Метод лечение острого аппендицита

Аппендицит — одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости. Чаще всего с ним сталкиваются люди в возрасте от 15 до 35 лет — на эту категорию населения приходится 75% всех случаев аппендицита. Удаление воспаленного аппендикса — самая «популярная» из неотложных хирургических процедур. По статистике, на нее приходится 60-80% всех экстренных операций. Какими бывают эти операции? Есть ли у пациента выбор?

Аппендицит — это воспаление аппендикса. Аппендикс, в свою очередь — это небольшой отросток слепой кишки. Его еще называют червееобразным из-за внешней схожести с червем. Стенки аппендикса в основном состоят из лимфатической ткани и задействованы в выработке антител. Мышечный слой стенок аппендикса развит слабо, поэтому и перистальтика у него практически не наблюдается. По разным причинам отверстие выхода аппендикса в слепую кишку может закупориться. В результате внутри червеобразного отростка развивается воспаление, которое и называется «аппендицитом».

Вовремя не диагностированный аппендицит может привести к серьезным осложнениям. Без своевременной медицинской помощи пациент погибнет. Успешное самоизлечение от аппендицита без хирургической операции невозможно.

Что является осложнением? По мере развития воспаления, поражаются все более глубокие слои тканей аппендикса. Постепенно развивается абсцесс, имеющий четкие границы, периаппендикулярная флегмона (гнойное воспаление окружающих аппендикс тканей) или местное воспаление брюшины (перитонит). При худшем развитии событий развивается перфорация воспаленного аппендикса с выходом гноя и отмерших тканей отростка в брюшную полость. Это приводит к разлитому перитониту и развитию обширного воспаления, что грозит сепсисом, то есть распространением инфекции по всему организму и смертью человека.

Соответственно, выделяют несколько основных стадий острого аппендицита:

• катаральная стадия. Продолжительность — примерно 6 часов. Начальная стадия воспалительного процесса, когда стенки аппендикса уже повреждены, но необратимых изменений еще нет;
• флегмонозная стадия. Продолжительность — примерно до конца первых суток. Масштабы воспаления растут, начинается формирование абсцессов, флегмоны, возможен перитонит;
• гангренозная стадия. Продолжительность — до конца третьих суток. Развивается некроз (гибель) тканей аппендикса;
• перфорация аппендикса и перитонит. На этой стадии происходит излитие гноя в брюшную полость. Счет идет на часы.

Лечение аппендицита проводится хирургическим путем. По возможности врачи сначала стремятся снять воспаление, а потом приступать к хирургической процедуре. Так, при небольших (до 3 см) абсцессах и флегмонах может быть назначено консервативное лечение при помощи антибиотиков. Если оно дало результат, то удаление аппендикса проводится через 6-8 недель.

Существует два основных метода лечения аппендицита :

• открытая аппендэктомия;
• лапароскопическая аппендэктомия (лапароскопия аппендицита).

Операция «открытая аппендэктомия» проводится в тех случаях, когда лапароскопию делать уже поздно или есть противопоказания к ее проведению, то есть в следующих ситуациях:

• осложнения аппендицита;
• нестандартное расположение аппендикса;
• наличие опухолей червеообразного отростка.

То есть, открытая аппендэктомия необходима в случаях, когда хирург должен иметь обширный свободный доступ к пораженному органу.

Лечение аппендицита методом открытой аппендэктомии заключается в том, что хирург делает 8-10-сантиметровый разрез живота пациента в правой подвздошной области. Через полученный разрез отросток удаляется. Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией и длится не более 1 часа.

Эта процедура до сих пор остается одной из самых популярный в большинстве больниц России. Основные минусы открытой аппендэктомии по сравнению с лапароскопией:

• более длительный период заживления;
• более длительное пребывание в стационаре;
• повышенный риск инфицирования раны из-за ее масштабов;
• косметические дефекты в виде заметного шрама, который остается на всю жизнь.

Лапароскопическая аппендэктомия, или, как ее еще называют пациенты, «лапароскопия аппендицита» — намного более щадящий метод удаления воспаленного отростка слепой кишки. Процедура выполняется без масштабных разрезов тканей, через небольшие разрезы длиной 1,5 см в животе пациента. Обычно процедура проводится под общим наркозом. В ходе операции подается углекислый газ в брюшную полость пациента — это позволяет улучшить «поле для обзора».

Через проколы вводится лапароскоп — металлическая трубка диаметром 5-10 мм, снабженная гибким световодом и системой линз. Современные лапароскопы позволяют передавать изображение брюшной полости на видеокамеру и выводить на монитор, расположенный перед хирургом.

Лапароскоп позволяет не только рассматривать объект аппендэктомии, но и с помощью различных дополнительных приспособлений производить различные манипуляции с ним. Таким образом, в ходе лапароскопии аппендицита воспаленный аппендикс удаляется при помощи манипуляторов лапароскопа, которые вводятся при помощи дополнительных проколов в брюшной полости.

