Как правильно написать диагноз аппендицит

Острый аппендицит — самое распространенное заболевание из острых хирургических болезней органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом колеблется в пределах 4,5-5,0 на 1000 населения.

В нашей стране достигнуты значительные успехи в лечении больных острым аппендицитом, однако они не дают основания утверждать, что проблема лечения острого аппендицита полностью разрешена; в ней еще остаются неясные и спорные вопросы. Несовершенна диагностика острого аппендицита. Имеются существенные разногласия в отношении хирургической тактики при остром аппендиците. Отсутствуют единые общепринятые критерии для оценки морфологических изменений при недеструктивных формах острого аппендицита. Эти обстоятельства вызывают серьезные затруднения при лечении острого аппендицита и в известной мере препятствуют дальнейшему улучшению его исходов.

Классификация и формулировка диагноза . На протяжении периода обследования и лечения больного формулировка диагноза изменяется в соответствии с теми дополнительными сведениями, которые получает врач. Правильно сформулированный диагноз является руководством к проведению мероприятий, наиболее полезных для больного в данных конкретных условиях. На догоспитальном этапе и в стационаре эти условия различны — по-разному формулируется и диагноз.

На догоспитальном этапе врач вправе поставить диагноз:

1) острый аппендицит — когда клиническая картина заболевания достаточно хорошо выражена;

2) перитонит аппендикулярного происхождения (разлитой, ограниченный);

3) аппендикулярный инфильтрат;

4) острый живот — при неясности локализации воспалительного процесса, подозрении на острый аппендицит.

Поставив любой из этих диагнозов, врач обязан срочно направить больного в стационар.
Пассивное выжидание и наблюдение за больным в домашних условиях приводят к запоздалой госпитализации, поздней операции при далеко зашедших воспалительных и деструктивных изменениях в червеобразном отростке.

На догоспитальном этапе необходимо исключить из обихода диагнозы: аппендикулярная колика, аппендико-баугиноспазм, затихающий острый аппендицит, т. к. они утверждают закономерность выжидательной тактики, опасной для здоровья и жизни больного.

На госпитальном этапе в условиях стационара, где имеется возможность всестороннего обследования больного и активного наблюдения за ним, допустимо выжидание до уточнения диагноза. Если незначительные функциональные расстройства в области илеоцекального угла, по началу симулирующие аппендицит, в течение ближайших 3-4 часов постепенно стихают, ставится диагноз: аппендикулярная колика; операция не показана. Если болезненные явления в ближайшие часы не стихают или усиливаются, а также в случаях, когда с самого начала картина заболевания ясно выражена, то в зависимости от нее ставится диагноз:

2) перфоративный аппендицит;

3) перитонит аппендикулярного происхождения;

4) аппендикулярный инфильтрат.

Дооперационный диагноз устанавливается на основании клинических данных и не нуждается в уточнении патологоанатомической характеристики воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Послеоперационный диагноз устанавливается хирургом на основании визуальной оценки патологоанатомических изменений в червеобразном отростке и окружающих органах. К клиническому диагнозу «острый аппендицит» добавляется его первичная патологоанатомическая характеристика: 1) простой, 2) флегмонозный, 3) гангренозный, 4) перфоративный с сопутствующими изменениями в окружающих органах: а) периаппендикулярным абсцессом, б) инфильтратом, в) перитонитом (ограниченным, разлитым).

Гистологическое исследование удаленного червеобразного отростка уточняет заключение, сделанное хирургом во время операции.

Окончательный диагноз при выписке больного является синтезом клинического диагноза, уточненной патологоанатомической характеристики воспалительного процесса в червеобразном отростке и окружающих органах и характеристики послеоперационных осложнений.

При выписке больных, не подвергшихся по тем или иным причинам операции, указываются клинический диагноз и осложнения.

Объем обследования больного . Диагностика острого аппендицита не всегда проста. Недооценка этого положения и неполное обследование больного часто приводят к ошибкам, так как на некоторых этапах своего развития ряд заболеваний других органов брюшной полости имеют симптоматологию, сходную с острым аппендицитом.

Поспешность при обследовании больного с острым аппендицитом в стационаре недопустима. Для диагностики острого аппендицита необходимо: 1) тщательно собрать анамнестические данные, 2) оценить общее состояние больного, 3) измерить температуру в подмышечной впадине, 4) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определить частоту и наполнение пульса), измерить артериальное давление, у лиц пожилого и старческого возраста при необходимости произвести ЭКГ), 5) исследовать функцию дыхательной системы (при показаниях произвести рентгеноскопию грудной клетки), 6) путем пальпации, перкуссии живота выявить характерные для острого аппендицита клинические симптомы, 7) произвести ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, 8) произвести исследование крови — определить число лейкоцитов в 1 мм3 и лейкоцитарную формулу (при сомнениях в диагнозе показано повторное исследование крови), 9) произвести исследование мочи (у женщин мочу для исследования получить катетеризацией), 10) при необходимости произвести рентгеновское исследование брюшной полости, 11) если нужно дифференцировать острый аппендицит от заболеваний почек и мочеточников, произвести урологическое исследование для исключения почечнокаменной болезни (обзорный снимок, урографию, иногда ретроградную пиелографию).

Важно дать правильную объективную оценку результатам исследования больного. Наличие или отсутствие отдельных симптомов не определяют диагноза острого аппендицита, который устанавливается на основании совокупности общих и местных проявлений заболевания, данных клинического, лабораторного и других исследований.

источник

Этиология. Инфекция, попадающая чаще всего из кишечника. Патогенез. Анатомические условия — чрезмерная длина отростка, перегибы, суживающие просвет его, способствуя застою кишечного содержимого (каловых масс) в области отростка с сопутствующими местными расстройствами кровообращения, предрасполагают к развитию воспалительного процесса. Каловые камни, глисты и случайно попавшие в отросток инородные тела могут вызвать пролежни и изъязвления слизистой с последующим распространением инфекции. Общие инфекции (особенно стрептококковая ангина, грипп) иногда сопровождаются вспышкой воспалительного процесса в отростке.

Симптомы и течение зависят от характера инфекции, степени распространения воспалительного процесса и индивидуальных особенностей организма, а потому практически надлежит различать следующие формы заболевания:

Симптомы. Внезапно начавшиеся боли в правой подвздошной области и постепенно распространяющиеся по всему животу. В первые часы заболевания они нередко начинаются в подложечной области и в районе пупка и только в дальнейшем, делаясь более интенсивными, сосредоточиваются уже в правой подвздошной области. Одновременно появляется и защитная реакция брюшной стенки в виде более или менее выраженного напряжения брюшного пресса, первоначально ограничивающегося нижним отделом правой половины живота. В случаях, протекающих с самого начала бурно и быстро кончающихся перфорацией, отмечается напряжение всей брюшной стенки, но и тут при осторожном, мягком исследовании можно уловить максимальную болезненность и наиболее выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области и в нижнем отделе живота. Симптом раздражения брюшины (Блюмберг) вначале бывает также местным. В случаях более поздних- при начинающемся перитоните — он распространяется по всему животу, делаясь разлитым. Ко всему этому присоединяются тошноты, часто рвоты, повышение температуры и учащение пульса.

Распознавание. Не всегда перечисленные симптомы бывают четко выражены, кроме того, все воспалительные процессы и острые заболевания брюшной полости могут дать сходную картину. Бурно протекающий аппендицит, дающий сразу доскообразный живот (перфорация), может быть принят за прободную язву желудка (двенадцатиперстной кишки). Рвота, повышенная температура, частый пульс и высокий лейкоцитоз ( 20000 и выше) характерны для тяжелых форм аппендицита и позволяют поставить правильный диагноз (см. Прободная язва). Исследование через прямую кишку, дающее ощущение пастозности и болезненности в правой стороне, болезненность переходной складки брюшины дугласова пространства в сомнительных случаях исключают заинтересованность органов верхнего отдела живота (желчный пузырь, желудок). Заболевания правой почки и мочеточника, особенно камни (при инфицированной моче), давая картину «острого живота», могут симулировать аппендицит. Выраженный симптом Пастернацкого и дизурические явления должны удержать от неправильного диагноза. Опаснее обратные ошибки, возможные при ретроцекальном и особенно ретроперитонеальном положении отростка. В этих случаях даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита воспалительный процесс прежде всего распространяется по ретроцекальной клетчатке (забрюшинно), давая болезненность в поясничной области с ясным симптомом Пастернацкого. Живот долгое время остается мягким и малоболезненным. Срочный анализ мочи, особенно хромоцпстоскопия, позволяет поставить правильный диагноз, так как при тяжелой почечной колике с высокой температурой и лейкоцитозом изменения функции почки будут явными; хорошая функция почки и нормальная цистоскопическая картина будут говорить за аппендицит. У женщин к наиболее частым ошибкам ведут воспалительные заболевания женской половой сферы и реже внематочная беременность. Оценка анамнестических данных и обязательное влагалищное исследование значительно уменьшают процент ошибок. Пневмония и плевриты в начальном периоде могут сопровождаться выраженным напряжением брюшного пресса и болями без ясной локализации, с картиной «острого живота». Об этом надо помнить в диагностически сомнительных случаях, особенно у детей.

Течение находится в зависимости от патологоанатомических изменений, вызванных воспалительным процессом, и от реакции брюшины. В случаях легких (катарральный аппендицит) явления могут стихнуть в несколько дней. В других случаях, благодаря слипчивым свойствам брюшины, может произойти отграничение процесса с образованием местного воспалительного инфильтрата, который при обратном развитии может рассосаться или же ведет в дальнейшем к развитию ограниченного гнойника брюшной полости. При тяжелых деструктивных формах инфекция быстро распространяется по брюшной полости и дело кончается перитонитом, прежде чем произойдет отграничение процесса. Ограниченный гнойник брюшной полости может вскрыться в свободную брюшную полость и дать поздний перитонит. Воспалительный процесс в области отростков (особенно при распространении по ретроцекальной клетчатке) может повести к тромбозу вен с последующим тромбофлебитом воротной вены и множественными гнойниками печени. Из более поздних осложнений при распространении инфекции надо отметить поддиафрагмальпый абсцесс , межкишечные абсцессы , абсцесс тазовый .

Лечение. При многообразии течения никогда нельзя предугадать, как будет развиваться процесс, и во избежание тяжелых осложнений необходимо возможно раннее удаление очага («операция в первые 24 часа»). Однако отклонять операцию только потому, что прошло 48 часов, крайне рискованно и ничем не обосновано. Операция показана в тот момент, когда диагноз поставлен, за исключением случаев с отграниченными инфильтратами и с явно стихающими явлениями (при наличии сопутствующих заболеваний и других противопоказаний к операции). В случаях, оставленных без операции, — покой, лед на живот ( дня), а по стихании острых явлений для рассасывания инфильтрата — тепло в виде грелок, согревающих компрессов. При упорно не рассасывающихся инфильтратах — облучение кварцевой лампой или рентгенотерапия. Легкая диета: бульон, слизистые супы, сухари, жидкие каши, кисели, овощные и фруктовые соки. Слабительные категорически противопоказаны даже при малейшем подозрении на аппендицит как способствующие обострению процесса. При упорных запорах — невысокие или гипертонические (малые) клизмы. В поздних случаях при ограниченных гнойниках — разрез и дренаж полости. Лечение осложнений (перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, абсцесс тазовый).

Предсказание при своевременной операции благоприятно.

Симптомы — только местные, выражены значительно слабее, чем при предыдущей форме. Отсутствие.симптомов раздражения брюшины. Температура субфебрильная. Наклонность к запорам; значительно реже поносы.

Течение. Остро начавшийся приступ аппендицита может совершенно стихнуть через несколько часов, но как только больной встанет и приступит к обычной работе, появляются тупые боли в правой подвздошной области с подъемами температуры до ° и легкими диспептическими явлениями. В других случаях заболевание начинается вяло, с тупых ноющих болей в подложечной и правой подвздошной областях при субфебрильной температуре, тошнотах, отсутствии аппетита, наклонности к запорам. Явления остаются длительно без изменений, уступая покою и возобновляясь при движениях. Лейкоцитоз 9 000. При консервативном лечении они могут пройти совсем. В ряде случаев возможно нарастание явлений.

Лечение. Так как всякий локальный и вяло протекающий процесс в любой момент может проявить наклонность к распространению, то и здесь показано оперативное лечение с удалением очага. При противопоказаниях к операции (инфильтрат и сопутствующие заболевания) — покой, тепло, легкая диета (см. Острый аппендицит).

Симптомы. Перемежающиеся боли в правой подвздошной области, самостоятельные или при давлении, появляющиеся при движениях и физических напряжениях. Болезненность в правой подвздошной области при давлении на и нисходящую кишку (симптом Ровзинга). Некоторая атрофия мышц правой поясничной области (симптом Волковича). Плохой аппетит, диспептические явления.

Течение. Чаще всего хронический воспалительный процесс в отростке остается после перенесенного приступа острого аппендицита. Первичный хронический аппендицит встречается очень редко. Периодически наблюдаются обострения процесса или же заболевание протекает вяло, длительно, при незначительных субъективных жалобах больного и почти полном отсутствии объективных данных.

Распознавание при наличии в анамнезе характерного острого приступа аппендицита на основании указанных выше симптомов нетрудно. Диагноз первичного хронического аппендицита должен ставиться с большой осторожностью только после тщательного обследования и наблюдения, так как в этих случаях на операции часто в отростке не находят никаких анатомических изменений. Жалобы больных объясняются камнями в почке, мочеточнике или заболеваниями женской половой сферы, желчного пузыря, колитом, глистами с сопутствующими спазмами.

Лечение. Оперативное. В случаях диагностически сомнительных — ограничение движений и физических напряжений. Тепло, физиотерапевтическое лечение (кварц, соллюкс). При болях — белладонна.

источник

– это экстренная хирургическая патология, которая проявляется воспалением в области аппендикса (червеобразный отросток слепого кишечника).

Острый аппендицит проявляется болями в животе, тошнотой и нарушением общего состояния. Требует немедленной операции по его удалению, поздняя диагностика грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Причины Острого аппендицита

Аппендикс является лимфоидным органом, в нем сосредоточено большое количество иммунных клеток, он помогает осуществлять иммунную защиту органов пищеварения. В среднем аппендикс имеет длину до 5-6см, толщину до 1 см. Отросток может располагаться как в классическом положении, отходя вниз от кишки в области правой подвздошной кости, так и лежать в других направлениях. Это важно в диагностике проявлений аппендицита.

Причин для воспаления аппендикса достаточно:

закупорка его плотными каловыми массами
закупорка плотными фрагментами пищи (косточки, семечки, плотные куски пищи)
разрастание тканей
увеличение лимфоидных зон, лимфоузлов с закупоркой просвета
тромбоз сосудов
проявления аллергии
инфекции кишечника
нахождение на жестких диетах, нерациональное питание
наследственная предрасположенность, стрессы, вредные привычки
переход инфекции с других органов (у женщин – с органов малого таза)

По длительности и остроте процесса выделяют острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит, исходя из стадии процесса и длительности течения разделяют на:

катаральную стадию, она длится первые 6 часов
флегмонозную стадию, она длится до конца первых суток
гангренозную стадию, ее длительность до конца 3-х суток
перфорация аппендикса и перитонит, характеризуется разрывом или расплавлением стенок и выходом содержимого в брюшную полость с формированием перитонита.

Симптомы Острого аппендицита

Заболевание имеет четкую стадийность и тяжесть его зависит от длительности воспаления, однако, определить ее может только хирург.

Для пациента важно выявление опасных симптомов, которые бы указывали на острый аппендицит. К ним относят:

Первые признаки аппендицита:

боли в области желудка или подложечкой, вокруг пупка или разлитого характера
боль постепенно на протяжении 3 часов перетекают в правый бок, в область подвздошной кости
боли сильные, активизируются при вставании и ходьбе, лежа на левом боку
в положении на правом боку боль уменьшается

Возникновение боли вечером или в ночь, реже в утренние часы

На фоне боли возникают тошнота и необильная, однократная рвота, могут быть понос или запоры.

На фоне боли постепенно повышается температура, ухудшается состояние, возникают вялость, блеск глаз, бледность, обложенность языка.

Даже при отсутствии всех описанных симптомов, кроме боли в животе, если она длится более 4-6 часов, необходима госпитализация и осмотр хирургом.

Дети: быстрое нарастание проявлений. Температура тела чаще высокая. Рвота и диарея более ярко выражены. Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.
Пожилые: стертость проявлений аппендицита может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации.
Беременные: диагностика затруднена, т.к. червеобразный отросток смещен беременной маткой вверх, что приводит к изменению типичного расположения болей, а расположение его за маткой – к снижению выраженности признаков раздражения брюшины. Внутриутробная гибель плода возникает в 2-8,5 % случаев.

Диагноз Острого аппендицита

Несмотря на все достижения медицины, не всегда легко поставить диагноз острого аппендицита.

жалоб и типичного начала болезни
данных осмотра и выявлении особых симптомов при прощупывании брюшной полости
данных экспресс-анализов крови и мочи
дополнительных инструментальных данных (УЗИ, рентген, диагностическая лапароскопия)

При типичном расположении червеобразного отростка обычно диагноз устанавливают быстро, а вот при его нетипичной локализации его необходимо отличать от:

кишечной непроходимости
язвы желудка и 12-перстной кишки
дивертикулита
холецистита и панкреатита
острого воспаления придатков и апоплексии яичника у женщин
пиелонефрита, почечной колики

Диагностикой должен заниматься только врач-хирург в приемном отделении хирургического стационара, для женщин и девочек обязательна консультация гинеколога.

Лечение Острого аппендицита

Для аппендицита крайне важно правильно оказать первую помощь, чтобы в дальнейшем не смазать клиническую картину и не затруднить диагноз.

При болях можно принять спазмолитики – но-шпу или папаверин, не более 2 таблеток, и только 1 раз. Далее необходимо обращение к хирургу или вызов неотложки.

применение анальгина и его содержащих препаратов
применение кеторола, нимесулида или НПВС (нурофен, индометацин)
применение тепла на живот, грелок, компрессов
применение слабительных, клизм, народных средств
применение антибиотиков и кишечных антисептиков (нифуроксазид)

Сегодня единственным методом лечения острого аппендицита является операция по удалению аппендикса – аппендэктомия. Ее проводят двумя методами:

классическая операция с разрезами
лапароскопия с проколами брюшной стенки и удалением отростка манипуляторами при визуальном контроле

Операцию проводят в срочном порядке, после проведения в течение 1-2 часов экстренной предоперационной подготовки – анализов крови и мочи, осмотра и опроса больного с выявлением аллергии и проблем со здоровьем.

Операция проводится под общим наркозом, длится она от получаса до нескольких часов в зависимости от тяжести и осложнений.

В неосложненных случаях предпочтение отдают лапароскопии. После нее почти нет швов и восстановление идет быстрее. При подозрении на гангренозную форму и перфорацию могут применять классические и расширенные операции.

После операции первые сутки показан строгий постельный режим и легкое питание, постепенно режим расширяется. Швы снимают через неделю, выписка в пределах 5-10 дней.

Осложнения Острого аппендицита

Аппендицит – коварное заболевание, часто дающее серьезные осложнения. К ним относят:

абсцессы в области аппендикса или в брюшной полости
развитие гнойного перитонита, спаечных процессов
формирование аппендикулярного инфильтрата с невозможностью удаления аппендикса без травмы соседних органов

Также могут развиваться воспаления в области сосудов, тромбозы вен, отходящих от аппендикса. Такие осложнения могут нарушать функции печении и даже вызвать летальный исход.

Профилактика Острого аппендицита

Методов специфической профилактики острого аппендицита не разработано. Необходимо правильное питание, рациональный режим и своевременное обращение за помощью к врачу при возникновении боли животе.

источник

Министерство здравоохранения Российской Федерации Министерство здравоохранения Свердловской области Уральская государственная медицинская академия Муниципальное учреждение «Клиническая больница №14»

М.И. ПРУДКОВ, С.В. ПИСКУНОВ, А.И. НИКИФОРОВ

Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение

Екатеринбург Издательство Уральского университета

Рекомендовано объединением медицинских и фармацевтических вузов Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ для студентов медицинских вузов и системы последипломного образования врачей

Рецензент доктор медицинских наук, профессор, АМТН РФ, заведующий кафедрой хирургических

болезней №3 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова А. М. Шулутко

Авторы благодарят Уральское представительство АО «Гедеон Рихтер» за помощь в издании книги

ОТ АВТОРОВ ________________________________________________________________________ 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ____________ 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА_______________________________________ 4 формы______________________________________________________ 4 Виды осложнений___________________________________________________________________ 5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ___________________________________________ 5 Типичная клиника острого аппендицита ______________________________________________ 5

Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка_____________________________________________________________ 7 Особенности клинического течения острого аппендицита у детей ________________________ 7 Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческоговозраста ___________________________________________________________________________ 8 Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных __________________ 8 Осложнения острого аппендицита ____________________________________________________ 8

Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат______________________________ 8 Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс __________________________________ 9 Неотграниченный перитонит ______________________________________________________ 9 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_____________ 10 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ______________________________________ 11 ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА _______________________________________________ 12 Подозрение на острый аппендицит___________________________________________________ 12 Острый аппендицит________________________________________________________________ 12 Отграниченный перитонит _________________________________________________________ 13 Неотграниченный перитонит _______________________________________________________ 13 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ______________________________________________________ 14 ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ____________________________________________ 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ______________________ 14 Диагностика из доступа _________________________________________________ 14 Лапароскопическая диагностика ____________________________________________________ 15 Точки наложения пневмоперитонеума и троакаров__________________________________ 17 Точки введения лапароскопического троакара______________________________________ 17 Техника лапароскопии ___________________________________________________________ 17 Видеолапароскопическая диагностика _______________________________________________ 20 АППЕНДЭКТОМИЯ _________________________________________________________________ 21 Аппендэктомия из доступа ______________________________________________ 21 Лапароскопически дополненная аппендэктомия ______________________________________ 23 Аппендэктомия из с применением набора инструментов _ 25 Видеолапароскопическая аппендэктомия_____________________________________________ 26 ВЫБОР СПОСОБА АППЕНДЭКТОМИИ ______________________________________________ 28 САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ___________________________________________________ 29 Санация из доступа 29 Лапароскопическая санация ________________________________________________________ 29 Видеолапароскопическая санация ___________________________________________________ 29 РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 29 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА___________________________________________________ 30 Отечественная_____________________________________________________________________ 30 Зарубежная________________________________________________________________________ 30

Сегодня в работу отделений неотложной хирургии все больше внедряются малоинвазивные методы лечения. В связи с этим изменяется подход к дооперационному обследованию больных и хирургическая тактика. В предлагаемом пособии выделены этапы хирургической тактики применительно к лечению непосредственно острого аппендицита, а также его различных осложнений. Кратко рассмотрены малоинвазивные методики оперирования. Издание снабжено иллюстрациями, упрощающими освоение материала.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Заболеваемость острым аппендицитом среди ургентных хирургических заболеваний несколько снизилась, но продолжает занимать первое место и составляет случая на 1000 человек. По данным различных авторов эта патология встречается у 7% населения.

Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки у места слияния мышечных лент. Длина его варьирует от досм, составляя в среднемсм. Толщина червеобразного отростка колеблется от 5 до 8 мм.

Клиника острого аппендицита во многом определяется положением слепой кишки и червеобразного отростка. Слепая кишка чаще всего располагается в правой подвздошной области, но при незавершенном в онтогенезе повороте ободочной кишки может находиться в мезогастральной или в подреберной области справа. При обратном расположении органов и при наличии брыжейки местоположением слепой кишки могут быть и левые отделы брюшной полости. Наконец, слепая кишка может находиться в малом тазу.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из артерии системы верхней брыжеечной артерии, венозный отток происходит по одноименным венам.

Лимфоотток из червеобразного отростка осуществляется в лимфоузлы илеоцекального угла и корня брыжейки.

Симпатическая и парасимпатическая иннервация илеоцекального угла кишечника исходит из верхнего брыжеечного сплетения.

Функциональное значение червеобразного отростка небольшое и включает секреторную, двигательную, лимфоцитарную, гормональную функции.

Из теорий, объясняющих механизм возникновения острого аппендицита, наибольшее признание получила инфекционная теория Ашоффа (в современном варианте – изменения иммунитета ведут к повышению восприимчивости слизистой оболочки отростка к инфекции, далее образуется первичный очаг, и воспаление приобретает распространенный характер. В настоящее время имеются данные о том, что причиной острого аппендицита может являться окклюзия просвета червеобразного отростка, ведущая к задержке эвакуации его содержимого в слепую кишку.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА формы

2. Флегмонозный (в т.ч. эмпиема червеобразного отростка).

4. Перфоративный (прободной).

Примечание. При остром аппендиците в стенке червеобразного отростка воспалительные изменения неоднородны. В разных местах могут встречаться и катаральное воспаление, и гангрена. Форма деструктивного процесса устанавливается по наибольшим изменениям.

Осложнения в брюшной полости – перитонит, пилефлебит, внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, кишечные свищи, спаечная болезнь, забрюшинная флегмона и т.д.

Перитонит, в свою очередь, подразделяется на:

— отграниченный (периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс);

— неотграниченный (местный, диффузный, разлитой) с указанием характера выпота, стадии и последующих осложнений (межпетлевой, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый и др., абсцессы и т.д.).

Осложнения в ране – нагноение, инфильтрат, эвентрация и т.д.

Общие осложнения – пневмония, сепсис, тромбоэмболические осложнения и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ Типичная клиника острого аппендицита

Обследование начинается с детального опроса больного, сбора его жалоб, знакомства с историей заболевания и жизни.

При изучении жалоб важно уточнить, когда именно возникли боли, их характер, локализацию и изменение расположения болей за время от начала заболевания. Сведения о давности заболевания имеют значение при выборе тактики лечения, определении сроков выполнения операции. Информация о локализации и характере болей необходима для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита с другими патологическими состояниями.

Следует обратить внимание прежде всего на характер боли: тупая, постоянная, умеренной интенсив-

ности, без иррадиации. Боль, как правило, начинается в подложечной области или вокруг пупка и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера), усиливается при переме-

не положения тела, при ходьбе. Синдром диспепсических расстройств при остром аппендиците проявляется тошнотой, а в дальнейшем и рвотой (как правило, однократной и носящей рефлекторный характер). Больного беспокоит сухость во рту. Температура тела чаще субфебрильная, но может быть и нормальной, реже развивается гектическая лихорадка.

При изучении анамнеза жизни важно уточнить, имелись ли подобные жалобы ранее. Наличие в анамнезе хронических заболеваний тракта, мочеполовой системы требует дифференцировки острого состояния у пациента: вызвано ли оно обострением имеющихся заболеваний или причиной является возникновение острого аппендицита. Острый аппендицит необходимо дифференцировать со многими ургентными состояниями: перфоративной язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, спаечной тонкокишечной непроходимостью, острым энтероколитом, мочекаменной болезнью с правосторонней почечной коликой, заболеваниями внутренних половых органов у женщин (воспалением придатков матки, разрывами кист яичников) и др. После детального изучения жалоб и анамнеза необходимо перейти к осмотру больного.

