Меню Рубрики

Клиника острого аппендицита детей

Даже в наше современное время, когда медицина уже достигла существенного прогресса, кое-что до сих пор покрыто мраком. К примеру, так и не ясна роль аппендикса в человеческом организме, но вот с воспалением этого червеобразного отростка сталкивалось много людей, ведь это один из распространенных недугов. Причем страдают не только взрослые. Аппендицит у детей (вне зависимости от возраста) – явление тоже нередкое.

Как правило, лечение проводится экстренное и сводится к хирургическому вмешательству, поскольку вовремя обнаружить воспаление отростка удается не часто, как того хотелось бы. А в отношении детей развитие аппендицита происходит быстрее, причем зачастую осложнения бывают более тяжелыми. Поэтому жалобы ребенка на боль в области живота не нужно оставлять без внимания.

Червеобразный отросток, или придаток слепой кишки, – это аппендикс. Располагается с правой стороны живота и обычно принимает нисходящее положение. Но у некоторых людей он размещается позади слепой кишки (восходящее положение), вблизи белой линии живота (медиальное положение) или же находится поблизости от брюшины (латеральное положение). Габариты отростка зависят от индивидуальных особенностей:

  • длина – 50-100 мм;
  • диаметр – не более 10 мм.

Многие спрашивают о том, насколько важна роль червеобразного отростка в нашем организме. Однако некоторых родителей интересует куда боле важный вопрос: может ли быть аппендицит у ребенка?

Несмотря на то что аппендикс принято считать рудиментарным органом, полностью бесполезным его назвать нельзя. Наш организм – это слаженная система, в которой каждый орган гармонично взаимодействует с остальными составляющими. Многие ученые разных стран старались понять, какую именно роль играет данный придаток. Кое-где существовала практика по удалению отростка у новорожденных, чтобы не было патологии в будущем. Однако последствия от такой меры неутешительные: дети вырастали с заметным отставанием умственного и физического развития, в отличие от их сверстников.

Да, аппендикс является частью желудочно-кишечного тракта, однако в пищеварении он не участвует. Тем не менее у него есть важнейшие функции, поскольку в отростке присутствует лимфатическая ткань, которая важна для иммунитета человека. Стоит только инфекции попасть в пищеварительную систему, важный отросток первым вызывает удар на себя. Однако если иммунитет ослаблен, то симптомы аппендицита у детей не заставят себя долго ждать.

Помимо этого, придаток выступает в качестве хранилища бактерий, с помощью которых создается правильная микрофлора кишечника. В связи с этим у тех людей, которые перенесли операцию по удалению отростка, пищеварительный тракт (в случае инфекционной атаки) восстанавливается медленнее. Ко всему прочему аппендикс способствует секреции сиаловой кислоты и выработке липазы, амилазы и серотонина. Иными словами, этот червеобразный отросток поддерживает иммунитет человека и способствует нормализации пищеварения.

С аппендиксом теперь все понятно, но что означает аппендицит? Данное однокоренное слово обозначает протекание воспалительной реакции этого отростка. Заболевание может носить хронический характер, но в большинстве случаев оно принимает острую форму. Взрослые прекрасно понимают всю ситуацию, если есть подозрение на воспаление аппендикса, в то время как ребенок может быть напуган. К тому же практически все дети боятся операции, если такая необходимость существует. По этой причине они стараются скрыть сам факт довольно опасного заболевания, говоря, что у них все хорошо. Хотя в действительности это далеко не так.

Поэтому не нужно сильно давить ребенка и пугать его разными историями, чтобы не напугать. Родителям необходимо вовремя среагировать на жалобы своего чада, чтобы исключить разного рода осложнения. Но как определить аппендицит у ребенка, что это именно заболевание, а не воспаление хитрости? Об этом как раз далее и пойдет речь.

В зависимости от возраста признаки аппендицита у каждого ребенка разные. Согласно статистике, в группе риска находятся дети от 10 до 12 лет. Груднички данному заболеванию практически не подвержены, малыши не старше пятилетнего возраста довольно редко страдают таким недугом. Как показывает медицинская практика, каждому пятому ребенку, который заболевает аппендицитом, – 6-7 лет. Но больше всего страдают дети школьного возраста, в большинстве случаев это дети от 7 до 14 лет. Рассмотрим признаки воспаления отростка у малышей разного возраста.

В силу именно этого возраста ребенок еще пока не может на доступном для понимания языке объяснить, где конкретно боль, свое самочувствие и прочее. Поэтому родителям нужно быть особенно внимательными и следить за его поведением. Обычно он становится беспокойным, постоянно ложится на правый бок, может сворачиваться калачиком и всячески старается уберечь то место, где болит. При необходимости сменить позу он плачет и кричит.

