Методические рекомендации по острому аппендициту

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российское общество хирургов

Клинические рекомендации
Острый аппендицит у взрослых

МКБ 10: K35/K36/K37/K38
ID: КР325

Возрастная категория: взрослые.

Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Диагностика
Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.
Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В настоящее время разработана и валидизированы шкала Альворадо (Alvarado), шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), шкала RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и шкала AAS (Adult Appendicitis Score). Сопаставление данных шкал представлено в Приложение Г2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чуствительны для исключения заболевания (например, при результате по шкале Альварадо менее 5), но недостаточно специфичны для абсолютного подверждения ОА.
Шкала Альворадо — наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности ОА. В проведенном недавно мета-анализе [11] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 % (ДИ 97 – 99 %) и специфичностью 43 % (36 – 51 %), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов — 82 % (76 – 86 %), специфичностью — 81 % (76-85 %).

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

• Рекомендовано выяснить у пациента, имеются ли жалобы на анорексию, потерю аппетита, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия — 100%, тошнота — 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант- 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Физикальное обследование

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

• При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Мак-Берни — признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

• При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
— Симптом Щеткина-Блюмберга;
— Симптом Воскресенского;
— Симптом Ровзинга;
— Псоас-синдром;
— Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

• Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: главный недостаток КТ — облучение пациента, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование компьютерной томографии уменьшает число ненужных аппендоктомий [35], и увеличивает выявляемость заболеваний органов брюшной полости.

• В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• Беременным пациенткам проведение КТ брюшной полости не рекомендовано, рекомендовано проведение ульразвукового исследования брюшной полости, в случае недостаточной информавности УЗИ — МРТ брюшной полости [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В рамках верификации ОА применение МРТ (как и УЗИ) вместо КТ возможно. Тем не менее, оба метода неправильно классифицируют до половины случаев перфоративного аппендицита как простой аппендицит [62].

• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст.).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Иная диагностика

• Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:
• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)

Консервативное лечение

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Хирургическое лечение

• При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

• Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
5. Инфекционный шок.

• Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

• В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

• ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

• При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

• При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

• Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

• Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

• Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Реабилитация
• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Профилактика
• Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

• Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
   1. 1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141 2. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Gu // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011. 66. Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections.- 2002.-53 p. 67. Salomone Di Saverio and other. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. 2016 URL:https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-016-0090-5 68. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15

Ключевые слова
• Острый аппендицит
• Аппендэктомия
• Лапароскопическая аппендэктомия.

Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия
МРТ – магниторезонансная томография
РОХ — российское общество хирургов
ОА – острый аппендицит
ОАЭ – открытая аппендэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧО – червеобразный отросток

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Гуляев А.А. – д.м.н., профессор, член РОХ
2. Ермолов А.С. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
3. Затевахин И.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
4. Ивахов Г.Б. – к.м.н., доцент, член РОХ
5. Кириенко А.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
6. Луцевич О.Э. – д.м.н., профессор, член РОХ
7. Лядов К.В. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
8. Мосин С.В. – к.м.н., доцент, член РОХ
9. Прудков М.И. – д.м.н., профессор, член РОХ
10. Сажин А.В. – д.м.н., профессор РАН, член РОХ
11. Совцов С.А. — д.м.н., профессор, член РОХ
12. Сон Д.А. – к.м.н., доцент, член РОХ
13. Тягунов А.Е. – д.м.н., профессор, член РОХ
14. Федоров А.В. – д.м.н., профессор, член РОХ
15. Шулутко А.М. – д.м.н., профессор, член РОХ

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-хирурги;
2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2 — Уровень убедительности рекомендации

Приложение А3. Связанные документы

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов
Острый аппендицит — это острое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Пациент должен знать, что при появлении острой боли в животе нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь.

Приложение Г.

Приложение Г1. Дифференциальная диагностика ОА

Приложение Г2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА

Оценка результата

По шкале Альварадо:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита

сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита

По шкале AIR:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-8 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 9-12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале PIRASA:

сумма 0-5 = крайне низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-7 = низкая вероятность аппендицита

сумма 7,5-11,5 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале ААS:

сумма 0-10 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 11-15 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 16 = высокая вероятность аппендицита

источник

Методические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний группы сострый живот» для врачей догоспитального этапа и хирургов стационара

Больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости нуждаются в неотложной медицинской помощи.
Для обозначения симптомокомплекса, характерного для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются термином «острый живот». Под этим подразумевается катастрофа в брюшной полости, которая характеризуется признаками внезапно развившегося заболевания, требующего экстренной помощи, а у большинства больных — оперативного вмешательства. К данной группе относятся остро возникающие заболевания, обусловленные различными этиопатогенетическими факторами:
острыми воспалительными и деструктивными процессами, нарушениями проходимости по желудочно-кишечному тракту, перфораций стенок органов, острым кровотечением в просвет полых органов или в брюшную полость. В эту группу входят также пациенты с повреждениями внутренних органов при травмах живота.
Для всех этих заболеваний, разных по генезу, локализации, динамике клинической картины, характерны и некоторые общие синдромы:
1) острые, внезапно наступающие на фоне полного благополучия боли в животе;
2) признаки раздражения брюшины (снижение или полное отсутствие брюшного типа дыхания, непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), признаки дисфункции желудочно-кишеч-ного тракта;
3) расстройства сердечно-сосудистой системы вплоть до развития коллапса (острый панкреатит), эндотоксического (острая кишечная непроходимость) или геморрагического (профузное же-лудочно-кишечное кровотечение) шока и нарушение основных видов обмена веществ.
При распознавании данной группы заболеваний нередко встречаются значительные трудности. Ошибки в диагностике при направлениях на стационарное лечение достигают более 20%. Эти ошибки и связанные с ними поздние сроки госпитализации отрицательно сказываются на исходах заболеваний.
К основным формам «острого живота» относятся:
прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
острые желудочно-кишечные кровотечения,
острый холецистит,
острый панкреатит,
острый аппендицит,
острая непроходимость кишечника,
тромбоэмболии мезентериальных сосудов,
острый разлитой перитонит,
3 ущемленная грыжа,
повреждения живота,
внематочная беременность.
Основные формы «острого живота» необходимо дифференцировать с другими реже встречающимися острыми заболеваниями органов брюшной полости, при которых тоже требуется неотложная операция, а также острой патологией почек и моче-половой системы, острыми заболеваниями и повреждениями органов груди, повреждениями и заболеваниями головного и спинного мозга, лечение которых ограничивается консервативными мероприятиями.
Методические рекомендации предназначены для врачей до-госпитального этапа и стационаров. Цель этих рекомендаций — помочь врачу скорой и неотложной медицинской помощи, участковому врачу, врачу неспециализированных сельских больниц, хирургических отделений в условиях дефицита времени и крайне ограниченного использования новейших методов исследования быстрее сориентироваться в выборе и способе применения наиболее оптимального варианта диагностики, способа транспортировки и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.
В рекомендациях отражены наиболее надежные и эффективные методы оказания помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями применительно к условиям работы больниц скорой помощи.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ «ОСТРОГО ЖИВОТА» НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Обследование больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости имеет ряд особенностей. Оно должно включать изучение жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых инструментальных, рентгенологических и лабораторных данных.
Анамнез. Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепенное значение для правильной диагностики и обоснованного лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало заболевания (острое, внезапное или обострение хронического заболевания), основные симптомы, течение заболевания и лечебные мероприятия, проводимые больному до осмотра врачом.
Уточнение характера пищи, принятой в день заболевания или накануне, необходимо для исключения пищевого отравления. При расспросе фиксируется внимание на отправлениях кишечника и мочеиспускании. Задержка стула, газов, мочеиспускания или, наоборот, частый стул и частые позывы на мочеиспускание дают ценные сведения для дифференциальной диагностики. Следует расспросить больного о бывших в прошлом операциях на органах брюшной полости, травме живота, так как послеоперационные рубцы и спайки нередко дают осложнения в виде кишечной непроходимости.
Большое значение имеет выяснение вредных привычек: злоупотребление спиртными напитками и погрешности в питании. При этом необходимо учитывать, что у алкоголиков нередко развиваются панкреатиты, цирроз печени, а нарушение в питании приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость).
У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические выделения из влагалища).
Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (туберкулез, инфаркты, стенокардия) имеют значение для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и метода операции.
Боль. При «остром животе» первым и постоянным признаком почти всегда является боль. Она может быть тупой — при аппендиците, кинжальной — при прободной язве желудка или полых органов, режущей — при высокой кишечной непроходимости, схваткообразной — при инвагинации и спазме кишечника. Чаще всего она возникает без каких-либо предвестников. Нестерпимые
боли иногда заставляют стонать или кричать. Больные беспокойны, принимают различные позы. Так, при прободной язве желудки и остром панкреатите они ложатся на бок, согнув ноги и прижаи руками живот, при непроходимости кишечника чаще спокойно лежат на спине, при высокой острой странгуляционной кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, норой соскакивают с кровати, ложатся на пол, а при остром воспалении органа (аппендицит, холецистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и стараются лежать неподвижно, так как всякое неосторожное движение вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага.
Рвота. Частым симптомом «острого живота» является однократная или многократная рвота. Однократная встречается при остром аппендиците, многократная — при кишечной непроходимости и перитоните. Особенно характерна динамика рвотного содержимого при острой кишечной непроходимости. Рвотные массы сначала содержат съеденную пищу, затем желчь и только потом кишечное содержимое с неприятным каловым запахом. Рвота кровью, кофейной гущей наблюдается при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода (цирроз печени, синдрома Маллори-Вейсса, кровотечение из сосудов — при язве желудка и двенадцатиперстной кишки).
Задержка стула и газов является важным признаком «острого живота» и чаще всего наблюдается при острой кишечной непроходимости и перитоните.
Обследование больного
Осмотр. Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно предположить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, при кишечной непроходимости больные могут принимать коленно-локтевое положение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом «ваньки-встаньки», при разрывах прямой кишки на почве ЗТЖ возможно положение на корточках.
Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкреонекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может наблюдаться при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреатите, гепатитах, циррозе печени.
Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов, перитонита ха
рактерно учащение пульса. Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения сопровождаются учащением пульса, снижением АД, изменением шокового индекса. Тщательное исследование межреберных промежутков и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе.
Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямокишечной температуры. При развитии перитонита отмечается значительная разница между ними — на 1-2°. При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитонита, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка.
Осмотр живота. Производя осмотр живота, необходимо его обнажить, приподняв рубашку до сосков, и опустить белье до нижней границы верхних третей обоих бедер, а также позаботиться о хорошем освещении.
При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно обследуют области возможного вы-хождения наружных брюшных грыж.
Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асимметричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве.
При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом последняя не участвует в акте дыхания совсем (при разлитом перитоните) или частично (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, острого холецистита, т. е. из акта дыхания выпадают области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа).
Пальпация. При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, имеющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить планомерно. Начинать необходимо с поверхностной пальпации и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки — признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением симптомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмбер-га, Воскресенского и др.).
При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при наличии выпота, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях прободения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами.
С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходимость («шум плеска», «шум падающей капли»,
«гробовая тишина», высокие металлические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шумов («гробовая тишина») характерно для перитонита и запущенных форм кишечной непроходимости.
Исследование прямой кишки обязательно у всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придатков матки, ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты дугласова пространства) определяется болезненность тазовой брюшины.
При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние прямой кишки и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальиых сосудов, обтураци-онная непроходимость на почве опухоли и т. д.).
Вагннальное исследование необходимо проводить у всех женщин. поступающих по поводу острого хирургического заболевания брюшной полости.
При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе не следует тратить время на уточнение частных форм острой хирургической патологии. Больных с такой формой заболевания следует направлять в стационар с диагнозом «острый живот».
Тактика врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение терапии.
Экстренная госпитализация больного производится на щите или носилках в положении Фовлера: для этого нужно несколько приподнять головной конец туловища и слегка согнуть нижние конечности в тазо-бедренных и коленных суставах — в таком положении передняя брюшная стенка расслабляется, что способствует стиханию болей в животе (раненых и пострадавших с повреждениями органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это сопровождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего- он должен сразу направляться в-операционную).
На догоспитальном этапе проводится этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Так, при остром аппендиците применяют холод на живот, при остром холецистите — также холод на живот, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы), при остром панкреатите-холод на эпигастральную область, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы, 1 мл 0,02%-ного раствора платифиллина), антигистаминные и седативные средства (1 мл 1%-ного раствора димедрола, 1 мл 2,5%-ного раствора
пипольфена).
Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопровождается коллапсом, больному проводится следующая медикаментозная терапия: вводится внутримышечно 1 мл
8
5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезато-па, внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, 5%-ный раствор глюкозы (400-800 мл), в инфузионную среду добавляют сердечные средства (1 мл 0,06%-ного раствора корглюкона или 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина).
При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния больного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправление грыжевого выпячивания — необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного проводится инфузионная терапия.
Применение обезболивающих средств в случаях «острого живота» на догоспитальном этапе недопустимо!
Тактика хирурга в стационаре при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости изложена в соответствующих разделах.
Приводим примерный план обследования больного острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости.
На догоспитальном этапе
1. Тщательно собрать анамнестические данные и жалобы.
2. Путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для «острого живота».
3. Произвести ректальное исследование, а у женщин — и ва-гинальное.
4. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит, межреберная невралгия, плеврит, пневмония и др.), а также инфекционные болезни.
5. Исследовать дыхательную и сердечно-сусудистую системы. В стационаре
6. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные.
7. Сделать анализ крови и мочи (лабораторные исследования в динамике: формула крови и лейкоцитоза, билирубин, свертываемость крови, трансаминазы и щелочной фосфатазы, диастазы мочи и др.).
8. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки.
9. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, при необходимости — ЭКГ)..
10. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцисто-скопию, осмотр мочи, катетеризацию мочевого пузыря (если нет повреждений уретры).

