История болезни аппендицит осложненный перитонитом

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.

В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.

Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :

Нижние границы легких определяются:

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Протеинограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
7. Определение группы крови и резуса.
8. Анализ свертываемости крови.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.

Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

на основании данных дополнительных методов исследования:

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Лечение данного больного.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

• Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
• Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
• Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
• УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml

1. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.

1. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

источник

Заведующий кафедрой проф. Савченко Ю.П.

основной — Острый перфоративный аппендицит

осложнения основного — Общий гнойный перитонит, пролежень крестцовой области

Студент-куратор Поддубная Е.Г.

Группа 8 лечебный факультет курс 3

Время курации 11.03.2000- 17.03.2000

7. Время поступления в клинику 23.02.2000

8. Время курации 11.03.2000- 17.03.2000

II. Жалобы на момент обследования больного куратором.

Больная жалуется на боль и зуд в области послеоперационных ран, расположенных в правой и левой подвздошных и подрёберных областях и в области срединной линии живота; на запоры (стул только с помощью клизмы), сухость во рту, потерю аппетита; на герпе­тические высыпания в области носогубной складки и на раздражение кожи в правой подключичной области (место постановки подключичного катетера ); а также на об­щую слабость и утомляемость.

III. Анамнез данного заболевания

Считает себя больной с 11 часов утра 21 февраля 2000 года, когда внезапно появились неясные боли в эпигастральной области, тошнота. Больную вы­рвало съеденной накануне пищей. Затем боли локализовались в правой подвздошной области. Больная приняла обезболивающее (анальгин) и боли стихли. На следующий день (22 февраля) наблюдалась лишь небольшая болезненность в правой подвздошной области. 23 февраля болезненность начала быстро распространяться по всему животу, появилось вздутие живота, перестали отходить газы и отсутствовал стул.

Больная вы­звала машину скорой медицинской помощи и была доставлена в хирургическое отделе­ние Краевой Клинической больницы. При осмотре были выявлены асимметрия и вздутие жи­вота, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя резко положительные, кишечные шумы не прослушиваются, больная беспокойна, facies Hippocratica, температура 39*, холодный пот, пульс 120 в минуту, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, рентгенологически выявлено скопление жидкости и газов в слепой кишке (чаши Клойбера).

Больной проведена экстренная операция : ляпаротомия, аппендэктомия, то­тальная иммобилизационная назогастроинтестинальная интубация(с целью декомпрес­сии и аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта), дренирование брюшной полости, пери­тонеальный лаваж; — после которой больная доствлена в реанимационную палату. В течение последующих 2 дней состояние пациентки было тяжёлое, по дренажам пассивно отходил гнойный экссудат, проводилась интенсивная антибиотикотерапия, пу­тём инфузий плазмозаменяющих растворов и растворов солей восполняется потеря жидкостей, производилась детоксикация и парентеральное питание; дважды в день про­мываелся желудочно-кишечный тракт (энтеральный лаваж).

26 февраля проведена этапная санационная реляпаротомия, больная в палате реанима­ции, проводилась антибактериальная и детоксикационная терапия, парентеральное пита­ние, промывание желудочно-кишечного тракта, количество гнойного экссудата постепенно снижаелось. Период нахождения в реанимации ослож­нился появлением трофически-некротической язвы (пролежень) в области крестца. Его обработка проводилась растворами антисептиков, а также была проведена профилак­тика пролежней путём растирания мест их возможного появления касторовым маслом и применения антипролежневых матрацев.

27 февраля состояние тяжёлое, появилась пе­ристальтика кишечника.

28 февраля состояние больной средней тяжести, у неё был уда­лён назогастроинтестинальный катетер и трубочные дренажи заменены на дренажи из перчаточной резины. После 10-дневного нахождения в реанимационной палате больная в удовлетворительном состоянии была переведена в общую палату, где ей продолжала проводится антибактериальная терапия и санация дренаж­ных отверстий. 10 марта удалены перчаточные дренажи. На момент курации 11 марта больная в удовлетворительном состоянии находится в отделении гнойной хирургии Краевой Клинической больницы.

1. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предьявляет, болей в области сердца нет, отдышка физиологического характера после физической нагрузки.

2. Со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет, кашля нет.

3. Со стороны мочесвыделительной системы жалоб не предьявляет, мочеиспускание безболезненное, дизурических явлений не наблюдается.

4. Состороны нервной системы жалоб нет, сон хороший, сознание ясное, память хорошая.

5. Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата не предьявляет, походка нормальная, болей в суставах и костях нет, конечности нормальной формы и размеров.

1. Родилась в1949 году в г. Туапсе. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает хорошими. Пошла в школу с 7 лет, учение давалось хорошо, в умственном развитии от сверстников не отставала. После окончания 10 клас­сов поступила в Краснодарский Архитектурный техникум на строительный факультет, обучение не закончила из-за беременности и перезда в ст.Титоровскую.

2. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, ветрянка, корь, хронический бронхит. В 1993 году операция — блефаропексия (по поводу врожденного птоза верхних век ). Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку­леза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает.

3. По мнению больной, наследственных заболеваний в семье нет, мать страдает стенокардией, перене­сла инфаркт миокарда.

4. Аллергических реакций не наблюдалось.

5. Менструации с 14 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные; месячный цикл устано­вился в 20 лет, нарушений цикла не было. 5 беременностей из них медицинских абортов 3.

6. Переливаний крови не было.

7. Условия работы удовлетво­рительные: нахождение в закрытом помещении, постоянное соприкосновение с пылью. В настоящее время материально-бытовые условия считает удовлетво­рительными: живёт с мужем и детьми в благоустроенном двухэтажном доме. Условия питания считает хорошими. На открытом воздухе бывает мало, так как, по её мнению, свободного вре­мени не хватает. Спортом не занималась.

8. Не курит, спиртные напитки не употребляет, наркотики не использует.

источник

Учащийся средней школы №, 9 А класса.

5.Место постоянного жительства.

6. Время поступления: 22.05.99.

7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.

На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99, когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и госпитализирован.

Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско:

резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования.

22.05.99. сахар крови4,5 ммоль/л

Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.

Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см., введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

Размеры — длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.

Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишкиболи появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпацииболезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпацииживота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимостьдифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерияотличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.

У больного ФИО, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.

В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.

Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.

Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80,. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.

Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.

Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.

Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.

Больной ФИО, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Общие сведения о больном

Ф.И.О. Скобеева Антонина Ивановна
Возраст – 49 лет (13.01.1961)
Пол – женский
Место работы, должность – ОАО «Комбикормовый завод», транспортерщица
Домашний адрес – г.Оренбург, ул. Липовая, 17, кв.324
Кем направлен больной – СМП
Дата поступления – 5.12.2010 (5.20)
Диагноз, с которым направлен больной – острый аппендицит
Диагноз при поступлении – острый аппендицит
Клинический диагноз основного заболевания – острый гангренозно–перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит
Сопутствующие заболевания – АГ I степени, приобретенная, вправимая пупочная грыжа.
Дата и название операции – 5.12.2010, аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.
Послеоперационные осложнения — нет
Дата выписки

Анамнез заболевания

Жалобы
При поступлении на острые боли в животе, более интенсивные в правой подвздошной области, легкую тошноту.

Анамнез заболевания
Считает себя больной с 3.12.2010, когда впервые появились нелокализованные боли в животе. Больная, находясь дома, приняла но-шпу – без эффекта, и найз – нестойкий обезболивающий эффект. 4.12.2010 заступила в рабочую смену. 5.12.2010 около 5 утра боли усилились и переместились в правую подвздошную область, стали нестерпимыми. С места работы больная была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу им. Н.И.Пирогова с диагнозом острый аппендицит. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии с лечебной целью.

Анамнез жизни

Родилась 13.01.1961в г.Оренбург. Отклонений в развитии не отмечает. Семейное положение – замужем. Жилищные условия нормальные. Имеет профессиональную вредность – пыль растительного происхождения, шум, вибрация. Питание регулярное.
Перенесенные операции: холецистэктомия, кесарево сечение, экстирпация матки.
Страдает артериальной гипертонией с 40 лет. Принимает постоянно лизинаприл, нифедипин при повышении АД.
Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.
Не курит. Спиртные напитки и наркотические вещества не употребляет.
Отец страдает гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. Мать – желчнокаменной болезнью.
Лекарственной непереносимости не отмечает.
Гематологический анамнез: переливание крови во время операции кесарево сечение, перенесла без осложнений.
Менструации начались в 12 лет, были регулярными и безболезненными. Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки, и принято решение увеличить объем операции. Была произведена экстирпация матки и придатков.

