Кишечная непроходимость дифференциальная диагностика с аппендицитом

Диагностическая ошибка в этом случае объяснялась невнимательным, поверхностным обследованием больного до операции, неправильной трактовкой патологических проявлений, наблюдавшихся после операции. С другой стороны, эта ошибка показывает, что иногда в начальной фазе острая кишечная непроходимость может восприниматься врачом как острый аппендицит.

Диагностическая ошибка может быть обусловлена также тем, что начальная фаза острой кишечной непроходимости в некоторых случаях начинается с разлитых, нелокализованных болей в животе, какие обычно наблюдаются при остром аппендиците. В дальнейшем боли отмечаются чаще всего в правой половине живота и даже в правой подвздошной области. Тошнота и рефлекторная рвота, которые наблюдаются при непроходимости кишечника, иногда могут быть и при остром аппендиците. В этих случаях врач фиксирует внимание на болях в правой подвздошной области и склоняется в пользу диагноза острого аппендицита, не учитывая при этом отсутствие аппендикулярных симптомов или их слабую выраженность.

Во всяком случае нельзя с легкостью отбрасывать мысль о возможной непроходимости кишечника при дифференциации острого аппендицита и других острых заболеваний брюшной полости. В первую очередь больного следует спросить о характере имеющихся у него болей. При этом нередко больной не понимает вопроса о характере болей и точно не может ответить врачу. Но если спросить о том, постоянные ли, одинаковые ли по своей интенсивности боли у него в животе или они имеют схваткообразный характер, подчеркнуть, что боли могут временами исчезать или резко уменьшаться, то на подобный разъясняющий вопрос нередко можно получить четкий ответ. Следует, однако, избегать наводящих вопросов, особенно об иррадиации болей.

Получив ответ больного о наличии схваткообразных болей, следует уточнить, не сопровождаются ли они усиленной перистальтикой. Любые боли в животе, имеющие схваткообразный характер, должны насторожить врача, дать повод для предположения о возможности начальной фазы непроходимости кишечника, которая пока еще нечетко выражена. И хотя известно, что и при остром аппендиците в некоторых случаях бывают схваткообразные боли, необходимо наряду с аппендикулярными симптомами оценить все возможные клинические признаки, которые могут свидетельствовать как о наличии, так и об отсутствии непроходимости кишечника. Следует выяснить хотя бы характер перистальтических шумов, установить, нет ли шума плеска при сотрясении брюшной стенки, отходят ли газы, когда последний раз была дефекация и др.

Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и непроходимости кишечника встречаются крайне редко, иногда приходится дифференцировать имеющуюся клиническую картину, исключить кишечную непроходимость. При этом следует учитывать, что симптомы острого аппендицита в некоторых случаях могут подавляться проявлениями динамической непроходимости кишечника, которая может развиваться параллельно острому аппендициту [Gupta S., Vaidya М. P., 1969].

Выше, в разделе, посвященном ошибкам диагностики острого аппендицита и пищевой токсикоинфекции, описывался случай, когда схваткообразные боли заставили дежурного врача подумать о возможности заворота кишки. Обратная ситуация, когда резко выраженная картина непроходимости кишечника давала основание заподозрить перфоративный аппендицит, наблюдалась не раз, причем при самых тяжелых формах непроходимости. Приведем пример.

Больной 15 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе. Направляющий диагноз врача службы скорой помощи — острый аппендицит. Утром больной почувствовал сильные боли в животе, которые временами настолько усиливались, что мальчик кричал, не находил удобного положения, метался, корчился. Два раза была рвота. Госпитализирован через 2 ч с момента возникновения заболевания.

Дежурный хирург записал в историю болезни, что живот мягкий, определяется разлитая болезненность при пальпации, больной щадит живот при дыхании. При аускультации отмечена обычная перистальтика, шума плеска и асимметрии живота нет. Выявлены положительный симптом Щеткина — Блюмберга, но нерезко выраженный. Учитывая имеющуюся картину, анамнез заболевания, характер болей и поведение больного, дежурный врач заподозрил непроходимость кишечцика. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. При обследовании через прямую кишку патологии не отмечено. Сделана клизма; отошло небольшое количество каловых масс. Больной продолжал вести себя беспокойно. Высказано предположение о возможности острого аппендицита и решено наблюдать за больным. Все же врачей смущали необычная клиническая картина, не соответствовавшая обычному течению острого аппендицита, характер наблюдавшихся болей, поведение больного. Высказывалось предположение о возможности кишечной непроходимости у больного, хотя усиленной звучной перистальтики, шума плеска, чаш Клойбера не было, а после клизмы был необильный стул.

Больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением, который отметил наличие симптомов Ровсинга, Ситковского и решил, что имеется больше данных, свидетельствующих об остром аппендиците, возможно с перфорацией червеобразного отростка. Количество лейкоцитов в крови 9,9 x 10 9 /л, пульс 110 в минуту.

Через 5 ч с момента госпитализации (прошло 7 ч от начала заболевания) решено срочно оперировать больного. Диагноз: острый аппендицит, возможно, прободение червеобразного отростка. Ввиду нечеткости клинической картины и имеющихся сомнений в диагнозе решено произвести срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости удалено 500 мл геморрагической жидкости. Обнаружено узлообразование между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками. Участок подвздошной кишки на протяжении 1,5 м, а также сигмовидная ободочная кишка некротизированы. Пересечена петля подвздошной кишки, ущемлявшая узлом основание сигмовидной ободочной кишки. Резецирован омертвевший участок подвздошной кишки, наложен анастомоз конец в конец. Резецирована омертвевшая сигмовидная ободочная кишка. Ушит ее дистальный конец в ректосигмоидном отделе. Выведен проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки (противоестественный задний проход) в левой подвздошной области. Послеоперационный период без осложнений. В последующем колостома была закрыта.

Ретроспективно можно отметить, что в данном случае наблюдалась классическая картина узлообразования и что предполагать наличие даже перфоративного аппендицита имелось очень мало оснований. Но если вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться с картиной особого вида кишечной непроходимости — узлообразованием и хирургу неясна причина явной катастрофы в животе, а максимальная болезненность отмечается в правой подвздошной области, то отказаться от предположения о возможности острого аппендицита, может быть, осложненного, перфоративного, очень трудно.

Располагая личным опытом (несколько раз наблюдали, как клинически протекает узлообразование), наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли отказаться от предположения, что у него имеется узлообразование. У этого больного внезапно появились резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней брюшной стенки. Больной кричал от болей в животе. Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию язвы желудка, узлообразование и острый аппендицит. Поставив диагноз узлообразования кишки, мы срочно произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у больного был перфоративный аппендицит.

То, что дифференциация острого аппендицита и непроходимости кишечника не является сугубо теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимонникова (1956), который описал летальный исход, вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит, осложненный перитонитом, был принят за непроходимость кишечника.

Больной В., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом «частичная кишечная непроходимость». На основании результатов клинического наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии брюшной полости создалось впечатление, что показаний к операции нет. Была сделана паранефральная блокада, после которой самочувствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние вновь резко ухудшилось, и больной был оперирован по поводу перитонита.

Во время операции были обнаружены серозно-гнойный выпот в малом тазе, фибринозно-гнойные наложения, особенно на подвздошной и слепой кишках, а также на сальнике, часть которого оказалась некротизированной. Червеобразный отросток, по описанию хирурга, макроскопически не был изменен, поэтому его не удалили. Поставлен операционный диагноз: перитонит на почве некроза сальника (?) Резецирован почти весь большой сальник. Введен пенициллин в брюшную полость. Послойно наложены швы на брюшную стенку и в подкожную жировую клетчатку введен тампон с мазью Вишневского. Течение послеоперационного периода очень тяжелое. На 5-й день после операции наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. В протоколе вскрытия: червеобразный отросток длиной 12 см на протяжении 1 см резко отечен, темно-красного цвета, окружен со всех сторон, за исключением начального отдела, спаянными петлями тонкой кишки. Патологоанатом в присутствии хирурга записал: «. Чуть выше места впадения червеобразного отростка в слепую кишку отходит тяж — дупликатура брюшины, напоминающий до некоторой степени по внешнему виду червеобразный отросток, измененный хроническим воспалительным процессом». В акте судебной экспертизы, кроме примера явной диагностической ошибки, описаны и тактические ошибки, которые привели к летальному исходу.

Л. Г. Лимонников, описавший этой случай, подчеркнул опасность применения паранефральных блокад в клинически неясных ситуациях. Паранефральная блокада затушевала клиническую картину, вызвала мнимое улучшение общего состояния больного, что привело к задержке операции.

В приведенном наблюдении допущен ряд тактических ошибок. Вторичные патологические изменения были приняты за основной процесс, а дупликатура брюшины — за неизмененный червеобразный отросток. Произведена резекция почти всего сальника, тем самым значительно уменьшены шансы на отграничение процесса. Но, пожалуй, самое главное, что предопределило исход, — это потеря 2 сут на дифференциальную диагностику.

Хирургам не так уж редко приходится задумываться над вопросом о причине наблюдающегося у больного вздутия живота при болях. Возможно, оно вызвано непроходимостью кишечника. Чаще всего при тщательном анализе клинических данных обнаруживают, что явления непроходимости кишечника обусловлены парезом: у больного начинающийся перитонит. Но как часто хирургам приходится брать на операционный стол больного с предоперационным диагнозом «перитонит неясной этиологии»!

При явлениях разлитого перитонита очень трудно утверждать, что причиной его является аппендицит. Нередко только во время операции хирург обнаруживает, что гнойный выпот имеет колибациллярный запах, гиперемия серозной оболочки и фибринозные наложения увеличиваются по направлению к правой подвздошной области, и устанавливает диагноз «деструктивный аппендицит».

Ничуть не лучше, если рефлекторное вздутие живота, парез кишечника, сопутствующий иногда острому аппендициту, принимают за непроходимость кишечника и хирург начинает предпринимать все меры консервативного характера, необходимые для ликвидации предполагаемой кишечной непроходимости, в надежде, что эти меры позволят избежать операции.

В подобных ситуациях, когда приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и непроходимостью кишечника, последующий ретроспективный анализ истории болезни нередко показывает, что хирург был неправ в своих сомнениях, ожидая перелома в лучшую сторону.

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых острых хирургических заболеваний, требующих срочной хирургической операции.

Любое из нижеперечисленных заболеваний требует срочного оперативного вмешательства, и, следовательно, ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако ошибка нанесет большой вред больному от неправильного выбора состава операционной бригады, операционного доступа. Поэтому если есть сомнение в причине «острого живота», то лапаро­томию необходимо проводить из широкого срединного доступа под общим обезболиванием и с привлечением в операционную бригаду опытных хирургов.

Перитонит неясной этиологии. Причиной такого состояния может стать осложненная форма любого хирургического заболевания. Как правило, больным невозможно установить причину заболевания из-за их поздней обращаемости к врачу. При осмотре обращает на себя внимание общее тяжелое состояние пациента, вплоть до нарушения витальных функций, выраженность клинических проявлений синдрома интоксикации. Живот вздут или поддут, напряжен, резко болезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительны во всех отделах живота. Определяются притупления в отлогих местах живота. Аускультативно шум кишечной перистальтики не выслушивается. Определяются симптомы: шум плеска — симптом Склярова (И.П. Скля­ров, 1923), Обуховской больницы. Темп диуреза несколько снижен, возможна олигурия или анурия.

Отдифференцировать перитонит аппендикулярного генеза можно только анамнестически. Проведение лапароскопии или каких-либо иных дополнительных методов обследования в данном случае нецелесообразно. Лечебная тактика ясна: оперативное лечение наряду с интенсивной медикаментозной терапией после стабилизации витальных функций, если нарушения таковых имеются. Кстати, впервые в России сознательно произвел лапаротомию по поводу гнойного перитонита с благоприятным исходом в 1881 году А.И. Шмидт.
Перфоративная язва желудка и ДПК. Ошибка в диагностике возникает тогда, когда в поздние сроки заболевания симптом Щеткина — Блюмберга определяется уже и в правой подвздошной области при стекании туда желудочного содержимого по правому фланку.

У больного выявляется язвенный анамнез. В нем может присутствовать ссылка на погрешность в диете, нервное переживание. Общее состояние больного тяжелое. Боль возникает резко, внезапно, сильно, как «удар кинжала», в эпигастральной области — симптом Делафуа (G. Dieulafoy, 1898). Возможен болевой шок или коллапс. Боль быстро распространяется по всему животу (а не перемещается (!), как при остром аппендиците), больше справа. Возможна иррадиация боли в плечо или руку — симптом Элекера (F. Oehlecker, 1913), связан с раздражением окончаний диафрагмального нерва желудочным содержимым. Объективно определяется «лицо Гиппократа» из-за выраженной интоксикации. Больной занимает вынужденное положение, согнувшись пополам и прижав руки к животу, нередко он не может ходить из-за боли. Язык сухой. Рвота редко. Доскообразное напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в верхних и правых отделах живота. Перкуторно исчезает печеночная тупость — симптом Спижарного — Кларка (И.К. Спи­жарный, 1905; A. Clark, 1849). Положительный симптом Бруннера (A. Brunner, 1903) — аускультативно определяется шум трения под правой реберной дугой из-за действия желудочного содержимого на брюшину. Также аускультативно можно выслушать дыхательные шумы в эпигастральной области — симптом брюшного дыхательного феномена Кенигсберга (Э.Я. Ке­нигсберг, 1939). За счет раздражения диафрагмы желудочным содержимым и ее иммобилизации нередко наблюдается парадоксальное дыхание в надчревной области — симптом Литтена (М. Litten, 1906). Определяется генитальный симптом Берштейна (П.Л. Берштейн, 1923) — яички подтягиваются к наружному отверстию пахового канала, половой член повернут кверху. Возможно определение симптома Шефтера — Щипицина (Е.А. Шефтер, 1941; И.Ф. Щипицин, 1937, 1949) — шум плеска при перкуссии эпигастральной области. При ректальном исследовании — симптом Куленкампффа (C. Kulenkampff, 1956) — болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. При рентгеноскопии брюшной полости определяется полоска газа под диафрагмой — пневмоперитонеум, а при подозрении на прикрытую перфорацию язвы перед рентгеноскопией производится фиброгастродуоденоскопия и/или проба Де Бейки — Хенельта — пневмогастрография (М.Е. DeBakey, 1940; E. Henelt et al., 1963). Необходимо помнить об ошибочной интерпретации пневмоперитонеума — наличие газа под диафрагмой симулируется интерпозицией толстой кишки, т.е. симптомом Чилаидити (D. Chilaiditi, 1924). В диагностических целях возможно проведение лапароцентеза, при котором выпот из брюшной полости проверяют лакмусовой бумажкой или ставят пробу Мельникова (А.В. Мель­ников, 1920): к выпоту добавляют каплю йода, и появление синего окрашивания говорит о присутствии в экссудате крахмала.

Флегмона желудка. Для флегмоны желудка характерно острое начало заболевания. Сильные режущие боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема незначительного количества пищи. Неприятный запах изо рта. Многократная мучительная рвота. Слюнотечение. Мучительная жажда. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Высокая температура и озноб. Живот незначительно вздут в верхних отделах, при пальпации определяется мышечное напряжение там же. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен в эпигастрии. Положительный симптом Дейнингера (G. Deininger, 1879) — уменьшение боли в вертикальном положении тела, усиление боли в положении лежа (ранее данный симптом описан И.М. Сварицким в 1841 году). Аускультативно выслушиваются единичные шумы вялой кишечной перистальтики. Диурез снижен. При этом у больного отсутствует четкая клиника острого аппендицита. В случае затруднения при установлении окончательного диагноза до определения показаний к лапаротомии показана лапароскопия.

Хирург решается на операцию при нарастании перитонеальных симптомов и усилении интоксикации. На лапаротомии обнаруживаются интактный черве­образный отросток и гиперемированная стенка желудка, отечная, утолщенная, сероза его шероховатая и покрыта точечными кровоизлияниями. Малый сальник и связки желудка отечны и инфильтрированы. На слизистой оболочке язвы различной величины. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости.
Острый холецистит. Ошибка может произойти при подпеченочном расположении аппендикса, висцеро­птозе, незавершенном повороте кишечника. В анамнезе — погрешность в диете или физическая нагрузка. Боль начинается внезапно, остро, в правом подреберье в точке Боаса (I. Boas, 1925). Возможна иррадиация в плечо или лопатку. Тошнота. Многократная рвота желчью на высоте болевого приступа. После болевого приступа возможна иктеричность (желтушность) склер и кожи. Гипертермия до 38–39 °С. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Пальпируется напряженный желчный пузырь, который смещается при дыхании, — симптом Курвуазье — Террье (L. Courvoisier, 1902; L.F. Terrier, 1902). Положительные симптомы: боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге — Ортнера (N. Ortner, 1900); во время надавливания в области желчного пузыря больной при глубоком вдохе отмечает резкое усиление боли — Мерфи (J.В. Murphy, 1913); боль при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа — де Мюсси (N.G. DeMussy, 1885). Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен или выражен в правом подреберье. Предложен симптом дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом (В.П. Островский, В.А. Шапринский, С.В. Островский, 1991): ребро ладони ставится на переднюю брюшную стенку справа на уровне пупка — усиление боли при надавливании кверху будет свидетельствовать в пользу острого холецистита. Физиологические отправления — без особенностей. В крови наблюдаются гипербилирубинемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По выражению В.И. Колесова (1972), чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний. Тем не менее в современных условиях возможно проведение УЗИ или диагностической лапароскопии.

Острый панкреатит и панкреонекроз. Клиническое распознавание острого панкреатита представляет собой трудную задачу, так как само заболевание может протекать под маской многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В анамнезе заболевания отмечается погрешность в диете, прием алкоголя или нервный стресс. Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирующая в поясницу. Рвота желчью, упорная, частая. Беспокойное поведение в начале заболевания сменяется пассивностью, адинамией (нарастание интоксикации) — явление, развивающееся достаточно быстро. Язык сухой, обложенній. На передней брюшной стенке при ее осмотре не определяется пульсация брюшной аорты (симптом В.М. Воскресенского, 1949). При пальпации живота определяется его вздутие, боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота. Возможно определение нескольких специфических для острого панкреатита симптомов: симптом Керте (W. Korte, 1894) — поперечная резистентность брюшной стенки; симптом Дежердена (A. Desjardin, 1905) — боль выше пупка на 10 см по ходу правой прямой мышцы живота; симптом Кюнео (E. Quenu, 1899) — пальпирование инфильтрата по ходу железы; симптом Мейо-Робсона (А. Мауо-Robson, 1904; G.U. Katsch, 1903) — боль при пальпации левого реберно-позвоночного угла. При остром панкреатите данные симптомы могут быть выражены незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга также может быть слабо выражен в верхних отделах живота. Аускультативно выслушивается ослабленный шум вялой кишечной перистальтики. Темп диуреза может быть несколько снижен. Гиперамилаземия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево будут определяться при лабораторном исследовании крови.

В поздних стадиях заболевания (при развитии панкреонекроза и тяжелой интоксикации) состояние больного ухудшается вплоть до развития гипотонии и брадикардии — нарушения витальных функций. Все клинические проявления острого панкреатита становятся более выраженными. Возможно определение некоторых клинических симптомов, связанных с нарушением микроциркуляции при панкреонекрозе: симптом Куллена (Т.S. Cullen, 1919) — цианоз пупка; симптом Грея-Турнера (G. Grey-Turner, 1919) — цианоз боковых стенок живота; симптом Мондора — Лагерлофа (H. Mondor, 1937; H. Lagerlof, 1947) — цианоз лица.

Из дополнительных диагностических манипуляций мы рекомендуем малоинвазивную видеолапароскопию. И только яркая выраженность перитонеальных симптомов вынуждает хирурга провести лапаротомию.

Острая кишечная непроходимость (ОКН). Причин острой механической кишечной непроходимости может быть множество. Наиболее часто при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом хирург сталкивается со спаечной непроходимостью кишечника; обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной опухолью; инвагинацией. Функциональная ОКН является следствием какого-либо заболевания, и поэтому в диагностике ее на первый план будет выступать диагностика основного патологического процесса.

Главным фактором, заставляющим дифференцировать острый аппендицит и спаечную кишечную непроходимость, является боль, локализованная в правой подвздошной области. Думать о спаечной кишечной непроходимости можно при наличии у больного старых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (в частности, в правой подвздошной области после постановки в прошлом дренажа в брюшную полость). Боль при спаечной кишечной непроходимости начинается постепенно, схваткообразно. С течением времени интенсивность боли нарастает, но периодичность ее обострения сохраняется. Присоединяется многократная рвота, не приносящая облегчения. Перестают отходить газы, нет стула. Объективно живот асимметрично вздут. Определяется симптом Валя (E. Wahl, 1889) — асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая ее перистальтика, перкуторно тимпанит над ней. Через переднюю брюшную стенку может быть видна перистальтика кишечника — симптом Шланге (Н. Schlange, 1900). Аускультативно характерно сначала усиление перистальтики, а затем ее угасание. Симптомы ОКН: симптом Склярова; симптом Вильмса — Спасокукоцкого (M. Wilms, 1909; С.И. Спасокукоцкий, 1927) — аускультативно выслушиваются единичные шумы, напоминающие звук падающей капли; симптом Кивуля (Е. Kiwull, 1902) — аускультативно при перкуссии живота выслушивается звук с металлическим оттенком. С течением времени нарастают вздутие живота, рвота, перитонеальные симптомы, явления интоксикации.

Рентгенологически определяется симптом ОКН — «чаши Клойбера» (H. Kloiber, 1919). Возможно обнаружение на обзорной рентгенограмме брюшной полости поперечной исчерченности тонкой кишки — симптом «рыбьего скелета», или симптом Фридмен-Даля (J. Fridman-Dahl, 1944).

Необходимость дифференцировать острый аппендицит и обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную опухолью (чаще раком слепой кишки), возникает у лиц пожилого возраста, когда опухоль в правой подвздошной области, обнаруженная при пальпации живота, и боль там же расцениваются как аппендикулярный инфильтрат. В установлении правильного диагноза может оказать помощь правильно собранный анамнез (длительность заболевания, боль, чередование поносов и запоров, слабость, похудение, наличие крови в кале). Анамнез, характерный для острого аппендицита, будет отсутствовать. Аппендикулярные симптомы также будут отрицательны, а симптомы кишечной непроходимости могут быть слабо выражены из-за частичной или перемежающейся непроходимости кишечника. При исследовании живота может определяться симптом Бувере (L. Bouveret, 1925) — вздутие кишечника в правой подвздошной области. При отсутствии перитонеальных симптомов больному будут показаны консервативная терапия и дообследование. В пользу опухоли слепой кишки будет свидетельствовать длительность сохранения инфильтрата, отсутствие температурной реакции организма, анемия и повышенная СОЭ в клиническом анализе крови. Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь. Из дополнительных методов диагностики могут быть применены УЗИ, ирригоскопия, лапароскопия со взятием кусочка ткани из инфильтрата на гистологическое исследование, колоноскопия с биопсией. При наличии же перитонеальных симптомов показано оперативное лечение. Если во время операции невозможно решить вопрос о характере инфильтрата, то необходимо срочное гистологическое исследование биоптата.

Подвздошно-ободочная или слепо-ободочная инвагинация проявляется резкой болью в правой подвздошной области, но боль носит схваткообразный характер. Рефлекторная рвота в начале заболевания. При объективном осмотре обращает на себя внимание опухолевидное плотно-эластичное образование в правой подвздошной области, хотя и описан характерный для подвздошно-ободочной инвагинации симптом пустоты в правой подвздошной области — симптом Данса (J. Dance, 1834). Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы сначала слабо выражены и проявляются при некрозе инвагината. Наблюдается выделение крови типа «малинового желе» из прямой кишки — симптом Крювелье (L.J.В. Cruveilhier, 1832). Вообще характерную триаду клинической картины инвагинации описал Н.М. Савков (1925): жесткие схваткообразные боли в животе; появление опухоли в животе; появление крови в каловых массах. Описан симптом Руша (А.А. Руш, 1936): усиление стихнувшей боли после пальпации опухоли в брюшной полости. Позже проявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинат при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) создает дефект наполнения в виде «розетки». Диагноз уточняется при колоноскопии. Как правило, хирург решается на операцию при нарастании симптомов кишечной непроходимости и перитонеальных симптомов.

Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает у лиц пожилого возраста с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Данная патология приводит к ишемии кишки, а затем к инфаркту (гангрене) кишечной стенки, что клинически может проявляться симптомокомплексом кишечной непроходимости, известным как синдром Оппеля (В.А. Оппель, 1930). Заболевание развивается на фоне гипертонического криза или повышенного артериального давления — симптом Блинова (Н.И. Блинов, 1952). Для заболевания характерно прогрессивно нарастающее ухудшение общего состояния. Проблемы в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают при обнаружении ложного симптома Кохера: в стадии ишемии боль локализуется в эпигастрии, а уже впоследствии разливается (!) по животу (стадия разлитого перитонита). Нами отмечена триада признаков, характерных для острого нарушения мезентериального кровообращения: разлитая боль в животе, мерцательная аритмия и наличие кровянистых масс в кале при ректальном исследовании. Проведение диагностической лапароскопии помогает разрешить диагностическую проблему.

Флегмону кишечника практически невозможно диагностировать до операции (кроме лапароскопии). Больного беспокоят нелокализованные боли в животе. Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы появляются при парезе кишечника, тогда вопрос о выборе тактики решается однозначно в пользу операции. При обнаружении отека кишки показаны введение антибиотиков и дренирование брюшной полости; при выраженной флегмоне с угрозой перфорации кишечной стенки, гнойном расплавлении — резекция пораженного участка кишки.
Дивертикулит. Как правило, речь идет о дивертикуле подвздошной кишки — дивертикуле Меккеля (J.F.Jr. Meckel, 1809) — остатке не полностью редуцированного желточного протока. Выделяют пять основных видов аномалий желточного протока: полные свищи пупка, неполные свищи пупка, кисты желточного протока, тяж от желточного протока и меккелев дивертикул (Н.Б. Ситковский, В.С. Топузов, 1989). Клинически острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля протекают практически одинаково, и отличить их очень сложно. Только иногда к клинике острого аппендицита добавляется симптом схваткообразной боли в правой подвздошной области (непостоянный симптом), который и позволяет заподозрить дивертикулит. В связи с выраженными симптомами раздражения брюшины необходимость в операции не вызывает сомнений. Единственное, что может насторожить хирурга, — кишечные кровотечения в анамнезе, характерные для дивертикулов.

При несоответствии клиники и изменений в черве­образном отростке показана ревизия подвздошной (дивертикул Меккеля), слепой и восходящей ободочной кишок (солитарный дивертикул), клиника воспаления дивертикулов которых также не отличается от клиники острого аппендицита.

Ущемленная грыжа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и ущемленной грыжи, как правило, не составляет труда. В данном случае хирург должен помнить об обязательном осмотре грыжеопасных мест. Наличие болезненного, напряженного, гладкого, невправимого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, или наружного отверстия пахового канала, или бедренного треугольника, или линии Спигелия (A. Spigelius, 1627) скорее будет говорить о наличии у больного грыжи. При этом аппендикулярный анамнез будет отсутствовать, а возникновение боли пациент будет связывать с физической нагрузкой.

Нарушенная внематочная беременность. Дифференциальную диагностику необходимо проводить при нарушенной внематочной беременности (чаще нарушенной трубной беременности). Следует помнить, что чаще встречается правосторонняя внематочная беременность. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что боли начались остро внизу живота: внезапные схваткообразные боли, приводящие к обмороку или коллапсу, иррадиирующие в промежность, прямую кишку, поясницу. Начало болевого синдрома в эпигастрии наблюдается крайне редко. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, тошноту и многократную рвоту (токсикоз), потемнение в глазах, испуг. Поведение больной беспокойное. При осмотре бросается в глаза клиника болевого синдрома и внутреннего кровотечения, бледность кожных покровов и цианоз слизистых. Тахикардия. Снижение диастолического АД. Слабость, заторможенность на фоне беспокойного поведения. Язык влажный, обложенный. Живот поддут в нижних отделах. При его пальпации мышечного напряжения не определяется, боль сильная над лобком, симптом Щеткина — Блюмберга выражен слабо. Определяется притупление в отлогих местах брюшной полости (положительный симптом Квервена), френикус-симптом. Больная отмечает ложные позывы к дефекации.

Необходимо собрать точный гинекологический анамнез: нарушение цикла, заболевания, воспаление. Выясняется возможность беременности, признаки беременности (изменение вкуса, обоняния, увеличение молочных желез, явления токсикоза, задержка менструального цикла). Необходимо помнить, что до нарушения целостности плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно! Часто больная отмечает озноб и гипертермию — 39 °С до появления острых болей внизу живота.

Исследование per vaginum: опухолевидное образование у тела матки, матка увеличена и размягчена. Положительный симптом Промптова (И.А. Промптов, 1924): смещение матки кверху вызывает резкую болезненность, что говорит о гинекологической патологии. Положительный симптом Поснера — Френкеля (L. Posner, 1957; A. Frankel, 1895): болезненность при маятникообразных движениях шейки матки в стороны («крик Дугласа») говорит о гинекологической патологии. Определяется нависание заднего свода влагалища. При этом возможно также и определение симптома Окинчица (Л.Л. Окинчиц, 1952) — при исследовании создается впечатление, что матка «плавает» в жидкости. Темные кровянистые выделения из влагалища.

Исследование per rectum: нависание передней стенки прямой кишки из-за скопления крови в дугласовом кармане.

В клиническом анализе крови — анемия и незначительный лейкоцитоз. Проводятся пункция заднего свода влагалища с диагностической целью, УЗИ, лапароскопия.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — кульдоцентез — производится по следующей методике. После введения во влагалище гинекологического зеркала нижняя губа шейки матки поднимается кверху и в слизистую оболочку заднего свода по срединной линии вводится анестетик. Тонкая игла со шприцем вводится в задний свод над местом максимальной флуктуации, при этом поршень шприца постоянно оттягивается. При достижении брюшной полости в шприц забирают патологическую жидкость.

При наличии у больной клиники беременности, болевого абдоминального синдрома, клиники внутреннего кровотечения диагноз нарушенной трубной беременности не вызывает сомнений.

Апоплексия яичника. Под термином «апоплексия» подразумеваются: кровоизлияние в яичник, разрывы мелких кист, разрыв граафова пузырька, разрыв желтого тела. Выделяют две формы: псевдоаппендикулярную (чаще у девочек, клиника напоминает острый аппендицит) и анемическую (чаще у женщин, клиника напоминает нарушенную трубную беременность). Внезапное бурное начало характерно для апоплексии. Больная жалуется на появление схваткообразной боли внизу живота, тошноту, рвоту, дурноту, слабость, головокружение. Температура в норме. Иногда у больной случается обморок. По сроку возникновения боли он чаще совпадает с серединой цикла, после полового акта в положении «женщина сидит сверху». Отмечается иррадиация боли в промежность и поясницу. При осмотре: язык влажный, живот несколько поддут, мягкий, мышечное напряжение незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или сомнителен. Симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, симптом Квервена, френикус-симптом). Аппендикулярные симптомы отрицательны.
Необходимо проверить дифференциально-диа­гностический симптом Жендринского (И.П. Жендринский, 1946): больной, лежащей на спине, надавливают в точке Кюммеля, что вызывает боль. Врач, не отнимая руки, просит больную встать или сесть. Усиление боли говорит в пользу острого аппендицита, а ее уменьшение — в пользу гинекологической патологии. Это происходит вследствие того, что внутренние гениталии в положении сидя сдвигаются в полость малого таза и становятся недоступны пальпации.

Исследования per rectum и per vaginum обязательны. Производится пункция заднего свода влагалища.

Впервые клинику разрыва яичника описал В.Ф. Снегирев в 1884 г.

Сбор анамнеза, тщательное обследование пациентки помогут хирургу поставить правильный диагноз.

Перекрут ножки кисты яичника. Внезапное острое начало после физической нагрузки, подвижных игр или урока физкультуры (возникает у девочек). Больная жалуется на сильные боли внизу живота, вплоть до шока, тошноту, редко — рвоту. При пальпации живота обращает на себя внимание мышечное напряжение и боль внизу живота с соответствующей стороны. Вероятны симптомы раздражения брюшины. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Физиологические отправления — без особенностей. Трудность в диагностике может возникнуть при необходимости дифференцировки аппендикулярного инфильтрата и большой кисты яичника. Киста гладкая, округлая, с четкими контурами, а аппендикулярный инфильтрат бугристый, форма и границы его четко не определяются.

В крови — небольшой лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.

Из гинекологического анамнеза устанавливается, что боль не зависит от менструального цикла.

Обязательно бимануальное исследование и пальцевое исследование прямой кишки. Иногда возможно пропальпировать болезненную подвижную кисту. Редко отмечаются кровянистые выделения из влагалища. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.
Возможные исходы: омертвение ткани кисты за счет пережатия кровеносных сосудов; разрыв кисты и опорожнение ее содержимого в брюшную полость. В случае нарастания клиники перитонита врач должен решиться на операцию.

Флегмона передней брюшной стенки развивается постепенно, и больной будет предъявлять жалобы на нелокализованные боли в животе на протяжении нескольких дней. При осмотре обращают на себя внимание характерные черты синдрома интоксикации: адинамия, вялость, заторможенность, высокая температура. При объективном осмотре обращает на себя внимание пастозность кожи. При пальпации живота определяется боль без четкой локализации. Язык чистый, влажный. Аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины отрицательны. Темп диуреза несколько снижен из-за интоксикации и гипертермии. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево.

При пальпации живота определяется положительный симптом Карнетта (J.В. Carnett, 1870): больной 2–3 раза напрягает и расслабляет мышцы живота; далее производится пальпация живота в расслабленном состоянии — пациент отмечает боль, и пальпация в напряженном состоянии — больной отмечает усиление боли в мышцах передней брюшной стенки.

При сборе анамнеза заболевания и объективном осмотре больного постановка правильного диагноза не вызывает затруднений.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острой хирургической патологии, не требующей срочной хирургической операции

Острый брыжеечный лимфаденит. Синоним: синдром Бреннеманна — Виленского (J. Brennemann, 1927; A. Wilensky, 1920). Этиология заболевания — специфическая (например, туберкулез) и неспецифическая (например, аутоаллергические процессы).

Чаще всего болеют дети и подростки (до 20 лет). Заболевание наступает чаще всего весной или осенью после перенесенной ангины и характеризуется стабильным течением. Больные жалуются на приступо­образную боль в околопупочной области, тошноту, рвоту, лихорадку. При этом боль не меняет интенсивности. В отличие от острого аппендицита при лимфадените отсутствуют эпигастральная фаза и появление боли. Общее состояние долгое время не нарушено. Тахикардия. Живот обычной формы, участвует в дыхании. При пальпации живота определяется симптом Штернберга — Ошнера — Мюррея (А.Я. Штернберг, 1922; S. Murray, A. Ochsner, 1936): боль по ходу линии корня брыжейки тонкой кишки; незначительная мышечная резистентность, присутствуют симптомы раздражения брюшины. Проявляется симптом Мак-Фаддена (M. McFadden, 1927) — боль по ходу правой прямой мышцы живота. Симптом Клейна (W. Klein, 1938) — смещение и усиление боли вправо или влево в зависимости от того, в какую сторону поворачивается пациент из положения лежа на спине. Аппендикулярные симптомы не нарастают. Боль носит разлитой характер. Перитонеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены. Физиологические отправления без особенностей.

При динамическом наблюдении боль не усиливается, не локализуется, перитонеальные симптомы не нарастают. Отмечается уменьшение боли при проведении антибиотикотерапии.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и брыжеечного лимфаденита крайне затруднена, в связи с чем хирург иногда и решается на ревизию брюшной полости. Возможно применение малоинвазивной лапароскопии для установления правильного диагноза.

Обострение язвенной болезни. Необходимо собрать анамнез жизни больного, заострив его внимание на сведениях язвенного анамнеза (периодичность боли с сезонными обострениями, изжоги, прием в пищу содовых растворов, «голодные» боли — симптом Мойнигана (В.G.A. Moynihan, 1905), желудочно-кишечные кровотечения и т.д.). Боль, как правило, связана с приемом пищи. Больной жалуется на интенсивную боль в эпигастрии, рвоту, которая приносит облегчение. Рвотные массы кислые, оставляют на губах оскомину. Из объективных данных обращает на себя внимание отсутствие мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, нет аппендикулярных симптомов. Для обострения язвенной болезни характерны боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота, отсутствие синдрома интоксикации. Проведение ФГДС обязательно. При невозможности выполнить ФГДС необходимо рентгенологическое исследование ЖКТ — выявление кратера язвы — «ниши Гудека» (M. Haudek, 1910).

Терминальный илеит. Синоним: болезнь Крона (B.B. Crohn, 1932) — неспецифическое заболевание, чаще всего поражающее дистальный отдел тонкой кишки. Описано впервые Ландоисом (F. Landois, 1923). Этиология заболевания неизвестна — существенную роль играют аллергические факторы, фактор аутоиммунного повреждения, фактор хронической ишемии и фактор недостаточности баугиниевой заслонки.
Классификация болезни Крона в зависимости от локализации (Т.В. Микеладзе, 1941): сегментарный илеит, сегментарный колит, сегментарный илеоколит, сегментарный еюнит, сегментарный еюноилеит. Классификация стадий клинического течения (B.B. Crohn, 1968): 1) острый энтерит; 2) хронический энтерит; 3) стенозирующий илеит; 4) илеит с образованием наружных или внутренних свищей.

Провести дифференциальную диагностику болезни Крона и острого аппендицита по клинике и лабораторным методам не представляется возможным. Диагноз можно правильно поставить только при лапароскопии. Однако некоторые характерные черты у болезни Крона есть: боль более жесткая, локализуется больше возле пупка, общее состояние более тяжелое, чем при остром аппендиците, стул с примесью крови и слизи. Повышенная СОЭ в клиническом анализе крови.

Единственная возможность диагностики терминального илеита до операции — это проведение колоноскопии (X. Bosch, 1998): воспалительный гранулематозный процесс, появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф слизистой типа «булыжной мостовой» и стеноз подвздошной кишки.

При глубоком несоответствии между клинической картиной аппендицита и изменениями в червеобразном отростке, которое выявляется при лапаротомии, требуется ревизия брюшной полости с целью обнаружения источника воспалительного процесса. Во время операции терминальный отдел подвздошной кишки гиперемирован, отечен, утолщен, сероза его шероховата и покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка отечна и инфильтрирована. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости. Возможны фибринозные наложения на брюшине. Длина пораженного участка кишки может колебаться от 15 до 150 см. Граница между пораженным и здоровым участками кишки четкая.

Необходимо помнить, что при терминальном илеите не исключено сопутствующее вовлечение в процесс червеобразного отростка (S.S. Yang et al., 1979). У 20 % больных терминальным илеитом отмечен также синдром усиленного бактериального роста в кишечнике (СУБРК), что требует усиленной медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Липоматоз илеоцекального клапана. Среди болезней, вызывающих боль в правой подвздошной области, известен липоматоз илеоцекального клапана и подвздошной кишки. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается, что и создает препятствие при прохождении химуса из тонкой кишки в толстую. Именно этот факт вызывает тянущую, тупую боль в правой подвздошной области, как правило схваткообразного характера. Других жалоб больной не предъявляет. Аппендикулярный анамнез отрицателен. При пальпации живот мягкий, без перитонеальных симптомов. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Клиника острого аппендицита в течение наблюдения за больным не прогрессирует, что заставляет врача принять решение о необходимости дообследования пациента. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании, выполненном при колоноскопии, находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы.

Эндометриоз илеоцекального клапана. Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания и изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функциям с эндометрием. К основным клиническим симптомам относятся боль, поносы, позже — явления кишечной непроходимости. Типичной клиники острого аппендицита не наблюдается. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Колоноскопия неинформативна. Диагноз устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани.

Синдром подвижности слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Дифференцировать эти две патологии клинически очень трудно. Единственное, что при синдроме подвижности слепой кишки обычно перитонит не развивается. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии. Эффективным методом лечения является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине (М. Wilms, 1918; И.Х. Геворкян, 1973; В.П. Айвазян, 1975; А.И. Чалганов, 1978).

Туберкулез слепой кишки. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится с туберкулезным инфильтратом, который начинается постепенно и без болевого приступа в анамнезе. Нет температурной реакции. Пальпируется плотная, напряженная, болезненная слепая кишка. Перитонеальные симптомы долгое время остаются слабо выраженными. В клиническом анализе крови — лимфоцитоз. Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. При подозрении на туберкулезную природу заболевания необходимо проведение туберкулинодиагностики. При постановке правильного диагноза всегда следует прибегнуть к дополнительным методам исследования: ирригоскопии, колоноскопии, лапароскопии, биопсии.

Преждевременное прерывание беременности. Как правило, больная уже знает о беременности, о чем и сообщает врачу. Прежде всего она предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в поясницу и крестец, начавшиеся грязные, с запахом выделения из влагалища. Общее состояние больной будет зависеть от выраженности маточного кровотечения. При осмотре живота обращает на себя внимание боль над лоном, мышечного напряжения нет, симптом Щеткина — Блюмберга и аппендикулярные симптомы отрицательны.

Маточное кровотечение определяется при вагинальном исследовании больной. Матка находится в гипертонусе. Положителен симптом Промптова.

Как правило, больная с установленным диагнозом «аборт в ходу» (при маленьком сроке беременности) переводится в гинекологическое отделение, где решится вопрос о возможности сохранения беременности.

Острое воспаление слизистой матки. Чаще всего в анамнезе отражена связь с родами или внутриматочными манипуляциями. Если анамнез не отягощен, то вероятнее всего патология связана с гонококковым поражением. Больная предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в промежность, слабость, разбитость, высокую температуру и обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре живота определяются боль и мышечное напряжение внизу, симптом Щеткина — Блюмберга положителен там же. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Однако перитонит долгое время остается отграниченным. Физиологические отправления, как правило, без особенностей.
Матка резко болезненна при вагинальном исследовании, напряжена, несколько увеличена.

В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз.

Поставить правильный диагноз позволяют бимануальное гинекологическое исследование, а также данные бактериологического исследования.
Пельвиоперитонит. При пельвиоперитоните обязательно наличие воспаления придатков или другого очага воспаления в тазу (гонорейный пельвиоперитонит протекает остро, и все симптомы воспаления более выражены). Прежде всего обращает на себя внимание относительно удовлетворительное состояние больной. При осмотре ее живот правильной формы, умеренно вздут в нижних отделах. При пальпации определяются мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины над лобком и справа, и слева, причем перитонеальные симптомы выражены значительно. При этом у больной практически отсутствуют признаки интоксикации (цвет лица обычный, с румянцем, «лица Гиппократа» нет, обезвоживания нет, адинамии нет), несмотря на гипертермию до 40 °С и озноб. Общее состояние долгое время остается средней тяжести из-за медленно прогрессирующего течения гинекологического перитонита, который имеет склонность к отграничению. Тенезмов и ложных позывов к мочеиспусканию нет, хотя больная отмечает чувство тяжести внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Пульс соответствует температуре. Кроме проверки аппендикулярных симптомов, проверяются еще и дифференциально-диагностические, позволяющие отличить боль гинекологическую от хирургической: симптом Жендринского, симптом Брауна — Шиловцева.

