К деструктивным формам аппендицита относятся

— воспаление червеобразного отростка.

Этиология. Различного рода нарушения питания органа: от спазма сосудов рефлекторной природы до поражения его стенки, например при болезни Шенлейна Геноха, нодозном периартериите и др.

Патогенез. Заболевание развивается либо по типу простого воспаления, либо при наличии измененной реактивности организма по типу деструктивного воспаления. В последнем случае предрасполагающим фактором является общая инфекция ангина, грипп и др. Главная опасность таится именно при развитии деструктивных форм, которые грозят перитонитом. Понятие о хроническом аппендиците спорно и большинством авторов отвергается.

Клиника. Заболевание начинается внезапной болевой атакой, иногда сразу в правой подвздошной области, чаще сначала в эпигастральной области, а в правой подвздошной ямке локализуется лишь через несколько часов.

При простой форме воспаления болевая атака сохраняет интенсивность в течение нескольких дней, при деструктивной она более выражена вначале и по мере развития деструкции ослабевает вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов). Особенно интенсивные боли, заставляющие метаться больного в постели, характерны для эмпиемы червеобразного отростка.

Для недеструктивного воспаления характерно отсутствие общей реакции нормальная температура, отсутствие рвоты и т. д. Деструктивная форма, напротив, сопровождается повышением температуры до 38°С, рвотой, появляющейся вслед за возникновением болей, запорами (чаще) или поносами (реже). Характерно повышение лейкоцитарной реакции и активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови.

В детском возрасте преобладают общие явления: повышение температуры, разлитая болезненность брюшной стенки, хотя симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, рвота. Последняя бывает частой и дает повод заподозрить пищевое отравление. В пожилом возрасте, наоборот, температура может быть нормальной или субфебрильной, защитное напряжение мышц часто отсутствует, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

В типичных случаях пальпация правой подвздошной ямки болезненная, имеет место локальное напряжение мышц и положительный симптом воспаления брюшины. Язык обложен белесоватым налетом. В ряде случаев заболевание развивается типично. Например, приступ начинается неукротимой рвотой, поносом, разлитыми болями в животе без типичной локализации. Температура может оставаться нормальной, но может повышаться выше 38°С. При пальпации передней брюшной стенки симптом воспаления выражен на всем протяжении, но не резко.

В других случаях резкий болевой приступ является единственной жалобой больного. Обильная и интимная рефлекторная связь червеобразного отростка и слепой кишки с желудком и двенадцатиперстной кишкой объясняет в ряде случаев схожесть симптоматики с язвенной болезнью и другими острыми хирургическими заболеваниями.

Атипичность симптоматики острого аппендицита объясняется и расположением отростка. Например, при забрюшинном расположении органа симптомы со стороны брюшной полости отсутствуют и клиническая картина соперничает с почечной коликой. При подпечечном расположении отростка характерны симптомы холецистита, однако, без иррадиации в надключичную область. При тазовой локализации на первый план у женщин выступают симптомы со стороны гениталий. Не следует забывать и о левостороннем расположении червеобразного отростка.

Течение зависит от формы заболевания.

Недеструктивное воспаление обычно не таит опасности для больного. Боли держатся в течение нескольких часов или дней и разрешаются либо спонтанно, либо под влиянием терапии.

Деструктивные формы острого аппендицита всегда опасны, поскольку развитие патологического процесса часто протекает стремительно и ведет к различным осложнениям образованию инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса, перитонита, пиелофлебита, сепсиса, а при атипичном расположении флегмоне забрюшинного и околопозвоночного пространства.

Течение деструктивных форм острого аппендицита весьма коварно: в течение нескольких часов или даже суток симптоматика заболевания может оставаться нечеткой, а затем следует бурное развитие перитонита с быстро нарастающей интоксикацией. Такое течение создает особые трудности для диагностики и требует большой настороженности от врача.

Диагноз. Значение анамнеза неоценимо и именно его недооценка часто приводит к диагностическим ошибкам. Жестокий болевой приступ, вслед за которым (а не до него!, что харктерно для пищевой токсикоинфекции) возникают рвота и другие диспепсические расстройства, как бы кратковременно он ни длился, следует расценить как проявление острого деструктивного воспаления в брюшной полости.

Необходимо помнить, что быстрое омертвение отростка ведет к блокаде рецепторов в зоне омертвения тканей и может сопровождаться полным стиханием болей и внешней картиной полного благополучия. Однако в ближайшие 1-3 ч развивается перитонит.

Сочетание данных анамнеза с локальным напряжением передней брюшной стенки в правой подвздошной ямке и выраженный симптом воспаления брюшины не оставляют сомнений в наличии острого деструктивного аппендицита. Поскольку при деструктивных формах тазовая брюшина, как правило, вовлекается в воспалительную реакцию, ректальное пальцевое исследование является строго необходимым. В ряде случаев резкая болезненность тазовой брюшины справа снимает сомнения в наличии острого аппендицита. Это же обследование может указать на наличие аппендикулярного инфильтрата. Той же цели, что и ректальное исследование, служит и исследование per vaginam, тем более необходимое в связи с возможностью воспалительного процесса в придатках.

В сомнительных случаях острый аппендицит следует дифференцировать с острым холециститом, прободной язвой, почечной коликой. При остром холецистите локальная симптоматика может быть не информативной, и в этом случае помогают субъективные жалобы больного (боли в подреберье, положительный френикус-симптом и т. д.).

Особое значение имеет прободная язва, так как в случае ее прикрытия содержимое желудка, успевшее излиться в свободную брюшную полость, проникает вдоль правого латерального канала в подвздошную ямку и полностью симулирует острый аппендицит. Ясность может внести частичное исчезновение печеночной тупости и наличие газа под куполом диафрагмы при рентгеноскопии (при прободной язве в первые часы заболевания пульс урежен, а при аппендиците учащен).

Сомнения в наличии почечной колики снимаются проведением хромоцистоскопии. При отсутствии блока почки, несмотря на наличие в моче свежих эритроцитов, белка и т. д., почечная колика должна быть исключена. Если по каким либо причинам проведение хромоцистоскопии оказывается невозможным, следует прибегнуть к блокаде правого семенного канатика раствором новокаина 0,5% в количестве 10-15 мл. После этой манипуляции приступ почечной колики блокируется, а при остром аппендиците болевой синдром сохраняется.

Сомнения в характере воспаления (деструктивное или недеструктивное) снимаются путем определения уровня активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови. Если активность щелочной фосфатазы достигает 100 единиц и выше, наличие деструктивного процесса несомненно.

Из нехирургических заболеваний острый аппендицит симулируют гастрит, энтерит, колит, пневмония, плеврит и т. д. Последнее надо особенно иметь в виду у детей, когда четкий анамнез отсутствует, жалобы носят общий характер, а в некоторых случаях (у грудных детей) проявляется главным образом плачем.

Лечение. При деструктивных формах острого аппендицита лечение всегда оперативное. В сомнительных случаях показано также чревосечение.

Прогноз. При своевременно проведенном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. При осложненном аппендиците и особенно при развившемся перитоните зависит от исходного состояния больного и фазы перитонита.

источник

Структурные и качественные изменения при воспалении отростка слепой кишки разнообразны. Патанатомия выделяет два вида заболевания аппендикса: острый и хронический, каждому из которых соответствует чёткая морфологическая характеристика.

По степени выраженности этих изменений выделяют различные периоды острой формы: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфорационный. В первом случае патология называется простой и не выходит за пределы слизистой оболочки, в редких случаях затухает без оперативного вмешательства. В трёх последних – появляется деформация стенок аппендикса.

Деструктивный аппендицит – это формы воспаления, вышедшие за пределы слизистой оболочки органа, которые развиваются в зависимости от времени протекания воспалительных процессов: чем дольше не лечится заболевание с момента появления первого признака, тем чаще они развиваются.

Червеобразный отросток напряжен и увеличен в размерах. Флегмонозный этап характеризуется резким повышением температуры и нарастанием болезненных ощущений. Усиливается тошнота, появляется сухость во рту, головные боли, потливость, сильный метеоризм. В это время заболевание имеет яркую клиническую картину, и на него приходится максимальное число обращений людей в больницы. В этой фазе заболевания становится тяжело ходить или сидеть.

На этой стадии воспален весь орган слепой кишки. Появляются тромбы и отмирают нервные окончания. Из-за накопления гноя внутри органа воспаление перекидывается на соседние ткани и органы брюшной полости. Гангренозный этап характеризуется резким прекращением болевого синдрома из-за некроза нервных клеток. Клиническая картина нечёткая, диагностика этой деструктивной форы затруднена. Отмечается ухудшение состояния человека – тахикардия, изменение цвета кожных покровов, вздутие живота, повышенное потоотделение. Из-за попадания инфекции в кровь усиливаются признаки интоксикации организма: озноб, нарушение дефекации, упадок сил, тошнота, переходящая в рвоту.

Наступает разрушение стенок органа слепой кишки, и всё содержимое выходит в брюшину. На принятие мер остается несколько часов, так как проникновение в полость живота гноеродных микробов ведет к отравлению всего организма и необратимым процессам.

В зависимости от степени морфологических изменений в червеобразном отростке, его расположения, возраста человека различаются клинические проявления заболевания.

Болевой синдром – главный симптом острого аппендицита. Боль нарастает по мере развития недуга и наиболее выражена, когда происходит разрыв тканей червеобразного отростка. Под воздействием боли больной принимает положение, направленное на её снижение. А попытка поменять положение тела приводит к её усилению и человек возвращается в обратное положение. Врачи рассматривают вынужденное положение как проявление болезни. Любые физические нагрузки, даже минимальные, во время кашля или чихания, вызывают резкие болевые ощущения.

Напряжение мышц передней брюшной стенки является вторым по значению показателем. Это проявляется в асимметрии передней части живота при дыхании. Сила мышечных напряжений зависит от степени реакции организма на протекающий воспалительный процесс. Пожилой возраст или истощение снижают реактивные качества, и этот признак может отсутствовать.

На фоне воспаления происходит нарушение работы пищеварительной системы – задержка дефекации, газообразование в кишечнике. Тошнота и рвота, снижение аппетита – первые признаки интоксикации сопровождают развитие болезни, но они не носят чрезмерно утомительный характер в отличие от других кишечных расстройств. Язык становится сухим и покрывается белым налётом. Дыхание становится учащённым, развивается тахикардия. Температура тела повышается до 38 градусов. В редких случаях в клинической картине температура отсутствует, поэтому при диагностике это не основной показатель.

Анализ крови играет решающую роль в установлении диагноза. Уровень лейкоцитов и СОЭ указывают на воспаление, а вместе с болевым синдромом позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать патологию.

Для локализации болезненных ощущений диагностическую ценность представляют общие и патогномоничные симптомы.

Щёткина-Блюмберга. Усиление болевых ощущений после снижения давления в области брюшины.
Раздольского. Болезненность в правой подвздошной части живота при простукивании брюшной стенки.

Для их выявления требуются специальные знания и навыки, так как неосторожные движения приведут к прорыву органа. Их не рекомендуется выполнять родственникам и близким. Они применяются для дифференцирования от таких недугов: мочекаменная болезнь, панкреатит, пиелонефрит, прободная язва. Для этого применяются специальные патогномоничные показатели: Воскресенского, Ровзинга, Фомина, Филатова, Петрова.

Деструктивный аппендицит лечится хирургическим удалением. В предоперационный период пациенту ограничивают движение, запрещается приём пищи. Приём обезболивающих и слабительных средств запрещён. Применять грелку нельзя. На практике применяют два способа удаления: лапароскопия и полостная аппендэктомия.

Эта малоинвазивная операция проводится с помощью специальных трубок – эндоскопов, которые вводятся в живот через проколы в области брюшины. Оптические приборы фиксируют внутреннее состояние брюшины, и всё это отражается на компьютере.

Хирурги всё чаще прибегают к этому способу, благодаря ряду достоинств эндоскопической процедуры:

Минимальные осложнения. Отсутствие кровотечения снижает вероятность послеоперационного инфицирования.
Непродолжительный реабилитационный период. Минимум болезненных ощущений, быстрое заживление – и через сутки после операции пациенты выписываются домой.
Маленькие послеоперационные рубцы.
Снижается риск развития спаек.

Лапароскопия хороша при неточном установлении диагноза на ранних этапах развития патологии, после исследования эндоскопом может быть установлена другая патология. После подтверждения диагноза с учётом точной компьютерной картинки принимается решение о дальнейшем хирургическом вмешательстве либо о консервативном варианте.

К общим противопоказаниям к проведению лапароскопии относятся тяжёлые сердечные и лёгочные патологии. Лапароскопия не применяется, если диагностирована запущенная форма воспалительного процесса, при котором потребуется очистка брюшной полости и установка дренажа для выхода гноя.

Возможная перфорация отростка и выход гноя заставляет хирургов проводить прямую аппендэктомию, которая состоит в его удалении через разрез стенки живота. После операции у больных остается шов длиной 10 сантиметров. Реабилитационный период длится три недели. Выбор способа удаления зависит от факторов, которые в обязательном порядке учитывает хирург после осмотра больного и заключения лабораторных анализов. Полостная операция – вынужденная мера. Осложнения, вызываемые деструктивными формами, всегда определяют выбор в пользу полостной аппендэктомии. Когда требуется полное извлечение гноя, вычищение брюшной полости, этого нельзя добиться лапароскопией.

Послеоперационное лечение после удаления аппендикса в каждом случае индивидуально и не имеет строгих временных границ. В среднем, его продолжительность составляет 10-30 дней. Маленькие дети и пожилые люди восстанавливаются дольше взрослых и молодых. В зависимости от способа процедуры срок нахождения в больнице варьируется от нескольких дней до недели. Потом больной отправляется домой с условием чёткого исполнения рекомендаций лечащего врача, которые позволят быстро восстановиться и вернуться к прежнему образу жизни.

Главным запретом на период восстановления является запрет физических нагрузок в области пресса. Такие нагрузки минимизируются до полного рубцевания повреждённых тканей. В условиях снижения нагрузок больному назначается лечебная физкультура для поддержания тонуса организма и предотвращения развития негативных послеоперационных ухудшений. Для снижения нагрузки на кишечник назначается щадящая диета. Пища принимается маленькими порциями пять-шесть раз в день, исключается твёрдая и жёсткая еда. Несколько недель не допускается сладкое, солёное, копчёное, жареное, алкоголь и острые специи. Возврат к привычному рациону питания протекает в течение двух месяцев.

источник

Аппендицит, по данным статистических исследований является самым часто встречающимся заболеванием брюшной полости. Возникает оно из-за воспаления особого червеобразного отростка — аппендикса.

История изучения этого слепого отростка и его роли в организме человека насчитывает не одну сотню лет. Первое письменное упоминание о нем ученые нашли в трудах Леонардо да Винчи. Внимательно прочитав его заметки, специалисты пришли к выводу, что воспалительные процессы в правом подвздошье медики пытались изучать задолго до Леонардо.

Определить, чем вызвано такое воспаление, удалось далеко не сразу. Острый аппендицит принимали за мышечные воспаления, маточные нарывы, другие недуги. Название болезни не меняло ее сути: консервативное лечение не помогало, все заболевшие умирали.

Только в 1735 была проведена первая операция, после которой больной выздоровел. Однако, несмотря на благополучный исход, успех хирургии оказался скорее случайным. О том, что причиной воспаления является слепой отросток, ученые догадались только в начале 19 века. Клиника острого аппендицита была описана в 1839 году, а первая успешная операция по удалению именно аппендикса, а не части слепой кишки — в 1884 году. В России такую операцию провели в 1890 году.

История изучения болезни показывает, как медленно открывались врачам тайны заболевания. Аппендикс пробовали перевязывать у основания, удалять сразу после рождения ребенка, производить разрезы в разных местах.

Сегодня аппендицит оперируют даже в небольших районных больницах.

Известны случаи, когда врачи производили операции сами себе. Такое случилось в 1961 году в Антарктиде (врач Рогозов) и в 70-х годах на военном ракетном крейсере (врач Пахомов).

И все-таки, несмотря на успехи хирургии и отличную изученность всех особенностей болезни, острое воспаление аппендикса остается опасным недугом. Его осложнения после операции доходят до 9%, а случаи летального исхода составляют 0,5%.

У слепой кишки в организме человека есть червеобразный отросток. Он тоже слепой (у него нет выхода). В аппендиксе скапливается слизь, в него могут попадать инородные тела (например, семечки). Уплотняясь, превращаясь в каловые камни, попавшие в аппендикс массы, активизируют деятельность бактерий, что приводит к воспалению стенок слепого отростка. Это воспаление и есть острый аппендицит.

Ощущение тупой боли вокруг пупка, в верхней части живота или подвздошной области. Иногда боль распространяется на весь живот, может отдавать в другую часть тела.
Усиление боли во время нагрузок: при ходьбе, смехе, чихании, наклонах и т.п.
Через несколько часов все ощущения локализуются непосредственно в районе аппендикса.
Важно: исчезновение боли свидетельствует о смерти нервных окончаний. Велика угроза развития гангрены.
Тошнота, часто — рвота.
Белый налет на языке. Если неотложная помощь запаздывает, язык становится сухим.
Температура до 38°. Более высокие значения свидетельствуют об усугублении болезни, нарастании ее тяжести.
Редко — нарушение стула.

Если человек обнаружил хотя бы некоторые симптомы острого аппендицита, ему требуется неотложная помощь. Консервативным путем избавиться от болезни невозможно.

Особенно опасен острый аппендицит у детей: малыши не всегда способны пожаловаться на беспокоящие их симптомы, поэтому помощь может запоздать.

Многолетняя история изучения болезни не привела ученых к единому мнению. Сегодня специалисты обсуждают несколько теорий развития аппендицита острого.

Механическая. Причиной развития воспаления считается механическая блокада отростка. Все, что скапливается в аппендиксе, постепенно превращается в каловые камни, которые блокируют просвет в отростке. Деятельность бактерий в этой среде вызывает воспаление стенок отростка и дальше — острый аппендицит.
Инфекционная. Доказывает, что острый аппендицит развивается из-за поражения тканей при инфекционных или паразитарных заболеваниях: амебиазе, тифе, туберкулезе и т.п.
Ангионевротическая. Подразумевает, что трофические поражения стенок аппендикса первичны, а воспаление — вторично.
Алиментарная. История приводит множество примеров гибели людей от неумеренного употребления мясных продуктов. Сторонники иммунологической теории настаивают, что причиной острого аппендицита является нарушение эвакуаторной функции желудка и кишечника из-за избытка мясных продуктов, запоры и дисбактериоз кишечника, появляющийся на фоне нездорового питания.

Существуют также аллергическая и иммунологическая теории. Несмотря на свою кажущуюся разницу, они сходны в одном: лучшая профилактика острого воспаления — здоровое питание.

Классификация острого аппендицита определяет две основные формы воспаления. От того, насколько точно поставлен диагноз, зависят особенности лечения.

Катаральный или простой острый аппендицит. При этой форме болезни в аппендиксе нарушается лимфа- и кровоток. При исследовании отросток выглядит тусклым, набухшим. Острый катаральный аппендицит характеризуется обратимым характером. Такое воспаление может перерасти в хроническую форму, исчезнуть или принять деструктивный характер.
Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, язвенный.
1. Если после начала катарального воспаления прошло более суток, а помощь больному не оказана, инфильтрат проникает сквозь все слои аппендикса. Начинается флегмонозный аппендицит.
2. Если помощь отсутствует, стенки аппендикса становятся толще, в брюшине скапливаются гнойные или фибринозные выделения. На самом отростке появляются микроабсцессы. Такая картина расценивается как язвенно-флегмонозный аппендицит.
3. Если количество гноя и деструктивные изменения нарастают, острый аппендицит становится гангренозным.
  Что происходит в аппендиксе при разных формах его воспаления?

Гангренозный (фото). Может быть первичным и вторичным. При первичной форме на брыжейке появляются тромбы, при вторичном отмирают нервные окончания. Гангренозный аппендицит затрагивает весь отросток или только его часть. Возможно появление перфораций. Как и флегмонозный (и любой друг вид), гангренозный аппендицит требует срочной операции. Если помощь не будет оказан вовремя, возможен летальный исход.

Перформативный. Представляет собой осложнения острого аппендицита. Наступает, когда гнойно-некротические процессы разрушают стенки отростка. Повреждения могут быть настолько большими, что из отростка в брюшину вываливается содержимое.

История изучения болезни показывает, что максимальное число осложнений происходит на гангренозной стадии.

При любом виде острого воспаления слепого отростка помощь может быть только одна: хирургическое вмешательство.

Лечение острого аппендицита заключается в аппендэктомии — максимально раннем удалении слепого отростка. Однако для постановки диагноза в обязательном порядке требуется дифференциальная диагностика острого аппендицита: симптомы могут быть схожими с язвой, перитонитом, напоминать другие болезни.

Операция по удалению отростка обычно требует минимальной подготовки. Больному не разрешают есть и пить, бреют лобок (и живот в случае необходимости).

Если дифференциальная диагностика острого аппендицита позволила сделать вывод, что осложнения не присутствуют, операция (полостная или лапароскопическая (фото)) проводится под местной анестезией. Если воспаление является деструктивным или предполагаются осложнения, операция проводится под общим наркозом. Кроме того, в этом случае больному может потребоваться интенсивная терапия. Какая именно, врач решает, основываясь на особенностях больного и его диагноза.

Каждая операция уникальна, так же, как терапия после нее.

Полостная аппендэктомия занимает 30-60 минут. Ее длительность во многом зависит не только от диагноза, но и физического состояния больного: его возраста, полноты, структуры тела. Проводится она по такому плану.

Больному вводится наркоз (или местная анестезия).
Под правым нижним ребром делают косой разрез (около 7 см). Если в этот момент выступает мутная жидкость, врач ее собирает и отправляет на анализ.
В полученный разрез выводится аппендикс вместе с основанием кишки.
Отросток сдавливается, его брыжейка фиксируется специальными медицинскими щипчиками.
Врач делает шов на слепо кишке.
Основание отростка крепко перевязывается. Для этого используется медицинская нить.
Поврежденный аппендикс удаляют, культу зашивают и прячут в предварительно подготовленную для этого слепую кишку, плотно затягивая шов на ней.
Кишку погружают на место, рану зашивают.

Иногда, если имеет место кровотечение или воспалительные изменения в кишке или другие показания, врач оставляет дренаж.

Когда оперативное лечение острого аппендицита закончено, больного отправляют в палату на реабилитацию.

Малоинвазивная оперативная помощь длится от 30 до 90 минут. Ее основные этапы:

Предоперационный (2 часа). Больному вводят антибиотики и успокоительные, готовят операционную зону.
Вводят наркоз.
Делают прокол в лобковой части и при помощи иглы вводят углекислый газ.
Делают прокол возле пупка, водят в него специальную микрокамеру. Тщательно изучают состояние аппендикса, брюшной полости. Если установлено, что осложнения острого аппендицита отсутствуют, отросток удаляют при помощи специального инструмента. Если осложнения есть, проводят полостную операцию.
Через проколы у лобка и в подреберье устанавливают катетеры.
На брыжейку и основание отростка накладывают медицинскую нить.
Извлекают через катетер отросток.
Обеззараживают брюшную полость, зашивают отверстия.

Лапараскопические операции сегодня считаются наиболее продуктивными, так как не требуют больших полостных разрезов и позволяют больному быстрее восстановиться.

В некоторых случаях после хирургического вмешательства возможны осложнения:

Местные: гематомы вокруг раны, воспаление краев шва, гнойные выделения, скопления жидкости.
Внутрибрюшные, которые считаются самыми опасными. К ним относятся: абсцессы в брюшине, гнойники в тазу, перитонит, воспаления внутренних органов, кишечная непроходимость.
Системные: воспаление легких, нарушение сердечной деятельности, мочеиспускания и т.п.

Профилактика послеоперационных осложнений во многом зависит от поведения больного. Чем тщательнее он будет выполнять рекомендации врача, тем меньше осложнений возникнет после операции.

Долгое время считалось, что аппендикс — не функциональный орган, а атавизм, не несущий никакой функциональной нагрузки. По этой причине и для того, чтобы обезопасить человека от острого аппендицита, в США долгое время удаляли отросток младенцам сразу после рождения. Позже исследования установили, что все эти дети сильно отставали в развитии (физическом и психическом), часто страдали от тяжелых недугов.

Сегодня точно установлено: аппендикс — своего рода инкубатор полезных бактерий, его роль в иммунной защите организма и правильном развитии ребенка неоспорима. По этой причине аппендицит удаляют только в случае его воспаления.

источник

Деструктивный аппендицит является наиболее сложной формой заболевания. Это — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, которое сопровождается разрушающими процессами, а именно — гниением тканей кишечника. Именно поэтому важна своевременная диагностика и лечение данного воспаления.

Наиболее распространенная причина развития такого заболевания — это закупорка просвета аппендикса. Произойти она может либо из-за скопления каловых камней, либо из-за попадания в аппендикс инородных тел. Первое чаще встречается у взрослых, особенно — у пенсионеров, а второе — у детей.

Есть также у данного деструктивного воспаления другая причина: на поверхности отростка вследствие перенесенных инфекционных заболеваний могут образоваться язвы — они и будут очагом воспаления.

Диагностировать наличие именно данного типа аппендицита на начальной стадии заболевания непросто, поскольку все формы воспаления кишечного отростка изначально имеют схожие симптомы:

«блуждающая» боль в верхней брюшной части либо в области пупка, которая в течение нескольких часов (до 12) становится более сильной и локализуется в определенной зоне:
- если расположение отростка в организме типичное, боль ощущается преимущественно в правой подвздошной области;
- если отросток расположен выше — боль ощущается в подреберной зоне;
- если отросток расположен ниже — боль остро ощущается над лобком;
- если отросток смещен вправо — болевые ощущения будут особенно выражены в боковой части либо даже в области поясницы;
мышцы в области аппендикса напряжены, что легко устанавливается при пальпации и является одним из базовых признаков воспаления;
происходит постепенное вздутие живота;
появляется сильный дискомфорт при лежании на левом боку;
потеря аппетита, рвотные позывы, а также собственно рвота;
в ряде случаев возможна диарея;
на языке появляется белесый налет;
незначительное повышение температуры тела — до 37,5 о С;
резкие движения, смех, кашель и чихание доставляют боль;
увеличение количества лейкоцитов в крови — лейкоцитоз.

Боль является главным признаком воспаления, тем не менее, в редких случаях она выражается неярко. Тогда для диагностики используются знания остальных признаков клинической картины.

Все эти симптомы позволяют если не точно определить природу заболевания, то однозначно понять, что требуется неотложная медицинская помощь. Простой острый аппендикс приобретает форму деструктивного зачастую по истечении 24 часов после возникновения воспаления, если медицинское вмешательство не было произведено своевременно.

Диагностику деструктивного аппендицита у детей затрудняют два фактора: организм еще недостаточно развит (в частности, недоразвит большой сальник, что несколько меняет клиническую картину), а также организм реагирует на воспаление острее. Так, у детей наблюдаются усиленные симптомы тошноты, рвоты, температура повышается сильнее. Все это затрудняет точное определение заболевания.

Во многих случаях внешне состояние детей кажется удовлетворительным, но на самом деле развился уже не простой, а острый и именно деструктивный (разрушающий) аппендицит. Именно поэтому в случае изменения самочувствия ребенка не следует откладывать обращение за медицинской помощью.

Данное заболевание может возникнуть в любой момент, в том числе и тогда, когда женщина в положении. Но в таком состоянии диагностика деструктивного аппендицита осложнена. Это объясняется изменениями в расположении органов в ее брюшной полости. А именно: аппендикс располагается за маткой, потому пальпация не позволяет нащупать привычный тонус мышц, что является одним из основных методов диагностики данного воспаления. Кроме того, с развитием плода и, соответственно, увеличением в размерах матки происходит смещение положения слепой кишки и ее отростка, что изменяет и локализацию болей.

Организм человека преклонного возраста медленнее реагирует на изменение. В связи с этим клиническая картина заболевания выражена менее ярко. Это затрудняет своевременную диагностику воспаления окончания слепой кишки, потому оно часто приобретает форму деструктивного, приводя к гниению и разрушению тканей кишечника.

Если за помощью обращаются сразу, как только появляются первые болевые симптомы, диагностировать именно деструктивный острый аппендицит затруднительно. Возможно, это слабовыраженный аппендицит, который выражается в нескольких приступах колик, а затем нивелируется, не причиняя никакого дискомфорта. Но если в течение нескольких часов боль не проходит, а еще и появляются другие симптомы, врач уже может говорить о деструктивном аппендиците.

Данное заболевание имеет три формы, симптомы которых подобны, но влияние на организм отличается:

Тем не менее, хирургу достаточно установить основной диагноз — аппендицит деструктивный — чтобы приступить к лечению. Точная форма воспаления заболевания становится известна только после вскрытия брюшной полости (в редких случаях — после проведения гистологии червеобразного отростка).

При возникновении основных симптомов деструктивного аппендицита больному рекомендуется сразу же принять лежачее положение и так дожидаться приезда скорой помощи. Категорически запрещено есть и пить. Транспортировка в больницу также должна происходить в лежачем положении, именно поэтому при данном заболевании необходима карета скорой помощи, даже если кажется, что на личном автомобиле будет быстрее.

Если диагностирована любая форма деструктивного аппендицита, необходимо незамедлительное хирургическое вмешательство. Оно делается с целью удаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса — и остановки процессов деструктуризации, которые уже начались в организме. Промедление с оперативным вмешательством может стать причиной того, что в организме начнутся необратимые процессы гниения, нередкий исход которых — смерть.

Оперативное вмешательство показано также в том случае, если точный диагноз «острый аппендицит» не установлен, но имеются веские основания подозревать деструктивный тип заболевания. Операция осуществляется под местным (в редких случаях, если пациент молодой, не имеет хронических заболеваний и имеет худощавую конституцию тела) либо общим наркозом.

Современные методы лечения деструктивного аппендицита позволяют выбрать один и двух вариантов: либо удаление аппендикса традиционным путем методом хирургического разреза, либо применение лапароскопии — вместо рассечения делается небольшой прокол. В таком случае реабилитационный период занимает меньше времени, проходит легче, да и визуальные последствия операции по удалению аппендикса менее заметны.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Врачами выделяется несколько разновидностей аппендицита, для каждого из которых характерны определенные критерии. Прежде всего, обращается внимание на степень воспаления червеобразного отростка кишки, в зависимости от чего аппендицит может быть острым катаральным, деструктивным, простым, острым флегмонозным и острым гангренозным. Рассмотрим все эти виды аппендицита, особенности их протекания, характерные симптомы и необходимое лечение.

Под острым катаральным аппендицитом понимается начальная стадия, когда начинается развитие воспаления червеобразного отростка. На данной стадии заболевания проведение оперирования является наиболее эффективным и простым. Для катаральной формы аппендицита характерно отсутствие болевого синдрома либо же его слабая выраженность, поэтому часто на него больные не обращают внимания.

Для деструктивного аппендицита характерны более выраженные симптомы по сравнению с простой формой заболевания. Болевой синдром выражен довольно сильно, отмечается повышение температуры тела.

Также простой аппендицит называется катаральным ил поверхностным. Для него характерно появление умеренной боли, появляющейся в правой подвздошной области, однократной рвоты. Общее состояние оценивается как удовлетворительное, пульс соответствует незначительно повышенной температуре. При проведении пальпации в правой подвздошной области появляется боль при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов. Для крови характерен умеренный лейкоцитоз, сопровождающийся незначительным сдвигом влево лейкоцитарной формулы.

На париетальной брюшине макроскопически не отмечается изменений. Сосуды серозной оболочки червеобразного отростка расширены, все слои отростка на разрезе можно отчетливо дифференцировать, слизистая набухшая, гиперемирована. Не редки случаи, когда отмечаются множественные мелкие кровоизлияния, отечность подслизистого и мышечного слоев.

Для простого аппендицита характерна непостоянная и весьма вариабельная микроскопическая картина, гнойное расплавление тканей отсутствует.

Для острой флегмонозной формы аппендицита характерно усиление интенсивности болевых ощущений, повышение температуры тела. Начинается наполнение гноем червеобразного отростка, в результате чего на его стенках появляются язвы, которыми вызывается довольно сильное воспаление не только отростка, но и всех тканей, расположенных в непосредственной близости к нему. Подобный червеобразный отросток практически всегда подлежит прощупыванию при проведении обычной пальпации.

Флегмонозный аппендицит в самом начале сопровождается умеренно повышенной температурой и лейкоцитозом со сдвигом влево лейкоцитарной формулы. Пульс учащен, язык суховат, обложен. При пальпации ощущается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте, где локализуется червеобразный отросток, симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

Червеобразный отросток резко утолщен, гиперемирован, отечен, его покрывает фибринозно-гнойный налет, часто отмечается изъявление слизистой отростка, в просвете наблюдается гной. При флегмонозном аппендиците брюшная полость содержит мутный или гнойный выпот.

Гангренозная форма аппендицита является самой тяжелой. На данной стадии воспалительному процессу оказывается подвержена вся брюшная полость. При остром гангренозном аппендиците нередко отмечается исчезновение болезненных ощущений, что объясняется окончательной гибелью клеток аппендикса. Симптомами гангренозного аппендицита является ухудшение самочувствия, появление холодного липкого пота, возникновение ярко выраженной бледности, в некоторых случаях синюшности кожных покровов, повышение частоты сокращений сердца до 100 ударов в минуту, сильное вздутие живота, появление ярко выраженных признаков сильнейшей интоксикации организма, возможно возникновение изменений в центральной нервной системе.

источник

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет. [1]

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего. [2]

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания — в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области — правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.

Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также — в редчайших случаях при situs viscerum inversus — зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?

Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей — Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.

2.Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма. [2]

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще — в 90% случаев — источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных — аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]

Формы острого типичного аппендицита:

катаральный аппендицит;
флегмонозный аппендицит;
гангренозный аппендицит;
перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

ретроцекальный;
подпеченочный;
тазовый;
левосторонний;
а также эмпиему червеобразного отростка.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений: [2] [4]

Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага — аппендикса начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем при условии неотграничения процесса он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости, приобретает гнойный характер к 3-4 суткам заболевания. При отсутствии лечения разлитой гнойный перитонит подразумевает летальный исход.
Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости, прилежащую брюшную стенку.
Аппендикулярный абсцесс. Внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие деструкции аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
Абсцессы брюшной полости. Представляют собой отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
Флегмона брюшной стенки. Развивается при прилежании деструктивного аппендикса или абсцесса к брюшной стенке с последующим распространением воспалительного процесса на ее ткани. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжелое осложнение, представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов. [4]
Сепсис.

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:

Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента — выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.

Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом. [4] [5]

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез. [5]

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Поэтому при появлении у вас подозрительных симптомов не ждите, пока «грянет гром», не занимайтесь самолечением, а отправляйтесь к врачу.

источник