Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (ХИРУРГИЯ)
Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка, начинающееся с его слизистой.
Червеобразный отросток известен с ХVI века, однако причинность его в данном заболевании установлена в конце ХIХ века. До сегодняшнего дня остается наиболее частой причиной перитонита. Заболеваемость 4-5 человека на 1000 населения. На территории СССР производилось 1-1,2 миллиона аппендэктомий в год с летальностью 0,2-0,3%. Первую аппендэктомию выполнил Kronlein в 1884 году.
Эмбриология. К концу 5-ой недели внутриутробной жизни на нижней половине первичной кишки появляется расширение, из которого развиваются слепая кишка и аппендикс. К моменту рождения последний имеет воронкообразную форму, непосредственно переходя в слепую кишку. До 4-5 лет воронкообразность формы аппендикса сохраняется (поэтому в этом возрасте аппендицит редок). Основой аномалий расположения червеобразного отростка со слепой кишкой являются нарушения ротации кишечника, включающей три фазы:
1. Петля срединного сегмента поворачивается на 90° против часовой стрелки, переходя из саггитальной плоскости в горизонтальную, так что тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, толстый — в левой (при нарушении слепая кишка оказывается слева).
2. Дальнейшая ротация еще на 180°, так что восходящая ободочная кишка и селезеночный угол занимают обычное положение, но слепая кишка доходит только до правого верхнего квадранта (подпеченочное расположение слепой кишки).
3. Слепая кишка спускается в правую подвздошную ямку, а брыжейка восходящей ободочной кишки фиксируется к задней стенке (при нарушении наличие свободной брыжейки слепой кишки).
Анатомия. Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются на m. ileopsoas. Строение червеобразного отростка аналогично строению толстой кишки, но с мощно развитым лимфоидным аппаратом в подслизистом слое. Исходит из купола слепой кишки, продолжая направление tania libera, со всех сторон покрыт брюшиной. Как казуистика, может быть несколько червеобразных отростков. Длина 7-12 см, диаметр 0,3-0,8 см. Кровоснабжается a. apendicularis ветвью a. ileocaecalis. В просвете аппендикса содержится прозрачная слизь, иногда кал.
Положение червеобразного отростка уникально изменчиво, так как, во-первых, он фиксирован лишь в одной точке. Во-вторых, имеются приобретенные и врожденные причины измененного расположения купола слепой кишки в брюшной полости.
Варианты расположения: в левой подвздошной области (situs viscerum inversum, caecum mobile, медиальное расположение удлиненного червеобразного отростка); низкое (тазовое) расположение (висцероэнтероптоз, тазовое положение удлиненного аппендикса); высокое (подпеченочное) расположение (аномалийно высокое расположение слепой кишки, подпеченочное положение удлиненного аппендикса, при беременности); ретроцекальное расположение (25-30 %) при внутрибрюшинном, забрюшинном и внутристеночном положении аппендикса.
Алиментарный фактор: мясная пища способствует гниению в кишечнике. Эффекты нарушения моторной функции кишечника: 1) застой в слепой кишке и червеобразном отростке (достаточно застоя в одной из крипт аппендикса), 2) перерастяжение кишечной стенки — спазм сосудов.
Реакция лимфоидной системы на воспаление в различных отделах организма вообще (после острого тонзиллита) и в брюшной полости, в частности, (субклинические острые энтериты, гастриты, холециститы и др.).
Аутоинфекция всем, что живет в кишечнике, в том числе анаэробами (Bacteroides).
Воспалительный процесс начинается со слизистого и подслизистого слоя.
1. Катаральный (поверхностный) аппендицит — 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.
Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.
2. Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.
Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).
Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.
3. Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).
4. Перфоративный аппендицит — спустя 48 часов.
5. Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на операционном столе при достоверном отсутствии островоспалительных изменений в аппендиксе, и 2) после многочасового (не менее 12 часов) наблюдения пациента при стихании острых болей в правой подвздошной области и нормализации показателей крови.
Осложнения: инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона, перитониты, сепсис, пилефлебит.
Клиника. Диагностические критерии.
Клиническая картина уникально многообразна и зависит от: 1) места расположения аппендикса; 2) формы морфологического процесса в отростке; 3) стадии, периода болезни; 4) реактивности организма; 5) наличия осложнений. Диагностика должна предусматривать распознавание аппендицита, локализации воспаленного аппендикса и формы воспаления.
Мы выделяем три группы симптомов.
1. Обусловленные собственно воспалением аппендикса и указывающие на основной диагноз (симптом Кохера, боль, усиливающаяся при пальпации в правой подвздошной области, симптом Ровзинга).
2. Обусловленные вторично вовлеченными в воспалительный процесс рядом расположенными органами и тканями. Указывают на локализацию аппендикса и облегчают дифференциальную диагностику: симптомы раздражения брюшины (перитонит), частый жидкий стул (вторичный энтерит), тенезмы (вторичный проктит), частое мочеиспускание с резями (вторичный цистит) и др.
3. Обусловленные выраженностью синдрома интоксикации и указывающие на форму воспаления аппендикса (уровень лихорадки, тахикардии, лейкоцитоз и его особенности и др.).
Распознавание острого аппендицита. Ведущий симптом — перемещение остро развившихся в эпигастральной области или во всем животе болей в правую подвздошную область с метаморфозой из тупых неясных в отчетливо локализованные (Кохера). Локальная болезненность в правой подвздошной области при покашливании, движении, дыхании и пальпации (указывает на расположение отростка).
Здесь же проявления раздражения брюшины: щажение живота при дыхании, напряжение мышц (дефанс) передней брюшной или поясничной (при ретроцекальной локализации) стенок, симптом Щеткина-Блюмберга.
Симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики 2 , 3, 4 пальцев п р авой руки устанав л ива ю т в под л ожечной об л асти во врем я вдоха больного (когда брюшная стенка расслаблена) кончикам и пальцев быстро ско л ьзит косо вниз к области слепой кишки. В момент окончания » скольжения» отмечается ус ил ение боли.
М енделя — бо ль п ри л егком постукивании кончиками п а л ьцев по передне й брюшной стенке .
Образцова — усиление болезненности при п альпации правой подвздошной области при поднятии больным выпрям л енной в коленном суставе пр авой ноги. Может опреде л ят ь ся при псоите.
Щеткина-Блюмберга- по сле мягкого надав л ивания на брюшную стенку резко отрывают паль ц ы. П р и воспалении париетальной брюшины — болезненность в момент отрыва исследующей руки.
Габая — в област и П етитова треугольника справа нажим а ю т пальце м , потом быстро его о тнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль при ретроцекальном аппе н ди ц ите.
Ровзинга — боль в области купола слепой кишки при толчкообразных движениях в левой подвздошной области (пневмоудар перемещаемых по ободочной кишке газов в воспаленный купол цекум и устье аппендикса);
Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок (натяжение воспаленной брыжейки аппендикса);
Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении лежа на левом боку (приближение очага к передней брюшной стенке);
Много лет мы проводим обследование больных с подозрением на аппендицит в следующей последовательности: больной лежит на спине, врач справа от него. После выяснения анамнеза и оценки участия всех отделов живота в дыхании проводим последовательно пальпацию передней брюшной стенки, выявление симптомов мышечной защиты, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. Затем просим больного повернуться на левый бок, выясняя при этом симптом Ситковского. Далее усиливаем последний поднятием ладонью правой руки живота под левую часть и неожиданным отпусканием (в случае аппендиците больной отметит облегчение при поднятии и усиление болей при отпускании). Завершаем эту часть обследования бимануальным определением болезненности и напряжения правой боковой стенки и симптома Бартомье-Михельсона.
Лабораторные методы позволяют оценить выраженность интоксикационного синдрома — умеренного при неосложненном аппендиците.
Диагностическое использование лапароскопии, как правило, результативно, однако, важно помнить, что это операционное исследование. Помощь может оказать УЗИ диагностика, выявляющая утолщенный червеобразный отросток.
“Нужно научиться говорить не об “аппендиците”, а об “аппенди-цитах”, так как к этому заболеванию более чем к другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. “Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы — значит, обречь себя во многих случаях на слепоту” Mondor.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ. Старый человек преуменьшает боль, хуже её локализует. Настроен оптимистично. Синдром интоксикации слабее манифестируется. Может отсутствовать симптом мышечной защиты, причем заболевание разворачивается на фоне хронического метеоризма. Склонность к быстрому развитию деструктивных изменений. Отсюда путь — более активная хирургическая тактика.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ И В ПОСЛЕРО-ДОВОМ ПЕРИОДЕ. Летальность при остром аппендиците у беременных в 3-4 раза выше. Причины диагностических ошибок: 1) смещение слепой кишки и отростка кверху в подреберье (мысль о холецистите, колите); 2) тазовое расположение аппендикса при воспалении можно расценить как начало родовой деятельности, аднексит; 3) ретроцекальное расположение аппендикса дает мысль о почечной колике и пиелонефрите; 4) может не быть напряжения мышц передней стенки.
Симптом Михельсона — усиление боли в правой полови н е живота в положен и и больно й на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для острого аппендицита у беременных.
Правило: совместное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога в динамике, отслеживание акушерского статуса, а также изменений болевого синдрома и состояния живота.
ТАЗОВЫЙ АППЕНДИЦИТ. Очень велика ценность пальцевого исследования через прямую кишку, так как симптоматология может быть исключительно тазовой (нет напряжения брюшных мышц и не пальпируется инфильтрат). Резкие боли при ректальном исследовании свидетельствует о перитоните. Левосторонний гнойный периаппендицит в тазу, распространяясь вверх по лимфатически сосудам брыжейки сигмы, ведет к вторичному перисигмоидиту и болям в левой подвздошной области (Б. Л. Осповат, А. И. Копылков, 1971). Особые сложности, когда аппендикс находится высоко при входе в малый таз, но при этом присутствует брюшная симптоматика.
РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ дает две различные клинические формы в зависимости от того, находится ли червеобразный отросток внутри или внебрюшинно. Внебрюшинное расположение может быть вторичным за счет спаечного процесса, отграничивающего аппендикс от свободной брюшной полости. При этом течение заболевания сходно и возможно выявление симптомов Кохера, Ровзинга. Отличия состоят в наличии или отсутствии абдоминальных проявлений. При втором варианте воспалительный процесс долго остается замкнутым, изолированным, клиника без заинтересованности брюшной стенки. Ценным является бимануальное брюшно-поясничное исследование в положении на спине и, особенно, на левом боку!
ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. На фоне симптомов беременности остро возникают боли внизу живота. При мягком животе резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкамфа). Сильнейшая невыносимая боль при надавливании на мягкий податливый свод при вагинальном исследовании — крик Дугласа. Ключ в пункции заднего свода. Полезен симптом иррадиирующих болей в правое подреберье и плечо. Анемический синдром.
ОСТРЫЙ МЕЗАДЕНИТ. Чаще у детей и подростков. Ему предшествует простуда, острая респираторная инфекция. Боли неопределенные, по всему животу, меняют локализацию при изменении положении тела и в процессе течения болезни. Живот вздут при отсутствии напряжения передней брюшной стенки, Может быть значительный лейкоцитоз. При интраоперационном исследовании выявляется наличие в животе серозного выпота, увеличенные лимфоузлы в брыжейке, вторичные изменения аппендикса.
ДИВЕРТИКУЛИТ МЕККЕЛЯ. Клиника аппендицита, но частый жидкий стул, может быть примесь крови.
БОЛЕЗНЬ КРОНА. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью крови и слизи, интоксикация. Возможен длительный анамнез.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Особое место занимают гонококковые. Брюшина более устойчива к гонококку, чем к кишечной палочке, поэтому, а также из-за различия мионевротомов, может выпадать симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. Начало внезапное с резким утяжелением состояния, через 1-2 дня сменяется улучшением. Смертность после операций выше, чем при консервативном лечении. Исследование выделений влагалища! Её слизистая красная, отечная, гнойная. Нестерпимая боль при давлении на матку, боль под уретрой и болезненное мочеиспускание. При гонорейном пельвиоперитоните Mondor описал характерное лицо со своеобразным цианозом — синие губы, синяя окраска скул и лба.
ПЕРВИЧНЫЙ (ПНЕВМОКОККОВЫЙ) ПЕРИТОНИТ. У девочек подросткового возраста. Боли в животе (локальные или диффузные) на фоне выраженной интоксикации: фебрильная лихорадка, рвота, понос. Вздутие живота при умеренном напряжении передней брюшной стенки. Несоответствие общего тяжелого состояния менее выраженной симптоматике со стороны живота.
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Сильные схваткообразные боли с иррадиацией в ягодицы. Частые позывы на мочеиспускание. Обмороки. Рвота. Живот вздут. Пальпируется опухоль в животе (не обязательно в нижних отделах). По мере развития некроза в кисте боли становятся постоянными и возникает клиника перитонита.
“Будущее острого приступа аппендицита не может быть предугадано” Mondor. Поэтому на согласительном съезде принято, что диагноз острого аппендицита однозначно требует экстренной хирургии, кроме случаев аппендикулярного инфильтрата у взрослых. Накоплен уже значительный опыт лапароскопических аппендэктомий. В нашей клинике применяется минидоступ при аппендэктомиях.
РАННЯЯ ОПЕРАЦИЯ (изменения ограничиваются в основном аппендиксом — 24-48 часа).
Узловые моменты классической операции:
Доступ: правый косопеременный (идеальный для брюшной стенки) по Mc.Burney (Волковичу-Дьяконову). При необходимости легко продлевается вниз (по наружному краю влагалища прямой мышцы) и вверх.
Поиск: ориентир — место схождения тений, продолжение tenia libera. При отсутствии аппендикса в брюшинной полости мобилизуют купол цекум путем рассечения париетальной переходной брюшины в правом фланке.
Собственно аппендэктомия производится: при возможности свободного выведения аппендикса — антеградно; при фиксации верхушки отростка, когда выделение ее продолжается вторым этапом после обработки культи отростка — ретроградно. Аппендэктомия сравнительно доступна при рыхлом инфильтрате, но чревата кишечными свищами при мобилизации аппендикса из плотного инфильтрата.
Способы обработки культи: 1) лигатурно-инвагинационный, заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным (захватывать в шов культю брыжейки аппендикса) и Z-образным швами, чреват формированием абсцесса культи червеобразного отростка;
2) лигатурный — при тонкостенности цекум, заключается только в перевязке культи аппендикса и мукоклазии видимой слизистой;
Исходы абсцесса культи червеобразного отростка:
А) прорыв гнойника в просвет цекум — благоприятный вариант (больной температурит до 5-7 суток после операции при мягкой передней брюшной стенке, после чего наступает самоизлечение);
Б) прорыв гнойника в брюшную полость — неблагоприятный вариант (на 5-7 сутки возникает клиника прободного перитонита).
Интраоперационная профилактика абсцесса культи червеобразного отростка: ослабление лигатурного шва раздавливанием мышечной и слизистой оболочек зажимом, лигирование культи отростка рассасывающейся нитью, максимальное уменьшение полости при наложении кисетного шва.
При значительной инфильтрации слепой кишки укрывать культю лучше отдельными швами с перитонизацией большим сальником. В случае ненадежности можно экстраперитонизировать купол слепой кишки.
Как вариант, основание отростка может не лигироваться, а зажимом погружаться в просвет кишки непосредственно перед затягиванием кисетного шва с последующим укреплением Z-образным (инвагинационный способ).
Варианты окончания операции: 1) ушивание брюшной стенки наглухо; 2) дренирование брюшинной полости трубкой при значительном количестве выпота); 3) дренирование брюшинной полости марлевыми тампонами и трубками при наличии неудалимого гнойного ложа, периаппендикулярного абсцесса. Как крайне вынужденная мера при резкой инфильтрации купола и прорезывании инвагинационных швов, возможна цекостомия (В. В. Жебровский с соавт., 1990). Запасной вариант — экстраперитонизация купола в месте неуверенных швов.
ПОЗДНЯЯ ОПЕРАЦИЯ проводится при перитоните и аппендикулярном абсцессе.
При длительно существующем аппендикулярном абсцессе задняя брюшина ретроцекального кармана может расплавляться с развитием забрюшинной флегмоны. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Предпочтительно работать дигитально.
источник
обозначается заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.
Резидуальный, или остаточный, аппендицит возникает в результате обратного развития острого аппендицита. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления.
Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Его появлению обычно предшествуют повторные приступы острого аппендицита.
Эти формы имеют большое сходство, носят вторичный характер и нередко объединяются под названием хронического рецидивирующего аппендицита. В тех случаях, когда болезнь характеризуется постепенным бесприступным началом и течением, говорит о первично-хроническом аппендиците.
подвержена большой изменчивости и полиморфизму. Нередко резидиуальный хронический аппендицит протекает с симптомами, напоминающими вялотекущую форму острого воспаления червеобразного отростка. Чаще всего больные жалуются на боли в правой подвздошной области или правой половине живота постоянного или приступообразного характера. В ряде случаев отмечается иррадиация болей в поясницу, паховую область, мочевой пузырь, правое бедро, что объясняется различной локализацией червеобразного отростка и наличием адгезивного периаппендицита. Ходьба, бег, физическая нагрузка, повышение внутрибрюшного давления при кашле, чиханье, дефекации часто способствуют усилению болей или провоцируют их. Некоторые больные отмечают связь болей с погрешностями в диете. Отмечаются также различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, реже понос).
Во время объективного исследования нередко удается отметить болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, а также положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. В крови и моче у большинства больных патологических изменений не наблюдается. Температура тела сохраняется в пределах нормы.
не всегда является легкой. Это связано с отсутствием патогномоинчных признаков, позволяющих отличить последний от других сходных заболеваний органов брюшной полости. Решение задачи облегчается при наличии одного или нескольких приступов острого аппендицита в анамнезе. Определенную ясность в диагностику могут внести рентгенологическое исследование илеоцекального угла после приема бария через рот и ирригоскопия. Длительный застой контрастного вещества в червеобразном отростке, выраженная его деформация, а также ограниченное заполнение указывают на хронический аппендицит. Дифференциальная диагностика проводится для исключения подвижной слепой кишки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, почечнокаменной болезни, пиелита, глистной инвазии, неспецифического мезеитериального лимфаденита, а у женщин — и хронического аднексита. Только последовательное, целенаправленное исключение этих заболеваний дает возможность обосновать диагноз хронического аппендицита.
заключается в удалении червеобразного отростка. Операция принципиально не отличается от аппендэктомниипри остром воспалении. Послеоперационные осложнения наблюдаются редко. К ним относятся нагноения послеоперационной раны (1—3%), пневмонии, тромбофлебиты, иногда местные и разлитые перитониты. Летальность после аппендэктомнн при хроническом аппендиците менее 0,05%. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 65—90% случаев.
источник
Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.
Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.
Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.
Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.
Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.
Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.
При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.
Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.
Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.
Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.
При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка, болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, хроническим холециститом, спастическим колитом, брюшной жабой, иерсиниозом, тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной), болезнями почек и мочевых путей, гинекологическими заболеваниями, глистной инвазией у детей и др.
При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.
В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.
Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.
Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.
источник
Хронический аппендицит принято подразделять на три формы:
1) хронический резидуальный (остаточный) аппендицит;
2) хронический рецидивирующий аппендицит;
3) первично хронический аппендицит.
Хронический резидуальный аппендицит характеризуется наличием болезненности, определяемой в проекции червеобразного отростка, которая связана, как правило, с перенесенным ранее приступом. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризуется наличием частых приступов заболевания.
Достаточно дискутабельным с теоретических позиций является выделение первично хронического аппендицита. Здесь следует отметить, что большинство исследователей отрицает возможность первичного возникновения в отростке хронического воспаления. Однако, опыт показывает, что типичные для хронического аппендицита морфологические изменения в отростке приходится встречать у больных, у которых в анамнезе не отмечалось ни одного, даже самого легкого приступа аппендицита. Поэтому, с точки зрения клинициста, выделение этой формы оправдано.
Диагностика всех форм хронического аппендицита основывается, прежде всего, на данных анамнеза. При первично хроническом аппендиците она может быть затруднена. И здесь необходимо провести дифференциальный диагноз с туберкулезом отростка, опухолями червеобразного отростка и, возможно, дивертикулом червеобразного отростка. В некоторых случаях утверждение диагноза хронического аппендицита может быть получено при контрастном исследовании кишечника с барием. Наличие стойкого контрастирования отростка в течение нескольких дней и даже недель после приема бария и опорожнения его из кишечника свидетельствует о наличии у больного хронического аппендицита.
Лечение хронического аппендицита — оперативное. Для хронического аппендицита характерно наличие более или менее выраженных фибринозных его сращений с прилежащими к нему органами. В стенке отростка нередки рубцы, захватывающие часто всю ее толщу. В некоторых случаях на слизистой обнаруживаются изъязвления. Если облитерация канала отростка происходит у основания, то в периферическом отделе может скапливаться гнои — эмпиема отростка. При скоплении прозрачной жидкости следует говорить о водянке отростка. Скопление слизи носит название мукоцеле. Образующаяся в этом случае киста может достигать достаточно больших размеров. При прорыве такой кисты в брюшную полость, развивается картина ложной миксомы (псевдомиксома).
Следует отметить, что операции, выполняемые по поводу хронического аппендицита, таят в себе также возможные осложнения, что и при остром процессе. При хроническом аппендиците часто развивается нагноение раны передней брюшной стенки, что связано, в частности, с неподготовленностью иммунобиологических реакций к борьбе с инфекцией в первые дни послеоперационного периода, как это имеет место у больных с острым аппендицитом. Одним из осложнений послеоперационного периода может быть и спаечная болезнь.
1. При вскрытии брюшной полости в правой подвздошной области хирург не находит слепой кишки и червеобразного отростка. Действия хирурга?
2. При вскрытии брюшной полости выделяется темная кровь в значительном количестве. Действия хирурга?
3. Во время операции по поводу острого аппендицита в рану не выводится ни купол слепой кишки, ни червеобразный отросток. Последующие действие хирурга?
4. До операции поставлен диагноз разлитого перитонита. По вскрытии брюшной полости отросток оказался вторично изменен. В брюшной полости мутный выпот, подтверждающий наличие перитонита. Действия хирурга?
5. Следует ли производить аппендэктомию, если во время операции диагностирован сальпингит?
6. Во время лапаротомии обнаружен больших размеров аппендикулярный инфильтрат. Действия хирурга?
7. При ревизии илеоцекального угла обнаружена инфильтрация и гиперемия купола слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки. При этом: а) отросток не изменен, б) отросток изменен. Действия хирурга?
8. У больного с аппендикулярным инфильтратом на 7-8 сутки лечения подъем температуры, тахикардия, одышка, боли в животе. Границы инфильтрата стали менее четкими, перитонеальные симптомы положительные. Диагноз? Действия хирурга?
9. К концу первых суток после произведенной аппендэктомии у больного резкая слабость, тахикардия, падение артериального давления. Наличие жидкости в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Действия хурурга?
10. Во время операции обнаружена перфорация отростка и разлитой гнойный перитонит. Чем должна быть закончена операция?
1. Необходимо дать наркоз, после чего рану следует расширить и провести более детальную ревизию правой половины брюшной полости.
2. У женщин следует, прежде всего, произвести ревизию органов малого таза. У мужчин следует ревизовать сначала подвздошную кишку, а затем все органы брюшной полости, что предпочтительно выполнить после срединной лапаротомии.
3. Если отросток все же найден, показано ретроградное удаление его. Если последний не найден, прежде всего, следует расширить рану.
4 Следует, прежде всего, исключить дивертикул Меккеля, а у женщин и вослалительные заболевания органов малого таза. Далее необходимо произвести срединную лапаротомию для более тщательной ревизии органов брюшной полости.
5. Если вторичные изменения в отростке достаточно четко выражены, то да. В сомнительных случаях аппендэктомия может и не производиться. Об этом пациентка в последующем должна быть поставлена в известность.
6. Производится дренирование брюшной полости без попытки выделения отростка из инфильтрата. Если инфильтрат рыхлый, то он должен быть выделен из инфильтрата и удален.
7. Если отросток не изменен, то он не удаляется. В брюшную полость вводит антибиотики. В таком случае правомерен диагноз илеотифлита.
Если отросток изменен, значит воспалительный процесс распространяется на купол слепой кишки и тонкую кишку. Отросток следует удалить, а операцию закончить оставлением микроирригатора в брюшной полости.
8. У больного наступило абсцедирование инфильтрата. Необходимо вскрытие и дренирование абсцесса. Его можно произвести двумя путями: если он расположен высоко, то косым доступом из правой подвздошной области внебрюшинно по Н. И. Пирогову, если он расположен низко, то через прямую кишку.
9. У большого кровотечение в брюшную полость, по-видимому, вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки. Показана релапаротомия.
10. Брюшная попасть должна быть осушена через срединную лапаротомную рану. Правая подвздошная область дренируется.
источник
Хронический аппендицит — это хроническое воспаление червеобразного отростка, отходящего от слепой кишки. Данное заболевание встречается достаточно редко и наблюдается гораздо реже, чем острый аппендицит.
В древности аппендицит был известен, как «воспалительная опухоль» или «подвздошные нарывы». Это заболевание считалось смертельным, причем больные умирали в муках. Лишь с развитием и становлением хирургии аппендицит превратился в рутинную болезнь, избавиться от которой можно в любом хирургическом отделении.
С развитием теории эволюции на аппендикс многие ученые стали смотреть, как на ненужный человеку орган, без которого вполне можно обойтись. Это привело к тому, что количество операций по поводу удаления аппендикса неоправданно возросло. Однако после того как были открыты его функции, доктора стали придерживаться более умеренной позиции и сегодня все более активно звучат голоса ученых за сохранение аппендикса и консервативное лечение аппендицита с помощью антибиотиков.
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки и располагается практически в самом начале толстого отдела кишечника. Чаще всего он располагается справа и книзу от пупка, однако иногда может обнаруживаться и слева при соответствующем расположении желудочно-кишечного тракта. При микроскопическом исследовании аппендикса было выявлено, что в нем содержится большое количество лимфоидной ткани.
В нижней части живота слева у некоторых людей можно обнаружить еще один отросток — дивертикул Меккеля, который образуется в подвздошной кишке и находится на расстоянии 10 –100 см ее длины от аппендикса и слепой кишки. По этой причине воспаление этого дивертикула (особенно если он располагается недалеко от червеобразного отростка) может напоминать картину острого или хронического аппендицита.
-
Лимфопоэз и иммуногенез. Именно эти функции аппендикса дали право считать этот отросток органом иммунной системы, а многие исследователи называют его «кишечной миндалиной». - Размножение кишечной палочки с последующим расселением по кишечнику.
- Регуляция функции заслонки, отделяющей тонкую кишку от толстой.
- Секреторная (вырабатывает амилазу).
