Классификация аппендицита по абрикосову

Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.

За какими специалистами должна сохраняться приоритетность в создании новых классификаций — клиницистами или патологами?

Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, «клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [18].

В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [20,24,29].

Принять классификации, патогенез ОА в изложении хирургов сложно. Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, но материал патологов в их изложении зачастую подается не точно или просто искажается. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части» [12]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].

I. Поверхностный аппендицит — первичный аффект.
II. Флегмонозный аппендицит:
1) простой флегмонозный;
2) флегмонозно — язвенный;
3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.
III. Гангренозный аппендицит:
1) Первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.
2) Вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.

Далее, следует коснуться форм и стадий ОА.

В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [9,23,26].

И.В. Давыдовский выделял 2 формы ОА: «Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит, а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы [12].

Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так по гипотезе Edward Livingstone (Техасский Университет, США, 2009г.) — перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, не зависимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [71].

Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1,12].

Визуально отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [18].

На данном этапе простой аппендицит является первоначальной стадией, а при спонтанном разрешении — отдельной формой.

Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются, и все слои отростка оказываются, инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и хирург О.Е. Нифантьев «Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [24].

Надо отметить, что ни А.И. Абрикосов, ни И.В. Давыдовский не использовали термин деструкция. Его впервые ввел в 1906г. Sprengel в своей морфологической классификации, где он подразделял аппендицит на 2 группы:

1) простой (поверхностный), включающий и флегмону;
2) деструктивный некротический и прободные формы.

Позднее к деструктивному аппендициту стали относить, как пишет хирург А.А. Русанов «не только гангренозный аппендицит, но и флегмонозный во всех видах» [29].

При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При УЗИ исследовании, тем более лапароскопии, данная стадия диагностируется. Чувствительность УЗИ при верификации аппендицита около 80%, а специфичность — 85%. Видеолапароскопия обеспечивает в 98,1% случаев визуализацию отростка и постановку правильного диагноза [32,33,41].

При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.

Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. «Гангренозный» вид отростка обусловлен лишь изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [18].

Теперь коснемся второй, изначально гангренозной формы ОА, протекающей без предшествующих стадий. Она развивается или вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный, ранний гангренозный аппендицит), что бывает редко, или возникает вследствие воспалительного тромбоза сосудов (тромбартериит и тромбофлебит) отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный гангренозный аппендицит) [1,12]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато — серым или черным, издает гнилостный запах [18].

источник

Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории. Кроме этого, в различные периоды развития учения об аппендиците разрабатывались отдельные концепции, порой очень оригинальные. Очевидно все теории и концепции, отражая тот или иной этиологический фактор, не лишены логики и смысла. В то же время многообразие форм и стадий острого аппендицита заставляет думать о полиэтиологичности возникновения этого заболевания, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами. Причём, острый аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Возбудителями инфекции могут быть стафилококки, кишечная палочка, смешанная и анаэробная флора. Попытки выделить какой-либо особый возбудитель заболевания и придать острому аппендициту форму специфического воспаления не увенчалось успехом.

Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Аналогичные слабые места есть и у других теорий и концепций. Накопленный научный и практический опыт говорит о том, что, учитывая многообразие клинических и морфологических форм этой болезни, предрасполагающих факторов и их сочетаний может быть несколько. Например, вполне логичны следующие механизмы и пути развития острого аппендицита:

1. Закупорка просвета отростка и образование замкнутой полости, заполненной фекалоидными массами, содержащими токсины с высоко химически активными ферментами, постепенно приводит к нагноению, повреждению слизистой оболочки и проникновению инфекции в толщу стенки червеобразного отростка. Развитие экссудативного воспаления неминуемо сопровождается нарушениями микроциркуляции и дегенеративными изменениями интрамурального нервного аппарата. А нейродистрофические нарушения в совокупности с сосудистым фактором постоянно приводит к углублению и прогрессированию воспаления вплоть до образования флегмоны или гангрены.
2. Вследствие неврологических расстройств в червеобразном отростке наступает сосудистый стаз. В результате питание тканей стенок червеобразного отростка нарушается. Образуются очаги некроза. Патологически изменённые ткани быстро инфицируются. То есть здесь инфекция вторична. Последующее распространение местного инфекционного процесса вызывает ещё более обширные патологические изменения со всеми тяжёлыми последствиями.
3. Возможно первичное образование острых язв в червеобразном отростке, которое наблюдал Селье (Selye) при общем адаптационном синдроме, что обусловлено неврогенными спазмами сосудов.
4. В тех случаях, когда бурная клиническая картина заболевания очень быстро сопровождается гангреной червеобразного отростка, вполне можно думать о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей. Воспалительный компонент и инфекция присоединяются вторично.

Следовательно, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.

При осмотре брюшной полости, слепой кишки и червеобразного отростка перед хирургом стоит очень важная задача — визуальная оценка патологических изменений в брюшной полости, определение формы воспаления червеобразного отростка и распространённости перитонита. Решение этих задач нередко определяет тактическую программу операции и позволяет провести адекватную послеоперационную терапию. Патологические изменения при остром аппендиците касаются не только червеобразного отростка. Диапазон повреждений велик, от незначительной гиперемии серозной оболочки червеобразного отростка при катаральном аппендиците до тяжёлого разлитого перитонита при деструктивных его формах с вовлечением в процесс всех органов брюшной полости. Всегда нужно помнить о вполне реальном развитии эндотоксического шока и глубоких нарушений обменных процессов с тяжёлыми анатомо-функциональными сдвигами гомеостаза.

Нужно уметь правильно оценить изменения в париетальной брюшине, в слепой кишке, червеобразном отростке, в прилежащих петлях тонкой кишки. Уметь сопоставить эти данные с клинической картиной заболевания. Ценную информацию даёт характер выпота в брюшной полости и его количество. Выпот может быть серозный, серозно-фиброзный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический, слизистый. Быть с запахом или без него.

Если хирург видит белый сливкообразный гной без запаха, геморрагический экссудат или выпот с примесью желчи, крови, то острый аппендицит маловероятен. Важно помнить, что изменения в червеобразном отростке могут быть вторичными, поэтому в сомнительных случаях нужно убедиться в отсутствии других заболеваний, — таких, как воспаление дивертикула Меккеля, воспаление гениталий, болезнь Крона, панкреатит, перфоративная язва и др.

Аппендикулярная колика. Подразумевается спазм мускулатуры отростка, вызванный каким-то патологическим процессом и проявившим себя болью в правой подвздошной области. Хирург приходит к этому диагнозу в тех случаях, когда клинические проявления быстро исчезают или тогда, когда во время операции он не видит каких-либо воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически — лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами.

Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. В большинстве случаев можно говорить о местном перитоните, а в запущенных случаях, когда процесс не отграничен, а количество экссудата велико, и он омывает значительные по протяжённости отделы брюшной полости — о диффузном и даже об общем перитоните. Сальник, слепая кишка и прилегающие петли тонкой кишки также вовлечены в патологический процесс. Они гиперемированы, утолщены, покрыты фиброзно-гнойным налётом и спаяны между собой рыхлыми спайками. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. Гной, находящийся в просвете органа постепенно растягивает его, формируется эмпиема. Брыжейка утолщена, листки её гиперемированы и отёчны, легко рвутся. Подобные же изменения часто наблюдаются и в стенке купола слепой кишки, что существенно затрудняет аппендэктомию. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойники-абсцессы, говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки — о флегмонозно-язвенном.

Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. Перитонит наблюдается как правило. Он может быть местным, диффузным или общим, а по характеру микрофлоры — колибациллярным (каловым), анаэробным или смешанным.

При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.

При гангренозных аппендицитах чаще, чем при других формах воспаления, наступает генерализация инфекции в виде эндотоксического шока.

Аппендикулярный инфильтрат — одно из осложнений острого аппендицита. Деструктивно изменённый червеобразный отросток становится как бы эпицентром спайкообразования. Вокруг него образуется конгломерат хаотично спаянных между собой близлежащих органов и тканей. В процесс вовлекается большой сальник, петли тонкой кишки, слепая и восходящая кишка, брюшина. Стенки этих органов подвергаются воспалительной инфильтрации, границы между ними постепенно теряются. Инфильтрат быстро увеличивается в размерах, плотно связываясь с передней, задней и боковыми стенками живота. Иногда инфильтрат достигает огромных размеров, занимая всю правую половину живота.

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных имён: Mc. Burney (1891), Sprengei (1906), Weinberg (1898), Sonnenburg (1900), Г.В. Шора (1935). Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь друг от друга в деталях, соответствовали тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX — начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни, вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка отразить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Классификация А.И. Абрикосова:

• Поверхностный аппендицит (первичный аффект);
• Флегмонозный аппендицит;
  1. простой флегмонозный аппендицит;
  2. флегмонозно-язвенный аппендицит;
  3. апостематозный аппендицит;
     • с прободением;
     • без прободения;
     • эмпиема червеобразного отростка;
• Гангренозный аппендицит;
  1. первичный гангренозный аппендицит;
     • с прободением;
     • без прободения;
  2. вторичный гангренозный аппендицит;
     • с прободением;
     • без прободения

     .

Классификация В.И. Колесова:

• Острый простой (поверхностный аппендицит);
  1. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.
  2. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.
• Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):
  1. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.
  2. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.
• Осложнённый аппендицит:
  1. С аппендикулярным инфильтратом.
  2. С аппендикулярным гнойником.
  3. С разлитым перитонитом.
  4. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

В памяти хирургов нашего поколения навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова — «Будущее острого аппендицита не может быть предугадано» — призывающие наше поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы учёных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационно-тактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1. При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.
2. Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).
3. В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
4. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений клинической картины целесообразна ревизия брюшной полости.

По материалам профессора В.В. Жебровского

Продолжение в следующем выпуске.

Целью проекта является объединение всех студентов-медиков постсоветского пространства для обмена информации, сотрудничества и, наконец, просто для общения и поиска места будущей работы. Библиотека, о студенческой жизни, полезные ссылки.

MedicKen и Badis (также являющийся ведущим рассылки «Интересные факты анатомии человека»).

«Интересные факты анатомии человека».
Задача рассылки изначально — это не просто сухо знакомить вас со строением тех или иных органов человека. А рассказать вам о самых загадочных существах на земле — о людях, т.е. о нас с вами. Организм человека — это сложноустроенный, четко сбалансированный и отрегулированный жизнью механизм, который работает неустанно во благо своего хозяина. Он постоянно преодолевает трудности, которые, чаще всего, возникают в результате деятельности самого человека.

источник

Многие люди сталкиваются с таким диагнозом, как аппендицит, классификация которого основана на патолого-анатомических изменениях в червеобразном отростке. Точная форма заболевания устанавливается исключительно во время операции.

Аппендикс представляет собой скопление лимфатической ткани, которая предназначена для иммунологической защиты. Она содержит пейеровы бляшки и является периферическим органом иммунной системы. Здесь происходит размножение полезных микроорганизмов, поэтому пищеварительной системе без отростка очень сложно восстанавливать нормальный состав своей микрофлоры.

Аппендикс представляет собой полый орган длиной 10-12 см. Толщина его — 1,5-2 см. Располагается он часто ретроцекально или вблизи от печени.

Воспаление отростка может носить острый и хронический характер. Больше чем в 99% случаев это острое воспаление. И только около 1% — это хронические формы.

К воспалению отростка может приводить ряд причин:

1. Инфекция, которая может проникать из кишечника по лимфатическим сосудам или с оттоком крови. Большое значение здесь играют хронические очаги инфекции (периодонтит, тонзиллит, гайморит, которые являются источниками болезнетворных микроорганизмов).
2. Анатомические особенности строения отростка — наличие изгибов, перегибов, перетяжек, искривления.
3. Застой эвакуирования каловых масс или закупорка просвета отростка каловым камнем.
4. Тромбоз кровеносных сосудов. В этом случае уменьшается поступление кислорода к отростку, наступают ишемия и затем инфаркт. Результат — воспаление.
5. Неправильное питание. Ученые доказали, что лица, употребляющие много мяса и мало клетчатки, намного чаще подвержены аппендицитам.
6. Наследственность играет не последнюю роль в возникновении воспаления отростка.
7. Длительные стрессы, курение, алкоголизм и общее снижение резистентности организма.

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендицит может быть острым и хроническим. Классификация острого аппендицита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• флегмонозно-язвенный;
• гангренозный.

Классификация хронического аппендицита:

• первичный — в анамнезе присутствуют данные об остром воспалении отростка;
• вторичный — в анамнезе данные об эмпиеме или абсцессе либо о воспалительных заболеваниях других органов.

Острые формы аппендицита характеризуются бурным началом, повышением температуры тела и сильным болевым синдромом. Все формы по классификации острого аппендицита следуют друг за другом, сменяясь.

Катаральная форма характеризуется инфильтрацией стенки кишечника и клеток крови (в первую очередь лейкоцитарных). Образуется треугольный аффект, в просвете аппендикса есть слизь с примесями крови.

При флегмонозном происходит распространение инфильтрационного пропитывания лейкоцитами, они не только пропитывают слизистую оболочку, но и проникают под слизистый и мышечный слои.

Флегмонозно-язвенный. Происходит дальнейшее распространение инфильтрации, затрагивается серозная оболочка. Происходит нарушение целостности стенок.

Гангренозный характеризуется некрозом стенки отростка. Происходит выход содержимого просвета в окружающие ткани — перитонит.

В классификацию острого аппендицита негласно входят следующие формы:

1. Поверхностный образуется и персистирует дефект треугольной формы. Лейкоцитарное пропитывание, кровь в просвете. То есть это подформа катарального аппендицита.
2. Апостематозный. В стенке образуются точечные микроабсцессы, заполненные мертвой тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Это подформа флегманозного.
3. Перфоративный. В медицине под перфорацией подразумеваются образование отверстия и сообщение одной полости с другой. В этом случае перфорируется стенка отростка, его содержимое изливается в брюшную полость. Происходят распространение воспалительного процесса на близлежащие органы и генерализация процесса в виде перитонита.

В клинике преобладающим синдромом является болевой. Локализация боли начинается в области желудка, затем смещается в околопупочную область. Типичное расположение — в правой подвздошной области. Иногда иррадиирует в поясницу, левую подвздошную область, диафрагмы, лопатки.

Интенсивность болевого синдрома умеренная. Может увеличиваться при ходьбе, перемещении положения тела в пространстве, кашле, разговоре. Боль может усиливаться при прогрессировании процесса. Например, при перитоните она распространяется по всей области живота, при этом даже малейшее прикосновение вызывает боль. Но она может и стихать при гангрене отростка, когда происходит гибель нервного аппарата аппендикса.

Следующий синдром — интоксикация. Сопровождается тошнотой, рвотой, болью в голове, суставах, повышенной утомляемостью, потерей аппетита. Температура тела увеличивается до 38° С. Возможны жидкий стул, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Для хронических форм характерно преимущественно бессимптомное течение с обострениями. Обострения могут провоцироваться усиленными физическими нагрузками, подвижными играми, погрешностями в диете.

Для каждого обострения характерны боль в правой подвздошной области, умеренная интоксикация. Часто больные госпитализируются с подозрением на острые формы, но, когда не находятся подтверждения, приходят к выводу о присутствии хронических форм заболевания.

Классификация воспаления червеобразного отростка учитывает атипичные формы. К ним относятся:

• ретроцекальная форма, когда отросток находится позади слепой кишки, характерна иррадиация боли в правую поясничную область;
• тазовая;
• подпеченочный вариант;
• диафрагмальный;
• левосторонний (утробно происходит смещение органов правой половины в левую и наоборот, то есть по принципу зеркала);
• срединное расположение.

Лечение хирургическое. Консервативных способов не существует.

Хирургический способ может быть осуществлен накожным разрезом (осуществляется разрез передней брюшной стенки). Как правило, после таких операций остается большой шрам.

Сейчас широко используется лазерная аппендэктомия. При помощи лазера на теле делается 2-3 разреза в виде круглых точек. Лазерный нож отсекает отросток, через одно из отверстий он и извлекается. Далее через те же отверстия осуществляются вшивание и наложение швов. Шрамы после операции почти не остаются. После операции появляется минимальное количество осложнений.

В современной хирургии большое значение аппендициту придается из-за большого количества осложнений.

Неправильно вылеченный или недолеченный аппендицит может привести к осложнениям:

• перитонит — воспаление брюшины;
• абсцесс отростка — это формирование гнойного очага в отростке, при этом гной обязательно прорвет его стенку и разольется по полости живота;
• аппендикулярный инфильтрат — образование плотных инфильтратов вокруг отростка (они усложняют формирование хирургического доступа к нему, сдавливают окружающие ткани, нарушая их кровообращение и снижая жизнедеятельность).

Таким образом, аппендицит — это одно из опаснейших заболеваний. От него умирает большое количество людей. Конечно, цифры не такие колоссальные, как 100 лет назад. Тем не менее такая, казалось бы, пустяковая вещь, как аппендицит, в наши дни не должна уносить жизни людей.

Для этого следует знать основные симптомы и клинические формы аппендицита, чтобы сохранить жизнь и здоровье себе и близким людям.

источник

Г. В. Шор подразделял поверхностный аппендицит на катаральный и язвенный. Даже в многотомном руководстве по патологической анатомии в разделе аппендицит, составленном A. И. Абрикосовым, указывается, что при абортивном аппендиците «дело ограничивается острым катаральным воспалением слизистой оболочки отростка».

В курсе патологической анатомии Г. С. Кулеша упоминается, что при поверхностном воспалении слизистой оболочки червеобразного отростка говорят о простом катаральном аппендиците. С. Вайль указывает, что при остром аппендиците по морфологической классификации различают так называемый катаральный (простой) острый аппендицит, острогнойный и деструктивный. Но в дальнейшем описываются все типы поражения отростка, кроме катарального. Последний остается только в приведенном общем указании. В руководствах по патологической анатомии А. И. Абрикосова и А. И. Струкова о катаральном аппендиците уже не пишется, и начальная его стадия определяется поверхностным, первичным аффектом. Данное обозначение приводит и И. Н. Дорохов в руководстве по патологической анатомии болезней человека под редакцией А. Н. Чистовича.

И. В. Давыдовский в «Патологической анатомии и патогенезе болезней человека» писал; «В числе форм приводится иногда также поверхностный или катаральный аппендицит. », и далее — он «как правило не имеет никакого отношения к вышеописанному классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего». Это же приводится и в новом издании упомянутого труда, но определение катаральный аппендицит уже берется в кавычки. Автор подчеркивает, что нужно различать стадии и формы аппендицита. К последним относятся абортивный и гангренозный аппендицит. Первичный аффект, флегмонозно-язвенный, диффузный гнойно-язвенный аппендицит есть «стадии закономерно развертывающегося страдания. ».

В старом английском пособии по хирургической патологии и патологической анатомии А. А. Баулби специально и весьма подробно описывается катаральный аппендицит. Имеются на него ссылки в американском руководстве по патологии B. Бойда, но он не упоминается В. Мек Коллумом. В многократно переиздававшемся на немецком языке учебнике по патологической анатомии Ашофа катаральный аппендицит не описывается, не говорится о нем и в монографии по патологической анатомии острых заболеваний Л. Иореса, но В. Хук, характеризуя простой аппендицит, отмечает, что при нем слизистая оболочка отростка находится в состоянии серозно-катарального воспаления с наличием мелких очагов нагноения в виде «пробок или клиньев».

В общем можно сказать, что среди патологоанатомов — у одних раньше, у других позже — отмечается отказ от признания существования катарального аппендицита как определенной формы с обозначением данного поражения поверхностным или простым аппендицитом. Следует отметить, что оба последних диагноза лишены конкретного патолого-морфологического содержания.

Существует немало и клинических, а также клинико-патологоанатомических классификаций аппендицита, предлагаемых хирургами. Перечисление и разбор их не входят в нашу задачу. Отметим лишь, что некоторые из них очень кратки, с выделением острых, хронических, а иногда и подострых или обострившихся хронических форм. Другие более детализированы и в той или другой мере включают патологоанатомический компонент. Несомненно, очень многие клиницисты не могут и по настоящее время отказаться от определения аппендицита как катарального, хотя по существу данное обозначение воспалительного процесса не является их компетенцией. В. Р. Брайцев даже указывает, что существует три формы катарального аппендицита — простой, геморрагический и язвенный. Н. И. Гуревич, упоминая, что в классификации аппендицита Ашофа катаральный аппендицит не значится, все же включает его первую группу неосложненных воспалительных поражений червеобразного отростка. В многотомном руководстве по хирургии А. А. Русанов пишет о катаральном аппендиците следующее: «Сейчас считают это название неправильным». Зачем же автор, приводя классификацию аппендицита по А. И. Абрикосову в рубрике поверхностного аппендицита, первичного аффекта, от себя, правда, в скобках, добавляет — «катаральный аппендицит»?

В. И. Колесов говорит, что многие крупные патологоанатомы «не включают в классификацию понятия катаральный аппендицит», и далее — «настала пора и клиницистам отказаться от этого устаревшего, но привычного термина, заменив его названием простой или поверхностный аппендицит, что точнее отражает патологоанатомическую сущность заболевания». С первой половиной сказанного следует согласиться, со второй же — не только трудно, но, с нашей точки зрения, даже невозможно. И далее, непонятно почему, предлагая отказаться от термина катаральный аппендицит, В. И. Колесов все же упоминает о нем, говоря, что простую форму аппендицита группы Б обычно определяют старым обозначением катаральный аппендицит. Правы П. Н. Напалков и И. И. Шефер, говоря, что данный термин действительно «укрепился» в медицине, но это не является основанием им пользоваться в настоящее время. Нельзя не согласиться с высказыванием А. Г. Бржозовского, что «вопрос о терминологии, особенно в пауке, не праздный»; и далее — «шаткость терминологии говорит о путанице понятий».

Какое же общее заключение следует сделать на основании изложенных материалов о классификации аппендицита и что желательно рекомендовать патологоанатомам и клиницистам?

Основное — прозекторы должны пользоваться единой классификацией аппендицита. Только при выполнении данного непременного условия мы будем иметь такие диагностические ответы различных прозектур, которые можно сравнивать между собой. В настоящее время нет надобности предлагать какую-либо новую классификацию аппендицита, делать существенные дополнения или изменения в наиболее распространенной у нас классификации А. И. Абрикосова, специально занимавшегося изучением рассматриваемого заболевания. Однако желательно кое-что уточнить: из общих вопросов — как понимать деструктивный аппендицит при учете общего представления о деструктивных процессах. Деструкция значит нарушенная, разрушенная нормальная структура, что может иметь различную степень выраженности. Следовательно, первичный аффект, как начальная фаза аппендицита, при которой имеется очаговый, обычно очень небольших размеров, дефект слизистой оболочки отростка есть ее деструктивное изменение, сочетающееся с ограниченным, клиновидным гнойным воспалительным процессом, доходящим до мышечного слоя, а иногда распространяющимся и на него. Эти изменения после классического описания Ашофа всеми патологоанатомами излагаются одинаково и признаются начальной фазой аппендицита, которую не всегда удается обнаружить при микроскопическом исследовании, т. к. данные участки могут не содержаться в обследуемых срезах отростка. Обозначать процесс поверхностным или простым нет основания — по гистоморфологическому проявлению это очаговое деструктивное гнойное воспаление, часто переходящее в флегмонозное. Последнее превращается в деструктивное при возникновении апостематозных изменений (очаговом расплавлении стенки отростка), по существу, абсцедировании.

Подразделение гангренозного аппендицита на первичный и вторичный патогенетически вполне обосновано, однако на гистологических препаратах не всегда удается разграничить эти две формы, и приходится определять процесс как вообще гангренозный
аппендицит.

источник

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных имён: Mc.Burney(1891),Sprengei(1906),Weinberg(1898),Sonnenburg(1900),Г.В.Шора (1935).Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь друг от друга в деталях, соответствовали тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX — начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни, вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка отразить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Классификация А.И. Абрикосова:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект);

II. Флегмонозный аппендицит;

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

в) эмпиема червеобразного отростка;

III. Гангренозный аппендицит;

1) первичный гангренозный аппендицит;

2) вторичный гангренозный аппендицит;

Классификация В.И. Колесова:

I. Острый простой (поверхностный аппендицит);

А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложнённый аппендицит:

А. С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником.

Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Разработана классификация острого аппендицита (схема 1), которая не противоречит классификациям А.И. Абрикосова и В.И. Колесова, но несколько упрощает их, позволяет точно сформулировать диагноз и значительно облегчить научную обработку статистических материалов.

Флегмонозный (с прободением и без)

Гангренозный(с прободением и без)

В памяти хирургов навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова — “Будущее острого аппендицита не может быть предугадано” — призывающие наше поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы учёных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационно-тактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1. При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.

2. Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).

3. В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений клинической картины целесообразна ревизия брюшной полости.

источник