Основные преимущества лапароскопической аппендэктомии:

• малая инвазивность (то есть, минимальная площадь повреждения тканей при проникновении в брюшную полость пациента);
• уменьшение рисков постоперационного инфицирования;
• высокая скорость заживления;
• сокращение пребывания в стационаре;
• минимизация косметических дефектов.

Следует добавить, что лапароскопия имеет и диагностические, и лечебные функции. Данный метод дает возможность попутно оценить состояние и других органов, расположенных в брюшной полости. Например, кисты яичников дают по симптомам схожую с аппендицитом картину. В ходе лапароскопии врач может уточнить диагноз и тут же принять решение о ходе операции.

Аппендицит — серьезное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу. Современные технологии позволяют провести лечение быстро и с минимумом побочных эффектов в виде шрамов. Но для того необходимо вовремя обратиться к врачу при первом подозрении на воспаление аппендикса.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка. Вот почему во всех случаях подозрения на это заболевание показана неотложная госпитализация в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана экстренная операция. Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне тяжёлых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, т.е. уже в стадии флегмонозного воспаления, производят экстренную операцию.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, дающий возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. Он особенно необходим при распространённом перитоните. В остальных случаях допустимо выполнение операции под местной или спинальной анестезией.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного разреза в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием разреза Волковича- Дьяконова или Мак-Бернея. Для проведения кожного разреза служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на 3 равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 — ниже неё (рис. 43-12).

Рис. 43-12. Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии: А — косой переменный (Мак-Бернея); Б — параректальный (Ленандера); В — нижний срединный; Г — надлобковый («бикини»).

Оперируя беременных по поводу острого аппендицита, необходимо изменять локализацию кожного разреза в соответствии со сроками беременности и происходящего соответственно им смещения купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком (рис. 43-13).

Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см — именно такой разрез создаёт максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведёт к большей травме тканей во время операции и создаёт дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тщательный гемостаз. Надсекают скальпелем апоневроз наружной косой мышцы и рассекают его ножницами по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно разъединяют и саму наружную косую мышцу, а при варианте низкого её окончания приходится надсекать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу её волокон. После этого надсекают перимизий внутренней косой и поперечной мышц и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т.е. в перпендикулярном направлении по отношению к кожной ране. Обычно при разведении мышц удаётся вскрыть прилежащую к ним сзади поперечную фасцию, что позволяет обнажить непосредственно брюшину.

Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют влажные марлевые салфетки во избежание высыхания обнажённых тканей. При вскрытии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. В этих целях брюшину осторожно приподнимают пинцетом и надсекают, следя, чтобы противоположная бранша ножниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необходимо приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в неё начнёт изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для бактериологического посева.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если этому мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, осматривая область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты (taeniae coli). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, её удаётся извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжейки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток.

Если же дистальный отдел отростка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру или тесёмку и опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. Затем после потягивания за тесёмку удаётся увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо помнить, что форсированное извлечение воспалённого червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от слепой кишки и брыжейки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток всё же не удаётся вывести в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже.

После выведения червеобразного отростка в рану производят анестезию его брыжейки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладывают на неё лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжейку, следя за тем, чтобы артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой и отёчной брыжейке лучше накладывать лигатуру на неё с предварительным прошиванием, чтобы предотвратить в последующем её соскальзывание.

Перевязав брыжейку, отсекают её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 43-14а) тонким кетгутом (викрилом либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на атравматической игле (рис. 43-146). Манипуляция эта очень ответственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной прокол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используемая для кисетного шва игла чётко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 43-14в). Культю червеобразного отростка смазывают йодом (калия йодид + этанол, йода раствор спиртовой 5%), затем помощник захватывает её анатомическим пинцетом и погружает внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 43-14г).

Рис. 43-14. Этапы типичной аппендэктомии: а — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом; б — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматической иглой с нерассасывающейся нитью; в — отсечение аппендикса; г — завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.

Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают ещё один Z- образный серозно-серозный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.

При выполнении аппендэктомии необходимо помнить следующее:

• нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шёлком, так как нерассасывающаяся нить может вызвать образование абсцесса в той замкнутой инфицированной полости, которая образуется после инвагинации культи червеобразного отростка. В тех же условиях быстро рассасывающаяся нить не будет служить препятствием к опорожнению образовавшегося абсцесса в просвет слепой кишки;
• не следует вместо обычного кисетного шва применять так называемые самопогружающие швы, поскольку при этом неизменно происходит инфицирование погружающей лигатуры, что может привести к возникновению абсцесса или даже перитонита;
• не стоит подвязывать к погружающим лигатурам культю брыжейки, так как это вызывает деформацию илеоцекального угла и нарушение пассажа кишечного содержимого вплоть до развития кишечной непроходимости.

