Клиническое течение хронического аппендицита

обозначается заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.

Резидуальный, или остаточный, аппендицит возникает в результате обратного развития острого аппендицита. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления.

Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Его появлению обычно предшествуют повторные приступы острого аппендицита.

Эти формы имеют большое сходство, носят вторичный характер и нередко объединяются под названием хронического рецидивирующего аппендицита. В тех случаях, когда болезнь характеризуется постепенным бесприступным началом и течением, говорит о первично-хроническом аппендиците.

подвержена большой изменчивости и полиморфизму. Нередко резидиуальный хронический аппендицит протекает с симптомами, напоминающими вялотекущую форму острого воспаления червеобразного отростка. Чаще всего больные жалуются на боли в правой подвздошной области или правой половине живота постоянного или приступообразного характера. В ряде случаев отмечается иррадиация болей в поясницу, паховую область, мочевой пузырь, правое бедро, что объясняется различной локализацией червеобразного отростка и наличием адгезивного периаппендицита. Ходьба, бег, физическая нагрузка, повышение внутрибрюшного давления при кашле, чиханье, дефекации часто способствуют усилению болей или провоцируют их. Некоторые больные отмечают связь болей с погрешностями в диете. Отмечаются также различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, реже понос).

Во время объективного исследования нередко удается отметить болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, а также положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. В крови и моче у большинства больных патологических изменений не наблюдается. Температура тела сохраняется в пределах нормы.

не всегда является легкой. Это связано с отсутствием патогномоинчных признаков, позволяющих отличить последний от других сходных заболеваний органов брюшной полости. Решение задачи облегчается при наличии одного или нескольких приступов острого аппендицита в анамнезе. Определенную ясность в диагностику могут внести рентгенологическое исследование илеоцекального угла после приема бария через рот и ирригоскопия. Длительный застой контрастного вещества в червеобразном отростке, выраженная его деформация, а также ограниченное заполнение указывают на хронический аппендицит. Дифференциальная диагностика проводится для исключения подвижной слепой кишки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, почечнокаменной болезни, пиелита, глистной инвазии, неспецифического мезеитериального лимфаденита, а у женщин — и хронического аднексита. Только последовательное, целенаправленное исключение этих заболеваний дает возможность обосновать диагноз хронического аппендицита.

заключается в удалении червеобразного отростка. Операция принципиально не отличается от аппендэктомниипри остром воспалении. Послеоперационные осложнения наблюдаются редко. К ним относятся нагноения послеоперационной раны (1—3%), пневмонии, тромбофлебиты, иногда местные и разлитые перитониты. Летальность после аппендэктомнн при хроническом аппендиците менее 0,05%. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 65—90% случаев.

источник

Хронический аппендицит – это заболевание с характерным воспалением в червеобразном отростке, протекающее без острой симптоматики. Обычно заболевание связано с острой формой воспаления аппендикса, лечение которого прошло без хирургического вмешательства. При поступлении пациент отмечает ноющую, тянущую болезненность и дискомфорт под рёбрами, особенно остро проявляющуюся при занятиях спортом или работе физического характера. Дискомфорт часто сопровождается приступами газообразования, чередованием жидкого стула с затруднённым актом дефекации. Каковы причины перехода заболевания в хроническую форму, основные симптомы и варианты излечивания – рассмотрено в статье.

Хронический аппендицит врачами делится на виды. Классификация определяет:

1. Резидуальный;
2. Рецидивирующий;
3. Первично-хронический.

Остаточная форма аппендицита или резидуальная отличается тем, что пациент уже заболевал острой формой воспаления аппендикса, приступ при этом прошел без хирургического вмешательства, аппендикс не был удалён. Лечение проводилось медикаментозное, на основе применения антибактериальных препаратов. Недомогание отличается сохранением в червеобразном отростке условий, при которых развивается воспалительный процесс, такой как новообразования в виде кисты, спайки, нарушения целостности слизистого покрова.

Рецидивирующая форма отличается симптоматикой приступа аппендицита, в стадии излечивания.

Некоторые специалисты выделают первично-хроническую форму, отличающуюся плавным течением заболевания, без характерных признаков, благодаря которым врачам удается диагностировать острый аппендицит.

