Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Наименование лечебного учреждения: Ульяновская Областная Клиническая Больница №1
Группа крови: А (II)
Резус-фактор: +
Ф.И.О. больного: Пол: мужской
Возраст:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 26.02.2007 (21ч. 10 мин.)
Дата заболевания: 26.02.2007 (07ч. 20мин.)
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Диагноз клинический: Острый катаральный аппендицит
Диагноз заключительный: Острый катаральный аппендицит
Операция: экстренная аппендэктомия 26.02.2007
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Койкодни:
Жалобы при поступлении в больницу:
Больной предъявлял жалобы на острые, режущие боли в эпигастральной области, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. Отмечал тошноту, общую слабость, недомогание, небольшое повышение температуры (до 37.5). Боли носили постоянный характер, не иррадиировали.
Жалобы на момент курации:
Больной предъявляет жалобы на не интенсивные, ноющие боли в области послеоперационной раны.
Анамнез заболевания:
26.02.2007 (07ч.20мин) внезапно появились не очень интенсивные боли в эпигастральной области, которые в дальнейшем переместились в правую подвздошную область. Боли усиливались, носили постоянно нарастающий характер, усиливались при мочеиспускании. Наблюдалось небольшое повышение температуры (до 37.7),общая слабость, недомогание, тошнота и озноб. Подобные явления в прошлом не наблюдались.
26.02.2007 вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь, и больной был госпитализирован в хирургическое отделение УОКБ №1. Был произведен осмотр хирургом : язык обложенный, влажный; температура тела 37.5; при пальпации определялась болезненность в правой подвздошной области живота и напряжение мышц живота; симптомы Ровзинга. Ситковского, Образцова Воскресенского, Бартомье-Михельсона — положительные; симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный, и поставлен диагноз: острый аппендицит. В экстренном порядке произведено оперативное вмешательство — экстренная аппендэктомия. На основе гистологического исследования был поставлен клинический диагноз — острый катаральный аппендицит.
Родился 08.12.1990года в г. Ульяновске, вторым ребенком в семье. Рос и
развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел с 7 лет. После школы получает среднее специальное образование. Не работает. Не женат, детей нет. Жилищные условия нормальные.
Перенесенные заболевания: в детстве часто болел ангиной, перенес ветрянку.
Наследственность: не отягощена.
Привычные интоксикации отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Трансфузионный анамнез: кровь не переливалась, донором не является.
Объективное исследование на момент курации:
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение больного: вынужденное.
Сознание: ясное
Выражение лица: обычное
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 37о.
Вес соответствует росту.
Кожные покровы телесного цвета, сниженной эластичности, нормальной влажности. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается.
Слизистые глаз, носа, губ, полости рта — розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются. Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые — величиной 3-6 мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, среднего тонуса, Безболезненны при пальпации.
Кости без деформации, безболезненны при пальпации.
Суставы без деформаций безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.
Исследование нервной системы.
Обоняние, вкус, зрение, слух — без выраженных изменении. Речь, координация движений не нарушены.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90 – грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания – 20 в минуту.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями — легочный, симметричный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева
и 3 см справа, сзади — на уровне остистого отростка II шейного позвонка с обеих сторон.
Правого легкого
Левого легкого
Паростерналъные
Срединноключичные
Передние подмышечные
Средние подмышечные
Задние подмышечные
Лопаточные
V РЕБРО
VI РЕБРО
VII РЕБРО
VIII РЕБРО
IX РЕБРО
X РЕБРО
VI РЕБРО
VI РЕБРО
VII РЕБРО
VIII РЕБРО
IX РЕБРО
X РЕБРО
Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа — 6 см, слева — 6 см.
При аускультации дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония выражена средне, симметрична.
Органы кровообращения.
Область сердца без патологии. Сердечный горб отсутствует. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, справа, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
• Правая — 1 см кнаружи от правого края грудины (в 4 межреберье)
• Верхняя – на уровне 3 ребра слева
• Левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5 межреберье), совпадает с верхушечным толчком
Границы абсолютной сердечной тупости:
• Правая – левый край грудины (в 5 межреберье)
• Верхняя – на уровне 4 ребра
• Левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5 межреберье)
Ширина сосудистого пучка 4 см. Конфигурация сердца нормальная, талия сохранена.
При аускультации тоны сердца ясные, средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс определяется на лучевых артериях, 90 уд/мин, ритмичный
Органы пищеварения.
Язык чистый, влажный. Имеются кариозные зубы, санированы. Глотание не нарушено. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не отмечается. Наблюдается послеоперационный рубец в правой подвздошной области по поводу проведенной аппендэктомии.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; болезненность отмечается в области послеоперационного рубца.
При сравнительной пальпации мышцы умеренного тонуса, наблюдается небольшое напряжение мышц в области послеоперационного рубца.
При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2-2,5 см. Тело и пилорический отдел желудка не пальпируется.
Перкуторный звук тимпанический.
При аускультации: перистальтика умеренная, тихая.
Гепатолиенальная система.
Печень не пальпируется. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову:
По среднеключичной линии – 10 см,
По срединной линии – 9 см,
По левому краю реберной дуги – 8 см.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
Длинник – 8 см,
Поперечник – 4 см.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформаций. Почки, в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Хирургический статус:
Состояние больного после операции удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре живота: живот мягкий в области послеоперационной раны наблюдается небольшое напряжение. В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный рубец, длиной 6-7 см, количество швов — 6, края раны прилегают плотно, отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывание швов и отделяемого нет. При пальпации вокруг раны больной отмечает болевые ощущения. Аппендикулярного инфильтрата не определяется.
Предварительный диагноз.
Основной: Острый аппендицит
Осложнения основного диагноза:-
Сопутствутотций диагноз:-
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Измерение температуры тела в подмышечной области
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови (26.02.07)
Показатель У больного В норме
Эритроциты 4,2х1012/л 4,0-5,6х1012/л
Гемоглобин 134 г/л 130-160 г/л
Цвет. показатель 0,1 0,8-1,1
Лейкоциты 21,4х10^9/л 4,3-11,2х109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерные
Сегментоядерные
3%
63%
1-6%
47-72%
Лимфоциты 36% 18-40%
СОЭ 62 мм/ч 1-14 мм/ч
Заключение: в крови наблюдается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
Общий анализ мочи (26.02.07)
Показатель У больного В норме
Суточное кол-во 1025мл 1000-2000мл
Цвет Светло-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная Прозрачная
Белок 0,0г/л 0г/л
Сахар 0 0
Реакция кислая Кислая/слабокислая
Уд. вес 1,025 1,010-1,025
Плоский эпителий 0 0-3 (в поле зрения)
Эпителий мочевых канальцев Отр. Отр.
Заключение: все показатели в норме.
t0C от 26.02.2007 22ч. 00 мин:
37,20С
Клинический диагноз:
На основании жалоб больной на внезапно возникшие боли в эпигастральной области, которые спустя некоторое время переместились в правую подвздошную область. Больная отмечала общую слабость, недомогание, тошноту, незначительное повышение температуры (до 37,5). Боли носили постоянный характер, не ирродиирующие. Через некоторое время боли стали усиливаться.
На основании осмотра больной при поступлении: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное; язык обложенный, влажный; температура 37,7. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области живота, определяется защитное напряжение мыши брюшной стенки. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (свидетельствует об отсутствии перитонита).
На основании лабораторных данных: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Поставлен диагноз ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
В ходе операции был взят биоптат на гистологическое исследование, на основании полученных результатов (гиперемия слизистой оболочки, умеренная отечность отростка, инъекция сосудов) был поставлен клинический диагноз — ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ.
1. Острый холецистит — для острого холецистита характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо, правую половину шеи; боли локализуются в правом подреберье. Больные предъявляют жалобы на «отламывающуюся» поясницу. При пальпации выявляется опущение печени. При печеночной колике боли гораздо интенсивнее, отсутствуют признаки интоксикации, показатели температуры и лейкоцитоза крови в норме.
2. Острый панкреатит — основными симптомами дифференциальной диагностики являются характерные опоясывающие боли и повышение диастазы мочи (реакция по Вольгенуту) при панкреатите (однако могут быть не всегда выражены). Наличие более выраженной интоксикации, упорной не приносящей облегчения рвоты с желчью, отсутствие инфильтрата в правой подвздошной области при большой давности заболевания свидетельствует о наличии панкреатита. Для болей характерна иррадиация в левое плечо, лопатку, левую половину шей. Характерен симптом Мейо—Робсона (выраженная болезненность в левом реберно-позвоночном углу сзади).
3. Острая кишечная непроходимость — боли при кишечной непроходимости имеют схваткообразный характер, при аппендиците постоянный ноющий характер; характерна рвота не приносящая облегчения; губы и язык сухие (в то время как при остром аппендиците — влажные); живот деформирован, но мягкий; могут определяться раздутые петли кишечника; зияние ануса; асимметрия живота; при рентгенологическом исследовании — чаши Клойберга.
4. Заболевания почек — почечная колика никогда не сопровождается повышенной температурой, интоксикацией, изменениями со смены крови. Боли всегда стихают после применения спазмолитических средств, тепла. При остром аппендиците этого никогда не бывает. При почечной колике боли носят резкий схваткообразный характер, больные мечутся в постели. При наличии патологии правой почки, сопровождающейся обтурацией и пиелитом, картина напоминает клинику острого аппендицита. В этом случае помочь провести дифференциальную диагностику может своевременно сделанная хромоцистоскопия, которая позволяет выявить или исключить почечную патологию; блокада семенного канатика или круглой связки матки, паранефральная блокада, горячая ванна, которые быстро, купируют боли при почечной колике, и никогда не снимают болей при остром аппендиците.
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов:
1. сенсибилизация (аллергические компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия)
2. рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря)
3. непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке; каловые камни; перегибы)
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом.
Лечение:
Протокол анестезиологического пособия.
При остром катаральном аппендиците необходима экстренная операция-
аппендэктомия:
Дата: 26.02. 2007
Время: 23ч20 мин-23ч50мин
Больной взят в операционную в экстренном порядке, осмотр на операционном столе.
Состояние: средней тяжести
Диагноз: Острый аппендицит; операция экстренная аппендэктомия
Сознание: ясное;
Дыхание: адекватное
АД 130/85; пульс 78 уд/мин
Наркоз: общая анестезия; эндотрахеальный; ИВЛ
Премедикация: в/венно супрастин 20 мг;
Атропин 0,1% -0,5 мг
Вводный наркоз: диазепам 5 мг
Фентанил 0,1 мг
Дроперидол 5 мг
Интубация трахеи: положёние прямое; приём Селика; зонд в желудок
Поддержание анестезии: закись азота 3 л/мин
Кислород 1,5 л/мин
Диазепам 5 мг
фентанил 0,4 мг
Тиопентал 200 мг ( в/в балюсно)
ИВЛ: аппаратная;
Режим: ДО- 500 мл; частота- 16/мин; пульс- 78 уд/мин; АД — 130/85
Пробуждение через 10 мин после окончания операции; перевод в палату.
Ход операции:
Название операции — экстренная аппендэктомия
Оператор:
Ассистёнт:
Операционная сестра:
Описание операции:
Положение больного на спине.
Доступ из разреза Волковича-Дьяконова.
Произведен косой разрез длиной 10 см в правой подвздошной области (середина разреза проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком). Пересечены и перевязаны ветви a. epigastrica superficialis. Произведен разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами он был отслоен от подлежащих мышц и рассечен на всем протяжении кожного разреза. Далее, сомкнутыми браншами ножниц тупо были раздвинуты волокна косой и поперечных мышц, а также поперечная фасция.
Края раны были разведены тупыми крючками. Далее была рассечена брюшина.
Со стороны правого бокового канала была найдена слепая кишка, купол ее вместе с червеобразным отростком был выведен из операционной раны. Червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована.
На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка был наложен кровоостанавливающий зажим, в брыжейку было введено 15 мл 0,25% раствора новокаина, после чего на нее был наложен кровоостанавливающий зажим и она была отсечена.
Червеобразный отросток у основания был пережат кровоостанавливающим зажимом, перевязан кетгутом по основанию. Вокруг основания отростка был наложен серозно-мышечный кисетный шов. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, был наложен кровоостанавливающий зажим, затем между ним и лигатурой отросток был отсечен и направлен на гистологическое исследование.
Культя отростка была смазана спиртовым раствором йода и погружена в ранее наложенный кисетный шов, после чего он был затянут. Кисетный шов был завязан двумя узлами, поверх него был наложен Z-образный шов. Брюшная полость была обследована на наличие выпота (в правой подвздошной области выпота нет). Брюшина была зашита непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану были наложены узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы — шелковые швы, далее были ушиты подкожная клетчатка и кожа. Наложена асептическая повязка.
Макроскопия: аппендикс 6-7 см, слизистая оболочка гиперемирована, наблюдается умеренная отечность отростка, инъекция сосудов.
Послеоперационный диагноз: Острый катаральный аппендицит.
Назначение:
1. стол 0
2. режим палатный
3. холод на область послеоперационной раны
4. Sol. Oxacillini 2,0 *4 раза в день в/в
5. Sol. Ketoroli 1,0 ml в/в
6. УВЧ на рану
26.02.2007- Больной предъявляет жалобы на не интенсивные боли в области
послеоперационного рубца; температура тела в норме (36,7). Объективно общее состояние относительно удовлетворительное; сознание ясное. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-17 в мин. Живот мягкий, безболезненный; умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Послеоперационный рубец длиной 6 см, количество швов 6, края раны прилегают плотно; отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывание швов и отделяемого нет,
28.02.2007 — Больной предъявляет жалобы на не интенсивные боли в области
послеоперационного рубца; температура тела в норме (36,7). Объективно общее состояние относительно удовлетворительное; сознание ясное. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-17 в мин. Живот мягкий, безболезненный; умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, Симптомов раздражения брюшины нет. Послеоперационный рубец длиной 6 см, количество швов 6, края раны прилегают плотно; отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывание швов и отделяемого нет
02.03.2007- Больной жалоб не предъявляет. Температура тела в норме. Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Живот мягкий, безболезненный; наблюдается небольшая болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Изменений со стороны послеоперационной раны нет.
Больной ФИО , …. лет, поступил в УОКБ №1 в 21.10 26.02.2007 с жалобами на острые, режущие боли в эпигастральной области, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. Отмечал общую слабость, недомогание, тошноту, небольшое повышение температуры (до 37.5). Боли носили постоянный характер, небольшой интенсивности, не иррадиировали. Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где динамически наблюдался в течении 2-х часов. За это время были сделал, OAK, ОАМ. В течении двух часов coстояние больного ухудшилось.
13.01.2004 в 18.40 была произведена операция- Экстренная аппендэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной получал консервативное лечение, физиолечение (УВЧ) на область послеоперационной раны. В настоящее время состояние больной удовлетворительное. Швы сняты на 6 сутки. Рана заживает первичным натяжением.
Больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии под наблюдением врача — хирурга по месту жительства.
Анализ крови и мочи в пределах нормы.
Рекомендовано: наблюдение у хирурга по месту жительства, ограничение тяжелой физической нагрузки на 1-2 месяца.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
источник
1. Дата и время поступления: 9ч10мин 24.07.01
3. Группа крови, резус фактор: I (O); Rh+.
4. Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): препараты гр. пенициллина, витамины В1, В6.
8. Профессия и место работы: учащаяся, техникум железнодорожного транспорта.
10. Диагноз при поступлении: острый аппендицит.
11.Клинический диагноз: острый катаральный аппендицит (25.07.01)
12. Название операции, дата ее производства, продолжительность: аппендэктомия; 25.07.01; 50 минут.
13. Обезболивание: местное новокаиновая анестезия + каллипсол.
14. Послеоперационные осложнения: 15. Исход болезни: выздоровление
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
На боли в нижней части живота, главным образом в надлобковой и правой подвздошной областях; тошноту без рвоты, подъем температуры до 38 o С; плохое самочувствие.
Заболела остро, утром 23.07.01, когда на фоне полного здоровья, без связи с каким-либо предшествующим событием, появились боли в животе без конкретной локализации. К вечеру боли обострились и локализовались в нижней части живота, главным образом в надлобковой и правой подвздошной областях; появились тошнота без рвоты, температура поднялась до 38 o С; самочувствие резко ухудшилось.
Вызванная бригада скорой медицинской помощи на основании жалоб выставила предварительный диагноз: «острый аппендицит» и госпитализировала больную (в 9ч10мин 24.07.01) в 1 хирургическое отделение ГКБ №20.
Родилась в городе Красноярске. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает: в детском возрасте – скарлатина; хронический тонзиллит.
В 1999 году была прооперирована по поводу полипов в цервикальном канале.
Гепатит, малярию, туберкулез, венерические болезни со слов больной не переносила.
Гинекологический анамнез: месячные с 12 лет, регулярные (27 дней), безболезненные. Беременностей не было.
В настоящее время обучается в техникуме.
Наличие наследственно обусловленных заболеваний у себя и кровных родственников отрицает.
Материально-бытовые условия – удовлетворительные, питается нормально.
По словам больной – вредных привычек не имеет: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови больная не переносила, равно как и курсов химиотерапии.
Аллергологический анамнез: отмечались аллергические реакции на препараты группы пенициллина, витамины В1, В6 .
Общее состояние: средней тяжести.
Положение больной: активное
Сознание ясное, больная адекватна окружающей обстановке и доступна для контакта.
Телосложение: приближено к гиперстеническому.
Кожные покровы несколько бледные, влажность умеренная, сыпи нет.
Подкожная клетчатка: несколько гипертрофирована на бедрах и животе; отеки (общие и местные) отсутствуют.
Подкожные вены: расширения подкожных вен не отмечено.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и под- ключичные лимфатические узлы не увеличены, эластичные, безболезненные, подвижные, без свищей и изъязвлений.
Мышечная система развита нормально, тонус несколько снижен, явления атрофии не отмечено, при пальпации мышцы безболезненные.
Кости и суставы: боли, гиперемия, деформация и другие признаки воспаления костей и суставов не отмечены, движения в суставах соответствуют физиологической норме.
Грудная клетка обычной формы.
Частота дыхательных движений – 18 в минуту.
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.
Пальпация межреберных промежутков безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, эластичность грудной клетки сохранена.
При сравнительной перкуссии: над легочными полями звук ясный, легочный, с обеих сторон в симметричных участках одинаковый.
При топографической перкуссии: верхушки легких выступают на 3,5 см над ключицей спереди с обеих сторон, сзади с обоих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 5 см с обеих сторон.
источник
Дата курации: Начало — 27.02.07
Дата защиты истории болезни:
Наименование лечебного учреждения: Ульяновская Областная Клиническая Больница №1
Ф.И.О. больного: Пол: мужской Возраст:
Дата поступления в стационар: 26.02.2007 (21ч. 10 мин.) Дата заболевания: 26.02.2007 (07ч. 20мин.) Диагноз при поступлении: Острый аппендицит Диагноз клинический: Острый катаральный аппендицит Диагноз заключительный: Острый катаральный аппендицит Операция: экстренная аппендэктомия 26.02.2007
Сопутствующие заболевания: Койкодни:
Больной предъявлял жалобы на острые, режущие боли в эпигастральной области, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. Отмечал тошноту, общую слабость, недомогание, небольшое повышение температуры (до 37.5). Боли носили постоянный характер, не иррадиировали.
Жалобы на момент курации: Больной предъявляет жалобы на не интенсивные, ноющие боли в области послеоперационной раны.
26.02.2007 (07ч.20мин) внезапно появились не очень интенсивные боли в эпигастральной области, которые в дальнейшем переместились в правую подвздошную область. Боли усиливались, носили постоянно нарастающий характер, усиливались при мочеиспускании. Наблюдалось небольшое повышение температуры (до 37.7),общая слабость, недомогание, тошнота и озноб. Подобные явления в прошлом не наблюдались.
26.02.2007 вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь, и больной был госпитализирован в хирургическое отделение УОКБ №1. Был произведен осмотр хирургом : язык обложенный, влажный; температура тела 37.5; при пальпации определялась болезненность в правой подвздошной области живота и напряжение мышц живота; симптомы Ровзинга. Ситковского, Образцова Воскресенского, Бартомье-Михельсона — положительные; симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный, и поставлен диагноз: острый аппендицит. В экстренном порядке произведено оперативное вмешательство — экстренная аппендэктомия. На основе гистологического исследования был поставлен клинический диагноз — острый катаральный аппендицит.
Родился 08.12.1990года в г. Ульяновске, вторым ребенком в семье. Рос и
развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел с 7 лет. После школы получает среднее специальное образование. Не работает. Не женат, детей нет. Жилищные условия нормальные.
Перенесенные заболевания: в детстве часто болел ангиной, перенес ветрянку. Наследственность: не отягощена. Привычные интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез: отрицает. Трансфузионный анамнез: кровь не переливалась, донором не является.
Положение больного: вынужденное.
Вес соответствует росту. Кожные покровы телесного цвета, сниженной эластичности, нормальной влажности. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается.
Слизистые глаз, носа, губ, полости рта — розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются. Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые — величиной 3-6 мм, округлой ф ормы, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, среднего тонуса, Безболезненны при пальпации.
Кости без деформации, безболезненны при пальпации.
Суставы без деформаций безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.
Обоняние, вкус, зрение, слух — без выраженных изменении. Речь, координация движений не нарушены.
Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90 – грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания – 20 в минуту.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями — легочный, симметричный. При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева
и 3 см справа, сзади — на уровне остистого отростка II шейного позвонка с обеих сторон.
источник
Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н. Демин Д. Б.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. Солдатов Ю. Н.
a) Основное заболевание: острый катаральный аппендицит
b) Осложнения основного заболевания: местный серозный перитонит
c) Сопутствующие заболевания: нет
Время курации с: 17.09.2013г по:21.09.2013г
Возраст: 08.12.1995 г- 17 лет
Семейное положение: не замужем
Адрес: с. Советское Акбулакского района Оренбургской области
Дата и час поступления: 14.09.2013 15:30
Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
Диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз основного заболевания: острый катаральный аппендицит, местный серозный перитонит
Сопутствующие заболевания: нет
Дата и название операции: аппендэктомия, 14.09.2013 , 20:30-21:35
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Жалобы при поступлении: на боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 37,5 0С, тошноту, однократную рвоту, общую слабость.
Жалобы на момент курации: боли в области операционной раны при движении, купируемые анальгетиками. Тупая боль появилась 14.09.2013г неожиданно сначала в эпигастральной области около 10:00, а затем в течении 2-3 часов боль усилилась, приняла постоянный характер и переместилась в правую подвздошную область. Пациентка обратилась в медпункт колледжа, а от туда дежурной медсестрой на скорой помощи, поступила в приемное отделение и была госпитализирована в хирургическое отделение МАУЗ ГКБ им. Н. И. Пирогова.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Родилась в с. Советское Акбулакского района первым ребенком в семье. Социальная обстановка была благополучной. Отклонений в развитии не наблюдалось. Закончила школу и поступила в медицинский колледж. Не замужем. Половой жизнью не живет, месячные начались с 13 лет. Питание регулярное сбалансированное. Перенесла ОрВИ. Контакта с инфекционными больными нет. Вредных привычек не имеет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственных заболеваний нет. Гемотрансфузий не проводилось. Группа крови B(II) Rh«+».
перитонит острый аппендицит операция
Состояние больного в момент курации (Status presents)
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Во времени и пространстве ориентируется. Телосложение нормостеническое, рост 165, вес 55. Температура тела 36,9 оC. Кожный покров бледный, чистый, увлажненный. Высыпаний и кровоизлияний нет. Тургор кожи в норме. Слизистые оболочки губ, склер, полости рта розовые, влажные, без высыпаний. Лимфатические узлы — затылочные, задние и передние шейные, подмышечные, подключичные, надключичные, локтевые — не пальпируются, безболезненны. Слегка увеличены паховые лимфатические узлы, с ровными четкими контурами, однородной структуры, безболезненны.
Субъективные данные: Жалоб нет.
Объективные данные: Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная. Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные.
Субъективные данные: жалоб нет.
Объективные данные:ЧДД=16/мин. Дыхание везикулярное. Носовое дыхание свободное. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы, нормостеническая, симметричная, при пальпации безболезненная, эластичная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно к грудной клетке, симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Тонус мышц не изменен, состояние грудины, ребер без особенностей. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках определяется ясный легочный перкуторный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Проба Штанге — 57 с, проба Генча — 17 с.
источник
При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.
На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.
Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.
В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.
Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас
Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.
Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца
Границы абсолютной тупости сердца
Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.
При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.
Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.
Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.
Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.
Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Диагностическая лапароскопия
Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | — | 6 | 62 | 26 | 6 |
Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
3 | — | 69 | 28 | 3 |
- Общий клинический анализ мочи от 25.03.03:
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
- Общий клинический анализ мочи от 31.04.03:
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
- Диагностическая лапароскопия от 25.03.03 (22:40):
Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % — 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.
Заключение: острый аппендицит
Описание посылаемого материала: аппендикс, длиной 11 см, диаметр 0,6 см
Клинические данные: клиника аппендицита
Клинический диагноз: катаральный аппендицит
Патологический диагноз: катаральный аппендицит
План ведения больного
- Эстренное оперативное лечение
- Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м
- Операция по поводу аппендэктомии
- Послеоперационный период
- В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)
- В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны
- Снятие швов на 7 день
Протокол операции:
23:00 В асептических условиях под местной анестезией Новокаином (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Купол слепой кишки с основанием аппендикса выведен в рану. Брыжейка аппендикса поэтапно взята на зажим, пересечена, прошита и перевязана. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи в кисет и Z-образный шов. Контроль гемостаза- сухо. В малом тазу- сухо. Послойно на рану наложен шов и асептическая повязка.
Макропрепарат: аппендикс длиной около 11 см, диаметром до 0,6 см с инъецированными сосудами.
Клинический диагноз
Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.
В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.
Т.о. окончательный диагноз будет звучать следующим образом: острый катаральный аппендицит.
Этиология и патогенез основного заболевания
б) инородные тела, паразиты
г) корь – вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;
- Последующее инфицирование (по частоте высевания):
а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)
б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)
После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой.
|