Меню Рубрики

Кесарево сечение после аппендицита

Почему я умоляла врачей сделать мне кесарево сечение еще будучи на первых месяцах беременности. Удаление аппендицита на 21 неделе беременности. Пневмония, ОРВИ, Пиелонефрит и другие напасти на мою голову и что же вышло в итоге?

Доброго времени суток, дорогие читатели сайта «Айреккоменд».

Сегодня мне почему-то очень сильно захотелось излить душу и поделиться своей историей беременности и кесарево сечения.

Хотя моему чудику уже исполнилось 2 года и 3 месяца, а ощущения все же настолько свежи, что захотелось просто сесть и выговориться и может даже чуточку всплакнуть. Потому что мой сын был выстрадан мной. И я просто не могу не гордиться этим (в принципе как и любая мама).

Но начну по порядку, и обещаю мно-о-о-го_букв — так что если готовы меня послушать, то я это очень ценю и рада, что моя исповедь будет кому-то интересна и может быть даже полезна.

1. Глава первая. Зарождения чуда.

Мой малыш был очень долгожданным. Спланированным, так можно выразиться.

Я прошла с мужем ту стадию, когда:

1) заработали на жилье.

2) есть стабильная работа + заработок.

3) насладились обществом друг друга.

4) подошел возраст и все уже надоели с вопросами «ну когда уже там?».

Итак. Я забеременела в июне 2015 года.

Но к беременности я шла около полугода.

Но помог хороший совет подруги пропить фолиевую кислоту (если кому-то интересно подробнее, пишите в комментариях — отвечу).

И вот две заветные полосочки.

2. Глава вторая. И понеслась я по врачам.

Не буду долго описывать свои походы по врачам, так как отзыв совершенно о другом, но все же кое-что напишу и уточню, так как без этого вы не откроете всей картины моего состояния и физического и морального.

Первое что я сделала в городской гинекологии, так это выбрала себе гинеколога сама, а не по участку.

Это было не так просто, но через свекровь и заведующую смогла договориться.

Причина была в том, что на нашем участке была, по моему мнению, очень грубая и неприятная врач, которая кстати за месяц до зачатия, отправила меня на флюорографию с подозрением на беременность.

Скандала не было, но плакала я сильно. Так как думала, что беременна и медсестра на флюорографии просто спросила по какому поводу и направлению я пришла. А когда узнала, попросту выгнала и наругала. Мол, ты что дура совсем? Аборт что ли нужен и показания на него.

Поэтому врача я сменила и первое что мне в голову взбрело, это попросить на приеме о кесарево сечении. То есть изначально сделать направление и подготавливать меня именно на кесарево.

Я даже сама толком не помню, что меня побудило это сказать.

Какое-то внутреннее чутье, интуиция. И почему-то я по своей глупости думала о том, что не хочу многочисленных разрывов, многочасовой пытки, и самое ГЛАВНОЕчтобы ребенок родился здоровым и без переломов, ДЦП, удушья и обвития пуповины и т.д. Ужасов я себе нарисовала в голове сразу и много.

Честно скажу, что я преследовала двойную цель — сохранение себя как женщины, и в интимном плане и в плане того, что я склонна к гемморою (ест узлы), у меня сниженное зрение, лишний вес, а также и в целях сохранения здоровья моего ребенка.

Все это я рассказала врачу.

Врач на меня посмотрела как на умалишенную.

Но только вздохнула. Мол видала я и не такую игру гормонов при беременности.

И сказала, направления не даем, кесарево только по показаниям.

У нас именно так. Ни платно, ни бесплатно мне кесарево не обещали.

А я стала все больше бояться часа Х.

3. УЗИ и проблемы с ним. А также как мне вырезали аппендицит на 21 неделе беременности.

Мне дали направление на три УЗИ.

Первое УЗИ было не без приключений.

Мой бурундук (как его окрестила узист) весь сжался и не захотел показывать ни носик, ни ручки, ни ножки, ни другие важные показатели для замеров.

Я гуляла в парке, пыталась разбудить и расшевелить свой комочек счастья, но увы. Он сжался и не дался на просмотр.

Только на утро мы смогли на повторном УЗИ сделать все нужные замеры.

Вердикт — все в пределах нормы.

Второе УЗИ мы поехали в областной центр для просмотра на 3Д и записи на диск.

Я была на 21 неделе. Как сейчас помню. Муж меня сопровождал.

Малыш скукожился еще больше и не захотел ничего показать.

Еле расшевелили его, просвечивая то сбоку, то чуть ли не со спины.

Вердикт — мальчик, очень стеснительный, необщительный.

3Д не смогли записать. Фото не дали.

Я была немного в шоке, так как мы поехали в лучшую платную клинику. Но после первого УЗИ я была немного готова к подобному.

После второго УЗИ произошло неприятное событие и я опишу его сразу же сейчас, не отвлекаясь.

Как только мы вернулись домой после поездки на УЗИ, на работе я ощутила острую боль в правом боку. Постоянную и резкую.

Не могла ни сидеть, ни стоять. Боль отпускала только когда я шла. Шла, шла.

Благо поликлиника гинекологии была рядом с работой и я поздно пришла к врачу. И в который раз убедилась, что правильно сделала, что сменила врача.

Врач в неприемные часы приняла меня. Осмотрела. И дала направление на стационар в гинекологию. Т.е. отправила на более точный осмотр к заведующему. Скорую не вызвала, т.к. я отказалась. Заверила, что доберусь сама. Она поставила гипертонус матки.

После осмотра меня срочно на скорой повезли в хирургию. Тонус матки оказался в норме, заведующий вместе со мной отправился в приемный покой для осмотра хирургом.

И тут понеслось.

Меня осмотрело несколько хирургов.

Несколько врачей. Собрали консилиум.

Но точный диагноз поставить не могут.

Подозрение на аппендицит. Но вялотекущий (хотя такого не бывает).

Как сказал заведующий — они очень сильно боятся беременных, т.к. у нас все болезни происходят в 90% с паталогией. Т.е. не так как у простых людей.

И меня промурыжили почти 18 часов с болью в боку.

Кололи палец, вены. Бесчисленные анализы крови и мочи.

Ждали покажутся ли те показания, которых они боятся (я не медик и не могу уточнить что именно).

Утром мне задали вопрос — согласна ли я на операцию по удалению аппендицита, потому что они уже не знают что со мной делать и нужно что-то срочно решать. Т.к. я от боли уже не могла ничего делать и даже думать. А ребенку тоже не легче.

В 11 утра после очередного анализа крови меня уже не спрашивая срочно повезли в операционную.

Помню крики, панику. И мою дрожь. Я так боялась. Думала все, умираю.

Анализ крови это подтвердил. Меня била крупная дрожь.

На операционном столе мне сунули на подпись лист о эпидуральной анестезии.

Потом начали колоть анестезию. И т.к. у меня лишний вес, то попыток было несколько.

Меня периодически приводили в чувство. Глаза закрывать запрещали. Давление и температура резко скакали.

Это было поистине страшно. Нет, не за себя. За сына и мужа.

Врачи говорят, что давно не было такого пациента — беременной с аппендицитом. И вокруг меня было столько лиц, столько медперсонала. А я. ох мне было стыдно. Это не описать.

Сутки в послеопарационной палате я вспоминаю с ужасом. Невыносимая боль малыш который начал как раз пинаться.

И последующую неделю я была Вип-персоной в отделении. Как музейный экспонат.

На удивление я быстро оправилась и быстро встала на ноги, за что получала от врачей)

Бегала быстрее других после операций. Смотрели на меня как на сумасшедшую.

От обезболивающих отказывалась, чтобы не навредить малышу.

А я у меня открылось второе дыхание и наконец прошел токсикоз и вечное желание поспать.

Так что девушки. Если вы беременны и есть хоть малейшие опасения и подозрения на аппендицит, то не бойтесь. Все решаемо. Но не так легко как кажется.

Все таки шов на таком сроке приносит много дискомфорта.

Третье УЗИ я делала с мужем снова в нашей поликлинике.

4. Как я вышла в декрет и словила сразу все болезни мира.

В декрет я должна была выйти в конце ноября 2015 года.

Но после проведения операции по удалению аппендицита, во мне проснулось второе дыхание и я словно проснулась ото сна.

У меня было много энергии, идей и желания работать.

До конца 2015 года я оставалась на работе. А с января меня попросили отвалить на заслуженный отдых. Мол отлежись и готовься к родам.

А я все думала о кесарево. Думала, раз была проведена операция, то уж точно саму в роды не пустят.

Но тут побыв дома всего лишь 17 дней.

Я отправилась на очередной прием в поликлинику.

Было тяжеловато. С вечера наелись вкусняшек, насмотрелись кино и уснули на диване. Утром разбитая и нервная.

Врач меня в охапку и вызвала скорую.

Белок в моче. Отеки. Давление. Вот тебе раз. дала лишку накануне приема.

И здесь начинается самое тяжелое в моей истории.

Меня отправили на сохранение в гинекологию. Врач уверяла — полежишь, отдохнешь, книжку почитаешь.

На мои просьбы оставить меня дома, и книжку мне удобнее дома читать, она отмахнулась. Знаю я вас — все равно по дому или по гостям шерстить будешь.

Пролежала я в гинекологии положенный срок и наутро готова была к выписке.

Но с вечера резко поднялась температура.

Температуру сбить не могли.

Наутро отвезли в отделение инфекции.

Там я проболела около 10 дней. В палате с такими же беременными.

Там же мне диагностировали уже пиелонефрит. Спина разламывалась. Белок. Отеки. Плохо. Появился жуткий кашель.

Прокололи антибиотики и выписали домой. Результаты были более менее. Но все оказалось не так.

На осмотре участкового врача на следующий день после выписки, мне диагностировали подозрение на пневмонию.

Вы представляете о чем я. Диагностировали левостороннюю пневмонию на 36 неделе.

Я ревела белугой и собирала вновь вещи в сумку, которую толком и разобрать не успела.

Отвезли в терапию. Ренген. Новый курс антибиотиков и самое страшное — я такая не одна.

Со мной еще одна и также из инфекции.

Почти до родов я лежала в терапии заливаяю жутким кашлем и сил уже не было даже толком встать.

Но даже на смертном одре, заведующий (а я уже просила его) не давал добро на кесарево.

А я уже умоляла (на 36-37 неделе) — сделайте кесарево. Мне реально казалось, что я умираю.

Выписали домой. Я умоляла отпустить. Хотя бы пару дней побыть дома. Так как снова ехать в роддом в ближайшие дни.

И снова я дома, решила долечиваться.

Ночь на любимой удобной кровати и на утро к врачу.

От врача меня уже экстренно повезли снова в роддом.

Сутки меня капали магнезией сгоняя давление и отеки.

Я почти сутки лежала на жесткой кушетке. С кашлем, насморком и забитым носом.

Но наутро экстренно отвезли на операцию.

5. КЕСАРЕВО сечение. Операция, послеоперационный период, сложности с кормлением и другие неприятности.

Памятная дата 17 февраля 2016 года. Время 10:30.

Когда меня повезли на кесарево. У меня только и было сил сказать врачу — я же говорила, я же просила. Но врачам виднее. Все равно я полагаюсь на них. И говорю огромное спасибо за сохранение моей жизни и жизни моего малыша.

Снова анестезия. Эпидуралка в спину. Снова несколько попыток.

Но мне стало намного лучше.

Вторая операция и я спокойнее.

Я ожила когда перестала чувствовать боль.

Кесарево сечение длилось около 20 минут. Разрез сделали «улыбкой».

Я с нетерпением ждала своего чуда и плакала от счастья, когда операционную залил резкий крик моего малыша.

Мне приложили его к груди и я не могла насмотреться на свое творение. Я забыла обо всем на тот момент — о боли, о муже, о проблемах и перенесенных болезнях, даже кашлять перестала.

Пока меня зашивали, я лежала и не могла от счастья прийти в себя.

Счастье, которое я родила сама, счастье весом в 3940 грамм и ростом 56 см.

Первые сутки после операции самые сложные.

Постельный режим и механическая стимуляция для сокращений матки.

Это были адские муки. Я стонала все время, а во время массажа живота, который производила врач, я кричала от боли и почти теряла сознание. И даже в эти минуты я была рада, что ребенок жив, здоров, а шов как и после аппендицита быстро затянется и забудется.

Через сутки, несмотря на отеки и давления, меня начали поднимать на ноги.

Кстати все это время ребенок был со мной и я пыталась его кормить грудью. Но выходило это просто ужасно.

В нашей больнице нет отдельного пребывания детей и матерей.

Ребенку было тяжелее меня. Он хотел есть. А молоко было, но оно было пустым. А я лежала. Вставать то нельзя. И я с катетером мочевым.

И мы начали терять в весе.

Я несмотря на шов, была постоянно на ногах с ребенком на руках. И передвигалась живее и быстрее тех у кого были ЕР.

И так все 7 дней.

Выбора не было. И покоя тоже.

Я отказывалась от анестезии, чтобы не портить молоко. Соблюдала диету (она строже чем после ЕР).

Продолжали сбивать давление, температуру, отеки и кашель.

Читайте также:  Дифференциальная диагностика острого аппендицита с апоплексией яичников

Там же в роддоме я узнала, что одна беременная девушка с пневмонией умерла по дороге в областной центр. Было очень жутко и безумно жаль ее. Малыш выжил.

Швы сняли на 7 день после операции.

Это оказалось не очень больно. Слегка неприятно.

Кстати после снятия швов резко стали уходить отеки, давление, и я стала очень часто бегать в туалет по маленькому) Жидкость начала покидать мой организм и он заработал снова в полную силу.

В итоге нас все же выписали, но в дальнейшем мне пришлось перейти на смешанное вскармливание, т.к. малыш был голоден и молока у меня не хватало. Не знаю, особенность ли это моя, или последствия КС. Но смешанное вскармливание я тянула ровно до 11 месяцев. И не смогла наладить чисто грудное.

Но в любом случае я рада, что именно КС, а не естественные роды.

Нет, я не противник естественных родов и не сторонник КС. И никого не агитирую вовсе.

Я просто чувствовала, что так нужно. Простая женская интуиция.

И очень была расстроена что у нас нет выбора для мамочек.

А спустя некоторое время я окончательно убедилась, что так было лучше.

Шов быстро затянулся. Его практически не видно. Он меня никак не беспокоит.

Интимная жизнь не пострадала (да, я эгоистка, да, я думаю и о себе и о муже в этом плане).

Конечно можно сказать, что я изначально накликала на себя беды, предрекая себе и пророча неприятности своим суеверным страхом естественных родов.

Пусть будет так, но я все равно рада, что все так вышло.

Мой сынок здоров, все показатели в норме.

И я захотела второго ребенка.

И теперь уж точно пойду снова на КС.

И мое мнение нисколько не изменилось.

Если вы дочитали это до конца, то хочу сказать вам огромное спасибо за то, что решились и выслушали меня.

После написания мне стало как-то даже легче.

В завершении хочется пожелать всем будущим мамочкам (и не только), слушать себя и свою интуицию. И когда будете прислушиваться к себе, то и получаться все будет хорошо.

Так уж вышло, что мои предрассудки насчет ЕР были еще в том, что несколько моих подруг отправившись на ЕР и промучившись по 10-12 часов в итоге оказывались на том же операционном столе. Испытав весь ужас раскрытия и кесарево. А это уже сложнее и страшнее в разы.

Поэтому я и поняла, что лучше уж сразу.

Хотя многие мои знакомы и родные отнюдь не разделили мое рвение и не услышали мои опасения.

источник

После родов аппендицит чаще принимают за воспалительный процесс в гениталиях.

Своеобразное течение острого аппендицита при больших сроках беременности, а также целесообразность консервативного отношения к беременности весьма демонстративно проявились в другом наблюдении Бурвелла и Брукса.

