Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.
Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.
Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:
В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:
В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.
Патологические проявления начинаются внезапно с болевых ощущений в районе живота справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.
Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:
- Постоянная;
- Умеренная;
- Ярко выраженная;
- Схваткообразная.
У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.
Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:
- Повышенная температура тела;
- Умеренная тахикардия;
- Ощущение «сухого» языка;
- Слабость во всем теле;
- Жар или, наоборот, озноб;
- Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
- Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
- Задержка отхода газов.
Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.
Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.
При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.
Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.
Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.
Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.
При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.
Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.
На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:
- Предлагать больному еду;
- Поить его;
- Использовать анальгетические средства;
- Очищать кишечник с помощью клизмы.
Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.
Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии.
Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:
- Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
- Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
- Гемостаз ненадежен.
Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.
После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:
- Строгий постельный режим;
- Диетическое питание;
- Прием антибиотиков парентерально;
- Лечение с помощью физиотерапии;
- Регулярные перевязки.
Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.
источник
Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий органов брюшной полости. В материале статьи рассмотрено понятие аппендицита, описан механизм его развития, приведены основные трудности в диагностике, а также приведен образец заполнения карты вызова при аппендиците
Аппендицит – одна из наиболее часто встречающихся патологий брюшной полости, требующих хирургического лечения. Заболеванию подвержены люди всех возрастов.
Согласно статистике, у женщин данная патология встречается чаще, чем у мужчин. Острый аппендицит является самой частой причиной развития такого тяжелого и угрожающего жизни осложнения, как перитонит.
Как описывается аппендицит в карте вызова скорой медицинской помощи? Почему это заболевание легко спутать с другими патологиями ОБП?
Аппендицитом называется острый воспалительный процесс различной степени выраженности в аппендиксе, или червеобразном отростке слепой кишки. Течение болезни зависит от анатомических особенностей строения аппендикса, который, по сути, представляет собой длинный, узкий и слепо заканчивающийся «мешок» в месте перехода тонкой кишки в толстую.
Пусковым механизмом развития аппендицита является нарушение эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка (каловых камней, остатков непереваренной пищи, инородных тел и др). Это, в свою очередь, приводит к спазму мускулатуры аппендикса, а затем и к спазму сосудов.
Развивается ишемия, на фоне которой механическое раздражение и повреждение слизистой оболочки провоцирует острый воспалительный процесс. Так развивается острый аппендицит.
Аппендицит – заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Большинство симптомов острого аппендицита неспецифичны – это значит, что они могут встречаться при целом ряде других патологий органов брюшной полости.
Как правило, ошибки в диагностике острого аппендицита совершаются в первые часы развития заболевания. Большинство больных отмечает у себя симптом Кохера-Волковича – острую боль, которая локализуется в области эпигастрия, а через несколько часов «опускается» в правую подвздошную область.
Если пациент обращается за помощью врачей до того, как боль четко локализовалась в правой подвздошной области, диагностировать аппендицит крайне сложно, так как живот еще остается мягким, а характерные симптомы воспаления червеобразного отростка проявляются лишь спустя несколько часов.
Чаще всего при аппендиците пациентам ошибочно ставят такие диагнозы, как:
- острый гастрит;
- пищевое отравление;
- обострение хронического гастродуоденита;
- дискинезия желчевыводящих путей, и др.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Нельзя забывать также о том, что в 5% случаев встречаются атипичные формы острого аппендицита – флегмонозная, ретроцекальная, тазовая, эпмиема и др. Если нельзя сразу однозначно сказать, какой природы боли в животе у больного, в первую очередь необходимо исключить именно его.
В карту вызова скорой при аппендиците необходимо заносить все, что может помочь как можно точнее поставить диагноз и принять решение о тактике лечения.
Пациент жалуется на сильную боль внизу живота, отдающую в поясничную область справа. Тошноты и рвоты не было. Со слов больного, боль возникла около 8 часов назад, также было отмечено повышение температуры до 38,2°С. Постепенно болевые ощущения в животе стали более интенсивными, усиливались при движении.
Состояние оценивается как средней степени тяжести, температура в данный момент – 37,6°С.
В карте вызова при остром аппендиците необходимо указать, что больной находится в вынужденном положении на спине в согнутой в тазобедренной суставе и приведенной к животу правой ногой. При попытках разогнуть и выпрямить ногу больной кричит от острой боли в пояснице справа.
Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Над легкими – звук перкуторный, ясный, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.
Частота дыхательных движений – 23/мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные, шумы отсутствуют. Пульс ритмичный, наполненный, ЧСС – 94/мин, АД – 100/70 мм рт.ст.
Живот правильной формы, мягкий, болезненный в подвздошной области справа только при глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Резко положительный симптом поколачивания по поясничной области справа, также выражена боль при пальпации петитова треугольника.
Симптом Ровзинга положительный, синдром Ситковского слабо положительный. Печень не выступает за край реберной дуги, селезенка не увеличена. В области почек визуальных изменений нет, диурез в норме, в моче патологические изменения отсутствуют.
Предварительный диагноз «острый аппендицит» в карте вызова скорой выставлен на основании жалоб пациента, клинической картины и объективного обследования.
Лечение на догоспитальном этапе нецелесообразно. Требуется госпитализация на носилках в хирургическое отделение стационара. При отказе от госпитализации передается актив на станцию скорой помощи через 2 часа, при повторном отказе – актив в лечебное учреждение по месту жительства.
Клиника в данном случае характера для острого ретроцекального аппендицита. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть данный диагноз, необходимо проверить симптомы Коупта и Образцова:
- Симптом Коупта – пациент испытывает резкую боль в пояснице при отведении выпрямленной правой ноги назад в положении на левом боку.
- Симптом Образцова – при надавливании на переднюю брюшную стенку в подвздошной области справа пациент испытывает сильную боль при попытке поднять правую ногу.
В описанной ситуации следует отличать аппендицит от правостороннего переднего гнойного паранефрита (имеет более медленное начало) и острого гнойного пиелонефрита (развивается очень бурно, сопровождается повышением температуры тела до 39-40°С, дизурией и изменениями в моче). Вся клиническая картина при аппендиците в карте вызова скорой помощи описываются максимально подробно.
КЗ5.9 Острый аппендицит неуточнённый
- боль;
- при пальпации: болезненность в подвздошной области справа, локальный дефанс;
- положительные симптомы Образцова, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Кохера-Волковича и др.
- опрос (одновременно с выполнением лечебно-диагностических мероприятий);
- осмотр фельдшером или врачом профильной БСМП;
- измерение температуры тела.
Лечение – медицинская эвакуация больного в хирургическое отделение больницы (для бригад скорой помощи всех профилей).
источник
Производственной практики
«ПОМОЩНИК ВРАЧА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
Специальность — 051301 «Общая медиина»
Курс ____5________ Группа _____________
Ф.И.О. студента _Ахметова Еркежан ___
Клиническая база
подстанция № 1________
_________________________
_________________________
Дневник разработан на основании Типовой учебной программы по производственной практике «Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи» V курса по специальности 051301 – Общая медицина (Астана 2011г).
СТРУКТУРА ДНЕВНИКА
2. Инструкция для студентов, проходящих производственную практику (ПП)
3. Индивидуальный план работы во время прохождения ПП
4. Характеристика клинической базы
5. Содержание выполненной работы за каждый день
6. Количественный учет освоенных практических навыков
7. Характеристика работы студента
8. Сводный отчет по усвоенным практическим навыкам
9. Допуск к дифференцированному зачету
10. Анкета по производственной практике
ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ПРОХОДЯЩИХ
ПРОИЗВОДСТВЕННУЮ ПРАКТИКУ (ПП)
1. Производственная практика студентов университета является важнейшей частью учебного процесса, служит целям закрепления теоретических знаний и получения практических навыков в работе по изучаемой специальности.
2. До начала ПП студент обязан получить от кафедры:
3. В целях лучшей подготовки к ПП студент должен ознакомиться с программой ПП, содержанием предстоящих работ, собрать и изучить рекомендуемую справочную литературу, получить необходимые консультации руководителя практики от профильной кафедры.
4. В первый день ПП, студент совместно с руководителем практики составляет индивидуальный план работы, который заносит в дневник ПП.
5. Дневник ПП заполняется лично студентом. Записи о выполнении работ производятся ежедневно и завершаются подписью руководителя практики. Перед окончанием практики студент обязан получить характеристику о своей работе от руководителя практики и заведующего профильным отделением базового учреждения.
— данные о клинической базе
— индивидуальный план работы
— содержание выполняемой работы за каждый день
— количественный учет освоенных практических навыков
— характеристика работы студента, где отражается уровень практической подготовки, степень овладения навыками, коммуникативные способности, формирование профессиональных отношений с сотрудниками базового учреждения, больными и т.д., дисциплинированность, добросовестность и др.; использование навыков правовой компетенции и развития мотивации в освоении практических навыков.
Если общий рейтинг по практике меньше 50 баллов, то студент не допускается к дифференцированному зачету.
7. По окончании ПП студент проходит итоговый контроль в виде дифференцированного зачета в центре практических навыков. На дифференцированный зачет студент предоставляет членам комиссии по приему дифференцированного зачета Дневник производственной практики, где на последних страницах заполнен сводный отчет по освоенным практическим навыкам, характеристика на студента от руководителя практики с допуском на дифференцированный зачет. Дневник заверяется заведующим отделением или заместителем главного врача.
Оценка за дифференцированный зачет выставляется по балльно-буквенной системе.
8. При получении неудовлетворительной оценки студент повторно проходит ПП или может быть оставлен на второй год или исключен из числа студентов. Сроки и условия повторного прохождения практики устанавливаются в каждом случае деканом факультета.
9. Оценка результатов прохождения ПП студента учитывается при рассмотрении вопроса при назначении стипендии.
Студент 5 курса ОМ _______ группы _________ ______________________
Инструктаж провёл руководитель практики
____________________________________ _________ ______________________
«______» ___________ 201___ г.
3. Индивидуальный план работы во время прохождения ПП
| № | Виды работ | Запланировано | Выполнено |
| 1. | Участие в утренней конференции базового учреждения. | ||
| 2. | Выезд к больным с линейными и специализированными (реанимационная, бригады интенсивной терапии, педиатрические) бригадами скорой медицинской помощи совместно с врачом или руководителем практики. Обсуждение обслуженных вызовов. | ||
| 3. | Участие совместно с руководителем практики в клинических разборах | ||
| 4. | Дежурство на бригаде скорой медицинской помощи | ||
| 5. | Проведение бесед с пациентами и их родственниками с целью совершенствования коммуникативных навыков | ||
| 6. | Изучение профессиональной литературы с целью развития навыка «Адвокат здоровья» (защита интересов пациента) и «Самосовершенствование и развитие» | ||
| 7. | Проведение мероприятий, направленных на формирование принципов здорового образа жизни (выпуск санбюллетня, беседы с больными и т. д.) |
Примечание:последовательность выполнения различных видов деятельности будет зависеть от производственных условий базового учреждения
4.Краткая характеристика клинической базы:
- Станция скорой медицинской помощи:
Участие в клинических разборах:
Дата ФИО больного № карты вызова
источник
| Приема | Передачи | Выезда | Прибытия |
| 11.48 | 12.00 | 12.03 | 12.16 |
Адрес вызова:Каландарашвили 38/5 кв.72
Повод вызова: Роды 2, берем 40-41 нед. Схватки ч/з 10с 2х ночи; Пол: ж
ФИО: Степанова Саргылана Кирилловна Возраст: 26 лет;
Дата рождения:22.12.87.
Вызывает: сама;
Адрес места жительства:Чурапчинский улус
Документ: паспорт;
Принятие алкоголя: нет;
Доставлен для:доставлен для госпитализации в городской род-дом.
Жалобы, анамнез:на схватки. Со слов беременность 2-я, р-1. На учете состояла, последний mensisв середине июня 13г. Схватки с 2:00ч ночи, на момент осмотра схватки ч/з 8-10 мин.
Объективный осмотр: АД: 110/70Ps: 78 ЧД: 16t- 36,4
Рабочее давление:100/60
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.
Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.
Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык влажный, розовый.
Положение: активное
Аллергия:нет.
Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.
Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.
Органы пищеварения: живот: увеличен за счет берем-ти, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: напряжен во время схваток, болезненность: во время схваток выражен, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Явление диспепсии: нет. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет
Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: не нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга:устойчив.
Локальный статус: Живот овоидной формы за счет беременной матки. Сердцебиение плода =120 в мин..
Диагноз основной: Беременность 40 недель.Iпериод родов.
Медикаментознаяпомощь:
Четвертый день практики
Работаю с выездной бригадой №10
Карта вызова Скорой медицинской помощи
| Приема | Передачи | Выезда | Прибытия |
| 08.32 | 08.44 | 08.44 | 08.59 |
Адрес вызова: Орджоникидзе 39 кв 20
Повод вызова:б/живот; Пол: ж
ФИО:Осипова СарданаВалерьеевна. Возраст: 19 года;
Дата рождения:12.08.94.
Вызывает: сама;
Адрес места жительства:Абыйский улус
Документ: паспорт;
Принятие алкоголя: нет;
Доставлен для:доставлен для госпитализации.
Жалобы, анамнез:на боли в животе, тошноту. Со слов заболела вчера вечером в 20:00, появились боли в животе, была 2 раза рвота.
Беременность 1 на учете состоит, последний mensisв конце января 14г.