IV. Состояние больного в момент курации (Status praesens)

Общие данные
Состояние больной средней тяжести. Положение больного в постели вынужденное. Температура тела: 36.8 0 С.
Телосложение: рост 162 см, вес 95 кг, окружность груди 124 см.
Упитанность: индекс массы тела 95кг.:1,62см. 2 =36,2 (ожирение III степени)
Кожные покровы чистые, сухие, теплые, обычной окраски; Слизистые оболочки полости носа, рта, конъюнктивы чистые, обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.
Подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, эластичной консистенции, малоподвижны. Надключичные, подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательная система
Субъективные данные:
Больная со стороны опорно-двигательной системы жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные при пальпации, тонус сохранен.
Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Суставы без изменений. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

Дыхательная система
Субъективные данные:
Больная со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Грудная клетка конической формы, не деформирована, тип дыхания – смешанный, ЧДД=17.
Легкие: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание нормальное; перкуссия легких — границы легких и плевры в пределах физиологической нормы.
При аускультации над областью легких на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксилярной области ниже угла лопатки выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами (сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных позвонков).
Проба Штанге – 32 сек.
Проба Саабразе – 18 сек.

Сердечно – сосудистая система
Субъективные данные:
Больная предъявляет жалобы на периодическое повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст., максимальное значение АД 180/120 мм рт.ст.
Объективные данные:
Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, хорошего наполнения, твердый. АД 130/75 мм. рт. ст.
Сердце: грудная клетка конической формы.
Верхушечный толчок слева в V межреберье на среднеключичной линии.
Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево.
Относительная сердечная тупость

Аускультация. Шумы сердца отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Пищеварительная система
Субъективные данные:
Жалобы на боли в области послеоперационной раны (в правой подвздошной области). Аппетит нормальный. Стул регулярный, коричневого цвета, обычной консистенции.
Объективные данные:
Язык сухой, обложен белым налетом. Полость рта санирована. Десны розового цвета, не кровоточат. Небные миндалины овальной формы, розового цвета, мягкой консистенции. Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Живот мягкий, округлой формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, кожа живота подвижная. В области пупочного кольца отмечается грыжевое выпячивание размером 2х2 см, вправимое, безболезненное, грыжевое отверстие диаметром 1,5 см.
Живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны.
Глубокая, скользящая, топографическая и методическая пальпация по Образцову-Стражеско:
– сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, не урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной 3 см;
– слепая кишка не пальпируется;
– восходящая и нисходящая части ободочной кишки не пальпируются;
– поперечная ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной 5 см.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Определение контуров желудка: желудок не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы: поджелудочная железа не пальпируется.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову:
– по правой среднеключичной линии 13 см (V, VI межреберье);
– по средней линии тела 11 см (IX межреберье);
– по краю левой реберной дуги 10 см.
Печеночная тупость сохранена.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
При перкуссии:
– поперечник 6 см (IX-XI межреберье);
– длинник 8 см.
Перистальтические шумы не выслушиваются.

Мочевыделительная система
Субъективные данные:
Больная со стороны мочевыделительной системы жалоб не предъявляет. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Объективные данные:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются (с обеих сторон) в положении больной лежа на спине. Выделения из мочеиспускательного канала и влагалища отсутствуют.

Половая система
Менструации начались в 12 лет. Были регулярными и безболезненными.
Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки (со слов больной). Была произведена экстирпация матки и придатков.
Матка и придатки отсутствуют.

Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
Больная страдает ожирением III степени.
Щитовидная железа пальпаторно не определяется.
Аускультативно – сосудистые шумы отсутствуют.

Нервная система
Субъективные данные:
Больная со стороны нервной системы жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Состояние спокойное. Внимание устойчивое, направленное. Ориентировка, критика окружающих не нарушены. Мимика обычная. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи и письма не наблюдаются.
Симптомы Брудзинского, Кернига, менингиальные отрицательные.
Активные и пассивные движения в полном объеме, соразмерные. Тонус и сила мышц нормальные.
Сухожильные, ахилловы, подошвенные рефлексы сохранены.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушены.

Органы чувств
Зрение нормальное.
Слух хороший.
Обоняние не изменено.
Вкус не изменен.
Осязание не изменено.

V. Местные признаки заболевания
Живот округлой формы, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, кожа живота подвижная.
При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, болезненность в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского.

VI. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больной (на острые боли в животе, более интенсивные в правой подвздошной области, тошноту); анамнестических данных (3.12.2010 впервые появились нелокализованные боли в животе, прием но—шпы – без эффекта, найз – нестойкий обезболивающий эффект 5.12.2010 около 5 утра боли усилились и переместились в правую подвздошную область, стали нестерпимыми); результатов объективного исследования: болезненность при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга и Ситковского можно поставить наиболее вероятный диагноз – острый аппендицит.
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови по системам АВ0 и Rh, ЭКГ, УЗИ почек (для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы).

VII. Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови (21.09.2010)
Эритроциты 5,0* /л
Гемоглобин 143 г/л
Лейкоциты 6,1* /л
Эозинофилы 1%
Лимфоциты 18%
Моноциты 3%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 73%
СОЭ 4 мм/час
Заключение: норма

Общий анализ мочи (5.12.2010)
Цвет соломенный
Прозрачность полная
Реакция слабо-кислая
Удельный вес 1020
Белок пол.
Глюкоза отр.
Эпителий 5-6 в поле зрения
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Цилиндры отр.
Заключение: протеинурия

Определение группы крови по системам АВ0 и Rh (5.12.2010)
Заключение: группа крови В (III), Rh положительная.

ЭКГ (5.12.2010)
Заключение. Синусовый ритм с ЧСС 86 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Очаговая блокада на нижней стенке. Гипертрофия левого желудочка

УЗИ почек (5.12.2010)
Мочевой пузырь: слабого наполнения, устья мочеточников не визализируются.
Почки: положение обычное, дыхательная подвижность сохранена, симметрична. Контуры ровные, четкие. Форма бобовидная.
Правая почка: 109х53х45 мм, паренхима 16-18 мм, не изменена. Корково-мозговые слои хорошо дифференцируются. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.
Левая почка: 110х55х44 мм, паренхима 16-18 мм, не изменена. Корково-мозговые слои хорошо дифференцируются. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.
Заключение: патологических изменений не выявлено.

VIII. Дифференциальный диагноз
Учитывая жалобы больной на наличие болей в животе и тошноту следует провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреатитом.

Для перфорации желудка характерно внезапное начало, с появлением «кинжальных» болей в животе, в то время как у данной больной отмечался продолжительный период нарастания болей: сначала боли имели нелокализованный характер, затем они сместились в правую подвздошную область. При перфоративной язве напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится «доскообразным», а у курируемой больной в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость, у данной больной при перкуссии печеночная тупость сохранена. Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза острый аппендицит.

Для острого панкреатита характерно появление интенсивных болей в эпигастрии, иррадиирующих в спину, опоясывающего характера, а у курируемой больной боли сначала имели нелокализованный характер, затем они сместились в правую подвздошную область. Для острого панкреатита характерно предшествующее болевому синдрому нарушение диеты (прием острой и жирной пищи, алкоголя), а курируемая больная не связывает появление болей с нарушением диеты. При остром панкреатите болевой синдром сопровождается выраженными диспептическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, а у данной больной отмечалась легкая тошнота без рвоты. При остром панкреатите состояние больных прогрессивно ухудшается: кожный покров лица бледно-серый, язык сухой, обложен серовато-коричневым налетом, а у данной больной кожные покровы обычного цвета, язык сухой, обложен белым налетом. При остром панкреатите определяются положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Куллена, Мондора, Грея-Тернера, а у данной больной эти симптомы отрицательны, но отмечаются положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. При остром панкреатите отмечается одышка, тахикардия, снижение АД, а у курируемой больной эти показатели в пределах физиологической нормы. Для острого панкреатита характерны явления динамической кишечной непроходимости в виде неотхождения газов и отсутствия стула, а у курируемой больной нарушений стула и отхождения газов не отмечалось. Для острого панкреатита характерно обнаружение в общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ, а у данной больной общий анализ крови нормальный. При остром панкреатите отмечается увеличение до высоких цифр диастазы мочи, а у курируемой больной диастаза в моче не определяется. Все эти данные свидетельствуют в пользу диагноза острый аппендицит.

IX. Этиология и патогенез.
Этиология. Несмотря на многолетние и всесторонние исследования, причина острого аппендицита окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.
Инфекционная теория. Разнообразная микробная флора всегда содержится в червеобразном отростке, проникая в него энтерогснным или, значительно реже, гематогенным и лимфогенным путем. Для развития воспаления необходима активизация инфекции. Главной причиной се является закупорка просвета червеобразного отростка, приблизительно в 60% случаев связанная с гиперплазией лнмфондиых фолликулов, в 35% — с наличием каловых камней. Увеличение лимфоидных фолликулов нередко происходит как ответная реакция на острую кишечную или общую инфекцию. Таким образом, острый аппендицит, по мнению сторонников этой теории, возникает при сочетании двух факторов — инфекции и механического препятствия. Однако причина повышения вирулентности инфекции, постоянно находящейся в аппендиксе, остается неясной.
Нервно-сосудистая теория. Различные патологические процессы могут вызвать расстройство кровообращения в червеобразном отростке за счет мышечного или сосудистого спазма, без морфологических изменений в начальной стадии. Если этот процесс продолжается, то наступает ишемия с очаговым некрозом или гангреной. Для подтверждения этой теории веских доказательств не представлено.
Аллергическая теория. Давно отмечено, что воспаление червеобразного отростка иногда протекает бурно и напоминает гиперергическую реакцию. Об этом свидетельствуют положительная проба на впутрикожное введение антигена из лимфоидной ткани аппендикса, наличие кристаллов Шарко — Лейдена в его содержимом, а в ряде случаев положительная реакция Кумбса. Вместе с тем нельзя исключить, что найденные у больных острым аппендицитом антитела имеют воспалительное происхождение н не являются специфическими.

Патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:
1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глистная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
3. Непосредственное раздражение ( инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из эксудата выпадает фибрин, который скеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат).

X. Перечень осложнений
Возможные осложнения:

Перитонит
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный абсцесс
Пилефлебит
Сепсис
Кишечные свищи

У данной больной осложнением основного заболевания является местный перитонит.
Осложнения сопутствующих заболеваний отсутствуют.
Послеоперационные осложнения отсутствуют.

XI. Лечение
Единственным методом лечения больных при ясном диагнозе острого аппендицита является ранняя экстренная операция. Исключением являются больные с отграниченным аппендикулярным инфильтратом, не подлежащие экстренному оперативному вмешательству, и больные осложненным аппендицитом, требующие проведения предоперационной подготовки.
Показания к операции у курируемой больной: острый аппендицит.
В комплексе лечебных мероприятий при остром аппендиците важное значение имеет предоперационная подготовка, которая должна предшествовать операции. Предоперационная подготовка, как правило, не должна занимать более 1-2 ч.
В процессе подготовки к операции больному с осложненной формой острого аппендицита необходимо с помощью толстого зонда опорожнить желудок, а при выраженном парезе кишечника наладить постоянную аспирацию содержимого из желудка, верхних отделов тонкого кишечника с помощью тонкого зонда и аспирирующей системы.
Важное значение в успехе хирургического лечения больных острым аппендицитом имеет правильно выбранное обезболивание. В настоящее время метод обезболивания, учитывая особенности заболевания и состояния больного, определяют совместно хирург и анестезиолог. Премедикация:
Rp.: Sol. Promedoli 2% — 1 ml
Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1 ml –в/м
Курируемой больной показана СМА, т.к. больная страдает ожирением III степени.
Оперативный доступ: наиболее распространенным доступом при неосложненных формах острого аппендицита является косой переменный разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. В момент мобилизации отростка важно правильно лигировать сосуды его брыжейки. При отечной брыжейке целесообразно прошивание ее с последующей перевязкой.
Обработка культи червеобразного отростка (2 основных способа): удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи (лигатурный метод) и удаление отростка с последующей перитонизацией культи.
По окончании обработки культи червеобразного отростка необходимо тщательно проверить гемостаз. При прободном аппендиците, осложненном гнойным перитонитом, после удаления отростка целесообразно произвести тщательную обработку брюшной полости.
Протокол операции и описание макропрепарата.
Аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.

5.12.2010
Начало операции 8.25
Окончание операции 9.15
Оперировал Магомедов А.В.
Ассистент Козельский А.В.
Анестезиоло г Сгибнев А.
После трехкратной обработки операционного поля под спинномозговой анестезией доступом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: в правой подвздошной ямке гнойный выпот 200 мл – взят посев. Осушен. Найден инфильтрат, состоящий из петель тонкой кишки, купола слепой кишки и червеобразного отростка, который тупо разделен. В рану выведен купол слепой кишки и червеобразный отросток. Последний размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, ч участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен. Брыжейка отростка после анестезии Sol. Novocaini 0,25% — 4,0 на зажиме пересечена, прошита, перевязана капроном №4. Отросток у основания перевязан кетгутовыми кисетными и Z-образными капроновыми швами. Санация правой подвздошной ямки и малого таза, дренирование резиновой трубкой и резиново-марлевым дренажом. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник