Инфильтрат после удаления аппендицита причины

Аппендицит – воспаление отростка под названием аппендикс. Симптомы острого аппендицита: болевые ощущения в животе, расстройства пищеварения, высокая температура.

При выявлении первых же симптомов следует обратиться за помощью в больницу. Единственное лечение – это удаление воспаленного аппендикса. В некоторых случаях происходят осложнения аппендицита.

Далее в статье пойдет речь о возможных проявлениях таких осложнений развития аппендицита, чем это грозит и как следует себя вести.

Как уже писалось выше, аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Аппендикс – это слепой выход толстой кишки.

Когда он переполняется всякими отходами может начаться воспаление. В этом случае понадобится исключительно помощь хирурга.

Проявить себя аппендикс может в любое время. Зачастую уже в подростковом периоде приходится столкнутся с этой проблемой.

Иногда аппендицит не проявляет себя никак за всю жизнь. Таким образом, предугадать его появление невозможно.

При появлении первых же симптомов направляются к хирургу. Терпеть и тем более начинать какое-то лечение в домашних условиях ни в коем случае не нужно.

Если вовремя не обратиться в больницу, то могут быть самые разные последствия, вплоть до летального исхода.

Чем раньше проведут операцию и назначат амбулаторное лечение, тем больше вероятность отсутствия каких-либо осложнений.

Уже после 3-7 дней удаления отростка, человек возвращается к обычной жизни. Исключается только любая физическая нагрузка.

Самым популярным в списке осложнений является перитонит. Такое осложнение возникает в результате переполнения гноем отростка и его выходом внутрь органов.

Одной из форм развития перитонита называют – аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением. Возникает инфильтрат после того, как гной в маленьком количестве поступает в организм, а тот пытается самостоятельно справится с проблемой.

Самая главная опасность в этом – спутывание симптомов. В этом случае врачи могут диагностировать отсрочку операции. Далее возможно заражение крови, что уже практически невозможно вылечить.

Со временем симптоматика инфильтрации только усилится. Начинается нагноение, а боли увеличиваются. Естественно о воспалительном процессе, организм сообщает повышением температуры.

В случае с перитонитом, хирургическое вмешательство должно быть своевременным. Запущенная форма развития аппендицита уже не поддается лечению, а человека ожидает летальный исход.

Диагностировать осложнения может только опытный хирург. В некоторых случаях, это первый осмотр брюшины и пальпация.

Но, к сожалению, бывает такое, что осложнения развития аппендицита обнаруживаются лишь в ходе операции.

Существуют самые разные типы осложнений. Каждый из них имеет свою симптоматику. Любой вид последствий требует немедленного решения.

На появление серьезных последствий влияют различные факторы. Разделяют их по времени на дооперационные и послеоперационные.

Первый тип осложнений возникает в результате долгого вмешательства врачей. Зачастую они происходят на фоне неправильной диагностики и дальнейшей терапии.

К дооперационным относят: аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит, перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки, абсцесс.

Послеоперационные осложнения возникают уже спустя некоторое время после удаления отростка. Иногда они выявляются спустя несколько недель.

К послеоперационным относят патологии соседних органов и последствия, которые были вызваны повреждениями в ходе хирургического вмешательства.

Причины возникновения послеоперационных последствий:

Неправильное соблюдение режима.
Неточное постановление диагноза.
Хронические и острые вспышки заболеваний в соседних органах.
Долгое обращение за помощью.
Ошибки в ходе операции.

Осложнения после проведения операции имеют также и разное место локализации. Это может быть:

Брюшная полость.
Место разреза.
Любые другие соседние органы и системы.

Некоторые проблемы возникают практически сразу, а другие долго находятся в стадии развития.

Итак, специалисты выделяют 2 возможных варианта развития осложнений:

Ранние. Проявляются в течении 14 дней. Стоит выделить такие, как: перитонит, повреждение шва, кровотечение, патологии соседних органов.
Поздние. Появляются позже 14 дней. Выделяют свищи, келоидные рубцы, нагноение, инфильтраты, абсцессы, кишечную непроходимость, спайки в брюшной полости.

Чтобы понять все нюансы поздних и ранних осложнений, нужно более детально рассмотреть каждый возможный случай.

Возникает еще на раннем этапе. Это осложнение, получившееся в результате острого воспаления аппендикса, его нагноения и расплавления стенок.

Гной выходит в брюшную полость, вызывая раздражение. Перфорация сопровождается перитонитом.

Исходя из клинической картины патологии, можно выделить признаки:

Тошнота и рвота.
Сильная боль в животе.
Все симптомы интоксикации.
Лихорадка.
Признаки перитонита.

Естественно, чем раньше началась лечебная терапия, тем ниже риск развития перфорации. Зачастую возникает у тех людей, которые обратились за помощью на поздней стадии.

По статистике этому осложнению выделяют не более 3% пациентов с диагнозом острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением.

Также образуется по причине позднего обращения за помощью. Возникает не позднее 5 дней после начала воспалительного процесса в отростке. Воспаление поражает соседние органы и ткани.

Начальные признаки:

Лихорадка.
Интоксикация.
Ярко-выраженные болевые ощущения в животе.
Общие черты проявления перитонита.

Поздние признаки характеризуются размытостью своей симптоматики. В этом заключается важная опасность, ведь диагностировать проблему становится тяжело. Неопытный хирург может ее просто пропустить из-за отсутствия признаков.

В этот момент пациент начинает чувствовать облегчение, боль уходит, а общее самочувствие налаживается. Единственное, что остается – это температура. Ее отметка не должна опускаться.

При осмотре хирург не отмечает мышечного напряжения в брюшной области. Единственное, что может выявить этот вид осложнения – это болезненное, плотное и малоподвижное образование в правой подвздошной области.

Нужно понимать, что операция в этом случае уже неважна. Решается проблема консервативным методом.

За основу берутся медикаменты группы антибиотиков. Потребуются сильные препараты, чтобы не допустить серьезного развития.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или начнется абсцесс внутри организма. В лучшем случае, если нет нагноения в воспаленном месте, то на лечение уйдет не более 5 недель.

В противном случае, может продолжится загнивание, что приведет к перитониту.

Такие тяжелые формы развития патологий могут возникнуть на любом этапе прогрессирования.

Местом локализации могут являться:

Правая подвздошная область.
Забрюшинное пространство.
Диафрагма. Находится в правом поддиафрагмальном углублении. Симптомы: четкие и сильные проявления интоксикации, сухой кашель, боль в грудине, тяжелое и затрудненное дыхание. При пальпации специалист отмечает: болевые ощущения, большой объем печени, мягкий живот. Дыхание практически не ощущается в правом легком.
У мужчин – место между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин – между прямой кишкой и маткой. Признаки: дизурические проявления, боль в прямой кишке, промежностях, частые позывы к опорожнению. Нагноение можно диагностировать через прямую кишку или влагалище.
В петлях кишечника. Очень тяжело диагностировать эту проблему на раннем этапе развития. Далее симптоматика приобретает более яркий характер: повышается температура, приступообразные боли, мышцы брюшной стенки становятся напряженными, пальпируется инфильтрат.

К общим признакам относят:

Гипертермию.
Интоксикацию.
Сильную боль.
Высокий уровень лейкоцитов и СОЭ в крови.

Для диагностики используется УЗИ. В качестве лечения используется оперативное вмешательство.

Гнойное образование при аппендикулярном абсцессе вскрывается, а пораженная полость промывается. В нее устанавливают дренаж и зашивают рану.

После операции еще необходимое время проводят промывку полости через дренажи. Это нужно, чтобы удалять скопившиеся остатки гноя. Также в полость вводятся необходимые лекарства.

Это одно из самых тяжелых развитий осложнения острого аппендицита. Пилефлебит – это тяжелое гнойно-септическое воспаление воротной вены печени. На органе образуется несколько гнойников.

У пациента отмечается резкое ухудшение самочувствия.
Сильные симптомы интоксикации.
Бледная кожа.
Отдышка.
Гипотония.
Увеличение селезенки и печени.
Лихорадка.

В курс лечение входит как оперативное вмешательство, так и медикаментозное лечение. При образовании гнойников, их вскрывают и устраивают промывку.

Из консервативного лечения упор делается на прием антикоагулянтов и антибиотиков.

Важно! В 97% пациента не удается спасти. Высока вероятность летального исхода.

В результате острого воспалительного процесса аппендикса поражается брюшная полость. Признаки:

Гипертермия.
Сильная боль в брюшной зоне.
Бледность.
Тахикардия.

Только опытный доктор может выявить такое осложнение. При пальпации замечены некоторые особенности: боль увеличивается после того, как врач надавил на брюшную область и резко отпустил.

При этом само надавливание особого дискомфорта не приносит.

Терапия должна быть комплексной. В нее входят методы:

Симптоматическая.
Антибактериальная.
Хирургическая.
Дезинтоксикационная.

К самым поздним послеоперационным осложнениям относят именно свищи. При такой патологии поражаются стенки ближайших петель кишечника с последующей деструкцией.

Причиной этого осложнения принято считать:

Надавливание плотными марлевыми повязками на брюшную полость.
Несоблюдение норм по обработке аппендикса.

Если рана зашита, то симптоматика ярко-выраженная и тяжелая. При неполно зашитой ране выступает кишечное содержимое, которое образует в последствии свищи.

Приступообразные болевые ощущения в правой подвздошной области.
В этой же части выявляется глубокий инфильтрат.
Симптоматика нарушения функционирования кишечника.
Признаки перитонита.

Лечение будет напрямую зависеть от индивидуального течения патологии. Терапия включает в себя как обычный медикаментозный метод, так и хирургический.

В обязательном порядке применяют противовоспалительные, антибактериальные лекарства. Образованные кишечные свищи подвергаются немедленному удалению.

Свищи могут самостоятельно вскрыться. Этого допускать ни в коем случае нельзя. Происходит это на 10-25 день после удаления аппендицита. Есть небольшой риск летального исхода.

В качестве профилактики еще на стадии диагностики аппендицита проводят терапию.

Способы лечения и предупреждения последствий:

Гематомы. Является самым популярным типом развития осложнения. Основным симптомом является боль в месте наложения шва. При диагностировании гематомы врач назначает вскрытие раны и ее очищение. Далее проводят иммунотерапию, физиотерапию и назначают противовоспалительные лекарства.
Соблюдать назначенный режим, особенно в первые дни.
При обнаружении осложнений питание поступает через уколы и капельницы. После улучшения состояния разрешено есть протертые каши и жидкие продукты.
Для восстановления тканей больному могут назначить прием антибиотиков и противовоспалительных медикаментов.
В первые месяцы противопоказаны любые физические нагрузки, наклоны и резкие движения.
Необходимо внимательно следить за симптомами. О любом новом проявлении стоит говорить лечащему врачу. Нельзя заниматься самолечением.

Только правильное и своевременное вмешательство специалистов может не допустить развития осложнений после аппендицита.

Нельзя доходить до поздней стадии развития. Только внимательность к своему организму способна побудить к обращению за помощью.

источник

Аппендикулярный инфильтрат может появляться и у детей, и у взрослых. Он представляет собой ограниченный участок уплотнения тканей, образующийся как исход острого воспаления аппендикса. Такие изменения развиваются через несколько суток после воспаления червеобразного отростка. Инфильтрат может постепенно рассосаться, инкапсулироваться или нагноиться с образованием абсцесса. Частота развития патологии составляет 1-3 % всех случаев аппендицита, и чаще он выявляется у детей 10-14 лет.

В этой статье вы ознакомитесь с причинами, симптомами, методами диагностики и тактикой лечения аппендикулярного инфильтрата. Эта информация поможет вам составить представление об этом заболевании и задать возникающие у вас вопросы своему лечащему врачу.

Причины формирования гнойного инфильтрата в области аппендикса таковы:

хроническое течение аппендицита;
снижение иммунитета и отсутствие яркой воспалительной реакции;
индивидуальные анатомические особенности строения червеобразного отростка;
особенности возбудителя заболевания (обычно он провоцируется кишечной палочкой, кокковой и неклостридиальной флорой);
неправильное назначение антибактериальных средств или высокая устойчивость микроорганизмов к ним;
ошибки при проведении аппендэктомии.

Инфильтрация тканей в области аппендикса происходит примерно на 2-3 день после начала воспалительного процесса. Позднее уплотненность тканей не распространяется далее на брюшную полость, так как этому препятствуют защитные функции брюшины.

В червеобразном отростке формируется жидкий выпот – экссудат, который провоцирует спайкообразование между листками брюшины, покрывающей кишку, и сращение аппендицита с:

стенками толстого кишечника;
участками сальника;
слепой кишки;
париетальной брюшиной;
большим сальником.

После стихания воспаления, вызванного проведенной медикаментозной терапией, появившийся инфильтрат начинает постепенно самостоятельно рассасываться, но в ряде случаев может переходить в форму абсцесса (ограниченного гнойника), располагающегося а области правой подвздошной ямки или ретроперитонеально.

Вначале появляются симптомы острого аппендицита. В остром периоде у больного преобладают признаки обычного острого аппендицита, в котором выделяются следующие стадии:

ранняя – около 12 часов;
деструктивных изменений – от 12 часов до 2 суток;
стадия осложнений – после 48 часов.

Клинические проявления выражаются в следующих симптомах:

слабость;
утрата аппетита;
ухудшение общего самочувствия;
боли в правой половине низа живота;
лихорадка;
расстройства пищеварения: задержка газов и стула, рвота, тошнота и др.

Возникающие боли вначале выражены интенсивно, а затем становятся более слабыми. Во время кашля они усиливаются.

При отсутствии своевременного лечения гнойное воспаление может приводить к распространению инфекции на близлежащие ткани и органы, вызывать развитие аппендикулярного абсцесса (гнойника) и даже перитонита. В дальнейшем может развиваться сепсис, который при отсутствии своевременного и правильного лечения способен приводить к смерти больного.

Если иммунная система больного все же справляется с гнойно-воспалительном процессом, то гнойный инфильтрат капсулируется и заболевание переходит в хроническую стадию. Впоследствии под воздействием некоторых факторов он может вновь воспаляться.

Если при остром аппендикуллярном инфильтртате своевременное лечение не было начато, то при развитии сепсиса у пациента возникают следующие симптомы:

повышение температуры тела до высоких цифр;
учащенный пульс;
частое дыхание;
холодный липкий пот;
бледность кожных покровов;
резкое повышение уровня лейкоцитов в крови.

Выявление аппендицита может осуществляться стандартным образом. Врач проводит:

опрос пациента;
осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
прощупывание живота.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке виден белый плотный налет, который появляется из-за интоксикации. Дыхание становится зловонным, и пациент предъявляет жалобы на нарушения пищеварения: тошноту, рвоту и метеоризм.

При пальпации живота отмечаются слабовыраженные боли после надавливания и резкого удаления пальцев с передней стенки живота в области расположения аппендикса. К тому же в этой части выявляется плотное и эластичное образование. Если патологические изменения находятся уже в фазе гнойного размягчения, то в инфильтрате определяется флуктуация (очаг мягкой консистенции) в центре уплотнения.

При необходимости, для устранения возможных ошибок при постановке диагноза, больному назначаются следующие исследования:

При выявлении острого инфильтрата червеобразного отростка больного госпитализируют в хирургическое отделение. Ему назначается постельный режим и диета, препятствующая распространению воспалительного процесса. Для торможения размножения бактериальной флоры на живот больного рекомендуется приложить пузырь со льдом.

