Острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка протекает с целым рядом особенностей. Диагноз его труден, часто запаздывает. При этой форме бывает наибольшее число осложнений и летальных исходов. Так, по данным А. И. Миронова, из 261 умершего после аппендэктомий в Москве у 142 был ретроцекальный аппендицит.
Своеобразие клиники зависит от изолированности процесса от свободной брюшной полости, быстрого перехода инфекции на забрюшинную клетчатку и расположенные в ней органы. Различают четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.
Восходящий кверху отросток обычно перегнут у основания и в связи с этим опорожнение его нарушено. Брыжеечка его коротка или вообще отсутствует. При воспалении она быстро тромбируется, развивается тяжелая деструкция отростка.
Автором проведено 212 операций по поводу острого аппендицита. Ретроцекальное положение мы встретили в 19 случаях (9%). Среди них простой аппендицит был только один, флегмонозных- 15, гангренозных — два, перитонит- 1.
Мужчин было — 7, женщин — 12. Возраст больных: 15-20 лет — 3, 20-40 лет — 14, 40-60 лет — 2.
О трудностях диагностирования свидетельствуют и сроки поступления больных. Даже в условиях г. Киева, где население хорошо осведомлено об аппендиците, из-за атипичности локализации болей больные поздно обращаются за медицинской помощью. Больные поступали в стационар: до 12 часов от начала заболевания — 5, от 12 до 24 часов — 7, от 24 до 48 часов — 4, позднее 48 часов — 3.
Даже в условиях стационара 4 больных оперировали позднее чем через сутки. Одна из больных была отправлена из приемного покоя домой, но спустя двое суток доставлена снова, уже с перитонитом.
При ретроцекальном аппендиците меняется характер болей. В отличие от обычного аппендицита, нет первоначальной локализации их в подложечной области с последующим переходом в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сразу становятся локализированными, нередко беспокоят в пояснице, иррадиируют в правое бедро. Среди наших больных боли только в пояснице наблюдались у четырех.
Наряду с рвотой и тошнотой иногда наблюдаются дизурические расстройства (у 4 из 19).
Пальпаторная болезненность из-за более глубокого и высокого положения отростка отсутствует или незначительна. Обычно врач начинает сомневаться в наличии острого аппендицита, если он не находит защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптома Щеткина-Блюмберга. Отсутствие этих симптомов является характерным для ретроцекальной формы. Во всех случаях, подозрительных на аппендицит, больного следует уложить на левый бок и тщательно исследовать заднюю и боковую стенки живота. Необходимо искать болезненность и резистентность в реберно-подвздошном промежутке, петитовом треугольнике и вдоль гребешка подвздошной кости.
Могут отсутствовать и другие признаки раздражения брюшины, например, боль при кашлевом толчке, симптом Воскресенского. Зато напряжение задних мышц приводит к более частому выявлению рефлекторной сгибательной контрактуры правого бедра или болезненности при гиперэкстензии этого бедра; более часто выявляются симптомы Образцова и Пастернацкого.
М. С. Архангельская-Левина обращает внимание на вздутие живота, особенно слепой кишки, ее урчание. Это является следствием воспалительной инфильтрации стенок слепой кишки и обнаруживается у лиц пожилого возраста с тонкой подкожной жировой клетчаткой.
При заднем аппендиците поносы бывают также чаще, чем при обычном аппендиците. Среди наших больных поносы были у двух.
Важно правильно учесть общую реакцию организма при ретроцекальном аппендиците. У семи наших больных была нормальная температура, у других семи — субфебрильная при деструкции отростка. Если операция откладывалась, то высокая температура и озноб появлялись в последующие дни, когда присоединялись септические явления или забрюшинная флегмона. Однако основываться на распространенном мнении, что для аппендицита не характерны ранние ознобы и высокая температура, не следует. У четырех больных мы наблюдали озноб и высокую температуру уже в первые часы и сутки от начала заболевания. При этом, однако, сохранялись очередность в развитии симптомов по Мерфи, то есть сначала появлялась боль в животе или пояснице, затем диспепсические расстройства и только потом — температура. А. Н. Десков приводит следующие данные о частоте ранних ознобов при аппендиците: в обычном положении — 5,3%, ретроцекальном — 30%, забрюшинном — 53 %.
Приводим несколько примеров об отдельных симптомах у наших больных:
Г. В-к, 32 лет, водитель трамвая, поступила в больницу 30 июня, через 16 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, плохой аппетит. Подобные приступы болей наблюдались и раньше. Температура — 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы — без особенностей. Пульс — 80 ударов в 1 минуту. Живот — правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, при глубокой пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина не вызывается. У больной месячные. Лейкоцитов — 4900, РОЭ-10 мм в час. Диагноз: хронический аппендицит.
4 июля во время плановой операции найдена флегмона ретроцекально расположенного отростка. Диагноз подтвержден гистологически.
Больная П-с, 60 лет, пенсионерка, доставлена в хирургическое отделение 5/III в 20 часов 20 минут, через 12 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Температура — 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Пониженного питания. Пульс — 80 ударов в 1 мин. Кровяное давление — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, перитониальных симптомов нет. При глубокой пальпации легкая болезненность в правой подвздошной области. Справа выражен симптом Пастернацкого. Печень и селезенка не пальпируются. Был стул. Мочеиспускание учащено, но без рези. Лейкоцитов — 8200. Моча — удельный вес 1015. Следы белка, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроцитов — нет, соли — аморфные (большое количество).
Диагноз: правосторонняя почечная колика? Острый аппендицит?
Больная оставлена для наблюдения 7/III, температура — 38,9°, громко стонет, временами становится на корточки, покрыта холодным потом. Выраженная резистентность, болезненность боковой стенки живота справа; определяется вздутие и урчание слепой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга неопределенный. Срочная операция. Инфильтрат позади слепой кишки, рыхлые спайки разъединены, найден гангренозный отросток. Аппендэктомия. Дренаж. Лечение антибиотиками. 19/III выписана в хорошем состоянии.
