Меню Рубрики

История болезни с острым гангренозным аппендицитом

ГБОУ ВПО Тверская ГМА минздрава России

Зав.кафедрой д.м.н., профессор: Румянцева Г.Н.

Преподаватель: ассистент Горшков А.Ю.

Академическая история болезни

Основной клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит

Осложения основного диагноза: Нет

Сопутствующий диагноз: Нет

Куратор: студент 503 группы

Галицкий Валерий Викторович

Дата курации: 02.09.2014-06.09.2014г.

Домашний адрес- г.Тверь, ____

Дата поступления в стационар- 26.08.2014 в 17:00 по экстренным показаниям, через 4 часа после начала заболевания

Диагноз при поступлении- Острый аппендицит

Клинический диагноз- Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.

При поступлении жалобы на боли в животе локализующиеся в правой подвздошной области постоянного характера, без иррадиации, продолжающиеся 12 часов, отсутствие аппетита, повышение температуры.

На момент курации больная активно жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболела в обед 26.08.2014 приблизительно в 13:00, появились боли в животе, повышение температуры до 38 С, затем боли усилились и постепенно локализовались в правой подвздошной области. Самостоятельно приняла 2 таблетки «Но-шпы», но без улучшения самочувствия. В 17:00 была доставлена бригадой СМП в ДОКБ г.Твери в хирургическое отделение, где был поставлен диагноз- острый аппендицит. Операция назначена и проведена 26.08.2014 (20:20-21:00) лапароскопическая аппендоктомия, тупым путем разведены спайки,поэтапно коагулированная брыжейка отростка; прошла без осложнений. Пациент данное заболевание связывает с употреблением морепродуктов.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Биологический анамнез: беременность по счету пятая,протекала без особенностей, роды в срок. Вес при рождении 3200. Находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие по возрасту.

Перенесенные детские заболевания: ветряная оспа, краснуха.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (2 раза в год), паховая грыжа. Аллергический анамнез не отягощен.

Психомоторное развитие по возрасту.

Профилактические прививки по календарю.

Контакты с ифекционными больными отрицает.

Генеалогический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия : удовлетворительные. Ребенок обучается в 9 классе в среднем общеобразовательном учреждение №42. Дополнительных нагрузок не имеет.

Состояние больного на момент курации (Status praensens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясно. Положение в постели активное. В пространстве и времени ориентирована.

Телосложение правильное. Нормостеничный тип конституции. Кожа и видимые слизистые не гиперемированны, обычной окраски. Кожа нормальной влажности, эластична. Развити подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков нет. Температура тела 36.7 С.

Лимфатическая система: Затылочные, заушные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, кубитальные , паховые не увеличены, плотноватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижны и безболезненны.

Мускулатура: развита умеренно, симметрично, тонус в норме, безболезненны при пальпации.

Суставы: при осмотре суставы правильной конфигурации, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над ними не отмечено. При пальпации безболезненны. Объём движений в суставах не ограничен.

Кости: деформации, утолщения, болезненности при пальпации нет.

Носовое дыхание свободное. Участие в дыхании крыльев носа не наблюдается. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Форма грудной клетки нормостеническая ,симметричная. Участвуют две половины грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в 1 минуту 18. Глубина дыхания поверхностная, дыхание ритмичное. Одышки нет. Симптомов хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла»)нет.

Сравнительная перкуссия легких: Перкуторно границы легких не изменены, над симметричными участками выявляется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого:

а) спереди — 3 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

. Высота стояния верхушки правого легкого:

а) спереди — 2 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе — 2 см, на выдохе — 2,5 см, суммарная 4,5 см

б) слева: вдохе — 1,5 см, на выдохе — 2 см, суммарная 3,5 см.

Границы легких соответствуют возрастной норме.

Аускультация легких: дыхание — жесткое, по всем легочным полям свистящие, среднепузырчатые влажные хрипы, непостоянные. При форсированном дыхании выдох немного удлинен, появляются свистящие хрипы.

Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Сердечный горб отсутствует, визуальный верхушечный и сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация при осмотре не видна. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст .

Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1*1см, умеренной силы и высоты. «Кошачье мурлыканье» над поверхностью сердца не определяется. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, с частотой 98 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не отмечается. Пульс на височных сонных, локтевых, бедренных, задних большеберцовых артериях, артериях тыла стопы симметричный, ритмичный.

Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии — VI межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

А) правая — IV межреберье, по правому краю грудины.

Б) левая — V межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

В) верхняя — III ребро по левой окологруднинной линии.

Границы сосудистого пучка:

а) правая граница — II межреберье справа от грудины

б) левая граница — II межреберье слева от грудины

в) ширина сосудистого пучка — 3 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы сердца соответствуют возрастной норме.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 уд/мин, акценты, расщепления, раздвоения тонов не отмечаются. Сердечных шумов не выявлено.

Аускультация крупных сосудов: сонных артерий — выслушиваются 2 сосудистых тона;

Бедренных артерий — выслушивается 1 сосудистый тон;

Над яремными венами шумов не выслушивается

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта бледно — розового цвета, влажная, кровоизлияний и афт нет. Язык правильной формы, обычной величины, сухой, выраженность сосочков умеренная, обложен налетом, отпечатков, трещин, язв и опухолей нет. Миндалины нормальной величины, бледно-розовые. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах не обнаружено. Зубы постоянные. Тошноты и рвоты нет.

Нижняя граница печени по краю реберной дуги.

Пальпация печени: край печени слегка закруглен, мягкий, поверхность гладкая, безболезненный при пальпации.

Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется.

Отеки не отмечаются. Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена.

Почки не пальпируются в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочится безболезненно. Частота мочеиспусканий 9 раз в сутки, суточный диурез определить не удалось ввиду отсутствия данных. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без изменений.

Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие протекает соответственно возрасту. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптомы Воскресенского, Раздольского отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга положительный.

Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационных ран, видны швы без признаков отеков, гиперемии и инфильтрации ткани.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли животе, умеренной интенсивности, тошноту, трезкратную рвоту, повышение температуры до 38 град. При динамическом наблюдении в Х.О. на фоне проводимой ИТ боли усилились. А также на основе объективного исследования- болезненность при пальпации живота в эпигастральной и правой подвздошной областях, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.

. Заболевания,не требующие оперативного лечения:

) Глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление- закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови — эозинофилы, часто анемия

) Острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе ), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.

. Заболевания, требующие экстренного оперативного вмешательства:

Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

. Так же Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину:

.) Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного отмечались боли средней интенсивности характерной локализации в правой подвздошной области, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;

при пальпации у больного болезненность в правой подвздошной области, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной области;

при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.

.) Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного отмечались боли в правой подвздошной области, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

. )Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;

при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного больного такие симптомы не наблюдаются.

. Назначено: режим общий, диета- голод; ИТ с целью регидратации и детоксикации в объеме 600мл.

Общие закономерности в основных этиологических и патогенетических факторах у детей, как и у взрослых:

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры. Основной путь инфицирования — энтерогенный.

Патогенез: в основе патогенеза о.аппендицита чаще всего лежитокклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются — гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначало венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного развития микроорганизмов.

Но для детского возраста характерен ряд особенностей: влияние нервно-сосудистого фактора — чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области; играют роль так же и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата; слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых,поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита.

Дополнительные методы исследования

Результаты дополнительного обследования.

Клинический анализ крови 26.08.14г.

Параметры Результат Ед. измер.

Гемоглобин (HGB) 135,0 г/л норма

Эритроциты (RBC) 4,41 10^12/л норма

Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10^9/л

Лейкоциты (WBC) 25.4 10^9/л повыш

Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 24,0 % повыш

Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 71,0 % повыш

Базофилы (GRA) не опр. % норма

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Клинический анализ крови 1.09.14г

Параметры Результат Ед. измер.

Гемоглобин (HGB) 130,0 г/л норма

Эритроциты (RBC) 4,29 10^12/л норма

Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 7,0 % норма

Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 46,0 % норма

Базофилы (GRA) не опр. % норма

Заключение: все показатели в норме.

Биохимический анализ крови 14.02.14г.

Параметры Результат Ед. измер.

Глюкоза крови 3,8 ммоль/л норма

Глюкоза сыворотки крови 3.8 ммоль/л норма

Креатинин 70,0 мкмоль/л норма

Билирубин общий 40,0 мкмоль/л норма

Билирубин прямой 3,0 мкмоль/л норма

Кальций общий 1,11 ммоль/л норма

Кальций ионизированный 1,000 ммоль/л норма

Хлориды 100,0 ммоль/л норма

Заключение: Повешенное количество билирубина общего.

Анализ крови на RW: отрицательная.

Анализ крови на сахар: 5.9 ммоль/л норма от 26.08.2014

Общий анализ мочи 13.02.14г.

Оксалаты + незначительно повышено

Плоский эпителий ед п/зр норма

Дрожжевые грибы нет норма

Заключение: протеинурия, большое количество фосфатов, щелочная реакция мочи.

Соскоб на энтеробиоз 26.08.14г.

Заключение: острицы не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости 3.09.14г.

Заключение: Петли кишечника немного отечные, в межпетлевом пространстве небольшое количество жидкости. Инфильтрат, образованияне визуализируются. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.

Диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит. Название операции: Лапароскопическая аппендоэктомия.

Хирурги: Казаков А.Н., Светлов В.В.

Анестезиолог: Корольков В.Н.

Операционная сестра: жалоба аппендицит операция аппендоэктомия

Под интубационным наркозом, после обработки операционного поля по верхнему краю пупочного кольца открытым способом заведен троакар 5 мм, создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп, установлен троакар 10 мм с манипулятором в левой мезогастральной области под контролем оптики. Над лоном установлен троакар 5 мм с манипулятором. Визуализирован червеобразный отросток, который располагается ретроцекально, рыхло припаян к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток у плотный, с участками предперфорации, гиперемирован, с налетами фибрина. Тупым путем разделены спайки, поэтапно коагулирована брыжейка отростка, на основание наложены 3 клипсы 8 мм; отросток пересечен, туалет культи йодом. Червеобразный отросток удален из брюшной полости. Препарат длиною до б см, диаметр у верхушки до 1,5 см напряжен, грязно-серого цвета, с налетами фибрина. В малом тазу выпот гноевидный, удален электроотсосом около 50 мл. Под контролем оптики троакары удалены. На кожные раны швы. Ас. повязка.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз выставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, тошноту, трехкратную рвоту, повышение температуры тла до 38 С, жидкий стул 1 раз. Объективного обследования: ребенок вял, температура тела 37,9 С; живот болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областей. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

По лабораторным исследованиям: выраженный лейкоцитоз,ускорение СОЭ, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. А так же в ходе операции был выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток.

Клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.

S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.

S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.

) Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml.t.d. N 5in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл.

4) Rp.: Sol. Papaverini 2%-2ml.t.d. N 5in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл.

) Инфузионная терапия после операции:

. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 150 ЕД

. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 200 ЕД

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 81 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме. В области послеоперационного шва отека, гиперемии, инфильтрации тканей нет.

Читайте также:  Кто провел первую операцию по удалению аппендицита

Инфузионная терапия отменена.

Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. По органам без особенностей. Язык влажный. Живот не вздут,симметричен, мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны.

Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. П/о шов без признаков воспаления. Назначения: прежние, перевязки.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 71 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 73 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,8. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,6. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

источник

Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Острый гангренозный аппендицит»

Возраст — 59 лет (25.01.51г.)
Место работы – не работает.
Адрес — Дата поступления в клинику — 10.01.10г., 14.10
Предварительный диагноз – Острый аппендицит. Местный перитонит. Артериальная гипертензия Iст., риск — II.
Клинический диагноз
А) основное заболевание- острый гангренозный аппендицит.
Б) осложнения- местный перитонит.
В) сопутствующие заболевания- гипертоническая болезнь 1ст., риск-2
Операция – Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
Окончательный диагноз
Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит.
Осложнения – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II — риск.

ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в послеоперационной ране, слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным со 2.01.10г., когда впервые вечером появились боли в эпигастральной и околопупочной областях. На следующий день боли спустились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. На следующий день боли стали менее интенсивные. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли усилились, появилась тошнота, выраженная слабость, поднялась температура до 37,5. 10.01.10г. вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в приёмное отделение БСМП. Пациент был осмотрен дежурным хирургом и по экстренным показаниям отправлен в операционную. 15.20-16.20 – проведена аппендектомия, санация и дренирование брюшной полости. Был выставлен послеоперационный диагноз – острый перфоративно-гангренозный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Рыхлый гнойный инфильтрат.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Со слов больного, родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту. Была вторым ребёнком в семье. После окончания школы поступил в училище, затем после его окончания устроился на работу. На данный момент негде не работает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесённые заболевания – ОРВИ, детские инфекции. Наследственность – со слов больного, у матери была ГБ.
Вредные привычки – курение в течение 10 лет.
Аллергию на лекарственные средства, пищевые продукты, химические вещества отрицает.
Трансфузионный анамнез – отрицает.
Контакты с инфекционными больными отрицает, вирусный гепетит, туберкулёз, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Общее состояние – средней степени тяжести. Сознание ясное, положение тела активное. Температура 37,30С , PS — 78 . Телосложение нормостеническое. Рост — , вес — .
Окраска кожных покровов и видимых слизистых обычная, на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет. Волосяной покров развит соответственно полу и возрасту. Кожа умеренной влажности, тургор сохранён.
Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы доступные для пальпации не увеличены, безболезненны.
Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет. При пальпации мышцы безболезненны.
Костная система: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.
Позвоночник: сколиоз, патологический кифоз и лордоз не обнаружены. Боли отсутствуют.
Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье нормальные, не расширены , не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, дыхание через нос не затруднено; одышка и удушье не наблюдаются.
Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы.
При аускультации – дыхание везикулярное, одинаковое на симметричных участках, патологических шумов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, набухание яремных вен не наблюдаются.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней величины 78 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, дефицита пульса нет. АД 140/90, одинаковое на обеих руках.
При перкуссии границы сердечной тупости в пределах нормы.
При аускультции в положении стоя, лёжа на левом боку – 1 тон обычной громкости, 2 тон без акцентов, 3 и 4 тоны не выслушиваются. Шумов трения перикарда нет, сердечных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит снижен, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Стул бывает ежедневно. Кал оформленный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.
Осмотр.
Полость рта: цвет слизистых нормальный, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налётом у корня.
Зубы: санированы.
Десны розовые, без припухлости и кровоточивости.
Исследование живота.
Живот правильной формы, не вздут, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширенные подкожные вены не наблюдаются.

Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в области послеоперационной раны.
При поверхностной сравнительной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Симптом Щёткина – Блюмберга – отрицательный.
Печень не пальпируется,
Селезенка не пальпируется;
Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия.
Звук при перкуссии тимпанический.
Свободная жидкость в полости живота отсутствует.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии — 11 см;
по передней срединной линии — 10 см;
по левой реберной дуге — 9см.

Аускультация.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника,
ритмичный, средней громкости.

Мочевыделительная система.
Осмотр.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Выпячивания, припухлости в области почек не наблюдается.

Пальпация и перкуссия.
Почки в положении пациента лежа и стоя пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности при поколачивании справа и слева в области почек не обнаружено.
Болезненность при пальпации справа и слева верхних, средних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь в положении лежа и стоя не пальпируется.
Болезненности в надлобковой области нет.
Мочеиспускание со слов больного регулярное, безболезненное.
Половая система.
Патологии не выявлено.

Эндокринная система.
При пальпации щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, акромегалия) не выявляются.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система.
Сознание ясное, настроение спокойное. Со слов пациента он не раздражителен, не вспыльчив, проявляет интерес к окружающему миру и событиям, способен сосредоточиться.
Память не снижена. Сон нормальный. Головные боли не беспокоят. Иногда бывает головокружение. Слышит хорошо. Зрение в норме.
Сухожильные и кожные рефлексы сохранены.

STATUS LOCALIS
В правой подвздошной области — послеоперационная рана. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажу – около 50 мл геморрагической жидкости.
СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании предъявляемых жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра выставлен
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит. Местный перитонит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭКГ
Биохимический анализ крови
Кровь на ВИЧ и RW
Кровь на сахар
Коагулограмма
УЗИ органов брюшной полости
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
1. ОАК от 11.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,2*1012/л
гемоглобин 140 – 160 143 г/л
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,9
лейкоциты 4,0 – 10,0 10,4*109/л
палочкоядерные 1 — 4 12
сегментоядерные 45 — 70 67
лимфоциты 18 — 40 13
моноциты 6 — 8 8
эозинофилы 0-5 0
СОЭ 1-10 42мм/ч
Заключение – признаки воспалительной реакции предположительно бактериальной природы
ОАК от 15.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,2*1012/л
гемоглобин 140 – 160 147 г/л
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,9
лейкоциты 4,0 – 10,0 9,0*109/л
палочкоядерные 1 — 4 5
сегментоядерные 45 — 70 65
лимфоциты 18 — 40 25
моноциты 6 — 8 5
эозинофилы 0-5 0
СОЭ 1-10 27мм/ч
Заключение – наблюдается положительная динамика – стихание воспалительного процесса.

ОАК от 19.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,2*1012/л
гемоглобин 140 – 160 147 г/л
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,9
лейкоциты 4,0 – 10,0 6,5*109/л
палочкоядерные 1 — 4 3
сегментоядерные 45 — 70 67
лимфоциты 18 — 40 25
моноциты 6 — 8 5
эозинофилы 0-5 0
СОЭ 1-10 17мм/ч
Заключение — наблюдается положительная динамика – стихание воспалительного процесса.
2. ОАМ от 10.01.10г.
Количество – 20 мл.
показатель результаты исследования
в норме у больного
удельный вес 1012 – 1024 не определяется — мало мочи
цвет светло-желтый светло-желтый
реакция нейтр./сл. кисл. кислая
прозрачность прозрачная прозрачная
белок 0 0
эпителий плоский 0 — 3 1-2
лейкоциты До 5 2-3 в поле зр.
эритроциты 0 0
Заключение – показатели в пределах нормы.
ОАМ от 11.01.10г.
Количество – 700 мл.
показатель результаты исследования
в норме у больного
удельный вес 1012 – 1024 1022
цвет светло-желтый светло-желтый
реакция нейтр./сл. кисл. кислая
прозрачность прозрачная прозрачная
белок 0 0
эпителий плоский 0 — 3 2-3
лейкоциты До 5 1-2 в поле зр.
эритроциты 0 0
Заключение – показатели в пределах нормы.
ОАМ от 19.01.10г.
Количество – 250 мл.
показатель результаты исследования
в норме у больного
удельный вес 1012 – 1024 1020
цвет светло-желтый светло-желтый
реакция нейтр./сл. кисл. кислая
прозрачность прозрачная прозрачная
белок 0 0
эпителий плоский 0 — 3 2-3
лейкоциты До 5 1-2 в поле зр.
эритроциты 0 0
Заключение – показатели в пределах нормы.

3. Биохимия крови от 12.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
Общий белок 65-85г/л 72 г/л
биллирубин До 20,5мкмоль/л 11,0мкмоль/л
АЛТ 0.1-0,68 мкмоль/л 0,44 мкмоль/л
АСТ 0,1-0,45 мкмоль/л 0,13 мкмоль/л
Тимоловая проба 0-4 2,7
Заключение — показатели в пределах нормы.
4. Анализ крови на сахар от 12.01.10г.
Глюкоза — 4,8 ммоль/л (норма)
5. RW- реакция отрицательна от 10.01.10г.
6. Группа крови — II(А), Rh+(положительный) от 10.01.10г.
7. Протромбин-94%
Время свёртываемости крови- 4 мин. 20 сек.
8.ЭКГ от 12.01.10г.
Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. ЭОС – срединная. Блокада правой ножки пучка Гиса.
9. УЗИ органов брюшной полости от 10.01.10г. 14.35.
Заключение: на уровне правой подвздошной области определяется аппендикулярный отросток 85х25 мм, деформирован, стенки неравномерной толщины. Внутренний просвет более 12-15 мм с размытыми, нечёткими контурами. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Признаки деструктивного аппендицита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:
— у данного больного отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом Кохера-Волковича (появились в области пупка, затем переместились в правую подвздошную область, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;
-при пальпации у больного было обнаружено локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, болезненности там же, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной области;
-при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.
2. Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:
-у данного больного отмечались боли в правой подвздошной области с симптомом Кохера-Волковича, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
3. Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:
-у данного больного отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области с симптомом Кохера-Волковича, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;
-при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного больного такие симптомы не наблюдаются;
также у больного отрицательны симптомы Керте и Мейо-Робсона, на УЗИ, проведенном 10.01.10г. в 14.45 изменений в поджелудочной железе не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной – Острый гангренозный аппендицит.
Осложнения – Местный перитонит.
Сопутствующий – Гипертоническая болезнь I ст., II – риск.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб и анамнеза — 02.01.10г. вечером появились боли в эпигастральной и околопупочной областях, которые постепенно усилились. Через несколько часов боли спустились в правую подвздошную область.(положительный симптом Кохера-Волковича) На следующий день интенсивность болей уменьшилась. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли резко усилились, появилась тошнота, температура повысилась до 37,8.
2)Объективного исследования: в приёмном покое дежурным хирургом были обнаружены положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга
3) На основании лабораторных и инструментальных данных (лейкоциты крови при поступлении – 11,5, ОАК – СОЭ – 42 мм/ч, данные УЗИ)
4) на основании дифференциальной диагностики
4) Гипертоническая болезнь I ст., II – риск ( А/Д – 140/90 в течение 6 месяцев, наличие факторов риска – возраст, курение, наследственность).
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Острый аппендицит — полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической.
Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.
Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.
Способствующими факторами являются:
1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза.
3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения (в данном случае – гангренозный аппендицит, осложнения – местный перитонит).
ЛЕЧЕНИЕ(общие принципы лечения)
Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является
операция — аппендэктомия.
Срочная операция показан во всех случаях , когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).
Предоперационная подготовка кратковременная и включает:
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).
3. Подготовку операционного поля.
4. Премедикацию.
Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.
Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.
Оперативный доступ в большинстве случаев осуществляется разрезом Волковича-Дьяконова. Это косой разрез в правой подзвдошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости. При расположении червеообразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля. При трудном диагнозе (когда нельзя исключить другое заболевание органов брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима среднниа лапартомия, чтобы кроме аппендкэтомии произвести также тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости.
В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.
Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно — с прошиванием) и пересечения порций брыжеечки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывется кетгутовая лигатура и дистальнее нее — зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

Читайте также:  Как вам удаляли аппендицит отзывы

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО
Данному больному показано оперативное лечение. Наличие положительных симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга, данных лабораторных анализов (лейкоциты – 11,5, СОЭ – 42 мм/ч), а также данных УЗИ органов брюшной полости являются показанием к оперативному вмешательству (аппендэктомия).
Цель операции – удаление очага воспаления.
Риск тромбоэмболии – высокий.
Профилактика осложнений
– подъём и активная ходьба в первые сутки после операции
— обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей
— эластическая компрессия нижних конечностей
— Клексан – 40 мг п/к 1 раз в день
АНЕСТЕЗИЯ
Премедикация — : Sol.Promedoli 2% -20 mg
Sol.Atropini 0,1% — 1 mg
Sol.Dimedroli 1% -10 mg
Вид анестезии – ЭТН
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. 10.01.10г. 15.30-16.20.
Операционное поле трижды обработано 70% спиртовым раствором хлоргекседина биглюконата. Передняя брюшная стенка рассечена доступом Волковича-Дьяконова длиной до 20см. Гемостаз. В брюшной полости имеется гнойный выпот с запахом до 80 мл. В/в введён – р-р Цефазолина 1,0 мл, Цефатоксима 1,0мл, Метронидазола – 100,0мл. Аппендикулярный отросток расположен типично в правой подвздошной области. Купол слепой кишки с червеобразным отростком выведен в рану. Брыжейка червеобразного отростка прошита, перевязана, отсечена. Аппендикулярный отросток перевязан у основания кетгутом, отсечён. Культя отростка обработана спиртовым раствором йода, погружена под Z-образный и кисетный швы. При ревизии прилежащих органов патологии не выявлено. Контроль гемостаза – сухо. Особенности операции – аппендикулярный инфильтрат тупо разрушен. Брюшная полость осушена. Установлены дренаж, тампон. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.
Макропрепарат – червеобразный отросток длиной 14 см, диаметр – 2 см, чёрного цвета с перфоративными отверстиями 0,5 и 0,6 см в верхушке и средней трети.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ
Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит.
Осложнения – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II — риск.

НАЗНАЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Стол – 1-е сутки -0, 2,3-и – 1, с 4 суток – 15.
Режим – палатный, вставать, ходить через 6-8 часов после операции
Обезболевание – Sol. Promedoli 2%-1 ml п/к в 19.00 и 24.00, затем отменить.
Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки при болях.
Антибиотикотерапия –
Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. 7 дней.
Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут., 5 дней, затем
Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут., 5 дней.
Перевязки – первые сутки, 4, 6 и при снятии швов.
Sol. Kleksani 0,4 1р/сут, п/к.

18.01.2010г.
А/Д 120/80 PS 80
8-е сутки после операции Жалобы на боли послеоперационной ране, слабость.
Объективноно: средней степени тяжестние, сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, газы отходили, стула не было.
П/о рана чистая, по дренажу 40 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Объективно: средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Диурез в норме, стул 1 раз, оформленный, без патологических примесей, дефекация безболезненна. Газы оходили.
П/о рана чистая, повязка с серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажу около 30 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна.
П/операционная рана без признаков воспаления, края ровные, не отёчные. Не гиперемированные, повязка сухая. Швы состоятельны.

Жалоб не предъявляет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна.
П/о рана чистая, края не гиперемированы, повязка сухая. Швы состоятельны.
Режим палатный, стол — №1.
Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут.
Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут.,
Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки
Б/х крови( общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба), кровь на сахар, ЭКГ.

Режим – палатный.
Стол №15;
Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки
Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут
Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут.
Перевязка.

Режим — палатный;
Стол №15;
Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут.,
Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут.
Перевязка, удаление дренажа.

Режим – общий;
Стол №15;
Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут.,
Снятие швов.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной[[[ . поступил в хирургическое отделение БСМП 10.01.10г. года в экстренном порядке с предварительным диагнозом – острый аппендицит, местный перитонит. При поступлении пациент предъявлял жалобы на интенсивные боли в правой подвздошной области, слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 37,8. Из анамнеза — 2.01.10г. появились боли в эпигастральной и околопупочной областях. На следующий день боли спустились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли усилились, появилась тошнота, выраженная слабость, поднялась температура до 37,5. 10.01.10г. вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в приёмное отделение БСМП. При осмотре общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д 140/90, пульс 80 ударов в минуту. При пальпации – резкая болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга. Был проведён ряд лабораторных и инструментальных исследований – лейкоциты крови -11,5, СОЭ – 42 мм,ч, УЗИ органов брюшной полости – признаки деструктивного аппендицита. Больному был поставлен диагноз — острый гангренозный аппендицит. Местный перитонит. Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь 1ст. В экстренном порядке больной был взят в операционную, где ему была проведена операция — аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз — Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит. – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II — риск. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удалён на 6-е сутки, швы сняты на 8-е сутки.Получал антибиотикотерапию( метронидазол, цефазолин, цефипим), анальгин для обезболивания. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, состоятелен. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности – благоприятный.

источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Куратор: студент. 40 группы

Дата и время поступления: 20.04.2007г. 20:00

Возраст: 41 год, дата рождения 15.08.1963 г.

Профессия и место работы: повар в кафе Питстоп.

Место жительства: г.Воронеж Московский проспект -123 д3.

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Диагноз при выписке: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Дата и название операции: 20.04.2007г., аппендектомия, дренирование брюшной полости

Исход болезни: выздоровление.

II. Жалобы при поступлении на:

— постоянные острые боли средней интенсивности, в правой подвздошной области, не иррадиирующие,
которые сначала отмечались в области пупка и были тупыми низкоинтенсивными, затем приняли опоясывающий характер, а далее переместились в правую подвздошную область и усилились;

— тошноту, рвоту, слабость, недомогание, повышенную температуру (37,2°С).

III. Anamnesis morbi: считает себя больной с 19.04.07, когда в конце рабочего дня (в 17.00), в покое внезапно появились постоянные боли невысокой интенсивности в эпигастральной области. Дома больная самостоятельно принимала обезболивающие и препараты ферментов поджелудочной железы, без эффекта. К вечеру появилась тошнота, общее недомогание, пропал аппетит, температура поднялась до субфебрильных цифр (37,2°С), рвота однократно. Позже (к 22 часам) боли приняли опоясывающий характер и усилились. Больная решила обратиться в ГКБ БСМП №1за медицинской помощью, где была осмотрена дежурным врачом-хирургом. Со слов больной: был обнаружен повышенный уровень амилазы в крови, поставлен предварительный диагноз: хронический панкреатит, назначены обезболивающие, спазмолитики, УЗИ органов брюшной полости (утром). Больная была отпущена домой до утра. Ночь провела без сна, боли не проходили и к утру стали более интенсивными, острыми, изменили свою локализацию, переместившись в правую подвздошную область. Температура оставалась субфебрильной. В19.30 больная была доставлена родственниками в приемное отделение ГКБ БСМП №1Повторно осмотрена врачами-хирургами, произведено УЗИ, изменений в поджелудочной железе не обнаружено. Больная с диагнозом острый аппендицит госпитализирована в 1-ое хирургическое отделение для проведения соответствующего лечения (экстренного оперативного вмешательства).

IV. Anamnesis vitae: родилась в городе Брянске, 15.08.1963 г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В 1980 году закончила 10 классов средней образовательной школы. Далее обучалась в КГМУ по специальности повар универсал после окончания работала по специальности в ресторане Акватория , в настоящий момент работает старшим поваром придорожного кафе Питстоп Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные.

Перенесенные ранее заболевания: детские инфекционные заболевания. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, сахарный диабет, травмы отрицает.

Перенесенные ранее операции: оперативных вмешательств не было.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на лекарственные препараты группы пенициллина, белладонну по типу крапивницы; аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Гинекологический анамнез: количество беременностей — 3, родов — 2, аборты — 1 (медицинские) менструальный цикл — 28 дней, менструации регулярно, дата последней — 14.04.07 г.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Семейный анамнез: замужем, 2-ое детей.

Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащие напитки не употребляет.

Трудовой анамнез: длительный контакт с различными пищевыми красителями.

Наследственность: не отягощена.

V. Status preasens: состояние больной среднетяжелое, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует хорошо. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика адекватны обстановке. Положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, больная — повышенного питания, конституциональный тип -нормостенический. Температура тела — 37,0°С, рост — 163 см, вес — 68 кг.

Кожные покровы: цвет слегка бледный, напряжение и эластичность немного снижены, сухие. Шелушения, сыпей, кровоизлияний, варикозных расширений вен, депигментации нет, рубцов нет.

Слизистые оболочки бледноватые, язык сухой обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно в области передней брюшной стенки, толщина кожной складки на уровне пупка — 4 см, Отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные, кубитальные не пальпируются,

Степень развития мускулатуры нормальная, болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система: без особенностей, движения — в полном объеме во всех суставах.

Нервный статуе: без особенностей.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания — грудной. Дыхание ровное, поверхностное, ЧДД — 20 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: все границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Пространство Траубе сохранено.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводится слабо с одинаковой силой.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. При пальпации: верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, положительный, нормальной силы, локализованный, низкий.

Данные перкуссии: границы относительной и абсолютной тупости сердца: в пределах возросной и физиологической нормы, конфигурация сердца нормальная.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, звучмые ,ясные; дополнительных тонов и шумов нет. Ритм сердца нормальный. Видимой пульсации артерий, вен нет, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота — 90 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. При выслушивании сосудов — шумов дополнительных тонов нет.

Артериальное давление: правая рука — 120/80 мм рт.ст., левая рука — 120/80 мм рт.ст.

Органы мочевыделителъной системы.

При осмотре поясничной области каких либо изменений не выявлено, Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Суточный диурез

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больной соответствует возрасту и полу. Молочные железы при визуальном осмотре : без изменений.

Читайте также:  Что находится где аппендицит только слева

Живот нормальной формы, правая половина передней брюшной стенки в дыхательных движениях участвует ограничено. Передняя брюшная стенка на уровне реберной дуги. В области пупка, белой линии, паховых областях грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены, рубцов нет. Окружность живота — 75 см.

Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна. Положительны симптомы Волковича-Кохера-появление боли в эпигастри,с последуюшем смещение в правую подвздошную область. Ситковского-боли усиливаются вправой подвздошной области при положении на левом боку. Симптомы Щеткина –Блюмберга и Мендаля резко положительны. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, паховой области нет.

Данные глубокой пальпации: в правой подвздошной области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером

3 см. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом)

2 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шума плеска нет. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»). При аускультации кишечника шум перистальтики не прослушивается, шума трения брюшины нет.

Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9-8 — 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Ортнера — отрицательные.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник

Перистальтика не определяется, задержка стула (2 дня, обычно 1 раз в день).

Воскресенского «+»),.Вмомент скольжения пальцев отмечается резкая болезненность с усилением в правой подвздошной области .С лева боли отсутствуют.

VII. Предварительный диагноз:исходя из данных анамнеза- появлении болей резкого характера в правой повздошной области, осмотра положительных аппендикулярных симптомах и клинического обследования лейкоцитоза в О.А.К. можно предположить диагноз: острый аппендицит, местный перитонит.

VIII. Данные дополнительного обследования:

Дата 19.04.07 20.04.07 20.03.05

Эритроциты 3,9*10 12 /л 3,8*10 12 /л 4,2*10 12 /л

Тромбоциты 195*10 9 /л 180*10 9 /л 210*10 9 /л

Лейкоциты 4,7*10 9 /л 13,9*10 9 /л 12,4*10 9 /л

Заключение: лейкоцитоз, регенераторный «сдвиг лейкоцитарной формулы влево». 20.04, и19.04 — нормализация показателей крови (за исключением повышенной СОЭ).

Биохимический анализ крови .

Na — 141 млмоль/л, К — 4,5 млмоль/л, Сl — 101 млмоль/л,

Мочевина -5,2 млмоль/л, креатинин — 74 мкмоль/л,

Белок общий — 80 г/л, альбумины — 48,5 г/л,

Билирубин (общий) — 19,1 мкмоль/л, билирубин (прямой) — 0,2 мкмоль/л,

Биохимический анализ крови (25.04.07)

Na — 146 Мочевина — 5,6 млмоль/л, креатинин — 69 мкмоль/л,

Белок общий — 68,1 г/л, млмоль/л, К — 4,6 млмоль/л, Сl — 99 млмоль/л, Са — 2,06 млмоль/

Билирубин (общий) — 8,7 мкмоль/л, билирубин (прямой) — 0,2 мкмоль/л,

Глюкоза — 5,4 млмоль/л, холестерин — 3,7 млмоль/л

Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg (20.03.05): RW — результат отрицательный. ВИЧ — результат отрицательный. HbsAg — результат отрицательный.

Дата 19.04.07 20.04.07 25.04.07.
Количество: 150мл 100мл 50мл
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый соломенный
Реакция кислая кислая кислая
Удельный вес
Прозрачность прозрачная прозрачная мутная
Белок отрицательно отрицательно 0,020 г/л
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения
Лейкоциты ед. в поле зрения 0-1 в поле зрения 1-2 в поле зрения
Слизь .
Бактерии

Кал на я/г (25.03.05): отрицательно

ЭКГ (20.03.05): ритм синусовый, ЧСС — 85 в мин, ЭОС расположена нормально.

УЗИ органов брюшной полости 20.04.07без патологии.

IX. Диагноз и его обоснование:на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, общего и локального статуса, данных дополнительных, лабораторных исследований можно сформулировать следующий клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит. Обоснование диагноза:

1. Из жалоб и данных анамнеза заболевания: внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в области
пупка, которые затем приняли опоясывающий характер и через 15 часов переместились в правую
подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), стали острыми средней интенсивности, лихорадка
субфебрильная (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошнота, однократная рвота.

2. Данные объективного обследования: состояние среднетяжелое, слабость, недомогание, потеря аппетита,
бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,4°С). При поверхностной
пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна
(симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной
области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, — положительны. При
перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).

3. Лабораторные данные: развернутый анализ крови: лейкоцитоз (12,4*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной
формулы влево», ускорено СОЭ (19 мм/ч).

4. Во время операции: червеобразный отросток напряжен, грязно-серого цвета с налетом фибрина, в
брюшной полости до 50 мл серозно-фибринозного выпота.

X. Дифференциальный диагноз:

Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:

у данной больной отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом

Кохера-Волковича (появились в области пупка, затем переместились в правую подвздошную область,

усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной

при пальпации у больной неярко выраженное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки

в правой подвздошной области, с зонами гиперстезии, болезненности там же, при перфоративной язве

напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и

правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в

эпигастральной области, у данной больной выражен не резко и в правой подвздошной области;

при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при

2. Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:

у данной больной отмечались боли в правой подвздошной области с симптомом Кохера-Волковича, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данной больной не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больной данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

3. Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:

у данной больной отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области с симптомом

Кохера-Волковича, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой

интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;

при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение

мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной

области, у данной больной такие симптомы не наблюдаются;

также у больной отрицательны симптомы Керте и Мейо-Робсона, на УЗИ, проведенном 10.12.04 в 930

изменений в поджелудочной железе не выявлено.

XI. План обследования и лечения:

1. Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВО и Rh-фактору);

2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg;

4.Биохимический анализ крови (электролиты, белок, холестерин, билирубин, АЛТ, ACT, креатинин,
мочевина);

Клинический анализ крови назначаем для подтверждения наличия очага острого воспаления, в послеоперационном периоде — следить за динамикой. Также нас интересует нет ли заболеваний крови — это также может ухудшить прогноз лечения.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

Анализ мочи — для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, анализ кала -выявление глистной инвазии.

План лечения: 20.03.2005 г, экстренная операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости.

20.03.2005 г. до операции: премедикация — SoLPromedoli 2% — 1ml, Sol.Atropini 0,1% — 0,5ml, Sol.Dimedroli 1% — 1ml + Sol.Nacefi 1,0 внутримышечно, после пробы; после операции: режим постельный, стол № 0, в 12—, 18—, 22— часа инъекции SoLPromedoli 2% — 1 ml, в последующие дни: стол № 0 на З-ий день стол № 5, на второй день промедол — по той же схеме, режим палатный (на третий день), ненаркотические обезболивающие средства в случае необходимости (Sol.Analgini антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 400 мг (200мл) в/в капельно, амикацин 1,0 (4мл) х 1 раз в день после скарификационных проб).

50% — 2ml). + дезинтоксикационная,

XII. Предоперационный эпикриз:

Больная, Демидова А.Н. 1963 года рождения находится на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделении ККБ № 1 с 20.04.2007 г. по поводу острого гангренозного аппендицита, местного перитонита.

Диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный перитонит. Обоснование: данные анамнеза заболевания: внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в пупочной области, затем переместились (через 15 ч.) в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились. Лихорадка (до 37,6°С) недомогание, слабость, тошнота, однократная рвота. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,6°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»). Развернутый анализ крови: лейкоцитоз, «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускорено СОЭ.

Показания и противопоказания к операции: показанием к экстренному оперативному вмешательству является наличие острого воспаления червеобразного отростка, противопоказаний нет.

• косой попеременный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову;

• выведение в операционную рану слепой кишки с основанием червеобразного отростка, захват
салфеткой;

• перфорация брыжейки отростка у его основания зажимом Бильрота;

• проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке, перевязка отростка;

• пересечение отростка между лигатурами, смазывание культи йодом;

• наложение у основания отростка серозно-мышечного кисетного шва, погружение культи;

• наложение на брыжейку зажимов пересечение ее, удаление отростка;

• перевязка брыжейки, контроль гемостаза;

• санация брюшной полости от воспалительного эксудата;

• установка дренажа (перчаточной резинки), микроирригатора в операционную рану;

• послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% — 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезии: общая, в/в наркоз. Группа крови и резус фактор: В (III), Rh (+).

Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

20.04.07г.20.30 Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости. Премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml

«После обработки операционного поля раствором хлоргексидина спирта, под общим обезболиванием произведена лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. В брюшной полости « 50 мл серозно-фибринозного выпота (высушен, взят на бак.посев). Аппендикс расположен обычно, перевязан у основания кетгутом, брыжейка прошита и пересечена по зажиму. Аппендикс отсечен, культя погружена к кисетный и Z-образный швы. Терминальный отдел тонкой кишки осмотрен — без патологии.В брюшную полость введено 10 мл раствора диоксидина. Правая подвздошная ямка дренирована перчаточной резинкой и ирригатором. Контроль на гемостаз и инородные тела. Послойное ушивание операционной раны. Асептическая повязка. Препарат: аппендикс 1,5 х 7,0 см, напряжен, грязно-серого цвета с налетом фибрина, на секции гной.

Диагноз: Гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит».

25.04.07. 5день после операции, субфебрильная температура вечером отмечалась в течение 2-х дней после операции. Постельный режим первые два дня. Стул на 3-ий день. Швы и дренажи сняты в5-ый день. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,7°С. Объективно: Ps — 75 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД — 17 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы, дренаж снят. Физиологические отправления в норме. Назначения: Стол №15 Режим: стационара
29.04.07 Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,4°С. Объективно: Ps — 70 уд в мин, АД 1 15/75 мм.рт.ст., ЧДД — 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы. Физиологические отправления в норме. Назначения: Стол №15 Режим: стационара

Больная Демидова А.Н., 1963 года рождения находится на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделении ГКБ БСМП № 1с 20.04.2007 г. по поводу острого гангренозного аппендицита, местного серозно-фибринозного перитонита.

Больная поступила с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 15 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились; повышение температуры (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошноту, однократную рвоту. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,4°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, — положительны. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).

Были произведены следующие исследования: развернутый анализ крови, исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кала на я/г. Выявлено: лейкоцитоз (12,4*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ (19 мм/ч).

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: три инъекции Sol.Promedoli 2% — 1 ml в 1ый и 2ой день операции, на З-ий день одна инъекция Sol.Analgini 50% — 2ml. Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 400 мг (200мл) в/в капельно, амикацин 1,0 (4мл) х 1 раз в день после скарификационных проб). 25.04.07 (на 5-е сутки) снятие швов, удаление дренажа, 27.04.07- выписка из стационара.

На настоящий момент (30.04.2007 г.) состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1986

2. Яхонтова О.И. и др. Дифференциальный диагноз основных синдромов заболеваний внутренних органов. СПб.: Издательство ДЕАН, 2002

3. Большая медицинская энциклопедия. (записана на CD диске)

4. Электронная медицинская библиотека. (на основе серии книг «Зарубежные практические руководства по медицине»)

5. Бочков Н.П., Насонова В.А. по ред. Палеева Н.Р. Справочник врача общей практики. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002, Т.1

6. Бочков Н.П., Насонова В.А. по ред. Палеева Н.Р. Справочник врача общей практики. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002, Т.2

7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, 2002,Т.1

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, 2002,Т.2

9. Китаева Р.И. Фармакология. Изд-во ВГУ, 2003

10. Лекционный материал кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

11. Методический материал кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2004-2005 учебный год

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1320 | Нарушение авторских прав

источник