- Гормональная (синтез перистальтического гормона).
- Антимикробная. Некоторые исследователи выяснили, что аппендикс выделяет специальное антимикробное вещество, действие и назначение которого пока до конца не понятны.
Лимфопоэз и иммуногенез. Именно эти функции аппендикса дали право считать этот отросток органом иммунной системы, а многие исследователи называют его «кишечной миндалиной».Различают следующие виды хронического аппендицита:
- Первично-хронический аппендицит. В этом случае причины возникновения воспаления точно не установлены, и ряд авторов вообще считают такую форму заболевания несуществующей. Такой диагноз устанавливается лишь после тщательного обследования и исключения какой-либо другой патологии органов живота.
- Вторично-хронический аппендицит. Он может быть:
- резидуальным — возникает после острого аппендицита, который не был прооперирован,
- рецидивирующим — периодически возникают повторные приступы острого аппендицита с минимальным количеством симптомов между ними.
Рецидивирующий аппендицит может развиться даже после удаления аппендикса по поводу острого аппендицита, если осталась его культя более 2 см длиной.
Развитию хронического воспаления в аппендиксе способствуют кисты, спайки, гиперплазия лимфоидной ткани, перегибы аппендикса, нарушение кровообращения в данном органе.
- Боль. Как правило, это периодические жалобы со стороны пациента на боли в подвздошной или околопупочной области. Эти боли могут быть периодическим или постоянными, чаще всего носят умеренный характер и иррадиируют в правое бедро, пах, поясницу. Усиление болей происходит при повышенной физической нагрузке, кашле, чихании, дефекации, погрешностях в диете.
- Диспепсические расстройства. Во время обострения могут быть тошнота, рвота.
- Нарушение стула. При хроническом аппендиците часто наблюдается понос или запор.
- Нормальная температура тела. Хронический аппендицит, как правило, не сопровождается повышением температуры или достигает субфебрильных значений по вечерам.
- Относительно хорошее общее состояние. Обычно отсутствуют такие симптомы, как общая слабость, повышенная утомляемость и т. п.
- Дискомфорт и тяжесть справа внизу живота.
- Наличие синдромов органов малого таза:
- мочепузырный — частое и болезненное мочеиспускание,
- ректальный — болезненность в области прямой кишки, особенно при ректальном исследовании,
- вагинальный — боли при половом акте, гинекологическом обследовании.
мочепузырный — частое и болезненное мочеиспускание,Во время осмотра хирург может обнаружить при пальпации живота небольшое раздражение брюшины, выявить положительный симптом Образцова (усиление болей при поднятии в положении лежа выпрямленной в колене правой ноги).
Во время обострения может развиться классическая картина острого аппендицита. Тогда появляются:
- Интенсивные боли в животе.
- Повышение температуры.
- Белый, обложенный налетом язык.
- Сухость во рту, тошнота.
- Положительные симптомы Аарона, Бартомье-Михельсона, Басслера и т. д.
Диагноз хронического аппендицита ставится на основании клинической картины, характерных жалоб, а также дополнительного лабораторно-инструментального обследования:
- Анализ крови (общий)— незначительное повышение лейкоцитов.
- Анализ мочи (общий) — норма (необходим для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы).
- УЗИ брюшной полости — обнаружение абсцесса или кист аппендикса, исключение патологии органов малого таза и т. д.
- Компьютерная томография — исключение опухолей данной области.
- Диагностическая лапароскопия — визуальная оценка состояния аппендикса.
- Рентгеноконтрастная ирригоскопия — диагностика деформации, формы отростка, сужения его просвета.
Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как:
- язва желудка или 12-перстной кишки,
- спастический колит,
- хронический холецистит,
- болезнь Крона,
- иерсиниоз,
- илеотифлит,
- цистит,
- проктит,
- вагинит.
язва желудка или 12-перстной кишки,Лечением острого и хронического аппендицита занимаются преимущественно абдоминальные хирурги или хирурги общего профиля.
Если острый аппендицит лечится преимущественно хирургическим путем, то относительно хронического аппендицита единой тактики пока не разработано, поэтому хронический аппендицит лечат как консервативным способом, так и с помощью операции.
Заключается в приеме противовоспалительных, антибактериальных препаратов, а также противоспастических средств.
Дает хороший эффект в случае развития вторично-хронических форм хронического аппендицита, однако может оказаться неэффективным при первично-хронической форме заболевания. Особенно рекомендуют удалять воспаленный отросток при наличии спаек, рубцовых изменений в стенке аппендикса, а также в первом триместре беременности.
В настоящее время аппендицит удаляют классическим и эндоскопическим способом.
Нельзя греть область живота, употреблять наркотики, слабительные средства, алкоголь. Накануне рекомендуется легко поужинать и ничего не есть в день проведения операции.
Типичная аппендэктомия. Хирургом в правой подвздошной области делается разрез, затем червеобразный отросток выводится в операционную рану, перевязывается его брыжейка, а дальше отсекается сам аппендикс. Культя отростка зашивается специальным видом швов (кисетный, Z-образный) и погружается в слепую кишку.
Ретроградная аппендэктомия. Данная операция используется в тех случаях, когда из–за спаек невозможно вывести отросток в операционную рану. В этом случае сначала аппендикс отсекается от прямой кишки, затем ушивается его культя и погружается в прямую кишку, а после этого хирург поэтапно выделяет отросток, перевязывает его брыжейку и удаляет наружу.
Лапароскопическая аппендэктомия. В стенке живота делаются небольшие проколы, через которые затем вводятся эндоскопические инструменты и производится отсечение аппендикса и извлечение его наружу.
Транслюминальная апендэктомия. Это относительно новый способ удаления червеобразного отростка, когда эндоскопические инструменты вводятся через разрез:
- в стенке желудка — трансгастральная аппендэктомия,
- в стенке влагалища — трансвагинальная аппендэктомия.
В этом случае отсутствуют швы на коже, а выздоровление проходит намного быстрее.
После операции на рану накладываются швы, которые снимаются на 10-е сутки или рассасываются самостоятельно. Первые дни возможна болезненность в области послеоперационной раны, которая проходит после приема обезболивающих средств. Также после операции на некоторое время назначаются антибиотики, дезинтоксикационные препараты, проводятся перевязки.
Как правило, рекомендации хирургов сводятся к следующему:
- Постельный режим и голод первые 12 часов после операции.
- Разрешается сидеть после 12 часов с момента операции и мизерными глотками пить воду с лимоном.
- Через сутки можно вставать и ходить.
Очень важно в первые дни после удаления аппендикса придерживаться специальной диеты:
1–2 день после операции (№0а). Пища жидкая, желеобразная, полностью исключаются кашицеобразные и пюреобразные блюда, сметана, цельное молоко, виноградный и овощные соки, газированные напитки. Разрешается обезжиренный ненаваристый мясной бульон, фруктовый кисель, сладкий отвар шиповника, желе. Прием пищи небольшими порциями (до 300 г), 7–8 раз за сутки.
3–4 день. Разрешается употреблять слизистые супы из крупы, жидкую протертую рисовую или овсяную кашу, паровой омлет из белка, нежирное мясное или рыбное пюре, сырое яйцо.
С 5–7 день (стол №1). Можно протертые супы, мясные и рыбные протертые блюда, овощное и фруктовое пюре, кисломолочные напитки, белые сухари, печеные яблоки.
С 8-го дня пациенту разрешается перейти на общий стол №15 (исключаются острые, слишком жирные продукты, алкоголь).
Срок, когда можно вернуться к привычному образу жизни зависит от вида аппендэктомии и характера течения послеоперационного периода: после эндоскопических вмешательств заживление проходит быстрее. В среднем физическая нагрузка ограничивается на 2 месяца, затем разрешается бег, плаванье, верховная езда, а поднятие тяжестей — лишь через 3–6 месяцев. От посещения бани или сауны воздержаться минимум 3–4 недели.
- Преобразование в острый аппендицит с последующим хирургическим лечением.
- Возникновение аппендикулярного инфильтрата. В этом случае его лечат консервативно, используя холод, противовоспалительные, обезболивающие препараты и антибиотики, физиотерапевтические средства. После затихания воспаления рекомендуется удалить аппендикс через 2–4 месяца.
- Абсцесс аппендикулярного инфильтрата. Лечится оперативным путем (вскрытие и дренирование гнойника, а после излечения — удаление отростка через несколько месяцев).
- Образование спаек. Лечится физиотерапевтическими методами, а также хирургическим способом.
Чаще всего признаки хронического аппендицита исчезают после удаления отростка. Однако в тех случаях, когда аппендикс оказался практически неизмененным, то боль и прочие симптомы после операции могут только усилиться.
У детей хронический аппендицит практически не встречается. В подростковом возрасте вероятность развития хронического аппендицита увеличивается, если уже имелся приступ острого аппендицита, который не был пролечен хирургическим путем.
Беременность в силу постепенного смещения органов брюшной полости может спровоцировать обострение симптомов хронического аппендицита, поэтому в случае планирования беременности рекомендуют заранее удалить аппендикс.
источник