Можно ли умереть от аппендицита? Смерть от аппендицита: статистика. Обязательно ли удалять воспаленный аппендикс?
О том, можно ли умереть от аппендицита, сегодня знают многие. Заболевание лечится хирургическим путем, и многих это пугает. Можно ли отказаться от операции, если началось воспаление? Врачи считают, что это крайне неразумно. Если не согласиться на срочное оперирование, аппендицит станет причиной перитонита, который с высокой долей вероятности сопровождается смертельными рисками для больного.
Как показывают статистические исследования, в последние несколько десятилетий заметно сократилось количество осложнений, сопровождающих воспаление аппендикса. Частота летальных случаев также существенно уменьшилась. На сегодняшний день смертность от аппендицита оценивается в две сотые доли процента среди всего числа людей, заболевших воспалением аппендикса. Впрочем, такие показатели характеризуют не самые экономически благополучные области, которым свойственно достаточно невысокое развитие инфраструктуры. Складывается удивительный парадокс: чем лучше уровень проживания человека, чем благополучнее местность, тем более халатно персона относится к своему здоровью, считая, что никогда не поздно посетить доктора.
Некоторое время назад в нашей стране организовали исследования, чтобы оценить количество случаев смертности от аппендицита. Выяснили, что с 1998-го года в течение следующих четырех лет уровень встречаемости острого аппендицита изменился (в расчете на 10 тысяч человек) до 22,8 случая, в то время как в период с 1962-го года по 1969-й среди десяти тысяч населения был приблизительно 51 страдающий. Такие значения оказались характерными для большинства регионов страны.
На территории Америки из года в год официально встречается около 250 тысяч больных. Суммарно это около миллиона койко-дней в стационарных больничных условиях. Уровень заболеваемости снижается с 1940-х, сегодня на сто тысяч населения наблюдается около десятка лиц с острой формой.
В разных державах среднестатистический уровень встречаемости оценен в 7 %. Исследования, посвященные определению того, сколько людей умирают от аппендицита, показали риск летального исхода среднестатистический на планете порядка 0,2-0,8 %.
В греческих землях в последние десятилетия наблюдается уменьшение частоты встречаемости воспаления аппендикса на 75 % в сравнении с известным ранее стандартом. Если раньше на сто тысяч человек острый аппендицит диагностировали у 652, это количество изменилось до 164 больных в среднем. Если в период с 1970-го года до конца прошлого века женщин было больше, чем мужчин, соотношение оценивалось в 1,27, то постепенно это изменилось до противоположного состояния преобладания мужчин. Уровень смертности в Греции стабилен, не менее 0,09 летальных исходов среди сотни больных.
Испанские врачи выявили, что в миллениум на сто тысяч мужчин приходилось 132 больных, а три года спустя – приблизительно 117,5 случаев. Женщинам свойственно более существенное понижение уровня заболеваемости. Риск перфорации оценен в 12,1 %. Летальность после операции – 0,38 %.
В Южной Корее вероятность острого аппендицита достигает 13,56 случая на 10 тысяч человек с опасностью перфорации порядка 2,91. Для этой страны больше свойственна стабильность среднестатистических медицинских показателей.
Чтобы отражающая частоту смертей от аппендицита статистика изменилась, необходимо, чтобы обыватели больше, лучше представляли себе риски этого заболевания. Некоторые часами страдают от локализованных в районе аппендикса болей, другие терпят такие мучительные ощущения сутками, надеясь, что они сами собой исчезнут. Если запустить процесс, начнется перитонит — воспалительный брюшной процесс, обусловленный истончением воспаленных тканей и их разрушением, при котором содержимое кишечного тракта разливается по полости. В момент разрыва боль резко становится очень сильной, охватывает живот полностью, а состояние пациента становится хуже. Живот вздувается, больного рвет, выделения имеют запах кала, пациенты срыгивает.
Заподозрить утяжеление случая можно, если пациент неподвижен, губы особенно сухие, а кожные покровы бледны. Градусник показывает жар, наблюдение за дыханием – увеличенную частоту. Живот больного напряжен. Если состояние особенно тяжелое, возможен бред. Если наблюдаются подобные явления, решение врачей одно – срочная операция. Такой подход – золотой стандарт современной медицины. Своевременное оперирование – практически гарантированный залог скорого полного восстановления. Правда, убирать аппендикс зазря, без воспаления, нельзя, поскольку орган является элементом нервной системы и участвует в работе ЖКТ. Если из-за воспалительного процесса червеобразный отросток более не может исполнять предусмотренные природой функции, изъятие органа – наиболее эффективный в современных условиях вариант лечения.
Как понятно из сказанного выше, воспаление аппендикса без должного лечения провоцирует летальный исход. Дабы такое предотвратить, нужно вовремя обратиться к доктору. Статистика показывает, что именно острый тип – наиболее характерная и часто наблюдающаяся причина направления человека к хирургу максимально срочно. Самостоятельно болезнь диагностировать вряд ли удастся, поэтому при малейшем подозрении нужно сразу посетить врача. Обычно боли появляются в нижней половине живота с правой стороны, но возможны индивидуальные особенности. Кроме болей пациентам свойственна тошнота. У некоторых сперва болит под ложечкой, затем ощущение смещается направо вниз. У большинства фиксируются жар, озноб. Наблюдая такие явления, нужно сразу вызвать скорую.
Сложнее всего определить болезнь у детей – немногие в силах адекватно объяснить ощущения. Бывает так, что болит одна зона, а пациент называет другую, бывает и так, что из-за болезненности ребенок никого к себе не подпускает. Кроме того, нужно помнить про аппендикс: с какой стороны находится у человека. Аппендицит проявляется чаще справа, но при нестандартном расположении может стартовать в левой половине туловища. Это зависит от индивидуальных анатомических особенностей.
Иногда по состоянию здоровья обыватели вынуждены вникнуть в то, что называют аппендицитом.
С какой стороны у человека находится аппендикс, многие знают – обычно справа; не менее широко известна информация о возможности атипичного строения внутренних органов. Известно, что единственный способ вылечить болезнь – лечь на операцию. Это многих пугает, очень хочется избавиться от заболевания, выпив чудодейственную таблетку или несколько.
Из истории человечества известно, что впервые аппендицит пытались лечить во времена Авиценны. Именно он диагностировал заболевание бухарского правителя и удалил отросток. Доподлинно это не известно, но некоторые считают, что пациент выжил, хотя в те времена еще не знали надежных антибиотиков. Долгие сотни лет ученые пытались изучать аппендицит. Иногда его путали с мышечными воспалениями, маточными болезнями. Предпринимались попытки консервативного лечения промыванием желудка, клизмами и опиумными настойками. Как следствие, больной умирал, хотя и не в столь болезненных мучениях.
В XIX столетии врачи уже знали, можно ли умереть от аппендицита, научились ассоциировать симптомы болезни и конкретный орган. Правда, в 1839-м, когда уже составили официальное описание болезни, все еще считали, что операция дает сомнительный результат. Это объяснялось отсутствием анальгетиков, антибиотиков. Впервые общее обезболивание стало доступно в 1846-м. С этого момента оперирование превращается в менее опасную процедуру. Правда, тогда врачи еще не знали, что нужно удалять небольшой отросток, поэтому вскрывали полость, вычищали гной из ямки. В 1880-х появилась информации об успешном изъятии воспаленных участков.
В 1886-м Фитц опубликовал доклад, которым стал общепринят и распространен термин «аппендицит». Он же дал описание клинических проявлений, а также порекомендовал лечение оперированием. С этого момента и по сей день при диагностировании болезни оптимальный вариант лечения – операция. Без хирургии ранее уровень смертности оценивался в 67 %. В нашей стране впервые оперирование провел Троянов в 1890-м в Санкт-Петербурге.
