История болезни аппендицита флегмонозного с перитонитом

Учащийся средней школы №, 9 А класса.

5.Место постоянного жительства.

6. Время поступления: 22.05.99.

7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.

На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99, когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и госпитализирован.

Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско:

резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования.

22.05.99. сахар крови4,5 ммоль/л

Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.

Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см., введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

Размеры — длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.

Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишкиболи появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпацииболезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпацииживота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимостьдифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерияотличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.

У больного ФИО, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.

В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.

Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.

Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80,. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.

Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.

Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.

Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.

Больной ФИО, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Н.БУРДЕНКО» МИНЗДРАВА РФ

(ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко»)

История болезни

Ф.И.О. курируемого больного: Купитман Иван

Диагноз: острый флегманозный аппендицит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Группа крови, резус-фактор: A(II) Rh(+)

Ф.И.О. больного: Купитман Иван

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Название операции: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)

Послеоперационные осложнения: нет

Исход болезни – выздоровление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,4°С.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа (интенсивные постоянные боли в правой подвздошной области). Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в больницу.

При обследовании обьективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, температура 37,4°С. Пульс 106 удара в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. Выполнены общий развернутый анализ крови. С диагнозом: острый аппендицит больной госпитализирован в хирургическое отделение. В экстренном порядке выполнена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симтоматической терапии состояние больного улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больной находится на стационарном лечении.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: незначительные боли в области швов.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).

Родился в г. Воронеж третьимпо счету ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Вредные привычки:нет. Аллергический анамнез благополучный.

(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-85 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 115/80 мм.рт.ст.,

Система органов пищеварения.

Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.

Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. В подвздошной области имеется послеоперационная рана, на которую наложена асептическая повязка, следов крови нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует. В правой подвздошной области отмечается нерезкая болезненность. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии — 7 см; по правой среднеключичной линии — 7 см; по левой реберной дуге — 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Почки не пальпируются.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, адекватный, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

Status localis:

Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Отмечается отставание правой половины живота в дыхательных движениях, отмечается болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с

пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,

органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,

с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли

появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,

локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»

напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также

появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,

доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не

наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой

подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая

болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.

Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной

полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не

определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить

свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в

первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела

больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение

температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо

определяется на обширном участке эпигастральной области и правого

подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в

правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с

характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной

рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.

Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел

абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом

Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные

симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так

же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего

больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при

остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как

правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень

интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,

выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,

некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все

вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного

больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-

позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично

для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда

причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.

Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и

симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют

малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы

кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и

газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в

животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть

больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет

избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз

губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные

схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного

больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной

пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей

болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения

брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При

гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):

э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С, анамнеза заболевания (В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа. Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в ГКБ №1)

Локального статуса: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. И изменений в данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Можно поставить диагноз: острый аппендицит.

Наличие у больного острого аппендицита является показанием к экстренной операции.

Планируется аппендэктомия под общей анестезией – в/в тиопентал натрия. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.

Операция: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором антисептика дважды, в правой подвздошной области из доступа Волковича-Дьяконова брюшная полость вскрыта послойно. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен. Червеобразный отросток перевязан у основания, брыжейка отростка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Культя червеобразного отростка погружена в кисетный и «Z» швы. Осмотрена подвздошная кишка на дивертикул Меккеля — нет. Брюшная полость ревизована на гемостаз и инородные тела. В малый таз введен трубчатый ирригатор. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: червеобразный отросток размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен, у верхушки наложения фибрина. Отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Результаты гистологического исследования

В препарате – червеобразный отросток, дифференцировка слоев затруднена, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки. Патоморфологическая картина соответствует диагнозу: флегмонозный аппендицит.

