставляли трубку для дыхания. Горло все исцарапанное. Голос загробный, мокрота. Кашлять жутко больно, перхаешь как старушка, живот рукой придерживаешь. А вот если чихнуть захочется — беда, этот позыв не удержишь и чихнуть в пол-силы не получится. Чихнешь — слезы из глаз, весь шов жжется. Пару недель потом еще чихать боялась, уже когда отпустило.
источник
Тут только один путь — хирургический метод лечения. Одна из самых частых и простых операций. Каковы её нюансы? Так ли страшно, как кажется? Моя история аппендэктомии. Симптомы и формы аппендицита. Нужен ли вам аппендикс в организме?
Доброго времени суток!
В этом отзыве я бы хотела поделиться с вами историей своей первой операции (не считая стоматологических).
Мне поначалу было очень страшно и боязно. Сейчас мне смешно за себя.
Что это такое?
Аппендикс (червеобразный отросток) — придаток слепой кишки.
Аппендицит — воспаление аппендикса у человека.
Даже не знаю, с чего начать.
В общем, каких либо хирургических вмешательств я боялась всегда. Но так уже пришлось и это пережить.
Основные симптомы:
- Ноющая или острая, резкая боль в правом боку, в нижней части живота.
- Высокая температура тела.
- Тошнота и рвота.
- Сухость во рту.
- Повышенный уровень лейкоцитов в крови.
Самое начало:
Наверное около двух лет у меня болел правый бок, ну очень редко. Я боялась, ничего никому не говорила, думала конечно что это именно аппендикс, всё же в больницу не обращалась, т. к. боль проходила великая тупость. Такое происходило примерно раз в полгода.
И вот, в этом году в середине февраля где-то неделю я ходила с ноющей болью по всему правому боку (поэтому и ходила так долго, боль была в разных местах). То болело в районе печени, то пониже, а иногда в общем то отдавало в почки.
Кроме боли у меня никаких других симптомов не было, поэтому я особо не переживала, хотя и было тревожно.
А вот вечером в пятницу мне стало очень плохо, тошнило, кружилась голова, но температуры не было. Я всё это кинула на «жирные» пирожки которые я съела днём. Ладно, на следующий день мне стало лучше. Хотя конечно я думала поехать в больницу. Но дело в том, что была суббота. И я не хотела быть экстренным случаем, что бы ради меня вызывали врачей благородная какая.
Я стараюсь реже употреблять какие-либо лекарства вот так я глупа. Да и начиталась, что при аппендиците нельзя принимать болеутоляющие препараты. Поэтому не пила обезболивающее.
Продержалась с небольшой болью до понедельника, всё же в больничку не поехала. Вот к утру вторника уже решилась. Я тогда была ещё не пуганной девочкой, думала, сдам анализы, пройду УЗИ и всё, ага ага, конечно. Да и в среду у меня планировалось одно мероприятие..
Я знала, что пойду на ультразвуковое исследование и не поела утром.
Придя в больницу:
Пошла я к терапевту и взяла направление на УЗИ брюшной полости. Сначала сдала анализы ОАК и ОАМ. Пока ждала анализы, решила занять очередь на УЗИ. Знали бы вы нашу поликлинику, на ультразвуковое исследование вечная очередь из тётенек которые проходят диспансеризацию. Там я бы просидела пол дня, поэтому решила поехать в платную клинику. УЗИ мне там сделали быстро, ничего такого не увидели. Но сказали, что если они не видят там воспалённый аппендикс, то это не значит, что его нет, он может располагаться и за кишками.
Позже я поднялась в хирургию, но врача не было, он был на операции. Тогда уже подошло время забирать результаты анализов (по времени: час). На строчку лейкоцитов было написано: 7200. Это вроде бы не повышенное количество.
К тому времени хирург вышел из операционной, и я обратилась к нему. Я всё рассказала, в чём дело. Он пощупал мне живот, надавил и отпустил, лёжа сначала на спине, а потом на боку. Он отругал, что я так долго ходила, а вдруг лопнет? Зашел в ординаторскую, вышел и сказал не есть и не пить, и отправил оформляться в приёмный покой.
Вот тут я заплакала. Сердце стало колотиться сильнее и быстрее. С таким мне пришлось столкнуться впервые.
Там меня оформили и измерили вес и рост. Я была удивлена, что мой вес не изменился с последнего взвешивания, я не потолстела! Это было единственной радостью.
Пришла медсестра и сказала принести всё нужное. Мои вещи мне привезла мама, да в процессе отхождения от наркоза со мной была она.
Помимо меня в палате лежали ещё двое больных (палата на 3 койки).
Итак, опять зашёл доктор. Пощупал мне живот, давил на него. Я говорила, что мне просто неприятно. Он этого не понимал. Была такая лёгкая тупая боль. Я ему объясняю, что несильно же болит, может вы не будете меня резать? А он настоял на своём, и говорит, что пальцами ощущает что там да и как. Я не стала спорить. Потом он уехал на обед.
Зашёл мальчик (лежал со мной в одной палате), и начал меня спрашивать. Я рассказывала, что боюсь, плачу тут мне так стыдно,ее. У него был острый аппендицит. И тогда я уже начала спрашивать у него интересующие меня вопросы, он мне всё рассказал и я успокоилась и перестала плакать. Я поняла тогда, что всё это не так уж и ужасно.
У меня взяли кровь из вены, достаточно много крови.
Хирург пришёл снова и пощупал живот, ушёл.
Ну вот, пришёл момент, пришёл хирург с медсестрой, и, назвав меня бабушкой-старушкой направил в операционную. К тому моменту я уже не плакала, я просто переживала и дрожала неимоверно.
Период операции:
Я зашла в таковую «предоперационную», меня попросили раздеться до гола (я так не хотела этого делать). Меня ждал операционный стол в операционном зале, он был достаточно большой. Мне казалось, что там было прохладно, хотя температура там была оптимальная для голого тела.хи.
Мне сказали ложиться, раскинуть руки в разные стороны на спец. место для них. Сначала мне пристегнули ноги в районе ляжек, а потом под 5ю точку подложили какую то алюминиевую подстилку. В процессе я спрашивала что да как, усну ли я точно, начнут ли если я ещё не усну и всё в этом духе. Одна медсестра мне сказала читать про себя молитвы, что я и делала.
Потом мне пристегнули руки и в правую руку вкололи наркоз (общую анестезию) ! Дальше на левой руке измерили давление. Я помню только то,что было 123.. А вот то, как я уснула, уже не помню никак.
После операции:
Операция на аппендицит считается одной из самых простых, и делается за полчаса. Мне операцию делал опытный врач-хирург. Всё вместе заняло около часа. Моя операция прошла без осложнений. Хирург сказал, если бы ещё два дня и всё, начал бы собираться гной.
Сразу после операции на то место ставится лёд или что-то там холодное на 20 мин. На подушке лежать нельзя. Следует не поворачиваться. Но уже после 2 или 4 часов (точно не помню) можно притянуть ноги к себе. Через 12 часов можно поворачиваться и даже ходить.
Как писала ранее, операцию раньше мне не делали никогда. Соответственно, общий наркоз переносит мой организм впервые. От него я отошла не сразу, где то час ещё пролежала во сне. Я не помню, что мне снилось, я просто тупо спала, мне было так хорошо. Но когда анестезиолог подошёл и спросил почему я ещё не просыпаюсь. Мама начала меня будить.
Анестезию я перенесла нормально. Рвоты не было. Чу-чуть кружилась голова, немного двоилось в глазах, всё время клонило в сон. Я разговаривала, спрашивала, почему ещё не следующий день(16:00). И у меня жутко болела поясница, т. к. лежала я уже долго, а вставать уже было поздно да и не время, ночь. И да, я лежала в палате голая, разве что покрытая простынкой.
Очень хотелось пить, не есть, а именно пить. Но много пить нельзя. Я просто смачивала губы ваткой. А потом уже пила с ложки, по чу-чуть.
Итак, не ела я с вечера понедельника (19:00). В поликлинику приехала в 08:00 во вторник. На операцию ушла в 13:30 (примерно). Встала на ноги в 08:30. Поела в 12:30 (это уже в среду). Вот такая хронология событий.
Следующий день:
Ранним утром ко мне пришли делать укол, перед этим померив температуру. Уколы мне делали каждый день утром и вечером. Пока я не попросила уже прекратить у врача, он мне сказал если температуры нет, то не будем дальше (это было в субботу). Я не знала, что мне кололи спросить мозгов не хватило. Но уколы были очень болезненные, щипали. Скорее всего это были антибиотики.
Потом в пол десятого пришли (обычно надо идти в перевязочную) менять повязку. Я боялась и не смотрела. Но всё было по стандарту: Чем-то помазали, взяли марлевую повязку и приклеили её лейкопластырем.
И с утра я попыталась встать, потому что уже надо. Было очень больно, но сейчас я этой боли не помню, она куда то подевалась, в памяти ничего нет. Живот напрягался и и прям так неприятно. Сначала я села и ждала врача, что бы он сам мне сказал что ходить можно. Вот он пришёл, и спрашивает: Чё сидим?
Было больно наступать на правую ногу, кружилась голова. Почистила зубы, умылась. Потом стало легче, я ходила. К обеду мама привезла мне лёгкий нежирный бульон и кисель.
Кстати да, есть пока нельзя, можно только тот же кисель и куриный бульон. Потом с каждым днём рацион расширяется. Мучное нельзя. Кашки, банан, грушу, супчик, небольшими порциями.
Этот первые сутки после операции, среда. Вечером мне было очень больно и тогда вместе с вечерним уколом мне вкололи обезболивающее.
Последующие дни:
В среду всех выписали. В палате я осталась одна. Было очень скучно, грустно. Да и к тому же всё болело. Так как я много ходила, потому что надо; у меня начала болеть спина. Я просто маршировала каждый день по коридору, наверное я бесила всех медсестёр. У меня даже на спине появились синяки. Даже начали болеть мышцы на ногах, вот так я хотела поправиться и слушала врача.
Те, кто лежал в больнице меня поймут, ну невероятно скучно же. Тем более намечались праздники, все ушли на два дня выходных (23 и 24 фев.). Была только дежурная медсестра и санитарка. Ну ладно, в субботу положили девочку тоже аппендицитом. А в понедельник тоже девочку и конечно с аппендицитом. Полный комплект в палате.
Выписка и снятие швов:
После аппендэктомии выписывают ровно через неделю, если конечно у вас всё нормально. У меня так и случилось, выписалась я во вторник. До выписки берут анализы ОАК и ОАМ. И даётся ещё неделя больничного дома.
Снимать швы я боялась всю неделю, нервничала и переживала. К счастью, женщина которая делала перевязки и снимала швы была очень понимающая и добрая (да, именно так я различала медсестёр). Она говорит: Снимем один, отдохнём и дальше. Всего швов у меня было три, да и рана сама небольшая, шов косметический, сантиметров 5 наверное. Снимать швы не больно, даже щекотно.
Место обработали и сделали перевязку как обычно. Сказали полежать полчасика. А дома надо обрабатывать зелёнкой некоторое время и ходить без повязки.
Домой я уехала очень рано, как только выписали. Все по мне так скучали, буквально приезжали каждый день. Дали справку для места работы/учёбы и выписной эпикриз. И вот, 10:00 я дома!
Хирург сказал что уже можно мыться, купаться. Есть можно всё, но опять же, в меру. Употреблять обычную домашнюю пищу и исключить острое и сильно жирное.
Шов я показывать не буду, всё же это личное для меня, да и пока основательно он не зажил. Ведь 21 марта ему был месяц. Я хотела сделать фото с повязкой, след на руке (см. ниже). Но как-то не до этого было, хотя и думала, что отзыв напишу. Не хочу оставлять память в виде изображений.
Что можно и нельзя делать после аппендэктомии?
Полноценно мыться и купаться нельзя до снятия швов.
Освобождение от физических нагрузок на 2 месяца.
Виды аппендицита:
Катаральный – инфильтрация (проникновение) лейкоцитами (белыми кровяными клетками, специфическими клетками воспаления) в слизистую оболочку аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).
Флегмонозный – проникающая инфильтрация лейкоцитами всех слоев аппендикса.
Гангренозный – некроз (омертвение) стенки аппендикса, обширная инфильтрация лейкоцитами, возникновение перитонита (воспаления брюшины).
Перфоративный – разрыв стенок аппендикса с образованием перфорации (отверстия в стенке аппендикса) и перитонита.
Мои советы и некоторые нюансы:
- После операции громко говорить, кашлять, чихать, плакать, смеяться и т. д. больно.
- В этой больнице почему что не делают при помощи рассасывающихся ниток — было бы проще.
- Да и могли бы сделать местный наркоз (хотя я бы этого не пережила, но всё же). Может человек не выдержит общую анестезию? Меня спрашивали только про аллергии.
- Лучше поплачьтесь раньше, выпустите всё, что у вас есть внутри. Ведь потом вы плакать всё равно не сможете. Успокойтесь, если боитесь.
- Самое сложное — собраться с духом. Зайти туда и раздеться.
- Я заметила за этим хирургом такую особенность (хотя другие наверное такие же). Если даже живот болит не очень сильно, он, что бы не было риска, предлагает резать. Поэтому я до сих пор не верю, что у меня именно аппендицит
упрямая. - Больше двигайтесь!
Впечатления:
В принципе, операция прошла хорошо, послеоперационный период я пронесла спокойно, нормально.
В больнице кормили 3 раза в день,а вечером давали кефир. Ела я мало, чу-чуть каши из столовой, суп и фруктики с йогуртами. Было скучно, но я выжила. Как вы понимаете, куда я планировала пойти в среду вечером — не состоялось.
На руке у меня остался небольшой синяк. То ли оттого, что кровь брали, то ли от наркоза. Сейчас от него нет и следа.
Честно говоря, мне сейчас как-то не по себе, всё же со мной нет одной моей частички. Всё же не верю я, что это аппендицит был. Ну вырезали? — Живи себе спокойно! Я думала, это возникает по другим причинам: грызешь ногти, семечки и всякое там.
В больнице хоть и было скучно, мне есть что вспомнить. Было много разных событий за эту неделю. Свою первую операцию я запомню ещё надолго. В стационаре лежала впервые ( если не считать моё рождение — роддом).
Многие учёные твердят, что аппендикс ненужный орган в организме человека. Ну я хоть рада, что он у меня не лопнул, вовремя.хе.
- +Боль проходит и забывается быстро.
- +Больше не надо переживать что он воспалится в самый неподходящий момент.
- -Только хирургический метод лечения.
- -Бывает страшно и больно (хотя всё очень быстро проходит).
- -Может быть неожиданностью.
- -Шрам (для меня это не так существенно).
Вывод: Аппендикс может воспалиться в любом возрасте, независимо от пола. К этому нужно быть готовым, а особенно — если в нашей стране. Боятся не стоит, такие операции делают каждый день. Эта одна из самых простых операций.
Вероятно, отзыв получился длинным и скучным. Мне хотелось высказаться и рассказать свой пройденный этап. Может кому то помочь, хоть морально. Я буду рада, если окажусь кому-то полезной. Отзыв очень странный для меня, рекомендовать или нет? Наверное да!
Только малость дошла до конца!▼ Если есть интересующие вопросы, задавайте 
Здоровье — самое большое счастье и богатство! Храните и берегите его 
Всем спасибо за внимание!
источник
Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия [1,2] . В фундаментальном труде Andreas Vesalius «De tabrica humani corporis» (1543) также имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием [3].
Германский врач Lorenz Herster в 1711 году опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни [4].
Парижский хирург Mestivier 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой подвздошной ямки [5]. Он расценил формирование абсцесса, как следствие перфорации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавшееся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше, о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodocian более двух тысяч лет назад [8].
Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита [5]. Это предложение не было принято во внимание медицинской общественностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих патологических процессов воспаление слепой кишки [б].
Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита, считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано [7]. Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую появлению общего обезболивания (W.Marton, 1846) и антисептики (Lister, 18б7), брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство, польза от которого весьма сомнительна.
Внимание ученых было нацелено на распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.Пирогов детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную локализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения [9]. Русские хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита, а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как первопричину заболевания [10,11,12]. Эту точку зрения высказывали Rokitansky (1842) и Volz (1846) [13,14].
Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) — вторичным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило основы современного учения об остром аппендиците.
В то время как методы наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма» воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение старых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX века. Ведущая роль в этом прогрессе при надлежит хирургам Великобритании, Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году [143]. В докладе, озаглавленном «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургическому удалению отростка.
Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand [15]. Оперируя 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоративный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы, ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов после их вскрытия не меняли принципиально ситуации. Лечение заключалось в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть [16].
Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, течении и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследовании древнегреческих мумий [17]. В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки [5]. В 1883 году канадец Abraham Kronlein удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика [18].
Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому приоритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург Kronlein, ученик Miculicz, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет аппендэктомию. В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит американец Н.Sands, учитель Mc.Burney. В 1887 году Th.G.Morton, один из членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, а E.R.Cutler из Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита [5,16].
В России профессор А.А.Бобров в 1889 году удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 году А.А.Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге [19]. Сам термин «аппендицит» был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций, в том числе серию работ Mc.Burney, монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирургов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций [15,16,20,21,22]. Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса [127].
Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована. Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию грыж [26]. Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов [23]. Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. А.Е.Rockey и G.G.Davis пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и расщеплением внутренней косых мышц [24,25]. В обстоятельной книге, посвященной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа за счет рассечения влагалища прямой мышцы [27], широко применяющийся и поныне.
Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895) предложил наложение кисетного шва [28]. В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей [40] и при лапароскопической аппендэктомии.
Однако, наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении терапевтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского континента. Многие американские и британские хирурги занимали более активную позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печении [15,15,16,22,29,30,31,32].
Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии, как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа [19]. Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе [33,34]. Выдающийся французский хирур Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.
В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците [33,35,36]. Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых, подчас смертельных, осложнений.
Главная опасность заключалась не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением» [19]. Среди хирургов нарастала неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вмешательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно, далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В-Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.
Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2% [37]. Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистикдо 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.
Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания» [19,38,39,40,41]. Подобной тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-табельными в течение десятилетий. Так МсPherson и Kinmonth в 1945 году доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфоративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% [108].
Того же мнения придерживались и другие хирурги рекомендовавшие отсроченную аппендэктомию после стихания воспаления [112-115,128] или вообще воздержаться от нее [116-119]. Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходимым выполнять аппендэктомию [120-122] или только дренировать абсцесс, отложив аппендэктомию на потом [109-112,114]. Предлагались и такие неординарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция [123,124] и цекостомия [125,126]. Практическое воплощение принципа ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и критические замечания по многим причинам [42,44,45,77,93,94,96].
Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов острого аппендицита достигал 30
б0% и более [43,37,77,79,95]. Особенно много таких аппендэктомии проводилось у девушек и молодых женщин, что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях [42,43,46-48,92]. Женщины отнюдь не более предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин [50]. Сам лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и некритичное следование девизу: «Сомневаешься — оперируй!».
Так, истинные цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что нашло отражение в докладах К.С.Симонянэ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Соколова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году [77]. Аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их спаечной болезнью [78]. Тревогу вызывали результаты лечения острого аппендицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные [16,19,37,74,76]. И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых людей не носили признаков деструктивного воспаления.
Подвергался сомнению и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказуемость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию. но только после использования всех средств диагностики, что также было зафиксировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплексная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адекватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смертности при аппендикулярном перитоните [49,5 5,57,63,67,69-72]. В настоящее время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы [3,75,76]. Таким образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлагательной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протекающих под маской острого аппендицита.
На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководствоваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем написаны горы литературы Описаны десятки симптомов, большинство из которых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитарной формулы и СОЭ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны [77]. Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в свою очередь постоянно меняется [50]. Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов.
Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения [51-54,56,58-62,64-66,68]. Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.
Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита занимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Kelling сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в эксперименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастроэнтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости [80,81].
С появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с середины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро завоевал популярность [82]. Были детально разработаны методики проведения исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагностики [83,129,130]. Пионерами в этой области были клиники, руководимые профессорами Ю.Е-Березовым, Г.И. Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароскопия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппендицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую очередь, гинекологическую патологию [82,84,107,134]. Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем [85,106,133]. В очень многих публикациях прямо говорится об удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реальных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут быть решены с применением новых диагностических методов [106,135-137].
В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирующий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэктомий [131]. Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным [88]. Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита. В 1982 году германский гинеколог Kurt Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешательства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств, 24% которых было выполнено по поводу острого аппендицита [86.87].
Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, содержащийся в кишечнике, маскирует глубже л ежащие образования и существенно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и полипозиционных приемов повышает результативность и диагностическую ценность УЗИ [104,105,131,138-140]. Для выявления полостных образований, например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ являются основными [118,131]. УЗИ позволяет не только диагностировать, но и дренировать периаппендикулярные абсцессы [141,142]. Так на новом научном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.
Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной томографии [98-101]. Были разработаны критерии диагностики острого аппендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как достигающая 96% [97,102]. Использование КТ брюшной полости при остром аппендиците позволило О.Yamim с соавторами (1998) поставить под сомнением необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците. Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия. У 58% потребовалось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались купирования воспалительного процесса.
Аппендэктомия производилась в «холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость собственно КТ. Только у 8%. больных пришлось прибегнуть к открытому способу лечения [91]. Любопытно, что это, по существу, является возвращением к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропагандировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппель и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «. я предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспаление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и подкрепляется всей мощью современной антибактериальной терапии.
Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник