Меню Рубрики

Классификация острого аппендицита по савельеву

Острый аппендицит — одно из самых распространен­ных заболеваний органов брюшной полости, требующих оказания неотложной помощи. Число больных с острым аппендицитом имеет тенденцию к некоторому росту. Об этом говорят многочисленные данные разных лет.

Так, Д. Ф. Скрипниченко (1970) по ряду областей на­зывает 42—76 больных па 10000 населения, В. И. Колесов (1972) приводит данные по Ленинграду — 5 человек на 1000 населения. В. С. Савельев (1977) на большом статистическом материале установил, что среди всех больных, находящихся в хирургических стационарах, 40—50% составляют с острым аппендицитом. Из числа неотложных операций 83,3%, по данным Б. А. Петрова, производятся по поводу острого аппендицита.

Чтобы правильно выбрать способ лечения, прежде всего, необходимо установить форму заболевания — сла­бовыраженная, простая или деструктивная — без разгра­ничения патоморфологических изменений в червеобраз­ном отростке (флегмона или гангрена), которые обнару­живаются после вскрытия брюшной полости или гистоло­гического исследования.

Для практических целей и научной разработки ста­тистических данных нужна классификация, отражающая клиническую и патологоанатомическую характеристику различных форм острого аппендицита. В литературе опубликованы многочисленные классификации острого аппендицита — В. П. Образцова (1895), В. Г. Цеге-Мантейфеля (1901), Г. И. Барадулина (1903), А. И. Абрико­сова (1946), Н. Н. Еланского (1952), П. Н. Напалкова и И. И. Шафер (1956), А. В. Русакова (1957) и др., одна­ко все они не лишены недостатков. По нашему мнению, наиболее приемлемыми для практических целей являют­ся классификации, предложенные В. И. Колесовым (1972) и Н. С. Утешевым, Т. А. Малюгиной, Т. Н. Богницкой и Г. В. Пахомовой (1975). Утешев с соавторами упрости­ли классификацию А. В. Русакова, придав ей некоторый клинический оттенок. Острый аппендицит они разделили на три группы:

1) простой острый аппендицит без анато­мических изменений (аппендикулярная колика);

2) дест­руктивный аппендицит (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный);

3) осложненный острый аппен­дицит (перфорация, инфильтрат, перитонит разлитой или ограниченный, абсцессы различной локализации, пе­ритифлит, пилефлебит, забрюшинная флегмона, септико-пиемия). С целью упрощения классификации они объ­единили слабовыраженный аппендицит в одну группу с простым.

При обработке статистического материала мы пользовались классификацией В. И. Колесова, основанной на патологическом делении острого аппендицита с уче­том клинической характеристики отдельных форм забо­левания. Согласно этой классификации выделены четыре формы заболевания:

1) слабовыраженная (аппендикулярная колика);

3) дест­руктивная, включающая флегмонозный, гангренозный и прободной (перфоративный) аппендицит;

4) осложнен­ная, в свою очередь подразделяющаяся на аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрес­сирующий), аппендикулярный абсцесс и прочие ослож­нения (пилефлебит, сепсис и др.).

По мнению В. И. Колесова, спазм мускулатуры червеобразного отростка, вызывающий аппендикулярную ко­лику, возникает как результат рефлекторной реакции на воспаление и закупорку просвета отростка. В одних слу­чаях, при слабовыраженном аппендиците, спазм мускула­туры червеобразного отростка и боли в правой подвздош­ной области спустя 3—4 часа исчезают. Подвергать опе­ративному вмешательству таких больных не следует. Но возможно и обратное — прогрессирование патологиче­ского процесса в отростке, сопровождающееся усилением болей в илеоцекальной области и появлением других симптомов: слабовыраженный аппендицит переходит в Солее тяжелую (простую или деструктивную) форму, требующую неотложного лечения.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

источник

Формы острого аппендицита:

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

-Флегмонозный (без перфорации или с перфорацией)

-Гангренозный(без перфорации или с перфорацией)

3. Осложненный острый аппендицит.

— Осложненный перитонитом – местным, отграниченным, диффузным, распространенным

— Флегмона забрюшинной клетчатк

— Пилефлебит – тромбофлебит воротной и брыжеечных вен

-Эмпиема червеобразного отростка.

-Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

-Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

В клинике необходимо учитывать: анамнез, жалобы больного, осмотр, результаты пальпации, перкуссии и аускультации, характерные симптомы заболевания,результаты лабораторных методов обследования, дополнительных методов обследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

Заболевание чаще всего возникает остро. Четкой зависимости от времени суток нет. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде.