Прежде всего необходимо собрать подробный гинекологический анамнез, обратить внимание на нерегулярность менструального цикла, наличие выделений из наружных половых органов и т.д. При этом обязательно проведение бимануального гинекологического исследования, которое может быть затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (по возможности его должен проводить опытный врач-гинеколог). При исследовании не только пальпируют болезненные и уплотненные маточные трубы и яичники, но и проверяют некоторые дифференциально-диагностические симптомы: Поснера — Френкеля, Промптова.

В клиническом анализе крови — высокий лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево. Резко повышенная СОЭ более характерна для гинекологической патологии, чем для острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике может помочь пункция заднего свода влагалища с экспресс-исследованием пунктата (обнаружение гонококков свидетельствует о гинекологической патологии, а кишечной палочки — о хирургической), лапароскопия.

Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита и пельвиоперитонита необходимы сбор анамнеза заболевания, гинекологического анамнеза, внимательный осмотр больной. Обращает на себя внимание то, что при гинекологическом пельвиоперитоните общее удовлетворительное состояние пациентки сочетается с выраженными признаками раздражения брюшины.

Безусловно, трудно дифференцировать пельвиоперитонит и аппендикулярный перитонит при тазовом расположении отростка, но если врач не может исключить аппендикулярное происхождение перитонита, необходимо решиться на операцию.

Туберкулез яичников. Данное заболевание характеризуется медленным течением, двусторонним поражением. Больную долгое время беспокоят субфебрильная температура, постоянная тупая боль внизу живота, грязные выделения из влагалища. Возможен приступ острой боли после акта дефекации. При осмотре отмечается только незначительная болезненность над лоном.

При вагинальном исследовании — маточные трубы четкообразные, болезненные. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.

Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. Туберкулинодиагностика.

Установление диагноза туберкулеза яичников займет долгое время, при этом клиническая картина при исследовании живота практически не меняется.

Почечная колика. Камень, проходя по мочеточнику, застревает в местах его сужения. Одним из них является перекрест мочеточника справа с линией arcuata pelvis. Это место проекционно совпадает с точкой Мак-Бурнея, из-за этого и возникает необходимость дифференцировать почечную и абдоминальную боль. У пациента с почечной коликой обращает на себя внимание его беспокойное поведение (не может найти удобное положение; больному легче ходить и прыгать, чем спокойно сидеть), сильные боли в пояснице с иррадиацией в половые органы (боли режущие, жгучие), учащенное мочеиспускание. Возможна высокая температура с ознобом. При осмотре живот мягкий, несколько поддут, болезненный по ходу мочеточника. Пальпаторно боль по ходу мочеточника или в области почки лучше определяется при бимануальном исследовании в момент глубокого вдоха в положении больного лежа на спине или стоя или лежа на левом боку. Также для дифференцировки источника боли рекомендуют проверить симптом Ольшанецкого (А.А. Ольшанецкий, 1982): в положении больного стоя и согнувшись вперед на 90° брюшная стенка находится в расслабленном состоянии и внутренние органы живота доступны пальпации, а забрюшинные органы — нет (следовательно, боль при пальпации живота в таком положении больного будет свидетельствовать об абдоминальной патологии). Симптомы раздражения брюшины при почечной колике слабо выражены, не имеют четкой локализации. Интоксикации нет. Пульс замедленный. Язык влажный, но больной хочет пить. Возможна тошнота и рвота. Положительный симптом Пастернацкого (Ф.И. Пастернацкий, 1895) — усиление боли при поколачивании ребром ладони по поясничной области в сочетании с последующей нарастающей гематурией. Гематурия — характерное изменение в клиническом анализе мочи. Следует отметить, что в клиническом анализе мочи при блокированной почке может не быть изменений, так как исследуется моча функционирующей почки. Для почечной патологии характерен и симптом Лорин-Эпштейна (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1930) — усиление боли при подтягивании за правое яичко. С целью дифференциальной диагностики применяют пробу Борисова (В.Г. Борисов, 1958) — при почечной патологии боль проходит после орошения поясничной области хлорэтилом. Применяют также блокаду по Лорин-Эпштейну (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1938) — блокада семенного канатика или круглой связки матки: при почечной колике при введении 60 мл 0,25% раствора новокаина в паховый канал боль стихает, а при остром аппендиците сохраняется. Г.И. Иванов (1965) рекомендует больному находиться некоторое время в коленно-локтевой позе: при почечной колике боль стихает, а при остром аппендиците нет.

Таким образом, проблемы дифференцировки почечной колики и острого аппендицита нет, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.

Проблема может возникнуть при дифференциальной диагностике почечной колики и ретроперитонеально расположенного острого аппендицита. В такой ситуации, учитывая все вышесказанное, следует обратить внимание на анамнез развития заболевания и динамику заболевания: поведение больного, изменение характера боли, изменение напряжения мышц передней брюшной стенки, изменение локализации и выраженности перитонеальных симптомов, прогрессирование явлений интоксикации. Необходим повторный контроль клинических анализов крови и мочи. Из дополнительных методов исследования применяются хромоцистоскопия, экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточника.

Теория возникновения аппендицита из-за почечной патологии и наоборот нашла свое отображение в сформулированном почечно-аппендикулярном синдроме (И.М. Казарновский, 1951), хотя в настоящее время данная теория ставится под сомнение. Вполне возможно сочетание клиники почечной колики и острого аппендицита.

Дискинезия кишечника. Чаще развивается у детей и пожилых людей. Живот несколько вздут, но мягкий при пальпации. Боль неинтенсивная, нелокализованная. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Аппендикулярные симптомы также отрицательны и не появляются при динамическом наблюдении.

Острый гастрит. При остром гастрите, как правило, больной связывает возникновение боли с погрешностью в диете, после чего возникает чувство дискомфорта в подложечной области, тошнота, многократная рвота и боль. Острый гастрит редко дает клиническую картину, схожую с острым аппендицитом, но отмечено, что при заболеваниях желудка возникают расстройства моторной функции илеоцекального отдела кишечника (А.В. Фролькис, 1963). Ошибка возникает, когда боль в эпигастральной области принимают за эпигастральную фазу острого аппендицита. При этом при остром гастрите отсутствуют и боль при пальпации правой подвздошной области, и мышечное напряжение, и перитонеальные симптомы во всех отделах живота. В течение динамического наблюдения за больным данные симптомы не появляются. Ослабление боли наступит при применении спазмолитиков и антацидов, соблюдении диеты. Рекомендуется проведение больному ФГДС.
Пищевая инфекция. При пищевой токсикоинфекции наблюдаются многократная неукротимая рвота, тенезмы с многократным изнуряющим жидким стулом. При этом сначала возникают рвота и понос, а затем боль в животе. Состояние больного быстро ухудшается из-за выраженной интоксикации и обезвоживания. В анамнезе возможно указание на употребление недоброкачественной пищи. Обращает на себя внимание выраженная интоксикация при отсутствии перитонита. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптомы раздражения брюшины не определяются.

Глистная инвазия. Заболевание начинается постепенно, с нелокализованного дискомфорта в животе. При обострении отмечаются головная боль до бреда, схваткообразные боли в животе. При объективном осмотре живот несколько поддут, мягкий, без перитонеальных симптомов. Боль во всех отделах живота. Возможна пальпация кишки, заполненной аскаридами. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. Необходимо выполнить исследование кала на яйца глистов.

Свинцовая колика. В анамнезе — профессиональные вредности. Больного беспокоят боль в животе, запоры, слабость, неприятный вкус во рту. При осмотре обращает на себя внимание проявление синдрома интоксикации — сатурнизма. При осмотре полости рта обнаруживается свинцовая кайма по краю десен. В спокойном положении у пациента боль в животе выражена, при пальпации живота она ослабевает, что характерно для свинцовой колики. Аппендикулярный анамнез и аппендикулярные симптомы отрицательны.

Брюшной тиф. Дифференцировать острый аппендицит и брюшной тиф заставляет боль в животе. При сборе анамнеза выясняется, что заболевание длится около недели и начиналось с продромальных симптомов: недомогания, слабости, отсутствия аппетита, головной боли, заторможенности, поноса слизью и прожилками крови. Затем развивается клиника заболевания: выраженная интоксикация, боль в животе, гипертермия до 40 °С. Объективно: лицо застывшее, безучастное к окружающему миру, судорожные подергивания мимической мускулатуры. Склонность к коллапсам. Брадикардия, дикротия. «Тифоидный язык» — в центре коричневый налет, а по краям ярко-красный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в мезогастрии, без четких перитонеальных симптомов. Метеоризм. Спленомегалия. Стул в виде «горохового супа». В клиническом анализе крови — лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия. На животе и боковых поверхностях туловища розовые пятна (розеолы), исчезающие при надавливании на них. У больного отсутствует аппендикулярный анамнез. При исследовании прямой кишки болезненности и нависания передней стенки прямой кишки не выявляется. При брюшном тифе перитонеальные симптомы ярко выражены в случае перфорации тифозной язвы.

Актиномикоз. Наиболее частой локализацией актиномикоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема, инфильтрат возникает в слизистой оболочке, а затем распространяется на подслизистый слой и мышцы. В конце концов образуется единый спаянный неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягчения, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, — абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, так как при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом. В любом случае больному показано дообследование возможными методами. Заболевание течет длительно, волнообразно, с периодическими подъемами температуры и появлением болевых ощущений. Возможно выявление очагов актиномикоза другой локализации (полость рта и др.).

Острый аднексит и сальпингоофорит. При выяснении анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое начало, которое по срокам совпадает с началом или концом месячных. Боль возникает внизу живота над паховой связкой, иррадиирует в промежность или крестец, усиливается при физической нагрузке. Больная отмечает тяжесть внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Тошнота, рвота редко. При осмотре обращает на себя внимание общее удовлетворительное состояние больной; ее активные, неограниченные движения. Выраженных признаков интоксикации (сухости во рту, вялости, адинамии) нет, несмотря на высокую температуру, лихорадку, озноб. Имеется незначительная тахикардия, пульс соответствует температуре. При пальпации живота определяется только болезненность над лоном. Мышечное напряжение отсутствует в начале острого периода. Симптомов раздражения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии.

При сборе гинекологического анамнеза следует выяснить нарушение менструального цикла, изменение выделений из матки. При бимануальном исследовании, которое должен проводить опытный гинеколог, определяется болезненность труб, тела матки, яичников. Следует помнить, что гонорея характеризуется двусторонним поражением придатков. Определяется положительный симптом Промптова.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Определенную помощь оказывают УЗИ, термография, лапароскопия. Таким образом, при тщательном обследовании больной постановка правильного диагноза не будет вызывать затруднений.

Менструальная колика и дисменорея. Менструация может сопровождаться болевыми ощущениями. Болевой синдром различный по характеру и интенсивности. Локализация боли при менструации чаще наблюдается в нижних отделах живота. Сроки возникновения различны: за несколько дней до менструации, во время менструации или к концу ее. Взрослые женщины, как правило, уже «знают свою боль», а проблемы с дифференцировкой боли в основном возникают у девочек или девушек.

Болевой синдром связан с овуляцией. Созревший фолликул (14-е сутки при цикле в 4 недели или 11-е сутки при цикле 3 недели) лопается, яйцеклетка с небольшим количеством крови и жидкости выходит в брюшную полость, что сопровождается сокращением матки и труб. Это сокращение и сопровождается болевыми ощущениями. При нормальной овуляции боль длится не более часа. Клинически у женщины появляется беспокойство, которое сменяется депрессией. Кожа бледная, несколько снижается артериальное давление, развивается брадикардия. Пальпаторно — разлитая болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии. Такой болевой синдром носит название «овуляторный» или «предменструальный».

Во время цикла кровь из матки по трубам поступает в брюшную полость, вызывая тем самым характерную клиническую картину, что приводит к стиханию боли.

Тщательный сбор анамнеза, отсутствие перитонеальных и аппендикулярных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.
Заболевания сердца. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний сердца не вызывает определенных трудностей при правильном сборе анамнеза заболевания, объективном осмотре больного. Из дополнительных обследований необходимы ЭКГ и консультация терапевта, которые показаны в обязательном порядке всем больным старше 55 лет. Возможно проведение «нитроглицериновой пробы»: при заболеваниях сердца характерно уменьшение боли после приема одной таблетки нитроглицерина под язык. Динамическое наблюдение за больным поможет в постановке диагноза.

Острая плевропневмония. Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой плевропневмонии возникает крайне редко, и вызвана она прежде всего рефлекторным напряжением мышц живота, хотя основные жалобы больного будут на затрудненное дыхание, кашель, гипертермию. При осмотре больного с плевропневмонией врач обратит внимание на румянец щек, кашель, высокую температуру, вялость, отсутствие аппетита — проявления синдрома интоксикации. Аускультативно в легких хрипы, крепитация, шум трения плевры. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки подтвердит предположение. При пальпации живота больной не ощущает боли, аппендикулярные и перитонеальные симптомы отрицательны и не проявляются с течением времени.

Заболевания позвоночника. Боль при корешковом синдроме возникает резко, носит интенсивный характер и, как правило, обездвиживает больного. При этом отсутствуют признаки воспаления брюшины, симптомы острого аппендицита, интоксикации.

Перелом spina iliaca anterior superior. Данный перелом в литературе носит название «перелом спринтера» (J.R. Gallagher, 1935). Как правило, возникает при резкой физической нагрузке. В большинстве случаев речь идет об отрыве кортикального слоя кости. Впервые о необходимости дифференциальной диагностики данного перелома и острого аппендицита сообщает Л. Карп (L. Carp, 1924). Уточнение времени и обстоятельств возникновения боли, а также резкая болезненность при пальпации не вызывает сомнений в правильности диагностики перелома. Уточнить диагноз позволяет рентгенография костей таза.

Опоясывающий лишай. Необходимость в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и опоясывающим лишаем возникает крайне редко (Л.М. Звягин, 1947). Детальный сбор анамнеза и осмотр больного помогут в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

В данной главе мы привели описание распространенных заболеваний и наиболее значительные симптомы заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита. Мы не ставили задачу описать подробно данные патологии, а лишь хотели дать общее представление об их сути и диагностике. Врачи должны всегда помнить замечательное высказывание: «Правая подвздошная область — диагностическая яма, куда легко проваливаются и весьма опытные врачи» (Ю.А. Ратнер, 1970).

ПРОНИН В.А., БОЙКО В.В., Харьковский национальный медицинский университет

источник