При правильном учете особенностей клиники и своевременном урологическом обследовании не пришлось бы двое суток, тратить на выяснение диагноза.
Больной Г-о, 31 года, мастер завода, поступил 3/II в 16 часов 55 мин. Жалобы на озноб, общее недомогание, головную боль, боли в правой подвздошной области. Заболел накануне в 20.00.
Появились боли внизу живота, затем озноб, температура — до 39°. Тошноты и рвоты не было. Утром 3/11 дважды был жидкий стул. В анамнезе пиелит. Во время осмотра в приемном покое у больного озноб, температура повысилась с 37,3° до 38,4° Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы, суставы и костно-мышечная система — в норме. Пульс — 84 удара в 1 мин. Кровяное давление — 120/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ясные. Над легкими ясный, перкуторный звук, везикулярное дыхание. Зев чистый, язык влажный, густо обложен серым налетом. Живот правильной формы, равномерно вздут, участвует в дыхании. Пальпаторно определяются резистентность и болезненность боковой стенки живота справа, симптом Щеткина- Блюмберга не вызывается. Симптом Воскресенского — отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Справа слабо выражен симптом Пастернацкого. Болезненность при гиперэкстензии правого бедра. Дважды был жидкий стул. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоцитоз – 13 500.
Диагноз: острый аппендицит. На срочной операции — гангрена отростка, расположенного ретроцекально, забрюшинно. Послеоперационное течение гладкое. 10/11 выписан из больницы.
источник
Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при подобном расположении не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины то клинические проявления воспаления аппендикулярного отростка обычно не отличаются от типичного течения заболевания.
Особенности клинического течения ретроцекального аппендицита возникают главным образом в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кармане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В. И. Колесов, 1972). В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребнем подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.
Обследование больного дает скудные данные: напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный, может отмечаться лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.
При прогрессировании процесса общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры.
В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:
– болезненность при давлении пальцем в области треугольника пети справа (симптом Розанова);
– болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина);
– болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).
При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает «псоас-симптом» – болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.
Острый аппендицит при беременности
Острый аппендицит у беременных встречается в 0,7–1,2 % наблюдений (В. И. Савельев, 1986). Около 25,0 % наблюдений острого аппендицита у беременных женщин приходится на последние 6 месяцев беременности. Выделение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боль, рвота, лейкоцитоз) может иметь место при обычном течении беременности и, таким образом, приводить к диагностическим ошибкам.
Течение аппендицита в первой половине беременности существенно не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине беременности эпицентр абдоминальных болей расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, возможно, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо.
Исследования крови мало помогают в диагностике, т. к. повышение количества лейкоцитов у беременных – явление физиологическое. При определении показаний к операции необходимо иметь в виду, что на фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания. Аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности. В отношении обезболивания во время операции у беременных следует предпочесть общую анестезию.
Особое внимание обращает на себя острый аппендицит в родах. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то необходимо быстрое естественное родоразрешение и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность.
Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где она должна наблюдаться как хирургом, так и гинекологом.
Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 1585 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 — 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.
При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.
Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.
источник
Возникает ретроцекальный аппендицит, когда отросток слепой кишки находится за ней, вдоль задней поверхности. Болезненность в этом случае появляется с правой стороны, но диагностика осложняется тем, что мышцы живота не имеют должного напряжения. Развитие патологии относится к атипичным формам аппендицита.
Возникает ретроцекальный аппендицит максимум в 12% случаев, регистрируемых в России. Симптоматика острой патологии смазана, нарастает медленно, что сильно осложняет диагностику и нередко приводит к развитию нежелательных последствий.
При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:
- итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
- внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
- вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
- собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.
Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.
Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.
Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.
Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.
При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.
Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:
- паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
- иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
- регулярное переедание, чрезмерное употребление животного белка;
- тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
- дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
- травмы брюшины, кишечника;
- генетическая предрасположенность;
- инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
- проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
- вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;
- стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
- опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
- переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.
Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.
Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.
Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.
Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.
Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга. Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.
Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:
- родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
- до 5 лет жизни малыши не могут описать характер боли и место, где она начинается;
- общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
- болезненные ощущения носят схваткообразный характер;
- рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
- температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.
У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.
Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.
При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.
Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.
Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.
Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.
Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вагинальный датчик.
Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам:
- диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
- в придатке отсутствует газ;
- при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
- на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
- увеличены местные лимфоузлы;
- над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
- в просвете отростка обнаруживается каловый камень.
Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.
Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.
Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.
При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влагалище), продольный Шеде, а также трансректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.
Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.
Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.
С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:
- если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
- в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
- едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день — для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
- на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
- если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.
Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.
Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз неблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.
Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.
Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.
Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.
После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:
- гной и воспаление;
- покраснение и сильный зуд;
- отёчность области шва;
- боль в смежных тканях.
Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.
Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.
В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.
источник
Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане. Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман. Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.
Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца слепой кишки. Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.
- Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание. Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны. Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы. Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.
- Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин. При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию. Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.
- Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов. Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.
- Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
- Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
- Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
- Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.
Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.
Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий. Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника. При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.
Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.
Симптоматика будет такова:
- Тошнота и рвота;
- Слабость;
- Нарушение стула;
- Повышенная температура тела;
- Белёсый налёт на языке;
- Боли в поясничной или подвздошной области справа;
- При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.
Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.
Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса. Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в гангренозную форму аппендицита — будет проведена процедура лапароскопии. Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.
При осложнённой форме аппендицита, поздней постановке диагноза и развитии гнойного абсцесса — перитонита, а также сложном расположении отростка выполняется полостная операция. Брюшная полость рассекается, удаляются спайки, аппендикс вырезается, но предварительно отделяется от срощенных тканей. Необходима обработка антисептиком. Назначение курса антибиотиков обязательно.
При перитоните процесс проведения операции сложнее и дольше по причине полного проведения промывания внутренностей. Приём антибиотиков обязателен.
Существует две группы признаков:
Субъективные признаки: составление симптоматологии заболевания на основе жалоб, полученных в ходе обследования.
- Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
- Повышенная температура.
- Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.
У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.
Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.
У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей. Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно. Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.
Порядок обследования пациентов:
- Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
- Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
- Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
- Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой острого аппендицита. Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.
- Диагностическая лапароскопия аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
- Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.
источник
Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.
Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.
При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.
Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.
Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.
Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.
При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).
Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.
Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).
Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».
При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.
Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.
При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).
Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.
При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.
Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.
Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.
источник
| Оглавление |
|---|
| Диагностика «острого живота» |
| Источники возникновения и пути проведения болей |
| Объективное исследование |
| Исследование живота |
| Исследование таза и исследование через прямую кишку |
| Оперативная диагностика |
| Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Прободение язвы в свободную брюшную полость |
| Симптомы прободения язвы |
| Дифференциальный диагноз прободения язвы |
| Прикрытые перфорации прободной язвы |
| Атипичные перфорации прободной язвы |
| Рентгенодиагностика прободной язвы |
| Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы |
| Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Сиптомы кровотечения из язв |
| Диагностика кровотечений из язв |
| Острое расширение желудка |
| Симптомы острого расширения желудка |
| Диагностика острого расширения желудка |
| Острые флегмоны желудка |
| Острые заболевания печени и желчных путей |
| Желчная колика |
| Острый холецистит |
| Желчный перитонит |
| Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей |
| Острый панкреатит |
| Классификация острых панкреатитов |
| Диагностика острых панкреатитов |
| Лабораторная диагностика острых панкреатитов |
| Оперативная диагностика острых панкреатитов |
| Острая кишечная непроходимость |
| Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости |
| Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости |
| Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости |
| Желчнокаменная непроходимость |
| Аскаридная непроходимость |
| Непроходимость, вызванная каловыми массами |
| Непроходимость от внедрения кишок |
| Анамнез кишечных инвагинаций |
| Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций |
| Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций |
| Механическая непроходимость с гемостазом |
| Заворот тонких кишок |
| Заворот слепой кишки |
| Непроходимость от ущемления кишок |
| Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов |
| Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов |
| Кишечные узлы |
| Ущемленные грыжи |
| Ущемленные паховые грыжи |
| Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж |
| Ущемленные бедренные грыжи |
| Симптомы бедренных паховых грыж |
| Ущемленные пупочные грыжи |
| Ущемленные грыжи белой линии |
| Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок |
| Перитониты при прободениях толстокишечных язв |
| Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв |
| Тифозные перитониты кишечного происхождения |
| Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения |
| Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения |
| Распознавание пропотных кишечных перитонитов |
| Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа |
| Флегмона кишечника |
| Острый аппендицит |
| Симптоматология острого аппендицита |
| Явления общей реакции при остром аппендиците |
| Лабораторные исследования при остром аппендиците |
| Клиническое течение острого аппендицита |
| Ретроцекальный аппендицит |
| Тазовый аппендицит |
| Серединный и левосторонний аппендицит |
| Острый аппендицит у детей |
| Острый аппендицит у людей пожилого возраста |
| Острый аппендицит у женщин |
| Диагностика острого аппендицита |
| Острый мезентериальный лимфаденит |
| Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита |
| Диагностика острого мезентериального лимфаденита |
| Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов |
| Анамнез острых заболеваниях женских половых органов |
| Симптомы острых заболеваниях женских половых органов |
| Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов |
| Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов |
| Пневмококковый перитонит |
| Симптомы пневмококкового перитонита |
| Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита |
| Гематогенный стрептококковый перитонит |
| Симптомы стрептококкового перитонита |
| Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита |
| Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения |
| Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений |
| Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений |
| Открытые и закрытые повреждения живота |
| Диагностика закрытых повреждений живота |
| Объективное исследование закрытых повреждений живота |
| Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота |
| Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота |
| Частная диагностика закрытых повреждений живота |
| Диагностика открытых повреждений живота |
| Завороты органов брюшной полости |
| Перекручивание ножки селезенки |
| Перекручивание большого сальника |
| Перекручивание кист яичников |
| Перекручивание придатков |
| Заворот желчного пузыря |
| Завороты appendices epiploicae |
| Заворот внутрибрюшинного яичка |
| Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот |
| Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот |
| Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот |
| Почечная колика и острый живот |
| Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот |
| Пищевые интоксикации и острый живот |
| Свинцовые колики |
| Гастрические кризы при спинной сухотке |
| Малярия и острый живот |
| Ревматическая инфекция, грипп и острый живот |
Наибольшие особенности в этом отношении представляет острый аппендицит с так называемым ретроцекальным положением отростка. Неясная, необычная клиническая картина, затрудняющая диагностику, осложнения, которыми сопровождается такой аппендицит,— все это служит основанием для того, чтобы ретроцекальный аппендицит выделить от обычного аппендицита.
К сожалению, до сих пор не существует единого мнения, что считать ретроцекальным положением отростка. Этим, вероятно, должен быть объяснен тот факт, что частота ретроцекальных аппендицитов, по данным различных авторов, варьирует в значительных пределах. Так, по Э. Н. Степановой (Институт скорой помощи в Ленинграде), ретроцекальный аппендицит составляет 10,4% всех аппендицитов, по данным Института им.
Склифосовского — 20% и М. С. Архангельской-Левиной— 22%. Если считать ретроцекальным положением такое, при котором отросток полностью или по крайней мере воспаленной своей частью находится между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, то количество ретроцекальных аппендицитов будет значительно меньшим, чем если относить к ним и те случаи, где только основание отростка прикрыто слепой кишкой, тогда как большая часть его находится по наружному краю слепой и восходящей кишок. Еще большей эта изолированность будет тогда, когда отросток впаян в стенку слепой и восходящей кишок или в брюшину задней брюшной стенки.
некоторых случаях отросток бывает настолько замурован в одной из перицекальных ямок, что доступ к нему возможен только после разъединения спаек между кишкой и брюшной стенкой. В таких случаях у оперирующего создается впечатление, что отросток лежит внебрюшинно. Конечно, из этого нельзя делать вывод, что вообще не может быть истинного ретроцекального, внебрюшинного положения отростка, полного или частичного.
Если ретроцекальное положение само по себе создает изолированность отростка в брюшной полости, то она, понятно, будет большей в том случае, когда в отростке возникает воспалительный процесс. Это и является причиной того, что ретроцекальный аппендицит отличается от аппендицитов при другом положении отростка. При ретроцекальном аппендиците боль отдает иногда вдоль бедра, по задней его поверхности. Ретроцекальный аппендицит значительно реже сопровождается тошнотой и рвотой, протекает при небольшой температуре даже в тех случаях, когда имеется деструкция отростка. Однако ретроцекальный аппендицит может протекать и при такой же клинической картине, как при обычном аппендиците.
В хирургическое отделение больницы им. Мечникова поступил больной с жалобами на боли в живота- жар.
болел накануне: появились боли по всему животу, отдающие в поясницу справа- тошноты, рвоты не было- мочеиспускание нормальное.
Объективно. Температура 38,5°. Пульс 100, удовлетворительного наполнения. Язык суховатый, обложенный. Живот умеренно напряжен, нижнюю его часть больной щадит при дыхании- поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая невозможна из-за болей. Перкуторно притупления в животе не определяется. Лейкоцитоз — 19 000. В моче — следы белка. На операции обнаружен перфоративный аппендицит, причем отросток располагался ретроцекально.
Наибольшие особенности представляют острые ретроцекальные аппендициты с восходящим положением отростка. Своеобразная клиническая картина таких аппендицитов обусловливается, по нашему мнению, не только тем, что отросток занимает при этом заднее (по отношению к слепой кишке) положение, но, главным образом, тем, что оно, кроме того, и восходящее (вдоль восходящей кишки). При исследовании правой подвздошной ямки врач не обнаруживает в таких случаях того, что он рассчитывал найти, принимая во внимание жалобы больного. Прежде всего, при ощупывании подвздошной ямки нет болезненности, которая так характерна для острого аппендицита. Даже глубокая пальпация обнаруживает только чувствительность, поверхностная же — безболезненна. Мышечное напряжение, если и выражено, то только в виде сопротивления, которое исследующая рука встречает при попытке проникнуть вглубь. Отсутствие болезненности и мышечного напряжения позволяют хорошо прощупать в подвздошной ямке вздутую, атоничную слепую кишку. Мы уже говорили, что ретроцекальные аппендициты чаще, чем другие, носят неструктурный характер. Так как при этом положении отросток находится в непосредственной близости к задней брюшной стенке, воспалительный процесс — может перейти на нее. Это скажется набуханием сети кожных вен, отечностью, местной температурой.
Больная, 52 лет, поступила во вторую хирургическую клинику Института для усовершенствования врачей (Ленинград) 20/IV 1937 г. с подозрением на паранефрит. Заболела она 1 /IV. Врач квартирной помощи предположил грипп. 8/IV присоединились боли по всему животу, впрочем, скоро локализовавшиеся в правой поясничной области и отдающие в пах, бедро. Тошноты, рвоты не было. Температура до 38,5°.
Объективно. Язык сухой, обложенный. Пульс 112, ритмичный. Живот равномерно вздут, но мягкий, участвует в дыхании. Передняя брюшная стенка не напряжена- ощупывание правой подвздошной ямки несколько болезненно, более резкая боль имеется при пальпации правой боковой стенки живота и, особенно, при пальпации правой поясничной области. При пальпации больная жалуется на боли в бедре. Неясная пастозность в поясничной области. При вагинальном исследовании обнаружена пастозность в правом своде, уходящая кверху. Симптомов Щеткина — Блюмберга и Ровзинга нет. Частые позывы на мочеиспускание, но моча без изменений. Лейкоцитоз — 13 800- без сдвига влево.
Отсутст.
полость. Распространение это происходит по сосудам брыжейки, по забрюшинной клетчатке или per continuitatem.
Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.
Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.
При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.
Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.
Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.
Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.
При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).
Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.
Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).
Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».
При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.
Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.
При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).
Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.
При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.
Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.
Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.
При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:
- итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
- внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
- вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
- собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.
Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.
Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.
Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.
Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.
При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.
Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:
- паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
- иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
- регулярное переедание, чрезмерное употребление животного белка;
- тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
- дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
- травмы брюшины, кишечника;
- генетическая предрасположенность;
- инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
- проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
- вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;
- стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
- опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
- переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.
Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.
Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.
Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.
Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.
Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга. Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.
Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:
- родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
- до 5 лет жизни малыши не могут описать характер боли и место, где она начинается;
- общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
- болезненные ощущения носят схваткообразный характер;
- рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
- температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.
У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.
Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.
При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.
Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.
Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.
Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.
Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вагинальный датчик.
Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам:
- диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
- в придатке отсутствует газ;
- при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
- на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
- увеличены местные лимфоузлы;
- над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
- в просвете отростка обнаруживается каловый камень.
Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.
Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.
Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.
При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влагалище), продольный Шеде, а также трансректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.
Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.
Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.
С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:
- если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
- в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
- едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день — для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
- на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
- если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.
Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.
Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз неблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.
Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.
Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.
Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.
После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:
- гной и воспаление;
- покраснение и сильный зуд;
- отёчность области шва;
- боль в смежных тканях.
Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.
Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.
В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.
Ретроцекальный аппендицит и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется аппендицит несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участок половых органов, правую паховую и правое бедро. При объективном обследовании аппендицита определяют сравнительно меньшую болезненность, менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и, вместе с тем, боль в пояснице, в зоне треугольника Петит (симптом Яуре-Розанова), напряжение мышц и положительные признаки раздражения брюшины там же (симптом Габая). При забрюшинном размещении отростка аппендицита можно наблюдать умеренные дизурические признаки у больного, положительный симптом Пастернацкого справа, а в моче определить свежие (меньше) и выщелоченные (больше) эритроциты в небольшом количестве.
Тазовый аппендицит чаще встречается у женщин. В зависимости от размещения аппендицита в отношении мочевого пузыря, размещения аппендицита в отношении прямой кишки, размещения аппендицита в отношении матки и ее придатков, можно наблюдать у больного дизурические признаки аппендицита, одноразовый или повторный жидкий стул, тенезмы, боль при пальпации над паховой связкой и лобком, болезненность и инфильтрацию аппендицита при пальпации сводов влагалища, шейки матки, передней стенки прямой кишки при проведении вагинального и пальцевого исследований.
Медиальный аппендицит (мезоцелиакальний аппендицит) встречается редко, клиническая картина аппендицита объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли, ранним появлением пареза кишечника, тяжелым общим состоянием больного, распространением боли и напряжением мышц брюшной стенки, признаками раздражения брюшины в параумбиликальном участке.
Левосторонний аппендицит обусловлен или чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишкой, или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками аппендицита, что и аппендицит при обычной локализации отростка, только слева.
При всех клинических формах острого аппендицита выделяют фазы клинического течения:
— Эпигастральную форму аппендицита — начальная, в течение 2-4 ч, болевые ощущения локализуются, как правило, в эпигастральной области, часто ассоциируются с более выраженным диспептических синдромом, тошнота, рвота, выраженные в большинстве случаев, бывают отсутствующими;
— Фаза локальных проявлений аппендицита — через 4-6 ч от начала проявления аппендицита, клиническая картина зависит от варианта размещения червеобразного отростка, наиболее выражена;
— Фаза осложнений аппендицита — через 12-48 ч от начала проявления аппендицита. Наиболее типичными и опасными прогностически есть такие осложнения аппендицита: апендикулярный перфоративний разлитой перитонит, апендикулярный инфильтрат, апендикулярный абсцесс, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
Апендикулярный инфильтрат — следствие острого деструктивного аппендицита; представляет собой воспалительный конгломерат органов брюшной полости (деструктивно измененный отросток аппендицита, петли тонкой кишки, сальник, стенка слепой кишки, матка с придатками, стенка мочевого пузыря), слипшихся между собой и с паритальной брюшиной. Инфильтраты встречаются в 0,3-1,5% больных острыми деструктивными аппендицитами, чаще у женщин. Клинически апендикулярний инфильтрат выявляют на 3-5 сутки от начала заболевания. Субъективными признаками его являются: перенесенный приступ острого аппендицита несколько дней назад с последующим улучшением общего состояния; умеренная, незначительная постоянная боль в правой подвздошной области, что может несколько усиливаться при движениях и кашле.
Объективные признаки аппендицита:
— Субфебрильная температура тела (до 38 ° — 38,5 ° С);
— Тахикардия, адекватная температуре тела;
— В правой подвздошной области (или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного отростка у конкретного пациента) на фоне разной степени выражения напряжения мышц брюшной стенки и воспалительных признаков раздражения брюшины пальпаторно определяют опухолевидное образование неправильной формы с более или менее четкими контурами, не совсем гладкой поверхностью, плотный, мало, либо неподвижный, болезненный, размером от 3-4 до 1-12 см;
— Аналогичное опухолевидное образование можно определить при вагинальном или ректальном исследовании;
— Умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ.
Дифференциальную диагностику аппендикулярного инфильтрата при аппендиците иногда необходимо проводить с опухолями слепой кишки, туберкулезом или актиномикозом, болезнью Крона.
Апендикулярний абсцесс — осложнение аппендицита, при котором выражено воспаление брюшной полости, которая возникает как результат прогрессирования воспалительного инфильтрата (на фоне или без соответствующего лечения). Признаками абсцедирования инфильтрата являются:
— Усиление и распространение местной боли (субъективно и объективно); ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, недомогание, интоксикация);
— Гектическая температура тела при почасовом измерении, иногда лихорадка;
— Появление или рост признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата;
— Возможно появление симптома флуктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при вагинальном (ректальном) исследовании;
— Выраженный рост лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево;
— Признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом обследовании.
Пилефлебит — осложнение аппендицита, выраженное гнойным воспалением апендикулярной вены, распространяющийся на систему воротной вены до ее внутрипеченочных разветвлений; возможны отрыв инфицированных тромбов-эмболов, миграция их в печень с образованием солитарного или множественных абсцессов. Это одно из самых опасных осложнений острого аппендицита с высокой летальностью. Пилефлебит встречается в 0,15-1,3 % случаев, летальность достигает 50-80%. Клиническими признаками Пилефлебита являются:
— Тяжелое общее состояние, бледное лицо, субкретичность или иктеричность склер, постоянная умеренная боль, преимущественно в правой половине живота, правом подреберье, резкая общая слабость;
— Температура тела 39-40 ° С, интермиттирующая, с выраженной лихорадкой, обильными потами;
— Живот умеренно вздут, мягкий, не очень болезненный, признаки раздражения брюшины отрицательные;
— Увеличена, болезненна при пальпации печень, положительный симптом Ортнера, иногда увеличена селезенка;
— Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15-30-109) с выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, гипербилирубинемия;
— В правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат, верифицируемой рентгенологически или УЗИ;
— Наличие признаков абсцесса печени при УЗИ.
Важнейшей проблемой острой хирургической патологии является
своевременная диагностика острого аппендицита,которая позволяет
правильно выбрать тактику лечения и дает возможность предупреж-
дать осложнения, нередко оканьчивающиеся летальным исходом. В
большинстве случаев диагностика острого аппендицита бывает нес-
ложной,но встречаются больные с атипичным клиническим течением
заболевания и расположением червеобразного отростка,при котором
распознавание острого апендицита ставит в затруднительное поло-
жение даже самого опытного хирурга.
Атипичная клиническая картина острого аппендицита бывает обус-
ловлена следующими факторами
1.Особенностями реактивности организма у детей,у лиц пожилого
возраста,у беременных женщин,у страдающих ожирением и у пациен-
тов принимающих гормональные препараты глюкокортикоидного ряда.
2.Наличием у пациента острых или хронических заболеваний, кото-
рые проявляются синдромами,характерными для аппендицита: боле-
вым,диспептическим,лихорадочным.
3.Особенностями топографии червеобразного отростка ( подпече-
ночное, ретроцекальное,ретроперитонеальное,тазовое расположение
отростка ).
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского
возраста,требующего хирургического вмешательства.В первые годы
жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной
формой отростка,способствующей хорошей опорожняемости и слабым
развитием лимфоидного аппарата.Наибольшая частота приходится на
возраст от 7 до 14 лет.Наблюдается в два раза чаще в зимние и
весенние месяцы,чем в летние. Мальчики болеют чаще,чем девочки.
Острый аппендицит в детском возрасте отличается трудностями ди-
агностики и более бурным течением,связанным с недостаточной соп-
ротивляемостью организма,неполноценным развитием сальника и сла-
быми пластическими свойствами брюшины.Вследствие относительно
большей длины аппендикса и малых размеров брюшной полости лока-
лизация боли при аппендиците у детей не является достаточно спе-
цифичным диагностическим критерием,как это характерно для взрос-
лых. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспали-
тельных изменений (чем меньше ребенок,тем более выражена эта
способность),а также быстрое появление деструктивных изменений.
Распознавание аппендицита в раннем детском возрасте связано со
значительными трудностями.Маленький ребенок не может указать на
место болей и на время их появления.Легкое недомогание оценива-
ется как капризничание.Маленькие дети вообще более терпеливо пе-
реносят недомогание.Интересная игра может отвлечь внимание ре-
бенка от слабых болей в животе.И только при усилении болей ребе-
нок становится беспокойным и начинает плакать.Проходит известное
время,прежде чем близкие заметят,что ребенок болен и оберегает
свой живот.Эту подробность важно знать,чтобы поставить пра-
вильный диагноз.Многократная рвота,температура и понос у детей
ясельного возраста встречаются при различных заболеваниях,это
обстоятельство представляет одну из главных причин постановки
ошибочного диагноза. Обычно начало заболевания относится к тому
моменту,когда боли проявляются приступообразно и создается впе-
чатление,что заболевание началось внезапно,остро.Ребенок жалует-
ся на боли по всему животу,особенно вокруг пупка.Боли бывают
сильные,коликообразные. Одновременно с усилением боли появляется
рвота (в 60-90 % случаев). Рвота пищей,а затем желчью в отличие
от взрослых бывает многократной.Закрепление стула и задержка га-
зов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита
и вызывается парезом кишечника.В редких случаях может быть по-
нос,что бывает при тазовом и медиальном расположении аппендикса.
При запорах детям нередко делают клизму или дают слаби-
тельное,что может значительно ухудшить течение процесса.
Иногда ребенок не может указать где локализованы боли и каков
их характер,а анамнестические данные,получаемые от родителей,бы-
вают достаточно скудны.Поэтому в диагностике острого аппендицита
у детей важное место занимают данные объективного обследования.
При общем осмотре обращает на себя внимание вынужденное положе-
ние ребенка: лежа на правом боку или на спине подтягивая колени
к животу,избегает движений и защищает правую подвздошную область
от осмотра рукой.Выражение лица страдальческое,настороженное.
Язык обложен,влажный,однако при вовлечении в воспалительный про-
цесс брюшины становится сухим. Пульс ритмичный,удовлетвори-
тельного наполнения,учащен.При перитоните частота пульса не со-
ответствует темтературе.
При осмотре живота отмечается уплощение и отставание при дыха-
нии правой половины.На остальном протяжении живот равномерно
вздут.Аускультация показывает ослабление кишечных шумов. При по-
верхностной пальпации выявляется гиперестезия кожи передней
брюшной стенки (симптом Маккензи),подтягивание правого или обоих
яичек (симптом Ларока), определяется напряжение мышц и болезнен-
ность в правой половине живота.Следует учитывать,что у детей
напряжение мышц может быть выражено слабо и исчезает при гангре-
не отростка и при разлитом перитоните.Исследование затрудняется
тем,что у детей имеет место брюшной тип дыхания. Наличие или от-
сутствие мышечного напряжения легче установить во время полусон-
ного состояния или во время сна. Исследование брюшных рефлексов
выявляет их понижение или отсутствие (симптом Фомина),наблюдает-
ся ослабление или отсутствие правостороннего кремастерного реф-
лекса (симптом Ланца).
Пальпацию можно осуществлять собственной рукой ребенка,удержи-
вая ее за кисть.При этом следует обращать внимание на выражение
его лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области
отмечается в 2/3 случаев,а в остальных-диффузная. Уже в начале
заболевания могут быть хорошо выражены аппендикулярные симптомы
и симптомы раздражения брюшины.
Температура обычно не превышает 37.5-38 градусов,причем в пра-
вой подмышечной впадине она выше,чем в левой (симптом Видмера),
определяется разница температур в подмышечной впадине и прямой
кишке (симптом Ленандера).
При иследовании крови отмечается лейкоцитоз (12000-15000) со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево.Нормоцитоз со сдвигом влево
и наличие токсических грануляций в лейкоцитах указывает на
деструктивный характер процесса.СОЭ повышена.
Наиболее постоянными и важными в диагностическом отношении яв-
ляются симптомы провокации болезненности и напряжения брюшной
стенки.Остальные симптомы (рвота,температура,соотношение между
температурой и пульсом,вид языка,картина крови и др.) выражены
различно в зависимости от возраста, перенесенных или сопутствую-
щих заболеваний и от длительнодсти воспалительного процесса в
аппендиксе.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в ви-
ду ряд заболеваний:
1.Правосторонняя плевропневмония,которая часто сопровождается
абдоминальным болевым синдромом,однако боль нерезко выражена,от-
сутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и отчетливо
проявляется учащение дыхания.Общее состояние более тяжелое, вы-
сокая лихорадка.
2.Острые желудочно-кишечные инфекции.При этих заболеваниях вна-
чале появляется рвота и понос,а позднее-боли в животе.При остром
аппендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое
состояние,связанное с интоксикацией,эксикозом.Болезненность при
пальпации носит диффузный характер или локализована в эпи-
гастральной области или около пупка.Отсутствует напряжение пе-
редней брюшной стенки.В случаях,когда аппендикс расположен глу-
боко в тазу,воспалительный процесс охватывает и толстую кишку,
что может симулировать дизентерию,но при последней симптомы по-
являются в следующей последовательности:понос со слизью и кров-
ью, рвота,боли в животе.При аппендиците они имеют обратный поря-
док чередования.
3.Предменструальные боли у девочек могут также симулировать
острый аппендицит,но отсутствие температуры и рвоты,двусторонняя
локализация болей в нижней части живота,отсутствие напряжения
передней брюшной стенки и аппендикулярных симптомов позволяет
исключить диагноз острого аппендицита.
4.Острый мезентериальный лимфаденит клинически во-многом схож с
острым аппендицитом, боли имеют диффузный характер при непосто-
янных болевых ощущениях.Напряжение брюшной стенки не всегда хо-
рошо выражено.При пальпации определяется болезненность по ходу
корня брыжейки (симптом Штернберга).
Лечение .Учитывая трудности диагностики острого аппендицита в
детском возрасте и быстро развивающиеся деструктивные изменения
червеобразного отростка,для наблюдения и лечения больных следует
немедленно госпитализировать.При подрверждении диагноза-экстрен-
ная операция под общим обезболиванием.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Острый аппендицит у беременных женщин может развиваться на лю-
бом сроке беременности и нередко заканчиваерся деструктивным
процессом.
Этиологическими факторами являются смещение вверх и кнаружи
слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой,
наклоность к запорам ведет к застою содержимого кишечника и по-
вышению вирулентности флоры,развитие функциональных сдвигов и
функциональная перестройка лимфоидной ткани.
Особая опасность аппендицита при беременности обусловлена рядом
причин:смещением кверху червеобразного отростка и сальника с
ростом беременности,уменьшением возможности образования спаек и
ограничения воспалительного процесса,кровенаполнением и разрых-
лением ткани и быстрым прогрессированием воспалительного процес-
са в брюшной полости.
Основные симптомы аппендицита у беременной в ранние сроки те
же,что и у небеременной женщины. Сущесвенные отличия возникают
лишь во второй половине беременности.Трудности диагностики свя-
заны с тем,что многие жалобы наблюдаются при беременности вооб-
ще. Жалобы в первые часы приступа связаны с возникновением невы-
раженных болей в эпигастральной области,которые постепенно сме-
щаются в правую половину живота (симптом Волковича-Кохера),при
усилении болей возможна рвота.Местные проявления заболевания
часто стерты.Болезненность при пальпации выявляется поздно и ло-
кализуется значительно выше матки,нередко наибольшая болезнен-
ность определяется в правой поясничной области.Отмечается усиле-
ние болей в правой половине живота в положении больной на правом
боку,вследствии давления увеличенной матки на боспаленный очаг
(симптом Михельсона).Положительный симптом Образцова.Локальное
напряжение мышц брюшной стенки выражено слабо или отсутствует.
Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.В крови коли-
чество лейкоцитов достигает 10.0-12.0 тыс/мкл.(необходимо пом-
нить,что лейкоцитоз до 12 тыс./мкл. у беременныхявление физиоло-
гическое).Диагностическое значениение имеет сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.При более тяжелой форме отмечается общая вялость,
значительное учащение пульса,сухой язык, резкая болезненность и
напряжение мышц в правой подвздошной области,выраженный лейкоци-
тоз.
Особые трудности представляет дифференциальный диагноз аппенди-
цита у беременной с внематочной беременностью,апоплексией яични-
ка,пиелонефритом,мочекаменной болезнью, аднекситом,холецисти-
том,кишечной коликой.
Лечение беременной с острым аппендицитом должно быть оператив-
ным на любом сроке беременности.Следует учитывать возможность
прерывания беременности или необходимость ампутации матки на фо-
не перитонита,поэтому больных следует направлять в стационары,
где возможно совместное наблюдение хирурга и гинеколога.После
аппендэктомии беременность обычно не нарушается и в дальнейшем
роды происходят самостоятельно.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ.
Люди старше 60 лет заболевают острым аппендицитом в 2-3 раза
реже,чем более молодые.В пожилом и старческом возрасте преобла-
дают деструктивные формы,что связывают со склерозом сосудов и
быстрым нарушением кровообращения,приводящим к развитию некроза
и гангрены. Симптомы слабо выражены.Жалобы умеренные, температу-
ра повышается незначительно или остается нормальной,пульс учаща-
ется.Тошнота,рвота.Задержка стула не имеет решающего значе-
ния,иногда наблюдаются явления динамической кишечной непроходи-
мости.Количество лейкоцитов достигает 10-12*тыс/мкл,однако в
формуле крови имеется сдвиг влево и может появиться токсическая
зернистость. При осмотре живота болезненость и напряжение мышц
отсутствует или выражены слабо. Явления раздражения брюшины мо-
гут не определяться или появлятся в поздние сроки.У стариков ча-
ще,чем у молодых людей,возникает аппендикулярный инфильтрат при
стертой клинической картине.Следует проводить дифференциальную
диагностику с раком слепой кишки.Существенную помощь в таких
случаях оказывает рентгенологическое исследование.
Лечение-оперативное.Риск аппендэктомии в старческом возрасте
значителен,однако выжидательная тактика себя не оправдывает
из-за преобладания деструктивных форм заболевания.
Ретроцекально расположенным следует считать тот отросток,кото-
рый находится позади слепой кишки и фиксирован в брюшном карма-
не.По данным К.Т.Назырова,изучавшего положение червеобразного
отростка на секционном материале,ретроцекальное расположение его
наблюдалось у 15,32% больных.Острый ретроцекальный аппендицит
представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания червеоб-
разного отростка,так как вследствие его атипичного расположения
затрудняется своевременное распознавание воспалительного процес-
са,что в свою очередь приводит к поздней госпитализации.При опе-
рации в таких случаях обнаруживаются тяжелые деструктивные изме-
нения как в червеобразном отростке,так и в окружающих его тка-
нях. Ретроцекальный аппендицит чаще имеет атипичную клиническую
картину:симптомы его нарастают медленно и не всегда резко выра-
женны. Как при обычном расположении воспалительно измененного
отростка,так и при ретроцекальном деструктивном аппендиците ло-
кализация боли и ее начальное проявления различны, но чаще боль
отмечается в правой подвздошной области и лишь в набольшом про-
центе сочетается с болью в правой поясничной области.Болезнен-
ность в поясничной области наводит на мысль о заболевании поч-
ки,мочеточника или какой-либо другой патологии. По нашим дан-
ным,из 320 больных с ретроцекалным аппендицитом 154 поступили
спустя 24 часа с момента заболевания.В эти сроки подавляющее
число больных поступило с правильным диагнозом ,но ошибки в ди-
агностике на догоспитальном этапе все же имели место.Более то-
го,атипичность течения заболевания и трудность диагностики при-
водят к диагностическим ошибкам и в стационаре.Так,из 320
больных ошибочный диагноз был установлен у 15,а это в свою оче-
редь привело к тому,что они были оперированны поздно,в сроки от
1 до 6 суток с момента поступления в стационар. Особенность кли-
ники острого аппендицита при ретроцекальном расположении от-
ростка была подмечена многими хирургами.
-симптом Доннелли:при положении больного на спине с подтянутыми
к животу ногами, при глубокой пальпации живота выше и ниже точки
Мак-Бурнея при разгибании превой ноги отмечается боль в правой
подвздошной области.
-симптом Кобрака обнаруживается при пальцевом ректальном иссле-
довании у мужчин и вагинальном у женщин.Больной находится в по-
ложении лежа на левом боку,ноги согнуты в тазобедренных и колен-
ных суставах и пригнуты к животу.Наблюдается боль при надавлива-
нии на запирательную мембрану.
-симптом Яуре-Розанова:отмечается болезненность при надавлива-
нии пальцем в области поясничного треугольника. Хотя повышение
температуры и увеличение количества лейкоцитов в крови нельзя
считать патогномоничным признаком острого аппендицита,все же при
ретроцекальном положении отростка,особенно при деструктивных
формах его,температурная реакция и лейкоцитоз достаточно выра-
женны.Так,из 320 больных у 245 температура была более 37 граду-
сов ;у 172 больных лейкоцитоз более 8000,a у 116 более 12000.
Поскольку при ретроцекальном положении отростка воспалительный
процесс локализуется ближе к задней брюшной стенке,такие ведущие
симптомы деструктивного аппендицита,как мышечное напряжение и
раздражение брюшины,в рание сроки болезни встречаются реже,чем
при типичном положении воспаленого червеобразного от-
ростка.Симптом Щеткина-Блюмберга был выражен у 261 больного,а
мышечное напряжение-у 239 из 320 больных ретроцекальным аппенди-
цитом.
Особую трудность для диагностики представляют больные с ретропе-
ритонеальным расположением червеобразного отростка,которые наб-
людаются в 1-2% случаев.При этой форме острого аппендицита от-
росток находится целиком в забрюшином пространстве. Ретроперито-
неальный аппендицит отличается своеобразием клинического тече-
ния.Больные жалуются на боль в правой половине живота,в поясни-
це,иногда болезненое мочеиспускание. Местные симптомы в на-
чальной фазе выражены слабо,напряжение мышц передней брюшной
стенки наблюдается исключительно редко, болезненность при
пальпаци не имеет определеной локализации и не всегда отчетлива,
симптом Щеткина-Блюмберга часто бывает отрицательным,также не
постояны и другие симптомы острого аппендицита. Поздним симпто-
мом этой формы острого аппендицита,при распространении патологи-
ческого процесса в забрюшиной клетчатке,является сгибательная
контрактура правого бедра:при попытке пасивно разогнуть правую
ногу внизу живота справа возникает резкая боль.Часто при мягком
животе выявляется положительный симптом Пастернацкого.У многих
больных в моче обнаруживаются свежие и выщелоченые эритроциты.
Необходимо помнить,что у подавляющего большинства больных с рет-
роперитонеальным расположеним червеобразного отростка наблюдает-
ся деструктивная форма аппендицита.В начальной фазе заболевания
не наступает резких изменений в самочувствии больных,отсутствуют
местные симптомы воспаления,и только в последующей,поздней фазе
деструкции развивается картина тяжелой интоксикации и местных
симптомов перетонита.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТ-
РОСТКА
Тазовое расположение аппендикса встречается в два раза чаще у
женщин.Начинается заболевание типично с болей в эпигастральной
области или по всему животу,затем боли перемещаются вниз и лока-
лизуются в лобковой области или над правой паховой связкой.Часто
наблюдаются дизурические явления и жидкий стул.Глубокий вдох вы-
зывает усиление боли за мочевым пузырем (симптом Супольта-Сейле)
Температурная и лейкоцитарная реакции менее выражены.Напряжение
мышц передней брюшной стенки,перитонеальные симптомы,симптомы
Ровзинга,Ситковского, Бартамье-Михельсома нехарактерны.Отмечает-
ся положительный симптом Коупа-появление болей в области таза
справа при наружной ротации согнутой в коленном суставе правой
ноги. Возможено появление или усиление болей при ротации правого
бедра внутрь вследствие расположения червеобразного отростка
вблизи внутренней запирательной мышцы. Важное значение принадле-
жит ректальному и вагинальному исследованиям,позволяющим провес-
ти дифференциальную диагностику с заболеваниями органов малого
таза,выявить наличие воспалительного инфильтрата или скопления
жидкости в брюшной полости.
ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Подпеченочный острый аппендицит встречается редко.Начало забо-
левания типично,затем боли смещаются в правое подреберье,где об-
наруживаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы
раздражения брюшины.Необходимо проводить дифференциальную диаг-
ностику с острым холециститом,важное диагностическое значение
имеет ультразвуковое исследование и диагностическая лапароско-
пия.
источник