Объективный осмотр: АД: 100/60Ps: 72 ЧД: 16t- 36,9
Рабочее давление: —
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.
Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.
Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык сухой, розовый.
Положение: активное
Аллергия:нет.
Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.
Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.
Органы пищеварения: живот: не увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: выраженная, локализация: пр. повзд. область, наличие симптомов: да. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Явление диспепсии: тошнота. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет
Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: сохранена; Судороги: нет; Поза Ромберга: устойчив.
Локальный статус:-.
Диагноз основной: о. аппендицит. Беременность 11 недель
Медикаментозная помощь: -.
Карта вызова Скорой медицинской помощи №46
| Приема | Передачи | Выезда | Прибытия |
| 09.47 | 10.10 | 10.12 | 10:45 |
Адрес вызова:Сергеляхское шоссе 10 км.
Повод вызова: Заболевание внезапное, выпил плохо стало; Пол: м
ФИО: Ляхов Макар Петрович Возраст: 50 лет;
Дата рождения:17.10.64.
Вызывает:родственник;
Адрес места жительства:П.Алексеева 12/2
Документ: военный билет;
Принятие алкоголя: пьян;
Доставлен для:доставлен в ЛПУ ЯРКВ.
Жалобы, анамнез: на головную боль, головокружение. Со слов родственника кодировался от алкогольной зависимости, вчера, сегодня выпивал спиртное, после чего появилось головная боль, головокружение, невнятная речь.
Объективный осмотр: АД: 130/80Ps: 84 ЧД: 16t- 36,6
Рабочее давление: —
Общее состояние:средней тяжести, сознание: спутанное.
Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.
Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык влажный, розовый. Изо рта запах алкоголя.
Положение: активное
Аллергия:нет.
Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное, жесткое. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.
Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.
Органы пищеварения: живот: не увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: нет, локализация: пр. подреберье, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Явление диспепсии: нет. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет
Нервная система: поведение: возбужденное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга: не устойчив.
Локальный статус: при осмотре в обл. левой лопатки свежий ушитый шрам. С 2-мя швами.
Диагноз основной:Антабусная реакция? Алкогольная интоксикация.
Медикаментозная помощь: —
| № | Итог дня | Подпись |
| 1. 2. | Вызов №1. О. аппендицит. Вызов №2. Антабусная реакция? Алкогольная интоксикация |
Пятый день практики
Работаю с выездной бригадой №9 Фельдшер: Ноговицын С.В.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней.
Решение вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза.
Острая боль в животе
— один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифический симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требующей неотложной медицинской помощи.
Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов
■ Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов
□ острый аппендицит,
□ острый холецистит,
□ острый панкреатит, панкреонекроз,
□ прободная язва,
□ перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки,
□ бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона,
□ язвенный колит.
■ Обструкция любого из полых органов живота
□ кишечная непроходимость,
□ копростаз,
□ жёлчная колика,
□ обструктивный панкреатит,
□ почечная колика.
■ Нарушение перфузии внутренних органов вследствие
эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты:
□ острый ишемический колит,
□ обострение хронической ишемической болезни кишечника,
□ острый мезентериальный тромбоз,
□ расслоение или разрыв аневризмы аорты,
□ перекрут кисты, перекрут яичка,
□ ущемление грыжи,
□ венозный инфаркт кишечника.
■ Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа
□ острый алкогольный гепатит,
□ острый тромбоз селезёнки,
□ острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бадда—Киари,
□ сердечная недостаточность (застой в печени),
□ нефролитиаз.
■ Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях
□ диабетический кетоацидоз,
□ алкогольный кетоацидоз,
□ уремия,
□ надпочечниковая недостаточность,
□ порфирия.
■ Иммунологические расстройства
□ анафилактический шок,
□ ангионевротический отёк,
□ васкулиты.
■ Инфекционные причины
□ гастроэнтерит,
□ гепатит,
□ инфекционный мононуклеоз,
□ герпес,
□ сепсис и др..
■ Острая или хроническая экзогенная интоксикация
□ хроническое отравление ртутью и свинцом,
□ отравление метиловым спиртом,
□ укусы ядовитых пауков,
□ передозировка или кумуляция ЛС.
Причины реактивной острой боли в животе
■ Заболевания органов вне полости живота
□ инфаркт миокарда,
□ пневмония,
□ плеврит,
□ перикардит,
□ пиелонефрит,
□ паранефрит.
■ Болезни органов малого таза
(см. статью «Острый живот в гинекологии»).
■ Заболевания опорнодвигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов
□ деформирующий спондилёз,
□ каузалгия,
□ сирингомиелия,
□ сухотка спинного мозга,
□ психогения.
Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:
□ Хирургическую требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.
□ Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара.
□ Урологическую — в урологическое отделение стационара.
□ Нехирургическую — в многопрофильный стационар.
□ При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.
Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях
Верхний правый квадрант живота
Верхний левый квадрант живота
Печёночные и поддиафрагмальные
Нижний правый квадрант живота
Нижний левый квадрант живота
Таблица 62. Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях.
Острая хирургическая патология
При воспалительных процессах
Кинжальная,
внезапно начавшаяся
При перфорации полого органа
Диффузная тупая без чёткой локализации
Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди).
■ При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита
□ прободная язва,
□ острый деструктивный холецистит или аппендицит,
□ перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости,
□ панкреонекроз.
В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота».
Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати.
Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.
■ При обширном панкреонекрозе развиваются:
□ ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);
□ острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.
При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика.
Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного.
Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП.
Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.
■ Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Возникновение боль внезапная; боль резкая, очень сильная.
Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.
Иррадиация боли: обычно нет.
Рвота: нет или 1—2 раза.
Употребление алкоголя влияет поразному.
Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).
Непереносимость пищевых продуктов:
острая пища, алкоголь.
Шок характерен для ранней стадии заболевания.
Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут.
Болезненность при пальпации разлитая.
«Доскообразный» живот.
Кишечные шумы отсутствуют.
Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.
■ Острый панкреатит
Возникновение боли постепенное.
Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.
Иррадиация боли в спину:
боль в проекции органа или опоясывающая.
Рвота многократная.
Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.
Приступы боли в прошлом:
частые; приступ похож на предыдущие.
Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).
Шок характерен для поздней стадии заболевания.
Симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.
Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Лёгкая болезненность в рёбернопозвоночном углу с двух сторон.
Поза эмбриона, позывы на рвоту.
■ Острый холецистит
Возникновение боли постепенное.
Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.
Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.
Рвота 1—2 раза.
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.
Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.
Шок не характерен.
Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают редко.
Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.
□ Кишечные шумы в норме или ослаблены.
Болезненности в рёбернопозвоночном углу нет или лёгкая справа.
Поза больного на спине, больной внешне спокоен.
■ Разрыв аневризмы брюшной аорты
Возникновение боли внезапное, обморок.
Боль локализована в пупочной области.
Иррадиация боли в спину, паховую область,
□ Рвота изредка.
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
Приступы боли в прошлом: нет.
Непереносимость пищевых продуктов: нет.
Шок характерен для ранней стадии заболевания.
Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают иногда.
Болезненность при пальпации в пупочной области.
□ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Болезненности в рёбернопозвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.
Поза больного на спине, больной беспокоен.
■ Ишемия кишечника
Возникновение боли внезапное.
Разлитая боль без чёткой локализации.
Иррадиации боли нет.
Рвота 12 раза.
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
Приступы боли в прошлом: нет.
Непереносимость пищевых продуктов: нет.
Шок характерен для поздней стадии заболевания.
Симптом Щёткина—Блюмберга:
□ интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.
Болезненность при пальпации разлитая.
Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Болезненности в рёбернопозвоночном углу нет.
Поза больного на спине, больной корчится, извивается.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами.
Не давайте больному есть и пить.
При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.
Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру С МП.
Не оставляйте больного без присмотра.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?
Сколько времени продолжаются боли?
Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?
Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?
С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?
Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?
Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?
Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?
Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечнососудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?
Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?
У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:
□ когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?
□ болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?
□ возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)?
Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое
врач должен правильно интерпретировать.
Алгоритм оценки острой боли в животе.
Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.
Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.
НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите.
За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.
Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.
Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин») эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.
Миотропные спазмолитики (дротаверин, например ношпа*) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.
Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания),
дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.
Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
□ поза эмбриона (при панкреатите);
□ правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах
(при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);
□ больной старается лежать совершенно неподвижно
(при разлитом перитоните).
Визуальная оценка цвета кожных покровов
(бледные, влажные, желтушные),
видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта),
участия живота в акте дыхания.
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД
(тахикардия, гипотония при гиповолемии).
■ Осмотр живота:
■ послеоперационные рубцы и грыжи
(повышен риск кишечной непроходимости);
■ плоский живот (перфорация);
■ вздутый живот (кишечная непроходимость);
■ локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;
■ варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);
■ асцит (цирроз печени и др.).
■ Аускультация живота и оценка кишечных шумов:
■ ослаблены или отсутствуют
(при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);
■ нормальные
(при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
■ усиленные, звонкие
(в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
шум плеска (механическая непроходимость);
■ сосудистые шумы
(при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).
■ Перкуссия живота:
■ усиление боли даже при слабом сотрясении живота
(при разлитом перитоните);
■ тупой перкуторный звук
(при новообразованиях и асците);
■ тимпанический перкуторный звук
(при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
■ увеличение перкуторных размеров печени
(при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);
■ уменьшение размеров печени (при асците).
■ Пальпация живота.
■ Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:
— локальное (при местном перитоните);
— «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.
Выявление объёмного образования в брюшной полости.
Оценка размера селезёнки и почек.
■ Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:
■ симптом Мерфи:
сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);
■ симптом Ровзинга:
боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);
■ симптом Щёткина—Блюмберга:
возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;
■ симптом поясничной мышцы:
больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);
■ симптом запирательной мышцы:
больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);
■ симптом Кера:
боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).
Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).
Пальцевое ректальное исследование.
Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,
Наличие кала, цвет кала.
Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).
■ Наличие ассоциированных симптомов.
■ Общие:
— лихорадка, снижение веса, желтуха.
■ Гастроинтестинальные:
— отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор,
примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
—рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);
—рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне
проксимального отдела тонкой кишки);
—каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).
■ Урологические:
— дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.
■ Гинекологические:
— выделения из влагалища, возможность беременности.
■ При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.
Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза.
Транспортировка лёжа на носилках.
Часто встречающиеся ошибки.
Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.
■ Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.
■ Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.
■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.
При признаках гиповолемии, гипотонии:
в/в раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл .
При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков:
дротаверин в/в медленно , 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл).
Допустимо применение под язык нитроглицерин в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
При рвоте, тошноте:
метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление.
В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.
Обструкция просвета аппендикса
— у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистьгх лимфоидных фолликулов,
— у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:
простой,
деструктивный,
осложнённый.
Приступ аппендицита обычно развивается внезапно,
появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка.
Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает.
На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.
При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.
Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.
■ Прободение червеобразного отростка,
■ образование аппендикулярного абсцесса,
■ перитонит,
■ формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.
Дифференциальная диагностика.
Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному принять удобную для него позу.
Не давайте больному есть и пить.
Не давайте больному обезболивающие ЛС.
При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.
Не оставляйте больного без присмотра.
В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?
Была ли рвота?
Повышалась ли температура?
Изменился ли характер стула?
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка цвета кожных покровов
(бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.
Исследование пульса, измерение ЧСС и АД
(тахикардия, гипотония).
Пальпация живота:
боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.
■ Кохера— Волковича
— смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
■ Бартомье—Михельсона
— усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
■ Образцова
— усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.
■ Ровзинга
— появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
■ Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.
■ Щёткина—Блюмберга (перитонит)
— усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
■ Ректальное пальцевое исследование:
болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
Наличие ассоциированных симптомов:
тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.
Показания к госпитализации.
При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.
Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.
Промывание желудка.
Отказ от госпитализации.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при остром аппендиците
— экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций
(в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря.
Основные причины острого холецистита:
■ желчнокаменная болезнь;
■ нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;
■ лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.
Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый холецистит подразделяют на:
■ катаральный;
■ флегмонозныи;
■ гангренозный.
На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:
■ больные с острым осложнённым холециститом;
■ больные с острым неосложнённым холециститом.
Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:
■ механическую желтуху;
■ гнойный холангит;
■ перитонит;
■ околопузырный инфильтрат и абсцесс;
■ эмпиему жёлчного пузыря;
■ перфорацию;
■ сочетание с острым панкреатитом;
■ жёлчные свищи.
Наиболее специфичный симптом острого холецистита
— интенсивная постоянная боль в правом подреберье,
нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область.
Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.
Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией.
■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли?
■ Как началась боль? Сколько времени продолжается?
■ Была ли накануне погрешность в диете?
■ Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?
■ Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).
■ Были ли ранее подобные приступы?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка цвета кожных покровов
(бледные, желтушность), видимых слизистых (иктеричность склер, сухой с жёлтым налетом язык).
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД
(тахикардия, гипотония),
■ Пальпация живота:
локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота;
при глубокой пальпации живота у части пациентов определяют увеличенный болезненный жёлчный пузырь.
■ Выявление симптомов острого холецистита:
симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
симптом Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.
■ Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) — на пряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки.
Показания к госпитализации.
Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хирургический стационар. Транспортировка лёжа на носилках.
Часто встречающиеся ошибки.
Введение наркотических анальгетиков.
Основная задача СМП при остром холецистите
— экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При наличии признаков гиповолемии
(сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щёткина—Блюмберга):
в/в раствор глюкозы 5% — 400 мл .
Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.
Причины острого панкреатита:
■ злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
■ желчнокаменная болезнь;
■ травмы поджелудочной железы;
■ нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
■ заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.
Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы.
При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:
■ лёгкий;
■ средний;
■ тяжёлый.
Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания.
Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение.
Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.
Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.
■ Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
■ В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатичес-кого инфильтрата.
■ В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:
асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;
■ септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер.
Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.
Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.
Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока.
Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.
Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:
■ возраст старше 55 лет;
■ перитонеальный синдром;
■ олигурия;
■ снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;
■ лейкоцитоз более 14х109/л;
■ повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;
■ гипергликемия более 11 мкмоль/л;
■ уровень мочевины более 12 ммоль/л.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям острого панкреатита относят:
■ эндотоксиновый шок;
■ перитонит (включая ферментативный);
■ острую почечную недостаточность;
■ острую дыхательную недостаточность.
Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?
Была ли рвота? Сколько раз?
Повышалась ли температура?
Уменьшилось ли мочеиспускание?
Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?
Сколько алкоголя в день Вы пьёте?
Были ли раньше приступы панкреатита?
Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка цвета кожных покровов
(мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).
Исследование пульса, измерение ЧСС и АД
(тахикардия, гипотония).
Пальпация живота:
боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
напряжение мышц;
положительные симптомы раздражения брюшины.
■ Симптомы острого панкреатита:
□ Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
□ Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном
углу;
□ Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
□ Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
■ Наличие ассоциированных симптомов:
рвота, гипотония, метеоризм, анурия.
Показания к госпитализации.
Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.
Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.
Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно:
раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).
При боли средней интенсивности применяют спазмолитики:
дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим нитроглицерин под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).
Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
Чаще всего кровотечение обусловлено:
■ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки
(аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);
нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс).
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).
Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений
| Из верхних отделов ЖКТ | Из нижних отделов ЖКТ |
| Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Мэллори–Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы | Дивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.
Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.
Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез 120 в минуту; систолическое АД 120 в минуту.
Хронические заболевания печени.
Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).
Геморрагический диатез.
Нарушения сознания.
Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.
Длительная терапия НПВС.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ’ДИАГНОСТИКА
Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро-зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
■ Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть за глатывание крови при носовом кровотечении.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
Холод на живот.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ1
Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?
Было ли употребление алкоголя накануне?
Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпи-гастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!
Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?
Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?
Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога
(свидетельство гематологических заболеваний)?
Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?
Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?
Терял ли больной сознание?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
Наличие ассоциированных симптомов.
□ Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа-
ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
Примесь крови в кале.
Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Лечение
Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать, Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД 6. Язва желудка, 12п.к. прободная
Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочнокишечного содержимого в брюшную полость.
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы.
Перфорации способствуют:
■ приём алкоголя;
■ переполнение желудка пищей;
■ чрезмерное физическое напряжение.
Прободную язву классифицируют:
■ по этиологии:
перфорация хронической язвы;
перфорация острой язвы
(в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);
■ по локализации:
в желудке;
в двенадцатиперстной кишке;
■ по клиническому течению:
□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
□ прободение атипичное;
□ в сочетании с желудочнокишечными кровотечениями;
□ в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.
Для прободной язвы характерны:
Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).
Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%).
Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
В анамнезе язвенная болезнь (80%).
В течении заболевания выделяют:
■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);
■ период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);
■ период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).
Самое распространённое осложнение — перитонит.
При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.
Дифференциальная диагностика.
■ Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости,
■ с инфарктом миокарда,
■ нижнедолевой правосторонней пневмонией.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному принять удобную для него позу.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
Диагностика.
■ Триада Мондора:
□ наличие язвенного анамнеза;
□ «кинжальные» боли;
□ напряжение мышц передней брюшной стенки.
■ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Когда началась боль? В каком месте живота болит?
Какой характер боли?
Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
Выполняли тяжёлую физическую работу?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка:
вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
Исследование пульса, измерение ЧСС и АД
(тахикардия, гипотония).
При пальпации живот напряжён, доскообразный.
Перкуссия передней брюшной стенки:
отсутствие печёночной тупости.
Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
□ положительный симптом Щёткина—Блюмберга.
Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Показания к госпитализации.
Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара.
Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Назначение наркотических анальгетиков.
Попытка промывания желудка.
Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При признаках гипотонии:
в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.