Общее состояние пациентов с острым аппендицитом чаще удовлетворительное. Тяжелое состояние больного обусловлено давностью развития патологического процесса и его осложненным течением. Сухость, бледность и мраморность кожи, снижение ее тургора говорят о тяжести интоксикации, гиповолемии, вызванной гнойным процессом либо распространенным перитонитом. Нарушение сознания также указывает на тяжелую интоксикацию. Конституциональные особенности и наличие ожирения у пациента затрудняют диагностику, что требует более тщательной и углубленной пальпации живота. Увеличение лимфатических узлов для острого аппендицита нехарактерно.

Органы дыхания у больных с острым аппендицитом не страдают. При наличии интоксикации возможно учащение дыхания, его ослабление, появление хрипов в легких. Частота сердечных сокращений обычная, лишь при выраженной интоксикации может возникать тахикардия. Брадикардия, сни-

жение артериального давления встречаются при распространенных формах аппендикулярного перитонита и характеризуют тяжесть интоксикации.

В большей степени при остром аппендиците страдают органы пищеварения. Язык сухой, часто обложен налетом. Живот мягкий, участвует в дыхании. Для выявления острого аппендицита особенно важны последовательность и тщательность исследования живота. Начать следует с осмотра, это в большинстве случаев позволит обнаружить ограничение подвижности правой половины брюшной стенки. При этом врач рекомендует больному активно подышать животом, надуть живот, втянуть живот, как будто при затягивании пояса. Для женщин, у которых преобладает грудной тип дыхания, экскурсии брюшной стенки являются непривычными, поэтому, положив руку на живот, попросите пациентку поднять ее (руку) животом. Возможно незначительное отставание в дыхании правой подвздошной области – больные щадят живот при дыхании. Ограничение подвижности передней брюшной стенки и ее напряжение свидетельствуют о наличии реакции париетальной брюшины. По степени распространения этой реакции можно судить о распространенности перитонита.

Поверхностная пальпация – следующий этап в исследовании живота. Положив руку всей ладонной поверхностью на переднюю брюшную стенку, врач осторожно концевыми фалангами пальцев пальпирует живот. При этом выявляются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При глубокой пальпации слепой кишки возникает болезненность в правой подвздошной области. Вариабельность отхождения и расположения червеобразного отростка может приводить к возникновению болей при пальпации в околопупочной области, в правом подреберье, правом мезогастрии, над лоном. Следует отметить, что напряжение передней брюшной стенки в проекции локализации червеобразного отростка – ведущий симптом при распознавании острого аппендицита.

Печень не увеличена, при пальпации безболезненная. Печеночная тупость сохранена. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота возможно при развитии перфорации червеобразного отростка и требует проведения дифференциальной диагностики с перфоративной язвой желудка и ДПК. Желчный пузырь не пальпируется. Увеличение печени и возникновение болезненности при ее пальпации могут указывать на развитие редкого, но очень опасного осложнения острого аппендицита – пилефлебита. В данном случае по совокупности жалоб и анамнеза проводится дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом, острым гепатитом, фиброзом и циррозом, паразитарными заболеваниями печени. Болезненность в мезогастрии, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул требуют дифференцировки медиального расположения воспаленного червеобразного отростка с острым гастроэнтероколитом и острым мезаденитом. Иррадиация болей в поясничную область, боли в Петитовом треугольнике, болезненность при поколачивании поясничной области справа, наличие дизурических расстройств требуют дифференцировки диагнозов острого аппендицита, забрюшинного расположения червеобразного отростка и правосторонней почечной колики. Перистальтические шумы нормальные, выслушиваются равномерно. Резкое ослабление перистальтики тонкого кишечника служит признаком токсической или терминальной фазы аппендикулярного перитонита. При ректальном исследовании болезненность при пальпации правой или задней стенки прямой кишки может указывать на острый аппендицит с тазовым расположением отростка. При этом возможен частый жидкий стул. Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом, острым энтероколитом и заболеваниями женских внутренних половых органов.

Объективно о наличии острого аппендицита свидетельствуют перечисленные ниже симптомы. Отметим, что начинать исследование нужно с менее болезненных областей передней брюшной стенки и выявления тех симптомов, которые определяются в горизонтальном положении больного. Симптом

Мевделя – болезненность в правой подвздошной области при поколачивании пальцем по брюшной стенке, симптом – резкая болезненность при отнятии руки, введенной в правую подвздошную область, симптом Ровзинга – левой рукой надавливают на брюшную стенку в

левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, правой производят толчкообразные движения по вышележащему отрезку толстой кишки (при остром аппен-

диците должна появиться боль в правой подвздошной области). В этом же положении проверяется симптом скольжения Воскресенского – при быстром проведении кончиками пальцев поверх ру-

башки от реберной дуги до паховой складки в правой подвздошной области появляется резкая болез-

ненность. Если повернуть больного на левый бок, отмечается усиление болей в правой подвздошной области (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области в этом положении

болезненность усилится (симптом В вертикальном положении при резком опускании больного с носок на пятки усиливается боль в правой подвздошной области (симптом

Марклея). В большинстве случаев этих симптомов достаточно для определения характера патологии и установления диагноза острого аппендицита.

Пример формулировки диагноза

— Флегмонозный аппендицит. Это означает, что на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра и лабораторных исследований у пациента выявлены признаки острого гнойного воспаления в червеобразном отростке. При этом отсутствуют симптомы, указывающие на воспалительные изменения в свободной брюшной полости.

Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка

При левостороннем расположении слепой кишки и червеобразного отростка наблюдается «левосторонняя» клиника острого аппендицита.

Тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка определяет и особенности клинической картины. Так, со стороны передней брюшной стенки местные проявления выражены чрезвычайно слабо, возможно развитие реактивного проктита, который проявляется тенезмами, жидким стулом, иногда со слизью. Следует иметь в виду, что при тазовом положении червеобразного отростка нередка клиника, имитирующая заболевания женских внутренних половых органов. В проведении дифференциального диагноза поможет ректальное и вагинальное исследование: при остром аппендиците справа будет определяться болезненность.

Острый аппендицит при ретроцекальном и забрюшинном положении червеобразного отростка распознается особенно трудно. Боль в правой подвздошной области незначительна, иррадиирует в поясничную область, иногда вниз, в бедро. В правой подвздошной области при глубокой пальпации определяется лишь слабая болезненность, перитонеальный синдром выражен слабо или отсутствует. В диагностике могут помочь симптомы Габая (болезненность в Петитовом треугольнике), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднятии больным правой нижней конечности под углом 45°), в анализе мочи могут появляться эритроциты.

Клинические проявления при медиальном расположении червеобразного отростка следующие: раннее возникновение перитонеальных симптомов, бурное течение, возможен частый жидкий стул.

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей

Дети до года болеют редко. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от 1 года до лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых.

Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выражены лимфатические фолликулы. Нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Следует отметить трудность изучения жалоб и анамнеза у детей первых лет жизни.

Острый аппендицит у детей характеризуется острым началом. Боль в животе резкая, нередко схваткообразная. Температурная реакция, как правило, выраженная, отмечаются многократная рвота и жидкий стул. Учитывая негативное отношение детей к исследованиям, следует постараться найти контакт с ребенком. Пальпацию живота нужно проводить осторожно, спрятав свою руку под рукой матери.

Выявить полный объем симптомов у ребенка удается редко, поэтому следует обращать внимание на незначительные на первый взгляд симптомы подтягивания ножки и отталкивания руки (при пальпа-

ции правой подвздошной области ребенок сгибает правое бедро в тазобедренном суставе и отталкивает руку врача).

Признаки выраженной интоксикации проявляются бледностью, вялостью, несоответствием частоты пульса степени повышения температуры. В крови наблюдаются изменения, свидетельствующие о выраженной воспалительной реакции.

Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста

Особенности клиники острого аппендицита у лиц старше 60 лет принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. У части больных пожилого и старческого возраста клинические проявления острого аппендицита действительно сглажены. Болевой синдром, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, морфологические изменения в отростке опережают клинические проявления. Наличие же тяжелой сопутствующей патологии у большинства лиц старше 60 лет нередко ведет к гипердиагностике острого аппендицита. Причинами неоправданных вмешательств могут стать различные заболевания ободочной кишки, мочевыводящих путей и т.д.

Следует отметить, что у части больных старше 60 лет острый аппендицит имеет все же достаточно выраженную клиническую картину.

Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных

Постепенное увеличение беременной матки изменяет топографическое соотношение в брюшной полости. Слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и оказываются позади беременной матки. В связи с этим клиническая картина острого аппендицита у беременных меняется. Боль и зоны болезненности при пальпации локализуются в правой мезогастральной или правой подреберной об-

ласти. Мышечное напряжение неотчетливо, перитонеальные симптомы слабо выражены. Положителен симптом Михельсона – болезненность в правой подвздошной области усиливается, когда жен-

щина лежит на правом боку.

Осложнения острого аппендицита

Прогрессирование острого аппендицита с развитием острых воспалительных изменений в брюшной полости является наиболее частой причиной неудовлетворительных исходов острого аппендицита. Прогноз и клинические проявления заболевания в этом случае во многом зависят от формы развивающегося перитонита.

Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат

Является разновидностью местного отграниченного перитонита. Возникает чаще при медленном прогрессировании процесса. При этом органы брюшной полости склеиваются между собой и сдерживают распространение инфекции. При отсутствии воспалительного выпота в свободной брюшной полости симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Клинически образование инфильтрата проявляется тем, что боль в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины в течение нескольких часов уменьшаются и перестают определяться, улучшается общее самочувствие. Постепенно стихают и другие признаки острого аппендицита.

Ведущий признак этого осложнения – появление в брюшной полости умеренно болезненного образования, причем локализация его примерно соответствует расположению червеобразного отростка. Поначалу это образование относительно мягкое, болезненное, имеет нечеткие края. Затем (при благоприятном течении) инфильтрат уменьшается, становится более плотным и менее болезненным. В этот период он легко может быть принят за опухоль слепой кишки. В дальнейшем у значительной части больных аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается и перестает определяться. Однако после рассасывания полного восстановления функции червеобразного отростка, как правило, не происходит. В большинстве случаев в отростке остаются те или иные склеротические изменения, формируются периаппендикулярные сращения. Указанные изменения принято объединять термином «резидуальный хронический аппендицит». Первичный хронический аппендицит, в отличие от резидуального, не имеет в начале заболевания типичного эпизода острого аппендицита.

Диагностика периаппендикулярного инфильтрата основывается на выявлении симптомов острого аппендицита в начале заболевания, которые постепенно стихают, и выявлении пальпируемого инфильтрата. Следует помнить, что у части больных инфильтрат может располагаться не в правой подвздошной области, а под печенью при подпеченочном расположении отростка; аппендикулярный инфильтрат в малом тазу нередко удается обнаружить только при ректальном или вагинальном исследованиях.

