Меню Рубрики

Кто предложил термин аппендицит

– это экстренная хирургическая патология, которая проявляется воспалением в области аппендикса (червеобразный отросток слепого кишечника).

Острый аппендицит проявляется болями в животе, тошнотой и нарушением общего состояния. Требует немедленной операции по его удалению, поздняя диагностика грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Причины Острого аппендицита

Аппендикс является лимфоидным органом, в нем сосредоточено большое количество иммунных клеток, он помогает осуществлять иммунную защиту органов пищеварения. В среднем аппендикс имеет длину до 5-6см, толщину до 1 см. Отросток может располагаться как в классическом положении, отходя вниз от кишки в области правой подвздошной кости, так и лежать в других направлениях. Это важно в диагностике проявлений аппендицита.

Причин для воспаления аппендикса достаточно:

  • закупорка его плотными каловыми массами
  • закупорка плотными фрагментами пищи (косточки, семечки, плотные куски пищи)
  • разрастание тканей
  • увеличение лимфоидных зон, лимфоузлов с закупоркой просвета
  • тромбоз сосудов
  • проявления аллергии
  • инфекции кишечника
  • нахождение на жестких диетах, нерациональное питание
  • наследственная предрасположенность, стрессы, вредные привычки
  • переход инфекции с других органов (у женщин – с органов малого таза)

По длительности и остроте процесса выделяют острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит, исходя из стадии процесса и длительности течения разделяют на:

  • катаральную стадию, она длится первые 6 часов
  • флегмонозную стадию, она длится до конца первых суток
  • гангренозную стадию, ее длительность до конца 3-х суток
  • перфорация аппендикса и перитонит, характеризуется разрывом или расплавлением стенок и выходом содержимого в брюшную полость с формированием перитонита.

Симптомы Острого аппендицита

Заболевание имеет четкую стадийность и тяжесть его зависит от длительности воспаления, однако, определить ее может только хирург.

Для пациента важно выявление опасных симптомов, которые бы указывали на острый аппендицит. К ним относят:

Первые признаки аппендицита:

  • боли в области желудка или подложечкой, вокруг пупка или разлитого характера
  • боль постепенно на протяжении 3 часов перетекают в правый бок, в область подвздошной кости
  • боли сильные, активизируются при вставании и ходьбе, лежа на левом боку
  • в положении на правом боку боль уменьшается

Возникновение боли вечером или в ночь, реже в утренние часы

На фоне боли возникают тошнота и необильная, однократная рвота, могут быть понос или запоры.

На фоне боли постепенно повышается температура, ухудшается состояние, возникают вялость, блеск глаз, бледность, обложенность языка.

Даже при отсутствии всех описанных симптомов, кроме боли в животе, если она длится более 4-6 часов, необходима госпитализация и осмотр хирургом.

  • Дети: быстрое нарастание проявлений. Температура тела чаще высокая. Рвота и диарея более ярко выражены. Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.
  • Пожилые: стертость проявлений аппендицита может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации.
  • Беременные: диагностика затруднена, т.к. червеобразный отросток смещен беременной маткой вверх, что приводит к изменению типичного расположения болей, а расположение его за маткой – к снижению выраженности признаков раздражения брюшины. Внутриутробная гибель плода возникает в 2-8,5 % случаев.

Диагноз Острого аппендицита

Несмотря на все достижения медицины, не всегда легко поставить диагноз острого аппендицита.

  • жалоб и типичного начала болезни
  • данных осмотра и выявлении особых симптомов при прощупывании брюшной полости
  • данных экспресс-анализов крови и мочи
  • дополнительных инструментальных данных (УЗИ, рентген, диагностическая лапароскопия)

При типичном расположении червеобразного отростка обычно диагноз устанавливают быстро, а вот при его нетипичной локализации его необходимо отличать от:

  • кишечной непроходимости
  • язвы желудка и 12-перстной кишки
  • дивертикулита
  • холецистита и панкреатита
  • острого воспаления придатков и апоплексии яичника у женщин
  • пиелонефрита, почечной колики

Диагностикой должен заниматься только врач-хирург в приемном отделении хирургического стационара, для женщин и девочек обязательна консультация гинеколога.

Лечение Острого аппендицита

Для аппендицита крайне важно правильно оказать первую помощь, чтобы в дальнейшем не смазать клиническую картину и не затруднить диагноз.

При болях можно принять спазмолитики – но-шпу или папаверин, не более 2 таблеток, и только 1 раз. Далее необходимо обращение к хирургу или вызов неотложки.

  • применение анальгина и его содержащих препаратов
  • применение кеторола, нимесулида или НПВС (нурофен, индометацин)
  • применение тепла на живот, грелок, компрессов
  • применение слабительных, клизм, народных средств
  • применение антибиотиков и кишечных антисептиков (нифуроксазид)

Сегодня единственным методом лечения острого аппендицита является операция по удалению аппендикса – аппендэктомия. Ее проводят двумя методами:

  • классическая операция с разрезами
  • лапароскопия с проколами брюшной стенки и удалением отростка манипуляторами при визуальном контроле

Операцию проводят в срочном порядке, после проведения в течение 1-2 часов экстренной предоперационной подготовки – анализов крови и мочи, осмотра и опроса больного с выявлением аллергии и проблем со здоровьем.

Операция проводится под общим наркозом, длится она от получаса до нескольких часов в зависимости от тяжести и осложнений.

В неосложненных случаях предпочтение отдают лапароскопии. После нее почти нет швов и восстановление идет быстрее. При подозрении на гангренозную форму и перфорацию могут применять классические и расширенные операции.

После операции первые сутки показан строгий постельный режим и легкое питание, постепенно режим расширяется. Швы снимают через неделю, выписка в пределах 5-10 дней.

Осложнения Острого аппендицита

Аппендицит – коварное заболевание, часто дающее серьезные осложнения. К ним относят:

  • абсцессы в области аппендикса или в брюшной полости
  • развитие гнойного перитонита, спаечных процессов
  • формирование аппендикулярного инфильтрата с невозможностью удаления аппендикса без травмы соседних органов

Также могут развиваться воспаления в области сосудов, тромбозы вен, отходящих от аппендикса. Такие осложнения могут нарушать функции печении и даже вызвать летальный исход.

Профилактика Острого аппендицита

Методов специфической профилактики острого аппендицита не разработано. Необходимо правильное питание, рациональный режим и своевременное обращение за помощью к врачу при возникновении боли животе.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

В патогенезе острого аппендицита ведущая роль принадлежит закупорке просвета аппендикса (причиной могут быть образование каловых камней в его просвете, попадание в отросток инородных тел, его перегиб) либо изъязвлению его слизистой оболочки (возможно, вирусного генеза).

Клиническая картина. Основной причиной, побуждающей больного острым аппендицитом обратиться за медицинской помощью, является внезапно возникшая длительная боль в животе, продолжающаяся 4 – 6 ч. Она имеет разлитой характер, но в первые часы больные особенно часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера – Волковича). Обычно они носят постоянный характер и, как правило, умеренно выражены. Боль при аппендиците может быть то более сильной, то слабой, иногда терпеливые больные называют ее незначительной, но она не прекращается ни на минуту. Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является чрезвычайно тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Резкие боли, сопровождающиеся беспокойством больных, встречаются при формах острого аппендицита, характеризующихся образованием в червеобразном отростке замкнутой гнойной полости (так называемая эмпиема отростка). Как при всяком, даже местном, перитоните, боли при остром аппендиците усиливаются при ходьбе, движениях, а также в положении на левом боку. Больные осторожно ступают, обычно придерживая руками правую подвздошную область. Характерное щажение живота сразу обращает на себя внимание. Стихание боли при остром аппендиците далеко не всегда свидетельствует о наступившем благополучии. Затишье может быть обусловлено прогрессирующей гангреной отростка и омертвением чувствительных нервных окончаний серозного покрова отростка и его брыжейки. Болевой синдром при остром аппендиците имеет свои особенности во второй половине беременности: он менее выражен и локализуется выше, чем обычно (вследствие смещения аппендикса вверх и кзади увеличенной маткой).

Характерна потеря аппетита, примерно в половине случаев бывает тошнота и однократная рвота в первые часы заболевания. Повторная рвота желудочным содержимым или желчью при остром аппендиците свидетельствует о прогрессировании перитонита. Нередко отмечается задержка стула. Запор является следствием пареза кишечника, характерного для всякого перитонита. Задержка стула, принимаемая иногда за причину заболевания, вводит в заблуждение больного, его родственников, а нередко и медицинских работников, что влечет за собой применение ненужных и вредных мер, направленных на удаление содержимого кишечника (клизмы и слабительные). При ретроцекальном расположении аппендикса могут отмечаться дизурические расстройства.

Читайте также:  Гангренозный аппендицит послеоперационный период осложнения

При исследовании живота выявляется картина местного перитонита в правой подвздошной области. Она складывается из резистентности мышц и локальной болезненности при пальпации в правой подвздошной области (эти симптомы отсутствуют только при расположении аппендикса позади слепой кишки или в полости малого таза). Выражены и симптомы местного раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга и перкуторная болезненность участка передней брюшной стенки в подвздошной области справа). При поколачивании, даже осторожном, больные отмечают боль в правой подвздошной области вследствие сотрясения воспаленной брюшины (симптом Раздольского). Каких-либо патогномоничных, т. е. характерных только для острого аппендицита, объективных симптомов не существует. В большинстве случаев симптомы местного выраженного перитонита в правой подвздошной области бывают проявлением острого аппендицита.

Степень мышечной резистентности передней брюшной стенки при остром аппендиците может значительно варьировать. Она может быть очень слабо выражена у стариков с дряблыми мышцами, а также у женщин, недавно перенесших роды, но внимательное обследование почти всегда позволяет выявить ту или иную степень локальной мышечной защиты.

Дополнительные признаки острого аппендицита:

– симптом Ровзинга – болезненность в правой подвздошной области при толчкообразных надавливаниях пальцами в левой подвздошной области (за счет перемещения газов по толстой кишке);

– симптом Ситковского – усиление боли в положении на левом боку (за счет смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины);

– симптом Бартомье – Михельсона – возрастание болезненности при пальпации в положении на левом боку;

– симптом Воскресенского – болезненность в правой подвздошной области при движении рукой от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку;

– симптом Образцова – усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине.

За исключением редко встречающихся и очень быстро прогрессирующих так называемых гипертоксических форм острого аппендицита, общее состояние больных в первые часы нарушается сравнительно мало и почти всегда остается удовлетворительным. Температура обычно незначительно повышена, редко достигает и еще реже превышает 38 °C и более высоких цифр, иногда остается в пределах нормы. В крови отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 10 000 – 12 000, реже до 15 000 в 1 мкл, со сдвигом формулы влево (появление увеличенного количества палочкоядерных лейкоцитов).

Таким образом, диагностика острого аппендицита основывается на характерной клинической картине, которая в типичных случаях включает боль, сначала локализованную в эпигастральной области, перемещающуюся после появления тошноты и рвоты в правую подвздошную область), и локальные признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области. Однако далеко не всегда острый аппендицит протекает в типичной форме. Основной причиной атипичного течения служит атипичное расположение червеобразного отростка, главным образом тазовое (в полости малого таза) или ретроцекальное (позади слепой кишки). Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно – уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).

Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Они являются причиной частых диагностических ошибок, когда вместо острого аппендицита предполагают гинекологическую патологию, цистит, а чаще всего пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки при тазовых аппендицитах. В этих случаях нередко решающую роль играет ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не характерную для отмеченных заболеваний, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.

Еще более затруднено распознавание ретроцекального аппендицита, при котором нередко вначале превалируют явления общего порядка (лихорадка, головная боль, рвота), а местные симптомы выражены незначительно. В этих случаях болезненность часто отмечается значительно латеральнее правой подвздошной области и выявляется при бимануальном (двумя руками) брюшно-поясничном исследовании в положении больного на левом боку. Особая ответственность за распознавание этих форм острого аппендицита ложится на медицинского работника, к которому больной обращается в первые часы заболевания, когда, как правило, внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование позволяют распознать острый аппендицит с атипичной локализацией отростка или, во всяком случае, заподозрить его. При дальнейшем развитии заболевания, когда боль нередко стихает, превалируют явления общего порядка и возникают осложнения, его распознавание становится все более затрудненным.

Осложнения – мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3 – 4-е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 – 4-е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис.