Этиология острой кишечной непроходимости:
■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
■ закрытие просвета кишки
(опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);
■ ущемление при грыже;
■ нарушение моторики кишечника эндогенной
(нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др.,
■ нарушение моторики кишечника экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
■ всасыванием из кишечника токсических продуктов,
в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеине-мии;
■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.
По длительности заболевания:
■ острая;
■ хроническая.
По механизму развития:
■ механическая (странгуляционная и обтурационная);
■ динамическая (паралитическая и спастическая);
■ смешанная (спаечная, инвагинационная).
По локализации:
■ тонкокишечная (высокая, низкая);
■ толстокишечная.
По клиническому течению условно выделяют три периода:
■ ярких клинических симптомов;
■ мнимого благополучия;
■ развитие осложнений (перитонит, шок).
Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса.
Для любой острой кишечной непроходимости характерны:
■ внезапное начало заболевания;
■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
■ вздутие живота и задержка стула и газов;
■ отсутствие перистальтики кишечника;
■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
Возможные осложнения.
■ Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.
Дифференциальная диагностика.
Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному принять удобную для него позу.
Уложите больного на спину.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?
Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?
Отходят ли газы?
Когда последний раз был стул?
Были ли в анамнезе абдоминальные операции?
Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?
Наблюдаетесь ли у онколога?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка цвета кожных покровов
(бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).
Исследование пульса, измерение ЧСС и АД
(тахикардия, гипотония).
Осмотр живота:
наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики;
оценка участия живота в акте дыхания.
Перкуссия живота: тимпанит.
Пальпация и аускультация живота:
болезненный, на ранних стадиях заболевания
— усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.
Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи
(паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.
Выявление симптомов острой кишечной непроходимости:
■ Симптом Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
■ Симптом Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
■ Пальцевое ректальное исследование:
□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
■ Наличие ассоциированных симптомов:
тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.
Показания к госпитализации.
Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Назначение любых анальгетиков,
Промывание желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
Во время транспортировки в/в капельно:
раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
Ущемлённая грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.
Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже бедренные и пупочные грыжи. Причины ущемления грыжи.
резкое повышение внутрибрюшного давления;
сдавление грыжевого содержимого.
Ущемление грыжи наступает остро, внезапно.
Характерные местные признаки ущемления грыжи:
■ резкая боль в области грыжи или по всему животу;
■ невправимость грыжи;
■ напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
■ отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.
Боль максимально выражена в области грыжевого выпячивания.
Через несколько часов после ущемления, когда наступает некроз ущемленного органа, интенсивность боли может уменьшиться, что создает ложную картину улучшения состояния. На этой стадии заболевания на первый план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в грыжевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перитонита боль в животе возобновляется и развивается картина острого живота.
У пожилых пациентов, для которых характерно каловое ущемление, боли в области грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увеличивается в размерах, становится плотным и напряжённым.
Возможные осложнения.
■ Развитие кишечной непроходимости и перитонит.
Дифференциальная диагностика.
Паховые и бедренные грыжи необходимо дифференцировать с
■ лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой;
■ с невправимой грыжей.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному принять удобную для него позу.
Не пытайтесь вправить грыжу.
Не давайте больному есть и пить.
Не давайте больному обезболивающие ЛС.
При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.
Не оставляйте больного без присмотра.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Когда началась боль? Внезапно или постепенно?
Меняется ли интенсивность боли со временем?
Боль возникла после кашля, натуживания или при резком физическом усилии?
Ранее грыжевое выпячивание свободно вправлялось?
Пытались ли Вы самостоятельно вправить грыжу?
Беспокоят ли Вас тошнота, рвота, задержка стула и газов?
В момент ущемления происходит разобщение грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не передается (отрицательный симптом кашлевого толчка).
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
Измерение пульса и ЧСС, измерение АД.
Визуальный осмотр: наличие грыжи.
Пальпация:
напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания.
Выявление симптомов ущемлённой грыжи:
□ ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправляться;
□ отрицательный симптом кашлевого толчка.
Оценка симптомов раздражения брюшины
— напряжение мышц и положительный симптом Щёткина—Блюмберга.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и минимальную боль.
Экстренной госпитализации также подлежат больные с самостоятельно вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправление — до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспортировке в стационар.
Такому пациенту ставят диагноз «Ущемлённая грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно».
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Назначение любых анальгетиков и спазмолитических препаратов.
Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!).
Применение тепла на область грыжи.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при ущемлённой грыже — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Кроме этого, нужно поддерживать витальные функции пациента в соответствии с общереанимационными принципами.
источник