Карта вызова диагноз острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.

Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.

Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:

В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:

В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.

Патологические проявления начинаются внезапно с болевых ощущений в районе живота справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:

• Постоянная;
• Умеренная;
• Ярко выраженная;
• Схваткообразная.

У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.

Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:

• Повышенная температура тела;
• Умеренная тахикардия;
• Ощущение «сухого» языка;
• Слабость во всем теле;
• Жар или, наоборот, озноб;
• Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
• Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
• Задержка отхода газов.

Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.

Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.

При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.

Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.

Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.

При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.

Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.

На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:

• Предлагать больному еду;
• Поить его;
• Использовать анальгетические средства;
• Очищать кишечник с помощью клизмы.

Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.

Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии.

Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:

• Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
• Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
• Гемостаз ненадежен.

Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.

После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:

• Строгий постельный режим;
• Диетическое питание;
• Прием антибиотиков парентерально;
• Лечение с помощью физиотерапии;
• Регулярные перевязки.

Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.

источник

Производственной практики

«ПОМОЩНИК ВРАЧА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

Специальность — 051301 «Общая медиина»

Курс ____5________ Группа _____________

Ф.И.О. студента _Ахметова Еркежан ___

Клиническая база

подстанция № 1________

_________________________

_________________________

Дневник разработан на основании Типовой учебной программы по производственной практике «Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи» V курса по специальности 051301 – Общая медицина (Астана 2011г).

СТРУКТУРА ДНЕВНИКА

2. Инструкция для студентов, проходящих производственную практику (ПП)

3. Индивидуальный план работы во время прохождения ПП

4. Характеристика клинической базы

5. Содержание выполненной работы за каждый день

6. Количественный учет освоенных практических навыков

7. Характеристика работы студента

8. Сводный отчет по усвоенным практическим навыкам

9. Допуск к дифференцированному зачету

10. Анкета по производственной практике

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ПРОХОДЯЩИХ

ПРОИЗВОДСТВЕННУЮ ПРАКТИКУ (ПП)

1. Производственная практика студентов университета является важнейшей частью учебного процесса, служит целям закрепления теоретических знаний и получения практических навыков в работе по изучаемой специальности.

2. До начала ПП студент обязан получить от кафедры:

3. В целях лучшей подготовки к ПП студент должен ознакомиться с программой ПП, содержанием предстоящих работ, собрать и изучить рекомендуемую справочную литературу, получить необходимые консультации руководителя практики от профильной кафедры.

4. В первый день ПП, студент совместно с руководителем практики составляет индивидуальный план работы, который заносит в дневник ПП.

5. Дневник ПП заполняется лично студентом. Записи о выполнении работ производятся ежедневно и завершаются подписью руководителя практики. Перед окончанием практики студент обязан получить характеристику о своей работе от руководителя практики и заведующего профильным отделением базового учреждения.

— данные о клинической базе

— индивидуальный план работы

— содержание выполняемой работы за каждый день

— количественный учет освоенных практических навыков

— характеристика работы студента, где отражается уровень практической подготовки, степень овладения навыками, коммуникативные способности, формирование профессиональных отношений с сотрудниками базового учреждения, больными и т.д., дисциплинированность, добросовестность и др.; использование навыков правовой компетенции и развития мотивации в освоении практических навыков.

Если общий рейтинг по практике меньше 50 баллов, то студент не допускается к дифференцированному зачету.

7. По окончании ПП студент проходит итоговый контроль в виде дифференцированного зачета в центре практических навыков. На дифференцированный зачет студент предоставляет членам комиссии по приему дифференцированного зачета Дневник производственной практики, где на последних страницах заполнен сводный отчет по освоенным практическим навыкам, характеристика на студента от руководителя практики с допуском на дифференцированный зачет. Дневник заверяется заведующим отделением или заместителем главного врача.

Оценка за дифференцированный зачет выставляется по балльно-буквенной системе.

8. При получении неудовлетворительной оценки студент повторно проходит ПП или может быть оставлен на второй год или исключен из числа студентов. Сроки и условия повторного прохождения практики устанавливаются в каждом случае деканом факультета.

9. Оценка результатов прохождения ПП студента учитывается при рассмотрении вопроса при назначении стипендии.

Студент 5 курса ОМ _______ группы _________ ______________________

Инструктаж провёл руководитель практики

____________________________________ _________ ______________________

«______» ___________ 201___ г.

3. Индивидуальный план работы во время прохождения ПП

Примечание:последовательность выполнения различных видов деятельности будет зависеть от производственных условий базового учреждения

4.Краткая характеристика клинической базы:

• Станция скорой медицинской помощи:

Участие в клинических разборах:

Дата ФИО больного № карты вызова

источник

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий органов брюшной полости. В материале статьи рассмотрено понятие аппендицита, описан механизм его развития, приведены основные трудности в диагностике, а также приведен образец заполнения карты вызова при аппендиците

Аппендицит – одна из наиболее часто встречающихся патологий брюшной полости, требующих хирургического лечения. Заболеванию подвержены люди всех возрастов.

Согласно статистике, у женщин данная патология встречается чаще, чем у мужчин. Острый аппендицит является самой частой причиной развития такого тяжелого и угрожающего жизни осложнения, как перитонит.

Как описывается аппендицит в карте вызова скорой медицинской помощи? Почему это заболевание легко спутать с другими патологиями ОБП?

Аппендицитом называется острый воспалительный процесс различной степени выраженности в аппендиксе, или червеобразном отростке слепой кишки. Течение болезни зависит от анатомических особенностей строения аппендикса, который, по сути, представляет собой длинный, узкий и слепо заканчивающийся «мешок» в месте перехода тонкой кишки в толстую.

Пусковым механизмом развития аппендицита является нарушение эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка (каловых камней, остатков непереваренной пищи, инородных тел и др). Это, в свою очередь, приводит к спазму мускулатуры аппендикса, а затем и к спазму сосудов.

Развивается ишемия, на фоне которой механическое раздражение и повреждение слизистой оболочки провоцирует острый воспалительный процесс. Так развивается острый аппендицит.

Аппендицит – заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Большинство симптомов острого аппендицита неспецифичны – это значит, что они могут встречаться при целом ряде других патологий органов брюшной полости.

Как правило, ошибки в диагностике острого аппендицита совершаются в первые часы развития заболевания. Большинство больных отмечает у себя симптом Кохера-Волковича – острую боль, которая локализуется в области эпигастрия, а через несколько часов «опускается» в правую подвздошную область.

Если пациент обращается за помощью врачей до того, как боль четко локализовалась в правой подвздошной области, диагностировать аппендицит крайне сложно, так как живот еще остается мягким, а характерные симптомы воспаления червеобразного отростка проявляются лишь спустя несколько часов.

Чаще всего при аппендиците пациентам ошибочно ставят такие диагнозы, как:

• острый гастрит;
• пищевое отравление;
• обострение хронического гастродуоденита;
• дискинезия желчевыводящих путей, и др.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Нельзя забывать также о том, что в 5% случаев встречаются атипичные формы острого аппендицита – флегмонозная, ретроцекальная, тазовая, эпмиема и др. Если нельзя сразу однозначно сказать, какой природы боли в животе у больного, в первую очередь необходимо исключить именно его.

В карту вызова скорой при аппендиците необходимо заносить все, что может помочь как можно точнее поставить диагноз и принять решение о тактике лечения.

Пациент жалуется на сильную боль внизу живота, отдающую в поясничную область справа. Тошноты и рвоты не было. Со слов больного, боль возникла около 8 часов назад, также было отмечено повышение температуры до 38,2°С. Постепенно болевые ощущения в животе стали более интенсивными, усиливались при движении.

Состояние оценивается как средней степени тяжести, температура в данный момент – 37,6°С.

В карте вызова при остром аппендиците необходимо указать, что больной находится в вынужденном положении на спине в согнутой в тазобедренной суставе и приведенной к животу правой ногой. При попытках разогнуть и выпрямить ногу больной кричит от острой боли в пояснице справа.

Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Над легкими – звук перкуторный, ясный, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Частота дыхательных движений – 23/мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные, шумы отсутствуют. Пульс ритмичный, наполненный, ЧСС – 94/мин, АД – 100/70 мм рт.ст.

Живот правильной формы, мягкий, болезненный в подвздошной области справа только при глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Резко положительный симптом поколачивания по поясничной области справа, также выражена боль при пальпации петитова треугольника.

Симптом Ровзинга положительный, синдром Ситковского слабо положительный. Печень не выступает за край реберной дуги, селезенка не увеличена. В области почек визуальных изменений нет, диурез в норме, в моче патологические изменения отсутствуют.

Предварительный диагноз «острый аппендицит» в карте вызова скорой выставлен на основании жалоб пациента, клинической картины и объективного обследования.

Лечение на догоспитальном этапе нецелесообразно. Требуется госпитализация на носилках в хирургическое отделение стационара. При отказе от госпитализации передается актив на станцию скорой помощи через 2 часа, при повторном отказе – актив в лечебное учреждение по месту жительства.

Клиника в данном случае характера для острого ретроцекального аппендицита. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть данный диагноз, необходимо проверить симптомы Коупта и Образцова:

1. Симптом Коупта – пациент испытывает резкую боль в пояснице при отведении выпрямленной правой ноги назад в положении на левом боку.
2. Симптом Образцова – при надавливании на переднюю брюшную стенку в подвздошной области справа пациент испытывает сильную боль при попытке поднять правую ногу.

В описанной ситуации следует отличать аппендицит от правостороннего переднего гнойного паранефрита (имеет более медленное начало) и острого гнойного пиелонефрита (развивается очень бурно, сопровождается повышением температуры тела до 39-40°С, дизурией и изменениями в моче). Вся клиническая картина при аппендиците в карте вызова скорой помощи описываются максимально подробно.

КЗ5.9 Острый аппендицит неуточнённый

• боль;
• при пальпации: болезненность в подвздошной области справа, локальный дефанс;
• положительные симптомы Образцова, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Кохера-Волковича и др.

• опрос (одновременно с выполнением лечебно-диагностических мероприятий);
• осмотр фельдшером или врачом профильной БСМП;
• измерение температуры тела.

Лечение – медицинская эвакуация больного в хирургическое отделение больницы (для бригад скорой помощи всех профилей).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки [1,2].

Код протокола:

Код по МКБ 10:
K35 Острый аппендицит
K35.9 Острый аппендицит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов:дети.

Пользователи протокола:врачи общей практики, педиатры,врачи и фельдшеры бригады скорой медицинской помощи, хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
· клиника острого аппендицита зависит от возраста, расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, от формы воспаления червеобразного отростка и наличия осложнений;
· боль возникает внезапно, в начале заболевания боль вэпигастральной областис последующей локализациейв правой подвздошной области, чаще носит постоянный,ноющий характер;
· тошнота в первые часы заболевания;
· рвота – чаще однократная илидвухкратная в первые часы заболевания;
· сухость во рту, обложенность языка;
· температурная реакция обычно бывает 37,5-38°С;
· тахикардия;
· вынужденное положение тела, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.

Физикальное обследование:
· при пальпации в правой подвздошной области отмечается локальная болезненность (симптом Филатова) ипассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defansemusculaire);
· симптом Кохера — боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область;
· симптом Ситковского — усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку;
· симптом Ровзинга — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой
· симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу;
· симптом Щеткина — Блюмберга – появление боли при резком отнятии руки в правой подвздошной области;
· симптом несоответствия температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса растет на 10 ударов, при аппендиците – частота пульса значительно превышает повышение температуры);
· пальцевое прямокишечное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит для определения признаков воспаления патологических образований малого таза, отмечается болезненность стенки прямой кишки справа.
· при ретроцекальном расположении червеобразного отростка –отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче;
· при тазовом расположении характерно отсутствиенапряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется над лоном;
· при ретроперитонеальномрасположении боли появляются в правой поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника вызываютдизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам, симптом Щеткина– Блюмбергаотрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правой поясничной области выражена болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого;
· при подпеченочной форме аппендицита наблюдаютсямногократная рвота, легкаяиктеричностькожи, боли в правом подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц, нижние отделы живота мягкие, безболезненны, положительныйсимптом Ортнера.

Особенности острого аппендицита у детей до 3 лет.
· боль постоянная ноющего характерав эпигастральной области или около пупка, затем распространяется по всем отделам живота и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области;
· язык слегка обложен белым налетом;
· чаще отмечается задержка стула, реже многократный жидкий стул;
· ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды,
· температура тела повышается до 38 – 39°С;
· возникает многократная рвота;
· осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с негативизмом. Ребенок беспокоен, сопротивляется осмотру;
· пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками;
· отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие;
· постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка;
· при беспокойстве ребенка целесообразен осмотр в состоянии медикаментозного сна;
· ректальное пальцевое исследование, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· ректальное исследование
· термометрия;
· ОАК;
· ОАМ;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· гистологическое исследование биологического материала [1,2,4].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение глюкозы крови;
· определение диастазы крови;
· УЗИ органов брюшной полости – с целью исключения патологии органов брюшной полости[5,6];
· УЗИ органов малого таза – с целью исключения патологии органов малого таза;
· УЗИ органов забрюшинного пространства;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки– с целью дифференцировки с бронхопневмонией;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости у детей – с деструктивным аппендицитом;
· диагностическая лапароскопия – с целью установления основного диагноза. Применяется в неясных случаях, когда поставить или исключить диагноз острого аппендицита не удается [1,8,9];
· ЭФГДС– с целью дифференцировки с гастритом, гастродуоденитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
· ЭКГ – для выявления патологии со стороны ССС (по показаниям);
· МРТ/КТ органов брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита[7];
· гистологическое исследование биологического материала –определяет деструктивные изменения червеобразного отростка.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия.

Инструментальные исследования – нет.

Показания для консультации специалистов в зависимости от сопутствующей патологии:
· консультация педиатра для исключения сопутствующей соматической патологии;
· консультация гастроэнтеролога для исключения патологии ЖКТ;
· консультация уролога для исключения патологии МВС;
· консультация нефролога для исключения патологии почек, мочевого пузыря;
· консультация кардиолога для исключения патологии ССС;
· консультация гематолога для исключения патологии кроветворной системы и сосудов;
· консультация гинеколога для исключения патологии малого таза;
· консультация инфекциониста для исключения инфекционных заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита [1,2,3]

источник

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.

Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м

ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д

Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»

источник

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.

В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

v Диагностическая лапароскопия

• Общий анализ крови от 25.03.03:

• Общий анализ крови от 25.03.03:

источник

Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием органов брюшной полости, которое требует хирургического лечения. Аппендэктомии составляют около 30 % от числа всех хирургических вмешательств. Заболеваемость аппендицитом составляет в среднем 40 на 10 000 населения.

Причины острого аппендицита до сих пор до конца не изучены. Большинство исследователей рассматривают острый аппендицит как воспалительное заболевание, имеющее неспецифический характер. По характеру воспалительных изменений в червеобразном отростке выделяют простую (катаральную), флегмонозную, гангренозную и прободную формы заболевания.

Каждая из них характеризуется определенными проявлениями. Ряд симптомов зависит от анатомического расположения червеобразного отростка.

Различают четыре основных варианта расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее, латеральное, медиальное и восходящее. Кроме того, он может занимать ретроцекальное положение. Вариантом ретроцекального положения отростка является внебрюшинное (ретроперитонеальное) его расположение. При этом верхушка червеобразного отростка, находящегося в забрюшинном пространстве, может достигать правой почки, мочеточника, печени, правых придатков матки, мочевого пузыря. Крайне редко слепая кишка с червеобразным отростком могут располагаться в левой половине брюшной полости. Иногда червеобразный отросток является содержимым грыжевого мешка. Подобная вариабельность расположения и близость к различным органам брюшной полости и забрюшинного пространства не может не сказаться на особенностях клинической картины.

Диагностика острого аппендицита может быть очень простой при типичном расположении червеобразного отростка в брюшной полости и выраженных местных и общих проявлениях заболевания и очень сложной — при атипичном расположении червеобразного отростка, недостаточно выраженной местной и общей реакции организма.

Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма.

Как правило, боль при остром аппендиците возникает внезапно. У 40 — 60 % больных боль отмечается в надчревной области или спустя 2 -3 ч, после чего она локализуется в правой подвздошной области в начале заболевания (симптом Кохера-Волковича). Чаще боль носит постоянный характер, реже схваткообразный. Больные не спят из-за боли, однако не мечутся в постели, как при почечной колике. Обычно они принимают вынужденное положение на правом боку. У 10-20% больных в первые часы заболевания наблюдаются тошнота и однократная рвота. Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется недомоганием, повышением температуры тела, тахикардией и лейкоцитозом.

При обследовании брюшной полости обнаруживают ряд местных симптомов, возникающих вследствие развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.

При осмотре отмечается отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. При тяжелой форме заболевания и развитии перитонита живот не участвует в акте дыхания. Глубокие форсированные дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области.

При пальпации в правой подвздошной области отмечают напряжение мышц, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Характерно усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку (симптом Ситковского) и при пальпации в левой подвздошной области (симптом Ровзинга). Пальпация правой подвздошной области в положении лежа на левом боку вызывает усиление болезненности (симптом Бартомье-Михельсона). Поколачивание кончиками согнутых пальцев в правой подвздошной области также вызывает усиление боли (симптом Раздольского). Необходимо также определять симптом «скольжения» Воскресенского: усиление болевой реакции в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота справа через натянутую рубашку. Бывает положительный симптом Образцова или псоас-симптом. Он определяется путем надавливания на правую подвздошную область в момент поднятия выпрямленной нижней конечности и проявляется усилением болезненности вследствие сдавливания червеобразного отростка между передней брюшной стенкой и сокращенной подвздошно-поясничной мышцей. При ретроцекальном аппендиците или образовании аппендикулярного инфильтрата иногда наблюдается спонтанное развитие псоас-симптома, при котором больной принимает вынужденное положение (с приведенной к животу прямой ногой), а также определяется положительная проба Коупа. При отведении правой нижней конечности назад боль усиливается. Выражена также каш левая проба Черемского (появление боли в правой подвздошной области при кашле). Необходимо помнить о пахово-мошоночном симптоме Крымова — появлении болезненности после введения кончика пальца в наружное отверстие пахового канала справа и пальпации брюшины, а также о брюшинно-пупочном симптоме Думбадзе — появлении болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок. Эти симптомы являются основными, имеющими важное практическое значение.

В диагностике острого аппендицита важную роль играют ректальное и вагинальное исследования. Они позволяют определить чувствительность тазовой брюшины. Болезненность при ректальном исследовании иногда появляется раньше, чем напряжение мышц брюшной стенки и повышение температуры тела.

При деструктивных формах заболевания вследствие гибели нервных окончаний червеобразного отростка интенсивность боли может снижаться, однако боль остается из-за вовлечения в процесс париетальной брюшины. Признаком интоксикации является несоответствие частоты пульса температурной кривой — пульс опережает температуру. Может быть повторная рвота. Язык обложен, сухой. Подвижность правой половины брюшной стенки ограничена. Выражены симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона и др. Число лейкоцитов превышает 12×10 9 /л.

При прободном аппендиците появляется резкая боль в правой подвздошной области, что особенно заметно на фоне кажущегося благополучия. Повторно возникнув в правой подвздошной области, боль все время нарастает. Появляется рвота. Язык сухой, обложен, с коричневатым налетом. Передняя брюшная стенка напряжена. Симптомы раздражения брюшины резко выражены. Температура тела приобретает гектический характер. Число лейкоцитов составляет 18×10 9 /л — 20×10 9 /л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем развивается разлитой гнойный перитонит либо процесс заканчивается формированием ограниченного абсцесса в брюшной полости.

Диагностика наиболее затруднена в стадии катарального воспаления. Установить диагноз помогают правильная оценка данных анамнеза, результатов осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации брюшной полости, а также определение пульса, температуры тела и лейкоцитарной реакции.

Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула Меккеля, терминальным илеитом, гастритом, энтероколитом, пищевой интоксикацией, пневмонией, инфекционными и другими заболеваниями.

Особенно трудна дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей, женщин и лиц пожилого возраста, а также у больных с ретроцекальным, тазовым, медиальным и подпеченочным расположением червеобразного отростка.

Острый приступ почечной колики характеризуется наличием положительного симптома Пастернацкого, иррадиацией боли в область половых органов и бедра, дизурическими расстройствами. В моче обнаруживают белок, форменные элементы крови и соли.

В отличие от приступа острого аппендицита, приступ почечной колики сопровождается повторной рвотой, метеоризмом. Больные беспокойны, мечутся в постели. Отсутствуют температурная реакция и лейкоцитоз. При обследовании у некоторых больных удается пропальпировать увеличенную почку, при рентгенографии — обнаружить тени камней в почке или мочеточнике.

Воспаление придатков матки можно ошибочно диагностировать как острый аппендицит .

Общими симптомами являются повышение температуры тела, боль в брюшной полости и лейкоцитоз. В отличие от острого аппендицита при воспалении придатков матки боль локализуется в паховой области и над лобковым симфизом.

Пальпация живота в правой подвздошной области обычно менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Большое значение для правильной диагностики имеет влагалищное исследование, во время которого обнаруживают изменения в области придатков матки (инфильтрат, болезненность) и патологические выделения.

Перекрученная киста и разрыв яичника могут симулировать клиническую картину острого аппендицита в связи с появлением острой боли в брюшной полости. Однако при разрыве яичника отсутствуют температурная реакция и лейкоцитоз. При обследовании больного обнаруживают болезненность в надлобковой области, при этом напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагноз кисты яичника подтверждают результаты бимануального исследования.

Внематочная беременность может протекать атипично и симулировать острый аппендицит. В отличие от острого аппендицита, при внематочной беременности наблюдаются нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища и набухание молочных желез. При влагалищном осмотре определяют увеличение матки и наличие патологического образования в области придатков. Нарушается общее состояние больной — проявляются признаки острой анемии (бледность кожных покровов, тахикардия, головокружение, обморочное состояние и др.).

Острый илеит (болезнь Крона) — неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки. Дифференциальная диагностика этого заболевания и острого аппендицита представляет большие трудности, так как оно может сочетаться с острым аппендицитом и воспалением слепой кишки. В отличие от острого аппендицита, при терминальном илеите могут наблюдаться тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови.

Прикрытые и атипично протекающие перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при затекании желудочного содержимого в нижние отделы брюшной полости сопровождаются болью в правой подвздошной области, поэтому больных нередко доставляют в хирургические отделения с диагнозом острого аппендицита.

Для перфорации язвы, в отличие от острого аппендицита, характерны язвенный анамнез, локализация боли, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины в надчревной области. Эти симптомы обычно менее выражены в правой подвздошной области.

Для постановки правильного диагноза имеет значение определение печеночной тупости и свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит может напоминать клиническую картину острого аппендицита при низком расположении желчного пузыря. В этом случае боль и напряжение мышц передней брюшной стенки появляются ниже, чем обычно, нередко в правой подвздошной области. Острый аппендицит при подпеченочной локализации червеобразного отростка сопровождается болезненностью, напряжением мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и, следовательно, напоминает острый холецистит. Для острого аппендицита не характерны повторная рвота желчью, иктеричность склер, увеличение печени, иррадиация боли кверху, в область плеча и правой лопатки.

Острый панкреатит в начале заболевания и при развитии перитонеальных явлений может сопровождаться клиническими симптомами, напоминающими острый аппендицит.

При остром панкреатите, в отличие от острого аппендицита, отмечаются повторная мучительная рвота, быстро нарастающие симптомы острой интоксикации (общая слабость, тахикардия и др.), метеоризм. Боль при панкреатите локализуется в надчревной области и в левом подреберье. Для острого панкреатита характерно повышение содержания диастазы в крови и моче, уровня глюкозы в крови (при панкреонекрозе).

При установлении диагноза острого аппендицита показано немедленное оперативное вмешательство, независимо от его формы, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания.

источник