Меню Рубрики

Клиническая диагностика острого аппендицита

40. Острый аппендицит. Клиника. Тактика действий

Острый аппендицит представляет собой неспеци­фический воспалительный процесс в червеобразном отростке.

В развитии аппендицита обычно участвует полимикробная флора, свойственная содер­жимому здорового кишечника (кишечная палочка, стрептококки, ста­филококки). Это всегда присутствующий здесь микробный фактор.

Существует энтерогенная теория, когда возникновение аппендицита связывают с инфицированием червеобразного отростка из просвета слепой кишки.

Червеобразный отросток — это полостной орган, который продуци­рует в своем просвете слизь и выводит из себя свое содержимое. Известно, что если на пути выделения органа возникает препятствие, то инфекция очень быстро, легко и свободно начинает там развиваться, возрастает ее вирулентность, в результате чего возникает воспаление органа.

Клиническая классификация аппендицита

1) простой (катаральный, поверхностный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

г) прободной (перфоративный),

— абсцедированный аппендикулярный инфильтрат,

— местный, диффузный, разлитой перитонит,

II. Хронический аппендицит (периаппендикулярный спаечный процесс).

III. Карциноид отростка – доброкачественная опухоль эпителиального типа на верхушке отростка; удаляется вместе с отростком с благоприятным исходом.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на две группы:

1. Субъективные признаки — жалобы и анамнестические признаки.

2. Объективные признаки — пульс, температура тела, провоцированная боль, кожная гиперестезия, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, данные ректального и вагинального исследования, клинический анализ крови и мочи.

1. Простой (катаральный) аппендицит — наблюдается умеренный отек и гиперемия серозной оболочки и его брыжейки. Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, могут встречаться участки деструкции эпителия. Периаппендикулярно может находится прозрачный, без запаха серозный выпот (воспалительный экссудат).

2. Флегмонозный аппендицит — отросток резко утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. В полости отростка имеется гной. Отмечается лейкоцитарная инфильт­рация стенок отростка, на слизистой имеются изъязвления. Рядом с отростком наблюдается серозный или гнойный экссудат в брюшной полости.

3. Гангренозный аппендицит — в брюшной полости находят серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. Отросток грязно-серого цвета, имеются участки некроза стенки отростка, редко всего отростка. Некроз слизистой оболочки чаще встреча­ется в дистальных отделах. Брюшина рядом с отростком с крово­излияниями, покрыта фибрином. Морфологически определяется ишемия слизистой, мышечного слоя, серозной оболочки, мелкие абсцессы, точечные некрозы, тромбирование сосудов брыжейки. Именно при этой форме наблюдается перфорация стенки отростка и возникновение местного перитонита.

Для возникновения гангрены отростка не обязательна предварительная стадия флегмонозного воспаления, при тромбозе сосудов брыжейки или длительном их спазме монет сразу развиваться первичная гангрена отростка.

4. Перфоративный аппендицит — на 2-3 сутки после приступа острого аппендицита может наблюдаться гнойное расплавление стенки отростка или некроз участка стенки с прободением ее, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к возникновению местного, диффузного или разлитого перитонита. В стенке отростка при этом всегда находят сквозной дефект.

Симптомы острого аппендицита можно разделить на две группы:

1) субъективные признаки (жалобы и анамнестические признаки),

К объективным признакам относятся: пульс (пульс учащается параллельно с повышением температуры. Пульс 120 в мин. при температуре более 38 ○ С говорит о уже наступивших осложнениях, Наличие ножниц — температура снижается, а пульс учащается — чаще указывает на уже развившийся перитонит.), температура тела, провоцированная боль (ощущается больным в области пупка, в подложечной области – симптом Кохера – Волковича, а затем постепенно боли перемещаются вниз и вправо и стечением времени (иногда через несколько часов) ограничиваются областью слепой кишки и отростка, т.е. преимущественно концентрирующийся в правой подвздошной области.

У детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Боли носят схваткообразный характер, наблюдается многократная рвота, понос. Характерна высокая температура тела до 39 – 40 ○ С. Лейкоцитоз обычно высокий. У детей значительно чаще встречаются нелокализованные, распрост­раненные формы перитонита аппендикулярного происхождения.