Основным симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Чаще всего первично они возникают в эпигастральной области или по всему животу. Боль может уменьшиться, или даже совсем пройти, но затем вновь возникнуть с локализацией в правой подвздошной области. Таким образом, можно отметить фазность заболевания, в том числе с так называемым «периодом мнимого благополучия» (уменьшения или исчезновения болей в животе). Именно при осмотре пациента в этот период можно допустить диагностическую ошибку, которая может стать роковой. Боли в эпигастральной области можно объяснить раздражением нервных окончаний симпатической нервной системы (чревное, «солнечное» сплетение), воспалением в области слизистой оболочки червеобразного отростка. Когда эти нервные окончания погибают, боль уменьшается или проходит. Но воспаление и деструктивные изменения продолжаются, захватывают серозную оболочку и боль возникает вновь, локализуется в правой подвздошной области (вагусное влияние, парасимпатическая нервная система). Перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область – очень характерный анамнестический симптом.При остром аппендиците, как правило, боль острая, продолжительная, усиливающаяся при ходьбе, наклонах туловища, переменах положения тела.При этом пациенты избегают резких движений

В начале заболевания нередко отмечаются диспепсические явления в виде тошноты и рвоты. Первоначально рвота носит рефлекторный характер, встречается у 40% больных, и редко бывает обильной и многократной. В день заболевания часто отмечается задержка стула, наблюдается субфебрильная температура тела. В первые часы заболевания общее состояние больного, чаще всего, не изменяется. Однако, вскоре появляются признаки интоксикации в виде легкого озноба, умеренной сухости во рту, незначительной тахикардии.

При осмотре можно отметить, что пациент входит в кабинет не торопясь, слегка согнувшись, может прижимать свою ладонь к правой подвздошной области. Иногда отмечается бледность кожных покровов лица, или,наоборот, гиперемия. Больной для осмотра ложится на кушетку осторожно. При осмотре, можно также отметить отставание правой подвздошной области в акте дыхания, видимое иногда на — глаз уменьшение расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости справа по сравнению с противоположной стороной (для сравнения можно измерить сантиметровой лентой), а при осложнении острого аппендицита в виде инфильтрата или абсцесса, у худых лиц — выбухание в правой подвздошной области. Язык может быть пониженной влажности или сухой, обложен налетом. Определяется тахикардия.

При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области в разной степени выраженности, здесь же- напряжение мышц (как один из перитонеальных симптомов), так же в разной степени выраженности. При осложнениях острого аппендицита в правой подвздошной области можно определить опухолевидное образование (инфильтрат) и дать его характеристику (размеры, болезненность, плотность, подвижность).

Мануально, особенно в начале заболевания, можно определить ряд симптомов, характерных именно для острого аппендицита.

Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок.

Симптом Бартамье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного па левом боку.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») – больной лежит на спине, левой рукой врач натягивает его рубашку на передней стенке. Затем кончиками пальцев правой руки врач производит скользящие движения по рубашке из эпигастральной области в правую подвздошную область. Пальцы не отрываются от передней брюшной стенки до конца скользящего движения. Тоже делается и в левой половине живота. При скользящих движениях руки сверху вниз в правой подвздошной области возникает своеобразный «гидравлический удар» за счет перемещения крови по брыжейке кишечника в очаг воспаления правой подвздошной области. В левой половине живота этого не происходит.

Симптом Ровзинга – больной лежит на спине, врач левой рукой пережимает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а правой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках происходит усиление боли в правой подвздошной области. За счётперемещение содержимого кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, и как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области — очаге воспаления.

Симптом Менделя-Раздольского – поколачивание пальцами по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Чугаева (симптом «струны») – пальпаторное определение справа в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных волокон — «струны аппендицита».

Симптом Образцова – больной, лежа не спине, поднимает правую ногу вверх, затем резко опускает, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации свидетельствует об остром аппендиците.

Симптом Дудкевича – 1 – больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему тяжелее.

Симптом Дудкевича – 2 – пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе (брюшно-пупочный синдром) – кончик указательного пальца вводится в пупочное кольцо пациента и легко надавливается в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Крымова – при введении кончика пальца в правый паховый канал пациента и ощупывании его стенки, у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значительная. Объясняется это тем, чточерез заднюю стенку пахового канала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при мышечной защите.

Симптом Щеткина – Блюмберга – перитонеальный симптом, симптом «раздражения брюшины», появляющийся при деструктивных формах острого аппендицита. При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая значительно усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга будет положительнам при перитоните любой этиологии и определяется в различных отделах, в зависимости от распространенности перитонита. Потому считать данный симптом патогномоничным только для острого аппендицита не правомерно.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректального исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство. Эти исследования особо важны при диагностике аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса, дифференциальной диагностике с урогенитальной патологией.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет лабораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сроки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях. В клиническом анализе мочи, как правило, изменений не бывает.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), как неинвазивный метод, позволяет объективно оценить характер происходящих изменений в правой подвздошной области. Особенно он важен при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита. При УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки острого аппендицита.