12. Измерить ректальную и подмышечную температуры (увеличение этой разницы свыше 1″ говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).
13. По показаниям произвести: лапароскопию, лапароцентез с применением шарящего катетера, вульнерографию, опорожнение желудка зондом, термографию, рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию.
В сомнительных случаях или при отсутствии эффекта от консервативной терапии следует ставить показания к диагностической лапаротомии, которая может быть и лечебной.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Единственным методом его лечения является операция. Клинические признаки заболевания во многом обусловлены расположением червеобразного отростка, который может лежать по отношению к слепой кишке книзу, кверху, кпереди, кзади, кнаружи и кнутри, а также внутрибрюшинно и забрюшинно. Воспалительный процесс в отростке развивается с различной интенсивностью, что в основном зависит от вирулентности микробов и реактивности организма. Гангрена отростка может наступить через несколько часов от начала заболевания.
В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке аппендицит бывает:
1) простой (катаральный),
2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфора-тивный),
3) осложненный аппендикулярным инфильтратом, местным или разлитым перитонитом, пилефлебитом.
I. Догоспитальный этап
Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, с появлением болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации, но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка, затем обычно перемещаются в правую подвздошную область.
Характер болей также различен. Они могут быть постоянными, схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными. У молодых воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у пожилых и старых — наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых и старых острый аппендицит диагностируется поздно.
Больные отмечают общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, задержку стула и газов. Если чер-
Ю
веобразный отросток располагается рядом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства, с прямой кишкой,- понос, забрюшинно в поясничной области,- раздражение поясничной мышцы (psoas-симптом). Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле.
Некоторые больные при ходьбе сгибаются вперед, щадят больное место, стараются лечь на правый бок. Чем ближе воспаленный отросток расположен к передней стенке живота, тем сильнее выражены местные симптомы: болезненность при ощупывании, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Это очень важные симптомы, указывающие на неблагополучие в брюшной полости. Надо уметь их определять. Теплыми руками врач осторожно и очень легко ощупывает переднюю брюшную стенку и при этом выявляет локализацию и степень выраженности болезненности, а также наличие или отсутствие непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация живота может вызвать сокращение мышц передней брюшной стенки, но это ничего общего не имеет с истинным непроизвольным напряжением мышц живота. При определении симптома Щеткина-Блюмберга надо осторожно надавить на живот рукой и затем резко ее отнять. Появление при этом боли свидетельствует о положительном симптоме. Важно не просто определить, есть ли напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга, но и оценить локализацию, степень выраженности и распространенность этих признаков.
Информативна сравнительная оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. При остром аппендиците разница в этих показателях составляет больше 1°С.
Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное — у женщин. С помощью этих методов можно распознать тазовое расположение отростка и исключить острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин.
По мере прогрессирования воспалительного процесса все больше нарастают общие симптомы: слабость, недомогание, озноб, тахикардия, повышение температуры тела. Одновременно увеличиваются сухость и обложенность языка, нарастает болезненность при ощупывании живота, появляется его вздутие, ослабевает или прекращается перистальтика кишечника. Со вторых суток иногда уменьшается или исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, но увеличивается вздутие живота. Ощупыванием живота иногда можно определить аппендикулярный инфильтрат. Следует подчеркнуть, что при прогрессировании процесса боли в животе уменьшаются или исчезают (гангрена отростка).
Чем сильнее и резче выражены симптомы, указанные выше, тем тяжелее заболевание и тем быстрее больной должен быть доставлен в хирургический стационар. При сомнении в диагнозе больного также следует в обязательном порЯдке срочно направить в хирургический стационар.
На догоснитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных процедур не проводится. Назначение обезболивающих, седативных препаратов может изменить клиническую картину и затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды. Транспортировка больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости осуществляется в положении лежа и без промедления.
Важным элементом действий врача догоспитального этапа является оформление документации — карты скорой и неотложной помощи. Это далеко не формальный акт. Записывая, врач еще раз анализирует все, что увидел у больного, и одновременно проводит дифференциальную диагностику. Это способствует уменьшению диагностических ошибок. Если все же ошибка произошла, подробная запись поможет впоследствии произвести ее критический анализ, сделать правильные ретроспективные выводы, а в итоге обогатит врача скорой помощи опытом.
11. Стационар
В стационаре после тщательного обследования больного определяются диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, осложнений. Формулируются показания к операции и назначается подготовка к ней. Она включает бритье и туалет операционного поля, премедикацию. Перед операцией нельзя ставить клизму и давать слабительное.
Имеется существенное различие в операционном лечении больных с неосложненным и осложненным аппендицитом.
При неосложненном аппендиците операция обычно проводится под местным обезболиванием. Операционный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. Червеобразный отросток обнаруживается в области илеоцекального угла. Производятся его мобилизация и удаление.
Целесообразно напомнить об ошибках, которые иногда допускаются. Не следует стремиться к тому, чтобы перевязать одной лигатурой всю брыжейку отростка, так как при этом не всегда удается пережать артерию и остановить кровотечение. Лигатуру следует накладывать так, чтобы от нее до края рассеченной брыжейки было около 1 см. Это уменьшает опасность соскальзывания лигатуры и кровотечения из сосудов брыжейки. Если выведение слепой кишки в рану затруднено, для уменьшения операционной травмы тканей к этому не следует стремиться, а необходимо произвести аппендэктомию в ране.
После удаления гангренозно измененного отростка и при перфорации его операцию необходимо заканчивать наложением на кожу и подкожную клетчатку провизорных швов, которые затягиваются на 2-3-й день, после стихания воспалительных явлений в ране.
Операция по поводу осложненного аппендицита сопряжена со значительными трудностями, и очень желательно, чтобы ее
12
проводил опытный хирург. Она выполняется под наркозом. Необходим достаточный операционный доступ, особенно у полных людей. При осложнении аппендицита перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить нужную операцию, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально ее дренировать.
При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции можно принять одно из двух решений. При рыхлом инфильтрате следует произвести удаление червеобразного отростка после отграничения его от брюшной полости тампонами, не разрушив отграничительные спайки и не превратив ограниченный перитонит в разлитой. При плотном инфильтрате аппендэкто-мия считается ошибкой — в этих случаях подводят к инфильтрату широкие марлевые тампоны.
При диагностированном аппендикулярном инфильтрате при поступлении (отсутствие симптомов раздражения брюшины) больному операция не проводится — ему назначают комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков. Однако при появившихся признаках прогрессирования процесса, что свидетельствует об абсцедировании инфильтрата, ставится показание к операции. Вскрытие его рекомендуется производить внебрюшин-но, т. е. без разрушения ограничительных спаек. Если же исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операцию следует осуществлять срединным доступом, с удалением источника перитонита, санацией брюшной полости и рациональным дренированием.
При осложненном аппендиците-инфильтратом или перитонитом — операцию следует заканчивать рациональным дренированием брюшной полости.
Смена гнойного отделяемого из раны на скудное серозное при наличии других положительных клинических данных является показанием к ее закрытию вторичным швом.
Показателем того, что процесс заживления идет благоприятно, служит прогрессивное постепенное ‘ улучшение самочувствия и состояния больного: нормализуется температура тела, появляется аппетит, язык становится чистым и влажным. Приходят к норме и все другие показатели: пульс, формула белой крови, исчезает вздутие живота, появляется перистальтика кишечника и т. д. Все эти показатели улучшения состояния наступают на 4-5-й день после операции. Если же этого не происходит, надо искать причину неблагоприятного течения. Чаще всего такой причиной бывают недостаточное дренирование раны и затрудненный отток раневого отделяемого. При малейшем подозрении на это больного следует как можно раньше повторно оперировать и обеспечить рациональное дренирование раны на весь период ее очищения.
Показания для тампонады брюшной полости:
1) аппендикулярный инфильтрат,
2) оставление в ране некротизированных тканей (часть отростка, некрозы в области брыжейки),
13
3) недостаточный гемостаз или сомнения в этом.
Дренирование брюшной полости после аппендэктомии осуществляется также при перитоните (местном или разлитом), вскрытых аппендикулярных абсцессах.
В послеоперационном периоде всем больным следует проводить общеизвестные мероприятия по профилактике легочных и других осложнений. Активный двигательный режим должен назначаться как можно раньше с учетом возраста и других особенностей больного, характера заболевания, его осложнений и течения послеоперационного периода. Выписка больных домой при гладком послеоперационном периоде возможна на 5-7-й день.
Для улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом следует:
шире проводить санитарно-просветительную работу среди населения с целью исключения случаев поздней обращаемости за медицинской помощью,
ранняя диагностика и своевременная госпитализация больного в стационар,
срочная операция при точно установленном диагнозе, при сомнении в диагнозе — тоже операция,
участие в операции двух хирургов (оперирующего и ассистента),
при технически сложных случаях — вызов заведующего отделением,
анатомичность, атравматичность операции,
правильный выбор тактики.
адекватная послеоперационная лечебная программа.
Операция по поводу аппендицита, осложненного перитонитом,- всегда очень сложная и ответственная, и ее должен производить только опытный хирург.
Хорошие результаты лечения больных острым аппендицитом возможны только при тщательном обследовании и соблюдении всех правил диагностики и лечения.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит среди всех форм «острого живота» занимает второе, а по числу смертельных исходов — одно из первых мест. Соотношение мужчин и женщин при этом заболевании приблизительно соответствует 1:4, преобладают средние и старшие возрастные группы.
I. Догоспитальный этап
Начало заболевания — внезапное, при этом появляются выраженные боли в правом подреберье или эпигастральной области, периодически усиливающиеся, иррадиирующие в правое над-плечье, лопатку и поясницу. Они сопровождаются многократной рвотой, обычно с примесью желчи, нередки озноб и желтуха.
14
Обострение заболевания часто связывается с приемом обильной и жирной пищи. При осмотре выявляется перкуторная и пальпа-торная болезненность, а при прогрессировании процесса — напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье,- эпигастрии, а в поздних стадиях — по всему животу. Часто бывает увеличен желчный пузырь. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Температура тела повышается до 37,7-38°..
При развитии гнойных осложнений состояние больных резко ухудшается, температура тела повышается до 39-40° и более, присоединяются ознобы.
При остром холецистите воспалительный процесс может быстро переходить на соседние органы и брюшину, с образованием околопузырного инфильтрата, гнойника, с развитием перитонита, под-диафрагмального абсцесса, гнойного плеврита либо распространяться по желчным путям, с возникновением гноцпого холанги-та, панкреатита, внутрипеченочных абсцессов. Следовательно, при подозрении на острый холецистит важно обследование не только области правого подреберья, но и других отделов живота, а также органов грудной клетки. Острый холецистит нередко сопровождается желтухой. При опросе и обследовании больного следует особое внимание обращать на окраску кожных покровов, склеры, выяснять особенности окраски кала и мочи, а также возможное наличие зуда кожи.
При установлении диагноза острого холецистита или подозрении на него необходима экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение. Летальность у больных, доставляемых в стационары позже суток, оказывается выше, нежели при госпитализации в первые часы от начала заболевания. На догоспи-тальном этапе при сильных болях назначаются спазмолитики, холод на живот. Не должны применяться наркотики и антибиотики. Больные доставляются в стационар машиной скорой помощи в горизонтальном положении, переносятся в приемное отделение на носилках.
II. Стационар
Принципиально важно не просто установление диагноза острого холецистита, но и выявление осложненных его форм (перитонит, холангит, обтурационная желтуха), что имеет большое значение в определении тактики лечения.
Уточняется диагноз. Производится сравнительное определение подмышечной и ректальной температуры. Исследуется общий анализ крови и мочи.
Выполняются необходимые биохимические исследования: содержание в крови билирубина, сахара, трансаминазы, фибриногена, протромбина, остаточного азота. В случаях, трудных для диагностики, показана неотложная лапароскопия.
15
Показания к операции и сроки ее выполнения. При подтверждении диагноза острого холецистита показана операция. Не подлежат операции лишь больные, у которых клинические проявления заболевания проходят в ближайшие 10-15 ч после госпитализации при применении спазмолитиков, деинтоксикационной, кор-регирующей комплексной терапии. При ясном диагнозе острого холецистита и прогрессировании заболевания наличие сопутствующей патологии не должно служить противопоказанием к операции.
Операции при остром холецистите по срокам их выполнения МОГУТ быть экстренными, срочными и поздними (отсроченными).
Экстренные операции производятся больным с острым холециститом, осложненным перитонитом, у которых нельзя исключить перфорацию желчного пузыря. Они осуществляются в первые 2-6 ч от момента поступления больного в стационар после проведенной интенсивной подготовки.
Срочные операции выполняются на протяжении первых 48 ч от начала заболевания пациентам, у которых при динамическом наблюдении и консервативной терапии четко выявилась клиника острого холецистита, а также при осложнении последнего желтухой или острым панкреатитом.
Наиболее оптимальным сроком оперативного вмешательства у больных острым холециститом являются первые сутки с момента поступления, когда процесс еще не приобрел распространенного и осложненного характера. Операция должна производиться в дневное время (кроме случаев экстренных) при условии обеспечения холедохографией на операционном столе при участии опытных хирургов. У некоторых больных с высокой степенью операционного риска показана лапароскопическая холецистостомия, после которой спустя некоторое время производится холецистэктомия.
Поздние (отсроченные) операции производятся после 48 ч с; момента заболевания. К ним относятся вмешательства, выполняемые больным при отказе их от операции в первые дни пребывания в стационаре, а также пациентам, которым вначале не ставились показания к операции ввиду слабо выраженных клинических проявлений заболевания или в связи с диагностическими ошибками.
Предоперационная подготовка. Время пребывания больного в стационаре до операции должно быть использовано для диагностических исследований и начала лечения, которое одновременно будет предоперационной подготовкой^ Объем и вид медикаментозной и инфузионной терапии определяются состоянием больного, характером осложнений и сопутствующих заболеваний. Кор-регирующая интенсивная терапия нарушенных функций жизненно важных органов и систем при остром осложненном холецистите не сразу может оказаться эффективной, поэтому она должна продолжаться во время операции и в послеоперационном пе-
16
риоде. Операция является главным компонентом в борьбе с интоксикацией и другими осложнениями острого холецистита.
Перед операцией следует произвести ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Обязателен осмотр больного терапевтом и анастезиологом. Вид обезболивания ответственный дежурный хирург определяет совместно с анестезиологом.
Желудок больного освобождается с помощью зонда от содержимого, мочевой пузырь опорожняется.
Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Доступ избирается в зависимости от предполагаемой распространенности воспалительного процесса и опыта хирурга. Большинство хирургов предпочитают передне-боковой доступ.
После вскрытия брюшной полости, кроме оценки изменений в желчном пузыре, пальпаторно и визуально обследуются печень, внепеченочные желчные протоки, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Непременно отмечаются в истории болезни изменения, найденные в этих органах. Обязательно производится операционная холангиография путем пункции желчного пузыря, холедоха или через пузырный проток.
Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Удалять желчный пузырь предпочтительнее от шейки. Холецистэктомия от дна должна производиться при значительных Рубцовых и воспалительных изменениях, а также тогда, когда оперирующий хирург не имеет достаточного опыта в подобных операциях. Холецистостомия показана только при крайне тяжелом состоянии больного. Она не должна производиться при гангрене и перфорации желчного пузыря. Холецистостомия не будет спасительной, если к ней прибегать в поздние сроки от начала заболевания.
Холедохотомия выполняется при желтухе, высоких цифрах билирубина крови, широком холедохе (более 1 см), мелких кон-крементах в желчном пузыре, наличии «песка», гноя или мутной желчи в холедохе, его сужениях и обтурации. После вскрытия холедоха протоки должны быть осторожно промыты 0,25%-ным раствором новокаина. Ревизия холедоха облегчается пальпацией его на буже. При фиксированных и трудноудаляемых камнях дистального отдела холедоха необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Иногда для удаления камней требуется производить дуоденотомию и папиллотомию. Эти операции, а также хирургическую коррекцию сужений терминального отдела холедоха производить должен опытный хирург, хорошо владеющий техникой операций на желчных путях. Малоопытный хирург, обнаружив сложную патологию холедоха, обязан закончить операцию дренированием желчных путей. Холедохотомия при остром холецистите у всех больных должна заканчиваться дренированием холедоха. Дренирование через пузырный проток допустимо, когда нет показаний для холедохотомии. Дренирование через пузырный проток не должно производиться при гнойном
17 холангите. Операция заканчивается подведением к ложу пузыря. холедоху дренажной трубки и тампонов. При перитоните и гнойниках дренирование осуществляется в соответствии с локализацией и распространенностью этих процессов.
Послеоперационный период. В этот период осуществляются антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, профилактика легочных осложнений, коррекция обменных нарушений и функций жизненно важных органов и систем. Тампоны удаляются на 6-7-й день. В ране оставляется дренажная трубка до прекращения поступления отделяемого из глубины раны.
При перитоните и внутрибрюшинных гнойниках тампоны удаляются на 8-9-й день. Дренаж холедоха извлекается на 9-10-й день. При сомнениях в нормальной проходимости желчи в двенадцатиперстную кишку дренаж удаляют только после контрольной хо-лангиографии. Если остается сомнение в нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку, дренаж необходимо заменить другим на срок до 2-3 недель после операции. При длительном отделении желчи из раны в зависимости от причин такого осложнения обсуждается целесообразность повторной операции и определяется время ее выполнения.
При гнойном отделяемом из раны необходимо поддерживать хороший отток и не допускать быстрого закрытия наружных отделов раневого канала, добиваясь выполнения его грануляционной тканью изнутри.
Выписка больных из стационара при гладком послеоперационном течении производится на 10-12-й день после операции.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ
В различные фазы и периоды развития этих заболеваний клиническая картина будет неодинаковой. На их клинических проявлениях сказываются возраст больного, сопутствующие заболевания и осложнения. Те или другие лечебные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе и в стационаре, способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов острого панкреатита и холецистопанкреатита и весьма затрудняют своевременное их распознавание. Данные обстоятельства следует учитывать при диагностике этих острых заболеваний.
Возможности правильного разпознавания острого панкреатита и холецистопанкреатита на разных этапах обследования больных (догоспитальный этап, стационар) далеко неодинаковы. Минимальные возможности оказываются на догоспитальном этапе, по и здесь можно поставить правильный диагноз, если врач будет знать наиболее важные симптомы заболевания и учитывать анамнестические особенности.
18
I. Догоспитальный этап
Диагностика. Обследуя больного, врач догоспитального этапа обязательно должен принимать во внимание время от начала приступа болезни. Среди анамнестических данных важное значение имеют указания на заболевания желчных путей, а также других органов желудочно-кишечного тракта, прием перед началом приступа болезни обильной сокогонной и желчегонной пищи, злоупотребление спиртными напитками, предшествующие стрессовые нервно-эмоциональные реакции. Острый панкреатит очень часто рецидивирует.
Начальные проявления острого панкреатита характеризуются прежде всего панкреатической коликой, т. е. внезапной, резкой, постоянной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), лопатку и за грудину. Без лечения выраженная боль продолжается обычно несколько часов, но не более 2-3 дней. Боль сочетается с многократной, нередко очень мучительной рвотой, не облегчающей состояния больного. Температура тела при остром панкреатите всегда нормальная. Цвет кожного покрова часто бывает изменен (бледность, цианоз, мраморность). Частота пульса нормальная или увеличена. Живот симметричный, нередко несколько вздут. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания и нерезко напряжена в эпи-гастрии. Выявляются пальпаторная и перкуторная болезненность в врехнем отделе живота соответственно проекции поджелудочной железы, вздутие и выраженный тимпанит в эпигастральной области вследствие быстро наступающего пареза желудка и по-перечно-ободочной кишки. Кишечные шумы выслушиваются, но ослаблены.
Важно отличать панкреатическую колику от кишечной (схват-кообразная боль), желчной (постоянная боль в правом подреберье), почечной (боль в поясничной области с иррадиацией книзу в паховую область и бедро). Многодневная терпимая боль в верхнем отделе живота, сопровождающаяся изжогой, редкой рвотой, отрыжкой, указывает чаще всего на наличие у больного язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
При остром холецистопанкреатите резкая боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье и сопровождается повышением температуры тела. Боль в правом подреберье при глубоком вдохе и резком кашле усиливается. При дыхании отмечается ограничение движения брюшной стенки в верхнем отделе справа. Брюшная стенка в правом подреберье напряжена. Здесь же выявляется наиболее выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность. Боль резко усиливается при поколачивании по правому подреберью, чего не отмечается слева.
Несмотря на уменьшение, а иногда даже исчезновение боли под влиянием лекарственных средств, больные с указанными проявлениями болезни должны обязательно незамедлительно направляться в стационар. I 19
Лечение. При установлении диагноза острого панкреатита или острого холецистоианкреатита на этом этапе применяются прежде всего спазмолитики (нитроглицерин 1-2 капли под язык, 2%-ный раствор папаверина [1-2 мл) или но-шпа 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно), холинолитики (0,1%-ный раствор атропина либо 0,05%-ный раствор скополамина по 1 мл внутримышечно), антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 2%-ного раствора, пипольфен 2 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно).
При коллапсе вначале вводятся внутримышечно или внутри-венно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1 %-ного раствора мезатона, а также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.
11. Стационар
Диагностика. Для своевременной диагностики острого панкреатита и острого холецистопанкреатита, обоснованной тактики их лечения, осуществления рационального оперативного вмешательства и правильного ведения послеоперационного периода в стационаре обязательно должны быть произведены следующие кли-нико-биохимические и инструментальные исследования:
клинический анализ крови и мочи — определение амилазы в крови и моче, активности трансаминаз (АЛТ, ACT), в крови, определение количества билирубина, глюкозы, остаточного азота, протромбина, электролитов,
электрокардиограмма;
рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки,
обзорный рентгеноснимок живота.
При возможности необходимо произвести лапароскопию. У больных с клиникой разлитого ферментативного перитонита и невозможности вьнюлнить лапаросконию обязательно выполняется ла-пароцентез. Полученный экссудат брюшной полости направляется в лабораторию для срочного определения в нем активности амилазы.
Обязательными являются ректальное и вагинальпое исследования.
В стационаре врач редко видит все характерные черты панкреатической колики, но, тщательно собирая анамнестические данные, получает сведения о ней при выяснении особенностей начала заболевания. Интенсивность боли к моменту поступления больных в стационар уменьшается, особенно под влиянием лечения на догоспитальном этапе. У некоторых больных боль полностью исчезает. Может не повторяться и рвота. Продолжение многократной мучительной рвоты и болей в стационаре, несмотря па проводимое лечение на догоспитальпом этапе и в приемном отделении стационара, указывает обычно на тяжелую некротическую форму панкреатита.
20
Объективные признаки болезни зависят от срока заболевания
и клинической формы острого панкреатита. Следует выявлять четыре клинические формы острого панкреатита:
1) острый интерстициальный (отек поджелудочной железы),
2) острый некротический,
3) острый инфильтративно-некротический,
4) острый гнойно-некротический.
Ёсйи острый интерстицнальный и острый некротический возникают сразу же или в первые часы заболевания, то две последние формы панкреатита начинают развиваться не ранее чем через 5-7 дней, а чаще — значительно позже с момента начала заболевания. Следовательно, больные поступают в стационар обычно с острым интерстициальным или острым некротическим панкреатитом и чрезвычайно редко — с ипфильтративно-некротическим и гнойно-некротическим панкреатитом. Последние возникают уже в стационаре.
Острый интерстициальныи панкреатит характеризуется скоротечностью, относительной кратковременностью и более легким течением. Болевой синдром и рвота очень быстро проходят под влиянием консервативного -течения. Эту форму отличает слабая выраженность местных объективных признаков (болезненность по ходу поджелудочной железы, вздутие и тимпанит в зоне желудка и поперечно-ободочной кишки, легкое напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота и т. д.). Температура тела нормальная. Лейкоцитоз в пределах 10- 10»-12- 10″/л, но может быть и нормальным.
Острый некро-и; юскнй панкреатит отличается более тяжелым течением заболевания. Сильная боль и рвота часто не исчезают в первый день болезни. В большинстве случаев изменяется цвет кожного покрова (бледность, цианоз, мраморность, желтушность). Могут наблюдаться коллаптоидное состояние, печеночная и почечная недостаточность, интоксикационный психоз. Нередко выявляются симтомы ферментативного перитонита, а чере-‘1 3-о дней от начала заболевания — — отечность подкожной клетчатки в поясничной области. Лейкоцитоз часто достигает 16-Ю»-25-10’Ул и выше с выраженным нейтрофильным сдвигом. Со 2-3-го дня заметно повышается СОЭ.
При отеке и некрозе железы обнаруживается повышение активности амилазы в моче (358-5871 ед.) и крови (538-2537 ед.). В отличие от амилазы активность трипсина (6,33 ед.) и липазы (2,7 ед.) при некрозе железы значительно выше, чем при отеке (1,25 и 1,32 ед.). Частота обнаружения гнперферментемпи зависит от сроков болезни. Сама гиперферментемия у большинства больных носит кратковременный характер. Нормальные показатели активности панкреатических ферментов в крови и моче не исключают наличия у больного острого панкреатита.
При панкреонекрозе очень часто на ЭКГ в первые дни заболевания отмечается очаговая недостаточность коронарного кро-
21
вообращения. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется парез желудочно-кишечного тракта, а при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы, ателектазы (дисковидные) легких и плеврит (обычно левосторонний).
Получение при лапароцентезе и лапароскопии геморрагического перитонеального экссудата указывает обычно на некротическую форму панкреатита.
Если на 5-7-й день заболевания и позже у больного в эпи-гастральной области, а иногда в боковых каналах и даже в подвздошных областях определяются значительный инфильтрат, бледность кожного покрова, повышение температуры тела — 37,2-37,8° С, лейкоцитоз 9-\2-\0^/л, увеличение СОЭ, а при рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки — симптом сдавления этих органов, то речь идет об остром инфильтративно-некротическом панкреатите.
Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются длительное тяжелое состояние больного, выражающееся в резкой слабости, вялости, отсутствии аппетита, тошноте и нередко рвоте, бледности кожного покрова и т. д., длительная лихорадка (37,8-38,5° С и выше) и нередко ознобы, продолжительный и высокий лейкоцитоз (15-17-Ю9/^ и более) со значительным нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ, выраженная анемия и долго определяемые местные симптомы (припухлость и болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или всего живота, отек подкожной клетчатки в области поясницы и боковых отделов живота и т. д.). Такие симптомы обычно появляются через 2-3 недели и позже с начала заболевания и указывают на тяжелый гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
При остром холецистопанкреатите, помимо указанных признаков панкреатита, выявляются и симптомы холецистита (боль и болезненность, а также напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, резкое усиление боли при поколачивании по реберной дуге справа, повышение температуры тела с первого или второго дня заболевания, увеличение желчного пузыря, выявляемое при пальпации, и др.). На 3-5-й день заболевания симптомы даже острого деструктивного холецистита могут быть резко смазаны. Самостоятельная боль может исчезнуть, но некоторая болезненность при глубокой пальпации в зоне желчного пузыря остается. Нередко продолжает нечетко пальпироваться желчный пузырь. Поколачивание ио правому подреберью вызывает ощущение боли. СОЭ увеличена, нередко выражен лейкоцитоз.
Наиболее достоверные данные дает лапароскопия. Она позволяет установить объективные признаки острого панкреатита (кровоизлияния, очаги жирового некроза и т. д.), характер перитонеального экссудата, признаки острого холецистита или холеоста-за и т. д. 22
При всяком подозрении на перитонит необходимо произвести лапароскопию или лапароцентез.
Консервативное лечение. Лечение больного острым панкреатитом в стационаре начинается с безотлагательного проведения комплекса консервативных мероприятий. Больные со средней и особенно тяжелой степенью интоксикации направляются из приемного отделения в отделение интенсивной терапии и реанимации. Сразу же по установлении диагноза острого панкреатита больному назначается голод и вводятся анальгетики (промедол, ди-пидолор, анальгин, баралгин и др.), холинолитики (атропин, ско-поламин), спазмолитики (папаверин, но-шпа и др.), антигистамин-ные препараты (димедрол, пипольфен и др.). После этого производится сакроспинальная блокада с введением 60-100 мл 0,25%-но-го раствора новокаина с каждой стороны (раствор вводится под фасцию крестцово-остистой мышцы на уровне шестого грудного позвонка, отступя на два поперечных пальца справа и слева от линии остистых отростков).
Больного укладывают в постель и вводят постоянный желудочный зонд, а на живот (эпигастральная область) кладут два пузыря со льдом, которые меняют через каждый 45-60 мин. Если больной на введение зонда или пребывание его в желудке реагирует непрерывными рвотными движениями, от этой процедуры следует отказаться.
Затем проводится инфузионная терапия по типу форсированного диуреза. Если больной поступает с резко выраженным болевым синдромом и нормальным или повышенным артериальным давлением, эту операцию начинают с внутривенного введения 0,25%-ного раствора новокаина (150-200 мл). При поступлении больного с выраженными явлениями обезвоживания и сердечнососудистой недостаточности (артериальное давление 100 мм рт. ст.), особенно в состоянии коллапса, инфузионную терапию начинают с введения жидкостей, которые снимают дегидратацию и улучшают реологические свойства крови (растворы электролитов, 5%-ный раствор глюкозы, гемодез и др.), а потом уже полиглюкин, альбумин, плазма и другие белковые препараты. Антиферменты и цитостатики вводятся только в первые 3-5 дней заболевания. Общее количество вводимых за первые сутки жидкости и диуретиков зависит от формы панкреатита, степени интоксикации, диуреза.
При интерстициальном панкреатите и интоксикации легкой степени больному вводят 2-2,5 л жидкости с внутримышечной инъекцией 2-4 мл лазикса или 1 мл новурита. Разовые дозы антиферментов: трасилола и цалола — 25000 ед., контрикала — 20000-30000 ед., пантрипина — 12-18 ед. и более.
В случае резко выраженного, чаще геморрагического интерсти-циального или мелкоочагового некротического панкреатита и интоксикации средней степени вводится 3-3,6 л жидкости в сочетании с форсированием диуреза лазиксом и 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина. Дозы антиферментов: трасикол и цалол —
23
50000 е,т. контрикал — 40000- 60000 ед., пантрипин и более.
При некротическом, обычно геморрагическом панкреатите и интоксикации тяжелой степени вводится 3,5-5,0 л и более жидкости в условиях проведения метода форсированного диуреза. Разовые дозы антиферментов: трасилол и цалол — 100000-200000 ед, и более, контрика,/! — 60000-80000 ед. и более, пантрнпин — 100-120 ед. и более. Белковые препараты и другие круиномо-лекулярные жидкости (плазма, альбумин, желатиноль, полиглю-кин и др.) должны составлять 1/3-1/2 объема вводимых жидкостей, а остальную часть — растворы электролитов и глюкозы.
Инфузионная терапия у тяжелобольных требует обязательного периодического контроля (через каждые 2-3 ч) за пульсом, артериальным и венозным давлением, а также часовым и суточным диурезом и ежедневно — концентрацией в крови электролитов, сахара, билирубина. С целью определения почасового и суточного диуреза в мочевой пузырь необходимо ввести постоянный катетер. Надо добиваться получения не менее 1,2-1,5 л мочи за сутки с почасовым диурезом не менее 50 мл. Цитостатики вводятся внутривенно ежедневно ОлДнократно только в первые три дня заболевания-5-фторурацил (5 мл 5%-ного раствора).
Показания к операции и сроки ее выполнения. Все операции при остром панкреатите разделяются на три группы:
1) ранние (первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека и некроза поджелудочной железы),
2) в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (7-10-14-й день и позднее от начала заболевания),
3) поздние (отсроченные) — в периоде стихания или полной ликвидации острых изменении в железе (не ранее чем через 2- 3 недели от начала заболевания).
В настоящих рекомендациях изложены вопросы, касающиеся только группы ранних операций, поскольку- своевременное их выполнение способствует решению основной задачи — купировать острый приступ болезни и предотвратить летальный исход.
Показания к ранним операциям:
1) разлитой ферментативный перитонит,
2) острый холецистоианкреатит с развитием деструктивного холецистита,
3) желтуха без тенденции к уменьшению (необходим ежедневный контроль билирубина крови),
4) отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение 6 ч пребывания больного в стационаре.
Необходимо подчеркнуть, что при установлении сроков операции следует учитывать влияние на клинику и тяжесть заболевания формы острого панкреатита и сроков его развития.
Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Развитие деструктивных форм острого панкреатита, сопровождающихся тяжелой степенью эндогенной интоксикации с наличием
24
ферментативного перитонита, требует не менее 6-часовой интенсивной предоперационной подготовки. При этом необходимо:
положить больному на живот (эпигаетральная область) пузырь со льдом и менять его через каждые 30-60 мин,
ввести в желудок постоянный зонд,
определять почасовой и суточный диурез,
проводить инфузионную терапию по типу форсированного диуреза,
назначить анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты и ингибиторы ферментов,
вводить гормональные и вазопрессорные препараты в случае возникновения коллаптоидного состояния.
Если в течение 6 ч при условии выполнения указанных мероприятий состояние больного не улучшается, показана операция.
Выбор и особенности метода операции. Перед операцией проводится обезболивание-общий наркоз (интубационный). Ранние операции при остром панкреатите необходимо выполнять только из срединного доступа. Первым важным этапом операции является тщательная ревизия органов верхнего отдела живота, забрюшиниои клетчатки вокруг поджелудочной железы, в зоне корня брыжейки толстой и тонкой кишки, а также боковых каналов, большого и малого сальника с указанием характера их поражения (отек, кровоизлияния, жировые некрозы и др.). При описании выявленных патологических изменений в поджелудочной железе необходимо обязательно указывать, в каких отделах (головка, тело, хвост) они более выражены.
Наиболее часто встречаемые варианты операционных находок и необходимые манипуляции при них:
а) разлитой ферментативный перитонит — аспирация экссудата и дренирование правой или левой подвздошной области в зависимости от локализации патологического очага в железе (головка, хвост). В случае субтотального или тотального поражения железы дренируются обе подвздошные области с направлением внутренних концов дренажных трубок в полость малого таза;
б) обязательное вскрытие сальниковой сумки с аспирацией ее содержимого. При наличии в ней серозного экссудата сумка дренируется одним дренажем типа микроирригатора;
в) в случае серозно-геморрагического или геморрагического пропитывания забрюшинной парапанкреальной клетчатки в боковых и других отделах живота производится раскрытие забрюшин-ного пространства в этих зонах с аспирацией экссудата и дренированием сальниковой сумки по верхнему и нижнему краям железы. Дренажи выводятся через срединную рану;
г) при наличии холестаза (напряженный, не опорожняющийся при давлении желчный пузырь) или при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы обязательно выполняется холецистостомия;
д) при остром холецистопанкреатите выполняется холецист-эктомия с дренированием холедоха.
25
При желтухе обязательно проводится операционная холецисто-холангиография, а при холедохолитиазе — холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха.
Если у тяжелобольного во время операции по поводу острого панкреатита обнаруживаются камни в желчном пузыре без признаков» острого его воспаления, можно ограничиться удалением камней с наложением холецистостомы. При вклиненном в большой дуоденальный сосок камне производится поперечная дуоденото-мия, папиллотомия и удаление камня.
Время пребывания дренажей в брюшной полости и сальниковой сумке определяется количеством выделяемого по ним содержимого. Если по дренажным трубкам содержимое не выделяется, их необходимо удалить.
Если спустя 3-5 дней и позже после ранней операции наблюдается высокая температура, держится лейкоцитоз и состояние больного не улучшается, производится повторная операция, во время которой осуществляется некрсеквестрэктомия и сальниковая сумка широко тампонируется с введением в последнюю нескольких дренажей. Швы на рану брюшной стенки накладываются только до тампонов и дренажей.
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде продолжается инфузионная терапия по методу форсированного диуреза, проводятся коррекция водно-электролитного и белкового обмена, переливание консервированной и свежецитратной донорской крови, плазмозамещающих растворов.
Выписка больного из стационара должна осуществляться в следующие сроки:
больные, перенесшие интерстициальный панкреатит, могут быть выписаны не ранее 7 дней после госпитализации,
сроки выписки больных с некротической формой острого панкреатита -не ранее одного месяца,
при инфильтративно-некротической форме выписку больных осуществляют не ранее 1,5 месяцев,
больные, перенесшие гнойно-некротическую форму острого панкреатита, выписываются не ранее 2 месяцев.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. Успех лечения больных с прободными язвами более всего зависит от ранней операции. Она же становится возможной в первую очередь при условии своевременной диагностики заболевания врачами догоспитального этапа и быстрой транспортировки больного в хирургический стационар.
26
I. Догоспитальнын этап
Внезапное острейшее начало заболевания в подавляющем большинстве случаев заставляет больных сразу же обращаться за медицинской помощью, а типичность и выраженность клинической картины, как правило, делают диагностику не вызывающей значительных затруднений. Для этого необходимы четкое знание всех признаков прободения и скрупулезное планомерное обследование больного для выявления или исключения этих признаков (что тоже очень важно и должно быть документировано, так как отсутствующие признаки могут появиться позже, характеризуя новую стадию болезни). Однако нужно иметь в виду, что в практике встречаются случаи атипичного течения болезни.
Чаще всего это осложнение язвенной болезни возникает в молодом возрасте (20-25 лет), преимущественно у мужчин.
Прободение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще происходит весной и осенью, когда обычно наблюдается обострение язвенной болезни.
Подвержены перфорации также острые язвы желудка и кишечника, возникающие на фоне тяжелых заболеваний, особенно у больных, получающих гормональную терапию.
Начало заболевания — внезапное, иногда среди полного здоровья и нередко у не знавших о наличии у них язвенной болезни («немые» язвы).
У части больных прободению предшествует усиление в течение нескольских дней существовавш»;- ранее «язвенных» болей в подложечной области или в пр^вол’ подреберье.
Первый признак прободения — боль, которую по силе и характеру возникновения принято называть кинжальной. Чаще всего она локализуется соответственно расположению язвы, но вскоре вместе с распространением по брюшной полости излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения. Часто боль отдает в надплечья.
Поведение больного при этом очень характерно — при первом же взгляде на него оно позволяет заподозрить прободную язву. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами, совершенно неподвижно. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Часто (в первые часы) брадикардия. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная.
Типичен вид живота — передняя стенка его неподвижна, ладьевидно втянута. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резчайшая болезненность и дискообразное напряжение мышц, оно бывает настолько выраженным, что становится невозможным определить симптом Щеткина-Блюмберга. При меньшей степени напряжения этот симптом резко положителен. Перкуссия живота позволяет определить абсолютный признак прободения
27
полого органа — уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, а иногда наличие жидкости в брюшной полости.
Большое значение имеет ректальное и вагинальное исследование. При этом рано и отчетливо выявляется болезненность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища.
Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, стенокардией, нижнедолевой пневмонией, диафрагмальным плевритом. В ряде случаев один или несколько признаков могут отсутствовать, что затрудняет диагностику. Наиболее трудны нечасто встречающиеся прикрытые и ати-пичные перфорации.
Клиника прикрытых перфораций характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения вследствие прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость через прикрытое соседним органом прободное отверстие.
К атипичным перфорациям относятся очень редкие прободения язв желудка между листками малого сальника (отсутствие перитонеальных симптомов, медленное развитие болезни, образование инфильтрата, а затем абсцесса в эпигастрии, возможный прорыв абсцесса в свободную брюшную полость).
Атипичную клинику дает и прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже — развитие забрюшинной флегмоны).
Стертая картина заболевания может зависеть также от общей ареактивности организма у престарелых, у перенесших тяжелые заболевания и т. п.
Через 2-3 ч после прободения клиническая картина обычно меняется — наступает стадия «мнимого улучшения», когда боль и объективные признаки становятся менее выраженными. Через 6 ч появляются признаки разлитого перитонита, и состояние больного резко ухудшается в связи с нарастающей интоксикацией.
Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе должен быть минимальным и проводится параллельно с транспортировкой больного в стационар, преследуя единственную цель — кор-регировать нарушения жизненно важных функций организма. Если позволяет состояние серд^ ню-сосудистой системы больного, нужно ввести зонд в желудок и максимально удалить из него содержимое без промывания. Абсолютно противопоказаны питье, прием пищи, применение грелки на живот и введение медикаментов, способных затушевать клиническую картину болезни.
Лечение прободной язвы — только оперативное. Эффективность его зависит прежде всего от того, развился ли к времени операции разлитой перитонит с тяжелой интоксикацией. Поэтому так важна немедленная госпитализация больного в хирургиче-
-28
ский стационар даже при малейшем подозрении на перфорацию язвы.
Транспортировка больного должна производиться на носилах в положении лежа.
11. Стационар
Данные клинических и биохимических исследований не являются характерными только для заболевания, а отражают различные фазы перитонита или развивающихся позднее других гнойных осложнений. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (положение больного вертикальное или на боку) можег обнаруживаться еще один абсолютный признак прободения — свободный газ под куполами диафрагмы или между петлями кишечника.
Дифференциальная диагностика в стационаре должна проводиться опытными хирургами при условии постоянного наблюдения за больным.
Специальной предоперационной подготовки больным с прободной язвой не требуется, кроме упомянутой выше коррекции нарушений, которая не должна задерживать операции, а продолжается и во время ее проведения. Обезболивание общее. Разрез срединный, так как только в этом случае возможно произвести полноценную ревизию органов брюшной полости и осуществить должную ее санацию.
Цель операции — спасти жизнь больному. Следуя этому принципу, большинство хирургов производит самое простое вмешательство: ревизию органов брюшной полости с тщательным осмотром передней и задней стенок желудка, двенадцатиперстной кишки, увивание перфоративного отверствия двухрядным швом, нередко с подкреплением линии швов сальником на ножке, педантичную и тщательную санацию брюшной полости, а при необходимости — ее промывание и рациональное дренирование. Показанием к последнему служит наличие серозно-фибринозного перитонита. Производится дренирование во флангах брюшной полости, у женщин оно возможно через задний свод влагалища.
К другому виду оперативного вмешательства, при прободных язвах — резекции желудка — хирурги прибегают гораздо реже, так как для ее применения требуется ряд непременных условий:
а) ранние — не более 6ч — сроки с момента прободения;
б) отсутствие у больного перитонита;
в) молодой — не старше 50 лет — возраст больного, отсутствие у него тяжелых сопутствующих заболеваний;
г) высокая квалификация врачей оперирующей бригады;
д) соответствующее оснащение операционной инструментарием, медикаментами, консервированной кровью;
е) каллезная язва желудка с подозрением на малигнизацию. Предподчтительнее производить резекцию желудка по способу
Гофмейстера-Финстерера на короткой петле. Однако если име-
29 ются трудности при зашивании культи двенадцатиперстной кишки, выгоднее формировать гастроэнтероанастомол на длинной петле.
В последние годы многие высококвалифицированные в вопросах желудочной хирургии специалисты с успехом применяют при прободных язвах оргоносохраняющие операции — стволовую, реже селективную проксимальную ваготомию. Однако для широкого круга хирургов эти методики рекомендовать не следует.
В послеоперационном периоде первые двое суток больные находятся на парентеральном питании. Общий объем вводимых жидкостей может достигать трех литров при адекватном диурезе. с третьего дня после операции больным назначают жидкую пищу, с пятого — щадящую диету.
Особое внимание следует уделить профилактике послеоперационной пневмонии и других легочных осложнений. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-й день. Больные выписываются под наблюдение хирурга поликлиники и участкового врача на 8-9-й день после операции.
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) являются осложнениями многих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами кровотечений являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, новообразования, эррозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.
Различают скрытый и явный периоды ОЖКК. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток. Диагностика кровотечения в это время трудна, но о возможности его следует подумать. Второй, явный период профузного желудочного кровотечения начинается с появления кровавой рвоты или мелены.
I. Догоспитальныи этап
Основной задачей догоспитального этапа служит выявление самого факта острой кровопотери, что дает основание для проведения неотложных лечебных мероприятий и экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Объем неотложной помощи состоит в следующем:
а) строгий носилочный режим, а при коллапсе — положение Тренделенбурга;
б) запрещение приема воды и пищи;
в) пузырь со льдом на живот;
30
г) вливание 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутривенно медленно, 4 мл 1%-ного раствора викасола и 100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты;
д) при продолжающемся кровотечении и при коллапсе — внутривенное вливание плазмозамещающих растворов вначале струй-но, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст.- капельно;
е) проведение одновременно кислородотерапии через маску или трансназальные катетеры;
ж) экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования;
з) при критической гиповолемии — инфузия вазоконстрикто-ров-2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 5%-ном растворе глюкозы (500 мл).
II. Стационар
В приемном отделении больные на носилках поступают в про-тивошоковую палату или палату интенсивной терапии, где продолжается инфузия плазмозамещающих растворов. Исследуются периферическая кровь, коагулограмма и степень кровопотери (шоковый индекс, гематокрит, удельный вес крови, ОЦК, ОЦП). После определения группы крови и резус-фактора приступают к заместительной гемотрансфузии. В дифференциальной диагностике ОЖКК очень важное значение имеет анамнез заболевания. Объективное обследование больных позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболеваний, наиболее часто осложняющихся ОЖКК. Выявление болевого и диспептического синдромов, в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов свидетельствуют в пользу язвенной этиологии кровотечения. У больных с язвенными кровотечениями наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.
При кровотечениях из опухоли желудка (особенно при раке) характерны короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной обл-асти, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяются болезненность и выполненность в эпигастрии, иногда прощупываются новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта — выделение крови при дефекации и боли в области локализации опухоли.
Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, развивающиеся
31
вследствие экзо- и эндогенной интоксикации, могут быть следствием тяжелых заболеваний самого различного происхождения. У большинства таких больных отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Кровотечения из варнкозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном». У половины больных определяется увеличение печени, у трети — по-худание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит.
Важное диагностическое и тактическое, значение имеет определение цвета и консистенции фекальных масс. Поэтому пальцевое исследование прямой кишки должно выполняться обязательно у всех больных с ОЖКК. Фекальные массы могут быть «кровавыми», дегтеобразного вида — мелена, черного цвета — оформленные.
«Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастро-эзофагальные флебэктазии) указывают обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение. Наблюдаются потери сознания и коллапс, которые могут исчезнуть к моменту поступления больного в стационар, если кровотечение остановилось и активно включились защитные реакции организма. Обильные артериальные кровотечения всегда быстро проявляются рефлекторной рвотой или дефекацией почти неизмененной кровью.
Дегтеобразный стул жидкий обычно указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.
Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и при гемофилии. ‘
Выделение при’ дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков.
Для уточнения диагноза, определения причины и локализации источника кровотечения ранее применяли экстренную или раннюю срочную (в течение первых суток с момента поступления) рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. При продолжающемся кровотечении это исследование не показано, так как оно опасно, а информативность его незначительна (обычно при этом желудок выполнен кровьн-ь-в виде слепка).
В настоящее время лучшим методом диагностики ОЖКК является экстренная эзофаго-, гастро-, дуоденофиброскопия, рек-тороманоскопия и колонофиброскопия.
Назначая рентгеноскопическое или эндоскопическое исследование, хирург должен быть готов в любое время выполнить экстренную операцию, направленную на остановку кровотечения
в случае его рецидива во время или после уточнения диагноза. Эти исследования производятся обязательно в присутствии хирурга и анестезиолога при полной готовности персонала операционного блока к проведению экстренной операции.
Если причина и локализация источника^ кровотечения не вы-явл^ньГ,

а оно продолжается или рециди^ировадо, показана’ла’-паротомия как завершающий гппгоб_ддагностики и окончатедь-ного гемостаза. При лапаротомии производятся тщательная ревизия всех органов брюшной полости начиная с желудка и двенадцатиперстной кишки, гастро- и дуоденотомия, провокация гастродуоденального кровотечения (одновременное прижатие брюшного отдела аорты и печеночно-двенадцатиперстной связки) с повторным осмотром просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Только после этого, если все же источник кровотечения выявить не удалось, хирург имеет право закончить операцию.
Определение степени кровопотери по клиническим признакам — окраске покровов, частоте пульса и дыхания, уровню артериального давления и показателям гемограммы (количество эритроцитов и гемоглобина) сохраняет свое значение, хотя оно и недостаточно точно.
В настоящее время степень кровопотери определяют по ряду показателей, ведущими из которых являются объем циркулирующей крови (ОЦК) и ее компоненты, наиболее стабильным из которых оказался дефицит глобулярного объема (ГО). По классификации А. И. Горбашко (1974 г.), в основу которой положен дефицит ГО, выделяют три степени острых кровотечений — легкая, средняя и тяжелая кровопотеря:
I -дефицит ГО до 20%,
II — дефицит ГО от 20 до 30%,
III -дефицит ГО от 30% и выше. Объем кровопотери определяют также по таблице, учитывают индекс шока, удельный вес крови, гематокрит.
Лечение ОЖКК начинают сразу после поступления больного в стационар. Назначают постельный режим, голод до выяснения причины кровотечения и определения показаний к операции, проводят инфузионную терапию (гемотрансфузии, инфузии белковых, коллоидных, кристаллоидных препаратов и введение фармакологических средств). Эти мероприятия продолжаются в процессе обследования больного с целью максимального снижения дефицита ОЦК и ее компонентов до начала оперативного вмешательства.
Выбор метода лечения зависит от причины кровотечения, степени и интенсивности кровопотери, рецидивов кровотечения, длительности постгеморрагического периода, а также от того, продолжается кровотечение или остановилось. После длительного обсуждения ведущие хирурги Ленинграда пришли к единому мнению и рекомендуют придерживаться активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиологии.
Экстренная операция выполняется больным с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей.
Ранняя срочная операция (утром после ургентного дежурства) применяется у больных со средней кровопотерей (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой кровопотерей, отказавшихся от экстренной операции ночью. По данным А. И. Горбашко, летальность после операции в первые сутки — 0,8%, на вторые сутки — 5%, в сроки от 3 до 10 суток от начала заболевания — 16%.
Консервативное лечение назначается больным с легкой кровопотерей (дефицит ГО до 20%). Оперативное вмешательство при наличии показаний выполняется в плановом порядке. Оно производится после перенесенного ОЖКК различной этиологии не ранее «^ехнедед^ьного срока активного лечения в стационаре, т. е. после восстановление факторов неспецифической устойчивости организма.
Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК должен быть индивидуализированным.
Резекцию желудка следует выполнять больным, у которых имеются показания к этой операции и если они могут ее перенести. Показания — хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, множественные острые язвы и эрозии желудка.
Органосохраняющие операции показаны при хронической и острой язве двенадцатиперстной кишки, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях и полипах желудка и кишечника; язвенной болезни у детей, юношей и бессимптомных язвах у слишком обескровленных и поздно поступивших, а также у больных с тяжелыми сочетанными заболеваниями и резко повышенным риском операции.
Способ резекции следует выбирать тот, которым хирург лучше владеет. Органосохраняющие операции при ОЖКК предусматривают ликвидацию источника кровотечения иссечением язвы или прошиванием кровоточащего сосуда. Вторая задача — снижение агрессии кислотно-пептического фактора, используя разлиные способы ваготомии. Третья задача — декомпрессия желудка. В настоящее время при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, наибольшее распространение получила проксимальная селективная ваготомия с иссечением или прошиванием язвы. Следует знать, что эта операция непростая
34
и при недостаточной технической подготовке хирурга может привести к тяжелым осложнениям: кровотечению из крупных сосудов, разрыву пищевода, селезенки, пересечению главных стволов блуждающего нерва (Латарже), идущих к пилорическому отделу желудка.
Хорошие результаты при лечении больных с эрозивным про-фузным желудочно-кишечным кровотечением возможны при выполнении оперативного лечения в первые 24 ч от начала геморрагии.
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Среди ущемленных грыж преобладают -паховые, бедренные, послеоперационные и пупочные. Реже встречаются грыжи белой линии, боковых отделов живота, промежностные, диафрагмаль-ные, поясничные и др. Любая грыжа может ущемляться.
I. Догоспитальный этап
При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. При подозрении на ущемление грыжи необходимо уточнить начало заболевания (день, час) и с чем оно было связано, не было ли попыток насильственного вправления грыжи. Кроме обычного посистемного исследования больного, требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи.
Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка в область грыжи. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника, при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание.
Пристеночное ущемление кишки не сопровождается яркими симптомами острой непроходимости кишечника, грыжевое выпячивание при этом малых размеров, рано наступает некроз стенки кишки, ввиду чего боли стихают, но состояние больного ухудшается. Для диагноза пристеночного ущемления кишки большое значение приобретает локальная болезненность в области грыжи.
При ретроградном ущемлении кишки в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной.
з*
35
При интерстициальном ущемлении, когда ущемленный орган находится между париентальной брюшиной и другими слоями брюшной стенки, грыжевой мешок, доступный обследованию, может быть свободным от содержимого, но в брюшной стенка, вблизи грыжевых ворот, будет определяться болезненное эластичное образование. Интерстициальное ущемление может наступить самопроизвольно или вследствие насильственного вправления ущемленной грыжи (мнимое вправление).
При ущемлении первично возникших грыж и ущемлении грыжи во внутреннем кольце пахового канала грыжевое выпячивание может определяться нечетко. Такие грыжи распознаются по наличию симптомов острой кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), локальных болей, болезненности в месте выхождения грыжи и других симптомов, характерных для ущемления.
Ущемление диафрагмальной грыжи сопровождается схват-кообразными или постоянными болями в верхнем отделе живота или в грудной клетке, появлением сердцебиения, одышки, ухудшением состояния в горизонтальном положении больного. Диагностика трудна и чаще всего определяется как острая непроходимость кишечника или другое острое заболевание органов брюшной полости.
Для ущемления других внутренних грыж характерно внезапное появление схваткообразных или постоянных болей и определяемое у некоторых больных болезненное образование в брюшной полости.
Для изолированного ущемления сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула характерны болевой синдром и нарушение функции ущемленного органа (последнее выявляется не всегда), явления острой непроходимости кишечника, естественно, отсутствуют.
Ложное ущемление наступает в тех случаях, когда на фоне какого-либо острого воспалительного процесса в брюшной полости экссудат и петли кишечника попадают в свободный грыжевой мешок. При этом грыжа может увеличиваться в размерах, становится напряженной и болезненной. В отличие от истинного ущемления грыжи начало заболевания здесь характерно для других острых хирургических заболеваний и содержимое из грыжевого мешка может свободно перемещаться в брюшную полость.
У больных пожилого возраста при многолетнем анамнезе заболевания, длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных для них симптомов заболевания. Особенно трудно распознавание ущемления при невправимых грыжах.
При поздних сроках от начала заболевания развивается флегмона грыжевого мешка, появляются симптомы перитонита.
При ущемлении грыжи или малейшем подозрении на ущемление больной подлежит экстренной госпитализации в хирурги-
36
ческий стационар. Недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж, так как при этом возникает опасность разрыва ущемленного органа и других тяжелых повреждений. Может наступить мнимое вправление грыжи.
Если .ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, больного все равно необходимо экстренно госпитализировать, так как нет никаких гарантий жизнеспособности органов, бывших в ущемлении.
Категорически противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода на область грыжи.
Больной переносится на носилках и доставляется в стационар на машине.
II. Стационар
В стационаре производится тщательное обследование больного — уточняется анамнез, осматривается место ущемления и оценивается состояние внутренних органов. Измеряются температура тела (подмышечная и ректальная), артериальное давление. Обязательны клинические анализы крови и мочи. Прибегают по показаниям к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, определению протромбинового индекса, хлоридов и сахара крови.
Обоснование диагноза и определение тактики оформляются за подписью ответственного дежурного хирурга.
Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является экстренная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет. Операция должна быть начата в первые 1-2 ч после госпитализации больного. Задержка ее за счет расширения объема обследования пациента недопустима.
Если больной отказывается от операции или возникает сомнение в достоверности ущемления, пациент наблюдается в хирургическом отделении и при появлении первых тревожных симптомов со стороны брюшной полости экстренно оперируется.
При подготовке к операции, кроме бритья операционного поля, необходимо обязательно опорожнить мочевой пузырь. Подкожно вводится 1 мл 2%-ного раствора промедола или пантопона, 1 мл 0,1%-ного раствора атропина. С помощью зонда следует освободить желудок. Перед операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При тяжелом состоянии назначается адекватная медикаментозная и инфузионная предоперационная подготовка. Она не должна занимать более одного часа. Дез-интоксикационная, медикаментозная и другая терапия должна проводиться во время операции и в послеоперационном периоде.
Операция. Выбор метода обезболивания определяется ответственным дежурным хирургом совместно с анестезиологом. Больные с большими грыжами, вентральными, внутренними, рецидивными, осложненными флегмоной брюшной стенки или перитонитом, а также тучные должны быть оперированы под нарко-
37-
зом. Производится разрез достаточного размера, не стесняющий действии хирурга. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. Перед вскрытием последнего операционное поле во избежание инфицирования дополнительно изолируется салфетками. Грыжевой мешок вскрывается по его передней наиболее истонченной стенке. При необычной толщине его стенок следует подумать о скользящей грыже. Необычная толщина стенок грыжевого мешка и наличие в нем мышечных волокон будут говорить в пользу ущемления мочевого пузыря или кишки.
При самопроизвольном, преждевременном, вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки состояния. Если это не удается, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов. Наличие признаков странгуляционной борозды или других морфологических изменений позволяет определить участок ущемления.
После рассечения ущемляющего кольца оценивается состояние ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, становится розовой, серозная оболочка — блестящей, перистальтика — отчетливой, брыжейка не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести 100-150 мл 0,25%-ного раствора новокаина.
Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к резекции служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку надо ввести 150-200 мл 0,25%-ного раствора новокаина и отогревать салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если сомнение в жизнеспособности кишки остается, показана ее резекция. Следовательно, она показана не только при наличии хотя бы одного из бесспорных признаков некроза кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки. При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка кишки, поэтому следует тщательно осматривать основание привеска, чтобы правильно оценить жизнеспособность кишки.
Резекция кишки независимо от протяженности измененного участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Подлежат удалению, кроме ущемленной петли кишки, вся макроскопически измененная уасть приводящей и отводящей петель плюс не менее 40 см неизмененного отдела приводящей петли и не менее 20 см неизмененного отрезка отводящей петли
38
кишки. Для опорожнения приводящего отдела кишки необходимо пользоваться электроотсосом со специальным наконечником. Так называемое «выдаивание» кишечного содержимого недопустимо. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15-20 см от места ее впадения в слепую, следует прибегнуть к наложению ил’еоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза, а дистальный отрезок подвздошной кишки зашить наглухо. При тромбозе сосудов брыжейки их перевязывают проксимальнее границ тромбоза. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых петель кишки следует применять анастомоз «бок в бок». После наложения его оценивается еще раз жизнеспособность кишки.
При ущемлении сальника показания к его резекции ставятся в тех случаях, когда он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и часто оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, чтобы все три ущемленные кишечные петли составляли один непрерывный отрезок тонкой кишки, тщательно его осмотреть и оценить жизнеспособность.
При ущемлении дивертикула Меккеля он всегда подлежит удалению. При флегмоне грыжевого мешка операция начинается с лапаротомии. Производится резекция кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. После закрытия брюшной полости производится герниотомия, удаляется выключенный отрезок кишки, зашивается брюшина, рана дренируется.
При поздней госпитализации, тяжелом состоянии больных и перитоните должна производиться герниолапаротомия с выведением обоих концов толстой кишки после ее резекции на брюшную стенку через отдельный разрез в подвздошной области. После резекции тонкой кишки всегда следует накладывать энтеро-энте-роанастомоз во избежание быстрого истощения больного. Анастомоз следует располагать и фиксировать внебрюшинно.
При симптомах ложного ущемления, вызванного острым хирургическим заболеванием брюшной полости, показана лапарото-мия для выяснения характера этого заболевания и определения объема хирургического вмешательства.
После завершения операции на ущемленных органах их без всякого насилия вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок выделяется, прошивается и перевязывается у шейки, избыток его отсекается.
Закрытие грыжевых ворот осуществляется в соответствии с видом грыжи. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните. При очень больших грыжах, существовавших у больных долгие годы, нельзя
39
вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и выполнять пластику передней брюшной стенки. После ушива-ния раны брюшины следует зашить рану передней брюшной стенки, захватывая в швы кожу и подкожную клетчатку.
При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом и непроходимостью кишечника, производится соответствующее лечение с целью дезинтоксикации и возмещение потерь жидкости. С учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и суточного диуреза вводится ежедневно 3-5 л жидкости на протяжении первых трех суток послеоперационного периода. При выраженных симптомах сердечно-сосудистой недостаточности количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки. По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится другая адекватная корригирующая терапия.
При гладком послеоперационном течении выписка назначается на 7-10-й день после операции.
ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Среди основных форм «острого живота» острая непроходимость кишечника относится к числу тяжелых и опасных для жизни заболеваний. Она сопровождается высокой летальностью.
1. Догоспитальныи этап
Острая непроходимость кишечника характеризуется яркими симптомами, между тем диагностические ошибки при распознавании ее встречаются нередко, что до некоторой степени объясняется многообразием форм этого заболевания, которым свойственны свои клинические особенности.
При расспросе больных, учитывая значительное преобладание спаечных форм, особое внимание следует уделить выяснению характера перенесенных операций и наличию аналогичных болевых приступов в прошлом. Ввиду того, что одной из форм непроходимости является ущемление кишки в грыже, при исследовании больных необходимо осматривать и обследовать все места возможного выхождения и ущемления грыжи.
Диагноз острой непроходимости кишечника основывается на внезапном начале заболевания, появлении резких схваткообраз-ных болей в животе, задержке стула и газов, вздутии живота, рвоте и усилении перистальтики.
Для странгуляцичнной формы механической непроходимости характерны наличие особенно резких, схваткообразных болей в животе, появление асимметрии живота — западение отдельных участков его — с одновременным выпячиванием других отделов — за счет раздутых кишечных петель, над которыми будет определяться высокий тимпанит. Может выявляться «шум падающей
40
капли» или «шум плеска». Одновременно быстро ухудшается
состояние больных, нередко с развитием картины токсического шока.
Для обтурационной непроходимости характерны приступы сильных болей в животе, возникающие на фоне появления бурной перистальтики. Эти приступы сменяются периодами значительного снижения, и даже прекращения болей. Заболевание развивается не так бурно, как при странгуляционной непроходимости. Общее состояние вначале изменяется мало. Острой непроходимости, возникающей на почве опухоли, обычно предшествует период нарушения функции кишечника (периодическое затруднение от-хождения стула и газов, примесь слизи и крови к калу, учащенные позывы на стул). Характерно непродолжительное, но прогрессивное ухудшение состояния больного: потеря аппетита, слабость, похудание. При острой непроходимости, вызванной желчным камнем, в анамнезе отмечается тяжелый приступ желчнокаменной болезни. Заболевание может протекать с периодами стихания и даже полного исчезновения симптомов непроходимости (при смещении камня по ходу кишечника).
Непроходимости кишечника, вызванной гнойником или инфильтратом, должны предшествовать или быть одновременно с ним симптомы острого воспалительного процесса в брюшной полости.
Острая спаечная непроходимость может сопровождаться клиническими признаками странгуляционной и обтурационной форм непроходимости.
Для острой сосудистой непроходимости характерны резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при перистальтике, снижение перистальтических шумов. Сосудистая непроходимость, как правило, возникает при тяжелой сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста.
Для инвагинации характерно сочетание признаков и странгуляции, и обтурации. При этом отмечаются периодические приступообразные боли в животе и другие симптомы острой непроходимости, которые сменяются периодами полного благополучия. При данной форме обычно не бывает полной задержки стула и газов, могут наблюдаться частые позывы на стул, тенезмы, примесь слизи и крови к калу. Живот умеренно вздут. При пальпации иногда можно обнаружить инвагинат-образование различных размеров округло-овальной формы, тестообразной консистенции. Инвагинация часто наблюдается в детском возрасте, у пожилых и стариков.
При высокой непроходимости кишечника главный признак — ранняя неукротимая рвота, быстрое прогрессирование заболевания и ухудшение состояния больного. В первые часы и даже дни от начала заболевания могут отходить газы и быть стул. Вздутие /кивота отмечается лишь в верхнем его отделе.
При низкой непроходимости главный симптом — задержка стула и газов. Рано и резко выражено вздутие живота. Рвота
41
нечастая, носит застойный характер. Заболевание развивается постепенно, состояние больных в первые дни изменяется мало. Попытка опорожнения кишечника с помощью клизмы позволяет ввести в прямую кишку лишь небольшое количество жидкости.
Для ранних сроков острой непроходимости кишечника характерны резкие, чаще локальные боли, четко выражен схваткооб-разный их характер, умеренное вздутие живота или его асимметрия, усиленная перистальтика, наибольшая перкуторная и пальпаторная болезненность отмечаются в зоне возникшего препятствия и раздутой петли кишки, которая определяется в виде эластичного образования’ с высоким тимпанитом над ним — симптом Валя. Состояние больного нарушено мало, местные симптомы преобладают над общими.
При поздних сроках от начала заболевания симптомы соответствуют динамической (паралитической) непроходимости кишечника. Боли могут уменьшаться, схваткообразный их характер выражен слабо и нечетко, они становятся постоянными. Отмечаются резкое вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, появление перитонеальных симптомов, «шума плеска», состояние больного резко ухудшается. Общие симптомы’ преобладают над местными.
В пожилом и старческом возрасте чаще встреч ;i кчся завороты, узлообразования, обтурации кишечника опухолью У пожилых и стариков иногда бывает менее выражен болевой синдром, а превалируют признаки задержки стула и газов, вздутие живота.
При острой непроходимости кишечника не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к запоздалой диагностике. Больной с острой непроходимостью кишечника или при подозрении на это заболевание подлежит экстренной госпитализации. Его переносят на носилках, положение при транспортировке — на спине, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. При тяжелом состоянии больного ему вводятся сердечные препараты, солевые растворы, плазмозаменители.
При ранней доставке больного в стационар летальность при острой непроходимости кишечника оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.
II. Стационар
При поступлении больного в стационар с диагнозом острой непроходимости он уточняется. Определяется подмышечная и ректальная температура тела, измеряется артериальное давление. Производятся общие анализы крови и мочи. Исследуются суточный азот, амилаза, сахар, электролиты крови. Больные старше 60 лет, а также страдающие тяжелыми заболеваниями или перенесшие их должны осматриваться терапевтом. Производится рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.
42
Определяется тактика. Консервативная терапия показана при спастической непроходимости и начальных стадиях спаечной. При остальных формах и ясном диагнозе острой непроходимости кишечника должна производиться экстренная операция. Консервативная терапия одновременно служит и предоперационной подготовкой. Период уточнения диагноза и предоперационной подготовки не должен превышать 2-3 ч. Основные причины неблагоприятных исходов при острой непроходимости кишечника обусловлены поздним рапознаванием этого заболевания и поздними операциями. При ясном диагнозе операцию не следует задерживать из-за ожидания результатов лабораторных исследований. Дополнительные коррективы в инфузионную и медикаментозную терапию вносятся во время операции и в послеоперационном периоде. Консервативная терапия и предоперационная подготовка сводятся к борьбе с переполнением желудка и кишечника, интоксикацией, инфекцией, обезвоживанием, нарушениями функций жизненно важных органов и систем, коррекции обменных нарушений. Желудок промывается, вводится назогастральный зонд, назначаются сифонные клизмы. Показано дренирование верхних отделов кишечника, но только при наличии двойного зонда специальной конструкции. Сифонные клизмы противопоказаны при тяжелом состоянии больного, перитоните, других острых заболеваниях органов брюшной полости. Производится двухсторонняя сакро-спинальная новокаиновая блокада. Назначаются 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1-2 мл 0,2%-ного раствора платифиллина, изотонические солевые растворы, растворы глюкозы, кровезаменители. При неустраненной механической непроходимости назначение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника, противопоказано.
При определении эффективности консервативной терапии и лечебной тактики необходимо оценивать самочувствие, данные объективного обследования больного, результаты декомпрессии желудка и кишечника, повторных рентгенологических исследований брюшной полости. При этом следует иметь в виду, что у больных с удовлетворительными характеристиками пульса и цифрами артериального давления могут быть значительные расстройства кровообращения в кишечнике. При странгуляционной непроходимости нередко тяжелое состояние больного и картина коллапса могут наступить еще до развития перитонита.
Операция. Обезболивание общее. Доступ определяется с учетом предполагаемой локализации препятствия в кишечнике. Предпочтение должно отдаваться срединному разрезу. В ходе операции в брыжейки тонкой и толстой кишок необходимо ввести по 50- 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Объем операции избирается в зависимости от вида непроходимости и выявленных необратимых морфологических изменений. При сильно раздутых и переполненных содержимым кишечных петлях для опорожнения кишечника необходимо произвести энтеротомию в неизмененном
43
его отделе. Отверстие в стенке кишки после ее опорожнения закрывается узловым и кисетным швами. При выраженном парезе кишечника и перитоните пункционное отверстие должно быть использовано для дренирования. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат:
темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Резекция кишки показана не только при явных признаках ее нежизнеспособности, но и при малейшем сомнении в этом. При определении объема резекции необходимо удалять, кроме макроскопически измененного участка, еще не менее 40 см неизмененной кишки в проксимальном направлении и не менее 20 см в дистальном.
Анастомоз предпочтительнее формировать методом «бок в бок». Допустим анастомоз и «конец в конец», если приводящая и отводящая петли кишки мало отличаются но диаметру.
При острой непроходимости кишечника, возникшей на почве злокачественной опухоли, одномоментную правостороннюю ге-моколонэктомию с илеотрансверзоанастомозом следует производить при операбельной опухоли, удовлетворительном состоянии больного, небольшом сроке развития непроходимости и ОТСУТСТВИИ перитонита. У остальных больных выполняется только первый этап операции — наложение обходного анастомоза. При левосторонней локализации операбельной опухоли толстой кишки у большинства больных производятся операция Гартмана или резекция кишки с выведением обоих концов ее на брюшную стенку, а также обходной анастомоз.
При перитоните и внутрибрюшинных гнойниках радикальная операция заканчивается выведением обоих концов кишки на брюшную стенку.
При непроходимости, возникшей на почве конкрементов или инородных тел, разрез для извлечения их следует производить ди-стальнее места ущемления — на неизмененном участке кишки.
Для профилактики развития осложнений необходимо бережное отношение к тканям. Кишечные петли следует удерживать только влажными теплыми салфетками, сохранять полноценное кровоснабжение органов, на которых производится вмешательство, удалять выпот, перитонизировать все участки кишки, лишенные серозного покрова.
Дренирование брюшной полости должно производиться после вскрытия гнойников и при перитоните. Число дренажей определяется в зависимости от локализации и распространенности процесса.
В послеоперационном периоде возмещение потерь жидкости, электролитов, белков, а также дезинтоксикационная и антибактериальная терапия должны производиться с учетом возраста. состояния больных, суточного диуреза и данных лабораторных исследований.
При гладком послеоперационном течении болезни пациенты выписываются из стационара на 10-12-й день.
44
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Острые нарушения мезентериального кровообращения относятся к тяжелейшим заболеваниям и сопровождаются высокой летальностью (до 80% и более). Они возникают на почве эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Чаще всего они развиваются на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, ревмокардита, пороков сердца, инфаркта миокарда, тромбофлебита воротной вены.
I. Догоспитальныи этап
Различают три стадии нарушения мезентериального кровообращения:
I — ишемии, стадия обратимая, продолжительностью 6-12 ч:
II — инфаркта кишки, который занимает от 6 до 24 ч (изменения кишки носят необратимый характер, даже после восстановления кровотока в брыжеечных сосудах);
III — перитонита.
Заболевание развивается остро или же постепенно. Острое начало заболевания характерно для окклюзии эмболом ствола верхней брыжеечной артерии. Постепенное развитие заболевания объясняется медленным тромбированием артерий и вен.
Для острого начала заболевания характерны резчайшие нетерпимые боли в животе, рвота, позывы на нее, беспокойное поведение больного, чувство страха, холодный пот. Может наблюдаться повышение артериального давления, а затем его падение, иногда с развитием шока. Степень выраженности этих симптомов бывает различна и зависит от уровня возникшего препятствия для кровотока и размера выключенного из кровообращения участка кишки.
Для постепенного начала заболевания характерны умеренные и чаще непостоянные боли в животе, неустойчивый стул, удовлетворительное состояние больного. При прогрессировании процесса и закрытии просвета сосуда развивается симптомокомплекс, характерный для острого начала заболевания. Клиническое течение его зависит от стадии нарушения мезентериального кровообращения.
В стадии ишемии (I) боли в животе особенно жестокие, носят иногда схваткообразный характер. У большинства больных их четко локализовать не удается. Больные беспокойны, у них отмечаются тошнота, рвота, одно- или же двукратный жидкий стул, реже — понос с примесью крови. Живот остается мягким, невздутым, он иногда болезненен при прощупывании. Может отмечаться усиление перистальтических шумов.
В стадии инфаркта (II) характерно некоторое стихание интенсивности болей, они приобретают постоянный характер и локали- зуются в зоне поражения кишечника. Наблюдается рвота, в кале — нередко примесь крови («малиновое желе»), могут быть задержка стула и вздутие живота. При пальпации регистрируется локальная болезненность над участком некроза кишки. Перистальтические шумы снижены, редко отмечается симптом Мондора — наличие умеренно болезненного опухолевидного образования тестообразной консистенции, без четких границ, над которым определяется тупой перкуторный звук (некротизированная, отечная, утолщенная петля кишки). При пальцевом исследовании прямой кишки часто обнаруживается кал, окрашенный кровью.
Для стадии перитонита (III) характерны постоянные разлитые боли, живот вздут, стул учащенный, с примесью крови. Брюшная стенка напряжена, ограниченно участвует в дыхательных экскурсиях, перистальтические шумы резко снижены. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании прямой кишки может определяться нависание ее стенок. Состояние больного прогрессивно ухудшается.
Иногда отмечается двухэтапное развитие заболевания. После внезапного начала — с резчайшими болями в животе — наступает стихание их на несколько дней, затем состояние больного вновь ухудшается, и появляются все признаки, характерные для острого начала заболевания.
При распознавании острого нарушения мезентериального кровообращения или подозрении на него показана экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение. Он доставляется в стационар на машине, переносится на носилках. При этом нижние конечности больного должны быть слегка согнуты в коленных в тазобедренных суставах. В пути следования по показаниям проводится симптоматическая терапия.
II. Стационар
При поступлении в стационар больные с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения осматриваются хирургом, анестезиологом, терапевтом. Производятся обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия. Объем лабораторных исследований определяется специалистом. При тяжелом состоянии больного, у которого диагноз нарушения мезентериального кровообращения не вызывает сомнений, специальные методы исследования не применяются.
Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, печеночной коликой, инфарктом миокарда.
Время обследования больного до операции не должно превышать 1-1,5 ч. Одновременно проводится активная комплексная терапия. При тяжелом состоянии больной сразу же доставляется в отделение интенсивной терапии.
46
Больные с острыми нарушениями мезентериального кровообращения нуждаются в назначении им комплексного лечения, проводимого в экстренном порядке. Консервативная терапия — антикоагулянтная, фибринолитическая, спазмолитическая, антибактериальная и симптоматическая — должна сочетаться с операцией. Последняя выполняется под эндотрахеальным наркозом. Доступ срединный.
В ходе операции производится ревизия с целью определения характера нарушения мезентериального кровообращения, локализации препятствия для кровотока, обширности поражения кишечника, исключения других патологических процессов в брюшной полости. Затем осуществляются коррекция мезентериального кровотока, резекция пораженных участков кишечника, санация, а при необходимости — дренирование брюшной полости.
Нарушение мезентериального кровообращения определяют по изменению окраски кишечных петель, снижению или исчезновению пульсации артериальных сосудов, отсутствию перистальтики.
Различают три вида основных операций при остром нарушении мезентериального кровообращения:
1) вмешательства на брыжеечных сосудах-эмболэктомия, тромбэктомия, тромбинтимэктомия-,
2) вмешательства на кишечнике — резекция кишки, выведение кишки, наложение свища;
3) проведение мер по профилактике перитонита.
Операции могут быть комбинированные, т. е. включать в себя одновременные вмешательства и на сосудах, и на кишке. При этом вначале производится восстановление мезентериального кровообращения, а затем уже выполняется резекция кишки.
Обнажение сосудов при нарушениях мезентериального кровообращения требует особой осторожности и бережного обращения к тканям, чтобы не вызвать их повреждения. К брыжеечным сосудам имеются два доступа — передний и задний. Лучше пользоваться передним доступом (справа по отношению к корню брыжейки). В рану выводят поперечно-ободочную кишку и смещают ее кверху, петли тонкой кишки отодвигают влево, вниз, натягивают брыжейку начального отдела тонкой кишки. Брюшину рассекают от трейцевой связки по направлению к илеоцекальному углу на протяжении 8-10 см. Сосуды определяют на глаз паль-паторно, ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6-8 см.
Артериотомию лучше производить в поперечном направлении. Эмбол удаляется сосудистыми щипцами, зондом Фогарти, выдавливанием пальцем или сдавлением сосуда тупфером. Швы на сосуд накладывают выворачивающие, П-образные или непрерывные, тонким шелком, атравматической иглой. Благоприятные исходы могут быть только после операций, производимых на сосудах, и после резекции кишки.
47
Вмешательства на сосудах, если позволяет состояние больного. должны производиться в любые сроки от начала заболевания. Устранение закупорки просвета сосуда на протяжении первых 4-6 ч обычно приводит к восстановлению кровотока и функции кишечника. Описаны благоприятные исходы и после операций, производимых через 8-10 ч и даже 24 ч. При ограниченных инфарктах кишки операция на сосудах в большинстве случаев не нужна, так как при этом тромбируются днстальные отделы сосудистой системы брыжейки и самой кишки. Нежизнеспособные отделы кишки удаляются при его резекции. После восстановления мезентериального кровообращения для профилактики тромбообразования сразу же назначается гепарин.
Санация и дренирование брюшной полости по поводу сопутствующего перитонита производятся по общепринятым правилам.
Иногда после операций на сосудах и резекции кишки бывает оправдана релапаротомия через 12—24 ч для контроля за состоянием кишечника и брюшины.
В послеоперационном периоде следует проводить активную комплексную терапию с целью нормализации нарушении сердечно-сосудистой системы, коррекции метаболических нарушений, борьбы с интоксикацией и инфекцией.
Выписка больных при благоприятном течении послеоперационного периода производится на 10—14-й день после операции.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Среди многочисленных заболевании, внезапно развивающихся и проявляющихся в виде так называемого «острого живота», определенное место принадлежит нарушенной внематочной беременности. Наиболее частым ее видом является трубная (98,5%). Другие виды внематочной беременности встречаются крайне редко-брюшная (0,4%), яичниковая (0.2%).
Внематочная беременность преимущественно встречается в возрасте 20-35 лет, несколько чаще в правой трубе. Прерывание внематочной трубной беременности, сопровождающееся кровотечением, происходит на 4-6-и неделе вследствие нарушения целости плодовместилища.
I. Догоспитальныи этап
Клиническая картина внематочной беременности очень сложна и многообразна. Врачу скорой помощи чаще всего приходится встречаться с ее остро развивающимися формами: внутренним и наружным разрывом трубы и трубным абортом.
Для постановки правильного диагноза важное значение имеет хорошо собранный гинекологический анамнез. Необходимо при опросе обратить внимание на задержку месячных, инфантилизм (позднее наступление менструаций-в 16-17 лет, их болезнен
ность и атипичпость), перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты в прошлом, большие перерывы между беременностями. Чаще всего женщина считает себя беременной, но в ряде случаев беременность отрицает. Нередко женщину беспокоят небольшие боли и кровянистые, грязноватые, дурно пахнущие выделения.
Клиника внематочной беременности чаще всего развивается среди полного здоровья. Возникает резкая приступообразная схваткообразная боль в низу живота, отдающая в задний проход, поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в соответствующее надплечье (френикус-симптом). Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда бывает понос. На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых, лицо бледное, состояние полуобморочное, холодный пот, черты лица запавшие, в глазах выражение страха. Температура тела обычно нормальная, субфебпнльная или даже пониженная.
При исследовании у таких больных наблюдается нагрубание молочных желез, при надавливании из сосков выделяются капли молозива. Отмечается одышка. Пульс частый — 100 уд/мин и более, малый, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе неощутимый. Артериальное давление (максимальное и минимальное) снижено и прогрессивно падает.
Пальпация живота и влагалищное исследование при острой форме внематочной беременности должны проводиться крайне осторожно. Больные нередко находятся в вынужденном полусидячем положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, которое обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости.
При двуручном влагалищном исследовании определяется резкая болезненность во входе во влагалище и в заднем своде, который податлив и мягок. В одном из сводов обычно отмечается резистентность. Матка несколько увеличена. Выделения из влагалища — мажущие, кровянистые, темного цвета.
При выявлении или подозрении на внематочную беременность больная должна быть в экстренном порядке на носилках доставлена в гинекологическое отделение стационара для оперативного лечения. Особенно важно создать условия полного покоя при перевозке больной. Вследствие многообразия клинических форм (ати-пичные и стертые формы) распознавание внематочной беременности нередко бывает трудной задачей, поэтому чаще всего больные поступают в хирургические отделения с диагнозом «острый живот».
4 :i:»..u vw 49
II. Стационар
Большие затруднения при распознавании внематочной беременности возникают тогда, когда в клинической картине преобладают перитонеальные явления. В крови, взятой в первые часы после приступа, отмечается анемия, со стороны белой крови — кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ при большой кровопотере повышена.
Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При нечеткой клинической картине показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища для установления наличия свободной крови в брюшной полости.
В диагностике внематочной беременности широко применяется лапароскопия, которая позволяет обнаружить кровь в брюшной полости, гематоцеле, гематосальпинкс, кровоизлияния в яичник.
Для уточнения диагноза возможно также применение лапа-роцентеза с «шарящим катетером» с целью определения крови в брюшной полости.
При ясной клинической картине и угрожающем состоянии больную необходимо оперировать в экстренном порядке независимо от тяжести состояния. Борьба с шоком, кровопотерей не должна оттягивать операцию, а производиться в ходе оперативного вмешательства. Обезболивание общее. Доступ — нижняя срединная лапаротомия.
После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и производят сальпингэктомию. При отсутствии противопоказаний — аутотрансфузия крови из брюшной полости обязательна.
Выписка из стационара при благоприятном течении послеоперационного периода на 7-8-й день после операции.
ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми. Наиболее частыми причинами последних являются:
1) прямые удары в живот, нижнюю половину грудной клетки, боковые отделы туловища, в область поясницы или таза,
2) сдавление тела между предметами;
3) падение с высоты.
В свою очередь те и другие подразделяются в зависимости от направления, силы и характера травмы на повреждения
1) брюшной стенки,
2) органов живота и забрюшинного пространства.
50
I. Догоспитальныи этап
При повреждениях органов живота сразу же после травмы на первый план выступают симптомы шока и кровопотери, к которым в ближайшие часы прсоединяются признаки перитонита.
Потеря сознания в момент травмы, падение АД, быстрое ухудшение состояния, прогрессирующее нарастание болей в животе, невозможность активных движений вскоре после травмы, бледность и особенно серовато-синюшный оттенок кожных покровов, вялость и заторможенность, а иногда, наоборот, двигательное возбуждение, стремление самостоятельно повернуться на бок и привести колени к животу, отсутствующий взгляд свидетельствуют о наличии тяжелых повреждений у пострадавшего.
Удовлетворительное состояние при больших сроках с момента ранения или ушиба живота позволяет либо отвергнуть повреждение его органов, либо думать о вероятности субкапсулярного неполного разрыва органов живота.
При открытых повреждениях осмотр раневых отверстий сразу может указать на проникающий характер ранения (выпадение внутренностей через рану, истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи). Раневые отверстия, особенно при огнестрельных ранениях, могут располагаться в отдаленных от брюшной стенки местах (на грудной клетке, пояснице, ягодичных областях, промежности, бедре, плечевом поясе).
При тупой травме на возможность повреждений внутренних органов могут навести ссадины, гематомы на поверхности грудной клетки, живота, поясницы, таза и тем более патологическая подвижность ребер, позвоночника, костей таза.
Наиболее ранние и частые объективные симптомы при повреждениях органов живота — отсутствие перистальтики, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина. Позднее обнаруживаются метеоризм, сухость языка, сглаженность или исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах, нависание и болезненность стенок прямой кишки при пальцевом исследовании последней, задержка отхождения газов или отсутствие стула.
Хотя все перечисленные симптомы встречаются в подавляющем большинстве случаев, ни один из них не является абсолютно постоянным при этом виде травмы. При тяжелом состоянии пострадавшего иногда лишь один из указанных симптомов может нанести на правильный диагноз.
При I, . шзрен-ии на повреждение органов живота, а тем более при явных его признаках больной подлежит экстренной транспортировке в хирургический стационар в положении лежа. При наличии открытого повреждения на рану накладывается асептическая повязка с фиксацией выпавших внутренностей путем дополнительного обкладывания их марлевыми салфетками и бинтова-нием живота поверх них.
4*
51
Кровотечение из кровоточащего сосуда брюшной стенки можно остановить наложением кровоостанавливающего зажима. При тяжелом состоянии пострадавшего с картиной шока и массивной кровопотерей в пути следования ему дают кислород и переливают внутривенно кровезамещающие растворы. Скорость введения и объем переливания жидкостей зависят от состояния больного и динамики артериального давления.
II. Стационар
При поступлении пострадавшего в стационар следует подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота при закрытой травме или проникающий в брюшную полость характер ранения.
Разрывам и ранениям полых органов живота свойственны более выраженная мышечная защита передней брюшной стенки, чем при разрывах паренхиматозных органов, резкое угнетение перистальтики, сглаживание или отсутствие печеночной тупости, прогрессирование явлений перитонита.
Для повреждений паренхиматозных органов характерны признаки острой кровопотери и наличие притупления в отлогих местах живота.
Для повреждения почек свойственны боли в поясничной области, наличие припухлости в поясничной области, и гематурия.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря сразу же возникают симптомы перфорации полого органа, отмечаются притупление в отлогих частях живота и явления перитонита. Позывы на мочеиспускание, как правило, отсутствуют.
При внебрюшинных повреждениях больного беспокоят ложные императивные позывы на мочеиспускание, а затем появляются притупление перкуторного звука над лоном и тут же напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки (мочевые затеки) .
Уточнению диагноза помогают дополнительные диагностические приемы: лапароцентез с «шарящим» катетером, вульнеро-графия, лапароскопия.
Рентгенологическое исследование у пострадавших ввиду тяжести состояния производят в лежачем (на правом или левом боку) положении. При повреждениях диафрагмы можно увидеть пролябирование желудка или кишок в плевральную полость или пневмоторакс, при подозрении на разрыв селезенки отмечаются расширенная и увеличенная тень органа, оттеснение газового пузыря желудка с деформацией его по большой кривизне, а также высокое стояние купола диафрагмы и ослабление или полное исчезновение ее экскурсий. Приблизительно такие же признаки выявляются с правой стороны при разрыве печени. Обнаружение инородного тела, свободного газа или уровней жидкостей в брюшной полости с несомненностью указывают
52
на проникающий характер ранения и повреждение внутренних органов.
При подозрении на разрывы почки уточнению диагноза может помочь внутривенная или ретроградная урография, а мочевого пузыря — цистография. На полученных снимках можно не только установить наличие разрыва пузыря, но и его локализацию.
Лабораторная диагностика при травме органов живота заключается в срочном исследовании крови и мочи. Снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, удельного веса крови указывает на кровопотерю. Со стороны белой крови о возможном разрыве полых органов и прогрессирующем перитоните свидетельствуют повышение числа лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Повышенные цифры амилазы в крови и моче могут помочь диагностике повреждения поджелудочной железы и травматического панкреатита. Обнаружение крови в моче не только макро-, но и микроскопически указывает на повреждение мочевых путей.
Наблюдение за пострадавшими с подозрением на повреждение органов живота если и возможно, то не более чем в течение 1-2 ч и то при удовлетворительном состоянии больного. Если несмотря на все диагностические приемы диагноз за указанный срок не будет снят, показана диагностическая лапаротомия.
Предоперационная подготовка обычно заключается во вливании кровезаменителей (полиглюкин, поливинол, желатиноль), при необходимости сразу в 2-3 вены (отсутствие пульса, массивная кровопотеря), после чего приступают к операции. Ее производят под интубационным наркозом, который позволяет ликвидировать гипоксию, свободно манипулировать в брюшной полости и при необходимости перейти к реанимационным мероприятиям. Доступ — срединный.
При наличии выпадения органов живота через рану их фиксируют, а затем после производства лапаротомии и мытья их салфетками, смоченными 0,85%-ным раствором хлористого натрия, вправляют в брюшную полость.
Первоочередной задачей хирурга по вскрытию брюшной полости являются обнаружение источника и остановка кровотечения. Затем целесообразно произвести анестезию 0,25%-ным раствором новокаина задней париетальной брюшины и брыжейки кишок. Ревизия органов брюшной полости должна производиться с определенной последовательностью, и порядок ее зависит от обнаруженного в ней содержимого. При наличии большого количества крови обследование начинается с паренхиматозных органов, при излившемся в брюшную полость содержимом желу-дочно-кишечного тракта детальному осмотру подлежат желудок и кишечник. При ревизии желудка следует осмотреть не только переднюю, но и его заднюю стенки, а заодно и поджелудочную железу после пересечения желудочно-ободочной связки.
53
Несомненными признаками повреждения поджелудочной железы будут выпот в сальниковой сумке геморрагического характера, изменение цвета, формы и консистенции органа, наличие гематомы, ран, а также участков жирового некроза на окружающей брюшине.
В случае подозрения на повреждение двенадцатиперстной кишки необходимо произвести ее мобилизацию по Кохеру. Ревизию тонкой кишки лучше начинать с двенадцатиперстно-тонко-кишечной складки. Производится ревизия сначала тонкой, а затем толстой кишки. Поврежденные участки кишки закрываются марлевыми салфетками, поверх которых накладываются мягкие кишечные зажимы, и выводятся из брюшной полости. При огнестрельном ранении при обнаружении только одного отверстия в кишке следует тщательно проверить наличие второго, так как слепые ранения кишки при подобных повреждениях исключительно редки.
Если имеется большая забрюшинная гематома в области той или иной почки, а также другие признаки, свидетельствующие о повреждении почки, необходимо рассечь париетальную брюшину соответственно печеночному или селезеночному изгибам толстой кишки и, туго отслоив ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство в этом месте, удалив предварительно гематому и зажав временно почечные сосуды.
По окончании ревизии органов живота намечается план операции. При одновременных повреждениях паренхиматозных и полых органов вмешательство вначале производится на печени, селезенке, поджелудочной железе и почке, а затем на желудочно-кишечном тракте. При массивных повреждениях печени операцию целесообразно закончить дренированием общего желчного протока или желчного пузыря с целью уменьшения гипертензии во внутри- и внепеченочных желчных ходах и истечения желчи из ушитых ран печени, а также возможности развития желчного перитонита и печеночной недостаточности. Разрывы и ранения печени, как правило, требуют дренирования брюшной полости. Это целесообразно производить из отдельных разрезов с помощью мягких широких (до 1,5-2,0 см в диаметре) резиновых трубок, которые следует подводить к местам, в которых может скапливаться отделяемое из ран печени.
При повреждениях желчного пузыря его следует удалить по общехирургическим правилам. При ранении или разрыве печеночного или общего желчного протоков рекомендуется зашить рану или при их полном перерыве сшить концы протоков, перито-низировать линию швов складкой брюшины, а затем общий желчный проток дренировать ниже ранения по Вишневскому, проведя конец дренажа выше ушитого дефекта протока. Если сшить концы пересеченного или разорванного протока не представляется возможным, следует перевязать оба конца и закончить операцию наложением анастомоза между желчным пузырем и тонкой кишкой с дополнительным межкишечным соустьем.
54
При повреждениях селезенки, проникающих до ее ворот, производят спленэктомию. При поверхностных повреждениях следует произвести органосохраняющую операцию: наложить швы или резецировать поврежденный участок с последующей перито-низацией линии швов сальником или тампонадой им раны селезенки. Операцию заканчивают дренированием поддиафрагмаль-ного пространства широкой и мягкой резиновой трубкой через разрез в левом подреберье.
Перед манипуляциями на поджелудочной железе целесообразно в окружности и под нее ввести 150-200 мл 0,25%-ного раствора новокаина в смеси с антибиотиками и антиферментными препаратами (контрикал, тразилол и др.). При имеющихся раневых дефектах после удаления явно нежизнеспособных тканей, вскрытия гематом глухих швов не накладывают, а ограничиваются лишь тщательным гемостазом, чтобы обеспечить свободный отток секрета железы. При полном перерыве вирсунгова протока вынужденной является резекция дистальных отделов железы. Во всех случаях после завершения оперативных вмешательств на поджелудочной железе необходимо рассечь париетальную брюшину по ее верхнему и нижнему краю соответственно участку повреждения для оттока из забрюшинного пространства скапли-ващихся там крови, отечной жидкости и секрета железы. Закончить операцию следует дренированием сальниковой сумки широкими и мягкими резиновыми трубками, укладываемыми по периметру поджелудочной железы. Ведение таких больных в основном такое же, как и оперированных по поводу острого панкреатита.
При краевом повреждении почки можно произвести органосохраняющую операцию — наложить П-образные швы, при необходимости с резекцией верхнего и нижнего полюса почки. Для ге-мостаза между швами и краями разрыва целесообразно ввести мышечную пульпу, а поверх швов фиксировать участок окружающей почку жировой и фиброзной капсулы. При более тяжелых повреждениях (центральные и полные разрывы с проникновением в лоханку, размозжение почки, отрыв сосудистой ножки) производят нсфрэктомпю по общим правилам. До этого предварительно убеждаются в наличии функционирующей здоровой почки. С этой целью предварительно вводят катетер в мочевой пузырь, внутри-венно вводят 4-5 мл индигокармина и зажимают сосудистую ножку и мочеточник подлежащей удалению почки. По появлению черз 3-5 мин синего окрашивания мочи судят о наличии функции другой почки. После операции на почке необходимо дренировать забрюшинное пространство со стороны поясницы, после чего закрыть наглухо дефект париетальной брюшины.
При разрыве желудка или ранении, проникающем в его просвет, экономно иссекают края дефекта, главным образом избыток слизистой, перевязывают по отдельности кровоточащие сосуды подслизистого слоя и сшивают края дефекта двурядными швами
55
в поперечном направлении по отношению к оси органа. Во всех случаях рекомендуется перитонизация линии швов сальником на ножке. В течение 2-3 дней после операции следует откачивать содержимое желудка через зонд с целью предупреждения его расширения вследствие обычно развивающегося пареза и недостаточности швов в области зашитого дефекта.
При небольшом дефекте покрытой брюшиной стенки двенадцатиперстной кишки можно ограничиться его ушиванием двурядными швами в поперечном направлении с дополнительной пери-тонизацией швов сальником на ножке. Рану забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки после иссечения размозженных краев ушивают также двурядными швами, а забрюшинное пространство после инфильтрации окружающей клетчатки раствором антибиотиков дренируют через отдельный разрез в поясничной области справа и сбоку резиновой трубкой, конец которой подводят к месту бывшего разрыва. При полном перерыве двенадцатиперстной кишки с некрозом и размозженном ее стенки на значительном протяжении кишку резецируют в пределах здоровых тканей, ее проксимальный и дистальный концы ушивают наглухо и после зашивания разреза задней париетальной брюшины накладывают гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде необходимо наладить постоянное откачивание через зонд, заранее введенный в желудок и двенадцатиперстную кишку, их содержимого.
Основными оперативными вмешательствами при повреждениях тонкой кишки являются ушивание обнаруженных дефектов двурядными швами и резекция кишки. Показаниями для резекции служат:
1) отрыв кишки от брыжейки и нарушение питания ее стенки,
2) наличие множественных ранении кишки на близком расстоянии друг от друга,
3) полный или почти полный перерыв кишки,
4) размозжение кишки.
Основные рекомендации по хирургической тактике при повреждениях толстой и прямой кишки.
1. При изолированных (одиночных) ранах толстой кишки с гладкими краями не более 1,5-2,0 см в диаметре, без повреждения питающих сосудов и расстройств кровообращения в стенке кишки, отсутствии переполнения кишки газами и содержимым, а также перитонита допустим первичный шов раны трехрядными швами (первый ряд — непрерывный кетгутовый, остальные два — узловые шелковые или капроновые) с обязательной перитонизацией линии швов прядью сальника или жировым подвеском. После этого для изоляции ушитой раны кишку подшивают без значительной деформации к боковой или задней париетальной брюшине вокруг наложенных швов. Со стороны брюшной стенки в этом месте делают небольшой разрез до фиксированной кишки и подводят к ней резиновый выпускник. Указанный прием позволяет предупредить развитие перитонита при недостаточности швов.
56
По завершении операции производят пальцевое расширение анального отверстия.
2. При множественных ранах толстой кишки, а также дефектах, шачительных по размерам, с рваными, ушибленными краями, при наличии расстройств местного кровообращения первичный шов не в состоянии обеспечить заживление раны. Отсюда, если принято решение после иссечения нежизнеспособных краев раны наложить первичный шов, операцию следует дополнить формированием проксимальной колостомы по типу двуствольного противоестественного заднего прохода, что предупреждает пассаж кала дистальнее колостомы. Если из-за обширности повреждения возникают показания к резекции травмированного участка толстой кишки, после резекции проксимальный и дистальный концы кишки необходимо вывести на брюшную стенку отдельно по типу одноствольных противоестественных задних проходов.
3. При обширных размозжениях толстой кишки, тяжелом состоянии пострадаишего, значительной кровопотере или сопутствующих других повреждениях операцией выбора может быть выведение поврежденного участка толстой кишки наружу.
4. При ранении внебрюшинных отделов толстой кишки со стороны поясницы, как правило, загрязняется забрюшинная клетчатка, что создает угрозу развития забрюшинной флегмоны. Операция производится со стороны брюшной полости, и поврежденный участок толстой кишки выводится на брюшную стенку. Со стороны поясницы по ходу входной раны делается достаточной ширины (7-8 см) разрез в поясничной области, и после иссечения инфицированных и нежизнеспособных тканей рану дренируют на всю глубину трубками и тампонами. Операция завершается зашиванием раны передней брюшной стенки наглухо.
5. При внутрибрюшипиых разрывах и ранениях прямой кишки рану кишки ушивают трехрядными швами и накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку.
6. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки хирургическую обработку ран производят со стороны промежности. Пара-ректальную клетчатку рассекают дугообразным (между задним проходом и копчиком) разрезом, рану прямой кишки зашивают кетгутовыми швами и дренируют на всю глубину резиновым и марлевыми выпускниками. При повреждении прямой кишки вблизи анального отверствия рану зашивают со стороны просвета прямой кишки, параректальную клетчатку дренируют со стороны промежности. Хирургическую обработку также заканчивают наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря рану ушивают двухэтажными кетгутовыми швами, а затем накладывают цистостому.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря париетальную брюшину по переходной складке отслаивают кверху и внебрюшин-но вскрывают просвет мочевого пузыря по передней стенке. Раны
57
пузыря изнутри по возможности ушивают кетгутовыми швам^. после чего накладывают надлобковый свищ и освобождают уро-гематому.
Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому-Мак-Уортеру. При обширных множественных повреждениях мочевою пузыря с массивным пропитыванием мочой околопузырнои клетчатки целесообразно так называемое «сквозное» дренирование. Оно производится через надлобковую рану и запирательные отверстия с последующими постоянным промыванием и активной аспирацией жидкости через введенные в околопузырное пространство трубки. В конце операции необходимо произвести тщательную санацию брюшной полости путем отмывания ее до «чистой воды» 8-12л раствора фурацилина в разведении 1 :4000 с последующим отсасыванием жидкости электроотсосом.
Входные и выходные раны брюшной стенки необходимо иссечь вместе с участком загрязненной брюшины и после инфильтрации окружающих тканей антибиотиками зашить наглухо брюшину и другие слои передней брюшной стенки или же при размозжении мягких тканей и большом их загрязнении ввести до зашитой брюшины резиновый выпускник. Операционную рану живота обычно после инфильтрации ее краев растворами антибиотиков закрывают наглухо с оставлением между швами тонкой и мягкой резиновой или хлорвиниловой трубки для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. Показаниями для дренирования брюшной полости через отдельные разрезы, кроме указанных причин, являются неостановленное кровотечение, ненадежное закрытие ран полых органов, вскрытие гнойника, неушитые дефекты брюшины, повреждения печени, наружных желчных протоков. поджелудочной железы.
Больным, у которых в результате полученных повреждении произошло массивное загрязнение брюшины кишечным и каловым содержимым, а также при операции обнаружены выраженные’ явления перитонита с наличием мутного, гнойного или калового экссудата, кроме отмывания брюшины во время операции, проводят в послеоперационном периоде длительное промывание брюшной полости по общепринятым методикам. Длительное промывание брюшной полости не применяется у больных с введенными в брюшную полость тампонами и при неостановленном в ней кровотечении.
Промывание брюшной полости продолжается 2-3 суток. По мере стихания явлений перитонита объем вводимой в брюшную полость жидкости уменьшается до 2-3 л в сутки. У большинства больных на 3-й день экссудат очищается от гноя, посев оттекающей жидкости оказывается стерильным, промывание прекращается и трубки удаляются.
С, целью борьбы с. эндогенной интоксикацией и функциональными нарушениями в организме одновременно проводится форсированный диурез. Он начинается уже во время операции и продолжается в реанимационном отделении в течение 3-5 дней,
58
до стихания перитонита. Предварительно проводят инфузионную нагрузку путем внутривенного введения 3%-ного раствора бикарбоната натрия в объеме 500 мл и 1000-1500 мл раствора Рингера. После этого струйно вливают 15%-ный раствор ман-нитола в объеме 1,0-1,5 препарата на 1 кг массы тела больного. Для усиления диуретического эффекта маннитола его применяют с 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (10 мл с первыми порциями маннитола и 10 мл с последними). Затем вводят растворы электролитов-к 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 30 мл 10%-ного раствора калия хлорида, 50 мл 10%-ного раствора натрия хлорида и 30 мл 10%-ного раствора кальция хлорида. В раствор добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы. На завершающем этапе вливают 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин и др.). Одновременно осуществляют комплексное лечение пострадавших. Назначают гемо-трансфузии, оксигемотерапию, иммунорегулирующие, антиферментные, гормональные препараты, атибиотики.
После операции несмотря на ликвидацию источника воспаления брюшины и ее санацию вследствие массивности инфициро-вания брюшины перитонит может прогрессировать, что иногда требует релапаротомии и дополнительной санации брюшной полости. Другими причинами релапаротомии при травмах живота являются кровотечения в брюшную полость в результате недостаточного гемостаза, эрозии сосудов и нарушений свертываемости крови. Из наиболее частых ранних послеоперационных осложнений у таких пострадавших встречаются отек легких, пневмонии, ателектазы легких.
Гнойники брюшной полости развиваются несколько позднее- на 7-14-й день после операции. Распознавание и лечение всех этих осложнений описаны в соответствующих руководствах.
ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ
Разлитой перитонит является тяжелым осложением острых хирургических заболеваний и повреждений органов живота. В своем развитии разлитой перитонит проходит три стадии (фазы): реактивную, токсическую и терминальную. При реактивной фазе комплекс диагностических и лечебных мероприятий определяется заболеванием или повреждением, явившимся причиной перитонита, и сводится, как правило, к обеспечению раннего адекватного хирургического пособия. Токсическая и терминальная фазы перитонита составляют самостоятельную клиническую проблему и требуют, помимо устранения причины, проведения сложного комплексного лечения.
I. Догоспитальный этап
Обследование больных с подозрением на перитонит должно’ быть быстрым и в то же время полным, с использованием всех
59
доступных методик. Обращается внимание на вид больного, положение его в постели, окраску кожных покровов и слизистых. Определяется частота пульса, дыхания, измеряется артериальное давление, исследуется прямая кишка. Выясняется состояние других органов и систем.
Для начальной стадии (реактивной) перитонита (в первые 24 ч) характерны резкие постоянные, реже схваткообразные боли различной локализации, зависящие от основного заболевания, на фоне которого развился перитонит. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела, учащение пульса до 100-110 уд/мин. При перитоните на фоне прободной язвы желудка, странгуляционной кишечной непроходимости, тромбэмбо-лии мезентериальных сосудов возможно развитие шока. Отмечаются пальпаторная и перкуторная болезненность живота, более выраженная в зоне, соответствующей локализации основного патологического процесса, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При токсической стадии перитонита боли становятся менее интенсивными, приобретают разлитой характер, уменьшаются болезненность живота и напряжение мышц брюшной стенки, становится менее выраженным симптом Щеткина-Блюмберга. Резко снижаются или полностью исчезают перистальтические шумы;
наблюдаются вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса до 120 уд/мин, одышка, высокая температура тела — до 38-39°.
Терминальная стадия характеризуется адинамией, иногда эйфорией, спутанностью сознания. Черты лица заострены, глаза запавшие. Кожа лица бледная с сероватым оттенком, видимые слизистые синюшны, язык сухой. Наблюдается обильная рвота застойным содержимым. Живот резко вздут. Разлитая болезненность по всему животу. Пульс учащается до 140 уд/мин, артериальное давление падает.
На догоспитальном этапе нет необходимости устанавливать стадии (фазы) перитонита. Достаточно поставить диагноз — перитонит (перитонит?), что и является показанием к экстренной госпитализации больного в дежурный хирургический стационар. Лечебные мероприятия ограничиваются симптоматическим пособием, обеспечивающим транспортировку (введение сердечных и спазмолитических средств, дыхательных анальгетиков и др.). Применение обезболивающих и седативных препаратов исключается в связи с возможностью изменения клинической картины заболевания. В случае вынужденной задержки госпитализации на час или более при наличии выраженных признаков тяжелой эндогенной интоксикации показана внутривенная инфузия солевых растворов при подготовке к транспортировке и в ходе ее.
II. Стационар
В приемном отделении стационара дежурным хирургом проводится первичное обследование больного с целью установления
60
или достоверного подтверждения диагноза перитонита. Составляется представление о его распространенности и стадии.
При достаточно выраженной клинике разлитого перитонита не следует обязательно стремиться распознать заболевание или повреждение, явившееся его причиной, поскольку в поздних стадиях перитонит утрачивает четкую клиническую связь с этиологическим фактором, а дифференциальная диагностика конкретных нозологических форм связана с неоправданной потерей времени. Обследование в приемном отделении включает также мероприятия по распознаванию сопутствующих (фоновых) заболеваний и признаков общей декомпенсации организма.
Время пребывания больного в приемном отделении не должно превышать 30 мин. При подтвержденном диагнозе разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе все больные нуждаются в незамедлительной интенсивной предоперационной подготовке продолжительностью не более 1-1,5 ч. Наряду с опорожнением желудка и мочевого пузыря, пробой на чувствительность к антибиотикам, проведением премедикации она включает начальные мероприятия по восполнению ОЦК и нормализации внутренней среды организма.
В типичном варианте (при отсутствии тяжелой сердечно-легочной декомпенсации, обусловленной сопутствующими заболеваниями) объем инфузионной терапии перед операцией составляет около 20 мл на 1 кг массы больного (в среднем до 1400- 1500 мл). По составу это главным образом солевые и полиионные растворы, 5%-ныи раствор глюкозы, а также не менее 400-500 мл полиглюкина. Режим введения регулируется в зависимости от показателей ПВД.
Предоперационная подготовка обязательно включает также мероприятия по антибактериальной терапии. Это достигается внутривенным капельным введением не менее 10 млн. ЕД натриевой соли пенициллина в 500 мл физиологического раствора, кана-мицина или другого антибиотика широкого спектра действия за 1-1,5 ч перед операцией для создания в тканях и жидких средах организма эффективной их концентрации.
Обезболивание — современный многокомпонентный эндотра-хеальный наркоз с миорелаксацией. В ходе операции продолжается инфузионно-трансфузионная терапия, которая дополняет анестезиологическое пособие и коррегируется в зависимости от особенностей оперативного вмешательства. Продолжается антибактериальная терапия путем повторного введения антибиотиков каждые 2-3 часа.
Наиболее рациональный доступ — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность ревизии и санации всех отделов брюшной полости. В ходе операции по возможности полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, желчь, содержимое желудочно-кишечного тракта и т. д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого саль-
61
ника. Особое внимание обращается на места наиболее частого скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полпеченочное пространство, полость малого таза.
Затем производится тщательное обследование органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу предшествует введение в корень брыжейки тонкой и толстой кишки 150-200 мл 0,25%-ного раствора новокаина.
Для устранения источника перитонита используется наиболее простой и быстрый метод. При этом необходимо соизмерять объем вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, течение которого усложнилось перитонитом.
Операции типа обширных резекций и экстирпаций органов в условиях перитонита следует считать вынужденным исключением.
Следующий этап операции — санация брюшной полости. Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его выполнения не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника перитонита и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости. При распространении процесса на все .ее отделы наилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание теплыми растворами. Используется обычно раствор фурацилина в концентрации 1:4000. Промывание осуществляется щадящим способом, без выведения кишечных петель наружу. Подогретый до 37-40° раствор заливается в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электроотсоса. Промывание проводится до «чистой воды». Твердые частички пищевых масс, кала, пленки фибрина и т. д. удаляются пинцетом или смоченным в растворе новокаина тупфером. Для санации брюшной полости обычно используется 8-12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливается 500 мл 0,25%-ного раствора новокаина с антибиотиками (2,0 канамицина).
Затем решается вопрос о декомпрессии и дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операции резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми, синюшными стенками, покрытыми фибрином, с признаками субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования.
Если изменения захватывают преимущественно проксималь-иые отделы тонкой кишки, дренирование ее целесообразно осуществить введением нозогастрального зонда или с помощью гастро-энтеростомии по Ю. М. Дедереру. В случае наибольших изменений в дистальном отделе тонкой кишки декомпрессия ее может быть осуществлена путем наложения энтеростомии по И. Д. Жит-нюку. С этой целью на стенку подвздошной кишки в 20-30 см
62
от илеоцекального угла накладывается кисетный шов. Через прокол в центре кисета вводится резиновая трубка, которая продвигается в проксимальном направлении до уровня двенадца-типерстно-тонкокишечного изгиба. По мере продвижения трубки кишка опорожняется с помощью электроотсоса. Кишечная стенка вокруг кисета фиксируется к брюшине через отдельный разрез в левой подвздошной области. При достаточно мобильной слепой кишке допустимо наложение цекоэнтеростомы по сходной методике.
Одной из важных задач хирургического пособия является создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
В этой связи в последние годы широко обсуждается вопрос о перитонеальном диализе. Оценивая этот метод в принципе положительно, хотелось бы подчеркнуть следующие обстоятельства:
1. Перитонеальный диализ-методически сложная процедура, требующая большого запаса стерильных растворов сложного состава и наличия экспресс-лаборатории.
2. Он не заменяет интраоперационную санацию брюшной полости.
3. Помимо показаний к диализу, следует выделить и противопоказания, к числу которых относятся:
а) недостаточность материального и организационного обеспечения,
б) пожилой возраст больного,
в) сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем у больных, находящихся в состоянии неустойчивой компенсации или декомпенсации,
г) обширный спаечный процесс в брюшной полости.
При отсутствии проотивопоказаний перитонеальный диализ (проточный или фракционный) может явиться эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости при перитоните.
Другим эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости считается орошение ее раствором антибиотиков. С этой целью через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении вводится дренажная трубка диаметром 3-4 см с множественными перфорационными отверствиями на протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба введенных ее конца служат для капельного и фракционного введения растворов антибиотиков. Для активной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в паховой области вводится дренажная двухпросветная трубка. В палате интенсивной терапии больному придается положение Фовлера. Антибиотики вводятся в брюшную полость три раза в сутки. Обычно это канамицин или цепорин по 1,0-2,0 в 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина.
При выраженном интоксикационном синдроме в крупных хирургических отделениях можно рекомендовать в качестве допол-
63
нительного пособия наружное дренирование грудного лимфатического протока на шее с целью дезинтоксикации. Дренаж сохраняется и течение 2-6 суток, при этом ежесуточно удаляется до 60U- 1500 мл лимфы, что требует обязательного контроля :ta концентрацией и составом белков плазмы и своевременного их восполнения.
Особое внимание следует уделить ушнванию раны брюшной стенки, поскольку в условиях перитонита и выраженного дефицита пластических резервов возникает опасность ранней эвентрации.
При сомнениях в регенераторно-репаративных возможностях тканей целесообразно наряду с послойным ушиванием наложение 3-4 «наводящих» швов через все слои с завязыванием их на резиновой или полиэтиленовой трубке. Особое значение этот прием приобретает у больных с послеоперационным перитонитом, когда возникает необходимость в релапаротомии.
В послеоперационном периоде продолжается комплексная интенсивная терапия, начатая в период предоперационной подготовки и оперативного вмешательства.
Особое значение имеет планомерная, последовательная система лечебных мероприятий в первые дни после операции. В целях устранения клеточной дегидратации и нормализации внутренней среды организма общий объем инфузионной терапии к концу первых суток доводится до 80-100 мл на 1 кг массы тела больного при скорости внутривенного введения не более 60-70 капель в мин под контролем ЦВД и почасового диуреза. Наряду с восполнением водно-электролитного дефицита инфузионная терапия на этом этапе преследует цели детоксикацин. Поэтому введение низкоконцентрнрованных солевых и полиномных растворов дополняется инфузией 5%-ного раствора глюкозы и гемодеза.
При сниженном до 20-40 мл почасовом диурезе он должен быть доведен до 60-70 мл/ч. С этой целью используется лазикс по 20 мл 2-3 раза в сутки, а при отсутствии должного эффекта однократная доза лазикса увеличивается до 60 мг.
После устранения признаков клеточной дегидратации (жажда, сухость языка, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок) к концу первых суток осуществляется переход к выполнению следующей задачи инфузионной терапии — созданию «белкового протеза» плазмы. Это достигается введением растворов альбумина, протеина, белковых гидролизатов в общей сложности до 3-4 г сухого белка на 1 кг массы тела больного.
В последующие сутки наряду с введением солевых растворов и белковых препаратов начинается парентеральное питание путем введения аминокислотных смесей (до 1 л в сутки), белковых гидролизатов и энергоемких препаратов (20%-ный раствор глюкозы — 1 л с добавлением инсулина из расчета 1 ед на 5 г сахара).
Дальнейшая программа инфузионной терапии в значительной мере повторяет программу 2-го послеоперационного дня, но по мере восстановления кишечного пассажа осуществляется последо-
64
вательныи переход на зондовое раннее энтеральное питание с адекватным сокращением инфузионной терапии.
В крупных хирургических стационарах реализация программы инфузионной терапии в первые 2-3 суток облегчается внутри-аортальным введением препаратов. Полиэтиленовый катетер проводится по методике Селдингера через бедренную артерию в аорту ю уровня XI-XII грудного позвонка, и начинается фракционное (с ‘помощью шприца или аппарата для прямого переливания крови) или постоянное капельное введение растворов с частотой до 20-30 капель в мин. Это дает возможность довести суточный объем внутриаортальной инфузии до 2000 мл с соответствующим сокращением объема внутривенной инфузии препаратов. При этом, помимо растворов,в аорту могут вводиться кристаллоиды, рео-полиглюкнн, 5%-ный раствор глюкозы, гемодез.
Развивающиеся в послеоперационном периоде осложнения лечатся в соответствии с конкретными патогенетическими принципами.
При благоприятном течении послеоперационного периода щадящий постельный режим сохраняется до 10-12 суток.

источник