У стариков, клиника острого аппендицита принимает стертое течение из-за ослабленной реактивности организма. Все это обуславливает позднее поступление больного в стационар, а в дальнейшем и большое число осложнений.

Острый аппендицит у беременных женщин второй половины беременности очень опасен. Увеличенная матка, смещая органы живота, может изменить обычную локализацию болей. Вследствие сильного растяжения мышц живота может отсутствовать симптом защитного напряжения мышц. Но симптом Щеткина-Блюмберга очень четко определяется.

Беременную лучше обследовать на левом боку, в анализах крови может отмечаться высокий лейкоцитоз, лихорадка. Всех беременных с острым аппендицитом необходимо срочно оперировать на любом сроке беременности.

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

Проверка симптомов: Симптом Воскресенского, Симптом Менделя — Симптом Раздольского, Симптом Ровзинга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Михелъсона, Симптом Образцова, Симптом Крымова, Симптом Бриттена. Симптом Щеткина-Блюмберга.

Мышечная защита брюшной стенки — это важнейший из приз­наков, обнаруживаемых при остром аппендиците.

Лабораторные и инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

При дифференциальной диагностике следует учитывать наиболее специфические признаки того или другого заболевания:

Перфоративная язва желудка. Учитываются следующие характерные признаки:

Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.

Острая кишечная непроходимость.

Прервавшаяся внематочная беременность.

Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки).

Оперативное лечение острого аппендицита показана в любом возрасте.

Применяют косой разрез Волковича-Дьяконова в точке Мак-Бурнея, или параректальный разрез Ленандера. При неуверенности в диагнозе нередко используют срединную лапаротомию.

Инфекционные осложнения аппендэктомии.

По литературным данным различные осложнения в послеопера­ционном периоде развиваются у 20,3% больных с острым аппенди­цитом, из них у 13,8% осложнения гнойно-септического харак­тера. Основные из этих инфекционных осложнений были следующие:

инфильтрат или абсцесс правой подвздошной области;

абсцессы брюшной полости другой локализации (межпетельный, малого таза, поддиафраг­мальный и др.);

флегмона забрюшинного пространства;

гнойный тромбофлебит вен портальной системы /пилефлебит/.

источник

Значительная вариабельность и своеобразие клинических проявлений при остром аппендиците обусловлены наличием многочисленных вариантов и форм болезни, которые зависят от стадии и продолжительности воспалительного процесса, топографии червеобразного отростка, его морфологических изменении, а также осложнений. Основным симптомом острого аппендицита является боль. Она возникает внезапно, носит постоянный характер и может локализоваться в различных отделах живота. Чаще всего она начинается в правой подвздошной области без характерной иррадиации. Приблизительно у 50% больных боль вначале появляется в подложечной (симптом Кохера) или околопупочиой (симптом Кюммеля) области и через 3—8 ч перемешается в прапую подвздошную ямку. Значительно реже боль распространяется по всему животу, что чаше всего свидетельствует о бурно текущей форме острого аппендицита. Иногда боли могут носить атипичный характер, что связано с анатомическими вариантами червеобразного отростка. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в правом боковом фланке живота или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро. Подпеченочному расположению свойственны боли в правом подреберье. При ретроилеальной локализации они распространяются по ходу правого мочеточника и отдают в яичко у мужчин и половые губы у женщин. Иногда на фоне развивающейся клинической картины абдоминальные боли могут стихать, что чаше наблюдается при гангренозных формах и связано с гибелью нервных рецепторов. Внезапное быстрое усиление болей нередко говорит о прободении отростка. Вторым по частоте симптомом, который наблюдается почти у 3/4 больных, является рвота. Она, как тень, следует за болью, чаше бывает однократной, реже повторной н почти всегда сопровождается тошнотой.

Считается, что рвота носит рефлекторный характер и вызывается локальным воспалением брюшины. К числу второстепенных признаков острого аппендицита относятся потеря аппетита и расстройство функции кишечника. При объективном исследовании в начальной стадии заболевания нарушения общего состояния больного выражены незначительно или отсутствуют, но обычно нарастают при прогрессировать воспаления или развитии осложнении. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена до 37—38°С. Озноб бывает редко и свидетельствует о тяжести процесса. Пульс слегка учащен. Появление тахикардии наблюдается при нарастании интоксикации и температуры, что, как правило, связано с деструкцией отростка или началом перитонита. При остром аппендиците частота пульса зависит от температуры. Возникающая диссоциация между ними (тахикардия при невысокой температуре или брадикардия при высокой) является показателем тяжести патологического процесса. Кожные покровы в большинстве случаев обычной окраски. Язык обложен белым налетом, влажный, становится сухим при местном или разлитом перитоните. Больные острым аппендицитом обычно не принимают вынужденного положения, не мечутся, а спокойно лежат на спине или правом боку. При осмотре живота можно выявить ограниченную подвижность брюшной стенки в правой подвздошной области, что чаще имеет место при флегмонозном н гангренозном аппендиците.

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют общие анализы крови и мочи. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз, степень которого зависит от патологических изменений в червеобразном отростке. Простые формы характеризуются чаше умеренными цифрами — 8*109—10*109/л (8000—10000); при деструктивных аппендицитах или осложнениях лейкоцитоз достигает 14-109—20-109/л (14000— 20000). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отражает глубину воспалительного процесса. Приблизительно у 4% больных острым аппендицитом лейкоцитоз и сдвиг влево остаются в нормальных границах. Невысокий лейкоцитоз в сочетании со значительным сдвигом влево указывает на тяжелый воспалительный процесс. Отклонения состава мочи от нормы (легкая альбуминурия, микрогематурия и пиурия) наблюдаются относительно редко. Они могут возникать при талоном или ретроцекальном расположении аппендикса за счет перехода воспаления на органы мочевой системы, а также токсического происхождения. Для исключения урологической патологии в этом случае показаны срочные дополнительные исследования (обзорная рентгенография моченой системы, хромоинстоскопия и др.). Рентгенологическое исследование при остром аппендиците мало способствует диагностике особенно в начальных стадиях.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. В последующие годы жизни частота острого аппендицита возрастает и достигает максимума в период от 9 до 12 лет. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую йогу. Следует отметить, что обследование маленьких детей усложняется тем, что они плохо локализуют боль и этим нередко затрудняют топическую диагностику. При ретроискалмюм расположении аппендикса боли определяются при ощупывании поясничной области. Пели удастся исследовать живот, то нередко определяется мышечная зашита в правой подвздошной области, которая имеет большое диагностическое значение. Во многих случаях определяются положительные симптомы Блюмберга — Щеткина. Раздольского, Краспобаева, напряжение прямой мышцы живота и др. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста мало чем отличается от течения этого заболевания у взрослых.

  • Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.

Клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Они обусловлены уменьшенными физиологическими резервами, пониженной реактивностью организма и наличием различных сопутствующих заболеваний. Болезнь начинается ко так остро, как у молодых, боли носят менее выраженный, часто разлитой характер, даже при деструктивных формах. Нередко отмечаются рвота, вздутие живота с затрудненным отхождением стула и газов. Напряжение брюшных мышц и ряде случаев выражено минимально или отсутствует. Болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, выражены нерезко, а иногда могут не определяться. Общая реакция на воспаление ослаблена. Подъем температуры до 38°С и выше наблюдается у небольшого числа больных. Со стороны белой крови отмечается умеренный лейкоцитоз, но нередко имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Только целенаправленное и внимательное обследование пожилых больных с учетом своеобразия и большой вариабельности течения острого аппендицита является залогом своевременного и правильного распознавания этой патологии.

Острый аппендицит у беременных. В первые 1—6 мес беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4— 6 мес увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса болн и животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на леном боку (В. И. Колосов). Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность предстапляют симптомы Блюмберга — Щеткина, Воскресенского и Раздольского. У части больных можно определить болезненность при поколачннанни по правому реберно-позвоночному углу. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаен 8*109— 12*109/л (8000—12000 в 1 мкл), часто со сдвигом влево.