К прямым относится непосредственная визуализация патологически измененного червеобразного отростка. Он выглядит как эхонегативное образование удлиненной формы с плотными стенками. Увеличение его диаметра может быть до 0,8 – 1,5 см. В поперечном срезе воспалённый червеобразный отросток имеет симптом «мишени» за счет скопления жидкости между слоями стенки («двойной контур»). Иногда в просвете, чаще у основания отростка,удается визуализировать каловый камень. К косвенным признакам острого аппендицита относится определяемый в правой подвздошной области конгломерат тканей без четких границ, эхонеоднородный; расширенные, паретичные, петли кишечника; наличие жидкости (выпота) в правой подвздошной ямке и в малом тазу (чаще всего при местном перитоните). На основании данных ультразвуковой диагностики хорошо диагностируются периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Наиболее информативным, но инвазивным методом, позволяющим не только диагностировать форму острого аппендицита, но и провести дифференциальную диагностику, а также снизить процент «напрасных» лапаротомий, — является диагностическая лапароскопия. Однако, к проведению лапароскопии существуют и противопоказания. Они могут быть общими (наличие заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, препятствующих наложению пневмоперитонеума; беременность 2 и 3 триместр; выраженные нарушения свертывающей системы крови) и местными (множественные операции на органах брюшной полости, о чем свидетельствуют послеоперационные, особенно келоидные, рубцы на передней брюшной стенке; гигантские вентральные, в том числе и послеоперационные, грыжи; множественные свищи и гнойники передней брюшной стенки).

При лапароскопической диагностике острого аппендицита выделяют явные и косвенные признаки. Явные признаки: непосредственно виден измененный червеобразный отросток, он утолщен, гиперемирован, может быть в налетах фибрина, с кровоизлияниями, участками черного цвета (некрозами), перфоративным отверстием. Учитывая, что патологические изменения в червеобразном отростке первоначально возникают со стороны слизистой оболочки, при лапароскопии изменения на серозной оболочке могут отсутствовать. При этом, наиболее важным критерием является отек. Проявление отёка можно объективно оценить, если приподнять отросток инструментом, манипулятором, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека червеобразный отросток не свешивается с инструмента. Это, так называемый.симптом «карандаша». Косвенные признаки воспаления (с учетом имеющейся клинической картины): выпот, гной в правой подвздошной области и малом тазу; наличие фибрина, гиперемии париетальной брюшины,подпаянный к зоне аппендикса большой сальник; определение инфильтрата, состоящего из петель кишечника и сальника в подвздошной ямке.

При диагностической лапароскопии осматривается не только подвздошная область справа и полость малого таза, но и в обязательном порядке вся брюшная полость для исключения другой хирургической патологии.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

— несоответствие клинической картины заболевания морфологическим изменениям в червеобразном отростке;

-неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания;

— неправильная трактовка анамнестических данных и некоторых симптомов заболевания: погрешность в диете, рвота, понос, боль по всему животу;

Читайте также:  Как врачи определяют аппендицит или нет

— сложность клинической картины при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

На госпитальном этапе причиной несвоевременной диагностики острого аппендицита, а отсюда и позднего выполнения оперативного лечения, являются:

— отсутствие должного динамического наблюдения с тщательной оценкой даже минимальных изменений в клинической картине;

— недооценка лабораторных показателей в динамике;

— отказ от неинвазивных (УЗИ) и инвазивных (лапароскопия) дополнительных методов исследования пациента.

источник

Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание может появиться у любого человека вне зависимости от пола и возраста, но максимальная распространенность заболевания приходится на 20–40 лет.

Среди острых хирургических патологий почти девяносто процентов приходится именно на острый аппендицит. Согласно статистике, городские жители чаще страдают от воспаления червеобразного отростка, по сравнению с жителями сельской местности. Аппендицит характеризуется острым началом.

Сначала боль имеет разлитой характер и чаще возникает в верхней части живота, а спустя какое-то время она опускается в правую нижнюю часть брюшной полости. При этом мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, а правая сторона отстаёт в процессе дыхания.

Боль усиливается при нажатии на подвздошную область справа с последующим резким отрыванием руки. Если больной лежит на левом боку, болевая вспышка усиливается. Болевой синдром становится выраженным и тогда, когда больной поднимает прямую правую ногу.

Удаление аппендицита (аппендэктомия) является единственным методом лечения заболевания. Многообразие клинической симптоматики и морфологических изменений затрудняет создание классификации, которая была бы удобной для специалистов. Рассмотрим виды аппендицита, согласно классификации В.И. Колесова.

По характеру течения аппендицит бывает острым и хроническим. В свою очередь, острый процесс делится на четыре основные группы:

  • аппендикулярная колика со слабовыраженной клинической симптоматикой;
  • катаральный аппендицит – это простая форма с поверхностным воспалением;
  • деструктивные изменения: прободной, флегмонозный, гангренозный;
  • осложненное течение: абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, гнойное воспаление брюшины.

Острый процесс характеризуется сильным воспалением и быстроразвивающимися симптомами. Состояние требует скорого проведения операции. Хроническая форма встречается довольно редко. Выявить ее гораздо сложнее, но она также требует проведения аппендэктомии.

Патологический процесс развивается стремительно и характеризуется ярко выраженными клиническими симптомами:

  • болевой синдром;
  • тошнота и рвота;
  • запор;
  • метеоризм;
  • высокая температура.

Больным категорически запрещено прогревать живот, снимать боль таблетками, алкоголем, проведение клизмы, применение слабительных средств. Больного следует уложить и обеспечить покой.

Хроническая форма по сравнению с острым процессом встречается гораздо реже. Затруднение в проведении диагностики может быть вызвано искажением характера боли, неясной клинической симптоматикой и отсутствием изменений на стенках червеобразного отростка.

Хронический процесс вызывает сужение просвета отростка. Это чревато скоплением гноя, газов и транссудата.

Боль в этом случае обычно имеет незначительный характер. Болевой синдром может усиливаться после приема пищи и физических упражнений. У больных может быть диарея или, наоборот, запор.

При ощупывании стенок живота появляются боли в правой стороне. При попытке поднять правую ногу возникают неприятные ощущения. Мышечный тонус с правой стороны значительно снижен. При ходьбе правая нога быстрее устает.

Далее рассмотрены виды аппендицита согласно классификации Колесова.

Катаральный аппендицит – это начальная стадия заболевания. Продолжается она на протяжении двенадцати часов. Симптомы патологического процесса могут скрываться за клиникой других брюшных патологий. Боль начинает беспокоить около пупочной области и примерно через восемь часов она опускается в правую сторону. Характерна тупая или ноющая боль.

В этом случае воспалительный процесс охватывает весь орган. Гнойные очаги сливаются друг с другом и пропитывают все его стенки. Червеобразный отросток увеличивается в размерах. Стенки кишечника отекают, утолщаются и становятся рыхлыми.

При этом состояние больного значительно ухудшается. Отсутствие лечения может привести к прорыву гноя. На этой стадии боль проходит, но это ложный признак, радоваться которому не стоит.

На этой стадии симптомы катаральной формы нарастают, общее состояние больного сильно ухудшается. Пациент может указать четкую локализацию болезненных ощущений. Приступ тошноты усиливается. Общая интоксикация проявляется в виде высокой температуры, гипергидроза, тахикардии, слабости.

Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, а правая подвздошная область отстает в процессе дыхания. Крайне важно проведение своевременного оперативного вмешательства. В противном случае это грозит развитием серьезных осложнений:

  • перфорация стенок;
  • развитие деструктивных изменений;
  • перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • заражение крови, которое в итоге может закончиться летальным исходом.

В этом случае ткани червеобразного отростка погибают. Возникает гангренозный процесс на второй или даже третий день воспаления. Развитие этой опасной формы может быть связано с несколькими причинами:

  • позднее обращение за медицинской помощью;
  • детский возраст, при котором патологический процесс молниеносно распространяется по организму;
  • преклонный возраст.

В группу риска попадают люди с аутоиммунными процессами, а также перенесшие тяжелые инфекции. Диагностику гангренозного аппендицита затрудняет неоднозначность клинической картины. Отмирание клеток аппендикса приводит к гибели нервных окончаний, в итоге пациенты могут и вовсе не чувствовать боли.

При гангренозной форме появляются признаки отравления: слабость, тошнота, гипертермия. Рвота не приносит облегчения. Напряжение мышц живота сохраняется по всей брюшной полости. Характерным проявлением гангренозного типа являются «токсические ножницы». На фоне нормальных температурных показателей присутствует выраженная тахикардия.

Это осложненная форма аппендицита, для которого характерно скопление воспаленных тканей вокруг аппендикса. Новообразование имеет четкие границы. Развитие осложнения может быть связано со слабым иммунитетом, особенностями анатомического положения отростка слепой кишки, характера возбудителя.

Чаще всего аппендикулярный инфильтрат диагностируют у детей подросткового возраста. Заболевание начинается с внезапной приступообразной боли в районе пупка. Через несколько дней болезненность уменьшается, при этом симптомы интоксикации сохраняются.

При спокойном течении инфильтрата и наличии динамики его рассасывания врачи назначают консервативную терапию. Больным показан строгий постельный режим, щадящая диета, физиотерапевтические процедуры и антибактериальные средства широкого спектра действия.

В отличие от взрослых, заболевание у детей протекает несколько иначе. Это связано с тем, что внутренние органы находятся еще на стадии формирования. Самым распространенным и опасным является острый аппендицит. Он характеризуется воспалительно-некротическими изменениями.

Острый аппендицит бывает катаральным, поверхностным, а также деструктивным. Хронический аппендицит является довольно редкой формой у детей. Она является следствием перенесенного острого процесса. Для него характерно развитие склеротических и атрофических изменений в отростке.

У детей до трех лет при аппендиците появляются следующие симптомы: резкий плач, беспокойный сон, вялость, отказ от еды, срыгивание, рвота, подтягивание ножек к животу. Вообще говоря, в этом возрасте аппендицит появляется достаточно редко.

У детей просвет червеобразного отростка маленький, а лимфатическая система еще недостаточно развита. Отросток слепой кишки у детей едва ли напоминает по строению взрослый. Дети дошкольного возраста становятся непоседливыми, капризными, отказываются даже от самой любимой еды.

Атипичность объясняется тем, что отросток может располагаться по-разному. Если орган расположен возле мочевого пузыря и прямой кишки, больного будет беспокоить сильная диарея и частые позывы к мочеиспусканию.

Возникает более чем в половине случаев. Характерно тесное предлежание органа возле правой почки. Как известно, рядом расположены мышцы поясничного отдела и мочеточник. Такое расположение вызывает постоянную острую боль справа или в районе эпигастрия.

При ходьбе боль в тазобедренном суставе справа становится более выраженной. Иногда больной даже может похрамывать. Тошнота и рвота редко появляются при ретроцекальной форме, они больше характерны для типичных проявлений аппендицита. Атипичное расположение вызывает диарею. При осмотре врач не увидит напряжение мышц передней брюшной стенки.

Это довольно редкое явление, которое встречается не более чем в десяти процентах случаев. Орган находится возле тонкой кишки. Медиальное расположение характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Все начинается с разлитой боли, лихорадки и сильной рвоты. Мышцы живота резко напряжены. Чувствуется острая боль. Организм больного обезвожен.

Отросток располагается в тазу примерно в двадцати процентах случаев. Такая форма встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Боль может отдавать в паховую область. Появляется диарея с примесями слизи. Мочеиспускание становится учащенным и болезненным. Диагностику в этом случае затрудняет отсутствие напряженности мышц брюшной стенки.

Встречается такая форма весьма редко и часто врачи путают ее с холециститом или печеночными коликами. Из области эпигастрия боль переходит в сторону правого подреберья. Больные жалуются на боли в области желчного пузыря.

Встречается при зеркальном расположении внутренних органов. Характерно появление боли в левой подвздошной области. Диагностика облегчается после того, как врач ощупывает печень с левой стороны.

Итак, аппендицит бывает острым и хроническим. В зависимости от стадий он делится на катаральный, флегмонозный, гангренозный и осложненный. Встречаются и атипичные формы, при которых характерно левостороннее, подпеченочное, медиальное, тазовое и ретроцекальное расположение.

Согласно статистике, от аппендицита умирают люди и зачастую это связано с поздним обращением за медицинской помощью. Необычные формы воспаления могут быть схожи с самыми разными заболеваниями, что может ввести в заблуждение даже самого опытного врача.

При появлении необычных симптомов вызывайте скорую помощь. Без назначения врача не принимайте самостоятельно лекарства и не используйте тепловые процедуры, которые при аппендиците могут быть роковой ошибкой. Своевременные и грамотные меры – это залог вашего скорейшего выздоровления!

источник

Многие люди сталкиваются с таким диагнозом, как аппендицит, классификация которого основана на патолого-анатомических изменениях в червеобразном отростке. Точная форма заболевания устанавливается исключительно во время операции.

Аппендикс представляет собой скопление лимфатической ткани, которая предназначена для иммунологической защиты. Она содержит пейеровы бляшки и является периферическим органом иммунной системы. Здесь происходит размножение полезных микроорганизмов, поэтому пищеварительной системе без отростка очень сложно восстанавливать нормальный состав своей микрофлоры.

Аппендикс представляет собой полый орган длиной 10-12 см. Толщина его — 1,5-2 см. Располагается он часто ретроцекально или вблизи от печени.

Воспаление отростка может носить острый и хронический характер. Больше чем в 99% случаев это острое воспаление. И только около 1% — это хронические формы.

К воспалению отростка может приводить ряд причин:

  1. Инфекция, которая может проникать из кишечника по лимфатическим сосудам или с оттоком крови. Большое значение здесь играют хронические очаги инфекции (периодонтит, тонзиллит, гайморит, которые являются источниками болезнетворных микроорганизмов).
  2. Анатомические особенности строения отростка — наличие изгибов, перегибов, перетяжек, искривления.
  3. Застой эвакуирования каловых масс или закупорка просвета отростка каловым камнем.
  4. Тромбоз кровеносных сосудов. В этом случае уменьшается поступление кислорода к отростку, наступают ишемия и затем инфаркт. Результат — воспаление.
  5. Неправильное питание. Ученые доказали, что лица, употребляющие много мяса и мало клетчатки, намного чаще подвержены аппендицитам.
  6. Наследственность играет не последнюю роль в возникновении воспаления отростка.
  7. Длительные стрессы, курение, алкоголизм и общее снижение резистентности организма.

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендицит может быть острым и хроническим. Классификация острого аппендицита:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • флегмонозно-язвенный;
  • гангренозный.

Классификация хронического аппендицита:

  • первичный — в анамнезе присутствуют данные об остром воспалении отростка;
  • вторичный — в анамнезе данные об эмпиеме или абсцессе либо о воспалительных заболеваниях других органов.

Острые формы аппендицита характеризуются бурным началом, повышением температуры тела и сильным болевым синдромом. Все формы по классификации острого аппендицита следуют друг за другом, сменяясь.

Катаральная форма характеризуется инфильтрацией стенки кишечника и клеток крови (в первую очередь лейкоцитарных). Образуется треугольный аффект, в просвете аппендикса есть слизь с примесями крови.

При флегмонозном происходит распространение инфильтрационного пропитывания лейкоцитами, они не только пропитывают слизистую оболочку, но и проникают под слизистый и мышечный слои.

Флегмонозно-язвенный. Происходит дальнейшее распространение инфильтрации, затрагивается серозная оболочка. Происходит нарушение целостности стенок.

Гангренозный характеризуется некрозом стенки отростка. Происходит выход содержимого просвета в окружающие ткани — перитонит.

В классификацию острого аппендицита негласно входят следующие формы:

  1. Поверхностный образуется и персистирует дефект треугольной формы. Лейкоцитарное пропитывание, кровь в просвете. То есть это подформа катарального аппендицита.
  2. Апостематозный. В стенке образуются точечные микроабсцессы, заполненные мертвой тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Это подформа флегманозного.
  3. Перфоративный. В медицине под перфорацией подразумеваются образование отверстия и сообщение одной полости с другой. В этом случае перфорируется стенка отростка, его содержимое изливается в брюшную полость. Происходят распространение воспалительного процесса на близлежащие органы и генерализация процесса в виде перитонита.

В клинике преобладающим синдромом является болевой. Локализация боли начинается в области желудка, затем смещается в околопупочную область. Типичное расположение — в правой подвздошной области. Иногда иррадиирует в поясницу, левую подвздошную область, диафрагмы, лопатки.

Интенсивность болевого синдрома умеренная. Может увеличиваться при ходьбе, перемещении положения тела в пространстве, кашле, разговоре. Боль может усиливаться при прогрессировании процесса. Например, при перитоните она распространяется по всей области живота, при этом даже малейшее прикосновение вызывает боль. Но она может и стихать при гангрене отростка, когда происходит гибель нервного аппарата аппендикса.

Следующий синдром — интоксикация. Сопровождается тошнотой, рвотой, болью в голове, суставах, повышенной утомляемостью, потерей аппетита. Температура тела увеличивается до 38° С. Возможны жидкий стул, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Читайте также:  Если аппендицит вырезали повторно

Для хронических форм характерно преимущественно бессимптомное течение с обострениями. Обострения могут провоцироваться усиленными физическими нагрузками, подвижными играми, погрешностями в диете.

Для каждого обострения характерны боль в правой подвздошной области, умеренная интоксикация. Часто больные госпитализируются с подозрением на острые формы, но, когда не находятся подтверждения, приходят к выводу о присутствии хронических форм заболевания.

Классификация воспаления червеобразного отростка учитывает атипичные формы. К ним относятся:

  • ретроцекальная форма, когда отросток находится позади слепой кишки, характерна иррадиация боли в правую поясничную область;
  • тазовая;
  • подпеченочный вариант;
  • диафрагмальный;
  • левосторонний (утробно происходит смещение органов правой половины в левую и наоборот, то есть по принципу зеркала);
  • срединное расположение.

Лечение хирургическое. Консервативных способов не существует.

Хирургический способ может быть осуществлен накожным разрезом (осуществляется разрез передней брюшной стенки). Как правило, после таких операций остается большой шрам.

Сейчас широко используется лазерная аппендэктомия. При помощи лазера на теле делается 2-3 разреза в виде круглых точек. Лазерный нож отсекает отросток, через одно из отверстий он и извлекается. Далее через те же отверстия осуществляются вшивание и наложение швов. Шрамы после операции почти не остаются. После операции появляется минимальное количество осложнений.

В современной хирургии большое значение аппендициту придается из-за большого количества осложнений.

Неправильно вылеченный или недолеченный аппендицит может привести к осложнениям:

  • перитонит — воспаление брюшины;
  • абсцесс отростка — это формирование гнойного очага в отростке, при этом гной обязательно прорвет его стенку и разольется по полости живота;
  • аппендикулярный инфильтрат — образование плотных инфильтратов вокруг отростка (они усложняют формирование хирургического доступа к нему, сдавливают окружающие ткани, нарушая их кровообращение и снижая жизнедеятельность).

Таким образом, аппендицит — это одно из опаснейших заболеваний. От него умирает большое количество людей. Конечно, цифры не такие колоссальные, как 100 лет назад. Тем не менее такая, казалось бы, пустяковая вещь, как аппендицит, в наши дни не должна уносить жизни людей.

Для этого следует знать основные симптомы и клинические формы аппендицита, чтобы сохранить жизнь и здоровье себе и близким людям.

источник

2. Флегмонозный аппендицит

3. Гангренозный аппендицит

4. Перфоративный аппендицит

5. Эмпиема червеобразного отростка

1. Аппендикулярный инфильтрат

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

5. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факто­ры: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком); застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (осо­бенно в детском возрасте ); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выд­винута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается мес­тной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфичес­кие возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определенные пред­располагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; су­жения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобраз­ного отростка возникает в результате нарушения функции вазомоторов в стенке отростка, что ведет к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости ос­трым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество ами­нокислот — продуктов распада белка составляет лучшую среду для рос­та микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелоч­ное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной сис­темы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппара­том. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории — инфекционная, ангионевротическая, алиментарная — не исключают, а дополняют друг друга. Не случайно академик В.С.Са­вельев с сотр. (1985) считает, что патологические изменения при ост­ром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, кото­рые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой муску­латуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способ­ствует застою кишечного содержимого в отростке, второй — локально­му нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первич­ного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишеч­ной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку чер­веобразного отростка. В дальнейшем идет типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и под-слизистого слоя, а затем всей стенки отростка.

Клиническая картина острого аппендицита.

Наиболее частым симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде. Для аппендицита характерна первичная локализация боли в эпигастральной области (симптом Кохера — Волковича или гастральная фаза аппендицита) либо боли принимают блуж­дающий характер по всему животу. Спустя 2-3 часа с момента заболе­вания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздош­ную область (окончательная локализация боли). Однако окончатель­ная локализация боли может находиться в зависимости от анатоми­ческого расположения червеобразного отростка: над лобком (при та­зовом расположении отростка); в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка); в подреберье (при расположении отростка под печенью). При обследовании больных с подозрением на аппендицит надо дифференцировать так называемую самостоятельную и провоцированную боль: больные в начальной стадии заболевания жалуются на болевые ощущения в эпигастральной области, однако при пальпации живота провоцированная боль в эпигастральной области не усиливается. Между тем, в правой подвздошной области, где в пер­вые часы после начала заболевания самостоятельная боль еще не воз­никает, при пальпации живота появляются болевые ощущения. Рвота встречается у 40% больных, гораздо чаще у больных бывает тошнота. В день заболевания чаще всего бывает задержка стула, однако не так уж редко у больных может наблюдаться понос. Дизурические явления обычно связаны с тазовым расположением червеобразного отростка. Температура тела повышается у большинства людей с острым аппен­дицитом: от субфебрильных цифр до 38-39°С. Тахикардия (от 80 до 120 уд. в 1 мин.) находится в зависимости от формы острого аппендицита и глубины интоксикации. Выявление болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля большого практического значения в диагно­стике острого аппендицита не имеет, болезненна вся правая подвздош­ная область. В начале заболевания удается определить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой врач глубоко уходит в левую подвздошную область и прижимает сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет. Не­сколько выше правой рукой производится толчок в левой подвздош­ной области. Внезапное перемещение газов кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, ее колебаниям и, как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского: появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Бартомье — Михельсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Габая: при забрюшинном расположении червеобразного отростка у больных острым аппендицитом отмечается болезненность в области петитова треугольника, которая усиливается при резком отнятии руки (по аналогии с симптомом Щеткина — Блюмберга).

Симптом Чугаева: пальпаторное определение в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных тяжей ( «струны аппендицита»).

При развитии деструктивных форм острого аппендицита появ­ляются также симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина — Блюмберга: после надавливания на переднюю брюшную стенку быстро убирают руку. Больной ощущает значитель­ное усиление болей вследствие сотрясения брюшной стенки. Кроме того, вследствие раздражения брюшины при воспалительных про­цессах в брюшной полости, всегда отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в зоне воспалительного очага.

Симптом Воскресенского: (симптом скольжения, симптом «рубаш­ки») скользящее движение от пупка в строну правой верхней под­вздошной ости по натянутой рубашке оказывается болезненным при остром аппендиците. Движение в обратную сторону менее болезнен­но или совершенно безболезненно.

Симптом Крымова: при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней его стенки у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значи­тельная. Объясняется это тем, что через заднюю стенку пахового ка­нала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при условии мышеч­ной защиты.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректаль­ного исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет ла­бораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сро­ки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево. СОЭ в это время практически не изменяется. В общем анализе мочи изменений, как правило, не бывает.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

1) Несоответствие клинической картины заболевания и морфо­логических изменений в червеобразном отростке.

2) Неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания.

3) Неправильная трактовка анамнестических данных и некото­рых симптомов заболевания: погрешность в еде, рвота, понос, боль по всему животу.

4) Сложность клинической картины при различных анатомичес­ких вариантах расположения червеобразного отростка.

Большинство хирургов считают, что острый аппендицит представ­ляет собой единое стадийное заболевание, в котором катаральная форма (первые 6 часов) переходит в флегмонозную (от 12 до 24 ча­сов), в течение 48 часов в гангренозную, а позже 2 суток наступает перфорация отростка.

Первично — гангренозный аппендицит встречается редко, преиму­щественно у больных пожилого и старческого возраста. Суть его зак­лючается в первичном нарушении кровотока по артерии червеобраз­ного отростка в результате атеросклероза, тромбоза и эмболии. На­чальный период заболевания характеризуется появлением резких бо­лей сразу в правой подвздошной области, которые постепенно стиха­ют по мере гибели нервных окончаний. Бурно прогрессирует гнилост­ное воспаление, в связи с чем быстро появляются симптомы раздраже­ния брюшины, значительно повышаются температура и лейкоцитоз.

источник

Название Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
Дата 19.06.2018
Размер 0,86 Mb.
Формат файла
Имя файла ekzamene_po_khtrurgii_shpora.doc.doc
Тип Документы
#55786
страница 1 из 19
  1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Классификация: Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди¬цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику¬лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч¬ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци¬дивирующий).

Классификация острого аппендицита
(В.С. Савельев, 1986)

При Катаральном аппендицит: Отек червеобразного отростка (нарушение микроциркуляции)Гиперемия ( сосудистое полнокровие) Нарушение целостности слизистой оболочки

Флегмонозный аппендицит:Распространение инфекции на все слои кишечной стенки Отек распространяется в брюшную полость,На серозной оболочке фибриновые наложения

Гангренозный аппендицит:Некроз кишечной стенки на фоне флегмонозного воспаления, Бактериально загрязненный выпот в брюшной полости

Этиология.Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные мик­роорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встреча­ется реже (6—8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па¬циентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц стар¬ше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфи¬цированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости ап¬пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур¬ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси¬нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож¬дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од¬новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме¬диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет¬ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Клиника: Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной по­лости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после¬довательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа¬ции живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз.Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1—3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Алгоритм обследования: Опрос Системный осмотр Детальное обследование органов брюшной полости с проведением специальных проб Применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования (лапароскопия, УЗИ)

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости. Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

  1. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Особенности проявлений острого аппендицита у детей, беременных женщин и стариков. Методы диагностики их результативность

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит. В этом случае отросток может тесно предле­жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающая­ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, но раздражение купола слепой кишки обусловли­вает возникновение 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­рии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого сим­птома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­угольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являют­ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Низкое или тазовое расположение отростка у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8—10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ка заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­положение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке. Отличительным признаком развития болезни является преобладание об­щих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пи­щи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка и многократная рвота . отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полос­ти рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректаль-но вводят 2% раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть ру­ку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнару­живают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференци­ровать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация жи­вота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15—18 • 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста , стертость клини­ческих проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструк­тивных форм.

Заболевание прогрессирует с большой скоростью

Симптомокомплекс имеет стертую картину (не выражено напряжение мышц при положительных симптомах Воскресенского и Ситковского; формула крови изменяется незначительно)

Гангрена отростка может развиться через 6-12 часов от начала заболевания

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее не­домогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живо­та, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релак­сации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения вы­ражено незначительно, кардинальный симптом — локальную болезнен­ность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка — обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина—Блюмберга, Вос­кресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лей­коцитов также нормально или повышено до 8—12* 10 9 /л, нейтрофильный сдвиг не выражен. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотеку­щим течением.

Острый аппендицит у беременных 1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху — условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Не выражены симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского (матка прикрывает купол слепой кишки), изменение формулы крови может быть физиологическимВыражен симптом Бартомье-Михельсона Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

  1. Лечение острого аппендицита, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.

Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
комплекс признаков

Типичная клиническая картина возникновения болей в животе

Боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при проведении проб

Наличие перитонеальных симптомов

Реактивные изменения со стороны крови

Признаки кишечной непроходимости

Ультразвуковые и рентгенологические признаки воспаления червеобразного отростка

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии. В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания

  1. Осложнения острого аппендицита. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

источник