При нарушенном кровотоке в кишечнике или в самой слепой кишке местная иммунная система ослабевает. Подобное явление способствует развитию микробной среды, развивается патология состояний слизистых, и при отсутствии оперативного вмешательства возможен повторный приступ. Повтор приступа бывает и при остатке отростка длиной от 2 см.

Клиника симптомов при хронической стадии воспалительного процесса в червеобразном отростке схожа с признаками острого приступа, но имеет вялотекущий вид. Симптомы не так активно проявлены. Хроническая стадия отличается не такими резкими приступами боли и дискомфорта. Больной отмечает ноющий редкий характер боли под правым ребром, чувство тяжести, повторяющиеся постоянно после нагрузки в виде занятий спортом, поднятия тяжестей, тяжёлого физического труда, острой или тяжёлой пищи, переедания.

Некоторые пациенты отмечают периодическое нарушение стула. Понос может меняться запором и наоборот, часто болит живот от повышенного уровня газов, появляются позывы к тошноте. Но гипертермия – постоянный симптом острого аппендицита – не отмечается. В некоторых случаях температура может повышаться по вечерам, но не всегда.

Указанные ощущения возникают и после неправильного питания. Пациент, не соблюдающий диету, ощущает нарушения в работе пищеварения часто, особенно после употребления грубой пищи. При этом хроническую форму заболевания легко спутать с воспалением кишечника. Дифференциация при данном заболевании имеет большое значение.

Недомогание характеризуется и наличием следующих проявлений: частое, иногда болезненное мочеиспускание, у женщин отмечается болезненность по гинекологической части, особенно это проявляется при осмотре гинекологом через влагалищную пальпацию. Пациенты испытывают дискомфорт при исследовании через прямую кишку, ощущают болезненность и неприятную тяжесть. Особую сложность представляет диагностика заболевания у малышей. Дети, в силу своего возраста, не могут объяснить точно расположение дискомфорта и боли в животе. При этом хроническая форма чаще встречается у детей, чем у взрослых, так как иногда в детском возрасте по ряду причин невозможно удалить аппендикс. Лечение проводится медикаментозное, в результате заболевание переходит в хроническую форму. Воспалительный процесс может длиться некоторое время бессимптомно, после чего проявляется болями, тяжестью, диареей или запорами.

По причине неявных признаков заболевание сложно диагностируется. Врачи быстрее и проще определяют воспаление хронического-рецидивирующего типа. В основном симптоматика схожа с уже имевшими место признаками, диагноз ставится, исходя из анамнеза и осмотра больного. При этом специалистом диагностируется приступ острого аппендицита, не хронического.

Нередко основанием для постановки диагноза хронической формы недомогания являются ощущения при ощупывании живота, появлении дискомфорта и болезненности под правым ребром и в области пупка, то есть в примерном месте расположения отростка.

• Метод пальпации остается основным и результативным при осмотре пациента. Первое, что делает врач при поступлении больного с признаками хронического аппендицита – ощупывает живот в области пупка и справа под рёбрами.
• При заболевании всегда проводят диагностирование при помощи рентген-аппаратуры. Исследование необходимо с целью обнаружения деформированного вида червеобразного отростка, изменения его поверхности, наличия сужения в просвете, что затрудняет очищение аппендикса, вызывает переполнение и дискомфорт у пациента.
• Часто назначается исследование в виде колоноскопии, позволяющее обнаружить или отклонить наличие новообразований, опухолей, кист в кишечнике.
• При помощи УЗИ изучается полость брюшины: обнаруживаются или опровергаются заболевания других внутренних органов, имеющих симптоматику, схожую с проявлениями хронического воспаления червеобразного отростка. Информативен метод при обследовании женщин, позволяя обнаружить гинекологические проблемы в виде воспаления придатков или заболеваний матки.
• Современные врачи любят использовать в диагностике КТ. При данном исследовании орган просматривается слоями, изменения в аппендиксе или рядом расположенных органах просматриваются легче и быстрее. Метод исследования наиболее точен, позволяет обнаружить опухоли в аппендиксе или во всём кишечнике.
• Анализы мочи и крови, необходимые при остром приступе, не информативны при хроническом виде, так как не содержат в себе изменения.

Диагностика призвана в первую очередь дифференцировать заболевания внутренних органов, имеющих общую симптоматику с хроническим аппендицитом. Важно дифференцировать хронический аппендицит от язвы желудка, острого холецистита, заболеваний почек, мочеполовой системы, гинекологических проблем у женщин и других болезней желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей.

При постановке диагноза хронического аппендицита без хирургического вмешательства часто не обойтись. Врачи удаляют воспалённый червеобразный отросток. Проводится открытая, полостная операция или лапароскопия. Во втором случае в полости брюшины не делается разрез, а манипуляции хирурга проводятся через небольшие отверстия, позволяющие проникнуть к органу и обнаружить воспаление. Помимо процедуры удаления, врачи изучают состояние остальных органов брюшной полости, чтобы определить наличие заболеваний, воспалительных процессов для исключения ошибки, при наличии схожести симптоматики разных заболеваний.

После удаления вялотекущий аппендицит начинают лечить антибиотиками. Это необходимо для устранения возможности развития инфицирования в ране после хирургической операции. Причина: после хронического аппендицита всегда сохраняются процессы в виде спаек, чего не наблюдается после острого аппендицита.

Когда пациент жалуется на невыраженную симптоматику, лечение хронического аппендицита проводится без операции. Назначается приём спазмолитиков, препараты, устраняющие признаки расстройства в кишечнике, физиотерапевтические процедуры.

Иногда могут встречаться ситуации, при которых изменения в отростке кишки слабые и становятся явными только после изучения удалённого органа. В таких ситуациях нередко случается, что удаление аппендикса приводит к ещё более выраженным болям и дискомфорту.

После лечения хронического аппендицита пациенту важно следить за самочувствием, правильно питаться, соблюдая рекомендации врача в питании. Важно соблюдать распорядок сна и отдыха, не переусердствовать с активностью в первое время, перейдя на щадящий режим работы или другой физической деятельности. Важно помнить, что восстановление пойдёт быстрее при следовании правилам поведения и позволит быстрее вернуться к прежнему образу жизни. При отклонении от нормы, повышении температуры, боли, дискомфорте не нужно заниматься самолечением. Вовремя обратившись к врачу, пациент не допустит осложнения и сохранит здоровье.

Важно заботиться о здоровье, стараться рационально питаться, заниматься спортом, сохранять активную жизненную позицию в зрелом возрасте. Не менее важно следить за состоянием иммунитета, поддерживать его на высоком уровне. Крепкий организм не позволит начавшемуся заболеванию развиваться и перейти в хроническую форму, а при заболевании восстановиться будет быстрее и проще.

источник

Хронический аппендицит — длящийся много времени патологический про­цесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита.

По клиническому течению различают:

хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.

При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При пер­вичном хроническом и остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области.

Клиническое проявление: при хроническом рецидивирующем аппендиците в период обо­стрения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живо­та. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозмож­но, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболева­нии.

Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.

Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови оста­ются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, ти­пичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппен­дицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исклю­чить диагноз хронического аппендицита.

Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.

Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на фун­кциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует.

После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % опериро­ванных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены за­крепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологи­ческого процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюш­ной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.

57.Классификация осложнений аппендицита, причины. Диагностика и лечение осложнений острого аппендицита, их профилактика.

В зависимости от периода лечения осложнения аппендицита можно разделить на дооперационные, связанные с выполнением операции, и послеоперационные.

Дооперационные осложнения аппендицита.

До операции наиболее частые осложнения — это аппендикулярный инфиль­трат, прободение ЧО и перитонит.

При аппендикулярном инфильтрате на фоне клиники острого аппендицита в правой подвздошной области пальпиру­ется опухоль. Вначале она носит характер плотного образования, а в более позднем периоде (6—10 дней) — флюктуирующей полости (за счет нагное­ния). Все это протекает на фоне интоксикации и высокой температуры с боль­шими суточными колебаниями. Прободение ЧО сопровождается усилением боли в правой подвздошной области, ухудшением общего состояния больного и преобладанием в клинике перитонеального синдрома. При уже развившемся перитоните основными будут симптомы перитонита, а признаки аппендицита уходят на второй план или закрываются перитонеальными явлениями.

ПРИЧИНЫ: особенности течения процесса и времени, прошедшего от начала заболевания. ПРОФИЛАКТИКА: свя­зана с ранним обращением больного за медицинской помощью и исключением диагностических и тактических ошибок со стороны медицинских работников.

Осложнения во время операции. При грубых действях хирурга может произойти повреж­дение слепой и подвздошной кишок. Кроме повреждения серозного покрова, может быть нарушена целость различных слоев кишки, что чревато опасными последствиями вплоть до проникновения содержимого из просвета органа. Это сопровождается инфицированием брюшной полости и в ряде случаев требует наложения кишечного шва, который после операции является дополнитель­ным источником инфицирования брюшины и развития гнойных осложнений.

Инфицирование брюшины может быть обусловлено неадекватными действи­ями хирурга, вызвавшими нарушение целости стенки измененного отростка, оставленным в брюшной полости экссудатом или инородными телами.

Во время операции может возникнуть кровотечение, источником которого чаще всего является артерия ЧО. Очень редко источником кровотечения могут стать подвздошная вена и артерия.

Весьма неприятным осложнением является «просмотр» другого заболева­ния — воспаления дивертикула Меккеля, болезни Крона, прободной язвы же­лудка, заболевания придатков матки, холецистита и др. Поэтому во время операции при малоизмененном ч. о. хирург обязан провести ревизию этих ор­ганов и исключить возможность других заболеваний. В таких случаях обязате­лен осмотр подвздошной кишки на протяжении 1 — 1,5 м от илеоцекального угла — для исключения воспаления дивертикула Меккеля. При обнаружении другого заболевания объем операции расширяется до необходимого адекватно­го предела. Оставление инородных тел в брюшной полости во время операции всецело связано с нарушением хирургом, его ассистентами и операционной сестрой элементарных правил хирургии.

Особенности осложнений острого аппендицита после операции. В послеоперационном периоде могут развиться различные осложнения, свя­занные с особенностями течения аппендицита, исходным фоном заболевания, особенностями организма, наличием сопутствующих заболеваний и отсутстви­ем обоснованного профилактического лечения.

Наиболее часты — инфильтрат и нагноение операци­онной раны — 3 —6-й день после операции. ПРИЧИНА: инфицирование краев раны во время операции и в послеоперацион­ном периоде.

Реже – пневмония (на фоне хронического бронхи­та, у пожилых людей за счет ограниченной экскурсии легких и поверх­ностного дыхания и гематогенного (лимфогенного) заноса инфекции).

Задержка мочи после операции носит рефлекторный характер.

Кишечная непроходимость обус­ловлена угнетением перистальтики за счет динамического фактора, инородных тел в животе (тампоны, трубчатые дренажи), развития порочного положения кишечных петель в результате текущего перитонита и склеивания их фибри­ном, откладывающимся на серозной оболочке. В более позднем периоде кишечная непроходимость появляется в результате образова­ния спаек.

Кровотечение — вскоре или на 2 —3-й день после операции и характеризует­ся слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, обморочными эпизодами, учащением пульса, снижением артериального давления, вздутием живота, появлением признаков раздражения брюшины и притуплением перку­торного звука в отлогих местах брюшной полости. ОАК — ↓Hb, Er, Ht. Требует релапаротомии и остановки кровотечения.

Перито­нит ПРИЧИНА: 1) продолжение того, что был до операции, 2) резуль­тат инфицирования брюшной полости во время операции и после нее. ВИДЫ: разлитой или в виде инфильтратов (абсцессов) брюшной полости. РАЗЛИТОЙ: интоксикация + кишечная непроходимость + про­грессируют перитонеальные симптомы + воспалительные изменения. АБСЦЕССЫ: основной очаг в малом тазу, между петлями тонкой кишки, по правому или левому латеральному каналу, под печенью и диафрагмой или в забрюшинном пространстве. Развитие разли­того перитонита требует повторной операции (релапаротомии), а наличие ог­раниченного перитонита — консервативной терапии в стадии инфильтрации или дренирования в периоде абсцедирования.

Распространение процесса по венозному пути ведет к образованию абсцес­сов в печени и легких: на фоне интоксикации, гектической температуры и нарастания воспалительных изменений появляются признаки увеличения и болезненности печени, желтушное окрашивание кожных покро­вов. УЗИ или КТ вы­являют очаги поражения в печени, заполненные гноем. Абсцесс легкого проявля­ется кашлем, позже — выделением гнойной мокроты, он хорошо обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Абсцессы в печени и легких => сепсис. пилефлебит — тромбофлебит ветвей воротной вены: вы­сокая гектическая температура, интоксикация, понижение уровня Hb, появление фибриногена В, боли по ходу брыжейки тонкой кишки при пальпации.

При деструктивных формах аппендицита и развитии инфильтрата (абсцесса) в патологический процесс вовлекаются стенка слепой или тонкой кишки => развитие кишечного свища, про­являющегося выделением кишечного содержимого наружу.

58.Классификация острого панкреатита. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Острый панкреатит — заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими процессами.

Патанатомия при панкреатите.

а/ Отек pancreas — набухание, увеличение в размерах, уплотнение, в протоках слизь, межуточная ткань отечная, гиперемия, дегенерация ацинусов.

б/ Геморрагический панкреатит — все то, что при отеке + тромбы в сосудах + некроз межуточной ткани в зоне кровоизлияний, клеточные инфильтраты на границе геморрагий.

в/ Гнойный панкреатит — нейтрофилы, в дальнейшем рубцевание, м.б. абсцесс.

г/ Некротический панкреатит — некротические изменения всей железы или ее части.

б/ геморрагический б/ рецидивный

в/ панкреонекроз в/ болевой

г/ гнойный г/ псевдотуморозный

Может протекать с преобладанием холецистита, панкреатита.

Этиология: (80% — алкогольный и билиарный)

— заболевания желудка и 12-перстной кишки

возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота

Теория Опи — «общего канала.

Теория Фитца — инфекционная теория.

Теория Ценкера — сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной железы).

Теория Соловова — аллергическая теория.

Теория Самарина-Русанова — теория «протоковой гипертензии».

Теория Воскресенского — нейрорефлекторная теория.

Бактериальная и кишечная энтерокиназа активирует трипсиноген => трипсин. => активирует цитокиназу => высвобождает каллекриин. => взаимо­действует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипеп­тиды (кинины): изменяют прони­цаемость сосудистой стенки, вызывают ги­перкоагуляцию, способствуют развитию шока, возникновению дистрофиче­ских изменений, вплоть до некроза. Активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток, вызывая повреждающие эффекты в органах и тканях на удалении от поджелудочной железы (ферментативный миокардит, энзиматический пульмонит и т.д.).

Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе => «разгерметизации протоков»: формируются каналы внеорганного транспорта ферментов («ферментные каналы или фистулы»): 80% этих каналов — сброс ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20% — в брюш­ную полость, в 50% случаев — ретро- и интраперитонеально.

Активация ферментов в поджелудочной железе => развитие аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, ее некрозу:

— Трипсин — колликвационный некроз (ге­моррагический панкреонекроз),

— липаза — коагуляционный некроз (жировой панкреонекроз).

Являясь внача­ле асептическим процессом, в результате инфицирования некротических тканей поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита флегмоны, абсцессы, сепсис.

1. Фаза ферментной интоксикации:

а) раннюю или ферментативную стадию (до 3 суток) — чаще всего про­текает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер (развивается некроз);

б) стадия «мнимого улучшения» (с 4-5 суток по 6—8 сутки) — относи­тельное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг нек­роза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная ин­фильтрация;

в) реактивная стадия (2 неделя) — у 10-15% пациентов формируется парапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем, судьбу этого инфильтрата и судьбу больного определяют: характер присоединившейся инфекции, реактив­ность организма и местные особенности первичного очага некроза.

2. Фаза эволюции некротического очага (с 3 недели). Может развиваться по трем путям («сценариям»):

а) рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудочной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически проявляется полным выздоровлением либо формированием хронического панкреа­тита.

б) прогрессирование асептического демаркационного воспаления с фор­мированием ложных кист поджелудочной железы.

в) септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с развитием гнойных очагов в самой железе и в окружающих тканях. При этом могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозивные кровотечения, свищи с полыми органами, плеврой, сепсис.

стадию панкреатогенного шока (1-24 часа);

стадию фермент­ной токсемии (2-3 суток);

стадию постнекротического инфильтрата (3-12 су­ток);

стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).

Болевой синдром: боли опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от бо­лей в животе.

Диспептический синдром: многократная, мучительная, не приносящая облегчения, рвота. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея — это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.

Воспалительный синдромпри остром панкреатите выраженный: увеличение в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При раз­витии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.

Перитонеальный синдром : поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Вначале заболева­ния ферментативный (асептический), при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачест­венный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.

Синдром эндогенной интоксикации : увеличе­нием в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышени­ем величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.

Плюривисцеральный синдром: многоорганность пораже­ния при остром панкреатите => Синдром полиорганной недостаточ­ности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Симптом Воскресенского — ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.

Симптом Кертэ — боль и резистентность мышц брюшного пресса в про­екции поджелудочной железы.

Симптом Грюнвальда — экхимозы, петехии, синюшные пятна вокруг пупка и на ягодицах.

Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.

Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.

Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.

Симптом Мондора — общий акроцианоз.

Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.

Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообраз­ных надавливаниях на живот в гипогастрии.

Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.

Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, попе­речно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.

Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения по­ясничной области.

диагностика острого панкреатита основывается на:

Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со сто­роны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).

Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.

Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характер­ные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.

УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной желе­зы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.

Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружаю­щих тканей.

Сцинциграфии — выявление очагов деструкции в поджелудочной же­лезе по изменению плотности накопления изотопа.

Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита

Общие принципы лечения острого панкреатита:оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснован­ным, 4) интенсивным и 5) комплексным.

Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Виш­невскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).

Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).

Голод и гипотермия поджелудочной железы. ( снижение функциональной активности поджелудочной железы).

Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной сме­си (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.

Введение средств, снижающих желудоч­ную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).

Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.

Для предотвращения инфицирования — антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).

Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультра­фиолетовым облучением крови).

В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения

Все операции, выпол­няемые при остром панкреатите делятся на:

A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднитель­ный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным син­дромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).

Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.

B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (кам­ни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.

Осложнения острого панкреатита, исходы.

Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:

Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.

Остановка сердца (асистолия).

Перфорация полых органов пищеварительного тракта.

Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.

Моно- или полиорганная недостаточность.

Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).

Кисты поджелудочной железы.

Вторичный сахарный диабет.

Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перене­сенного тромбофлебита селезеночной вены).

Хроническая печеночная недостаточность.

59.Классификация хронического панкреатита. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (консервативное и хирургическое), исходы.

ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции.

Клиническая классификация хр.панкреатита (по клиническому течению).

4.Псевдотуморозный или желтушный.

1.Переход острого в хронический;

2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря

3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени)

4.Заболевания желудка и 12п.кишки;

6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка);

1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита.

2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей.

3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева.

4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу.

5.Боль при пальпации поджелудочной железы.

6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена.

9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм).

10.Похудание, вялость, астенизация.

11.Склонность к аллергическим заболеваниям.

ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.

а) паранефральные новокаиновые блокады;

б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;

г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ;

д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;

е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;

ж) переливание физ.раствора с витаминами:

з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).

-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);

-кисты поджелудочной железы;

-обтурационная (механическая) желтуха;

А.Операции на поджелудочной железе:

-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.

-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;

-марсупилизация — наружное дренирование при ложной кисте;

Б.Операция на билиарной системе:

-операция на желудке и 12п.кишке,

В.Операция на вегетативной НС:

-резекция солнечного сплетения;

-маргинальная невротомия и др.

Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.

60. История, анатомия, физиология, методы исследования, оценка лабораторных данных.

История: до XIX века не применяли хирургического лечения, только лекарственное. Это был период накопления знаний, описательный.

I холецистостомия- 1743 г. Жан Луи Пти., I холецистэктомия- 1882 г. Лангенбух.

Вклад отечественных ученых:

Монастырский 1887 г.- холецистоэнтеростомия, Боткин- хирургическое лечение, теория камнеобразования, Федоров- основал хир. лечение, первое отечественное руководство, Богораз- холецистогастростомия, Спасокукоцкий- дренаж, ранняя операция, Вишневский- новокаиновая блокада, местная анестезия, разрез, дренаж, перевязка пузырного протока, Смирнов- пластика желчных путей, Авдей- комплекс при хирургическом лечении.

I.-до 80 г. XIX века — лекарственное.

II.-до 50 г. XX века — оперативное при осложнениях.

III.-с 50 г.- активная тактика.

Формирование желчных путей:

Балки печеночных клеток (желчный капилляр), прекапилляр, конечный желчный каналец-> сегментарный желчный проток-> правый и левый желчные протоки(ЖП)-> общий желчный проток.

путей — слизистая (кубический эпителий-> цилиндрический эпителий)

Желез не содержит, примесей слизи нет.