У женщины на 36-й неделе третьей беременности внезапно возникли острые боли в. животе, влагалищное кровотечение. Было заподозрено предлежание последа, но так как вскоре боли и кровотечение прошли, больная через 2 дня была выписана. Через 4 дня вновь возникли боли, сопровождавшиеся небольшим влагалищным кровотечением. Из-за того, что нельзя было окончательно дифференцировать острый аппендицит и предлежание последа, было предпринято чревосечение, при котором обнаружен гангренозный ретроцекальный аппендицит, причем удаление отростка представляло технические трудности. Аппендэктомия была закончена глухим швом раны, никаких вмешательств по поводу беременности не предпринималось, хотя маточное кровотечение продолжалось. Послеоперационный период осложнился расширением желудка, по поводу чего проводилось отсасывание его содержимого. Через 2 суток после операции родился живой ребенок. На 7-й день наступила частичная, эвентрация, после устранения которой через 3 недели больная выписалась.

Во второй половине беременности преждевременные роды ухудшают течение аппендицита следующим образом: сокращение матки во время родовых потуг, может вызвать разрыв образовавшихся сращений и открыть путь инфекции в свободную брюшную полость, т. е. привести к перитониту. Кроме того, во второй половине беременности увеличенная матка закрывает вход в малый таз, препятствуя скоплению и осумкованию экссудата в дугласовом пространстве.

По старым статистикам, беременность, осложненная аппендицитом, заканчивалась выкидышем или преждевременными родами до 50-60%, по данным Н. А. Виноградова — в 26,5%. Современные данные гораздо благоприятнее. На большом материале Б. И. Ефимова выкидыши наблюдались в 5,75% при остром аппендиците и в 4,6% при хроническом. К. К. Введенский, А. А. Козбагаров, проследившие соответственно 40 и 52 больных, наблюдали по одному выкидышу каждый. В то же время Кинг и Андерсон в 1963 г., подытожив опыт городской больницы Лос-Анджелеса, охватывающий 36 наблюдений, установили, что у половины больных, оперированных в период второго — третьего триместра беременности, наступили преждевременные роды и половина из них родила в течение первых 4 дней после операции. Блэк проанализировал 373 наблюдения (в том числе 25 собственных), в которых материнская смертность составляет 4,6%, а детская — 17% (в третьем триместре 20%). Бассет сообщает о 10 выкидышах среди 59 больных аппендицитом.

По сравнению со всеми больными с острым аппендицитом беременные госпитализируются с некоторым запозданием, так как появление болей сами женщины чаще относят к расстройствам желудочно-кишечного тракта, воспалению придатков и поэтому не сразу обращаются к врачу.

При больших сроках беременности аппендицит еще 15 лет назад давал плохой прогноз. Так, Паркер, наблюдавший аппендицит при больших сроках беременности (29-37 недель) у 6 женщин, зафиксировал в одном случае гибель матери и в трех — гибель плода. По его данным, смертность от аппендицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков. З. Ф. Дробеня и соавторы отмечают, что в поздние сроки беременности и в постнатальном периоде аппендицит протекает тяжело вследствие быстрой деструкции отростка.

Кинг и Андерсон ставят в прямую связь исходы острого аппендицита для матери и ребенка от сроков операции: среди оперированных в первые 8 часов от момента поступления не было смертельных исходов, а случаев осложнений было вдвое меньше, чем среди оперированных в более поздние сроки. При запоздалой операции гибель плода достигла 17%.

Флайдерер указывает, что смертельные исходы при аппендиците в родах стоят в тесной зависимости от сроков беременности: материнская смертность до IX месяца составляет 2,8%, после IX месяца — 30%. Аппендэктомия с последующим естественным течением родов или, кесаревым сечением снижает материнскую смертность, но детская смертность остается высокой.

Мы не нашли в литературе ясного объяснения связи аппендицита матери с рождением неполноценного ребенка, а обнаружили лишь отдельные указания на возможность инфицирования плода. Так, Ринар при приступе аппендицита у матери выявил в пуповине кишечную палочку.

Лечение аппендицита у беременных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую. В настоящее время все хирурги стоят на позиции, что при первой половине беременности следует производить экстренную аппендэктомию и консервативно относиться к беременности.

Н. А. Виноградов считал, что местная анестезия при аппендиците у беременных противопоказана (так как она не полностью устраняет боли и, следовательно, не может предотвратить сокращения матки и выкидыш), и методом выбора признавал эфирный наркоз. Хоффманн и Сузуки пользовались наркозом в 81,4% случаев, спинномозговой анестезией — в 18,6%. Наши современные авторы еще недавно почти единодушно предпочитали местную анестезию, прибегая лишь в редких случаях к эфирному наркозу.

Г. И. Иванов подчеркивает, что одна местная анестезия при аппендэктомии у беременных не может полностью удовлетворить хирурга, а применяемые для ингаляционного наркоза средства также далеко не безразличны для матери и плода. Поэтому наиболее целесообразным он считает при аппендэктомии у беременных применение потенцированного обезболивания, которое включает психопрофилактическую подготовку и назначение комплексной терапии, направленной на сохранение беременности.

За 2 часа до операции вводят смесь, состоящую из 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 1 мл 0,5% раствора прогестерона. Внутрь дают поливитаминную микстуру. За 30 минут до операции подкожно вводят смесь, состоящую из 2 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Операция проводится под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. По данной методике обезболивание Г. И. Ивановым проведено у 176 беременных с аппендицитом, в том числе у 49 — с беременностью сроком от 21 до 40 недель. Отдельных больных (по особым показаниям) Г. И. Иванов оперировал под наркозом (смесью закиси азота, или фторотана, с кислородом) с управляемым дыханием.

А. Л. Каплан, наоборот, считает, что местная анестезия показана лишь при неосложненном аппендиците в ранние сроки беременности. Во всех остальных случаях он рекомендует наркоз. Нам импонирует такая точка зрения, и мы все чаще прибегаем к наркозу при тех формах аппендицита, которые представляются технически сложными или требуют осушивания брюшной полости. В этом отношении очень убедительны доводы Мобиуса — сторонника интубационного наркоза при аппендиците у беременных. По его мнению, интубационный наркоз обеспечивает достаточное насыщение крови кислородом и тем самым предотвращает угрозу внутриутробной асфиксии плода.

Разноречиво мнение и об оперативном доступе. Н. А. Виноградов является сторонником косого разреза, который только в 2 из 106 операций потребовалось продлить. Школа И. И. Грекова считает, что до 3 месяцев беременности следует оперировать из разреза Волковича — Дьяконова, в более поздние сроки — из параректального.

К. К. Введенский, А. А. Козбагаров, Хуффманн и Вильсон рекомендуют параректальный разрез. Роулинг применяет параректальный разрез только при неточной дооперационной диагностике, а при явном аппендиците пользуется — косым разрезом. Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков, М. Ф. Богатырев, Б. И. Ефимов, А. И. Малинин, К. В. Бородина и Л. А. Збыковская рекомендуют косой разрез, локализующийся выше, чем обычный, причем чем больше срок беременности, тем шире должен быть доступ. Тем не менее Смит, работающий в Рузвельтовском госпитале Нью-Йорка, где Мак Берней впервые произвел косой разрез, считает этот разрез негодным при аппендиците, осложнившем беременность.

И. И. Яковлев считает, что в первой половине беременности при аппендэктомиях показана нижняя срединная лапаротомия. Р. А. Генкин предпочитает парамедиальный разрез.

А. Л. Пханидзе, Е. Л. Вовченко, Е. М. Костюченко высказывают мнение, что выбор операционного доступа у беременных принципиального значения не имеет. С этим не соглашается Г. И. Иванов. Он предлагает при беременности до 20 недель применять обычный косо-переменный разрез, с 21 до 32 недель — полупоперечный разрез, производимый по кожной складке на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной кости. Во второй половине беременности Г. И. Иванов применял этот доступ у 48 пациенток и ни разу не наблюдал послеоперационных грыж. При беременности 38-40 недель он рекомендует поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4-5 см ниже правого подреберья.

Мы пользуемся в большинстве случаев косым или косо-параректальным разрезом (72 случая), проецируемым соответственно зоне наибольшей болезненности, — так называемый «мигрирующий» косой разрез. Срединная лапаротомия в нашем материале применена 1 раз, а 20 операций выполнены из параректального разреза. У нас создалось впечатление, что широкий косой разрез, выполненный под наркозом, при достаточном наклоне операционного стола влево и при привлечении второго помощника обеспечивает хороший доступ к отростку во всех случаях, но он, естественно, недостаточен, когда возникают показания к кесареву сечению. Очевидно, именно из этих соображений А. Л. Каплан рекомендует срединное чревосечение при аппендиците в случае больших сроков беременности или в родах.

Все авторы подчеркивают необходимость особо деликатной оперативной техники (для этого необходим второй помощник), строжайшей асептичности, нежелательности тампонады (с целью создания прочного рубца, столь важного для предстоящих родов).

Оперируя беременных, обязательно надо создать наклон операционного стола влево с тем, чтобы матка и Кишечник отклонились, открыв правую подвздошную область.

Среди деталей оперативной техники следует подчеркнуть обязательное ушивание апоневроза шелком для создания плотного рубца. В послеоперационном периоде живот должен быть стянут полотенцем, а как только больная начнет вставать, ей необходимо носить набрюшник.

В поздние сроки беременности при аппендиците операция также необходима, причем большинство авторов предоставляют беременность естественному течению, даже при перитоните, а некоторые считают методом выбора кесарево сечение в нижнем сегменте.

Когда возникает аппендицит при доношенной или при почти доношенной беременности, Расковик рекомендует аппендэктомию после кесарева сечения. А. Л. Каплан, А. А. Лебедев и Бассет советуют проводить кесарево сечение внебрюшинно, чтобы избежать инфицирования матки гноем.

Н. А. Виноградов считает, что опорожнять матку следует не при угрожающем аборте, а при аборте «в ходу». При диффузном перитоните в первой половине беременности, по его мнению, показана следующая последовательность вмешательств: чрезвлагалищное опорожнение матки, затем аппендэктомия и дренирование брюшной полости. При такой же ситуации в поздние сроки беременности показаны кесарево сечение и аппендэктомия. При развитии аппендицита в родах В. С. Петров и А. П. Бугаев предлагают сначала провести роды, а затем приступить к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните, развившемся в поздние сроки беременности, Бернард возражает против кесарева сечения и рекомендует опорожнять матку влагалищным путем. И. Л. Брауде считает показанным удаление матки при перитоните. Однако современные меры борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем.

Предоставляя беременность естественному течению, в ведение послеоперационного периода включают ряд мер, направленных на профилактику выкидыша: строгий постельный режим в течение 5 дней (причем этот срок удлиняется по мере увеличения сроков беременности), свечи с папаверином, промедол 3-4 раза в сутки в первые дни, прогестерон, улучшающий кровоснабжение матки и снижающий ее возбудимость, витамин Е.

С целью создания прочного рубца швы снимают постепенно на 10-12-й день. Как только больная начинает вставать, она надевает бандаж. Выписка разрешается не ранее чем через 2 недели после операции.

При беременности до третьего триместра операции проводятся в хирургических отделениях. В поздние сроки таких больных из родильных домов тоже обычно переводят в хирургические отделения, но, по-видимому, прав А. А. Козбагаров, возражающий против этого правила и предпочитающий оперировать в родильном доме. Мы считаем тоже, что целесообразно проводить операции в родильном доме с участием хирурга и акушера. Во всяком случае при передаче таких больных ни в коем случае нельзя допускать обезличку; акушер и хирург должны наблюдать больную совместно.

Читайте также:  Что нельзя есть после операции аппендицит

Учитывая серьезную угрозу аппендицита для матери и ребенка в поздние сроки беременности, надо стремиться шире оперировать больных с острым и хроническим аппендицитом в ранние сроки беременности. Нельзя согласиться с В. А. Жмуром, который, защищая идею ранней и срочной операции, все же полагает, что, когда явления проходят в течение ближайших часов и ставится под сомнение сам диагноз острого аппендицита, оперировать не следует. Эту мысль нужно уточнить, выделив как руководство к действию два совершенно определенных положения: 1) если диагноз аппендицита ясен, то операция показана, несмотря на быстрое стихание всех явлений; 2) если быстро стихшие симптомы не позволили уточнить диагноз, то больная подлежит наблюдению сначала в стационаре, а затем в амбулаторном порядке и далее, при выявлении признаков хронического аппендицита, ей показана операция.

Весьма показательную работу провел врач сельской больницы В. М. Грубник. В течение 8 лет диспансеризации подвергались все беременные. При болях в животе женщины обязательно осматривались хирургом. Из них 42 (2,2%) оперированы по поводу аппендицита, в том числе 11 — по поводу деструктивного. При этом не только материнской смертности, но и прерывания беременности не было, хотя 11 больных имели беременность сроком от 6 до 9 месяцев. Этот результат, оставивший позади данные наших и зарубежных столичных учреждений, лишний раз подтверждает ценность диспансерного метода, важность содружественной работы акушера-гинеколога и хирурга. Безусловно правильным является положение, четко сформулированное В. Р. Брайцевым в 1946 г.: «..при остром аппендиците у беременных ранняя операция является актом не только лечебным, профилактическим, но часто и решающим судьбу матери и плода».

H. А. Виноградов даже полагал, что следует проводить профилактическую аппендэктомию всем женщинам, перенесшим в прошлом приступ аппендицита, при вступлении их в брак.

Финские хирурги Найманен и Видхолм считают целесообразным профилактическое удаление червеобразного отростка у женщин при каждом чревосечении.

Ряд акушеров систематически производят аппендэктомию при кесаревом сечении. К 1954 г. Ларссон (США) собрала на материале небольшого круга специалистов 764 наблюдения и добавила к ним 20 собственных случаев. Знаменательно, что к плановой попутной аппендэктомии Ларссон побудили 2 казуистических случая из практики. Однажды она оперировала больную, которая в третий раз подвергалась кесареву сечению, и узнала, что при предыдущей операции ей удалили червеобразный отросток. После этого у одной из пациенток Ларссон через небольшой срок после кесарева сечения возник аппендицит. Сопоставив эти два наблюдения, Ларссон стала практиковать аппендэктомию при кесаревом сечении в тех случаях, когда больная находится в хорошем состоянии, операция идет без осложнений и отросток доступен. При соблюдении всех этих условий обычно не было осложнений, связанных с аппендэктомией. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных составила всего 6,7 дня.

В 1961 г. Чампион и Дуллиттлe опубликовали свои наблюдения, основанные на 277 аппендэктомиях при кесаревом сечении. Лишь в одном случае имело место нагноение раны, которое можно отнести за счет аппендэктомии, остальные осложнения (всего 5%) не имели отношения к аппендэктомии и число их не превышало таковое при кесаревом сечении без аппендэктомии. Характерно, что на всем этом материале острый аппендицит был прямым показанием к кесареву сечению лишь в 11 случаях.

Эту важную статью мы позволяем себе заключить выводами.

I. Сочетание аппендицита с беременностью поздних сроков представляет серьезную угрозу для жизни матери и ребенка.

2. При установленном аппендиците, даже при самой легкой форме и быстро стихшем приступе, показана операция, которая должна производиться из широкого разреза, максимально деликатно (обязательно со вторым помощником) и строго асептично.

3. Тампонада и дренирование допускаются только по строгим показаниям, а методом выбора является глухой шов раны.

4. После аппендэктомии обеспечивается строгий постельный режим, назначаются средства, подавляющие сокращение матки, и беременность предоставляется своему естественному дальнейшему течению. Искусственное прерывание беременности даже при перитоните следует считать ошибкой.

5. Если не удается сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожняют влагалищным путем, а при больших — методом выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте.

6. Ранняя операция при остром и хроническом аппендиците в первом триместре беременности является профилактикой осложненного аппендицита в поздние сроки беременности и тем самым снижает угрозу жизни матери и ребенка.

Страница 3 — 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

источник

Один из самых распространенных мифов о кесаревом сечении — то, что при помощи этой операции появился на свет Гай Юлий Цезарь. На самом деле это не так: название происходит от латинского «рассечение» — «цезура», созвучного слову «цезарь» — «царь». Во времена римских императоров шанс выжить после такого хирургического вмешательства для женщины равнялся нулю: не было ни антибиотиков, ни достаточно совершенных инструментов, ни приемлемых методов антисептики. Хотя есть легенды о том, что «кесарили» женщин и у индейцев-майя, и в Древнем Египте, первая, документально подтвержденная операция кесарева сечения с последствиями благополучными для матери и младенца, была проведена только в XV веке (кстати, не профессиональным хирургом, а обычным швейцарским скотником, пошедшим на смертельный риск, чтобы спасти свою горячо любимую жену).

Сегодня же кесарево сечение, наряду с удалением аппендицита, — одна из самых распространенных и относительно безопасных операций. Оно перестало быть актом отчаяния и медицинским подвигом, теперь оно является разумной подстраховкой. Кесарево сечение назначают женщине при неправильном расположении плаценты, сильном токсикозе, поздних родах, кислородном голодании плода, неправильном положении плода, а также если ребенок очень крупный, а у мамы узкий таз. Кесарево сечение спасет роженицу со слабым зрением от отслоения сетчатки при потугах, а женщину с пороком сердца — от инфаркта. И это только начало длинного списка. Кроме всего прочего, даже если нет особых показаний к кесареву сечению, роженица может попросить «прокесарить» ее просто из страха перед родовыми муками.

Поэтому год от года все растет процент детишек, появившихся на свет при помощи этой операции. Есть ли какие-то различия между кесарятами и теми, кто родился естественным путем?

Все врачи в один голос говорят: принципиальных различий нет и быть не должно. «Кесареныш» — это не диагноз и даже не характеристика. Есть только отдельные нюансы прохождения ребенком периода адаптации, о которых не следует забывать молодой маме. Предупрежден — значит вооружен и избавлен от пугающих домыслов и сомнений.

Кесарево сечение, последствия для ребенка

Есть мнение, что у кесарят могут быть проблемы с кровообращением. Новорожденного можно сравнить с водолазом: обычный ребенок при постепенном прохождении родовых путей приспосабливается к атмосферному давлению, а для кесаренка резкий переход из одной среды в другую — перегрузка. Однако это временное явление: к 7-10 дню жизни по обменным процессам, гормональному статусу, дыханию и артериальному давлению они уже ничем не отличаются от других детей.

Кроме того, при кесаревом сечении из легких ребенка не выдавливается жидкость, поскольку не происходит сжатия грудной клетки в родовых путях. В этом ему помогает врач. При такой ситуации увеличивается число осложнений, в первую очередь инфекционных, со стороны дыхательных путей. Кроме того, в ходе операции кесарева сечения применяется анестезия с использованием сильнодействующих препаратов, которые могут оказывать тормозящее влияние на дыхательный центр новорожденного.

Избавленный от боли и травм при рождении, кесареныш все-таки обладает меньшей защитой от воздействия окружающего мира: при естественном течении родов малыш успевает обзавестись мамиными лактобактериями, которые первое время помогают ему защититься от патогенных микробов. Кесаренок этого лишен. Норвежские ученые выяснили, что из-за этого кесарята в 7 раз чаще имеют аллергические реакции на пищевые продукты. Не секрет, что многие кесареныши медленнее сверстников набирают вес. Поэтому очень важно для таких детей грудное вскармливание. Врачи рекомендуют не прекращать его минимум до года. Кстати, распространенное мнение, что после кесарева сечения грудное молоко у женщины приходит редко — заблуждение. Если женщина настроена на грудное вскармливание, если понимает его необходимость, воспринимает это спокойно и радостно — проблем с молоком не будет!

У операции кесарево сечение последствием может стать гипертонус: повышенная активность, резкие судорожные движения ножек или ручек, запрокидывание головки, частое срыгивание, выгибание всем телом назад… Это не повод для паники: просто посоветуйтесь с вашим врачом, он, скорее всего, назначит вашему малышу специальный массаж, ванночки, ароматерапию или специализированные препараты — и постепенно все придет в норму.

Есть также мнение, что кесарята позже встают на ноги, потому что не пользовались ножками во время родов. Просто будьте внимательнее в этом плане к своему малышу: делайте с ним специальные упражнения для развития мышц, и это не станет проблемой.

Ребенку нужно больше внимания

Вообще в первые месяцы жизни внимание кесаренышу требуется чуть больше, чем обычному грудничку. Они дольше нуждаются в пеленании, с ними дольше нельзя гулять, у них беспокойнее сон.

Считается, что дети-кесарята обладают более спокойным и уравновешенным характером, потому что не испытали боли при рождении. Они доверчивее, открытее и доброжелательнее к миру, который встретил их дружелюбнее, чем детей, рожденных естественным путем. В этом утверждении есть рациональное зерно, но присутствует еще нюанс: часто кесарята менее самостоятельны в жизни, они затрудняются брать на себя ответственность, пасуют перед трудностями, не доводят начатое до конца, если потеряли интерес и энтузиазм. Казалось бы — несколько часов родов, а как они влияют на дальнейшую судьбу маленького человечка! Родители должны помочь ребенку стать более ответственным и целеустремленным. Как бы странно это ни звучало, но многие детские психологи советуют играть с малышом в игры, имитирующие прохождение родового пути: покупать ему маечки и кофточки, надевающиеся через головку, шутливо удерживать в своих объятиях, предлагая малышу освободиться самому и в ходе игры плотно закатывать в одеяло — конечно, очень осторожно, чтобы ребенок не испугался, а начал искать выход.

Все вышеперечисленные пункты приведены не для того, чтобы заставить будущую маму испугаться негативных последствий кесарева сечения. Все-таки эта операция стала настоящим прорывом и резко снизила материнскую и детскую смертность, в разы уменьшила риск родовых травм, спасла немало жизней и судеб. Если есть какие-то показания к ее проведению, спорить с врачом и идти на принцип нельзя: врач принимает это решение только для вашего блага и блага малыша. И все-таки на сегодняшний день абсолютно ясно, что как для мамы, так и для ребенка лучший способ рождения — самостоятельные роды. Если противопоказаний и риска нет, то не лишайте себя и своего ребенка возможности пройти этот сложный и прекрасный путь вместе.

источник

Острый аппендицит у беременных бывает в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.

Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см. рис. 43-13).

Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10 9 /л у беременных — не редкость.

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности используют разрез Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расширение разреза Волковича-Дьяконова за счёт рассечения влагалища прямой мышцы живота.

Читайте также:  Что запрещено есть после аппендицита

Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют своё значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку её травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:

  • при невозможности осуществить надёжный гемостаз в брюшной полости;
  • при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Назначают строгий постельный режим, введение 25% раствора магния сульфата по 5-10 мл 2 раза в сутки внутримышечно, введение витамина Е (токоферола ацетата) в дозе 100-150 мг в сутки в виде инъекции 10% масляного раствора по 1 мл 1 раз в сутки. При отсутствии лабораторного контроля над гормональным фоном следует избегать назначения гормональных препаратов (прогестерон и др.), т.к. в ряде случаев их передозировка может дать противоположный эффект. Категорически противопоказано введение неостигмина метилсульфата (прозерина) и гипертонического раствора натрия хлорида как средств, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.

У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причём наибольшее количество смертельных исходов наблюдают в поздние сроки беременности. Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым выполнить следующий объём оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости.

В настоящее время благодаря наличию мощных антибактериальных препаратов в большинстве подобных случаев удаётся не прибегать к кесареву сечению, а тем более к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавливают дренажи. Операционную рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки и перитонизации швов производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном её поражении, что изредка наблюдают в условиях разлитого гнойного перитонита. Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственное средство борьбы с которым — немедленная ампутация матки.

Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х10 9 /л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

При дифференцировании с плевропневмонией нужно учитывать, что это заболевание характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует напомнить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4, и если соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры на соответствующей стороне грудной клетки.

При дифференцировании с гастроэнтеритом нужно учитывать, что это заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления характерного многократного водянистого стула; в отличие от острого аппендицита боли присоединяются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят резко выраженный схваткообразный характер, вслед за чем нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.

Необходимость дифференцировать острый аппендицит с дизентерией возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в частности, указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят чётко схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой половине живота, отмечают многократный жидкий стул, нередко с примесью крови. Максимальную пальпаторную болезненность определяют в нижних отделах живота слева, симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляют. Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов может быть повышенным без существенного нейтрофильного сдвига.

При дифференцировании с геморрагическим васкулитом учитывают то, что боли в животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями и не имеют чёткой локализации. Помимо этого внимательный осмотр кожного покрова позволяет выявить наличие или остаточные явления геморрагической экзантемы на симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также обратить внимание на слизистую оболочку щёк, подъязычного пространства, где удаётся ещё до появления сыпи на кожном покрове выявить наличие мелких кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако симптом Щёткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, живот вздут и равномерно болезненный. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой достигает 38 °С и выше, число лейкоцитов также чаще повышено без существенного нейтрофильного сдвига.

В случае значительных затруднений при дифференциальной диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение за ребёнком в течение 6-12 ч.

Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого у детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у взрослых.

Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко начинает определяться уже на второй день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник, наоборот, короткий, и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образовавшийся инфильтрат не может быть надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особой трудности.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций тот же, что и у взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не кетгутом, а шёлком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости.

Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста всё же лучше, как и у взрослых, погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной кишечной непроходимости. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны наглухо и при необходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем что у детей червеобразный отросток расположен в брюшной полости более свободно, в детском возрасте есть основания выполнения для лапароскопической аппендэктомии. Во многих клиниках в настоящее время подавляющее большинство оперативных вмешательств при остром аппендиците осуществляют лапароскопически.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.

Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.

В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х10 9 /л, нейтрофильный сдвиг небольшой.

У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста не менее важно, чем выполнение самой операции. Нужно осуществлять динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания, циркуляторных расстройств, почечной недостаточности и метаболических сдвигов. Следует обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный. Летальность составляет 0,1-0,3%. Она связана с развитием тяжёлого абдоминального сепсиса в связи с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Послеоперационные осложнения возникают в 5-9% случаев, чаще всего бывает раневая инфекция. После аппендэктомии не отмечены какие-либо неблагоприятные последствия.

источник