Пример формулировки диагноза

— Флегмонозный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Это означает, что жалобы, анамнез заболевания пациента, результаты осмотра и лабораторных исследований указывают на острое гнойное воспаление в червеобразном отростке. Вокруг воспаленного червеобразного отростка сформировался конгломерат из петель тонкой кишки, купола слепой кишки, париетальной брюшины и большого сальника. При осмотре определяется умеренно болезненное образование в правой подвздошной области. Червеобразный отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости. Скопления гноя в центре инфильтрата нет. Другие отделы брюшной полости в воспалительный процесс не вовлечены.

Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс

Является вариантом отграниченного перитонита. В отличие от аппендикулярного инфильтрата, между воспаленным отростком и окружающими органами, образующими сращения, имеется полость с гноем. Для этого осложнения также нехарактерно наличие симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки и других типичных проявлений острого аппендицита. Типичная для гнойных процессов флюктуация наблюдается редко. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата можно заподозрить в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, возобновления или усиления болезненности, появления признаков гнойной интоксикации (повышение температуры, озноб, усиление тахикардии, прогрессирование признаков воспаления по данным лабораторных методов исследования).

Пример формулировки диагноза

— Перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс. Это означает, что у больного несколько дней назад развился острый аппендицит и сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Деструктивный процесс в червеобразном отростке прогрессирует. В центре инфильтрата сформировалась полость, заполненная гноем. На другие отделы брюшной полости воспалительный процесс не распространился.

Является одним из наиболее грозных осложнений аппендицита при несвоевременном лечении больных. Сначала перитонит ограничен пределами одной или двух анатомических областей (правая подвздошная ямка и малый таз), имеет местный характер и почти не отражается на состоянии больных и клинических проявлениях заболевания.

При диффузном перитоните, как правило, воспалительный процесс поражает правую подвздошную область, малый таз и левую подвздошную область, т.е. он распространяется на целый этаж брюшной полости. В этом случае типичная клиника аппендицита сменяется все более преобладающими проявлениями распространенного перитонита (разлитая боль в животе, тошнота, нередко рвота, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов). Весьма характерны землистый цвет лица, одышка, тахикардия, сухой обложенный язык, при пальпации соответственно распространению перитонита определяются напряжение мышц, болезненность и симптомы раздражения брюшины. При разлитом перитоните поражаются все три этажа брюшной полости, и состояние больных еще более утяжеляется.

Примеры формулировки диагноза

— Флегмонозный аппендицит, местный неотграниченный серозный перитонит. Это означает, что у больного развился острый аппендицит. Наиболее выраженные изменения в червеобразном отро-

стке носят флегмонозный характер. Воспалительный процесс распространился на анатомические области. Воспаление брюшины носит серозный характер.

— аппендицит. Диффузный серозный перитонит. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. В стенке червеобразного отростка встречаются все формы воспаления и имеется перфоративное отверстие. Воспалительный процесс распространился не менее чем на три анатомические области брюшной полости – правую подвздошную ямку, малый таз, весь правый фланг. Воспаление брюшины носит серозный характер.

— аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. Воспаление брюшины распространилось на все отделы брюшной полости и носит серозный характер. Имеется также инфильтрат, сформировавшийся вокруг червеобразного отростка. Другими словами, у больного имеются одновременно признаки отграниченного и неотграниченного перитонита. Возможны различные варианты возникновения подобных ситуаций – одновременное формирование этих двух форм перитонита, распространение инфекции в свободную брюшную полость из неполноценного инфильтрата или отграничение отростка уже после появления неотграниченного перитонита.

— Гангренозный аппендицит в инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Разлитой перитонит, токсическая фаза. Это означает, что у

больного с острым аппендицитом сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Наибольшие изменения наблюдаются в стенке червеобразного отростка – гангренозное воспаление. В последующем произошло накопление гнойных масс в инфильтрате, и сформировался периаппендикулярный абсцесс. Последний прорвался в свободную брюшную полость. Воспалительные изменения на париетальной и висцеральной брюшине распространяются на все отделы брюшной полости. Воспаление брюшины носит характер. Прошло больше 8, но меньше 24 часов с момента возникновения перитонита. Выраженная интоксикация. Полиорганной недостаточности нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По окончании физикального обследования больного необходимо провести лабораторную и инструментальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования выполняются с целью завершения дифференциальной диагностики и для объективной оценки состояния здоровья больного перед предстоящим оперативным вмешательством с учетом тяжести течения основного заболевания и степени компенсации сопутствующей патологии.

Неотложным лабораторным исследованием при остром аппендиците является анализ периферической крови на количество лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина. Типичная лабораторная картина характеризуется нормальными показателями эритроцитов и гемоглобина и повышением уровня лейкоцитов. При тяжелом аппендикулярном перитоните возможно увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови за счет развития гиповолемии с последующим снижением этих показателей вследствие прогрессирующей токсемии. При наличии клиники аппендикулярного перитонита целесообразно получить развернутую лейкоцитарную формулу для оценки степени тяжести интоксикации.

В обязательном порядке исследуется также осадок мочи. При обычном течении острого аппендицита отклонений от нормы в анализе мочи нет. Повышение числа лейкоцитов, появление выщелоченных эритроцитов и плоского эпителия в осадке мочи требует проведения дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и почечной колики с забрюшинным расположением червеобразного отростка при остром аппендиците.

Из биохимических показателей крови у больных острым аппендицитом определяется уровень билирубина, амилазы, мочевины и сахара. Эти анализы проводятся по показаниям в случае трудности дифференциальной диагностики заболевания и при наличии у пациента клиники острого аппендицита с явлениями перитонита. Повышение уровня билирубина возможно при развитии пилефлебита, тяжелой перитонеальной интоксикации и требует проведения дифференциальной диагностики с ме-

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник