Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.
2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».
3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».
4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Понятие «острый живот».
Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.
Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.
1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.
2. Перфорации полого органа.
3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).
4. Непроходимость кишечника.
5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.
6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).
Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.
Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.
Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.
Лечебная тактика.
Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.
При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.
Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».
Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.
Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.
Биохимический анализ крови.
Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.
Исследование кала на скрытую кровь.
ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.
Обзорная рентгенография органов брюшной
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Компьютерная томография брюшной полости
Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».
При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.
Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;
2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;
3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.
1) простой (катаральный) аппендицит;
2) деструктивный аппендицит:
б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).
Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:
— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;
— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:
— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;
— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
— характерные положительные симптомы:
1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;
2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);
3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;
4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок
5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;
— температура тела субфебрильная;
— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.
Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:
— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;
— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);
— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;
— перистальтика резко угнетена или отсутствует;
— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;
— температура тела 38 °С и выше;
— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.
Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.
Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.
По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:
1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;
2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.
По характеру клинического течения различают:
1) острый перитонит — наиболее частая форма;
По этиологическому фактору:
1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;
2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;
3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.
По характеру выпота в брюшной полости:
По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:
1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;
2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:
а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;
б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;
в) общий перитонит — поражение всей брюшины;
В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.
В клинике различают 3 стадии:
— реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
— токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;
— терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.
При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.
Общие принципы лечения перитонита:
2) санация брюшной полости;
3) адекватное дренирование брюшной полости;
4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;
5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;
6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.
7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.
Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.
Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.
Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.
Рвота непрерывная с горечью (желчь).
Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.
Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.
При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.
Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.
Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.
Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.
Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.
Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.
Существует следующая классификация острого холецистита:
а) с перфорацией желчного пузыря;
б) без перфорации желчного пузыря.
Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.
В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.
Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.
При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.
Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.
2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».
3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».
4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.
источник
Характеристика анатомии и физиологических особенностей червеобразного отростка. Основные группы причин нарушения регуляции. Существенный анализ клинической картины при разных формах аппендицита. Суть острых заболеваний, требующих срочной операции.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
В настоящее время острый аппендицит самое распространенное хирургическое заболевание. Оно встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50 лет. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. Поэтому, особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе, а также отказ от самостоятельного лечения.
1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Для лучшего понимания данного заболевания необходимо знать анатомию червеобразного отростка и физиологические особенности данной области.
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на 2,5 — 3,5 см ниже впадения в нее тонкого кишечника. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8,6 см., диаметр отростка 4 — 5 мм. Что касается положения червеобразного отростка, то оно, прежде всего, связано с положением слепой кишки, т.е. в правой подвздошной области. Но может лежать и выше, пи высокой положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее расположении.
Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб, но встречаются случаи, когда отросток идет в латеральном направлении. Располагаться может и на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая тем самым нижнюю поверхность печени и дна желчного пузыря, и на задней (ретроцекально) и даже ретроперитонеально прилегая к правому мочеточнику или почке.
У места впадения червеобразного отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки — заслонка Герлаха. Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток.
Серозная оболочка чаще всего покрывает червеобразный отросток со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка тянется до самого его конца. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц: поверхностным (продольным) и глубоким (циркулярным). Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные лимфатические фолликулы. Подслизистый слой состоит из соединительной ткани в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды. Кровообращение отростка осуществляется аппендикулярной артерией. Иннервация осуществляется из верхнего брызжеечного сплетения.
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Причины нарушения регуляции можно разделить на три группы:
Сенсибилизация организма (пищевая аллергия, глистная инвазия).
Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
В 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкциями червеобразного отростка каловыми массами, инородными телами, глистами. В результате чего происходит обструкция проксимального отдела отростка, а секреция слизи в дистальном его отделе продолжается, что приводит к значительному повышения внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке отростка.
В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его и давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс могут вовлекаются и окружающие ткани.
Дисфункция нервной регуляции приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка.
б) гангренозный (очаговый или тотальный сперфорацией)
а) аппендикулярный инфильтрат
б) аппендикулярный абсцесс
в) разлитой гнойный перитонит
г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.)
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.
В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка, и по мере развития заболевания перемещаются в правую повздошную область (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой повздошной области, но и в области пупка, в низу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области ( при ретроцекальном расположении отростка). При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении -диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот.
Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. При сильном растяжении отростка (эмпиема) боли могут достигать большой интенсивности, становиться пульсирующими, дергающими. В случае разрыва отростка боли в первое время несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита. С началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его нервного аппарата боли стихают.
Признаки острого аппендицита: тошнота которая начинается вскоре после начала болей, которая может сопровождаться однократной рвотой; задержка стула — бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника; слабость, недомогание; температура тела повышена до 37,2 — 37,6 градусов, иногда сопровождается ознобом;увеличенная частота пульса, но соответствующая температуре тела ( с началом перитонита соответствие нарушается); язык влажный, обложенный ( с развитием перитонита становится сухим).
При осмотре живота выявляются отставания во время дыхания правой половины от левой. Иногда наблюдается асимметрия вследствие напряжения его мышц.
При поверхностной пальпации пациент будет отмечать болезненность в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, с-м скольжения, с-м рубашки). Мышцы брюшного пресса напряжены — защитное напряжение.
При глубокой пальпации выявляется болезненность в правой подвздошной области. Важнейший симптомом является симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания). Боль возникает в результате сотрясения воспалительной брюшины, т.е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс. Этот симптом может быть слабо выражен при ретроцекальном расположении отростка.
При остром аппендиците так же будут положительны симптомы:
Раздольского (болезненность при перкуссии надо очагом воспаления, которая возникает из — за сотрясения воспаленной брюшиной);
Ровсинга (усилениие болей в правой повздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области и в зоне нисходящей ободочной кишки). Механизм этого симптома связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а так же с перемещением внутренних органов при толчках;
Ситковского (боль вызывается из — за перемены положения тела — поворот со спины на левый бок). Это связано со смещений отростка и слепой кишки;
Бартомье (при пальпация червеобразного отростка в положении пациента на левом боку, боль усиливается);
Обрасцова (боль усиливается если пациент поднимает ногу в положении лежа на спине).
В анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В моче при тяжелой интоксикации появляются признаки токсического нефрита (белок, цилиндры, эритроциты) из — из перехода воспалительного процесса на мочевой пузырь при ретроцекальном положении червеобразного отростка. червеобразный отросток аппендицит операция
При тазовом положении отростка необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки или влагалища.
Особенности клинической картины при разных формах аппендицита
· Аппендикулярная колика. Характерны ноющие боли в правой подвздошной области незначительной интенсивности, состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная. При пальпации болезненность незначительноая, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный, боли самостоятельно проходят через 2-3 ч.
· Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивностью, тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный. Все симптомы кроме Щеткина-Блюмберга определяются отчетливо. В крови умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ. В моче изменений нет.
· Для флегмонозного аппендицита характерны постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Общая слабость, недомогание. При осмотре живота наблюдается отставание его правой стороны от дыхания, асимметрия. Пальпация болезненна. Температура тела поднимается до 38 — 38,5 градуса. Пульс соответствует температуре и учащается до 80 — 90 ударов в минуту. Язык влажный с белым налетом. Отчетливы все симптомы. Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышенная СОЭ.
· Гангренозный проявляется стиханием или полным исчезновение болей в результате поражения нервный окончаний. Может быть не однократная рвота не приносящие облегчения. Из — за выраженной интоксикации общее состояние тяжелое. Тахикардия. Язык обложен, сухой. При пальпации болезненность, все симптомы положительные. В анализе крови незначительный лейкоцитоз. В моче белок, эритроциты, цилиндры — признаки токсического нефрита.
Особенности клинической картины при разном расположении червеобразного отростка
· Ретроцекальное расположение червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике. Боли локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышении температуры тела. Напряжение мышц может отсутствовать или наблюдаться на правой боковой поверхности живота или в пояснице справа. Симптомы выражены слабо. Пациент может отмечать боль при надавливании на поясничную область — симптом Пастернадского. В моче часто обнаруживаются эритроциты из — за вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.
· Расположение червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли незначительные, внизу живота над лобком. Нередко наблюдается понос, дизурия, тенземы. Защитное натяжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Пальцевое исследование влагалища или прямой кишки позволяет выявить зону резкой болезненности, а иногда выявить плотный инфильтрат.
5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику целесообразно проводить ее в определенной последовательности:
1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции;
2) затем — острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи;
3) наконец исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота».
1. Острые заболевания, требующие срочной операции.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (70—80 %): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки.
Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Также можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом «перемещения боли» (Кохера—Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий.
При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом «миграции» боли и болезненности в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.
Острая кишечная непроходимость может напомнить атипично протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно избежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости («чаши Клойбера»). Для непрохоходимости характерный симптом — задержка стула.
Для трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очередной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннегокровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом «ваньки-встаньки»). Отличительным признаком является полным отсутствием мышечной защиты (живот остается мягким!). Вагинальное исследование помогает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолщение и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-маточного угулубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезненны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определяются темнооричневые выделения. В анализе крови — картина нормохромной анемии.
2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.
Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения диеты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь. А также выявляют симптомы: Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения)); Мерфи(врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность). При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максимальной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желчного пузыря.
Острый панкреатит. В этом случае следует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу «обруча» или «полуобруча». Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на умеренную мышечную защиту лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаруживают характерные для панкреатита симптомы Керте (напряжение мышц брюшной стенки в области проэкции поджелудочной железы), Мейо-Робсона (болезненность в точке проэкции поджелудочной железы (левый реберно — позвоночный угол)), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.
У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перенапряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубоовариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80 % больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38 °С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно.
3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота».
Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не тупой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. При этом нет ни интенсивной локальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.
При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпации живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет.
Правосторонний базальный плеврит и пневмония, особенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагностике. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный цианоз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры.
Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагностике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.
При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна — Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локализации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может достигать 30 * 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания особенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и ягодицах.
При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе «острый аппендицит» экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Хирургические болезни, М.И. Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.
Анатомия человека, М.Г. Привес, 2009г.
Острый аппендицит, М.А. Трунин, ЛСГМИ, Ленинград 1984 г.
Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград 1976 г.
источник
Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
Классификация (по В.И Колесову)
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,
Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.
Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.
При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка. Вот почему во всех случаях подозрения на это заболевание показана неотложная госпитализация в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана экстренная операция. Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне тяжёлых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, т.е. уже в стадии флегмонозного воспаления, производят экстренную операцию.
Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, дающий возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. Он особенно необходим при распространённом перитоните. В остальных случаях допустимо выполнение операции под местной или спинальной анестезией.
Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного разреза в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием разреза Волковича- Дьяконова или Мак-Бернея. Для проведения кожного разреза служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на 3 равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 — ниже неё (рис. 43-12).
Рис. 43-12. Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии: А — косой переменный (Мак-Бернея); Б — параректальный (Ленандера); В — нижний срединный; Г — надлобковый («бикини»).
Оперируя беременных по поводу острого аппендицита, необходимо изменять локализацию кожного разреза в соответствии со сроками беременности и происходящего соответственно им смещения купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком (рис. 43-13).
Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.
Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см — именно такой разрез создаёт максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведёт к большей травме тканей во время операции и создаёт дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.
После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тщательный гемостаз. Надсекают скальпелем апоневроз наружной косой мышцы и рассекают его ножницами по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно разъединяют и саму наружную косую мышцу, а при варианте низкого её окончания приходится надсекать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу её волокон. После этого надсекают перимизий внутренней косой и поперечной мышц и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т.е. в перпендикулярном направлении по отношению к кожной ране. Обычно при разведении мышц удаётся вскрыть прилежащую к ним сзади поперечную фасцию, что позволяет обнажить непосредственно брюшину.
Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют влажные марлевые салфетки во избежание высыхания обнажённых тканей. При вскрытии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. В этих целях брюшину осторожно приподнимают пинцетом и надсекают, следя, чтобы противоположная бранша ножниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необходимо приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в неё начнёт изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для бактериологического посева.
Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если этому мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, осматривая область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты (taeniae coli). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, её удаётся извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжейки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток.
Если же дистальный отдел отростка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру или тесёмку и опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. Затем после потягивания за тесёмку удаётся увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо помнить, что форсированное извлечение воспалённого червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от слепой кишки и брыжейки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток всё же не удаётся вывести в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже.
После выведения червеобразного отростка в рану производят анестезию его брыжейки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладывают на неё лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжейку, следя за тем, чтобы артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой и отёчной брыжейке лучше накладывать лигатуру на неё с предварительным прошиванием, чтобы предотвратить в последующем её соскальзывание.
Перевязав брыжейку, отсекают её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 43-14а) тонким кетгутом (викрилом либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на атравматической игле (рис. 43-146). Манипуляция эта очень ответственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной прокол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используемая для кисетного шва игла чётко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 43-14в). Культю червеобразного отростка смазывают йодом (калия йодид + этанол, йода раствор спиртовой 5%), затем помощник захватывает её анатомическим пинцетом и погружает внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 43-14г).
Рис. 43-14. Этапы типичной аппендэктомии: а — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом; б — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматической иглой с нерассасывающейся нитью; в — отсечение аппендикса; г — завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.
Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают ещё один Z- образный серозно-серозный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.
При выполнении аппендэктомии необходимо помнить следующее:
- нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шёлком, так как нерассасывающаяся нить может вызвать образование абсцесса в той замкнутой инфицированной полости, которая образуется после инвагинации культи червеобразного отростка. В тех же условиях быстро рассасывающаяся нить не будет служить препятствием к опорожнению образовавшегося абсцесса в просвет слепой кишки;
- не следует вместо обычного кисетного шва применять так называемые самопогружающие швы, поскольку при этом неизменно происходит инфицирование погружающей лигатуры, что может привести к возникновению абсцесса или даже перитонита;
- не стоит подвязывать к погружающим лигатурам культю брыжейки, так как это вызывает деформацию илеоцекального угла и нарушение пассажа кишечного содержимого вплоть до развития кишечной непроходимости.
Погружение культи червеобразного отростка наряду с наложением лигатуры на брыжейку — наиболее ответственный этап аппендэктомии. Эта манипуляция не всегда легко выполнима при сопутствующих явлениях тифлита, т.е. при воспалённом и инфильтрированном куполе слепой кишки. В этих условиях приходится погружать культю двумя шёлковыми полукисетами или даже отдельными швами. Изредка вследствие значительной ригидности стенки слепой кишки погрузить культю не удаётся совсем, и тогда на неё накладывают лигатуру нерассасывающейся нитью, выжигают выступающую слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют культю свободной в брюшной полости. Если всё же нет уверенности в надёжном наложении лигатуры на культю, то к ней подводят марлевый тампон. При ненадёжном закрытии культи допустима экстраперитонизация зоны культи (по типу цекостомии).
После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Вслед за этим производят контроль гемостаза, опустив в брюшную полость тампон или узкую марлевую полоску. Отсутствие на них следов крови свидетельствует о том, что гемостаз полный, что позволяет приступать к ушиванию раны брюшной стенки.
Вначале зашивают брюшину. Если разрез брюшины небольшой, то его ушивают единственным кетгутовым швом, который герметично затягивают ниже зажимов, удерживающих брюшину; при больших разрезах на брюшину накладывают непрерывный шов. После ушивания брюшины рану промывают натрия хлоридом (натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9%) для удаления обрывков тканей, остатков крови и инфицированного выпота. Разделённые внутреннюю косую и поперечную мышцы ушивают отдельными швами, при этом, как правило, накладывают не более 2-3 швов. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают отдельными синтетическими или шёлковыми швами. На подкожную жировую клетчатку, в которой находится поверхностная фасция, накладывают отдельные тонкие швы. Кожу ушивают узловыми синтетическими швами.
Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками и подводят под основание червеобразного отростка влажную тесёмку. Затем, используя образовавшееся в брыжейке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают 2 зажима и между ними его пересекают (рис. 43-15а). Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон йодом [калия йодид + этанол] (йода раствор спиртовой 5%). Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 43-156).
Рис. 43-15. Ретроградная аппендэктомия: а — основание отростка перевязано, отросток пересекается после наложения зажима; б — на брыжеечку наложен зажим, культя погружается в кисетный шов.
Сверху дополнительно накладывают серозно-серозный Z-образный шов. Для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой.
Погрузив культю червеобразного отростка, заправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжейку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжейки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжейка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.
Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобразный отросток или его дистальная часть расположены забрюшинно. Удаление такого отростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 43-16).
Рис. 43-16. Расширение косого переменного доступа за счёт рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.
Затем под основание червеобразного отростка подводят тесёмку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и a. appendicularis, которую обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.
источник
При подозрении на острый аппендицит наблюдение ребенка в хирургическом или приемно-диагностическом отделении не должно быть более 12 часов. По истечении этого срока диагноз острого хирургического заболевания должен быть снят за подписями трех врачей, или оперирован (лапароскопия, лапаротомия).
При неосложненном остром аппендиците – доступ в правой подвздошной области по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия выполняется погружным способом с ушиванием брюшной полости наглухо.
При остром аппендиците, осложненным местным неотграниченным перитонитом (клиническая симптоматика не выходит за пределы правой подвздошной области) доступ по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия погружным способом, после санации брюшная полость ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным диффузным перитонитом (клинические проявления выходят за пределы правой подвздошной области), доступ – срединная лапаротомия, после санации брюшной полости она ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным тотальным перитонитом, доступ срединная лапаротомия, после аппендэктомии погружным способом осуществляется тщательная санация брюшной полости с промыванием ее раствором фурацилина 1:5000 и гемодезом с экспозицией до 10 минут, рана брюшной стенки ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным разлитым перитонитом, доступ срединный, при наличии абсцессов различной локализации (межпетлевые, подпеченочные, подселезеночные, поддиафрагмальные и др.) необходимо опорожнение гнойников, аппендэктомия погружным способом, санация брюшной полости (как и в п.4), при достаточной санации брюшной полости и полном спадении стенок абсцессов (что соответствует периаппендикулярному абсцессу 1 ст.) на брюшную стенку накладывается глухой шов.
При местном неотграниченном аппендикуляторном перитоните и распространенных формах (диффузный, разлитой, тотальный) в сочетании с периаппендикулярным абсцессом 1 ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, брюшная полость ушивается наглухо; при сочетании с периаппендикулярным абсцессом II–III ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, дренирование остающейся полости производится сигарным дренажом, при местном перитоните последний вводится через раневой канал в правой подвздошной области, а при оперировании через срединный лапаротомный доступ, через дополнительный разрез в правой подвздошной области.
При тотальном перитоните с наличием множественных гнойников в брюшной полости различной локализации и неспадающимися стенками абсцесса на фоне деструктивных изменений в брюшине, гнойном выпоте, плотных наложениях фибрина, после опорожнения гнойников и аппендэктомии показано выполнение операции – лапаростомии.
Техника лапаростомии. После санации брюшной полости и аппендэктомии погружным способом, берется большая марлевая салфетка (матрица) и вводится в брюшную полость между передней брюшной стенкой и внутренними органами глубоко в эпигастрий и во фланги с оставлением краев ее по периметру раны. В образующуюся полость матрицы вводится 4 больших марлевых салфетки, смоченные 0,5% раствором перманганата калия – 2 в правое и левое подреберья и 2 в подвздошные ямки. Операция заканчивается круговым бинтованием живота.
При тяжелых перитонитах в послеоперационном периоде показана продленная эпидуральная блокада; инфузионная терапия проводится в режиме дезинтоксикации; не следует допускать снижения Hb ниже 90 г/л, своевременно восполнять потери калия и белка.
При неосложненном аппендиците лечение детей осуществляется в условиях ЦРБ до выздоровления.
При осложнении перитонитом, необходимо при выходе из критического состояния и при условии транспортабельности ребенка, перевести его в ОДКБ с подробной выпиской из истории болезни; при осложненном течении пооперационного периода осуществить вызов «на себя» хирурга и анестезиолога; вопросы перевода решаются после согласования с хирургической службой ОДКБ.
Повторные операции у данного контингента больных выполняются только в условиях ОДКБ или бригадой из ОДКБ на месте (тяжесть и невозможность транспортировки).
источник