Обоснование окончательного клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: болевой, воспалительный, диспептический; положительных аппендикулярных симптомов (Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга), учитывая интраоперационные данные (червеобразный отросток гиперемирован, инфильтрирован, отечен); результаты гистологического исследования (затруднена дифференцировка слоев стенки отростка, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки) можно поставить окончательный клинический диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит

1. Общее лечение.
2. Диета №1а
3. Режим стационарный.
4. Антибиотикотерапия (Ampicillini1,0 х 4 раза в/м).
5. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия
   (Sol. Ketanov 3% — 2 ml).
6. Местное лечение: ежедневные перевязки, в микроирригатор Sol. Dioxydini1%-10,0
   1 раз в день.

Rp.: Ampicillini 1,0 D. t.d № 25 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

Больной Орешков Д.С 15лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Больнму произведена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости под общим наркозом.

В послеоперационном периоде больной получает противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика.

На вторые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больной находится на стационарном лечении . Планируется снятие швов на 7-е сутки и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

источник

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.

В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.

Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :

Нижние границы легких определяются:

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Протеинограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
7. Определение группы крови и резуса.
8. Анализ свертываемости крови.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.

Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

на основании данных дополнительных методов исследования:

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Лечение данного больного.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

• Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
• Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
• Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
• УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml

1. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.

1. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Куратор: студент. 40 группы

Дата и время поступления: 20.04.2007г. 20:00

Возраст: 41 год, дата рождения 15.08.1963 г.

Профессия и место работы: повар в кафе Питстоп.

Место жительства: г.Воронеж Московский проспект -123 д3.

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Диагноз при выписке: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

Дата и название операции: 20.04.2007г., аппендектомия, дренирование брюшной полости

Исход болезни: выздоровление.

II. Жалобы при поступлении на:

— постоянные острые боли средней интенсивности, в правой подвздошной области, не иррадиирующие,
которые сначала отмечались в области пупка и были тупыми низкоинтенсивными, затем приняли опоясывающий характер, а далее переместились в правую подвздошную область и усилились;

— тошноту, рвоту, слабость, недомогание, повышенную температуру (37,2°С).

III. Anamnesis morbi: считает себя больной с 19.04.07, когда в конце рабочего дня (в 17.00), в покое внезапно появились постоянные боли невысокой интенсивности в эпигастральной области. Дома больная самостоятельно принимала обезболивающие и препараты ферментов поджелудочной железы, без эффекта. К вечеру появилась тошнота, общее недомогание, пропал аппетит, температура поднялась до субфебрильных цифр (37,2°С), рвота однократно. Позже (к 22 часам) боли приняли опоясывающий характер и усилились. Больная решила обратиться в ГКБ БСМП №1за медицинской помощью, где была осмотрена дежурным врачом-хирургом. Со слов больной: был обнаружен повышенный уровень амилазы в крови, поставлен предварительный диагноз: хронический панкреатит, назначены обезболивающие, спазмолитики, УЗИ органов брюшной полости (утром). Больная была отпущена домой до утра. Ночь провела без сна, боли не проходили и к утру стали более интенсивными, острыми, изменили свою локализацию, переместившись в правую подвздошную область. Температура оставалась субфебрильной. В19.30 больная была доставлена родственниками в приемное отделение ГКБ БСМП №1Повторно осмотрена врачами-хирургами, произведено УЗИ, изменений в поджелудочной железе не обнаружено. Больная с диагнозом острый аппендицит госпитализирована в 1-ое хирургическое отделение для проведения соответствующего лечения (экстренного оперативного вмешательства).

IV. Anamnesis vitae: родилась в городе Брянске, 15.08.1963 г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В 1980 году закончила 10 классов средней образовательной школы. Далее обучалась в КГМУ по специальности повар универсал после окончания работала по специальности в ресторане Акватория , в настоящий момент работает старшим поваром придорожного кафе Питстоп Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные.

Перенесенные ранее заболевания: детские инфекционные заболевания. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, сахарный диабет, травмы отрицает.

Перенесенные ранее операции: оперативных вмешательств не было.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на лекарственные препараты группы пенициллина, белладонну по типу крапивницы; аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Гинекологический анамнез: количество беременностей — 3, родов — 2, аборты — 1 (медицинские) менструальный цикл — 28 дней, менструации регулярно, дата последней — 14.04.07 г.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Семейный анамнез: замужем, 2-ое детей.

Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащие напитки не употребляет.

Трудовой анамнез: длительный контакт с различными пищевыми красителями.

Наследственность: не отягощена.

V. Status preasens: состояние больной среднетяжелое, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует хорошо. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика адекватны обстановке. Положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, больная — повышенного питания, конституциональный тип -нормостенический. Температура тела — 37,0°С, рост — 163 см, вес — 68 кг.

Кожные покровы: цвет слегка бледный, напряжение и эластичность немного снижены, сухие. Шелушения, сыпей, кровоизлияний, варикозных расширений вен, депигментации нет, рубцов нет.

Слизистые оболочки бледноватые, язык сухой обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно в области передней брюшной стенки, толщина кожной складки на уровне пупка — 4 см, Отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные, кубитальные не пальпируются,

Степень развития мускулатуры нормальная, болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система: без особенностей, движения — в полном объеме во всех суставах.

Нервный статуе: без особенностей.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания — грудной. Дыхание ровное, поверхностное, ЧДД — 20 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: все границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Пространство Траубе сохранено.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводится слабо с одинаковой силой.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. При пальпации: верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, положительный, нормальной силы, локализованный, низкий.

Данные перкуссии: границы относительной и абсолютной тупости сердца: в пределах возросной и физиологической нормы, конфигурация сердца нормальная.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, звучмые ,ясные; дополнительных тонов и шумов нет. Ритм сердца нормальный. Видимой пульсации артерий, вен нет, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота — 90 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. При выслушивании сосудов — шумов дополнительных тонов нет.

Артериальное давление: правая рука — 120/80 мм рт.ст., левая рука — 120/80 мм рт.ст.

Органы мочевыделителъной системы.

При осмотре поясничной области каких либо изменений не выявлено, Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Суточный диурез

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больной соответствует возрасту и полу. Молочные железы при визуальном осмотре : без изменений.

Живот нормальной формы, правая половина передней брюшной стенки в дыхательных движениях участвует ограничено. Передняя брюшная стенка на уровне реберной дуги. В области пупка, белой линии, паховых областях грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены, рубцов нет. Окружность живота — 75 см.

Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна. Положительны симптомы Волковича-Кохера-появление боли в эпигастри,с последуюшем смещение в правую подвздошную область. Ситковского-боли усиливаются вправой подвздошной области при положении на левом боку. Симптомы Щеткина –Блюмберга и Мендаля резко положительны. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, паховой области нет.

Данные глубокой пальпации: в правой подвздошной области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером

3 см. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом)

2 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шума плеска нет. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»). При аускультации кишечника шум перистальтики не прослушивается, шума трения брюшины нет.

Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9-8 — 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Ортнера — отрицательные.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник

Перистальтика не определяется, задержка стула (2 дня, обычно 1 раз в день).

Воскресенского «+»),.Вмомент скольжения пальцев отмечается резкая болезненность с усилением в правой подвздошной области .С лева боли отсутствуют.

VII. Предварительный диагноз:исходя из данных анамнеза- появлении болей резкого характера в правой повздошной области, осмотра положительных аппендикулярных симптомах и клинического обследования лейкоцитоза в О.А.К. можно предположить диагноз: острый аппендицит, местный перитонит.

VIII. Данные дополнительного обследования:

Дата 19.04.07 20.04.07 20.03.05

Эритроциты 3,9*10 12 /л 3,8*10 12 /л 4,2*10 12 /л

Тромбоциты 195*10 9 /л 180*10 9 /л 210*10 9 /л

Лейкоциты 4,7*10 9 /л 13,9*10 9 /л 12,4*10 9 /л

Заключение: лейкоцитоз, регенераторный «сдвиг лейкоцитарной формулы влево». 20.04, и19.04 — нормализация показателей крови (за исключением повышенной СОЭ).

Биохимический анализ крови .

Na — 141 млмоль/л, К — 4,5 млмоль/л, Сl — 101 млмоль/л,

Мочевина -5,2 млмоль/л, креатинин — 74 мкмоль/л,

Белок общий — 80 г/л, альбумины — 48,5 г/л,

Билирубин (общий) — 19,1 мкмоль/л, билирубин (прямой) — 0,2 мкмоль/л,

Биохимический анализ крови (25.04.07)

Na — 146 Мочевина — 5,6 млмоль/л, креатинин — 69 мкмоль/л,

Белок общий — 68,1 г/л, млмоль/л, К — 4,6 млмоль/л, Сl — 99 млмоль/л, Са — 2,06 млмоль/

Билирубин (общий) — 8,7 мкмоль/л, билирубин (прямой) — 0,2 мкмоль/л,

Глюкоза — 5,4 млмоль/л, холестерин — 3,7 млмоль/л

Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg (20.03.05): RW — результат отрицательный. ВИЧ — результат отрицательный. HbsAg — результат отрицательный.

Кал на я/г (25.03.05): отрицательно

ЭКГ (20.03.05): ритм синусовый, ЧСС — 85 в мин, ЭОС расположена нормально.

УЗИ органов брюшной полости 20.04.07без патологии.

IX. Диагноз и его обоснование:на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, общего и локального статуса, данных дополнительных, лабораторных исследований можно сформулировать следующий клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит. Обоснование диагноза:

1. Из жалоб и данных анамнеза заболевания: внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в области
пупка, которые затем приняли опоясывающий характер и через 15 часов переместились в правую
подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), стали острыми средней интенсивности, лихорадка
субфебрильная (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошнота, однократная рвота.

2. Данные объективного обследования: состояние среднетяжелое, слабость, недомогание, потеря аппетита,
бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,4°С). При поверхностной
пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна
(симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной
области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, — положительны. При
перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).

3. Лабораторные данные: развернутый анализ крови: лейкоцитоз (12,4*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной
формулы влево», ускорено СОЭ (19 мм/ч).

4. Во время операции: червеобразный отросток напряжен, грязно-серого цвета с налетом фибрина, в
брюшной полости до 50 мл серозно-фибринозного выпота.

X. Дифференциальный диагноз:

Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:

у данной больной отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом

Кохера-Волковича (появились в области пупка, затем переместились в правую подвздошную область,

усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной

при пальпации у больной неярко выраженное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки

в правой подвздошной области, с зонами гиперстезии, болезненности там же, при перфоративной язве

напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и

правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в

эпигастральной области, у данной больной выражен не резко и в правой подвздошной области;

при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при

2. Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:

у данной больной отмечались боли в правой подвздошной области с симптомом Кохера-Волковича, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данной больной не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больной данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

3. Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:

у данной больной отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области с симптомом

Кохера-Волковича, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой

интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;

при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение

мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной

области, у данной больной такие симптомы не наблюдаются;

также у больной отрицательны симптомы Керте и Мейо-Робсона, на УЗИ, проведенном 10.12.04 в 930

изменений в поджелудочной железе не выявлено.

XI. План обследования и лечения:

1. Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВО и Rh-фактору);

2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg;

4.Биохимический анализ крови (электролиты, белок, холестерин, билирубин, АЛТ, ACT, креатинин,
мочевина);

Клинический анализ крови назначаем для подтверждения наличия очага острого воспаления, в послеоперационном периоде — следить за динамикой. Также нас интересует нет ли заболеваний крови — это также может ухудшить прогноз лечения.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

Анализ мочи — для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, анализ кала -выявление глистной инвазии.

План лечения: 20.03.2005 г, экстренная операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости.

20.03.2005 г. до операции: премедикация — SoLPromedoli 2% — 1ml, Sol.Atropini 0,1% — 0,5ml, Sol.Dimedroli 1% — 1ml + Sol.Nacefi 1,0 внутримышечно, после пробы; после операции: режим постельный, стол № 0, в 12—, 18—, 22— часа инъекции SoLPromedoli 2% — 1 ml, в последующие дни: стол № 0 на З-ий день стол № 5, на второй день промедол — по той же схеме, режим палатный (на третий день), ненаркотические обезболивающие средства в случае необходимости (Sol.Analgini антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 400 мг (200мл) в/в капельно, амикацин 1,0 (4мл) х 1 раз в день после скарификационных проб).

50% — 2ml). + дезинтоксикационная,

XII. Предоперационный эпикриз:

Больная, Демидова А.Н. 1963 года рождения находится на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделении ККБ № 1 с 20.04.2007 г. по поводу острого гангренозного аппендицита, местного перитонита.

Диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный перитонит. Обоснование: данные анамнеза заболевания: внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в пупочной области, затем переместились (через 15 ч.) в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились. Лихорадка (до 37,6°С) недомогание, слабость, тошнота, однократная рвота. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,6°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»). Развернутый анализ крови: лейкоцитоз, «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускорено СОЭ.

Показания и противопоказания к операции: показанием к экстренному оперативному вмешательству является наличие острого воспаления червеобразного отростка, противопоказаний нет.

• косой попеременный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову;

• выведение в операционную рану слепой кишки с основанием червеобразного отростка, захват
салфеткой;

• перфорация брыжейки отростка у его основания зажимом Бильрота;

• проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке, перевязка отростка;

• пересечение отростка между лигатурами, смазывание культи йодом;

• наложение у основания отростка серозно-мышечного кисетного шва, погружение культи;

• наложение на брыжейку зажимов пересечение ее, удаление отростка;

• перевязка брыжейки, контроль гемостаза;

• санация брюшной полости от воспалительного эксудата;

• установка дренажа (перчаточной резинки), микроирригатора в операционную рану;

• послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% — 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезии: общая, в/в наркоз. Группа крови и резус фактор: В (III), Rh (+).

Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

20.04.07г.20.30 Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости. Премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml

«После обработки операционного поля раствором хлоргексидина спирта, под общим обезболиванием произведена лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. В брюшной полости « 50 мл серозно-фибринозного выпота (высушен, взят на бак.посев). Аппендикс расположен обычно, перевязан у основания кетгутом, брыжейка прошита и пересечена по зажиму. Аппендикс отсечен, культя погружена к кисетный и Z-образный швы. Терминальный отдел тонкой кишки осмотрен — без патологии.В брюшную полость введено 10 мл раствора диоксидина. Правая подвздошная ямка дренирована перчаточной резинкой и ирригатором. Контроль на гемостаз и инородные тела. Послойное ушивание операционной раны. Асептическая повязка. Препарат: аппендикс 1,5 х 7,0 см, напряжен, грязно-серого цвета с налетом фибрина, на секции гной.

Диагноз: Гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит».

Больная Демидова А.Н., 1963 года рождения находится на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделении ГКБ БСМП № 1с 20.04.2007 г. по поводу острого гангренозного аппендицита, местного серозно-фибринозного перитонита.

Больная поступила с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 15 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились; повышение температуры (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошноту, однократную рвоту. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,4°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, — положительны. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).

Были произведены следующие исследования: развернутый анализ крови, исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кала на я/г. Выявлено: лейкоцитоз (12,4*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ (19 мм/ч).

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: три инъекции Sol.Promedoli 2% — 1 ml в 1ый и 2ой день операции, на З-ий день одна инъекция Sol.Analgini 50% — 2ml. Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 400 мг (200мл) в/в капельно, амикацин 1,0 (4мл) х 1 раз в день после скарификационных проб). 25.04.07 (на 5-е сутки) снятие швов, удаление дренажа, 27.04.07- выписка из стационара.

На настоящий момент (30.04.2007 г.) состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1986

2. Яхонтова О.И. и др. Дифференциальный диагноз основных синдромов заболеваний внутренних органов. СПб.: Издательство ДЕАН, 2002

3. Большая медицинская энциклопедия. (записана на CD диске)

4. Электронная медицинская библиотека. (на основе серии книг «Зарубежные практические руководства по медицине»)

5. Бочков Н.П., Насонова В.А. по ред. Палеева Н.Р. Справочник врача общей практики. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002, Т.1

6. Бочков Н.П., Насонова В.А. по ред. Палеева Н.Р. Справочник врача общей практики. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002, Т.2

7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, 2002,Т.1

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, 2002,Т.2

9. Китаева Р.И. Фармакология. Изд-во ВГУ, 2003

10. Лекционный материал кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

11. Методический материал кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2004-2005 учебный год

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1323 | Нарушение авторских прав

источник