Меню Рубрики

Клиника острого аппендицита хирургия

Острый приступ аппендицита обычно начинается внезапно, часто после погрешности в диете В общем приступ характеризуется острой болью в правой подвздошной области, перитонеальной реакцией и общими явлениями, свойственными острым воспалительным заболеваниям.

Болевые симптомы. В самом начале приступа больной не всегда ощущает боль в правой подвздошной области. Очень часто боль появляется подложечной или около пупка и лишь спустя некоторое время переходит в правую подвздошную ямку, где и сосредоточивается.

Ощупывание правой подвздошной области при остром аппендиците всегда болезненно. При ретроцекальном расположении отростка болей в правой подвздошной ямке часто не бывает или они незначительны, но обычно хорошо выражены в какой-нибудь точке вдоль гребешка подвздошной кости или в поясничной области, обычно в треугольнике Пти (рис. 145). Эти болезненные точки нужно искать. При редких врожденных аномалиях расположения слепой кишки и червеобразного отростка боль может располагаться высоко в правом подреберье, низко в малом тазу, а изредка и левее срединной линии. Для полного выявления возможных болевых точек необходимо произвести исследование также через прямую кишку или через влагалище.

Кроме болезненности в правой подвздошной ямке, при остром аппендиците очень часто можно обнаружить гиперестезию кожи.

Для острого аппендицита характерны некоторые специальные болевые симптомы. Из них заслуживают внимания симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и Ситковского.

Симптом Щеткина — Блюмберга. Если на стенку живота в области воспалительного очага постепенно медленно надавливать пальцем, а затем сразу отнять палец, то больной ощутит при этом острую боль. Симптом считается характерным для перитонита, но он характерен и для раздражения брюшины.

Для получения симптома Ровзинга одной рукой прижимают нисходящую толстую кишку, другой одновременно надавливают на вышележащий отрезок толстой кишки. Симптом считается положительным, если больной ощущает боль в области отростка. Появление боли в области отростка Ровзинг объясняет проникновением в отросток газов из толстой кишки. Однако правдоподобнее боль, ощущаемую в области отростка, объяснять не проникновением газов в его полость, а прямой передачей давления на воспалительный очаг через вздутые петли тонкой кишки.

Симптом Ситковского. Если положить больного на левый бок, то боль в правой подвздошной ямке усилится, что зависит от смещения больного органа.

Болевые точки Мак Бурнея, Ланца и др. (см. ниже) имеют клиническую ценность главным образом при хроническом аппендиците, так как при остром аппендиците боль при надавливании определяется не столько в отдельных точках, сколько на протяжении правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы. Важнейшим симптомом острого аппендицита является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Симптом состоит в том, что надавливающие на брюшную стенку пальцы руки встречают сопротивление сокращающихся мышц живота. Чем сильнее надавливание, тем сильнее противодействие мышц. Явление это представляет защитный брюшинно-мышечный рефлекс. Напряжение мышц брюшной стенки — чрезвычайно характерный и поэтому весьма достоверный признак острого перитонита, а следовательно, и аппендицита. Симптом этот — один из самых ранних и может быть единственным. Область распространения защитного напряжения соответствует области распространения воспалительного процесса по брюшине. Одновременное сокращением мышц передней стенки живота рефлекторно сокращена и диафрагма, поэтому у больного отмечается поверхностное брюшное дыхание, особенно выраженное в правой половине живота. При ретроцекальном аппендиците напряжения мышц в правой подвздошной области обычно не бывает

Вторым существенным перитонеальным симптомом острого аппендицита, свойственным лишь части случаев, является плотный, неподвижный, несколько болезненный инфильтрат, достигающий иногда величины ладони и больше, обнаруживаемый в правой подвздошной ямке на 2—3— 4-й день болезни.

При ретроцекальном аппендиците инфильтрат прощупывается редко. Это лучше удается в положении больного на левом боку.

Дальнейшими перитонеальными симптомами являются рвота, вздутие живота и задержка газов и испражнений. Часто наблюдаемая начальная рвота и тошнота имеют перитонеально-рефлекторное происхождение. Поздняя рвота стоит в прямой связи с перитонитом, так же как и вздутие живота, и задержка газов и стула.

Общие симптомы. Температура при остром аппендиците почти всегда повышена, однако строгого параллелизма между температурой и тяжестью процесса нет. Наиболее тяжелые перфоративные формы нередко протекают при нормальной и даже пониженной температуре.

Пульс — более верный показатель тяжести процесса. В общем он соответствует температуре. Значительное учащение пульса говорит о вирулентности инфекции и большом участии брюшины. Расхождение кривых температуры и пульса («ножницы») указывает на тяжесть формы, сильную интоксикацию и ослабление сспротивляемости организма.

Картина крови имеет значительную клиническую ценность. Аппендициту свойствен лейкоцитоз. Количество лейкоцитов дает возможность в известной мере судить об интенсивности воспалительного процесса, главным же образом о силе реакции организма на инфекцию. Лейкоцитоз, достигающий 30 000 лейкоцитов в 1 мм 3 , говорит о нагноении Однако в некоторых случаях острого аппендицита лейкоцитоз крови остается близким к норме. При перфоративных распространенных перитонитах наблюдается лейкопения, свидетельствующая об истощении запасных сил организма. Лейкоцитарная формула характеризуется нейтрофилезом и сдвигом влево. По степени отклонения влево можно отчасти судить о тяжести и предстоящем течении воспалительного процесса.

Местный лейкоцитоз, т. е. лейкоцитоз крови, взятой во время острого приступа аппендицита непосредственно над воспалительным очагом (перифокально) в правой подвздошной области, всегда выше лейкоцитоза периферической крови, взятой из пальца. Это явление может служить диагностическим признаком, отличающим аппендицит от невоспалительных заболеваний в правой половине живота.

РОЭ при остром аппендиците в общем ускорена, однако не имеет характерных данных (П. Н. Демидова).

Клинические формы острого аппендицита. Острый аппендицит клинически протекает в весьма разнообразном сочетании симптомов, поэтому целесообразно выделить несколько типичных форм. Приводим пять форм, расположив их по степени тяжести.

  • 1. Легкий приступ без определимого инфильтрата. Острые боли в животе и болезненность в области слепой кишки продолжаются около суток, полусуток или даже несколько часов. Температура нормальна или незначительно повышена. Приступ заканчивается в течение одних-полутора суток выздоровлением. Патологоаматомически — это appendicitis simplex, быстро получивший обратное развитие.
  • 2. Приступ с инфильтратом без нагноения. Симптомы к концу 2-го дня или на 3-й день не ослабевают или даже усиливаются, температура не падает. На 3-й день или несколько позже в глубине подвздошной ямки прощупывается инфильтрат. В течение ближайших дней инфильтрат увеличивается. С 5—7-го дня температура постепенно падает и общее состояние улучшается. С 7—8-го дня инфильтрат начинает быстро уменьшаться и в течение 2—3 недель рассасывается. Рассасывание иногда затягивается на несколько недель и больше. Возможны обострения с исходом в распространенный или общий перитонит.
  • 3. Приступ с нагнаивающимся инфильтратом. Спустя примерно неделю после начала приступа боли не только не стихают, но усиливаются. Температура продолжает оставаться высокой и получает свойственный нагноению ремиттирующий характер. Возрастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается, на его месте появляется припухлость и зыбление. Образуется периаппендикулярный гнойник.
  • 4. Затянувшийся приступ без прощупываемого инфильтрата (равно тяжелый и легкий). На 3—4-й день приступа или позже острые явления продолжаются, температура остается повышенной, общее состояние не улучшается. Инфильтрат не прощупывается — угрожает перфорация.
  • 5. Септическая форма встречается редко. При слабо или умеренно выраженных местных симптомах быстро, в течение первых суток, развивается тяжелое общее септическое состояние с повторной рвотой, желтухой, затемнением сознания. Лейкопения крови. В моче появляется белок. Больной погибает в ближайшие дни.

Распознавание острого аппендицита. Диагноз острого аппендицита не так легок, как это кажется с первого взгляда. Ошибки зависят, к сожалению, частью от недостаточно полного и внимательного исследования больного, а иногда и от недостаточной квалификации исследующего.

Исследование живота следует производить строго методически, не пропуская ни одной области. При пальцевом обследовании надавливать не одним пальцем, а ладонной поверхностью концов трех средних пальцев. Начинать обследование предпочтительнее с левой подвздошной области, постепенно подвигаясь по ходу толстого кишечника к слепой кишке. Особое значение такой порядок имеет при исследовании детей, у которых рефлекторное сокращение мышц живота происходит чрезмерно живо. Болевые точки лучше выявляются, если предложить лежащему больному приподнять выпрямленную правую ногу.

Следует помнить о возможности ретроцекального расположения отростка и обследовать чувствительность вдоль гребешка подвздошной кости.

Диференцировать приступ аппендицита приходится от большинства заболеваний, сопровождающихся острой болью в правой половине живота.

Острый гастроэнтерит, при котором диагностическая ошибка ведет к назначению столь опасных при аппендиците слабительных, наступает обычно после грубого нарушения диеты; боль при гастроэнтерите не локализована, брюшные мышцы не напряжены, у больного — понос.

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки боль наступает внезапно, как бы от удара кинжалом, и сопровождается шоком. Располагается сначала в правом подреберье, равно как и первоначальное защитное напряжение мышц. Часто при постукивании над печенью слышен тимпанический звук. Рентгенологически в наивысшем пункте брюшной полости при вертикальном положении больного определяется свободный газовый пузырь в форме серповидного пятна под диафрагмой. Спустя немного часов, когда излившееся в брюшную полость жидкое содержимое желудка опускается до правой подвздошной области и вызывает там боль и напряжение брюшных мышц, диференциальный диагноз становится затруднительным. Весьма важен язвенный анамнез.

Примесь желчи к содержимому брюшной полости, обнаруженная после вскрытия полости живота, говорит за прободную язву двенадцатиперстной кишки.

Заболевания желчного пузыря принимают за аппендицит преимущественно при низком стоянии печени. Наоборот, аппендицит принимают за холецистит при высоком врожденном расположении слепой кишки. При заболеваниях желчных путей боль располагается в правом подреберье, имеет характерную отдачу вверх, налицо часто увеличенный желчный пузырь, френикус-симптом, иногда желтуха. Аппендицит чаще встречается у молодых людей и у мужчин, холецистит — у пожилых и у женщин.

При заболеваниях мочевых органов и путей, сопровождающихся правосторонними почечными коликами, главным образом при почечных и мочеточниковых камнях, нефроптозе, ошибки часты. От ошибки предохраняет анализ мочи и срочная рентгенография почки и мочеточника. При заболеваниях мочевых органов моча содержит эритроциты и лейкоциты. Боли располагаются в пояснице и отдают вниз. При камнях мочеточника, расположенных в нижнем его отделе, наблюдается учащенное мочеиспускание. При нефроптозе прощупывается опущенная почка. Ретроцекальный аппендицит иногда принимают за начальную стадию паранефрита.

При остром местном перитоните, осложнившем острое воспаление правых придатков матки, особенно гонорройного происхождения, болевая область расположена несколько ниже, чем при аппендиците. При гинекологическом исследовании определяется увеличенная болезненная правая маточная труба, выделяются гнойные бели. В отделяемом влагалища и мочеиспускательного канала часто содержатся гонококки.

При прерванной внематочной беременности на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения, бледность покровов, частый и малый пульс. Напряжение брюшных мышц слабо выражено. При постукивании определяется притупление в боковых областях живота. Имеются характерные для беременности изменения в грудных железах, в наружных половых частях, задержка регул. Поводом к диагностическим ошибкам могут послужить также редко встречающиеся разрывы яичника с последующим кровотечением в полость брюшины (apoplexia ovarica), заворот жировых придатков толстого кишечника, острый брыжеечный лимфаденит. Для последнего характерно смещение болевой точки при переходе из положения на спине в боковое.

При илеоцекальной инвагинации боли также располагаются в правой подвздошной области, но имеют схваткообразный характер, нет защитного сокращения мышц, лейкоцитоза, прощупывается колбасовидная опухоль, в кале находят примесь слизи и крови, температура не повышена.

Пневмококковый перитонит принимают за аппендицит у детей. Заболевание это, встречающееся большей частью у девочек, сопровождается многократной рвотой, поносом, внезапно наступающей высокой температурой, общим цианозом. Не очень резко выраженное защитное напряжение мышц распространяется на весь живот.

Кратковременные боли в области слепой кишки могут быть вызваны временными перегибами ее при coecum mobile.

Иногда при центральном расположении пневмонического очага за аппендицит принимают крупозное воспаление легких, особенно у детей. Для крупозной пневмонии характерна сразу наступающая высокая температура, учащенное дыхание, ржавая мокрота, а главное, у больного нет защитного напряжения мышц живота. Центрально расположенный пневмонический очаг можно открыть рентгенологически.

Правосторонний диафрагмальный плеврит сопровождается защитным напряжением мышц правой половины живота.

Предсказание при остром аппендиците серьезное и непосредственно зависит от своевременности операции.

источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит. В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Читайте также:  Солярий после операции аппендицита

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Клинические признаки и симптомы

  • болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
  • напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
  • болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
  • симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
  • симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
  • симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
  • симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
  • симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
  • симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  • симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
  • симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

источник

Значительная вариабельность и своеобразие клинических проявлений при остром аппендиците обусловлены наличием многочисленных вариантов и форм болезни, которые зависят от стадии и продолжительности воспалительного процесса, топографии червеобразного отростка, его морфологических изменении, а также осложнений. Основным симптомом острого аппендицита является боль. Она возникает внезапно, носит постоянный характер и может локализоваться в различных отделах живота. Чаще всего она начинается в правой подвздошной области без характерной иррадиации. Приблизительно у 50% больных боль вначале появляется в подложечной (симптом Кохера) или околопупочиой (симптом Кюммеля) области и через 3—8 ч перемешается в прапую подвздошную ямку. Значительно реже боль распространяется по всему животу, что чаше всего свидетельствует о бурно текущей форме острого аппендицита. Иногда боли могут носить атипичный характер, что связано с анатомическими вариантами червеобразного отростка. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в правом боковом фланке живота или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро. Подпеченочному расположению свойственны боли в правом подреберье. При ретроилеальной локализации они распространяются по ходу правого мочеточника и отдают в яичко у мужчин и половые губы у женщин. Иногда на фоне развивающейся клинической картины абдоминальные боли могут стихать, что чаше наблюдается при гангренозных формах и связано с гибелью нервных рецепторов. Внезапное быстрое усиление болей нередко говорит о прободении отростка. Вторым по частоте симптомом, который наблюдается почти у 3/4 больных, является рвота. Она, как тень, следует за болью, чаше бывает однократной, реже повторной н почти всегда сопровождается тошнотой.

Считается, что рвота носит рефлекторный характер и вызывается локальным воспалением брюшины. К числу второстепенных признаков острого аппендицита относятся потеря аппетита и расстройство функции кишечника. При объективном исследовании в начальной стадии заболевания нарушения общего состояния больного выражены незначительно или отсутствуют, но обычно нарастают при прогрессировать воспаления или развитии осложнении. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена до 37—38°С. Озноб бывает редко и свидетельствует о тяжести процесса. Пульс слегка учащен. Появление тахикардии наблюдается при нарастании интоксикации и температуры, что, как правило, связано с деструкцией отростка или началом перитонита. При остром аппендиците частота пульса зависит от температуры. Возникающая диссоциация между ними (тахикардия при невысокой температуре или брадикардия при высокой) является показателем тяжести патологического процесса. Кожные покровы в большинстве случаев обычной окраски. Язык обложен белым налетом, влажный, становится сухим при местном или разлитом перитоните. Больные острым аппендицитом обычно не принимают вынужденного положения, не мечутся, а спокойно лежат на спине или правом боку. При осмотре живота можно выявить ограниченную подвижность брюшной стенки в правой подвздошной области, что чаще имеет место при флегмонозном н гангренозном аппендиците.

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют общие анализы крови и мочи. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз, степень которого зависит от патологических изменений в червеобразном отростке. Простые формы характеризуются чаше умеренными цифрами — 8*109—10*109/л (8000—10000); при деструктивных аппендицитах или осложнениях лейкоцитоз достигает 14-109—20-109/л (14000— 20000). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отражает глубину воспалительного процесса. Приблизительно у 4% больных острым аппендицитом лейкоцитоз и сдвиг влево остаются в нормальных границах. Невысокий лейкоцитоз в сочетании со значительным сдвигом влево указывает на тяжелый воспалительный процесс. Отклонения состава мочи от нормы (легкая альбуминурия, микрогематурия и пиурия) наблюдаются относительно редко. Они могут возникать при талоном или ретроцекальном расположении аппендикса за счет перехода воспаления на органы мочевой системы, а также токсического происхождения. Для исключения урологической патологии в этом случае показаны срочные дополнительные исследования (обзорная рентгенография моченой системы, хромоинстоскопия и др.). Рентгенологическое исследование при остром аппендиците мало способствует диагностике особенно в начальных стадиях.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. В последующие годы жизни частота острого аппендицита возрастает и достигает максимума в период от 9 до 12 лет. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую йогу. Следует отметить, что обследование маленьких детей усложняется тем, что они плохо локализуют боль и этим нередко затрудняют топическую диагностику. При ретроискалмюм расположении аппендикса боли определяются при ощупывании поясничной области. Пели удастся исследовать живот, то нередко определяется мышечная зашита в правой подвздошной области, которая имеет большое диагностическое значение. Во многих случаях определяются положительные симптомы Блюмберга — Щеткина. Раздольского, Краспобаева, напряжение прямой мышцы живота и др. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста мало чем отличается от течения этого заболевания у взрослых.

  • Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.

Клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Они обусловлены уменьшенными физиологическими резервами, пониженной реактивностью организма и наличием различных сопутствующих заболеваний. Болезнь начинается ко так остро, как у молодых, боли носят менее выраженный, часто разлитой характер, даже при деструктивных формах. Нередко отмечаются рвота, вздутие живота с затрудненным отхождением стула и газов. Напряжение брюшных мышц и ряде случаев выражено минимально или отсутствует. Болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, выражены нерезко, а иногда могут не определяться. Общая реакция на воспаление ослаблена. Подъем температуры до 38°С и выше наблюдается у небольшого числа больных. Со стороны белой крови отмечается умеренный лейкоцитоз, но нередко имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Только целенаправленное и внимательное обследование пожилых больных с учетом своеобразия и большой вариабельности течения острого аппендицита является залогом своевременного и правильного распознавания этой патологии.

Острый аппендицит у беременных. В первые 1—6 мес беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4— 6 мес увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса болн и животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на леном боку (В. И. Колосов). Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность предстапляют симптомы Блюмберга — Щеткина, Воскресенского и Раздольского. У части больных можно определить болезненность при поколачннанни по правому реберно-позвоночному углу. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаен 8*109— 12*109/л (8000—12000 в 1 мкл), часто со сдвигом влево.

источник

воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры

1.внешневекреторная- выделяет щелочной сок,поддерживает жизнидеятельность киш. флоры

2.защитная ( поглащат микробов из крови в просвет кишки)

3.эндокринная ( выделение перестальтических горонов)

Этиология: полиэтиологичекое заболевание

Специфическая флора : туберкулез, брюшной тиф,бациллярная дизентирия; простейшие : патогенные амебы,трихоманады,балантидии,

Неспецифическая инфекия смешанного характера : киш палочка,стафилококк, стрептококк, анаэробные м/о

Механическая теория ( закупорка каловыми массами)

Общие факторы: 1алиментарный фактор 2 существование очага инфекции ,из кот происходит гематогенное распр инф 3. Заболевания сопровождающие выраженной им. реакцией.

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

простом (поверхностном) аппендиците незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения.

флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, по­крыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое.

Гангренозный аппендицит наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса со­держится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференциру­ются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена.

начало заболевания- дискомфорт в животе (ощущение вздутия,распирания,колика); боль ( нарастает,постоянная)- эпигастрий, затем по всему животу,потом в пр.повздошной обл.Боль усиливается при изменении положения- вынужденное положение.

Иррадиация боли, зависит от локализации Ч/О – подпеченочном- в лопатку;ретроцекальном-пояница,пах,правую ногу, низ живота.; тазовом0 пах область,промежность,ногу; левостороннем — левая половина живота

появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского)

сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить зону кож­ной гиперстезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского)

симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли)

обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).симптом кашлевого толчка

симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Читайте также:  Могут ли аппендицит по узи увидеть

Пред/опер подготовка- опорожнение моч\п; опрожн.желудка,подготовка операционного поля, премедикация.

Обезболивание: местная анест,регионарная, СМ,эпидральная,общее обезболивание.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»).

Аппендэктомию проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции.

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит делают срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами.

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

  • флегмонозный
  • гангренозный
  • перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

  • кровотечение из раны, гематома
  • инфильтрат
  • нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

  • инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
    • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
  • флегмона забрюшинного пространства
  • перитонит
  • пилефлебит, абсцессы печени
  • кишечные свищи
  • ранняя спаечная кишечная непроходимость
  • внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

  • пневмония
  • тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
  • сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

  1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
  2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
  3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
  4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
  5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

  • Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
  • Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
  • Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
  • Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
  • Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
  • Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
  • Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

  1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
  2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
  3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
  4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
  5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
  6. 6. Острый панкреатит
  7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
  8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
  9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Читайте также:  Как понять что болит именно аппендицит

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

  1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
  2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
  3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
  4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
  5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
  6. 6. Осложнения острого аппендицита
  7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
  8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
  9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не­проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

  1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
  2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
  3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
  4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
  5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
  6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
  7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
  8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
  9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
  10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). М.: Медицина. 1986. 608 с.

источник