Читайте также:  Уплотнение после операции удаление аппендицита

источник

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Боли в животе — обязательный признак острого аппендицита. Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познабливание, задержка стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квадрата живота.

Окончательная локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. Следует помнить, что другие причины болей в правой подвздошной области встречаются в обычной врачебной практике значительно реже, чем острое воспаление червеобразного отростка.

Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка обычно (по данным клиники, в 80 %) свойственна деструктивным формам аппендицита. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении. При «обструктивном» аппендиците они нередко схваткообразные. отличаются интенсивностью и внезапностью возникновения в виде острого болевого приступа.

Наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны и провоцированные боли, которые возникают в области расположения червеобразного отростка при кашле («кашлевой симптом»), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова). Спонтанные и провоцированные боли в правой подвздошной области могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита.

Особенностью болевых симптомов при остром аппендиците является то, что боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, обычно не иррадируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу.

Другие клинические проявления воспаления червеобразного отростка — тошнота, рвота, задержка стула и газов — возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Обследование больного острым аппендицитом позволяет выяснить наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Помимо этого, при осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. Эти признаки могут быть полезными в дифференциальной диагностике.

Анализ состояния передней брюшной стенки проводится пальпаторно по принципу сравнительного исследования, и его нужно начинать с поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить малейшие изменения в тонусе мускулатуры различных областей, неуловимые обычными способами исследования. Последовательность: вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), затем полученные ощущения сравниваются с данными пальпации в эпицентре болей (например, правая подвздошная область). Таким же образом производится исследование передней брюшной стенки в эпигастральной и подреберной областях. На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки. Его нужно отличать от непроизвольной ригидности мышц, свидетельствующей о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита.

Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях:

— если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т.е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита;

— при тазовом расположении червеобразного отростка;

— при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка;

— у пожилых и истощенных больных;

— вскоре после перфорации гангренозного обструктивного аппендицита, когда нередко исчезает гипертензия, а пациент подчеркивает, что он чувствует себя много лучше.

После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно

месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят по-вернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользя-щую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала.

Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных «тяжей».

Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность.

Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Значение перечисленных выше симптомов в диагностике острого аппендицита раз-личными авторами оценивается по-разному. Однако почти все единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита.

Большим постоянством по сравнения с другими симптомами острого аппендицита отличается также «кашлевой симптом» — появление или усиление болей в правой подвздошной области при кашле больного.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и приме-нении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Однако каждому больному, у которого подозревается острый аппендицит» должно быть проведено тщательное общее врачебное обследование с обязательными общими анализами крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для всесторонней оценки общего состояния больного, которая позволяет избрать наиболее рациональную программу лечения, но и для дифференциальной диагностики, надобность в которой возникает при обследовании каждого больного острым аппендицитом. В зависимости от характера клинических проявлений воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым энтеритом, энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8464 — | 7007 — или читать все.

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

  • флегмонозный
  • гангренозный
  • перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

  • кровотечение из раны, гематома
  • инфильтрат
  • нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

  • инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
    • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
  • флегмона забрюшинного пространства
  • перитонит
  • пилефлебит, абсцессы печени
  • кишечные свищи
  • ранняя спаечная кишечная непроходимость
  • внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

  • пневмония
  • тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
  • сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

  1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
  2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
  3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
  4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
  5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Читайте также:  Зачем дренажи после аппендицита

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

  • Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
  • Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
  • Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
  • Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
  • Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
  • Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
  • Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

  1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
  2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
  3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
  4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
  5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
  6. 6. Острый панкреатит
  7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
  8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
  9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Читайте также:  Выделения из раны после аппендицита

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

  1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
  2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
  3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
  4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
  5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
  6. 6. Осложнения острого аппендицита
  7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
  8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
  9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не­проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

  1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
  2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
  3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
  4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
  5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
  6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
  7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
  8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
  9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
  10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). М.: Медицина. 1986. 608 с.

источник