Дифференциальный диагноз проводят с правосторонней почечной коликой (для нее характерна иррадиация боли в гениталии, мочеиспускательный канал, а также дизурия); у женщин – с аднекситом и внематочной беременностью; с острым холециститом (для него характерны иррадиация боли в правое плечо или лопатку, френикус-синдром); с острым панкреатитом, непроходимостью кишечной. Поскольку при аппендиците одновременно с болью в эпигастрии возникает рвота, а больные указывают на возможно недоброкачественный характер принятой пищи, у пациента нередко подозревают острый гастрит, пищевое отравление, промывают желудок, дают слабительные средства, ставят клизму, т. е. проводят мероприятия бесполезные, а иногда противопоказанные. Между тем внимательное обследование больного позволяет уже в первые часы выявить ограниченное напряжение мышц и локальную болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Лечение всех форм острого аппендицита только оперативное. Больные с диагнозом острого аппендицита (или при подозрении на это заболевание) нуждаются в немедленной госпитализации в хирургическое отделение, с максимальным покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению постельного режима и запрещению приема воды и пищи.

При своевременно проведенном оперативном лечении прогноз благоприятный, трудоспособность больных восстанавливается спустя 3 – 4 нед после операции.

источник

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия [1,2] . В фундаментальном труде Andreas Vesalius «De tabrica humani corporis» (1543) также имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием [3].

Германский врач Lorenz Herster в 1711 году опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни [4].

Парижский хирург Mestivier 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой подвздошной ямки [5]. Он расценил формирование абсцесса, как следствие перфорации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавшееся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше, о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodocian более двух тысяч лет назад [8].

Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита [5]. Это предложение не было принято во внимание медицинской общественностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих патологических процессов воспаление слепой кишки [б].

Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита, считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано [7]. Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую появлению общего обезболивания (W.Marton, 1846) и антисептики (Lister, 18б7), брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство, польза от которого весьма сомнительна.

Внимание ученых было нацелено на распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.Пирогов детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную локализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения [9]. Русские хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита, а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как первопричину заболевания [10,11,12]. Эту точку зрения высказывали Rokitansky (1842) и Volz (1846) [13,14].

Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) — вторичным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило основы современного учения об остром аппендиците.

В то время как методы наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма» воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение старых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX века. Ведущая роль в этом прогрессе при надлежит хирургам Великобритании, Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году [143]. В докладе, озаглавленном «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургическому удалению отростка.

Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand [15]. Оперируя 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоративный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы, ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов после их вскрытия не меняли принципиально ситуации. Лечение заключалось в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть [16].

Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, течении и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследовании древнегреческих мумий [17]. В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки [5]. В 1883 году канадец Abraham Kronlein удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика [18].

Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому приоритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург Kronlein, ученик Miculicz, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет аппендэктомию. В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит американец Н.Sands, учитель Mc.Burney. В 1887 году Th.G.Morton, один из членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, а E.R.Cutler из Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита [5,16].

В России профессор А.А.Бобров в 1889 году удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 году А.А.Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге [19]. Сам термин «аппендицит» был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций, в том числе серию работ Mc.Burney, монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирургов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций [15,16,20,21,22]. Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса [127].

Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована. Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию грыж [26]. Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов [23]. Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. А.Е.Rockey и G.G.Davis пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и расщеплением внутренней косых мышц [24,25]. В обстоятельной книге, посвященной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа за счет рассечения влагалища прямой мышцы [27], широко применяющийся и поныне.

Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895) предложил наложение кисетного шва [28]. В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей [40] и при лапароскопической аппендэктомии.

Однако, наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении терапевтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского континента. Многие американские и британские хирурги занимали более активную позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печении [15,15,16,22,29,30,31,32].

Читайте также:  Может терапевт определить аппендицит

Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии, как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа [19]. Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе [33,34]. Выдающийся французский хирур Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.

В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците [33,35,36]. Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых, подчас смертельных, осложнений.

Главная опасность заключалась не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением» [19]. Среди хирургов нарастала неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вмешательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно, далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В-Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.

Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2% [37]. Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистикдо 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.

Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания» [19,38,39,40,41]. Подобной тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-табельными в течение десятилетий. Так МсPherson и Kinmonth в 1945 году доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфоративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% [108].

Того же мнения придерживались и другие хирурги рекомендовавшие отсроченную аппендэктомию после стихания воспаления [112-115,128] или вообще воздержаться от нее [116-119]. Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходимым выполнять аппендэктомию [120-122] или только дренировать абсцесс, отложив аппендэктомию на потом [109-112,114]. Предлагались и такие неординарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция [123,124] и цекостомия [125,126]. Практическое воплощение принципа ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и критические замечания по многим причинам [42,44,45,77,93,94,96].

Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов острого аппендицита достигал 30

б0% и более [43,37,77,79,95]. Особенно много таких аппендэктомии проводилось у девушек и молодых женщин, что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях [42,43,46-48,92]. Женщины отнюдь не более предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин [50]. Сам лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и некритичное следование девизу: «Сомневаешься — оперируй!».

Так, истинные цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что нашло отражение в докладах К.С.Симонянэ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Соколова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году [77]. Аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их спаечной болезнью [78]. Тревогу вызывали результаты лечения острого аппендицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные [16,19,37,74,76]. И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых людей не носили признаков деструктивного воспаления.

Подвергался сомнению и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказуемость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию. но только после использования всех средств диагностики, что также было зафиксировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплексная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адекватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смертности при аппендикулярном перитоните [49,5 5,57,63,67,69-72]. В настоящее время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы [3,75,76]. Таким образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлагательной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протекающих под маской острого аппендицита.

На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководствоваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем написаны горы литературы Описаны десятки симптомов, большинство из которых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитарной формулы и СОЭ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны [77]. Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в свою очередь постоянно меняется [50]. Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов.

Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения [51-54,56,58-62,64-66,68]. Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.

Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита занимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Kelling сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в эксперименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастроэнтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости [80,81].

С появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с середины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро завоевал популярность [82]. Были детально разработаны методики проведения исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагностики [83,129,130]. Пионерами в этой области были клиники, руководимые профессорами Ю.Е-Березовым, Г.И. Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароскопия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппендицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую очередь, гинекологическую патологию [82,84,107,134]. Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем [85,106,133]. В очень многих публикациях прямо говорится об удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реальных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут быть решены с применением новых диагностических методов [106,135-137].

В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирующий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэктомий [131]. Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным [88]. Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита. В 1982 году германский гинеколог Kurt Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешательства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств, 24% которых было выполнено по поводу острого аппендицита [86.87].

Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, содержащийся в кишечнике, маскирует глубже л ежащие образования и существенно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и полипозиционных приемов повышает результативность и диагностическую ценность УЗИ [104,105,131,138-140]. Для выявления полостных образований, например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ являются основными [118,131]. УЗИ позволяет не только диагностировать, но и дренировать периаппендикулярные абсцессы [141,142]. Так на новом научном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.

Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной томографии [98-101]. Были разработаны критерии диагностики острого аппендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как достигающая 96% [97,102]. Использование КТ брюшной полости при остром аппендиците позволило О.Yamim с соавторами (1998) поставить под сомнением необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците. Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия. У 58% потребовалось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались купирования воспалительного процесса.

Аппендэктомия производилась в «холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость собственно КТ. Только у 8%. больных пришлось прибегнуть к открытому способу лечения [91]. Любопытно, что это, по существу, является возвращением к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропагандировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппель и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «. я предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспаление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и подкрепляется всей мощью современной антибактериальной терапии.

Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Аппендэктомия сейчас — самое частое заболевание в неотложной хирургии. А как лечили аппендицит в прошлом?

Гаспар Траверси, «Операция», 1753 год

Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» Гиппократа не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?

Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела Клавдием Галеном было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.

Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи, профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет Андреас Везалий и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи, датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке

1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи

Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.

Читайте также:  Как самостоятельно выявить аппендицит

Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера. При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).

В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда, 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.

Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита

Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.

Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.

Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).

Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.

Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)

Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.

Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).

Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.

Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.

И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?

30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.

В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: Амбруаз Паре. Только этот французский хирург решался применять разрезы.

1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.

1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток.
(Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)

Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.

1848 год. Генри Хенкок(H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно.
(Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)

1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам Н.И.Пирогов) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся).
(Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)

1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.

1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.
Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27

1880 год Роберт Лоусон Тайт(Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к «Листеризму«. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».

1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс. 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.

1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285), что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?

1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад!
Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.

1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.

1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата

1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.

1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.

Далее было множество публикаций хирургов из разных стран, количество прооперированных исчислялось сотнями, затем тысячами. Совершенствовалась техника самой операции.

Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма, который удалил аппендикс в 1981 году.

Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

источник