— слизистый (цилиндрический эпителий),есть слизистые железы

В области шейки- гартмановский карман

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: концентрация желчи; хранение концентрированной желчи; выделение желчи в кишку; уд. вес пузырной желчи 1026; емкость желчного пузыря 50-80 мл.

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК: секреторное давление печени (до 30 см вод.ст.); сократительная сила желчного пузыря (20-30 см вод. ст.); сокращения мышцы Одди; клапанно-сфинктерная система шейки желчного пузыря (клапаны и мышца Люткенса).

ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), ОАМ (уробилин)

БАК: билирубин +фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок

УЗИ: наиболее информативно (позволяет увидеть кинетику ЖПз и ЖП, толщину стенки, наличие конкрементов)

Rg ОБП (можно увидеть рентгенконтрастные конкременты)

Холангиография (в/в введение билигноста). «-» — не видна толщина стенки

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, холецистохолангиография

РХПГ (ретроградная холецистопанкреография)

Изотопная холангиография (в норме с пассажем желчи контраст поступает в кишечник через 15-20 мин)

Холестаз: билирубинемия, билирубинурия, Fe, холестерин, щелочная фосфатаза; Цитолиз: альдолаза, АСТ-АЛТ, Fe , билирубин, стеркобилин, уробилин +;

Воспаление: тимоловая проба+, y-глобулин, проба Вельтмана, t – реакция;

Печеночная недостаточность: альбумины, холестерин, щел. фосфатаза, холинэстераза, аммиак

Симптом диссоциации: билирубин, АСТ, АЛТ, щел.фосфатаза.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей

2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания

3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ

4. опухоли 8. портальная гипертензия.

Это образование камней в желчных протоках.

75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках

Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции

-возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)

-пол (особенности обмена, беременность, полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез)

-неправильное питание(переедание, мясо, жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел, паразитов

1.застой желчи в ЖП, кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки)

5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина

10% -холестериновые — белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные.

6% -пигментные — билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные

4% -известковые — белые, тонут, Rg-контрастные

Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.

1.Инфицированние камней -> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика).

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку.

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

-спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня — плановое обследование с оценкой проходимости ЖП

Холецистит: инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.

источник

Хронический аппендицит — довольно редкое заболевание. Только в последние годы этот недуг признали как самостоятельную патологическую единицу. Симптомы хронического аппендицита можно спутать с признаками других заболеваний брюшной полости.

Хронический аппендицит – это длительное воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание может начаться как первичный хронический процесс, так и возникнуть в результате перенесённого острого аппендицита, который разрешился без оперативного лечения.

В настоящее время принято определять три формы заболевания:

1. Хронический рецидивирующий аппендицит. Такой диагноз ставится тем пациентам, у которых в прошлом неоднократно были приступы болей справа внизу живота.
2. Остаточная форма. Диагноз ставится в том случае, если у пациента в прошлом был единственный приступ боли справа внизу живота.
3. Бесприступная форма. Возникает как первичный хронический процесс. При такой форме пациенты не отмечают приступов в правой нижней части живота в прошлом.

Таким образом, к первичной относится бесприступная форма недуга, а к вторичной — остаточная и рецидивирующая формы.

При остром аппендиците полностью нарушается отток из просвета отростка, быстро развивается тромбоз сосудов и омертвение тканей. В отличие от острой патологии, при хронической форме этого заболевания происходит постепенное утолщение стенок отростка.

Разрастание соединительной ткани и образование спаек при хронической форме заболевания обуславливают частичное перекрытие просвета отростка. Когда сужение просвета аппендикса достигает такой степени, что вызывает нарушение оттока и избыточное растяжение тканей отростка, возникает болевой синдром.

При хроническом аппендиците происходит утолщение стенок отростка аппендикса

Воспалительные изменения стенок отростка могут возникать у людей:

• имеющих любую инфекционную патологию органов брюшной полости (энтерит, колит, холецистит);
• инфицированных различными паразитами (глистные инвазии, лямблии, амёбы);
• страдающих хроническими запорами, которые приводят к застою каловых масс в кишечнике с образованием камней;
• с врождёнными аномалиями червеобразного отростка (перегибы, утолщение стенок за счёт разрастания соединительной ткани).
• с развитием спаек в брюшной полости и в малом тазу, которые ограничивают подвижность аппендикса. При смещении кишечника в результате перистальтических движений или при физической нагрузке аппендикс оказывается в натянутом положении. Длительное вынужденное растяжение участков отростка приводит к нарушению питания его стенок и развитию воспалительных изменений;
• пожилых. У пожилых, взрослых людей наблюдается возрастное снижение иммунитета. На этом фоне даже обычная респираторная инфекция (орви, пневмония) может спровоцировать очаги сосудистых нарушений в организме. На фоне хронических запоров, которыми нередко страдают люди преклонного возраста, эти сосудистые спазмы и микротромбы могут провоцировать хроническое воспаление аппендикса;
• детей младше двух лет. Хронические воспалительные процессы в аппендиксе в детском возрасте чаще всего возникают на фоне врождённых перегибов отростка. Сочетание аномалий строения аппендикса с запорами или скоплениями глистов может привести с хроническим воспалительным изменениям червеобразного отростка.

Симптомы зависят от того, какая форма хронического воспалительного процесса развивается в конкретном случае.

В межприступный период заболевание никак не проявляется. В период обострения симптомы заболевания напоминают картину острого процесса, однако разница между ними имеется.

Острая форма

Хроническая форма

Первоначально в области желудка или пупка, затем смещается в правую нижнюю половину живота

Возникает внизу живота справа

Постепенно нарастает, самостоятельно не проходит

Приступ может стихнуть самостоятельно, без лечения

Проявления со стороны ЖКТ

Тошнота, рвота, жидкий стул бывают практически у каждого больного

Возможна тошнота, рвота, жидкий стул

Общие симптомы интоксикации

По мере усиления воспаления нарастает температура и пульс

Температура тела и пульс остаются в пределах нормы. Иногда температура может повышаться до 37,5-37,9 градусов.

Чаще всего в крови воспалительных явлений не обнаруживается. Или выявляется небольшое увеличение количества лейкоцитов, которое не нарастает с течением времени

Чаще всего при отсутствии лечения заканчивается прободением отростка (образование сквозного дефекта (отверстия) в стенке органа) и развитием осложнений. В редких случаях воспалительный процесс переходит в хроническую форму

Приступ исчезает самостоятельно в большинстве случаев. Иногда заболевание переходит в острую форму

В период между приступами пациенты не предъявляют жалоб. При осмотре практически у всех больных выявляют болезненность мышц справа внизу живота. При длительном течении заболевания мышцы в этой области могут атрофироваться.

Заболевание протекает без явных приступов. Больные жалуются на умеренные боли или периодический дискомфорт справа внизу живота. Иногда пациенты отмечают приступы тошноты или рвоты без видимых причин. Временами больных беспокоит подъём температуры тела в вечернее время.

Хронический аппендицит рано или поздно заявит о себе болью

Для первичного хронического аппендицита характерны следующие особенности болевого симптома:

• усиление в положении лёжа на левом боку;
• возникновение при попытке поднять правую ногу;
• появление после физической нагрузки и приёма пищи;
• усиление в период месячных у женщин.

Помимо боли, пациенты с хроническим аппендицитом отмечают, что при длительной ходьбе правая нога устаёт ощутимо быстрее.

При осмотре у таких пациентов выявляются:

• сниженный тонус мышц передней брюшной стенки справа внизу живота;
• болезненность при пальпации в этой области.

Первичная хроническая форма

Вторичная хроническая форма

Особенности течения заболевания Воспалительные процессы вялотекущие, нет острых приступов Развивается после эпизода острого воспаления. В стадии ремиссии не имеет клинических симптомов. В стадии обострения проявляется симптомами острого воспаления отростка Боль Боль не бывает сильной и приступообразной. Пациенты испытывают периодический дискомфорт справа внизу живота Сильные боли справа внизу живота в период приступов Проявления со стороны ЖКТ Иногда отмечают жидкий стул или тошноту без видимых причин Тошнота, рвота и жидкий стул возникают в период приступов практически у всех больных Общая интоксикация организма и изменения крови Температура тела и пульс не изменяются. В крови не выявляются воспалительные изменения (повышение количества лейкоцитов) В крови присутствуют воспалительные изменения. Наблюдается умеренное повышением температуры. Эти признаки выявляются не у всех пациентов Мышечные симптомы Умеренная болезненность мышц передней брюшной стенки справа внизу живота В период приступов определяются аппендикулярные симптомы (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации нижнего отдела живота справа и так далее)