Погружение культи червеобразного отростка наряду с наложением лигатуры на брыжейку — наиболее ответственный этап аппендэктомии. Эта манипуляция не всегда легко выполнима при сопутствующих явлениях тифлита, т.е. при воспалённом и инфильтрированном куполе слепой кишки. В этих условиях приходится погружать культю двумя шёлковыми полукисетами или даже отдельными швами. Изредка вследствие значительной ригидности стенки слепой кишки погрузить культю не удаётся совсем, и тогда на неё накладывают лигатуру нерассасывающейся нитью, выжигают выступающую слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют культю свободной в брюшной полости. Если всё же нет уверенности в надёжном наложении лигатуры на культю, то к ней подводят марлевый тампон. При ненадёжном закрытии культи допустима экстраперитонизация зоны культи (по типу цекостомии).

После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Вслед за этим производят контроль гемостаза, опустив в брюшную полость тампон или узкую марлевую полоску. Отсутствие на них следов крови свидетельствует о том, что гемостаз полный, что позволяет приступать к ушиванию раны брюшной стенки.

Вначале зашивают брюшину. Если разрез брюшины небольшой, то его ушивают единственным кетгутовым швом, который герметично затягивают ниже зажимов, удерживающих брюшину; при больших разрезах на брюшину накладывают непрерывный шов. После ушивания брюшины рану промывают натрия хлоридом (натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9%) для удаления обрывков тканей, остатков крови и инфицированного выпота. Разделённые внутреннюю косую и поперечную мышцы ушивают отдельными швами, при этом, как правило, накладывают не более 2-3 швов. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают отдельными синтетическими или шёлковыми швами. На подкожную жировую клетчатку, в которой находится поверхностная фасция, накладывают отдельные тонкие швы. Кожу ушивают узловыми синтетическими швами.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками и подводят под основание червеобразного отростка влажную тесёмку. Затем, используя образовавшееся в брыжейке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают 2 зажима и между ними его пересекают (рис. 43-15а). Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон йодом [калия йодид + этанол] (йода раствор спиртовой 5%). Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 43-156).

Рис. 43-15. Ретроградная аппендэктомия: а — основание отростка перевязано, отросток пересекается после наложения зажима; б — на брыжеечку наложен зажим, культя погружается в кисетный шов.

Сверху дополнительно накладывают серозно-серозный Z-образный шов. Для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой.

Погрузив культю червеобразного отростка, заправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжейку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжейки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжейка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобразный отросток или его дистальная часть расположены забрюшинно. Удаление такого отростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 43-16).

Рис. 43-16. Расширение косого переменного доступа за счёт рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.

Затем под основание червеобразного отростка подводят тесёмку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и a. appendicularis, которую обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.

источник

Острый аппендицит представляет собой развившийся в червеобразном отростке слепой кишки воспалительный процесс, который может иметь несколько морфологических разновидностей. На сегодняшний день любая из них является показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

Развитие аппендицита традиционно связывают с активацией находящихся в кишечнике микроорганизмов на фоне закупорки просвета аппендикса опухолью, каловым камнем, кишечным паразитом либо гиперплазированным лимфоидным фолликулом. Обтурация отростка закономерно приводит к усиленному скоплению в нем кишечной слизи, содержащей в себе ряд условно-патогенных бактерий. Их активный рост и вызывает воспаление, вследствие которого может произойти ишемия стенок аппендикса, их некроз либо нагноение с формированием абсцесса, а затем и флегмоны. Помимо этого, усиливающееся давление слизи в отростке может способствовать его перфорации с возникновением разлитого перитонита.

Причиной гангренозного аппендицита может являться тромбоз аппендикулярной артерии, что чаще встречается у больных сахарным диабетом, а также у пожилых людей.

На сегодняшний день специалисты различают две основных формы острого аппендицита – простой и деструктивный. Деструктивный, в свою очередь, разделяется на флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

1. Простой катаральный аппендицит характеризуется утолщением отростка и его инфильтрацией лейкоцитами. В крови пациента обнаруживаются типичные лабораторные признаки воспалительного процесса, такие как лейкоцитоз, увеличение времени оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону.

2. Для флегмонозной формы аппендицита характерно наличие гнойного отделяемого в просвете кишечника, а также более выраженные местные изменения, признаки язвенных дефектов на поверхности аппендикса.

3. Гангренозным считается аппендицит, при котором отросток подвергается кислородному голоданию и появлению участков некротизированной ткани. Внешне некроз выглядит как грязно-зеленые или коричневые участки на поверхности аппендикса.

4. Перфоративный аппендицит возникает при повышенном давлении внутри закупоренного отростка, когда некротизированный участок просто выдавливается в брюшную полость. Туда же изливается его инфицированное содержимое, вызывая тяжелый гнойный перитонит.

При определенных условиях, иногда происходит отграничение воспаленного червеобразного отростка с формированием инфильтрата подвздошной области. Это так называемый «хронический аппендицит», который ведут на начальном этапе консервативно.

Симптомы острого аппендицита зависимы от каждой конкретно взятой формы болезни, но начало воспалительного процесса, как правило, сходно. Пациенты отмечают умеренно выраженную боль в верхних отделах живота (эпигастрии), которая постепенно опускается, локализуясь уже в правой подвздошной области – так называемый симптом «перемещения болей», или симптом Кохера-Волковича. Этот симптом отмечается приблизительно в половине случаев.

Нередко боли при аппендиците могут изначально беспокоить в районе пупка или сразу в правой подвздошной области. При этом боль, как правило, не иррадиирует, усиливаясь по мере развития болезни. На конечных же стадиях некротического аппендицита болевой синдром уменьшается с сохранением всех остальных клинических и лабораторных признаков. Это говорит лишь о том, что в зону ишемии вошли и участки, имеющие нервные окончания.

Несколько позже присоединяется тошнота, рвота. В отдельных случаях отмечают поносы или запоры, температура может носить субфебрильный характер или подниматься до крайне высоких цифр. Присутствуют явления общей интоксикации.

При объективном осмотре отмечается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Выявляются положительные симптомы аппендицита:

При атипичном расположении червеобразного отростка клиническая картина изменяется, затрудняя диагностику острого аппендицита. Аппендикс может располагаться подпеченочно, ретроцекально, латерально, медиально. При тазовом расположении отростка, аппендицит симулирует заболевания моче-половой сферы и требует консультации гинеколога, уролога с проведением дополнительных методов исследования.

Еще более редким случаем, является такая аномалия, как транспозиция внутренних органов. При этом червеобразный отросток, а значит и вся симптоматика, смещаются в левую подвздошную область.

• аппендикулярный инфильтрат,
• аппендикулярный абсцесс,
• перфорация червеобразного отростка,
• абсцесс малого таза,
• пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены),
• перитонит,
• сепсис,
• забрюшинная флегмона,
• тромбоз вен малого таза.

На современном этапе развития медицинской науки консервативное лечение острого аппендицита в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому, при подозрении на данное заболевание, пациента безоговорочно госпитализируют в стационар для проведения операции – экстренной аппендектомии. Диагноз ставится клинически, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра. Вспомогательным методом является наличие лейкоцитоза в общем анализе крови. При сомнениях у хирурга, возможно динамическое наблюдение за пациентом не более 2-х часов с повторной оценкой симптоматики и изменений в общем анализе крови. В трудных случаях подтвердить или опровергнуть диагноз позволяет диагностическая лапароскопия.

Аппендэктомия при неосложненном течении выполняется из небольшого (обычно до 10 см) разреза в правой подвздошной области. Визуализируют воспаленный аппендикс, пересекают брыжейку, а затем сам червеобразный отросток. Иногда эту манипуляцию выполняют одномоментно. Культю отростка погружают внутрь слепой кишки кисетным швом и сверху дополнительно укрепляют Ζ-образным швом. После санации брюшной полости послойно ушивают рану. При умеренном воспалении и незначительном количестве экссудата брюшную полость не дренируют. Швы, как правило, снимают на 7-й день.

Аппендэктомию возможно выполнить лапароскопически, что сократит длительность нахождения пациента в стационаре.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате больного ведут консервативно. Плановую операцию выполняют спустя 2-6 месяцев.

При перфорации червеобразного отростка, разлитом перитоните выполняют срединную лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости. Интраоперационно и в последующем назначают антибиотики и дезинтоксикационную терапию.

До осмотра врачом запрещается проводить обезболивание какими бы то ни было средствами, либо производить попытки очистки кишечника с помощью клизмы. Это может повлечь за собой «смазывание» клинических проявлений болезни, позднее обращение в стационар, либо, что касается клизмы, еще большее сдавление и перфорацию стенок червеобразного отростка.

Порой можно услышать о случаях успешной терапии аппендицита народными методами. Однако достоверных случаев подобных чудесных исцелений нам не встречалось. Взамен существует немало зарегистрированных фактов смертельных исходов по причине промедления с операцией, развития перитонита, септикотоксемии, инфекционно-токсического шока. Поэтому хотим вас предостеречь от попыток самостоятельного, некомпетентного лечения столь простого на первый взгляд, но столь серьезного в реальности, заболевания, как острый аппендицит. Всегда лучше вовремя обратиться к специалистам!

источник

Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.

Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.

Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.

Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.

Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.

Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.

Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.

Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.

Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.

Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.

При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.

При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.

Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:

1. Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
2. Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
3. Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
4. Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
5. Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
6. Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
7. Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
8. Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.

Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.

Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.

Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.

• кишечная непроходимость;
• инвагинация кишечника;
• острый холецистит;
• перфорация при язвенной болезни;
• мезоденит;
• дивертикул Меккеля;
• панкреатит;
• грыжа.

• почечная колика;
• пиелонефрит справа;
• инфекции мочевыводящих путей.

• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• сальпингоофорит.

• гастроэнтерит;
• нижнедолевая пневмония;
• диабетический кетоацидоз;
• порфирия.

При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.

Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

• Снижается риск раневых инфекций.
• Низкий уровень послеоперационных болей.
• Сокращается время пребывания в стационаре.
• Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.

Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».

При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.

Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.

Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.

Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.

Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.

Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.

Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.

Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.

Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.

источник

При остром аппендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения.

Чем раньше удаётся удалить воспаленный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения. В настоящее время выработано следующее положение о лечении острого аппендицита:

1.Срочное оперативное лечение острого аппендицита показано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфильтрата,

2.Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита.

В настоящее время аппендэктомию чаще выполняют под внутривенным или эндотрахиальным обезболиванием, полностью не исключается и местная анестезия.

Предоперационная подготовка – Объем предоперационной подготовки определяется общим состоянием больного, наличием сопутствующий патологии, степенью ее компенсации, имеющимися осложнениями острого аппендицита.

У лиц молодого возраста, без сопутствующий патологии, в первые часы заболевания достаточно освободить желудок от содержимого, опорожнить мочевой пузырь и наложить эластичные бинты на нижние конечности, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Необходимо побрить операционное поле, сделать примедикацию, введя за 30 минут до операции 0,1 % атропин 1 мл и 1мл 2% промедола.

При наличии у больного с острым аппендицитом высоких цифр артериального давления к вышеизложенному необходимо введение гипотензивных препаратов.

И совсем другая складывается ситуация у больного с острым аппендицитом осложнившимся перитонитом различной давности. Здесь может понадобится катетеризация центральной вены, постановка назогастрального зонда, катетера в мочевой пузырь, а также проведение детоксикационной инфузионной терапии под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, для устранения имеющейся гиповолемии.

В таких случаях объем предоперационной подготовки и ее длительность должны выбираться коллегиально с учетом мнения анестезиолога, терапевта.

Оперативный доступ. Большинство хирургов считают, что наилучшим при аппендэктомии является доступ Волковича-Мак-Бурнея, Лексера. Необоснованно использование очень маленьких разрезов, так как при этом хирург вынужден максимально растягивать края раны крючками, травмируются ткани, невозможна ревизия даже правой подвздошной области, без чего нельзя делать аппендэктомию. При аппендэктомии доступ должен быть таким, что бы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Доступ Волковича- Ма — Бурнея: (ВИДЕОФИЛЬМ № 2)

косой разрез длиной 10 — 12 см производится в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длины разреза идет выше, а 2/3 длины — ниже этой линии. Рассекают подкожную жировую клетчатку, Останавливают кровотечение. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1-1,5 см.

После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении I см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючкам.. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка.

По вскрытии брюшной полости выясняют, есть ли в ней экссудат, который берут на посев и отсасывают. Находят слепую кишку, которую узнают по внешнему виду и по расположению лент. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком выводят в рану, определяют внешние изменения червеобразного отростка и брыжеечки (гиперемия, отек, утолщение отростка, флегмонозные изменения, омертвение, перфорацию). По виду червеобразного отростка приблизительно определяют форму аппендицита, и, следовательно, ставят операционный диагноз. Брыжейку перевязывают не рассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями и отсекают отросток от брыжейки. При рыхлой брыжейки лучше ее прошить и перевязать – профилактика соскальзывания лигатуры. Основание мобилизированного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера, и перевязывают не толстым кетгутом. При такой методике возникает меньшая опасность развития перикультевых абсцессов, а если абсцесс и возникает, то кетгут быстро рассасывается и не препятствует его опорожнению в просвет кишки. На стенку кишки вокруг основания отростка на расстоянии 1,5 — 2 см от него, накладывают серозно — мышечный кисетный шов тонким шовным не рассасывающимся материалом. Важно не прокалывать стенку слепой кишки на сквозь. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки, после чего кисетный шов затягивают и завязывают. Для более надежного погружения культи сверху кисетного шва накладывают зетт — образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость.

Осуществляется контроль гемостаза и брюшная полость зашивается, или дренируется, если есть показания.

Погружение культи отростка ответственная манипуляция и не всегда легко выполнима при выраженных явлениях тифлита. В этих случаях может возникнуть необходимость в погружении культи отростка двумя полукисетами или отдельными серозно — мышечными швами. Иногда культю вообще погрузить не удается и ее оставляют перевязанной, отграничив от свободно брюшной полости марлевыми тампонами и дренажами.

Дренирование брюшной полости трубкой с перчаткой показано:

1. При остром флегмонозном аппендиците и местном перитоните. Дренируется брюшная полость в месте очага

2. При гангренозном, перфоративном аппендиците, которые всегда осложняются перитонитом. Количество дренажей и место их постановки выбираются с учетом распространенности перитонита, о чем будет сказано в лекции, посвященной перитониту.

источник

Тонкая кишка человека состоит из трех частей: собственно тонкой, тощей и подвздошной кишки. Подвздошная кишка является конечным отделом – она переходит в толстый кишечник, соединяясь с ободочной кишкой.

Подвздошная и ободочная кишка соединяются не «конец в конец»: тонкая кишка как бы впадает в толстую сбоку. Таким образом, получается, что конец толстой кишки как бы слепо закрыт в виде купола. Этот отрезок называется слепой кишкой. От него и отходит червеобразный отросток.

Основные особенности анатомии аппендикса:

• Диаметр червеобразного отростка у взрослого человека составляет от 6 до 8 мм.
• Длина может составлять от 1 до 30 см. В среднем – 5 – 10 см.
• Червеобразный отросток расположен по отношению к слепой кишке кнутри и немного кзади. Но могут встречаться и другие варианты расположения (см. ниже).
• Под слизистой оболочкой червеобразного отростка находится большое скопление лимфоидной ткани. Ее функция – обезвреживание болезнетворных микроорганизмов. Поэтому аппендикс часто называют «брюшной миндалиной».
• Снаружи аппендикс покрыт тонкой пленкой – брюшиной. Он как бы подвешен на ней. В ней проходят сосуды, питающие червеобразный отросток.

Лимфоидная ткань появляется в аппендиксе ребенка примерно со 2-й недели жизни. Теоретически в этом возрасте уже возможно развитие аппендицита. После 30 лет количество лимфоидной ткани уменьшается, а после 60 лет она замещается плотной соединительной тканью. Это делает невозможным развитие воспаления.

Червеобразный отросток может располагаться в животе по-разному. В таких случаях острый аппендицит часто напоминает другие заболевания, и у врача возникают затруднения с постановкой диагноза.

Варианты неправильного расположения червеобразного отростка:

Причины возникновения острого аппендицита достаточно сложны и пока еще не до конца понятны. Считается, что воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывают бактерии, которые обитают в его просвете. В норме они не причиняют вреда, потому что слизистая оболочка и лимфоидная ткань обеспечивают надежную защиту.

Причины, которые приводят к ослаблению защиты, проникновению бактерий в слизистую оболочку червеобразного отростка и развитию острого аппендицита:

• Закупорка просвета червеобразного отростка. Причиной этого может быть опухоль, каловые камни, паразиты, чрезмерное разрастание лимфоидной ткани. В червеобразном отростке постоянно образуется слизь. Если просвет аппендикса перекрыт, то она не может оттекать в кишку, скапливается внутри червеобразного отростка, растягивает его. Это способствует повреждению слизистой оболочки и развитию воспаления.
• Нарушение кровотока. Если артерии, которые кровоснабжают червеобразный отросток, закупориваются тромбом, то его стенка перестает получать кислород и питательные вещества. Ее защитные свойства снижаются.
• Неправильное питание. Человеку необходимы пищевые волокна: они усиливают сокращения стенки кишечника и способствуют проталкиванию кала. Если их не хватает, то кал застаивается в кишке, затвердевает, превращается в камни. Один из каловых камней может закупорить просвет червеобразного отростка.
• Аллергические реакции. Аппендикс вполне можно назвать иммунным органом, поскольку в нем находится очень большое количество лимфоидной ткани. В нем могут возникать аллергические реакции, обусловленные чрезмерной функцией иммунных клеток.
• Склонность к запорам. Кишечник таких людей называют «ленивым». Кал по нему продвигается медленнее, и это способствует его уплотнению, попаданию в аппендикс.

Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки червеобразного отростка и распространяется вглубь его стенки. В связи с этим выделяют четыре основные формы острого аппендицита:

• Катаральный аппендицит. Продолжается в течение первых 6 часов после того как появились симптомы. Воспаление развивается только в слизистой оболочке червеобразного отростка. Она отекает.
• Флегмонозный аппендицит. Воспаление захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка. Флегмонозный аппендицит развивается в течение 6 – 24 часов с момента возникновения симптомов. Весь аппендикс становится отечным, в его просвете появляется гной.
• Гангренозный аппендицит. Происходит омертвение червеобразного отростка. Вокруг него в брюшной полости развивается воспаление. Обычно аппендицит переходит в гангренозную форму в течение 24 – 72 часов.
• Перфоративный аппендицит. Стенка червеобразного отростка разрушается, в ней появляется отверстие. Содержимое попадает в брюшную полость. Развивается ее воспаление – перитонит. Это состояние опасно для жизни. При перфоративном аппендиците больного не всегда удается спасти во время операции.

Воспаление в аппендиксе нарастает быстро, поэтому симптомы острого аппендицита обычно выражены очень ярко. Тем не менее, даже врачу далеко не всегда удается сразу понять, что случилось с пациентом. Симптомы, которые возникают при остром аппендиците и некоторых других острых хирургических патологиях, объединяют под общим названием «острый живот». Такое состояние должно заставить больного немедленно посетить хирурга либо вызвать бригаду «Скорой помощи».

Основные симптомы острого аппендицита:

Аппендицит – это острая хирургическая патология. Устранить ее и избежать угрозы для жизни больного можно только путем экстренной операции. Поэтому при малейшем подозрении на острый аппендицит нужно сразу вызвать бригаду «Скорой помощи». Чем быстрее врач осмотрит больного – тем лучше.

До прибытия врача нельзя принимать никакие лекарства. После их приема боль утихнет, симптомы аппендицита будут выражены не так сильно. Это может ввести врача в заблуждение: осмотрев больного, он придет к выводу, что острого хирургического заболевания нет. Но благополучие, вызванное эффектами лекарств, является временным: после того, как они перестанут действовать, состояние еще больше ухудшиться.

Некоторые люди, когда их начинает беспокоить постоянная боль в животе, обращаются в поликлинику к терапевту. Если возникает подозрение в том, что у больного «острый живот», его отправляют на консультацию к хирургу. Если тот подтверждает опасения терапевта, то больного увозят на «Скорой помощи» в хирургический стационар.

• В каком месте болит живот (доктор просит больного самого указать)?
• Когда появилась боль? Что больной делал, ел до этого?
• Была ли тошнота или рвота?
• Повышалась ли температура? До каких цифр? Когда?
• Когда в последний раз был стул? Был ли он жидким? Был ли у него необычный цвет или запах?
• Когда больной в последний раз ел? Хочет ли есть сейчас?
• Какие еще есть жалобы?
• Удаляли ли больному в прошлом аппендикс? Этот вопрос кажется банальным, но он важен. Аппендицит не может возникать дважды: во время операции воспаленный червеобразный отросток всегда удаляют. Но не все люди об этом знают.

В первую очередь хирург укладывает больного на кушетку и ощупывает живот. Ощупывание всегда начинают с левой части – там, где нет боли, а затем переходят на правую половину. Больной сообщает хирургу о своих ощущениях, а над местом расположения аппендикса врач ощущает напряжение мышц. Для того чтобы лучше его почувствовать, врач кладет одну руку на правую половину живота пациента, а другую – на левую, проводит ими одновременно ощупывание и сравнивает ощущения.

При остром аппендиците выявляется много специфических симптомов. Основные из них:

За последнее столетие хирургами описано более 120 симптомов острого аппендицита. Но ни один из них не позволяет точно поставить диагноз. Каждый из них говорит лишь о том, что в животе есть очаг воспаления. Поставить диагноз теоретически достаточно просто, и в то же время на практике во многих случаях это бывает очень нелегко.

Иногда случается, что больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. В таких ситуациях пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются, и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию.

Наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицитнельзя проводить в домашних условиях. Он должен находиться в стационаре, где его будет регулярно осматривать врач, а при ухудшении состояния его сразу отправят в операционную.

Иногда происходит так, что имеются яркие признаки острого аппендицита, а сделав разрез, хирург обнаруживает здоровый аппендикс. Это бывает очень редко. В такой ситуации врач должен внимательно осмотреть кишечник и полость живота – возможно, под острый аппендицит «замаскировалось» другое хирургическое заболевание.

• Гинекологические патологии: воспаление и гнойники маточных труб и яичников, внематочная беременность, перекрут ножки опухоли или кисты, апоплексия яичника.
• Почечная колика справа.
• Острое воспаление поджелудочной железы.
• Острое воспаление желчного пузыря, желчная колика.
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, которая проходит насквозь через стенку органа.
• Кишечная колика – состояние, которое часто имитирует острый аппендицит у детей.

Для того чтобы понять причину боли в животе и своевременно предпринять необходимые действия, пациента обязательно должен осмотреть врач. Причем, в первую очередь больного нужно показать именно хирургу!

Общий анализ мочи Если червеобразный отросток находится рядом с мочевым пузырем, то в моче выявляют эритроциты (красные кровяные тельца). Мочу собирают сразу после поступления пациента в стационар. Рентгеноскопия живота Исследование проводится по показаниям.

Во время рентгеноскопии врач может увидеть на экране:

• Специфические признаки острого аппендицита.
• Каловый камень, который закупоривает просвет аппендикса.
• Воздух в животе – признак того, что происходит разрушение стенки червеобразного отростка.

Рентгеноскопия проводится в режиме реального времени: врач получает изображение на специальном мониторе. При необходимости он может сделать снимки. Ультразвуковое исследование Исследование проводится показаниям.
Ультразвуковые волны безопасны для организма, поэтому УЗИ является предпочтительной методикой при подозрении на аппендицит у беременных женщин, маленьких детей, пожилых людей.

При наличии воспаления в червеобразном отростке выявляется его увеличение, утолщение стенок, изменение формы.

При помощи ультразвукового исследования острый аппендицит выявляется у 90 – 95% пациентов. Точность зависит от квалификации и опыта врача.

Проводится так же, как и обычное УЗИ. Врач укладывает пациента на кушетку, наносит на кожу специальный гель и помещает на нее датчик. Компьютерная томография Исследование проводится показаниям.
Это метод является более точным по сравнению с рентгенографией. Во время компьютерной томографии можно выявить аппендицит, отличить его от других заболеваний.

КТ показана при остром аппендиците, сопровождающемся осложнениями, если есть подозрение на опухоль или гнойник в животе.

Пациента помещают в специальный аппарат, – компьютерный томограф, — и делают снимки.

• Если врач долго наблюдает за пациентом, но все еще не может понять: имеется ли у него острый аппендицит, или нет.
• Если симптомы острого аппендицита возникают у женщины и сильно напоминают гинекологическое заболевание. Как показывает статистика, у женщин каждую 5-ю – 10-ю операцию при подозрении на аппендицит выполняют ошибочно. Поэтому, если врач сомневается, намного целесообразнее прибегнуть к лапароскопии.
• Если симптомы имеются у больного с сахарным диабетом. За такими пациентами нельзя долго наблюдать – у них нарушено кровообращение, снижена иммунная защита, поэтому очень быстро развиваются осложнения.
• Если острый аппендицит диагностирован у пациента с избыточной массой тела и хорошо развитым подкожным жиром. В этом случае при отказе от лапароскопии пришлось бы делать большой разрез, который долго заживает, может осложняться инфицированием и нагноением.
• Если диагноз не вызывает сомнений, и сам пациент просит выполнить операцию лапароскопически. Хирург может согласиться при отсутствии противопоказаний.

Сразу же после того как больному установлен диагноз острого аппендицита, необходимо провести хирургическое лечение. От количества времени, которое прошло с момента появления первых симптомов, до операции, зависит благоприятный исход. Считается, что в идеале хирургическое вмешательство должно быть проведено в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией. Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Виды операции при остром аппендиците:

• Открытое вмешательство через разрез. Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование.
• Лапароскопическая аппендэктомия. Выполняется по специальным показаниям (см. выше). Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты.

Операцию всегда проводят под общим наркозом. Иногда, в исключительных случаях, может быть использована местная анестезия (только у взрослых).

При помощи лекарств вылечить острый аппендицит невозможно. До прибытия врача нельзя самостоятельно принимать никакие препараты, так как из-за этого симптомы уменьшатся, и диагноз будет поставлен неправильно.
Медикаментозная терапия используется только в качестве дополнения к хирургическому лечению.

До и после операции больному назначают антибиотики:

**Информация о названиях и дозировках препаратов представлена исключительно в ознакомительных целях.Медикаментозное лечение при остром аппендиците может назначаться только врачом в стационаре. Самолечение недопустимо, оно способно приводить к негативным последствиям.

• Аппендикулярный инфильтрат.Если операция вовремя не проведена, то примерно на 3 день из-за воспаления аппендикс склеивается с окружающими петлями кишечника, и вместе они превращаются в плотный конгломерат. При этом человека беспокоят небольшие боли, повышение температура тела до 37⁰С. Со временем инфильтрат рассасывается или превращается в гнойник. Больному назначают постельный режим, диету, холод на живот, антибиотики. Операции при инфильтрате не проводят.
• Гнойник в брюшной полости. Представляет собой полость, заполненную гноем, которая образуется из-за расплавления инфильтрата. Беспокоят сильные боли, высокая температура тела, вялость, разбитость, плохое самочувствие. Лечение хирургическое: гнойник должен быть вскрыт.
• Перитонит. Это тяжелое состояние, обусловленное попаданием гноя из червеобразного отростка в живот. При отсутствии адекватного лечения больной может погибнуть. Проводят экстренную операцию и назначают антибиотики.
• Пилефлебит. Это очень редкое и крайне опасное осложнение острого аппендицита. Гной попадает в вены, в результате чего их стенка воспаляется, и на ней начинают образовываться тромбы. Лечение предусматривает применение мощных антибиотиков.

Острый аппендицит у беременной женщины проявляется не так ярко, симптомы выражены меньше. У врачей часто возникают сомнения в диагнозе, так как главные признаки заболевания (боль вживоте, тошнота и рвота) могут быть связаны и с самой беременностью.

Во второй половине беременности у женщины бывает сложно прощупать живот. Увеличенная матка смещает червеобразный отросток вверх, поэтому боль возникает выше места его нормального расположения, иногда прямо под правым ребром.

Надежный и безопасный метод диагностики аппендицита у беременной женщины – ультразвуковое исследование.
Единственный метод лечения – операция. В противном случае может погибнуть и мать, и плод. При беременности часто выполняется лапароскопическое вмешательство.

У детей старше 3 лет острый аппендицит протекает практически так же, как у взрослого. Основные симптомы – боль в животе, тошнота, рвота.

Особенности острого аппендицита у детей младше 3 лет:

• Невозможно понять, болит ли у ребенка живот, а если болит, то в каком месте. Маленькие дети не могут этого объяснить.
• Даже если ребенок может указать на место боли, обычно он показывает область вокруг пупка. Это связано с тем, что аппендикс в раннем возрасте расположен не совсем так, как у взрослых.
• Ребенок становится вялым, капризным, часто плачет, сучит ножками.
• Нарушается сон. Обычно ребенок становится беспокойным ближе к вечеру, не спит и плачет всю ночь. Это и заставляет родителей под утро вызвать «Скорую Помощь».
• Рвота возникает 3 – 6 раз за день.
• Температура тела часто повышается до 38 — 39⁰С.

Поставить диагноз очень сложно. У врачей часто возникают сомнения, ребенка оставляют на сутки в стационаре и наблюдают в динамике.

источник