Узнать наличие аппендицита у ребенка 5 лет можно по ряду симптомов:

  • слабость (выражается в отсутствии интереса, ребенок постоянно лежит, отказывается поиграть);
  • чувство жажды;
  • ребенка одолевает беспокойство;
  • отсутствует аппетит;
  • периодически наступает тошнота и рвота;
  • стул жидкий, однако при наличии воспаления наблюдается запор;
  • детей знобит и лихорадит.

Что касается температуры тела, то она может доходить до 37,5-38 °C, но в тяжелых случаях поднимается до 39 °C. Поскольку детский аппендицит развивается стремительно, то счет идет на часы. Поэтому не стоит медлить — нужно сразу вызывать скорую помощь.

В семилетнем возрасте симптомы заболевания такие же, как и у взрослых. Начинается все, как правило, с боли в животе, причем отдает она в правый бок, а при резком нажатии на эту область она становится острой. К сожалению, 30 % всех случаев детского аппендицита – это проявление типичных признаков, в то время как остальные 70 составляют нетипичные симптомы. Иными словами, придаток расположен иначе, в результате чего аппендицит у детей 7 лет проявляет себя болевыми ощущениями в разных местах:

  • нижняя область живота;
  • спина;
  • район прямой кишки;
  • область желудка.

Характерными признаками могут быть следующие проявления:

  • тошнота, сопровождающая рвотой (может быть однократной либо многократной);
  • чувство озноба;
  • повышение температуры;
  • снижение аппетита;
  • сухой и обложенный язык.

Что касается стула, то он зачастую сохраняется нормальным, но в ряде случаев может быть запор, а вот понос – явление редкое. При наличии одного из вышеперечисленных симптомов необходимо сразу же вызывать врача, на что есть не более 2-3 часов. В противном случае могут начаться осложнения и не исключен разрыв аппендикса. Если признаки наблюдаются у девочки, следует перед вызовом доктора выяснить, когда у нее была последняя менструация, поскольку в период перед месячными болевые ощущения те же самые.

Чтобы аппендицит у детей 10 лет (или более младшего возраста) не привел к серьезным осложнениям, родителям важно знать, чего делать ни в коем случае нельзя. В частности, это касается следующего:

  • Делать клизму или давать слабительные препараты. Это может спровоцировать распространение инфекции либо разрыв аппендикса.
  • Нельзя греть больное место. Тепло еще больше усугубляет ситуацию, поскольку способствует ускорению воспалительного процесса. То же самое касается и разных ванночек.
  • Давать какой-либо травяной настой либо кормить ребенка. Поступление пищи в кишечник усилит давление на воспаленный отросток, отчего он также может лопнуть.

Ни под каким предлогом крайне не рекомендуется заниматься самолечением, иначе можно только навредить. Единственное, что можно сделать, пока ожидается приезд врача, – это положить на больное место мокрое полотенце, смоченное в холодной воде. Это позволит немного снизить болевые ощущения.

Выявить однозначные симптомы аппендицита у детей довольно сложно, поскольку у большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта они схожи между собой. К тому же дети, особенно в младшем возрасте, пока еще не способны понять, где именно локализуется боль, и определить ее характер. По этой причине ощупывание живота даст куда больше ответов в отношении болевых ощущений.

Осматривать ребенка должен врач, поскольку только он сможет подтвердить предполагаемый диагноз, для чего производится пальпация на дому. Она делается четырьмя вплотную сдвинутыми друг к другу пальцами. Причем надавливания делаются с правого бока чуть ниже пупка, затем переходят к верхней части живота меже ребер, заканчивают манипуляции на левом боку, также ниже пупка. При аппендиците ребенок почувствует острую боль в правом боку. Чтобы установить точный диагноз, ребенка необходимо везти в больницу. Здесь ему предстоит сдать несколько необходимых анализов. Они покажут наличие воспалительного процесса и степень тяжести патологии.

Если, судя по симптомам, аппендицит у детей протекает в сложной форме, применяются дополнительные методы диагностики. Для начала ребенка осматривает хирург, затем потребуется УЗИ брюшной полости. Исследование позволит оценить состояние аппендикса и выявить наличие его воспаления.

Как и любое заболевание, аппендицит (даже у детей) может протекать в разной форме:

  • Катаральная – это простая форма аппендицита, которая протекает спокойно и не вызывает осложнений, опасных для жизни ребенка. Воспалительный процесс затрагивает лишь стенку слепой кишки, что провоцирует появление первых характерных признаков. При своевременно проведенной операции ребенок излечивается, и ему больше ничего не угрожает.
  • Флегмонозная – данная патология уже должна вызывать опасения: поверхность аппендикса начинает покрываться гнойным налетом, причем слизь вместе с гноем попадает внутрь органа. В этом случае не исключается тромбоз кровеносных сосудов, которые питают слепую кишку.
  • Гангренозная – еще более опасная стадия аппендицита у детей. Появляется вследствие тромбоза сосудов рудиментарного органа. В результате чего по ходу протекания воспаления стенки кишечника начинают отмирать. В свою очередь, это грозит прорывом участка кишечника и выходом всего его содержимого в брюшную полость, что провоцирует перитонит и шок. Сам аппендикс имеет темно-зеленый оттенок и зловонный запах. Состояние ребенка при этом очень тяжелое. Необходима срочная операция, иначе могут быть самые печальные последствия.
  • Перфоративная – данная форма неблагоприятна как для детей, так и для взрослых. В этом случае речь идет о прорыве воспаленного отростка, когда его содержимое изливается в брюшную полость.
  • Инфильтрационная – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат увеличивается, что может являться признаком острого перитонита.

Теперь всем родителям должно быть понятно, что игнорировать симптомы аппендицита у детей 7 лет (и не только) ни в коем случае нельзя, иначе все закончится очень плохо.

Любой из нас, вне зависимости от возраста, не застрахован от аппендицита. Существует ряд факторов, которые, собственно, и могут спровоцировать данное заболевание:

  • Неправильное питание. Ребенок употребляет слишком много углеводов, сахара и вредных продуктов, а вот клетчатки его организм получает очень мало.
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта, причем как в острой, так и в хронической стадии.
  • Дисбактериоз кишечника уже сам по себе является причиной инфицирования детского организма, а там и до аппендицита рукой подать.
  • Расположение и прочие индивидуальные особенности отростка.
  • В довольно редких случаях в аппендикс может попасть инородный предмет.

А вот наследственность тут явно ни при чем. К тому же различные вирусные либо инфекционные заболевания приводят к ослаблению иммунитета.

Как результат, детский организм становится уязвимым: инфекции ничего не стоит беспрепятственно проникнуть в брюшную полость, а оттуда прямиком к червеобразному отростку.

Если рудиментарный орган воспаляется, то единственное лечение – это операция по удалению аппендицита у детей. Ни о каких медикаментах не может быть и речи, они используются лишь после хирургической процедуры. И чем раньше родители обратятся к врачу за помощью, тем больше вероятность того, что ребенок избежит серьезных осложнений.

В СМИ есть информация, согласно которой пациенты вылечивались от аппендицита при помощи антибиотиков. Вот только это актуально для определенной формы заболевания и касается лишь взрослых. К сожалению, в отношении детей консервативная терапия исключается в силу невозможности ее проведения. А потеря времени обходится очень дорого.

В зависимости от протекания заболевания в настоящее время существуют несколько способов оперативного вмешательства:

  • Лапароскопия – более щадящая и безопасная процедура, поскольку вместо большого надреза делаются несколько небольших проколов. Риск инфицирования существенно снижается, а восстановление детского организма проходит заметно быстрее.
  • Лапаротомия – проводится в тяжелых случаях, когда у детей острый аппендицит. Брюшная полость вскрывается, после чего воспаленный аппендикс вырезается. Если орган разорван, полость очищается от гноя и слизи.
  • Транслюминальная операция – самая безопасная процедура, при которой надрезы полностью исключаются. Только проводится крайне редко.

Если диагноз подтверждается, то операция проводится незамедлительно, любое промедление ставит жизнь ребенка под угрозу.

После проведения операции детский организм восстанавливается в течение 10-14 суток, хотя для полноценного отдыха требуется до 5-6 недель. Все зависит от возраста и проводимой процедуры. Причем после операции ребенку может быть назначен курс антибиотиков во избежание последствий от хирургического вмешательства.

Во время реабилитационного периода нужно придерживаться особой диеты, которая не нагружает органы желудочно-кишечного тракта. Прием витаминов позволит восстановить иммунитет за короткое время. Любой вид физической нагрузки, включая занятия спортом, исключается на месяц, для чего необходимо освобождение от физкультуры.

Если у детей операция при аппендиците катаральной формы проходит благополучно и они прекрасно себя чувствуют, в последующем медикаментозном лечении нет необходимости. Только когда ребенка беспокоят сильные болевые ощущения, доктор выписывает обезболивающие препараты. Если речь идет об аппендиците деструктивного характера, но без перитонита, назначаются антибиотики. А в случае с перитонитом реабилитационный период увеличивается.

После проведения операции необходимо какое-то время наблюдать за состоянием шва. От того, насколько правильно он обработан, зависит вероятность появления осложнений. Пока ребенок находится в стационаре, за это несет ответственность медицинский персонал, но при его выписке обязательства ложатся на родителей. Обработка шва после лечения аппендицит у детей должна производиться два раза в день посредством антисептических растворов:

  • зеленкой;
  • йодом;
  • перекисью водорода;
  • марганцовкой.

Также нужно внимательно следить за состоянием шва и при наличии определенных признаков обращаться за медицинской помощью. К ним относятся следующие:

  • Рана не высыхает, а наоборот, становится влажной.
  • Возле шва виден гной.
  • Наблюдается припухлость и покраснение.
  • Вокруг шва ощущаются болевые ощущения.
  • Температура тела повышается.
Читайте также:  Как избавиться от фобии аппендицита

Все это может говорить о развитии осложнений, поэтому медлить не стоит.

Полностью избежать развития аппендицита у детей или взрослых невозможно. Тем не менее есть способ минимизировать риски, для чего нужно стараться придерживаться элементарной профилактики. Прежде всего речь идет о правильном питании. Нужно следить, что употребляет ребенок: рацион должен быть полноценным, жирную еду следует ограничить. К тому же прием пищи должен быть неспешным. Также необходимо присматривать за малышами до трехлетнего возраста – они любят тянуть все в рот, чтобы попробовать на вкус. Мелкие предметы легко попадают в кишечник, что приводит к закупорке слепой кишки и как следствие – аппендициту.

Время от времени нужно проводить диагностику и лечить имеющиеся хронические заболевания. Дети с ослабленным иммунитетом обязательно должны быть под наблюдением иммунолога. Только активный и сильный организм способен дать отпор инфекции.

В заключение можно сказать одно: родителям стоит лишний раз проявить бдительность, это поможет избежать осложнений. Ведь дети – это самое дорогое, что у нас есть в этом мире, поэтому нужно беречь их с самого рождения!

источник

Вопрос 14: Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.

Основные проявления острого аппендицита:

1. боль – локальная в правой подвздошной области, которая появляется вначале в эпигастральной области(симптом Кохера)

3. расстройство стула, обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

4. повышение температуры тела до С

5. боль и напряжение мышц при поверхностной пальпации

6. аппендикулярные симптомы(Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

Ровзига — при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Ситковского — при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Воскресенского — при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность.

Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте. При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

ОАК: Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10 9 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 10 9 /л и более, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаружи­вают более 75% нейтрофилов.

ОАМ: незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Инструментальные методы исследования:

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

УЗИ: Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мише­ни» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот.

1. пневмония и базальный плеврит справа.

5. кишечная непроходимость.

7. рак илеоцекального угла.

8. рак чревообразного отростка.

9. заболевания лимфотической ткани (мезоденит, лимфома)

10. воспаление придатков матки

11. внематочная беременность.

13. воспаление Меккелева дивертикула(локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла).

14. перфорация кишки инородным телом

17. болезнь Шенлейна-Геноха.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота.

Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется.

В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину.

У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.

Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры.

При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:

Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины.

Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит.

Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный.

При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита.

Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области.

Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

Читайте также:  Что проглотить чтобы аппендицит

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Показания для введения тампона:

1. с гемостатической целью

2. с отграничительной целью.

Показания к дренированию брюшной полости:

1. флегмонозный аппендицит с выпотом – микроирригатор

2. гангренозный аппендицит – дренирование перчаточно-трубчатым дренажом в месте операции

3. диффузный аппендицит – дренирование брюшной полости из 2 х точек

4. разлитой аппендицит – дренирование брюшной полости из 4 х точек

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

источник

У детей, особенно раннего возраста, острый аппендицит протекает более бурно, чем у взрослых, но и встречается реже. Детский организм обладает недостаточной сопротивляемостью к инфекции, имеет слабые пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника (он не доходит до червеобразного отростка и, как «страж брюшной полости» не участвует в создании отграничивающего барьера). У детей большое число соматических и инфекционных заболеваний протекает с выраженным «абдоминальным синдромом» (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры тела). Это дает повод для диагностических ошибок. Для детей характерно быстрое развитие деструктивных форм острого аппендицита. Боли в животе редко локализованы. Рвота чаще бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерна поза ребенка – лежит на правом боку или спине, ноги приведены к животу, рука лежит на правой подвздошной области, защищая ее от осмотра врача. Рано появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Температура тела с самого начала заболевания выше, чем у взрослых и нередко достигает 38 градусов по Цельсию. Для выявления симптома Щеткина-Блюмберга у детей можно прибегать к такому приему: на живот кладется рука самого ребенка и по его раздвоенным пальцам врач постукивает с одинаковой силой. Начинают с левой стороны, затем рука ребенка передвигается на правую подвздошную область. Ощутив боль, ребенок вздрагивает. При пальпации животаребенок нередко скрывает, что ему больно. В таких случаях о боли можно судить по расширению зрачков у пациента («у боли и страха глаза велики»). Профессор С.Я. Долецкий предложил определять у детей так называемые «негативные симптомы», то есть симптомы, которые будут свидетельствовать против диагноза аппендицита.Кним относятся:головная боль, мышечные боли, понос, зловонный стул, урчание в животе, гипертермия,гиперлейкоцитоз.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста встречается несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Однако, клинически преобладают деструктивные формы аппендицита, причём, преимущественно со слабо выраженной симптоматикой. Это объясняется пониженной реактивностью организма и выходом на первое место в генезе патологии сосудистого фактора: склероза сосудов брыжейки червеобразного отростка, их тромбоза с частичным или полным омертвением отростка уже в первые часы заболевания (первично гангренозный аппендицит).В пожилом возрасте имеются и расстройства функций органов пищеварения, также обусловленные сосудистыми нарушениями. Поэтому, не случайно, что пожилые пациенты оперируются, как правило, с опозданием, в связи с чем, более половины летальности от острого аппендицита приходится на эту категорию больных. На первый план выходят общие симптомы в виде слабости и недомогания. Болевой синдром, как правило, выражен слабо, нередко эпигастральная фаза абдоминальных болей отсутствует. Тошнота и рвота встречаются реже, задержка стула не имеет решающего значения, так как в старческом возрасте имеется физиологическая склонность к запорам. Следует обращать внимание и на то, что при остром аппендиците у таких пациентов рано появляются признаки интоксикации: сухость во рту, умеренная тахикардия, легкий озноб без подъема температуры, одышка. Мышечное напряжение в зоне воспаления незначительное, однако, симптом Щеткина – Блюмберга выражен достаточно хорошо. Для своевременной диагностики острого аппендицита улиц пожилого и старческого возраста необходиморекомендовать шире выполнять УЗИ, а если сомнения не разрешаются – лапароскопию, поскольку лабораторные показатели воспаления,в силу пониженной реактивности организма, — также недостаточно информативны.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ.

Клиническая картина острого аппендицита у беременных в первые три месяца беременности,протекает обычно. В дальнейшем постоянно увеличивающаяся матка вызывает смещение органов брюшной полости. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком также смещается кверху и кнаружи, происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и опорожнения. Во время беременности частично ослабевают защитные силы организма, в связи с чем, и клиническая картина острого аппендицита может быть стертой. Боли в животе могут быть не такими выраженными, но, тем не менее, в начале заболевания они типичные, а затем перемещаются выше, латеральнее или медиальнее правой подвздошной области. Сложно определить и напряжение брюшных мышц. Тошнота, рвота, дизурические изменения также могут быть обусловлены самой беременностью. Пальпацию живота следует проводить в положении пациентки как на спине, так и на левом боку. При смещении при пальпации увеличенной матки вправо боль появляется или усиливается в верней части подвздошной области. Значительную диагностическую ценность приобретает и ультразвуковое исследование брюшной полости. В сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара совместно с акушерами-гинекологами, при необходимости- диагностическая лапароскопия.

источник

Аппендицит у детей – острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.

Острый аппендицит – самое распространенное ургентное заболевание в детской хирургии (75% экстренных операций). С аппендицитом у детей приходится сталкиваться не только детским хирургам, но также педиатрам, детским гастроэнтерологам, детским гинекологам. В детском возрасте воспаление отростка слепой кишки развивается стремительно, что обусловливает нарастание деструктивных изменений в аппендиксе в течение сравнительно короткого времени. При аппендиците у ребенка в воспалительный процесс часто вовлекается брюшина, приводя к развитию аппендикулярного перитонита.

Пик заболеваемости аппендицитом у детей (свыше 80% случаев) приходится на школьный возраст, у дошкольников заболевание встречается в 13%, у детей ясельного возраста – в 5% случаев.

Аппендицит является следствием обструкции червеобразного отростка и последующей бактериальной инвазии. Причиной обструкции аппендикса могут служить сформировавшиеся или попавшие в просвет отростка копролиты (каловые камни), инородные тела или паразиты, гиперплазия лимфоидных фолликулов, воспалительные стриктуры, врожденные аномалии (изгибы, перекруты) червеобразного отростка.

Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры. Через 12 часов развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной стенки. Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита занимает менее 24-36 часов.

Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей его опорожнению. Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке. К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим увеличивается и частота возникновения аппендицита.

В развитии аппендицита у детей ведущую роль играет собственная микрофлора кишечника и червеобразного отростка. Нередко имеет место гематогенное и лимфогенное инфицирование, поскольку прослеживается связь развития аппендицита с ОРВИ, корью, отитом, фолликулярной ангиной, синуситами.

Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез, амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит. Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать переедание, рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара, запоры, гельминтозы (аскаридоз у детей), гастроэнтериты, дисбактериоз.

Согласно морфологической классификации выделяют простой (катаральный), деструктивный аппендицит и эмпиему червеобразного отростка. В свою очередь деструктивный аппендицит может быть флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без). Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.

Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита.

Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления.

Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении – в правом подреберье, при тазовом — в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.

Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная — у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.

Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С). Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся несоответствием температуры и пульса. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) обычно наблюдается при тазовой локализации аппендикса.

При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците — язык сухой и полностью покрыт белым налетом.

Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом, кишечной непроходимостью, сепсисом.

Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.

Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования ребенка.

Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.

В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.

При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости. При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия, эскреторная урография, УЗИ органов малого таза, ректороманоскопия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную.

Читайте также:  Катаральный аппендицит анализ крови

Дифференциальную диагностику при подозрении на аппендицит у детей проводят с острым холециститом, панкреатитом, пиелонефритом, почечной коликой, аднекситом, апоплексией яичника, перекрутом кисты яичника, гастроэнтеритом, дизентерией, синдромом раздраженной кишки, аскаридозом, копростазом, мезаденитом, правосторонней пневмонией и плевритом. Для исключения заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом (ревматизма, геморрагического васкулита, кори, скарлатины, гриппа, ангины, гепатита), требуется тщательный осмотр кожных покровов и зева больного ребенка.

При подозрении на аппендицит необходима немедленная госпитализация и обследование ребенка специалистами. Ни в коем случае нельзя прикладывать к животу грелку, ставить очистительную клизму, давать обезболивающие препараты и слабительное.

Наличие острого и хронического аппендицита у детей любого возраста служит абсолютным показанием к оперативному лечению. В педиатрии предпочтение отдается малотравматичной лапароскопической аппендэктомии, позволяющей сократить сроки послеоперационного восстановления.

При деструктивных формах аппендицита предоперационная подготовка не должна превышать 2-4 часов; при этом ребенку вводятся антибиотики, проводится инфузионная терапия. При осложненном аппендиците у детей выполняется открытая аппендэктомия.

Прогноз в случае своевременно проведенной операции благоприятен. После деструктивных форм аппендицита может развиться спаечная болезнь. Летальность при аппендиците у детей составляет 0,1—0,3%.

Большое профилактическое значение имеет правильный режим питания, наблюдение за регулярным опорожнением кишечника ребенка, лечение хронических воспалительных заболеваний. Следует помнить, что течение аппендицита всегда стремительное и нередко атипичное, поэтому при любом недомогании (абдоминальных болях, диспепсических расстройствах, повышении температуры) необходима консультация педиатра.

источник

Течение острого аппендицита у детей младшей возрастной группы значительно отличается от клинических проявлений у старших детей. Наиболее общей характеристикой клинической картины является преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Более чем в 75% случаев с самого начала преобладают значительные нарушения общего состояния: дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и аппетит. Маленький ребенок чаще указывает на боли в области пупка. Это связано с неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития корковых процессов, склонности к иррадиации нервных импульсов, близкого расположения к корню брыжейки солнечного сплетения, а также быстрого развития неспецифического мезентереального лимфаденита. Нередко дети раннего возраста вообще не жалуются на абдоминальные боли, что, однако, не говорит об их отсутствии. В этих случаях всегда существуют эквиваленты боли, которые легко выявляются при перемене положения тела, одевании, случайном прикосновении к животу.

Непрерывность болей ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста. Иногда можно предположить приступообразный характер болей: периоды спокойного поведения сменяются приступами резкого двигательного беспокойства, плачем, отказом от приема пищи и т.д.

Повышение температуры почти всегда бывает при остром аппендиците у детей до 3 лет. Чаще всего температура до 38-39°С и выше. Однако, повышения температуры может и не быть.

Довольно постоянным симптомом является рвота 3-5 раз и более.

Типичным для детей младшей возрастной группы является жидкий частый стул, что можно объяснить раздражением прямой кишки воспаленным червеобразным отростком, который, в силу анатомических особенностей, в этом возрасте (малая емкость брюшной полости и относительно длинный червеобразный отросток) находится в полости малого таза.

При пальпации живота ориентируются на те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнительным и повторным. Вначале проводят пальпацию бедра, грудной клетки, затем переходят на левую половину живота и, положив руку, дожидаются вздоха, на высоте которого исчезает активное напряжение и брюшная стенка расслабляется. При переходе на правую половину живота необходимо следить за реакцией ребёнка и отвлекать его внимание. Пассивное мышечное напряжение более четко выявляется при умеренном, одновременном, давлении на обе половины живота. На вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, разница в напряжении ощутима яснее.

Среди приемов, облегчающих диагностику, большое значение необходимо придавать очистительной клизме. После этой манипуляции более четко определяется локальная болезненность, а послеоперационный период протекает благоприятнее из-за отсутствия газов и каловых масс в толстой кишке.

Для того, чтобы исключить двигательное возбуждение, психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью выявить местные симптомы, можно прибегнуть к осмотру больного во сне. Это достигается либо длительным выжиданием физиологического сна (что нежелательно, поскольку возможно быстрое прогрессирование воспаления), либо во время медикаментозного сна. Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить всем детям раннего возраста, т.к. это помогает исключить ряд других заболеваний (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.)

Изменения в крови не всегда характерны, но чаще бывает лейкоцитоз в пределах 10*10 9 /л –15*10 9 /л 1мкл. Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка. Другой особенностью аппендицита в раннем детском возрасте является быстрое вовлечение в патологический процесс соседних участков брюшины и прилегающих органов. Эти факторы объясняют еще одну особенность—волнообразное, двухфазное течение острого аппендицита у маленьких детей. В связи с некрозом нервных окончаний в аппендиксе спонтанные боли исчезают, наступает, как бы, светлый промежуток, хотя его можно назвать ложным, так как общее состояние ребёнка постепенно ухудшается и вскоре наступает трагическая фаза заболевания, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс рядом расположенных участков брюшинного покрова

9. Вопросы по теме занятия:

1. Какие особенности анатомии брюшной полости имеют значение для течения острого аппендицита у детей до 3 лет?

2. Каков этиопатогенез острого аппендицита у детей до з лет?

3. Какая классификация используется при остром аппендиците у детей?

4. Каковы общие и местные симптомы ОА при типичном расположении аппендикса у детей до 3-х лет?

5. Чем отличается клиника ОА при атипичном расположении червеобразного отростка?

10. Тестовые задания по теме:

а. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ДЕТИ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

2. ЧТО НУЖНО ОСМАТРИВАТЬ У РЕБЁНКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

3. КАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕШАЮЩИМ В ДИАГНОСТИКЕ «ТАЗОВОГО» АППЕНДИЦИТА

б) ректальное пальцевое исследование

4. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОХОЖЕ ПО СИМПТОМАТИКЕ НА «ТАЗОВЫЙ» АППЕНДИЦИТ

5. КАКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ РЕШАЮЩИМИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМОМА ПРИ ПНЕВМОНИИ

в. Рентгенография брюшной полости

г. Рентгенография грудной клетки

д. Пальпация живота в состоянии медикаментозного сна.

6. ЧТО ИЗМЕНЯЕТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С НАСТУПЛЕНИЕМ ДЕСТРУКЦИИ ОТРОСТКА

б. усиливаются боли в животе

в. появляется частый жидкий стул

г. наступаёт ложный «светлый» промежуток

д. ухудшается общее состояние

7. В ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ ЯСЕЛЬНОГО ВОЗРАСТА НЕ ВХОДИТ

а. преобладание общих симптомов над местными

в. трудность общения с ребёнком

г. двигательное беспокойство

ж. активное напряжение брюшной стенки

8. ОСНОВНЫМИ ОБЪЕКТИВНЫМИ СИМПТОМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

а. локальная болезненность в правой подвздошной области

б. локальная болезненность в области пупка

в. положительный симптом Воскресенского

г. локальная пассивная мышечная защита

д. положительный симптом Щеткина-Блюмберга

9. ЖАЛОБАМИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

б. острое начало, болезненный крик

10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВСЕМИ СИМПТОМАМИ, КРОМЕ

а. локальная боль в области пупка и эпигастрии

б. локальная боль в правой подвздошной области

в. активное напряжение мышц живота

г. положительный симптом Раздольского

д. болезненность при ректальном исследовании

Ответы к тестам по теме :

11. Ситуационные задачи по теме:

В клинику поступил ребёнок 6 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37°С. Болен в течение 10 часов.

При осмотре: язык суховат, брюшная стенка плохо участвует в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

В анализе крови: лейкоцитов 12.5×10 9 /литр, СОЭ 18 мм/час.

В анализе мочи: изменений нет.

2. Нужна ли больному предоперационная инфузионная терапия?

3. Каким доступом следует оперировать больного?

4. Сделайте назначения после операции.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара

У девочки 14 лет имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, учащенный разжиженный стул без примесей слизи, крови, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе: больна в течение 2-х суток, определяется положительный симптом Кохера.

При осмотре: живот напряжён, болезнен над лоном, положительный симптом Щёткина.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие способы можно применить для уточнения диагноза?

4. Каким доступом следует оперировать больного?

Во время операции косым аппендикулярным разрезом по поводу предполагаемого острого аппендицита у девочки в брюшной полости обнаружен перекрут кисты правого яичника. Червеобразный отросток не изменён. Произведено удаление кисты.

1. Ваша тактика по отношению к аппендиксу.

2. Правильны ли действия хирурга по отношению к кисте яичника? Почему?

3. Какие способы исследования помогают в дифференциальной диагностике данных заболеваний?

4. Каковы критерии выздоровления при выписке больной из стационара?

У ребёнка 14 лет во время операции хирург обнаружил «холодный» аппендикулярный инфильтрат.

1. Каким должно быть тактическое решение хирурга во время операции?

2. Почему нельзя выполнить аппендэктомию?

3. Назначьте лечение больного в послеоперационном периоде.

4. Как долго должно продолжаться лечение больного в стационаре в послеоперационном периоде?

5. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

В течение 2 недель ребёнку 12 лет проведено успешное консервативное лечение «холодного» аппендикулярного инфильтрата.

1. Раскройте содержание понятия «аппендикулярный инфильтрат».

2. Чем он может осложниться?

3. Каковы критерии выздоровления и выписки больного из стационара?

4. Ваша дальнейшая тактика.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара.

Эталоны ответов к задачам по теме:

1. Диагноз: Острый аппендицит.

2. Инфузионная терапия в предоперационном периоде в данном случае не нужна.

3. Доступом Волковича-Дьяконова.

4. Назначения после операции по поводу неосложнённого острого аппендицита: голод в течение суток, постельный режим, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 2 раза в сутки в/м, или другой антибиотик), наблюдение дежурного врача.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

1. Диагноз: Острый аппендицит, предположительно — тазовая локализация.

2. Дифференцируемые заболевания: кишечная инфекция, перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит.

3. Пальцевое ректальное исследование, УЗИ, ОАК, лапароскопия.

4. Оперативный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова.

5. Этапы реабилитации: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

1. Аппендэктомия кисетным методом.

2. Да. Кисту необходимо удалить, так как имеется ее перекрут.

3. Ректальное, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия.

4. Критерии выздоровления и возможности выписки больной из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rectum, нормальные показатели анализов крови и мочи.

5. Дальнейшая тактика: совместное наблюдение на участке хирургом и гинекологом, амбулаторно — противоспаечная терапия.

1. Резиновый дренаж в рану, антибиотики, физиолечение.

2. Выделение отростка из интимно спаяных между собой тканей может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям – каловому перитониту, кишечным свищам.

3. Назначения после операции по поводу аппендикулярного инфильтрата: голод в течение суток, постельный режим в фовлеровском положении, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 4 раза в сутки в/в или в/м, или другой антибиотик, напр., цефалоспоринового ряда), физиотерапия (УВЧ, ультразвук), наблюдение дежурного врача.

4. Лечение в стационаре должно продолжаться до полного рассасывания инфильтрата, в среднем, 3 недели.

5. Дальнейшая тактика состоит в проведении аппендэктомии через 2-3 месяца.

1. Аппендикулярный инфильтрат — это воспалительный конгломерат, состоящий из: воспаленного червеобразного отростка и спаянных с ним кишечных петель, сальника, периетальной и висцеральной брюшины и других органов, напр., придатков у девочек.

2. Осложнения аппендикулярного инфильтрата: абсцедирование, разлитой перитонит вследствие прорыва гнойника в брюшную полость, кишечные свищи.

3. Критерии выздоровления и выписки больных из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rektum (отсутствие инфильтрата при бимануальном исследовании и УЗИ), нормальные показатели анализов крови и мочи.

4. Дальнейшая тактика: рекомендовать операцию через 2-3 месяца.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

12. Перечень практических умений:

3. Пальпация живота, определение мышечного напряжения

4. Определение симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия, аускультация живота

6. Проведение ректального пальцевого исследования

8. Интерпретация результатов лапароскопии, УЗИ с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний органов брюшной полости

10. Оформление истории болезни

13. Наложение кишечных швов

Занятие № 86

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

источник