Монографии по острому аппендициту

аппендиците. Канд. мед. наук Н. И. Кузнецова 6

Глава П. Некоторые даннные по хирургической анатомии правой под­вздошной области и илеоцекального отдела кишечника.

Правая подвздошная область —

Илеоцекальный отдел кишечника

Глава III. Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка.

Глава IV. Классификация острого аппендицита. Проф. В. И. Колесов

Глава V. Этиология и патогенез острого аппендицита.

Глава VI. Некоторые данные по патологической анатомии острого аппендицита. Проф. В. И- Колесов и канд. мед. наук

Простой, илиповерхностный, аппендицит 67

Флегмонозный аппендицит. 70

Оценка гистологических данных и сопоставление их с клиниче-
скими проявлениями острого аппендицита 74

Глава VII. Частота острого аппендицита. Проф. В. И. Колесов Глава VIII. Симптоматология, клиника и течение острого аппендицита. Д-р мед. наук Ю. В. Берингер Значение анамнестических данных..

Симптоматология острого аппендицита 90

Оценка лабораторных данных 96

симптомов при остром аппендиците 98

Клиническая картина и течение различных форм

Простой (поверхностный) аппендицит —

Флегмонозный аппендицит 1

Гангренозный аппендицит 1

Ретроцекальный аппендицит 112

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка

Острый аппендицит при медиальном расположении отростка 118

Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобраз-
ного отростка 119

Глава IX. Диагностика и дифференциальный диагноз острого аппен-
дицита. Проф. В, И. Колесо» 120

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых
заболеваний желчного пузыря 126

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого
панкреатита . 127

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых
заболеваний кишечника 129

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых
заболеваний женской половой сферы 137

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечно-
каменной болезни 150

Прочие заболевания, симулирующие острый аппендицит 153

Глава X. Лечение острого аппендицита. Проф. В. И. Колесов и

Обезболивание и техника аппендэктомии 166

Глава XI. Осложнения при остром аппендиците. Проф. Г. Я.Иоссет 177

Осложнения со стороны операционной раны —

Острые воспалительные процессы аппендикулярного происхожде-
ния в брюшной полости 180

Инфильтраты и гнойники илеоцекальной области . —

Абсцессы дугласова пространства 186

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы 192

Острый разлитой перитонит 197

Осложнения со стороны органов дыхания 202

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта 203

Острая кишечная непроходимость 204

Осложнения со стороны мочевыделнтслышй системы 211

Осложнения со стороны сосудистой системы ..212

Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии 216

Глава XII. Исходы: при остром аппендиците 218

Летальность. Проф. Г. Я. Иоссет. —

Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения острого аппендицита. Доц. О. И. Елецкая и канд. мед. наук

Отдаленные результаты оперативного лечения острого аппендицита при гистологически доказанных воспалительных изменениях в

червеобразном отростке 223

Отдаленные результаты аппендэктомии при гистологически неиз-
мененном червеобразном отростке 232

Отдаленные результаты консервативного лечения острого аппен-
дицита 236

Глав а XIII. Особенности течения острого аппендицита в детском и

Острый аппендицит в детском возрасте. Проф. А. В. Шацкий —

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста.
Канд. мед. наук А. В. Гошкина 249

Глава XIV. Острый аппендицит у беременных. Канд. мед. наук

Особенности симптоматики и клинического течения острого аппен-
дицита у беременных , .258

Статистические данные 261

Особенности оперативного лечения острого аппендицита у бере-
менных . 262

Под редакцией Колесова Василия Ивановича

Редакторы А. И. ДРЕВИНА и В. Л. КИСЕЛЕВСКИЙ

Переплет художника Д. А. А н дреева

Сдано в набор 28/Xi 1958 г. Подписано к печати 3/III 1959г. Тираж 20000 экз. Формат бумаги 60×9-2. 9,13 + 0,5 вкл. бум. лист. 18,254-1 вкл. печ. лист. 19,32+0,6 вкл. учетно-издат. лист. Заказ №2222. М-23095. Цена 11 руб. 25 коп.+ 2 руб. переплет

Типография №4 УПП Ленсовкархоза. Ленинград, Социалистическая, 14

источник

Осложнение беременности острым аппендицитом является одним из самых сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ежегодно в России выполняется около 1 млн аппендэктомий и среди них значительную часть составляют женщины. По мнению академика Д.А. Арапова опыт, насчитывающий миллионы операций, заключающихся в простой ампутации червеобразного отростка, к сожалению, кроме численного накопления, ничего не дали. Подтверждением этих слов является стабильно высокий уровень диагностических ошибок, большой процент поздних госпитализаций, «напрасных аппендэктомий», показатели послеоперационной летальности (0,2-0,4%) а на фоне беременности она достигает до 3% и является стабильным в течении многих лет. До недавнего времени статистические данные свидетельствовали о преобладании частоты острого аппендицита среди женщин. При этом, к большому сожалению, женская половина чаще (в 2 раза) оперируются по поводу катаральных форм заболевания. Улучшение диагностики в экстренной хирургии, связанные с внедрением видеолапароскопических и УЗ-технологий позволили сделать значительный шаг в диагностике данного заболевания и снизить количество «напрасных» аппендэктомий у женщин. Многие публикации последних лет именно посвящены именно этим аспектам проблемы. На сегодняшний день большинства авторов считают, что острый аппендицит (ОА) одинаково часто встречается среди мужчин и женщин. Частота острого аппендицита при беременности величина довольна постоянная и составляет в 2-3% среди женщин, направляемых в стационар по поводу острого аппендицита [5]. Н.А. Виноградов (1941) отмечал, что статистики хирургов и гинекологов расходятся, ибо женщины с аппендицитом в ранние сроки попадают к хирургам и исчезают из поля зрения гинекологов [1]. Осложнение беременности развитием острого аппендицита представляет большую угрозу как для матери так и для плода. Число перинатальных потерь женщин при развитии деструктивного аппендицита может достигать до 17-50% [3,4], причем у половины женщин преждевременное прерывание беременности происходит в течении 1 недели после операции [24, 50, 55, 25]. По данным Стрижакова А.Н. у большинства женщин (до 68,5%) угроза прерывания беременности после перенесенной аппендэктомии сохраняется на всем протяжении гестации и эти пациентки составляют группу риска по недонашиванию беременности [23, 24, 26]. Чаще всего причиной невынашивания беременности является отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, развитие хориоамнионита [14, 22]. Ливадный В.Г. (2013 г.) считает, что факторами акушерского и перинатального риска является возраст беременной (менее 16 и более 35 лет), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (первобеременность, количество родов более 2, бесплодие, привычное невынашивание, аборты, патологическое течение беременности, осложнения предыдущей беременности и родов, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, эктопическая беременность, аномалии матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение [13].Относительно высокая летальность и перинатальные потери, безусловно, связаны с трудностями диагностики острой хирургической патологии на фоне беременности, атипичностью, многоликием клинической картины заболевания. Беременные, нередко и врачи первичного звена чаще склонны связывать появление боли в животе с течением беременности, что является основной причиной поздней обращаемости в хирургический стационар. Так, по литературным данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания с деструктивными формами заболевания (5-6 раз чаще) [6, 10, 26, 32, 24]. Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных всегда представляет сложную междисциплинарную задачу и требует привлечения многих специалистов. Диагностическая ситуация осложняется ограниченными возможностями применения современных методов визуализации органов брюшной полости. Среди факторов, предрасполагающих к патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности, главная роль отводится смещению вверх и латерально слепой кишки и отростка, перегибу, растяжению отростка и окружающих периаппендикулярных спаек [1]. Атипичность клинической картины и сложности диагностики острого аппендицита при больших сроках беременности большинства авторов связывают с возможным изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [2-8]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у некоторых женщин при больших сроках беременности могут способствовать к патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка, имея место у определенной части беременных, при больших сроках гестации, может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного и развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке органа. Однако, как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр) когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Возможное изменение топографии слепой кишки и червеобразного отростка при беременности, заложенное природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. Возможная дислокация слепой кишки и червеобразного отростка при больших сроках беременности (если такое имеет место) является скорее всего является причиной атипичности местной симптоматики острого аппендицита. При этом по видимому имеет значение длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг червеобразного отростка. Как показывает наш клинический опыт нередко длинный червеобразный отросток при наличие спаек, ограничивающих его мобильность может стать причиной аппендекоподобных жалоб и клиники т.е. причиной диагностических ошибок. В этом плане мы солидарны с мнением других авторов которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в возникновении острого аппендицитах [5]. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости меняется клиническая картина заболевания. Физиологические процессы связанные с гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику. По мнению других авторов отрицается роль смещения слепой кишки маткой в возникновении острого аппендицита, так как по их данным большинства случаев аппендицита приходится на первый триместр беременности, когда смещение отсутствует [5, 43].

К особенностям острого аппендицита у беременных относится отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником, вследствие смещения его беременной маткой кверху и большая склонность распространения гнойного экссудата по боковым каналам и вверх обусловливая развитие распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности. Кроме того явления венозного застоя, атонии кишечника с задержкой его содержимого в правой половине на фоне нарушения секреторной функции желудочно-кишечного тракта способствует развитию патогенной бактериальной флоры в кишечнике и их транслокацию в брюшную полость. Повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке [32]. Н.А. Виноградов указывает на склонность беременных к тромбозам, чем объясняется быстрое наступление перфорации червеобразного отростка в последние месяцы беременности [2]. По мнению многих авторов, клиника аппендицита только в первые 5–7 недель не отличается от таковой вне беременности [35]. Характерными признаками являются внезапность заболевания, симптом Кохера-Волковича, тахикардия, появление тошноты или рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. Следует обратить внимание, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности могут быть обусловлены ранним токсикозом, а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности или дистопированной беременностью. Клиническая триада Дьелафуа, включающая в себя основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и свидетельствует о сложности диагностики данного заболевания. Как показали результаты нашего анкетирования 150 хирургов наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. При этом большинства (более 80%) хирургов не знают о симптомах Ризвана, Черемских-Кушниренко и Брендо, выявление которых являются более информативными во 2-ом и 3-ем триместре беременности. В европейских странах в диагностике острого аппендицита получила широкое распространение шкала разработанная Альфредо Альварадо, который включает наиболее часто встречаемые 8 признаков заболевания [29] (таблица).

Болезненность в правой подвздошной области

Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области

Повышение температуры тела > 37,3°C

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

В случае если баллов набрано от 0 до 4, то риск наличия острого аппендицита не превышает 5% и пациенты могут быть оставлены в стационаре под наблюдением врача. Если количество баллов составляет от 5 до 7, то риск острого аппендицита уже составляет 40-50% и такие пациенты нуждаются в повторной оценке своего состояния через 2 часа или в выполнении диагностической лапароскопии. Показатели от 8 до 10 баллов являются основанием предполагать риск острого аппендицита более 80% и таким пациентам показана экстренная операция. Все исследователи, анализирующие результаты диагностики и лечения острого аппендицита беременных разделяют на группы, при этом некоторые выделяют две группы (аппендицит в первой и во второй половине беременности), а другие три группы ( по триместрам беременности), что вызывает определенные трудности в сопоставлении литературных данных. На наш взгляд более правильным в методологическом плане является разделение больных по триместрам беременности. По общепринятым клинико-лабораторным исследованиям диагностика острого аппендицита у беременных возможна лишь в 25-50% случаев [31] и частота диагностических ошибок составляет 25-31% [10, 50, 12, 17]. В связи с этим находят широкое применение ультразвуковое исследование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке, компьютерная томография, магнитно-ядерная резонансная томография [37, 36, 28, 45]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на острый аппендицит является его доступность, неинвазивность и большая информативность метода который позволяет дифференцировать острую хирургическую патологию от акушерско-гинекологической патологии. В последние годы в отечественной литературе этот вопрос интенсивно изучается, успешно защищены ряд диссертации [3, 13, 15, 25]. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита, как правило, основывается на показателях ширины отростка, изменениях толщины и структуры его стенок, характере содержимого полости, появлении ригидности червеобразного отростка, оценке наличия воспалительных изменений окружающих тканей. Большинство авторов достоверными признаками ОА считают если:

— ширина отростка свыше 7,4 мм,

— толщина его стенок свыше 2,5 мм,

— изменение дифференцировки слоев стенки отростка,

— наличие гипоэхогенного экссудата в различном количестве, плотных включений и копролитов в его полости,

— наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к изменённому отростку органов и тканей.

Ряд авторов высоко оценивают возможности допплеровского исследования кровотока в червеобразном отростке [52], использования компьютерной томографии (КТ) [36, 37, 44, 45, 51], магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике острого аппендицита у беременных. Однако в связи с отсутствием дорогостоящего оборудования у большинства клиник нашей страны и значительными организационными трудностями применения их в ургентной хирургии вышеперечисленные диагностические методы имеют достаточно ограниченное применение в практическом здравоохранении. До недавнего времени беременность являлась противопоказанием для выполнения лапароскопии из-за высокой частоты акушерских и хирургических осложнений (до 5%) [34]. По мере накопления клинического опыта отношение хирургов и акушер-гинекологов к данному методу диагностики и лечения положительно меняются, теряя свою категоричность. Следует отметить при определении показаний для лапароскопических технологий определяющее значение имеет исходный уровень внутрибрюшного давления (ВБГ) у беременной, которая играет большую роль в развитии акушерских и перинатальных осложнений. К большому сожалению динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией по настоящее время недостаточно исследовалась. Согласно практическим рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов по использованию пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии в соответствии с уровнем доказательной базы лапароскопические вмешательства во время беременности следует по возможности производить во втором триместре (степень С). Необходимо вести интраоперационное наблюдение за концентрацией CO2 в выдыхаемом воздухе и газами артериальной крови у матери для контроля гипервентиляции у матери и предотвращения ацидоза у плода (степень С). Для создания пневмоперитонеума предпочтительнее использование открытой техники (степень С). Во время лапароскопии внутрибрюшное давление следует поддерживать на минимально возможном уровне, также должно учитываться положение тела для предотвращения сдавления нижней полой вены маткой (степень С). Кроме того, рекомендуется использование устройств пневматической компрессии (степень D) [42]. Применение лапароскопии при больших сроках гестации в большой степени связано с недостаточной информативностью метода из-за трудности осмотра брюшной полости и определенными техническими сложностями; опасностью повреждения беременной матки, опасностью гипоксии плода [53, 47]. Беременность является хронической формой внутрибрюшной гипертензии уровень которой возрастает с увеличением срока гестации и за счет изменения податливости брюшной стенки женщина успевает адаптироваться. Выполнение экстренной лапароскопии в 1-ом триместре беременности многие авторы считают безопасным. Наиболее часто у беременных рекомендуется уровень внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт.ст. [6, 12, 19, 20, 27, 49]. Выше этой границы Инсуфляция газов выше этой границы на фоне имеющийся внутрибрюшной гипертензии приводит к увеличению внутрибрюшного давления представляет большую опасность в развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии. В недалеком прошлом как правило и довольно нередко и сегодня при остром аппендиците часто используется агрессивный хирургический подход, оправданием которого является распространенное мнение, что риск перфорации отростка у беременных значительно превышает риск, связанный с самой операцией. При этом в 30-50% случаях оперативное пособие заключается в удалении неизмененного («отрицательная аппендэктомия»), в лучшем случае так называемого «катарального» аппендицита что является одной из причин гибели плода или преждевременных родов (до 30%) [39]. На наш взгляд термины «отрицательная» и «напрасная» аппендэктомия на первый взгляд являются тождественными. Однако, учитывая довольный большой процент осложненных (перфоративных) форм аппендицита при беременности и ограниченность применения лапароскопических методов визуализации органа в тактическом плане более уместным является термин «отрицательная аппендэктомия». Оперативные вмешательства по поводу малоизмененных (простой, катаральный) отростков вне беременности следует считать «напрасной аппендэктомией». При этом трудно обходить мнение, что во время беременности чаще встречается обострение хронического аппендицита, чем первично острый аппендицит. Такая разница клинических и морфологических заключений объясняется тем, что среди хирургов диагноз «обострение хронического аппендицита» по клинико-тактическим соображениям отрицается, хотя гистологически, безусловно, имеет место быть. На наш взгляд в период беременности вполне научно объяснимо возможность развития острого аппендицита на фоне имеющийся хронической инфекции в стенке червеобразного отростка обусловленное гормональной перестройкой организма и застойными изменениями со стороны висцеральных сосудов органов малого таза. Следует отметить, что среди ученых существуют разные мнения в отношении катарального и простого аппендицита. Выдающийся советский патологоанатом И.В. Давыдовский отмечал что «катаральный» аппендицит является казуистикой и может встречаться как большая редкость при общем воспалении кишечника [4]. М.М. Мурзанов считает, что катаральные изменения отростка являются его «естественным» состоянием, ибо червеобразный отросток, богатый лимфоидной тканью, живо реагирует на любое раздражение со стороны органов брюшной полости и не всегда переходит в деструктивные формы [21]. В период беременности всегда возникают застойные изменения со стороны висцеральных сосудов органов малого таза, связанные с гормональной перестройкой организма и повышением интраабдоминального давления. При интерпретации подобных изменений возникает естественный вопрос – гиперемия, полнокровие сосудов отростка связаны с текущей беременностью? или истинным воспалением червеобразного отростка? Поскольку однозначного ответа нет, визуально подобные изменения хирургами трактуется как катаральный аппендицит и является показанием для его удаления и оправданием хирургической тактики. Подобная хирургическая тактика находит поддержку у сторонников «классической» концепции стадийности развития острого аппендицита. По мнению В.С. Савельева катаральные изменения лимфоидного аппарата носят содружественный характер, которые исчезают по мере ликвидации воспалительного процесса и не имеет самостоятельного значения [18]. По данным многих авторов, отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза). В настоящее время вопрос о необходимости раннего хирургического лечения острого аппендицита у беременных считается уже решенными как для хирургов, так и для акушер-гинекологов, хотя в литературе имеются единичные статьи, посвященные консервативному лечению данной патологии. В своей монографии Н.А. Виноградов приводит данные о консервативном лечении 22 беременных с острым аппендицитом [1]. Консервативный метод лечения Ефимов Б.И. использовал у 20 беременных [8]. Эти работы выполнены в далекие доантибиотические времена и к сожалению в них конкретно не указаны методы, препараты для консервативной терапии. Показаниями для консервативной терапии явились острый аппендицит с тенденцией к стиханию, отказ от операции и наличие инфильтрата. По сообщению ряда современных авторов, современная антибиотикотерапия, в совокупности с активным наблюдением за пациентом, может стать достойной заменой операции. В 2011 году в Cochrane Database of systematic reviews был опубликован мета-анализ, включивший эти исследования (в общей сложности 901 пациент). 73,4% пациентов (95% ДИ 62,7-81,9), получавших только антибиотикотерапию, были выписаны в течение двух недель из стационара и не имели серьезных осложнений в течение года. В случае оперативного лечения этот показатель был равен 97,4% (95% ДИ 94,4-98,8). Авторы проведенного анализа указывают на низкое или среднее качество подобных исследований и не рекомендуют использовать эти результаты в практической деятельности [59]. На наш взгляд, поскольку таких научных исследований единичны применять антибактериальную терапию как альтернатива операции аппендэктомии в настоящее время не оправдана и противоречить канонам сложившейся хирургической тактики. Лечение острого аппендицита обычно заключается в выполнении экстренного оперативного вмешательства в объеме аппендэктомии. Однако на сегодняшний день с учетом накопившихся новых сведений о возможностях диагностики и хирургических подходах лечения острого аппендицита появились много вопросов которые требуют пересмотра сложившихся традиционных позиций [7]. Большинства авторов при выполнении аппендэктомии в конце II и III триместров беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бернею или Волковичу-Дьяконову (в отечественной литературе). Доступ при этом должен быть широким – 7-9 см – достаточным для выполнения адекватной ревизии илеоцекального угла и правых придатков матки. В то же время В.Н. Серов и соавт. [22] рекомендуют использовать данную методику только при возникновении аппендицит а в первой половине беременности. При ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра червеобразного отростка, прямокишечно-маточное пространство и задней поверхности матки для исключения абсцесс а, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей. Академик РАН А.Н. Стрижаков с соавт. во втором триместре предпочтительным считают параректальный доступ, как менее травматичный и уменьшающий частоту угрозы прерывания беременности и хирургических осложнений в 2 раза. В III триместре беременности, в родах и послеродовом периоде, а также при перфорации отростка и других осложненных формах оптимальным доступом при любом сроке гестации является срединная лапаротомия. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ [60]. По данным Н.М. Подзолковой и соавт. [16], лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицит ом во время беременности. В 2010 году The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES ) опубликовало руководство по ЛА [40,30], в котором, основываясь на рандомизированном проспективном исследовании у беременных женщин, рекомендует выполнять именно ЛА (уровень доказательности II В, что ЛА безопасна у беременных пациенток в любом триместре беременности и может быть у них стандартом при наличии острого аппендицита. Данная рекомендация основывалась на 3 исследованиях, в которых была выполнена 41 ЛА у беременных женщин. Какой-либо значимой разницы в частоте осложнений, в сравнении с открытой операцией, получено не было, 2 случая выкидыша после ЛА, при отсутствии выкидышей в группах ОА, были признаны статистически не значимыми. Традиционно одним из недостатков лапароскопической техники можно назвать более высокую частоту развития интраабдоминальных абсцессов (ИАА). В мета-анализе, объединившим все рандомизированные клинические исследования за 10 лет были приведены данные о том, что при лапароскопической аппендэктомии в 2,26 раза чаще (P=0,0002) развиваются ИАА [30]. В 2012 году был опубликован мета-анализ, проведенный Wilasrusmee et al., посвященный сравнению эффективности ЛА и открытой аппендэктомией у беременных женщин и включивший 11 исследований с января 1990 по июль 2011года с общим количеством пациентов 3415 (из них 599 – ЛА) [58]. Относительный риск потери плода оказался статистически значимо выше в группе ЛА и составил 1,91 (95% ДИ 1,31-2,77). Риск преждевременных родов так же был несколько выше при ЛА, однако эта разница была статистически незначима. Не получено какой-либо разницы в таких показателях, как время пребывания в стационаре, частота развития раневой инфекции, вес ребенка при рождении и оценка по шкале АПГАР. Таким образом, имеются доказательства низкого уровня качества об увеличении риска потери плода при ЛА. По мнению Г.В. Ливадного [13] осложнения периоперационного периода, возникающие в результате оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита у беременных, встречаются в большем числе случаев при лапароскопическом методе, чем при открытой аппендэктомии. При лапароскопическом методе аппендэктомии частота висцерального травматизма выше в 3,82 раза, острой внутриутробной гипоксии плода в 2,53 раза, преждевременных родов в 1,91 раза, интра- и послеоперационные нарушения системной гемодинамики в 3,69 раза, экстренного кесарева сечения в 2,53 раза, перинатальных потерь в 1,37 раза и функциональной кишечной недостаточности в 1,49 раза и эти показатели зависят от клинико-морфологической формы аппендицита. Автор в зависимости от срока гестации рекомендует использовать следующие хирургические доступы: в I триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области; во II триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области (широкий, до 7-9 см) либо параректальный доступ; в III триместре – срединная лапаротомия. Для прогнозирования развития осложнений и определения возможности использования альтернативных методов оперативного вмешательства, считает необходимым проводить измерение ВБД через мочевой пузырь и при уровне ВБД более 12 мм рт. ст. при любом сроке гестации аппендэктомию целесообразно выполнить открытым методом. У беременных с острым аппендицитом, у которых исходный уровень ВБД более 12 мм рт. ст. операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости. При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом [13].

По нашему мнению, методом выбора аппендэктомии во II и III-триместре является открытая операция, в связи с затрудненной визуализацией при ЛА и риском выкидыша. Определенной альтернативой, которая включает в себя положительные моменты открытой и лапароскопической аппендэктомии, является метод лапароскопически дополненной аппендэктомии (ЛДА) и MAS-аппендэктомия из минидоступа с применением набора «Мини-Ассистент» предложенный М.И. Прудковым [17]. Однако в отечественной литературе нет сообщений о применении данных методик при лечении острого аппендицита у беременных. ЛДА при лечении острого аппендицита мы использовали у 4 беременных с острым аппендицитом при больших сроках беременности. Лапароскопически дополненную аппендэктомию (ЛДА) выполняли при мобильном червеобразном отростке и отсутствии грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканямии выполняли в два этапа. На первом этапе во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали характер и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости, местные условия оперирования. При наличии условий для выполнения ЛДА выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из минидоступа (второй этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0-3,0 см в проекции купола слепой кишки с мобилизацией париетальной брюшины и подшиванием ее к марлевым салфеткам для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны.

Одним из наиболее сложных вопросов является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицит а абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты) [22]. Аналогичного мнения придерживаются Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф. (2010), Савельева Г.М. с соавт. (2006) [1,9]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути Авторы рекомендуют, если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских шипцов или рассечения промежности. Однако в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер-гинеколога который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских шипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео-эпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности безусловно являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными. Таким образом проблема диагностики и хирургического лечения острого аппендицита у беременных на сегодняшний день сохраняет свою актуальность, что обусловлено высокой частотой диагностических ошибок, поздней госпитализацией пациенток и ограниченными возможностями современных методов визуализации органов брюшной полости. Не существует единого мнения о выборе метода хирургического лечения острого аппендицита при беременности. Не до конца определены показания и противопоказания к диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии.

источник

Дата публикации: 26.10.2017 2017-10-26

Статья просмотрена: 196 раз

Каминский М. Н., Вавринчук С. А. Клинико-соноскопическая диагностика острого аппендицита (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2017. — №43. — С. 72-84. — URL https://moluch.ru/archive/177/46097/ (дата обращения: 15.06.2019).

Ключевые слова: острый аппендицит, диагностическая шкала, клинико-соноскопическая диагностика, ультразвуковое исследование, Alvarado

Основным методом диагностики острого аппендицита (ОА) в настоящее время остается объективное исследование, дополняемое лабораторными данными. Немалую роль при диагностике ОА играет и консерватизм среди хирургов, восприятие ОА в качестве «простой» патологии, а аппендэктомии даже при неизмененном червеобразном отростке, как «безвредной» операции, которую «лучше выполнить, чем пропустить ОА».

Качество диагностики ОА находится в высокой зависимости от опыта врача и прочих внешних факторов. По данным литературы, доля «напрасных» аппендэктомий доходит до 40 % (в среднем 15 %). А частота осложнений после аппендэктомий при неизменном отростке парадоксально выше, чем после аппендэктомий при гистологически подтвержденном ОА, в 3 раза [38]. Таким образом, показанием к экстренному оперативному вмешательству справедливо считают наличие именно деструктивного ОА (ОДА) [1,11].

Одним из актуальных направлений улучшения качества диагностики ОДА является применение клинико-соноскопического подхода диагностики данной патологии.

Аспекты клинико-соноскопической диагностики ОА

Многолетняя клиническая практика показывает, что под понятием «острый аппендицит» в настоящее время объединяют различные формы воспаления червеобразного отростка (ЧО). Однако накопленный более чем за сто лет опыт лечения ОА показывает, что не все они требуют выполнения аппендэктомии [1,4,11].

Первая патоморфологическая классификация ОА была предложена McBurney в 1891 году [45]. В ней он выделил «катаральную» и «гнойную» формы ОА.

В отличие от «катаральной», патогистологическая картина «гнойной» формы характеризовалась повреждением слизистой оболочки и гнойно-бактериальной инфильтрацией стенки ЧО. Отдельно им были выделены патологические процессы с выходом воспалительного процесса за пределы стенки ЧО, периаппендикулярный абсцесс и облитерированные ЧО [45].

В последующих классификациях ОА термин «гнойные» формы ОА был заменен на «флегмонозный», «флегмонозно-язвенный» и «деструктивный флегмонозный». Было так же введено понятие острого гангренозного аппендицита [7,16,17].

Самым спорным аспектом этих классификаций являлось отражение в них «катаральной» формы ОА.

Кроме классификации McBurney термин «катаральный аппендицит» использовался также в классификациях В. П. Образцова [13], Э. Зонненбурга [3], Г. В. Шора [22], Н. Н. Еланского [2], и О. Е. Нифантьева [12] и др.

Ряд авторов считает, что следует отказаться от термина острый «катаральный аппендицит», так как, по их мнению, истинный катаральный аппендицит встречается очень редко [4].

Так, Н. С. Утешев [19] указывал, что «…никто и никогда не видел катарального воспаления слизистой ЧО».

В. П. Образцов [13], наряду с ранее известными морфологическими (в том числе и катаральной) формами ОА выделял такие формы ОА, как «колика ЧО», «простое воспаление», «прободной аппендицит» и «ихорозный аппендицит».

В. И. Колесов [7] ввел понятие «аппендикулярная колика», которая, по мнению автора, характеризуется появлением болей в правой подвздошной области, проходящих через несколько часов. Он указывал, что аппендикулярная колика как симптом ОА является следствием воспаления ЧО и не представляет из себя самостоятельное заболевание.

По его данным, патогистологические изменения ЧО при «простой форме» ОА либо отсутствуют, либо являются минимальными даже в более поздние сроки заболевания после 48 ч.

В. И. Колесов [7] утверждал, что при серийном исследовании в большинстве подобных случаев выявляются очаговые воспалительные изменения ЧО, которые некоторые морфологи относят к физиологической норме или артефактам [4,7].

Некоторые авторы считают, что «простой» ОА с яркой клиникой и отсутствием отчетливых анатомических изменений нужно рассматривать как особую функциональную форму ОА, которая может возникать при временных моторных и сосудистых нарушениях в ЧО [4].

П. Ф. Калитиевский [4] указывает, что при «поверхностном аппендиците» патогистологические изменения ЧО определяются как лейкоцитарная инфильтрация его слизистой оболочки с очагами Ашоффа. По его данным, содержание лейкоцитов в слизистой оболочке ЧО и в норме сильно варьирует, так же, как и в слизистой других отделов кишечника. При этом содержание лейкоцитов, как секреторная и пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки, зависит от функционального состояния кишки.

По его мнению, в результате гипоксии тканей местного или общего характера, обусловленной операцией и анестезией, обязательно происходит повышенный приток лейкоцитов в слизистой оболочке и в других слоях стенки ЧО, сопровождающийся лейкоцитарными стазами и выходом лейкоцитов за пределы сосудистого русла.

Традиционно такие формы ОА как «катаральный», «простой», «поверхностный» аппендицит и аппендикулярную колику относят к «недеструктивным» формам ОА [7,17].

Относительно показаний к оперативному лечению, все авторы единодушно считают необходимой аппендэктомию при «деструктивном» ОА [1,11].

Относительно «недеструктивных» форм ОА мнение различных авторов расходится или окончательно ещё ими не определено.

Так, в иностранной литературе аппендэктомии при «простом» ОА и «аппендикулярной колике» обозначают как «напрасные» [38].

По данным Flum [38], частота осложнений после аппендэктомий при неизменном ЧО в 3 раза выше, чем после аппендэктомий при гистологически подтвержденном деструктивном ОА.

Гринберг А. А. в своей классификации ОА совсем не упоминает его недеструктивные формы [1].

По-разному трактуется и само определение «деструктивный» ОА.

По мнению одних авторов, в эту группу входят флегмонозная и гангренозная формы [16,17,19].

Другие авторы относят к ней только гангренозную форму [20].

Большинство выше упомянутых классификаций основывается на концепции последовательного стадийного течения ОА [59,72].

Другая часть авторов, придерживается точки зрения, что все формы ОА являются самостоятельными, а не переходными формами воспаления в ЧО [29].

Третья концепция рассматривает стадийное течение только при деструктивных формах ОА, а «простые» формы (недеструктивные) относит к самостоятельным заболеваниям [16,19].

В «Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ОА», принятых Российским обществом хирургов, приводится классификация ОА, учитывающая «катаральную» форму. При этом в разделе «Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии» аппендэктомия рекомендуется только при выявлении признаков деструктивных (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) форм ОА [11].

В других случаях аппендэктомия при «катаральной» форме рекомендуется только в случае уже выполненного доступа в правой подвздошной области и интраоперационного выявления данной формы и должна предваряться обязательной ревизией близлежащих органов для исключения другой патологии [11].

С момента первого описания ОА в 1839г. Bright и Addison основным методом его диагностики по-прежнему остается клинический, который основывается на сборе анамнеза и определении местных симптомов заболевания.

К настоящему времени описано более 100 симптомов ОА [1,17,19].

Наиболее часто упоминаются в литературе и используются в современной клинической практике симптомы Кохера, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Образцова, Воскресенского и Щеткина-Блюмберга [8,17].

Классической «типичной» клинической картиной ОА считается его симптоматика при наиболее часто встречающемся расположении ЧО в правой подвздошной области на собственной брыжеечке.

Значительное внимание уделяется диагностике ОА при «атипичном» расположении ЧО, под которым подразумевают изменение его локализации в брюшной полости (тазовая, подпечёночная, медиальная, ретроцекальная позиции) и отношение к брюшине (забрюшинное расположение) [8].

По многочисленным публикациям и практическому опыту известно, что указанные особенности расположения ЧО изменяют клиническую картину заболевания и являются факторами риска диагностики ОА [1,8,17,19].

Обращает на себя внимание вариабельность встречаемости «атипичных» локализаций аппендикса у различных авторов. Так, частота латерального расположения варьирует от 5,3 до 15 %, медиального — от 5,7 до 9,8 %, ретроцекального — от 7,82 % до 25 %, а тазового — от 9 до 73 % у женщин [8,17].

Атипичность клинического проявления ОА при «атипичном» расположении ЧО потребовала расширения объема диагностических мероприятий с использованием дополнительных симптомов.

Так для предполагаемого ретроцекального и ретроперитонеального расположения ЧО наиболее часто дополнительно используются симптомы Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Ситковского, Коупа и Образцова. Для тазового расположения ЧО — симптомы Коупа и Промптова, пальцевое ректальное исследование [8].

До сих пор ряд авторов проводит параллель между особенностями клинической картины ОА и патогистологической формой ОА [17].

Однако, как указывал П. Ф. Калитиевский [4], ни клинические симптомы, ни их совокупность не позволяют уверенно поставить дооперационный диагноз патоморфологической формы ОА.

Это утверждение находит своё подтверждение во многих работах, посвященных клинико-морфологическим несоответствиям при ОА, что делает бесперспективной попытку клинической дифференциальной диагностики патоморфологических форм ОА.

Относительно низкая точность отдельных клинических симптомов ОА, высокая зависимость результатов их использования от личного опыта врача-диагноста в сочетании с неопределённостью тактики оперативного лечения при недеструктивных формах ОА приводит к тому, что клиническая диагностика ОА сопровождается высоким процентом лапаротомий с «напрасными» аппендэктомиями при недеструктивных формах ОА [1,29,38].

Несмотря на подробное описание клинической картины ОА различными авторами, необходимой конкретизации наиболее значимых симптомов заболевания и стандартизации объема клинического обследования нет, что периодически становится основанием для привлечения врачей к ответственности в случае диагностических ошибок при ОА.

В связи с этим рядом исследователей стала осуществляться попытка систематизации наиболее значимых клинических проявлений и стандартизации обследования пациентов при ОА.

Andersson R. [28] в проспективном исследовании, включившем 496 пациентов в возрасте от 10 до 86 лет с подозрением на ОА оценил диагностическую ценность 21 параметра, учитывавшегося при их клиническом обследовании.

На основании анализа историй болезни им было выявлено, что ОА более характерен для мужчин старше 40 лет и в течение 7–12 часов от начала заболевания сопровождается интенсивной постоянной болью, рвотой, миграцией болей в правую подвздошную область.

По его данным ОА был менее вероятен при локализации болей вне правой подвздошной области, не интенсивном болевом синдроме, отсутствии усиления болей в животе при движениях и кашле и при давности заболевания более 48 часов.

ОА был более вероятен при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки, при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга, локализации боли непосредственно в точке McBurney.

Боль при пальцевом ректальном осмотре оказалась малоинформативным симптомом.

После многофакторного статистического анализа сочетания всех анамнестических и объективных признаков, авторами было показано, что наибольшей диагностической ценностью обладает комплекс объективных симптомов (площадь под ROC кривой — 0,87). Менее информативными были лабораторные показатели (площадь под ROC кривой — 0,85) и анамнестические данные (площадь под ROC кривой — 0,78).

Wagner J. [56] на основе мета-анализа, посвященного информативности клинических симптомов при ОА, позволил выделить, как наиболее важные симптомы, боль в правой подвздошной ямке, напряжение мышц передней брюшной стенки и миграцию боли из периумбиликальной области в правую подвздошную область.

Им отмечено, что ОА был менее вероятен при наличии в анамнезе подобной боли в прошлом, отсутствии боли в правой подвздошной области и отсутствии указанной миграции болей.

Диагноз ОА был также маловероятен при появлении рвоты, предшествующей возникновению болевого абдоминального синдрома.

Подобные исследования легли в основу создания диагностических шкал (ДШ) ОА, задачей которых была стандартизация клинической диагностики ОА и выработка алгоритма принятия решения.

На основе анализа структуры существующих ДШ ОА видно, что они составлены на основе клинических и инструментальных признаков ОА без осложнений, наличие которых в виде пальпируемого плотного инфильтрата или распространённого перитонита определяют однонаправленное решение хирурга на госпитализацию пациента и их лечение. Таким образом, они построены на определении вероятности ОА и отражают лишь часть его общих проявлений.

По своей структуре ДШ ОА представляют из себя перечень наиболее значимых, по мнению автора, косвенных признаков (симптомов) ОА с их бальной оценкой.

Результатом применения ДШ ОА является полученное количество баллов, которое само по себе не позволяет принять решение по диагностике ОА и тактике лечения пациента.

В связи с чем, автором ДШ ОА обязательно предлагается алгоритм её применения, на основе которого и происходит интерпретация полученного результата с принятием соответствующего решения.

ДШ ОА различаются как по учитывающимся в них признакам, так и по присваиваемым балльным оценкам и их интерпретации.

Одна из первых ДШ ОА была разработана Ira Teicher et al. в 1983г [53]. Применение ДШ ОА, по сведениям авторов, позволило предотвратить 38 % «напрасных» аппендэктомий. Тем не менее, их количество составило 14 %.

Частота «напрасных» аппендэктомий, при применении ДШ ОА Christian, составила 6,5 % (в контрольной группе — 17 %) [35]. Значимость данного исследования лимитируется небольшим количеством наблюдаемых случаев, которое составило 58 пациентов.

Применение ДШ ОА Ohmann C. сопровождалось 21 % «напрасных» аппендэктомий [47].

ДШ ОА Eskelinen была разработана на основе компьютерного алгоритма с применением метода логистической регрессии. Сумма баллов более 55 указывала на высокую вероятность наличия ОА [37].

H. Sitter et al. [39] показали, что увеличение балльного порога более 57 в ДШ ОА Eskelinen позволило уменьшить количество «напрасных» аппендэктомий с 26,6 до 17,8 %. Авторами были выделены группы высокой (>57 баллов), низкой (≤ 48 баллов) вероятности ОА и промежуточная (57–48 баллов) группы.

Van Way, Arnbjornsson также разработали собственные ДШ ОА на основе компьютерного алгоритма, однако они не получили распространения [30,55].

В 1986г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов Alvarado [26] предложил свой вариант ДШ ОА. Чувствительность ДШ составляла 89,7 %, а специфичность 76,3 %. В ДШ ОА были выделены 8 клинических и лабораторных диагностических признаков.

Кроме количества лейкоцитов в общем анализе крови, автор предложил учитывать показатели лейкоцитарной формулы. Сумма баллов от 7 и более предполагает высокую вероятность наличия ОА и является показанием к оперативному лечению. Сумма баллов менее 5 с высокой вероятностью позволяет исключить наличие ОА. Пациентам, получившим в процессе оценки 5–6 баллов, необходимо динамическое наблюдение или выполнение диагностической лапароскопии. Риск наличия ОА в этой группе обследуемых умеренный.

Также была описана модифицированная шкала Alvarado [49], в которой нейтрофильный лейкоцитарный сдвиг был заменен на группу «внешних признаков»: болезненность при кашле, положительный симптом Ровзинга, болезненность при ректальном исследовании. Наличие одного или нескольких данных признаков оценивается в 1 балл. Диапазоны оценки ДШ ОА были те же, что и у ДШ Alvarado.

В отдельных исследованиях показано небольшое преимущество модифицированной ДШ ОА перед оригинальной ДШ Alvarado [49].

Subotic et al. [52] показали более высокую специфичность шкалы Alvarado у мужчин в сравнении с женщинами, что объясняется ими высокой частотой острой гинекологической патологии у последних.

Систематизированный обзор R. Ohle [46] оценивал диагностическую точность этой ДШ ОА у разных групп (дети, мужчины, женщины). Сумма баллов менее 5 позволяла с высокой долей вероятности исключить ОА во всех группах (общая чувствительность 99 %). В подгруппе пациентов с суммой баллов 7 и более специфичность ДШ была относительно низкой (суммарно 81 %). Специфичность ДШ у мужчин была ниже, чем у женщин (57 % и 73 % соответственно). Автор сделали выводы, что ДШ Alvarado наиболее откалибрована для применения у мужчин. Она может использоваться с высокой точностью для исключения ОА при сумме баллов менее 5. Однако, сумма баллов 7 и более не является облигатным показанием к аппендэктомии и в этом случае необходима комплексная оценка пациента хирургом, дополнительное использование визуальных методов обследования.

Тем не менее, ДШ Alvarado наиболее часто приводится в руководствах по хирургии и нашла наибольшее практическое применение в сравнении с другими ДШ ОА. Это подтверждается включением ДШ Alvarado в «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита» Российского общества хирургов [11].

Лишь отдельные ДШ ОА учитывают только клинические и анамнестические данные.

Примером может служить диагностическая шкала Lintula [42], которая первоначально была разработана для применения в педиатрической практике.

В небольшом рандомизированном исследовании [43] была показана информативность шкалы Lintula и у взрослых, где чувствительность составила 87 %, специфичность — 59 % и точность — 74 %. При этом в случае динамического использования ДШ в процессе наблюдения чувствительность, специфичность и точность повышались до 87 %, 98 % и 92 % соответственно.

Турецкими исследователями [41] была показана высокая информативность ДШ Lintula у пациентов, старше 65 лет и был предложен модифицированный вариант этой ДШ.

Другие ДШ ОА помимо клинических и анамнестических признаков, учитывают ещё и лабораторные показатели. Чаще всего в них включались показатели общего анализа крови.

В шкале RIPASA [34] дополнительно учитывались показатели общего анализа мочи. Особенность этой ДШ заключалась в том, что разрабатывалась она специально для использования в азиатской популяции (Юго-Восточная Азия). Наряду с уже использовавшимися в других ДШ ОА диагностическими признаками, авторы учитывали симптом Ровзинга и иностранное гражданство пациента.

Иорданские исследователи [25] сравнили эффективность ДШ RIPASA, Alvarado и нестандартизованного клинического подхода в диагностике ОА у 600 пациентов. Доля необоснованных аппендэктомий при нестандартизованной клинической диагностике составила 17 %. При оценке ДШ ОА Alvarado и RIPASA было показано потенциальное уменьшение необоснованных аппендэктомий до 8 и 7,8 % соответственно. При этом ДШ RIPASA показала большую чувствительность и точность.

Были отмечены попытки включить в ДШ ОА дополнительные лабораторные показатели.

Так, в ДШ ОА AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) [27] был включен учет уровня С-реактивного белка, что позволило лишь незначительно повысить точность ДШ в сравнении с ДШ Alvarado.

Предложенная С. С. Слесаренко и А. Ю. Лисуновым [18] ДШ ОА, по их данным позволяет выявить наличие деструкции ЧО в 95–96 % случаях. Однако в данной ДШ ОА широко используется применение лапароскопии. Разработка ДШ произведена при ретроспективном анализе, а сравнительные данные по её применению другими авторами отсутствуют.

А. С. Мухин и Р. Р. Касимов [6] также представляют хорошие результаты применения разработанной ими ДШ ОА, где точность составила 97,5 %, чувствительность — 95 % и специфичность — 100 %. Эта ДШ ОА также предполагает использование лапароскопии, УЗИ и измерение С-реактивного белка. Однако разработка ДШ была проведена частично при ретроспективном анализе с апробацией на минимальном количестве пациентов.

С. Ohman [48] на группе из 1254 пациентов выполнил проспективный анализ10 известных до 1995г. ДШ ОА, на основании которого он пришёл к заключению, что в ДШ ОА частота «негативных» аппендэктомий должна составлять ≤15 %, риск возможной перфорации — ≤35 %, частота нераспознанных перфораций — ≤15 % и частота неустановленного диагноза ОА — ≤5 %.

По ранее опубликованным в литературе данным, лишь ДШ ОА Alvarado отвечала всем четырем критериям, а ДШ ОА Lindberg, Fenyo, Christian соответствовали только по двум различным критериям.

При оценке данных ДШ ОА на выбранной для исследования группе пациентов, ни одна из них не соответствовала всем 4-м критериям. На этом основании им был сделан вывод о неэффективности применения ДШ при ОА

Опубликованный в 2013г. систематизированный обзор 14 ДШ ОА, в качестве наиболее широко применяемых и работоспособных выделил оригинальную и модифицированную ДШ ОА Alvarado, ДШ ОА Fenyo и Eskelinen. Было отмечено, что из представленных ДШ ОА, только шкала Eskelinen была разработана с помощью многофакторного статистического анализа, хорошо откалибрована и прошла апробацию на различных популяциях и при участии максимального количества пациентов [57].

Все вышеприведенные ДШ ОА не направлены на выделение деструктивных форм заболевания ОА.

Следует отметить, что роль и место ДШ ОА в диагностике ОА до настоящего времени так и не определены с точки зрения стандартизации диагностики ОА, что резко ограничивает их использование в практической медицине.

Так в «Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита» Российского общества хирургов [11] изложен рутинный подход к диагностике ОА, а понятие ДШ ОА отражено лишь как дополнительная возможность для хирурга по диагностике ОА с указанием устаревшей клинической ДШ ОА Alvarado.

При кажущемся сходстве разработанных ранее ДШ ОА, представляющих собой перечень отобранных авторами симптомов ОА с присвоенной им балльной оценкой, их создание было основано на различных методологических подходах.

До настоящего времени не были разработаны единые методологические требования к формированию ДШ ОА, позволяющие осуществлять их дальнейшее совершенствование и производить сравнительную оценку.

Несмотря на обилие литературы по диагностике и лечению ОА критерии «удовлетворительности» результатов применения ДШ ОА до настоящего времени не сформулированы.

В создание всех ДШ ОА были заложены устаревшие представления об ОА, в связи с чем авторами приводятся резко завышенные оценочные показатели их клинической эффективности за счет выполнения аппендэктомий при недеструктивных формах ОА, которые сами авторы ДШ ОА не считали «напрасными».

При этом широко используемый критерий оценки ДШ ОА в виде учета «напрасных» аппендэктомий никоим образом не отражает само понятие «оправданности» осуществления аппендэктомии на основе дооперационной диагностики ОА, т. к. окончательное решение о необходимости осуществления аппендэктомии принимается на выявленных интраоперационно макроскопических изменениях ЧО. А это не позволяет считать возможным его использование в качестве объективного критерия оценки ДШ.

Разнообразие предложенных ДШ ОА и постоянные попытки их совершенствования указывают на неудовлетворенность результатами при их применении, а учет всех форм ОА с высокими значениями недеструктивных форм ставит под сомнение высокие показатели чувствительности и специфичности в оригинальных исследованиях.

В 1986г. Puylaert впервые предложил и описал метод дозированной компрессии при ультразвуковой (УЗ) диагностике ОА.

ЧО лоцируется, как тубулярная, слепо заканчивающаяся неперистальтирующая структура.

Неизмененный ЧО по данным разных авторов при УЗИ брюшной полости лоцируется в 7–70 % случаев [9,40].

Выделяют следующие УЗ симптомы ОА: симптом «мишени», несжимаемость выявленного ЧО, увеличение максимального наружного диаметра ЧО более 6 мм, утолщение стенки ЧО более 2 мм, наличие копролитов в просвете ЧО и гиперваскуляризация стенки ЧО при цветной допплеровской ультрасонографии [9,14,15] (Рис. 1–4).

Рис. 1. несжимаемая аперистальтическая тубулярная слепозаканчивающаяся структура (аппендикс)

Рис. 2. симптом «мишени», увеличение диаметра ЧО

Рис. 3. утолщение периаппендикулярной клетчатки (пунктирная линия), свободная жидкость в брюшной полости (стрелка)

Рис. 4. усиление кровоснабжения стенки ЧО по данным ЦДК

Чувствительность УЗИ при ОА с учетом порогового значения диаметра ЧО 6 мм приближается к 100 %. Тем не менее, специфичность УЗИ при данном пороговом значении весьма низкая и составляет менее 70 % [9].

С целью повышения специфичности УЗИ при ОА отдельные исследователи предлагают в качестве порогового значения учитывать диаметр ЧО в 7 мм. При этом специфичность УЗИ возрастает до 84–88 %, а чувствительность уменьшается до 91,6–94 %.

В. Н. Пискунов [14] определил «серую зону» диаметра ЧО в 6,0–7,3 мм, в которой диаметр ЧО не был достаточен для самостоятельного критерия диагностики ОА. Им рекомендовано осуществлять УЗИ ЧО в цветовом допплеровском режиме.

Кроме представленных основных УЗ симптомов ОА ряд исследователей выделяют также косвенные УЗ признаки ОА, такие как свободная жидкость в правой подвздошной области, жидкость в просвете червеобразного отростка, утолщение периаппендикулярной клетчатки, признаки воспаления слепой кишки, увеличение мезентериальных лимфоузлов [9,14,15].

Yu S.H [59] выполнил большой мета-анализ, в который были включены различные Южнокорейские УЗ исследования брюшной полости с 1985 по 2003 годы. По его данным 22 статьи, включавшие обследование 2643 пациентов, удовлетворили критериям включения. Общая чувствительность и специфичность УЗИ при ОА составили 86,7 % и 90 % соответственно.

По данным Nicolas Kessler et al. [40], ЧО при ОА был визуализирован с помощью УЗИ в 96 %. Авторы утверждают, что неизменённый ЧО был визуализирован у 72 % пациентов с исключенным ОА. Они объясняют этот факт тем, что исследование проводилось опытными специалистами лучевой диагностики, а не УЗ-техниками или хирургами.

По данным систематизированного обзора Carroll P. J., Gibson D. [33], включавшего 8 исследований с обследованием 1268 пациентов, чувствительность и специфичность УЗИ при ОА составили 92 %и96 %соответственно,ибыли сопоставимы с таковыми показателями при УЗИ у пациентов с ЖКБ.

Это исследование представляет интерес тем, что УЗИ брюшной полости осуществляли не врачи ультразвуковой диагностики, а хирурги после специальной подготовки.

Среди отечественных исследователей Пискунов В. Н. и Завьялова Н. Г. [15] указывают, что чувствительность и специфичность УЗИ при ОА составила 80,7 % и 93,4 % соответственно и точность — 93,4 %.

Натрошвили А. Г. [10] оценил эффективность УЗИ в диагностике ОА с атипичной клинической картиной. Чувствительность, специфичность и точность составили 90,3 %, 97,3 % и 96,1 % соответственно. Ниже приведены данные по информативности УЗИ при ОА по данным различных авторов (Таблица 1).

Результаты УЗИ ЧО при ОА по данным различных авторов

Количество пациентов

Чувствительность

Специфичность

В исследовании M. Bondi [32] был оценен подход, сочетающий трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ в сравнении с выполнением только трансабдоминальной ультрасонографии. Чувствительность и специфичность комбинированной методики были 97,3 и 91 % соответственно, точность диагностики по сравнению с трансабдоминальным УЗИ была на 15 % выше

Увеличивая стоимость лечения для отдельного пациента, УЗИ в целом уменьшает затраты на лечение этой категории больных.

Так, японскими исследователями [58] были проанализированы результаты лечения 200 пациентов, поступивших с подозрением на ОА. Всем пациентам наряду с клиническим и лабораторным обследованием выполнялось УЗИ. В результате применения УЗИ удалось избежать 12,5 % «напрасных» аппендэктомий, за счет чего итоговая экономия для больницы составила 40590 $ или 330$ на каждого пациента.

Таким образом, преимуществами УЗИ являются высокая специфичность исследования, низкая стоимость и отсутствие ионизирующего излучения.

УЗИ брюшной полости позволяет диагностировать другую острую патологию, симулирующую ОА, такую как почечную колика, острый холецистит, перекрут кисты яичника и др. При этом осуществление УЗИ при ОА затрудняет наличие у пациентов ожирения, метеоризм, атипичное расположение ЧО.

Однако общепризнанными недостатками УЗИ при ОА являются относительно низкая чувствительность и зависимость результатов исследования от личного опыта исследователя [9].

Использование клинико-соноскопического подхода призвано нивелировать недостатки клинической и соноскопической диагностики по отдельности.

УЗИ в качестве обязательного диагностического метода при подозрении на ОА рекомендовано в Нидерландах [31].

УЗИ рекомендовано в качестве оптимального метода диагностики ОА у детей и беременных женщин в рекомендациях American College of Radiology [50].

Использование УЗИ брюшной полости стало одним из направлений оптимизации ДШ ОА с созданием клинико-соноскопических ДШ ОА.

Так, Charles D.Douglas [36] провел рандомизированное проспективное исследование, в котором для диагностики ОА применялась ДШ Alvarado и УЗИ брюшной полости.

При сумме баллов по ДШ Alvarado в 9–10 баллов больным выполнялась аппендэктомия.

В случае оценки выявленных симптомов в 4–8 баллов, больным дополнительно выполнялось УЗИ ЧО.

В результате исследования им было доказано, что сочетание клинической ДШ ОА и УЗИ брюшной полости достоверно сократило время от момента поступления пациентов в стационар до операции с 10,2 ч в контрольной группе до 7 ч в группе пациентов с УЗИ брюшной полости.

При этом имевшее место сокращение количества необоснованных аппендэктомий 11 % в контрольной группе против 9 % в группе с УЗИ (p=0,59), перфораций ЧО и длительности пребывания в стационаре было недостоверным.

Натрошвили А. Г. и Шулутко А. М. [10] на основании ретроспективного анализа модифицировали ДШ Alvarado, включив в нее показатели УЗИ ЧО. Применение данной ДШ ОА позволило им уменьшить количество необоснованных аппендэктомий с 30,6 % в контрольной группе до 12,3 % в группе исследования.

Tzanakis N. E. [54] разработал ДШ ОА, включающую наряду с клиническими и лабораторными соноскопические показатели.

Это позволило им получить высокие показатели применения ДШ: чувствительность 95,4 %, специфичность 97,4 %, точность 96,5 %.

В нерандомизированном исследовании, выполненном Sigdel G. S. [51], ДШ ОА Tzanakis оказалась значительно менее информативной. Ее чувствительность и специфичность составили 91,48 % и 66,66 % соответственно.

Авторы связывают такие результаты с относительно низкой чувствительностью УЗИ ЧО (63,82 %), что значительно ниже полученных показателей в ранее опубликованных исследованиях.

Анализ клинической эффективности ранее предложенных ДШ ОА так же показывает, что она основана на устаревших представлениях об ОА и необоснованно расширенных показаниях к осуществлению лапаротомии и аппендэктомии.

Так в оригинальной статье Alvarado [26] у 108 из 227 (47,6 %) оперированных пациентов был установлен патогистологический диагноз простого ОА.

При разработке ДШ ОА Tzanakis в группе оценки разработанной ДШ ОА у 70 из 130 (53,8 %) оперированных пациентов так же был установлен патогистологический диагноз простого ОА [54].

Такие результаты применения ДШ ОА никоим образом не могут считаться приемлемыми в современных условиях диагностики и лечения ОА.

В 2014г. на основании оригинальных алгоритмов формирования и сравнения (структурный и функциональный анализ) ДШ ОА была создана оригинальная клинико-соноскопическая диагностическая шкала острого деструктивного аппендицита (КСШ ОДА) (Патент RU 2 587 649 C1) (Табл. 2).

Клинические признаки

Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области

Лабораторные признаки

УЗ признаки

Неизмененный ЧО и/или другая патология

Увеличение диаметра ЧО > 7мм

Утолщение периаппендикулярной клетчатки

Алгоритм использования этой КСШ ОДА носит этапный характер и проводится следующим образом [5].

При поступлении в стационар пациентов с подозрением на ОДА им проводится общеклиническое обследование с последующей оценкой клинических и лабораторных факторов КСШ ОДА.

Далее производится последовательное суммирование полученных клинических, лабораторных и ультразвуковых баллов выявленных положительных признаков КСШ ОДА.

Если при суммировании баллов положительных клинических и лабораторных признаков ОДА получается сумма в 6–7 баллов — устанавливается диагноз ОДА.

Проведение дополнительного УЗИ не требуется, так как даже выявление признаков другой острой патологии и/или ЧО без признаков воспаления, по данным УЗИ («минус» 3 балла), не повлияет на результат интерпретации КСШ (окончательная сумма баллов будет 3 и более, что указывает на наличие ОДА). Пациенту устанавливается диагноз ОДА.

При сумме баллов клинической и лабораторной части КС ДШ ОДА менее 6, проводится УЗИ брюшной полости с дополнительным учетом соноскопических признаков КС ДШ ОДА.

При получении общей балльной оценки ультразвуковых признаков ОДА 2 = 4,32; p 2 = 5,28; p 2 = 4,9; p 0,05).

Чувствительность КСШ ОДА при типичном расположении ЧО составила 97 %, при атипичном — 94,1 % (ОШ 2,0; 95 % ДИ 0,12–34,1; p>0,05).

В результате сравнительного анализа оригинальной КСШ ОДА и ДШ ОА Alvarado было отмечено, что оригинальная КСШ ОДА показала статистически значимо большую чувствительность и меньшее количество недиагностированных случаев ОДА в сравнении с ДШ ОА Alvarado. Размер «серой зоны» оригинальной КС ДШ ОДА была статистически значимо меньше данного показателя ДШ ОА Alvarado (p 0,05). Однако, доля ОДА «серой зоны» от общего количества ОДА при применении оригинальной КСШ ОДА статистически значимо было меньше (p 0,05) оригинальной КСШ ОДА с ДШ Alvarado.

В таблице 3 представлены данные по информативности и особенностям применения разработанных в настоящее время клинико-соноскопических ДШ ОА по данным их авторов.

Показатели информативности иусловия применения клинико-соноскопических ДШ ОА (по данным авторов)

Обследования

Чувствительность,%

Специфичность,%

Точность,%

Недеструктивный ОА,%

Не учитывался. Направленность на диагностику ОДА

Как видно, в ДШ Tzanakis при ее использовании заложено до 53,8 % недеструктивных форм от общего количества удаленных ОА. Авторами ДШ Натрошвили не проводилось выделение ОДА и недеструктивных форм, таким образом долю удаленных недеструктивных ЧО при использовании данной ДШ нельзя предугадать. Из представленных ДШ лишь КСШ ОДА имеет направленность только на диагностику ОДА, что является приоритетным для хирургов.

Современная диагностика острого аппендицита должна быть направлена на выявление его деструктивных форм. Клинико-соноскопические диагностические шкалы острого деструктивного аппендицита являются научно обоснованными диагностическими стандартами острого аппендицита. Ранее предложенные клинические и клинико-соноскопические диагностические шкалы острого аппендицита не направлены на выявление его деструктивных форм, и высокие показатели клинической их эффективности обусловлены значительным количеством (до 53,8 %) учитываемых случаев недеструктивных форм острого аппендицита. Предложенная оригинальная КСШ ОДА направлена на диагностику деструктивных форм ОА и показала свою статистически значимую более высокую клиническую эффективность в сравнении с нестандартизованным клинико-соноскопическим методом диагностики ОА и ДШ Alvarado.

1. Гринберг, А. А. Неотложная абдоминальная хирургия: справочное пособие для врачей / А. А. Гринберг. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с.
2. Еланский Н. Н. Нейрорефлекторная теория происхождения аппендицита / Н. Н. Еланский // Военно-медицинский журнал. — 1952. — № 27. — С. 8–13.
3. Зонненбург, Э. Патология и терапия перитифлита: (appendicitis simplex et appendicitis perforativa): руководство для врачей и студентов / Э. Зонненбург; пер. с 3-го нем. изд. А. Г. Абрамовича. — Санкт-Петербург: типо-лит. И. А. Литвинова, 1899. — 130 с.
4. Калитеевский, П. Ф. Болезни червеобразного отростка: монография / П. Ф. Калитеевский. — М.: Медицина, 1970. — 204 с.
5. Каминский М. Н., Вавринчук С. А. Сравнительная оценка и оптимизация диагностических шкал острого аппендицита // Молодой ученый. — 2017. — № 42.
6. Касимов, Р. Р. Интегральная диагностика острого аппендицита/ Р. Р. Касимов, А. С. Мухин // Современные технологии в медицине. — 2012. — № 4. — С. 112–114.
7. Колесов, В. И. Клиника и лечение острого аппендицита: монография /В. И. Колесов. — Л.: Медицина, — 1972. — 290 с.
8. Корита, В. Р. Острый аппендицит при атипичном расположении червеобразного отростка: монография / В. Р. Корита. — Хабаровск: Издательство ДВГМУ, 2005. — 220 с.
9. Кулезнева, Ю. В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита: практическое руководство / Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, З. А. Лемешко — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 72 с.
10. Натрошвили, А. Г. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом / А. Г. Натрошвили, А. М. Шулутко // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 24–27.
11. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита [Электронный ресурс] / А. В. Сажин, И. И. Затевахин, А. В. Федоров, О. Э. Луцевич, А. М. Шулутко, А. С. Ермолов, А. А. Гуляев, М. И. Прудков, К. В. Лядов // 2016. — Режим доступа: http://xn—-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-apendicit.html.
12. Нифантьев, О. Е. Острый аппендицит: монография / О. Е. Нифантьев. — Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1986. — 168 с.
13. Образцов, В. П. Клинические формы воспаления червеобразного отростка / В. П. Образцов // Врач. — 1895. — № 20. — С. 549–553.
14. Пискунов, В. Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита и его осложнений: дис. канд. мед. наук: 14.01.13 / Пискунов Виталий Николаевич. — Томск, 2010. — 144 с.
15. Пискунов, В. Н. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / В. Н. Пискунов, В. Д. Завадовская, Н. Г. Завьялова // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — № 4. — С. 140–149.
16. Русанов А. А. Аппендицит: монография / А. А. Русанов. — Л.: Медицина, 1979. — 187 с.
17. Савельев, В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В. С. Савельев, В. А. Петухов, Б. Д. Савчук; под общ. ред. В. С. Савельева. — М.: Изд. «Триада–Х», 2005. — 640 с.
18. Слесаренко, С. С. Новые аспекты в диагностике и лечении острого аппендицита/ С. С. Слесаренко, А. Ю. Лисунов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2008. — т. 1, № 1. — С. 37–44.
19. Утешев, Н. С. Острый аппендицит: практическое руководство / Н. С. Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова. — М.: Медицина, 1975. — 158с.
20. Федоровский, А. А. О клиническом и патогистоло- гическом диагнозах острого аппендицита.—В кн.: Аппендицит / А. А. Федоровский, В. Н. Петрушев. — Киев, 1966. — С. 70–73.
21. Шапкин, Ю. Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, И. И. Майсков // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 1. ­- С. 15–18.
22. Шор, Г. B. Острый аппендицит в патологоанатомическом отношении / Г. В. Шор // Вестник хирургии. — I935.- № 240. — С. 34–39.
23. Addiss, D. The ep >

УЗИ брюшной полости проводилось по методике дозированной компрессии [69,129] с помощью конвексного

Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области.

Chong, C. F. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute.

RIPASA, логистическая регрессия, признак, диагноз, автор, острый аппендицит, клиническая эффективность, статистический анализ, сумма баллов, диагностическая значимость.

Симптомы раздражения брюшины является малоинформативным симптомом у пожилых, и часто оказываются ложными.

Основные термины (генерируются автоматически): острый аппендицит, акт дыхания, пожилое, живот, правая подвздошная область, артериальное.

При отсутствии косвенных УЗИ признаков, и имеющейся клиники АТ, исследование

При наличии косвенных признаков кишечной непроходимости всем пациентам выполнялся

Ревизия органов брюшной полости начиналась с осмотра правой доли печени, желчного.

Авторы: Шпрыков Александр Сергеевич, Махова Светлана Анатольевна, Панышева Ирина Александровна.

При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.

На основании данных объективного осмотра, УЗИ аксиллярной области.

брюшная полость, спаечная болезнь, сопутствующая патология, вид лечения, пациент, частота встречаемости, структура пациентов, структурный анализ пациентов, возрастной признак, кишечная непроходимость.

Цель исследования: определить степень выраженности спаечного процесса органов брюшной полости в зависимости от локализации, возраста и пола пациентов.

Подсчитывалась сумма баллов в различных областях живота: эпигастрии, мезогастрии и гипогастрии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) аорты является одной из ведущих инструментальных методик диагностики патологии аорты

2. Изучить ультразвуковые признаки, выраженность, распространенность атеросклеротического поражения, дилатации, аневризм аорты.

источник