Длительное время считалось, что необходимо как можно дольше ждать, а оперировать больного лишь в случае осложнений. В 1993-м окончательно определили необходимость срочной госпитализации и изъятия воспаленного органа раньше, чем начнутся осложнения. В 40-х начали пользоваться антибиотиками, что сделало операции безопаснее и эффективнее. Правда, это стало причиной довольно длительного этапа неоправданных операций у всех подряд. До 60 % изъятых органов были без следов воспаления. Чаще прочих оперировали молодых женщин. Это увеличивало вероятность появления спаек в брюшине.
В 60-е годы ХХ века стала доступна лапароскопия, прежде использовавшаяся только гастроэнтерологами. Постепенно научились использовать этот метод и для диагностики состояния, и для удаления воспаленных зон.
Ранее врачи, не имея надежных средств уточнения состояния, но хорошо зная, можно ли умереть от аппендицита, назначали операцию всем и каждому, у которого появлялись признаки болезни. Со временем стало возможным использовать для уточнения причин боли в животе ультразвук. Проблематика такого метода в том, что кишечный тракт содержит воздух, отчего расположенные особенно глубоко образования могут «спрятаться» от врачебного ока. Создали датчики, позволяющие решить эту сложность. Для более точной оценки состояния показаны КТ, МРТ, рентгеновский снимок. Диагностическая ценность КТ характеризуется показателем 96 %.
Сегодня ведут работу в направлении определения тактики лечения, позволяющей сделать операцию спустя месяц или несколько после острого этапа. Рассматривают возможности консервативного лечения с применением антибиотиков. Такое возможно, если болезнь протекает без осложнений, нет рисков для жизни пациента. Сегодня, как и столетие тому назад, врачи стремятся по возможности исключить оперирование, правда, такое ожидание сопряжено с меньшими рисками, нежели в начале прошлого века.
В последние годы врачи не только стараются донести до широкой общественности, можно ли умереть от аппендицита, а также связанную с этими рисками необходимость срочного и адекватного лечения воспаления, но также работают в направлении изыскания новых методов и подходов для борьбы с болезнью. В европейских державах и США учеными ежегодно выпускаются научные материалы, содержащие информацию о людях, экстренно перенесших операцию, а также тех, кто получал лечение антибиотиками. В 2012-м году стала известна информация о 900 взрослых, страдавших неосложненным воспалением аппендикса. Из их числа 430 получили хирургическое лечение, 470 – консервативное. Среди второй категории 63 % полностью излечились, остальным все же потребовалась операция. Вероятность осложнений для второй группы оценивалась на треть меньше, нежели у тех, кого сразу направили на оперирование.
В том же 2012-м стали известны итоги наблюдения шведских врачей. Вероятность рецидива при лечении антибиотиками в годовой перспективе оценивается в 10-15 %. Около 80 % лиц, чье состояние допускало консервативное лечение, полностью исцелялись. Финские исследователи работали в 2015-м году с группой из 530 человек. Случайным образом их распределили на лечение. 274 человека получили операцию, один скончался, 99,6 % успешно исцелились. Еще 256 персон лечились антибиотиками, наблюдались врачами порядка года. 72,7 % исцелились, 27,3 % нуждались в операции. Осложнений на фоне позднего оперирования не зафиксировано.
О том, чем опасен аппендицит, врачи знают давно: он может стать причиной перитонита. Воспаление особенно сильно угрожает детям. Проблема связана и с ограничениями в возможности организации экспериментов: над детьми их ставить строго запрещено, особенно в условиях вероятности смертельного исхода. Дополнительная проблема в том, что у детей течение любой болезни зачастую непредсказуемо. Учитывая, чем опасен аппендицит (перфорацией воспаленной зоны), проанализировали возможность консервативного лечения. В 2017-м свет увидела работа, в которой отражалась информация о применении антибиотиков у 413 несовершеннолетних пациентов. Материалы содержали наблюдения за десятилетие. Риск рецидива оценили в 14 %. В последнее время врачи, занимающиеся проблематикой того, обязательно ли удалять аппендицит, рассматривают возможности проведения дополнительных исследований по употреблению антибиотиков больными детьми.
В общем случае можно сказать, что излечение без операции возможно. Одновременно нельзя считать этот способ массовым. Учитывая возможные осложнения после операции по удалению аппендицита, а также риски, связанные с отсутствием своевременного оперирования, сформулировали ряд условий, допускающих лечение антибиотиками. Консервативную терапию практикуют только в стенах клиники. Если нет улучшения, направляют пациента на операцию. Всякое осложнение угрожает жизни пациента, поэтому отказаться от операций невозможно.
Чтобы адекватно ориентироваться в вопросе, нужно знать, какие виды аппендицита бывают. Современные врачи выделяют острое и хроническое течение болезни. Принято говорить о катаральном типе, флегмонозном, гангренозном, перформативном. Первый наблюдается первые шесть часов болезни. При нем поражены слизистые, орган отекает. Флегмонозная стадия – это распространение воспалительного очага по отростку в целом. Эта стадия развивается после шести часов и длится первые сутки. Орган отекает, в просветах генерируется гной.
Далее начинается гангренозный этап. На этом этапе начинаются некротические процессы, воспаление охватывает ближайшие зоны брюшины. Длительность стадии – около трех суток. Заключительный шаг – перформативный. Именно дотерпевшие до него лица узнают, какие последствия, если лопнул аппендицит. А они, нужно признать, самые тяжелые, вплоть до смерти: развивается перитонит, поскольку содержимое воспаленного органа проникает в брюшную полость, инициирует воспалительный процесс. Вероятность успешного излечения даже при обращении в клинику на этом этапе сравнительно невелика.
Врачи знают, какие боли бывают при аппендиците. Мужская половина страдает синдромом Хорна, то есть болезненность резкая, сильная, если слегка надавить на мошонку. Явление Бриттена сопровождает физическое воздействие на подвздошный участок. При этом яичко справа подтягивается и появляется болезненность. Возможна боль в лобковом участке, половом органе, ежели анатомически размещение больного органа нестандартное.
У женщины боли напоминают свойственные внематочному зачатию. Типичная болезненность названа симптомом Щеткина-Блюмберга. Нуждающегося укладывают горизонтально и надавливают спереди на брюшину, резко убирая усилие через несколько секунд. Ощущается боль.
источник
Анализ и прогнозирование заболеваемости и послеоперационной летальности от острого аппендицита для адекватной оценки ситуации и выработки стратегических подходов к дальнейшему снижению этих показателей на территории Ульяновской области и РФ, а также для изучения возможных путей оптимизации хирургической помощи данному контингенту больных.
Материалы и методы исследования
Произведен анализ статистических данных по заболеваемости и послеоперационной летальности от острого аппендицита за период с 1971 по 2013гг. Исследование ретроспективное, поисковое.
Для более удобной работы с данными мы разделили период с 1971 по 2013гг. на 3 этапа[2]:
1 этап 1971-1985гг. – расцвет социализма.
2 этап 1986-2000гг. – перестройка и постперестроечные годы.
3 этап 2001-2013гг. – современный период.
Каждый этап знаменовался появлением новых методов исследования для подтверждения/исключения диагноза острый аппендицит: система бальной оценки Alvarado (СБО Alvarado) для острого аппендицита, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, компьютерная томография. СБО Alvarado для острого аппендицита во многих странах используется для облегчения диагностики и повышения ее достоверности. По данным разных авторов, чувствительность СБО Alvarado при 7 баллах (Б) и выше для взрослых мужчин 93-96%, специфичность составляет около 93%. Показатели чувствительности и специфичности снижены у женщин репродуктивного возраста, детей и пожилых пациентов[5,7].
Система балльной оценки Alvarado[5,7]
Миграция боли в правую подвздошную область
Напряжение в правой подвздошной области
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>75% нейтрофилов)
Сумма баллов и вероятность острого аппендицита (ОА)
ОА маловероятен 1—4; ОА возможен, необходимо наблюдение 5—6; ОА наиболее вероятен 7—10.
Проанализирована связь снижения заболеваемости ОА с динамикой численности населения Ульяновской области. Динамика численности населения проанализирована на основе данных интернет-портала «Википедия». Произведен расчет коэффициента корреляции, указывающего на высокую степень связи между снижением заболеваемости острым аппендицитом и снижением численности населения Ульяновской области. Коэффициент корреляции вычислен при помощи программы MS Excel 2007.
Выявлено снижение послеоперационной летальности от острого аппендицита с анализом причин. Для решения поставленных задач были использованы метод корреляционного анализа и статистические методы исследования.
Анализ заболеваемости острым аппендицитом
1этап 1971-1985гг. – расцвет социализма.
За это время выполнено 90493 аппендэктомии. Средняя летальность: 0,18%. Как видно на рис.1 произошло снижение заболеваемости за исследуемый период. Заболеваемость в начале этапа 6,2‰, в конце – 4,2‰.
2 этап 1986-2000гг. – перестройка и постперестроечные годы.
За это время выполнено 76955 аппендэктомий, т.е. на 13,5 тыс. меньше, чем за предыдущий этап. Средняя летальность: 0,14%. Как видно на рис.2 произошло снижение заболеваемости за исследуемый этап. В начале анализируемого этапа заболеваемость ОА составила 4,2‰, а в конце – 2,8‰.
1986г. – появление СБО Alvarado для острого аппендицита[5,7].
СБО Alvarado предполагает использование дополнительных методов диагностики в сомнительных случаях:
1. УЗИ органов брюшной полости [3,5,7].
2. Диагностическая лапароскопия (ДЛ) [3,5,7].
3. Компьютерная томография (КТ) [3,5,7].
Выделены исторические вехи появления данных методов исследования в Ульяновской области:
1986-1987гг. – появление первого УЗИ – аппарата на базе специализированной больницы.
1986-1987гг. – появление УЗИ – аппарата в отделении рентгенологии на базе Ульяновской областной клинической больницы (УОКБ).
1994г. – появление диагностической лапароскопии в УОКБ.
КТ (как дополнительный метод диагностики острого аппендицита) в Ульяновской области не используется.
3 этап 2001-2014гг. – современный период.
За это время выполнено 41720 аппендэктомий, т.е. почти в 2 раза меньше, чем за предыдущий этап. Средняя летальность: 0,05% (в среднем несколько ниже, чем по РФ). Как видно на рис.3 произошло снижение заболеваемости за исследуемый этап.
В начале анализируемого этапа заболеваемость ОА составила 2,5‰, а в конце – 2,1‰.
2000-е годы – повсеместное распространение УЗИ – диагностики в г. Ульяновске.
2000-е годы – распространение диагностической лапароскопии по крупным больницам города Ульяновска.
КТ (как дополнительный метод диагностики острого аппендицита) в Ульяновской области не используется.
В России практически во всех неясных ситуациях в большинстве наблюдений с целью уточнения диагноза выполняют диагностическую лапароскопию[5].
До 1996 года связи между относительно низкой численностью населения и наиболее высокой заболеваемостью не обнаруживается, однако, после 1996 года между снижением численности населения и заболеваемостью острым аппендицитом можно увидеть четкую корреляцию. Коэффициент корреляции (r) составил +0,93, что, согласно свойств коэффициента линейной корреляции, характеризуется как прямая сильная связь между заданными величинами.
Произведен расчет частоты встречаемости острого аппендицита среди населения Ульяновской области в динамике. Так в 1971 г. 1 случай острого аппендицита приходился на 160 жителей Ульяновской области, а в 2013г. – без малого на 500.
На основании ежегодного количества аппендектомий вычислено, что каждый год таких операций становилось меньше в среднем на 120. Исходное количество аппендэктомий в 1971г. – 7600, в 2013г. – 2600. Разница составила 5000 аппендэктомий, а исследуемый период 43 года. Таким образом, ежегодно выполнялось на 116 (≈ 120) аппендэтомий меньше, чем в предыдущем году. Если же взять 2600 аппендэктомий (2013г.) и разделить на 120, то получим 22 года. На основании ежегодной заболеваемости ОА вычислено, что каждый год она снижалась в среднем на 0,1‰. Если же взять заболеваемость 2,1‰ (2013г.) и разделить на 0,1‰, то получим 21 год.
Следовательно, к 2034-2035 годам заболеваемость острым аппендицитом снизится до минимума и количество аппендэктомий будет крайне низким.
Вполне корректно выделить основные причины снижения заболеваемости острым аппендицитом:
1) Появление новых методов диагностики и лечения ОА (СБО Alvarado для ОА, УЗИ органов брюшной полости, ДЛ, КТ).
2) Повышение доступности для населения новых методов диагностики ОА.
3) Снижение численности населения Ульяновской области.
Анализ динамики послеоперационной летальности при остром аппендиците
В 1 и 2 рассматриваемых этапах послеоперационная летальность от острого аппендицита оставалась примерно на одном уровне 0,14−0,18% . Третий период знаменуется снижением летальности до 0,05% (рис. 4).
Рис.4. Динамика послеоперационной летальности от острого аппендицита в Ульяновской области за период с 1971 по 2013гг.
В принятой статистической форме летальность исчисляется на общее число аппендэктомий, что приводит к парадоксальным заключениям (Д. А. Арапов, 1966): чем больше хирург производит «ненужных аппендэктомий», тем благополучнее у него статистика. На современном этапе «ненужных аппендэктомий» стало значительно меньше, что связано с улучшением диагностики. Однако статистика послеоперационной летальности не только не ухудшилась, но даже улучшилась[6].
Летальность при остром аппендиците в преобладающем числе случаев связана с запоздалой диагностикой и госпитализацией, что зависит от ряда факторов[6]:
1) самолечение больных, что существенно меняло картину заболевания, усложняло диагностику и нередко способствовало развитию тяжелых осложнений.
2) запоздалое обращение больных за врачебной помощью.
3) задержки при транспортировке или отказа больных от госпитализации.
4) атипичные формы острого аппендицита.
Необходимо выделить основные причины смерти от острого аппендицита:
Перитонит (чаще всего); обширные забрюшинные флегмоны, которые приводят к развитию тяжелейшей интоксикации и сепсису; тромбоэмболия легочной артерии; тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом кишечных петель; тромбоз селезеночной артерии; пилефлебит.
По данным M. Andersson и R. Andersson, на основании изучения в Швеции в 2011г. непосредственных результатов лечения больных острым аппендицитом обнаружили, что сердечно-сосудистые заболевания или тромбоэмболии были основной причиной смерти более чем в 50% наблюдений. Непосредственно острый аппендицит оказался причиной летального исхода только в 17,9% наблюдений[5].
Возрастная структура летальности от острого аппендицита по данным исследования, приведенного на сайте http://www.apendix.ru/letal/, выглядит следующим образом: дети в возрасте от 1 года до 8 лет (примерно 20 %), лица пожилого и старческого возраста (37 %), взрослые мужчины и женщины(43%, причем преобладают женщины).
Послеоперационная летальность от острого аппендицита
в Ульяновской области в 2012-2013гг.
Сроки доставки в стационар от начала заболевания
источник
ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ОСЛОЖНЕНИЙ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДЭКТОМИИ
МЕТОДАМИ СТАТИСТИКИ
Военно-медицинский факультет при Сибирском государственном
медицинском университете. Кафедра хирургии.
Установлено, что появление простой или деструктивных форм аппендицита зависит от возраста пациента и давности заболевания. Предложена классификация осложнений острого аппендицита и аппендэктомии. Выявлена взаимосвязь между группами по диагнозу заболевания и группами осложнений. Получено нелинейное регрессионное уравнение для прогноза количества койко-дней, проведенных больным в стационаре. Наблюдается изменение корреляционных связей между количеством осложнений, возрастом и количеством койко-дней в зависимости от давности заболевания.
Ключевые слова: острый аппендицит, аппендэктомия, осложнения, прикладная статистика .
Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80% (13,25,33). Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43% (32), общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет (25).
Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5% (5,10,13,18,19,20,23,25,27,32), а у пожилых и старых людей 4,6% (10,18,20), превышая среднестатистическую в 10 раз. Причем заслуживает внимания тот факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов — 0,09%, после 24 часов — 1% (23).
Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого аппендицита 1-1,5 млн. человек (6,9,13,15,25,27,32), то абсолютные цифры неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней.
Целью работы было изучение характера осложнений, возникающих у больных острым аппендицитом и после аппендэктомии, и анализ взаимосвязей характеристик этого процесса. В частности ставилась задача изучения взаимосвязи между диагнозом заболевания и его давностью, наличием осложнений, возрастом больного и количеством проведенных койко-дней. При этом рассматривались зависимости как для отдельных пар используемых признаков, так и для их совокупностей. Данные исследования выполнялись с учетом половой принадлежности пациентов.
Материалы и методы исследования.
Клиническая характеристика больных
Нами проведен анализ годовой работы хирургического отделения Узловой железнодорожной больницы г. Томска. Проанализированы истории болезни 156 больных, из которых 73 человека — мужчины (46,8%) и 83 — женщины (53.2%). Все больные были разбиты на группы:
0 — состояние после аппендэктомии, вентральная грыжа;
1 — катаральный аппендицит;
2 — флегмонозный аппендицит;
3 — гангренозный аппендицит;
4 — аппендикулярный инфильтрат;
1 — нет осложнений;
2 — местный перитонит;
3 — периаппендикулярный инфильтрат;
4 — гематома, серома послеоперационной раны;
5 — вентральная грыжа;
6 — прочие осложнения;
7 — несколько осложнений;
Каждый больной характеризовался следующими количественными признаками:
давность заболевания, часы ;
Отметим, что такой показатель как количество койко-дней, проведенных больным в стационаре, по своей сути является экономическим показателем. Поскольку по каждому конкретному больному затруднительно выразить общую стоимость лечения, то в целом можно считать, что эта стоимость прямо пропорциональна количеству койко-дней.
В группах по диагнозу больные распределились следующим образом.
0 — состояние после аппендэктомии, вентральная грыжа;
1 — катаральный аппендицит;
2 — флегмонозный аппендицит;
3 — гангренозный аппендицит;
4 — аппендикулярный инфильтрат.
В группах по осложнениям больные распределились следующим образом.
| Группы по осложнениям | Всего, человек *** в «Прочие осложнения» вошли:
тифлит — 1 / 0,64% (от общего количества осложнений); терминальный илеит — 1 / 0,64% (от общего количества осложнений); острый цистит — 1 / 0,64% (от общего количества осложнений); инфильтрат брюшной полости с абсцедированием — 1 / 0,64% (от общего количества осложнений); corpus olienum брюшной стенки — 1 / 0,64% (от общего количества осложнений); разлитой гнойный перитонит — 1 / 0,64% (от общего количества осложнений); лигатурный свищ — 2 / 1,28% (от общего количества осложнений); абсцесс послеоперационной раны — 4 / 2,56% (от общего количества осложнений). В группы по давности заболевания: с давностью до 6 часов — 28 человек, средний возраст 26,9 лет; с давностью 7 — 24 часа — 69 человек, средний возраст 27,5 лет; с давностью более 24 часов — 59 человек, средний возраст 30,9 лет. Методы статистической обработки клинических данных . Исходя из поставленных нами задач исследования были использованы следующие методы прикладной статистики:
построением стратифицированных гистограмм и корреляционных эллипсов;
— регрессионный анализ (линейный и нелинейный); — анализ таблиц сопряженности; Статистический анализ материалов наблюдений за пациентами был произведен в Центре БИОСТАТИСТИКА. Результаты исследования и их обсуждение. На рис. 1 изображено распределение возраста исследованных больных, и соотношение диагностических групп в отдельных возрастных интервалах. Данный рисунок говорит об уменьшении доли катарального (простого) аппендицита при увеличении возраста больных. Там же отчетливо проявляется тенденция к росту деструктивных форм аппендицита в старших возрастных группах.
Результаты корреляционного анализа представлены в виде графических зависимостей — корреляционных эллипсов, и в виде оценок коэффициентов корреляции Спирмэна (16,17). Ниже приведен корреляционный эллипс для пары количественных признаков. Количество койко-дней На данном корреляционном эллипсе четко видна положительная корреляция между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больными в стационаре. С увеличением количества осложнений и, соответственно, койко-дней наблюдается переход от групп без осложнений, к группам с одним осложнением и далее к группам с несколькими осложнениями. Значение коэффициента корреляции Спирмэна для этой пары признаков, вычисленное по выборке наблюдений в 156 человек, оказалось равным 0,52 при достигнутом уровне значимости Р=0,0001 . Такое значение коэффициента корреляции Спирмэна свидетельствует о наличии достаточно высокой взаимосвязи между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больным в стационаре. Ниже приведена таблица с оценками остальных коэффициентов корреляции для всех возможных парных сочетаний количественных признаков. Для каждой пары признаков приведено значение коэффициента корреляции Спирмэна, достигнутый уровень значимости и число наблюдений. Spearman Correlation Coefficients / Prob > |R| under Ho: Rho=0 Очевидно, что количество койко-дней, проведенных больными в отделении, наиболее тесно связано с количеством возникших у пациента осложнений ( rij = 0,52), его возрастом ( rij= 0,27) и в меньшей степени давностью заболевания ( rij = 0,18) . Тем не менее, все эти зависимости достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости значительно меньше 10% . Такой показатель, как количество койко-дней, проведенных в стационаре, как мы видим, зависит от трех переменных. Однако представляет интерес рассмотреть эту же самую проблему в отдельных группах по давности заболевания: до 6 часов; 7-24 часа; более 24 часов. Ниже приведены полученные результаты для этих трех групп. Давность заболевания до 6 часов. Для больных с давностью заболеваний до 6 часов количество проведенных в стационаре койко-дней положительно коррелирует только с количеством осложнений. При давности заболевания от 7 до 24 часов уровень достигнутой значимости коэффициента корреляции между койко-днями и возрастом снижается с 0,771 до 0,0875 . Это означает, что если мы примем критический уровень значимости равный 10% , то можно говорить уже и о влиянии возраста на срок пребывания больного в отделении. Ну а при давности заболевания более 24 часов сила корреляционной связи между койко-днями и количеством осложнений, и возрастом становятся вполне достоверными и примерно равными (0,49644 и 0,41870) . Это можно объяснить тем, что у пожилых людей компенсаторная возможность организма уже ослаблена и располагает меньшими резервами. Вследствие этих причин у людей старших возрастных групп более длительно протекают процессы регенерации, что дополняется во многих случаях и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.
Известно, что определенным диагнозам отвечает некоторый спектр наиболее вероятных осложнений. Число диагнозов достаточно ограничено, тогда как число осложнений значительно больше числа диагнозов. Исходя из этих двух предпосылок имеет смысл постановка задачи первичной классификации осложнений и исследования взаимосвязи между группами по диагнозу и группами по осложнениям. Нами была предложена классификация осложнений в отдельные группы, исходя из частоты встречаемости последних. Данная классификация состоит из 7 групп, которые перечислены выше. Ниже приведена таблица сопряженности для групп известных диагнозов и предложенных нами групп осложнений. Таблица 3
Для данной таблицы сопряженности вычисленному значению критерия Пирсона c 2 равного 134,5 отвечает достигнутый уровень значимости «р» = 0,0009. Это означает, что принимается гипотеза о наличии статистической взаимосвязи между показателями «Группа диагноза» и «Группа осложнений». Дальнейший анализ вкладов D c 2 ij показал, что данная связь наиболее сильно проявляет себя в клетках расположенных в столбце «Гангренозный аппендицит» . Это выражается в том, что при наличии гангренозного аппендицита наблюдается обязательное наличие разнообразных осложнений (D c 2 ij=8,4359), из которых наиболее характерны сочетание нескольких осложнений (D c 2 ij=17,909), местный перитонит(D c 2 ij= 1,5824), и периаппендикулярный (рыхлый или плотный) инфильтрат (D c 2 ij=19,43) . В противоположность этому при катаральном аппендиците преобладает отсутствие осложнений. Для данной пары качественных признаков сила связи, выраженная в значениях двух наиболее популярных коэффициентов, оказалась достаточно высокой: «фи-коээфициент» равен 0,928 а «коэффициент контингенции» равнялся 0,68. Это позволяет с некоторой вероятностью прогнозировать возможные осложнения на основе поставленного диагноза. Зависимость клинических показателей от пола, группы диагноза Исследование данных зависимостей было проведено нами с использованием однофакторного дисперсионного анализа. При этом в качестве фактора последовательно выступали такие дискретные характеристики, как пол пациента, группа диагноза и группа осложнений. Рассмотренные клинические показатели включали в себя возраст больного, давность заболевания, количество осложнений и количество койко-дней. Полученные при этом результаты представлены ниже в табл.4. Как видно из приведенных ниже показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости «р» менее 5% . Однако следует отметить и тот факт, что сила связи в этих парах признаков не велика: от 0,09 до 0,22. Для возраста наблюдается минимальные значения в группах катарального и флегмонозного аппендицита (27,29 и 25,97) с последующим возрастанием в остальных группах (в среднем в 1,5 раза). Давность заболевания не оказывает существенного влияния на такие формы, как простой и деструктивный аппендицит, тогда как для вентральной грыжи и аппендикулярного инфильтрата характерны достаточно длительные сроки заболевания (192 и 129,6 часов). Взаимосвязь групп диагноза и клинических признаков. Средние значения в группах по диагнозам Коэффи- | сост. после аппенд | катар. аппенд | флегмон. аппенд. | гангрен аппенд. | аппенд. инфиль- трат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст | 3,85 | 0,0052 | 0,09 | 32,83 | 27,29 | 25,97 | 37,04 | 42,40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Давность заболев. | 8,36 | 0,0001 | 0,19 | 192,0 | 52,98 | 29,59 | 54,29 | 129,6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кол-во осложн-й | 10,81 | 0,0001 | 0,22 | 1,33 | 0,27 | 0,46 | 1,57 | 0,40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кол-во койко-дней | 8,14 | 0,0001 | 0,18 | 24,50 | 8,49 | 9,59 | 19,64 | 12,0 |
По количеству осложнений отмечается явный рост последних от простых форм аппендицита к деструктивным формам ( примерно в 5 раз). Для катарального и флегмонозного аппендицитов сроки лечения относительно невелики. Их значительный рост наблюдается при переходе к другим группам диагнозов (более чем в два раза). Это вполне объясняется наличием ранее обсуждавшейся связи между группами диагнозов и группами осложнений с одной стороны, и между количеством осложнений и количеством койко-дней с другой стороны.
Взаимосвязь групп осложнений и клинических признаков. Таблица 5
Средние по отдельным группам осложнений
перем-й
F
знач. «р»
детерм . R 2
осл-й
перитонит
пери-
апп-й
серо-ма
Гры-жа
коль-
ко
койко-
дней
Как видно из приведенных в табл. 5 показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости «р» менее 5% . Следует отметить тот факт, что сила связи в этих парах признаков гораздо более сильно выражена, чем в предыдущих парах: от 0,12 до 0,34 .
Отчетливо наблюдается, что для вентральной грыжи и периаппендикулярного инфильтрата характерно увеличение возраста больных. Для случая вентральной грыжи подобная закономерность может быть объяснена снижением общего мышечного тонуса передней брюшной стенки с увеличением возраста. А для инфильтрата таких причин гораздо больше, одной из основных можно считать снижение защитных сил организма.
Отмечается, что больные без осложнений проводят в стационаре минимальное количество дней (8-9), которое возрастает в среднем до 27 суток при наличии нескольких осложнений.
Проведенный нами однофакторный дисперсионный анализ выявил наличие достоверной разницы средних возрастов пациентов мужского и женского пола (31 и 27 лет cоответственно). F-критерий Фишера-Снедекора был равен для этой пары признаков
4,16 при достигнутом уровне значимости «р» равном 4% . Достоверная разница групповых средних, составляющая 4 года, может быть объяснена следующим образом. На приведенной выше гистограмме (рис.3) видно, что для младшей возрастной группы соотношение между женщинами и мужчинами составляет примерно 2 : 1. Тогда как для более старших возрастных групп это соотношение составляет в среднем 1 : 1. Именно за счет этого «перекоса» и снижен средний возраст больных в женской группе в целом.
Изучение зависимости количества койко-дней от клинических признаков .
Данная задача представляет интерес для цели возможного прогнозирования количества койко-дней (и, соответственно, стоимости лечения) для конкретного больного в зависимости от совокупности его диагноза, давности заболевания, возраста и возможных осложнений. Для этой цели нами был использован как линейный, так и нелинейный регрессионные анализы. В результате нами были получены два линейных уравнения регрессии — со свободным членом, и без него. Первое уравнение регрессии включало в качестве предиктора (предсказывающей переменной) только возраст больного. При этом коэффициент детерминации составлял всего лишь 0,013 , что конечно очень мало для прогнозирования. Тогда как второй тип уравнения, также включавший возраст больного, имел значение коэффициента детерминации равный уже 0,51 (при «р» = 0,0001), что уже более приемлемо. Согласно этому уравнению количество койко-дней определялось умножением возраста на коэффициент, равный 0,32 .
Ранее, с помощью корреляционного анализа, мы показали, что количество койко-дней зависит не только от возраста, но и от количества осложнений. Исходя из этого и была произведена оценка нелинейных степенных уравнений регрессии. В результате из нескольких полученных уравнений наиболее приемлемо следующее:
KDNEJ = 1.72 * KOSL 2,32 + VOZRAST 0,45 .
Величина F-критерия для данного уравнения составила 220,8 при «р»=0.0001 , что позволяет рекомендовать данное уравнение как достаточно надежное для практического использования. Ниже на рис.8 представлен график данной зависимости. Обращает на себя внимание тот факт, что показатель степени у количества осложнений выше единицы, тогда как для возраста он меньше единицы. Это означает большее влияние на койко-дни количества осложнений, нежели возраста больного.
Тем не менее, для ряда случаев это уравнение не всегда давало приемлемый прогноз. Анализ этих случаев показал, что они характеризуются чаще всего наличием симультанных заболеваний, оказывающих значительное влияние на течение послеоперационного периода.
Максимальная встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 20-28 лет.
С увеличением возраста и давности заболевания начинают доминировать деструктивные формы острого аппендицита.
Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные.
Наблюдается сильная положительная корреляция между койко-днями и количеством осложнений. С увеличением давности заболевания появляется также и положительная корреляция между койко-днями и возрастом.
Установлено наличие сильной взаимосвязи между группами диагнозов и группами осложнений, наиболее сильно эта связь проявляется для диагноза «гангренозный аппендицит».
Имеется достоверная зависимость возраста, давности заболевания, количества осложнений и количества койко-дней от групп диагноза и групп осложнений. Кроме того, установлено достоверное различие средних возрастов женской и мужской подгрупп.
Получены регрессионные уравнения для прогнозирования количества койко-дней от количества осложнений и возраста пациента.
Исследованные выше зависимости имеют сложную вероятностную природу, по этой причине их изучение возможно только на основе использования аппарата прикладной статистики.
Гуща А.Л., Никоненко А.С. Причины летальности при остром аппендиците. // Хирургия. -1984.- ї 12.- с. 34-38.
Девятов В.А., Петров С.В. Причины гнойных осложнений после аппендэктомий. // Хирургия. -1991.- ї 3.- с. 103-106.
Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и др. Осложнения заживления раны после аппендэктомии. Медицинские и экономические аспекты. // Хирургия. -1991.- ї 9.- с. 119-123.
Комаров Н.В., Сиднев Г.В. Актуальные вопросы лечения острого аппендицита. // Клин. хир. -1993.- ї 2.- с. 56-60.
Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. — Издательство Казанского Университета, 1984.- 228 с.
Кулик Я.П., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Поколюхин С.Н. Лапароскопия при остром аппендиците. // Вестн. хир. -1994.- ї 3-4.- с. 101-102.
Леонов В.П, Обработка экспериментальных данных на программируемых микрокалькуляторах. — Томск: Изд-во Том. у-та, 1990. — 376 с.
Максимов Г.К., Синицын А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине. — Л.: Медицина, 1983. — 144 с.
Мазурик М.Ф., Карнаух В.Д., Мазурик С.М. и др. Пути снижения летальности при остром аппендиците. // Хирургия. -1989.- ї 2.- с. 13-17.
Мазурик М.Ф., Насонов П.И., Бескоровайный А.М. и др. Причины летальных исходов при остром аппендиците. // Клин. хир. -1990.- ї 4.- с. 18-19.ходов при остром аппендиците. // Клин. хир. -1990.- ї 4.- с. 18-19.
Малюков А.Е., Луцевич О.Э., Белоусов С.М., Друянов Б.М. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острым аппендицитом. // Хирургия. -1990.- ї 12.- с. 111-115.
Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. -Красноярск, 1986.- 164 с.
Осипов А.П., Кобяков О.А. Лечение острого аппендицита. // Хирургия. -1992.- ї 2.- с. 54-57.
Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. -М., 1980.- 208 с.
Чаленко В.В., Жилкина С.В., Трубина М.В. и др. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при остром аппендиците. // Вестн. хир. — 1992. — ї 1-2-3. — с.28-32.
Шевхужев З.А., Канаматов М.Х. Эндолимфатическое введение препаратов при лечении осложнений острого аппендицита. // Хирургия. — 1993. — ї 4. — с.36-38.
Автор выражает свою признательность Леонову В.П. за проведение статистического анализа данных.
источник
После первой аппендэктомии многое изменилось в понятии о самой болезни и о методах ее лечения. Эти изменения приходят в результате многих исканий, длительных, порой ожесточенных споров и пока еще не вылились в определенные формы клинической диагностики болезни и тактики ее хирургического лечения.
Современный подход к лечению острого аппендицита, и те средства, которые мы получили за последнее время, дали блестящие результаты, во много раз снизив смертность по сравнению с предшествующими годами. Так, в 1925 г. в институте скорой помощи им. Склифосовского летальность составляла 8,2%, в 1935 г. она упала до 1,7%, а в 1963 г. — до 0,37%.
Резкое падение летальности к 1935 г. объяснилось тем, что в этот период в институте им. Склифосовского, как и во всем мире, перешли к оперативному вмешательству независимо от сроков и стадии заболевания с преимущественной операцией в ранние сроки, за исключением больных с аппендикулярным инфильтратом.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, даже и теперь в некоторых случаях результаты лечения острого аппендицита оказываются не вполне благоприятными. Общую картину благополучия хирургического лечения аппендицита до сих пор нередко омрачают смертельные исходы, часть которых не является, безусловно, неизбежной.
Вот почему изучение причин смерти при остром аппендиците несомненно должно способствовать устранению встречающихся ошибок.
Послеоперационная летальность за последнее десятилетие остается все же высокой. Частично это объясняется увеличением заболевания острым аппендицитом лиц преклонного и старческого возраста.
При средней послеоперационной летальности по всем возрастным группам, исчисляемым в десятых долях процента (0,2%), она у людей старше 60 лет (по нашим данным) составляет в среднем около 3%.
Таким образом, увеличение количества больных преклонного и старческого возраста с повышенной летальностью у них влияет на летальность в целом по острому аппендициту.
А. А. Бочаров указывает, что летальность среди пожилых больных даже в возрасте старше 50 лет в семь раз выше, чем среди других возрастных групп. С. М. Рубашев пишет, что процент диагностических ошибок при остром аппендиците в старческом возрасте значительно выше. Д. А. Арапов сообщает, что при различных патологоанатомических изменениях в червеобразном отростке летальность у лиц старше 60 лет достигает 3%, в то время как при перфоративном аппендиците в возрасте до 40 лет — 0,2%, до 50 лет — 0,75%, до 60 лет — 2,1%, а при остром гнойном аппендиците у лиц до 40 лет — 0%, до 50 лет — 0,24%, до 60 лет — 1,5%.
Д. А. Арапов на юбилейной сессии, посвященной 70-летию со дня рождения С. С. Юдина, говорил, что в 1951 -1960 гг. летальность при остром аппендиците у лиц старше 60 лет носила характер прогрессии, то есть от 60 до 70 лет — 2%, от 71 до 80 лет — 4%, от 81 до 90 лет — 8% и старше 90 лет — 16%.
Причем общая летальность лиц старше 60 лет составляет 2,97- 3% среди оперированных и 2,9% среди неоперированных больных.
В институте им. Склифосовского за 23 года (1941-1963) было произведено 44.285 аппендэктомий. Умерло 180 чел. (15 — без операции), то есть послеоперационная летальность составила 0,3%.
Указанный период времени необходимо разделить на два этапа: первые десять лет (1941 -1950) и последние 13 лет (1951-1963) — до антибиотиков и после введения их в практику.
В первые 10 лет (1941 -1950) оперировано 11 712 больных с 86 смертельными исходами. Послеоперационная летальность составляет 0,73%. Пять больных умерли без оперативного вмешательства. Сведений по общему количеству обратившихся в институт с диагнозом острый аппендицит за этот период нет.
За 13 лет (1951 -1963) произведено 32 579 аппендэктомий, причем 94 чел. умерли. Послеоперационная летальность снизилась до 0,28%. 10 больных погибли без операций, таким образом, снизился процент летальности и неоперированных больных.
При дальнейшем разборе летальности подробному анализу подвергаются данные второго периода.
Возвращаясь к вопросу о летальности среди лиц пожилого и преклонного возраста, необходимо отметить, что реактивность этих больных и пластические процессы организма значительно снижены, а на воспалительные процессы пожилые больные реагируют слабее, чем молодые.
В силу указанных факторов становится ясным, почему летальность при аппендиците среди пожилых больных значительно выше других возрастных групп.
Таким образом, трудность диагностики усугублялась тем обстоятельством, что среди больных, умерших в возрасте старше 60 лет, в 50% случаев обнаружено ретроцекальное расположение отростка.
Значительное снижение смертности произошло при наиболее тяжелых деструктивных формах аппендицита (прободной и гангренозный аппендицит). Это объясняется широким применением антибиотиков, как внутрибрюшинно во время операции, так и внутримышечно в послеоперационном периоде, обильным параэнтеральным введением жидкостей, применением постоянного желудочного отсоса в течение нескольких суток после операции и т. д. — активными мероприятиями в борьбе с перитонитом. Сравнительные данные нашего института подтверждают это снижение.
Среди 104 умерших больных за 13 лет (1951 — 1963) было 59 женщин, среди погибших с ретроцекальным аппендицитом преобладали также женщины (24 женщины и 17 мужчин).
Несмотря на постоянную и настойчивую пропаганду раннего обращения больных в медицинские учреждения, часть больных все же продолжает поступать в недопустимо поздние сроки. Запоздалое обращение к врачу ведет к поздним срокам госпитализации и, тем самым, к поздним операциям, что ведет к увеличению осложнений и летальности.
Это подтверждается преобладающим большинством авторов.
По нашим данным, из 104 больных, умерших в 1951 — 1963 гг., только 41 поступил в стационар в первые 48 часов от момента заболевания.
При внутрибрюшной локализации отростка в первые 48 часов поступило 44% больных, в то время как при ретроцекальном аппендиците — только 31,7%.
Таким образом, при ретроцекальном аппендиците более 2/3 всех умерших больных были госпитализированы в поздние сроки. Это указывает на трудности диагностики ретроцекального аппендицита, наиболее коварной из всех форм воспаления червеобразного отростка.
31,7% погибших больных поступили в стационар с другими диагнозами, среди которых:
Кишечная непроходимость — 6 больных;
Ущемленная грыжа — 2 больных;
Прободная язва — 4 больных;
Желчнокаменная болезнь и холецистит — 3 больных;
Острый живот — 3 больных;
Перитонит — 4 больных;
Аппендикулярный инфильтрат — 1 больной;
Гипертония, стенокардия- 1 больной;
Без диагноза — 9 больных.
Всего 33 больных
Видно, что только 7% погибших больных оперированы в первые сутки с момента заболевания из-за поздней госпитализации, а в 93% случаев произведена аппендэктомия в сроки от 2 до 25 суток с момента заболевания. В то же время количество больных, оперированных в течение первых суток с момента поступления, достигает более 3/4 всех умерших (72). Из оставшихся 32 больных 22 оперированы в сроки от 2 до 25 суток, 10 погибли без операции. Среди оперированных больных, которые впоследствии погибли, 28 были в возрасте до 50 лет, 22 — 51-60 лет, 44 — 61-100 лет, 6 чел. из 10 погибли без операции (старше 60 лет).
При ретроцекальном аппендиците в 1-е сутки оперировано 23 больных, 10 больных оперированы в поздние сроки, а 8 не подвергались операции. Из 33 оперированных 17 были в возрасте от 61 до 100 лет.
Статистические данные показывают, что первое место среди причин смерти больных при остром аппендиците занимает перитонит — 33,6%, на втором месте — тромбоэмболия легочной артерии — 18,2%, на третьем — забрюшинные флегмоны — 10,5%.
Перитонит в подавляющем большинстве случаев (у умерших) является не следствием операционных дефектов, а следствием деструктивных форм острого аппендицита (за исключением 7 случаев, когда имелось расхождение культи). Послеоперационный перитонит по своему течению значительно отличается от дооперационного, особенно в эпоху антибиотиков. Он протекает не так бурно, клиническая картина часто затушевана. Обычно эти перитониты расцениваются как послеоперационные парезы кишечника. Длительный метеоризм, упорные рвоты и прогрессивное ухудшение состояния больного более 2-3 дней должны настораживать врача и указывать на показанность релапаротомии.
Забрюшинные флегмоны образуются в основном при ретроцекальном аппендиците. Важно отметить, что более 1/4 всех умерших при ретроцекальном аппендиците погибли от обширных ретроцекальных, забрюшинных флегмон, которые большей частью прорывались в свободную брюшную полость и заканчивались перитонитом. Лечение этой группы больных представляет значительные трудности, так как рыхлая забрюшинная клетчатка очень восприимчива к инфекции, а дренирование этих участков сопровождается большими техническими затруднениями и далеко не всегда бывает полным. В силу указанных причин инфекция легко и быстро распространяется по всей забрюшинной клетчатке с переходом на клетчатку таза и бедра. Итак, ретроцекальные, ретроперитонеальные флегмоны заканчиваются либо перитонитом, либо сепсисом, протекают большей частью скрыто и трудно диагностируются.
Недостаточность швов культи отростка и слепой кишки у 7 больных явилась источником перитонита и смерти. Даже сегодня встречаются случаи прорезывания лигатуры, либо швов слепой кишки. В наших случаях это находит объяснение в том, что подавляющее число погибших были старческого возраста и поступили с разлитым перитонитом. Старческий возраст и тяжелая инфекция резко подрывают сопротивляемость организма и его пластические процессы, что ведет к недостаточности швов.
При деструктивных аппендицитах (при наличии сопутствующего тифлита) к кисетному шву добавляем Z-образный шов.
Среди умерших при внутрибрюшном расположении отростка около 1/4 погибли от тромбоэмболии легочной артерии. Предупреждение и лечение этого осложнения представляет отдельную и на сегодня еще трудно разрешимую проблему, ибо тромбоэмболии встречаются и при применении антикоагулянтов.
Производить анализ летальности следует по двум основным группам: неоперированные (10), из которых двое отказались от операции, одна доставлена на 8-е сутки заболевания в терминальном состоянии и погибла через несколько часов (в течение 7 суток больная отказывалась от госпитализации), и группа оперированных.
Группа неоперированных больных . О том, с какими трудностями сталкивается хирург при диагностике ретроцекального аппендицита, говорит тот факт, что из 10 больных, погибших без операции, у 8 был ретроцекальный аппендицит. Только одна из больных поступила в течение первых суток, остальные — от 2 до 11 суток с момента заболевания.
Из 7 больных, умерших без операции при неустановленном диагнозе, 3 человека поступили с другими диагнозами: кишечная непроходимость, острый холецистит, гипертония и стенокардия. Из них двое больных были направлены с диагнозами, настораживающими врача, и один больной с терапевтическим диагнозом, 4 больных направлены в институт с диагнозом острого аппендицита. В приемном отделении у всех 7 больных диагноз острого аппендицита был отвергнут и заменен диагнозами, не требующими экстренного вмешательства: почечная колика, аппендикулярный инфильтрат, пищевая интоксикация, состояние после ущемления грыжи, гипертоническая болезнь, холецистит, подозрение на тромбоз воротной вены, подозрение на панкреатит и пиелит. В клинике всем больным (за исключением одного) с подозрением на тромбоз кишечника, поставлены диагнозы, не требующие экстренной операции.
Чем же объяснить, что первичный диагноз острого аппендицита у 4 больных был в дальнейшем отвергнут и заменен более «спокойным» диагнозом? Как известно, даже атипичные формы острого аппендицита, в том числе и ретроцекальный, в большинстве случаев имеют характерное острое начало (внезапность заболевания, тошнота, рвота, определенная локализация болей). Очевидно, врачи внебольничной сети имели возможность наблюдать картину начинающегося острого аппендицита у наших 4 больных. В дальнейшем в силу атипичного положения червеобразного отростка характер болей и их локализация изменились и не отображали клиники острого аппендицита, что и ввело в заблуждение врачей приемного отделения, а в дальнейшем — и врачей стационара. Прогрессивное ухудшение состояния больных под влиянием нарастающей интоксикации и вследствие атипичности клинической картины в течение всей болезни также послужило поводом к ошибочной хирургической тактике — консервативному лечению их.
Непосредственными причинами смерти неоперированных больных в 4 случаях является забрюшинная флегмона, в 3 — перитонит. Забрюшинные флегмоны образовались вследствие ретроцекального расположения отростка с переходом инфекции на забрюшинную клетчатку. Ввиду того, что очаг воспаления, располагаясь забрюшинно, ближе к задней стенке, был отгорожен от брюшной полости, передняя стенка в течение всего периода болезни была безболезненна, не проявляя симптомов острого аппендицита. Клиническая картина протекала по типу выраженной интоксикации. Все это вместе взятое затрудняло постановку правильного диагноза и своевременного вмешательства.
Итак, подводя итоги анализа летальности среди группы неоперированных больных, можно сделать основной вывод: причинами поздней госпитализации, несвоевременной диагностики и тяжелого течения болезни является атипичное течение острого аппендицита вследствие ретроцекального положения отростка.
Среди оперированных больных умерло 94 человека, из них 33 с ретроцекальный аппендицитом. По срокам оперативного вмешательства (с момента заболевания) этих больных можно разделить на две группы: I — большая — 64 больных, оперированных в поздние сроки заболевания — от 2 суток до 2 месяцев (68%). Из них только 8 поступили своевременно, но в результате атипичного течения заболевания подвергались более или менее продолжительному наблюдению в стационаре, что затянуло срок своевременной операции. II — меньшая — 30 больных, оперированных в ранние сроки заболевания — в пределах первых 48 часов (32%).
На первом месте среди причин смерти при запоздалой операции стоит перитонит -22 больных (из них 10 с ретроцекальный расположением отростка), являющийся следствием бурного прогрессирующего первичного перитонита.
На втором месте — тромбоэмболия легочной артерии — 19 чел. Это грозное осложнение возникает внезапно, обычно в фазе выздоровления.
Больная А., 68 лет, поступила 27/11 1961 г. в хирургическое отделение.
В институте диагноз — острый аппендицит — подтвержден. Операция через 9 часов после поступления. Отросток — черного цвета, под слепой кишкой, в инфильтрате. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости. Антибиотики.
Послеоперационное течение гладкое. На 6-й день удален тампон. На 7-й день больная начала ходить, но внезапно наступило резкое ухудшение с потерей сознания, исчез пульс и через 10 минут последовала смерть.
Аутопсия: тромбоэмболия основного ствола легочной артерии. Рыхлые красные тромбы в глубоких венах голени.
Забрюшинная флегмона была у 8 человек (в 7 случаях при ретроцекальном аппендиците). Воспаление ретроперитонеальной клетчатки благодаря антибиотикам протекает почти бессимптомно, не давая клиники острого аппендицита и в большинстве случаев сразу не диагностируется. Сигналом к операции, как правило, является прорыв флегмоны в свободную брюшную полость с быстро прогрессирующим перитонитом. Даже хорошее дренирование ретроперитонеальной клетчатки во время операции часто не останавливает дальнейшего течения воспалительного процесса, который распространяется в клетчатку поддиафрагмального пространства либо в область таза и бедра.
Больная С, 25 лет, поступила 10/Х 1962 г. на 4-е сутки заболевания с диагнозом острый аппендицит.
При поступлении: сильные боли по всему животу, больше в правой подвздошной области. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Правая нога приведена к животу. Умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области и положительный симптом Щеткина. Симптом Пастернацкого справа — положительный. Температура — 38,1° Лейкоцитоз — 21 000.
Диагноз: острый аппендицит, перитонит.
Через 1 час после поступления — операция. Выпота нет. Отросток располагается ретроцекально и частично ретроперитонеально, черного цвета. Периаппендикулярный абсцесс. Аппендэктомия. Опорожнение и дренирование гнойника и забрюшинного пространства. Дренаж, по которому введены антибиотики.
Послеоперационное течение на протяжении 7 суток — удовлетворительное. Затем резкое ухудшение. На 7-е сутки при удалении тампона из брюшной полости выделилось большое количество жидкого гноя с ихорозным запахом. Появились поносы. На 11-й день на правом бедре появляется гиперемия, которая вначале расценена как рожистое воспаление. В дальнейшем гиперемия переросла в флегмону бедра. На 13-й день-вскрытие флегмоны по передне-внутренней поверхности правого бедра. На 14-й день диагностируется тотальный правосторонний плеврит. Смерть последовала на 17-й день после операции.
Аутопсия: гнойный пилефлебит. Абсцесс правого бокового канала с прорывом в забрюшинную клетчатку, распространяющейся на правую поддиафрагмальную область и правое бедро. Каловый свищ слепой кишки. Правосторонняя эмпиема. Пельвеоперитонит.
Пять больных погибли в послеоперационном периоде от нарушения мозгового кровообращения и от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Трое умерли вследствие послеоперационной острой кишечной непроходимости спаечного характера. Четверо погибли от тромбоза сосудов брюшной полости; из них двое — от тромбоза брыжеечных сосудов с последующим некрозом участка тонкого кишечника, по одному больному — с ретроцекальный расположением отростка погибло от тромбоза селезеночной артерии (с последующим некрозом селезенки) и от пилефлебита.
Источником тромбоза, вероятно, является наличие гнойного мезентериолита у этих больных. Все эти осложнения относятся к редким. О пилефлебите сообщают С. М. Архангельская-Левина, Д. А. Лемберг и др.
Пилефлебит — тромбоз воротной вены часто сопровождается развитием многочисленных мелких абсцессов печени. По данным литературы, он может возникнуть в различные сроки, даже через 2-3 месяца после операции. Клинический пилефлебит протекает с выраженными явлениями септикопиемии: гектической температурой, потрясающими ознобами, общей слабостью и часто сопровождается нарастающей желтухой. Печень, как правило, увеличена и болезненна. Диагностика этого осложнения представляет большие трудности. Лечение пилефлебита в настоящее время также является трудно разрешимой проблемой. Применяемые методы вскрытия внутрипеченочных абсцессов часто не дают желаемых результатов. В силу трудности первичной диагностики и оперативного лечения смертность среди этих больных остается очень высокой.
Среди прочих причин летальности в этой группе были: уремия, на почве амилоидно-липоидного нефроза; перитонит вследствие расхождения швов илеостомы, наложенной во время аппендэктомий из-за выраженного паралитического илеуса; истощение в связи с множественными межкишечными абсцессами; паротит, пневмония и пролежни. Одна больная погибла от пневмонии.
Вторая группа больных, умерших позже, поступила в первые 48 часов и оперирована на протяжении первых суток с момента поступления в институт (30).
Несмотря на ранние сроки поступления и операции, причины летальности здесь те же, что и в первой группе. Первое место занимает перитонит (8), который также является развитием первичного перитонита. 5 больных погибли от тромбоэмболии легочной артерии, 5 — от сердечно-сосудистой недостаточности и нарушения мозгового кровообращения, 4 умерли от недостаточности швов слепой кишки, причем причины несостоятельности швов остаются такими же, как и в предыдущей группе. Пилефлебит, приведший к летальному исходу, отмечен у 2 больных. По одному больному умерло от послеоперационной механической непроходимости, пневмонии, тромбоза брыжеечных сосудов. Среди прочих причин смерти были гемофилия, перфорация стенки слепой кишки на почве ее ушиба, причем червеобразный отросток в этом случае был без воспалительных изменений; 2 больных погибли от некроза стенки слепой кишки на почве межкишечных абсцессов с последующим разлитым перитонитом.
Имели место также отдельные грубые тактические и технические ошибки, о которых следует неустанно говорить. Примером может служить в одном случае лечение больной Ш., 55 лет, с установленным диагнозом аппендицит (в течение 10 дней лечилась амбулаторно — и лишь на 11-й день по скорой помощи поступила в стационар); в другом случае больная Б., 55 лет, была взята на операционный стол с диагнозом кишечная непроходимость. Удалены яичники с распадающейся опухолью. Но из-за неполноценной ревизии просмотрен перфоративный аппендицит. Смерть последовала на 6-й день после операции. Аутопсия; гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Гистология удаленных яичников — доброкачественная опухоль яичников.
Анализируя наши данные о летальности по острому аппендициту, следует остановиться на наиболее важных моментах. Подавляющее число больных оперировано в поздние сроки. Затяжка с операцией объясняется несколькими причинами.
а) запоздалым обращением больных за врачебной помощью, что говорит о еще неудовлетворительной санитарно-просветительной работе среди населения;
б) поздним поступлением больных в стационар вследствие несвоевременной диагностики острого аппендицита врачами внебольничной сети. Это объясняется трудностью диагностики отдельных форм острого аппендицита, особенно наиболее коварной — ретроцекального аппендицита. К подобным ошибкам ведет недостаточное знакомство широкого круга хирургов с атипичными расположениями аппендикса;
в) стертые, трудно диагностируемые формы встречаются и в стационаре, они ведут к запоздалой операции, а иногда даже к отказу от оперативного лечения, что в самой императивной форме требует изыскания более совершенных приемов диагностики, более внимательного отношения к больным, у которых боли в животе держатся свыше 4 часов.
Помимо этого на увеличение летальности влияют следующие факторы:
а) наличие тяжелых осложнений (таких, как тромбоэмболия легочной артерии), что значительно увеличивает летальность при остром аппендиците;
б) немаловажную роль в исходах оперативного лечения играет и техника операции.
1. Основным моментом в борьбе за снижение летальности при остром аппендиците является своевременная госпитализация больных.
2. При установлении диагноза острого аппендицита необходимо помнить о ретроцекальной локализации отростка и атипичном течении болезни при этом.
3. При осложнении в виде забрюшинных флегмон следует дренировать ретроперитонеальную клетчатку путем контропертуры через задне-боковую стенку живота (для лучшего и более свободного оттока).
источник