В первые 3-5 дня после образования аппендикулярного инфильтрата пациенту назначается медикаментозная терапия:

антибактериальные средства для подавления роста возбудителя, вызывающего воспаление червеобразного отростка – Цефтриаксон, Амоксиклав, Азитромицин, Ципролет, Доксициклин;
нестероидные противовоспалительные средства – Нимесил, Нимегезик, Нурофен;
дезинтоксикационная терапия – внутривенное вливание растворов для более быстрого очищения крови и выведения токсических соединений из организма (Реополиглюкин, Гемодез, раствор глюкозы и хлорида натрия);
симптоматические средства – спазмолитики, витамины, пробиотики, сорбенты.

Если медикаментозная терапия была успешной и инфильтрат не нагноился, больного наблюдают до полной нормализации самочувствия, операцию не проводят. Повторное обследование назначают через 3 месяца. Если за это время появились признаки воспаления, назначают плановую операцию по удалению инфильтрата.

В случае безуспешной медикаментозной терапии в первые 3-4 дня болезни и развитии абсцедирования (нагноения) в области аппендикулярного инфильтрата больному проводится срочная операция. Она может заключаться во вскрытии гнойника и его дренировании или дополняется удалением червеобразного отростка. В некоторых случаях возможна пункция (прокол) абсцесса и удаление его содержимого с последующим промыванием с помощью специальной пункционной иглы.

После удаления очага воспаления и гнойного инфильтрата хирург устанавливает дренаж для промывания патологического очага антибактериальными и антисептическими растворами. Трубка, установленная в живот пациента, удаляется после полного устранения воспаления. Дренаж ежедневно промывается антисептическими растворами и в месте разреза прикрывается специальным лейкопластырем или марлевой повязкой.

При хроническом течении аппендикуллярного инфильтрата больному также рекомендуется медикаментозное лечение, и после стихания острого периода воспаления проводится хирургическая операция по удалению патологического образования.

После завершения хирургического лечения пациента выписывают домой. Ему следует отказаться от излишней физической нагрузки до полного восстановления.

Во время лечения аппендикулярного инфильтрата пациент должен соблюдать специальную диету:

исключить из рациона острые, копченые и пряные продукты;
отказаться от употребления грубой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах;
не употреблять газированные и алкогольные напитки.

Аппендикулярный инфильтрат при своевременном начале терапии излечивается и не дает рецидивов. Возможные осложнения:

Предотвратить появление аппендикулярного инфильтрата и абсцесса может только своевременное выявление и лечение аппендицита. Операция по удалению червеобразного отростка в таких случаях должна проводиться немедленно или не более чем через 1-2 суток после выявления. Чаще практикуется выполнение именно срочных аппендэктомий.

Инфильтрат, возникающий при аппендиците, является особенностью течения этого заболевания. Он может становиться причиной опасных осложнений и приводить к развитию сепсиса и летального исхода. Лечение этого заболевания может проводиться без операции, решение о ее необходимости принимает хирург.

При подозрении на острое заболевание брюшной полости, в том числе и на аппендикулярный инфильтрат, нужно вызывать скорую помощь. Больного доставят в хирургический стационар, где проведут необходимую диагностику и определят план лечения.

источник

Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением острого аппендицита, регистрируемым в 1% случаев. Являясь классическим примером местного ограниченного перитонита, морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, формирующуюся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В образовании аппендикулярного инфильтрата принимают участие органы, прилежащие к отростку. За счет наложений фибрина, слепая кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости.

Клинические проявления и диагностика. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит через 3-4 дня от начала заболевания. В истории заболевания, как правило, удается выявить типичное развитие острого аппендицита. Боли сохраняются на протяжении всего периода заболевания, но к исходу 2-3 дня несколько уменьшаются. Состояние больных бывает вполне удовлетворительным К этому времени самостоятельных болей в животе уже может не быть, они появляются лишь при пальпации живота или движении, кашле. Температура тела нормализуется, но может быть вечерний субфебриллетет. При этом в правой подвздошной области начинает пальпироваться умеренно болезненное опухолевидное образование больших размеров (8-10см диаметром), не смещаемое, без четких контуров. При перкуссии может быть незначительная болезненность в проекции инфильтрата, другой информации этот метод не дает. Аускультация живота при аппендикулярном инфильтрате не выявляет патологических симптомов.

В тех случаях, когда червеобразный отросток располагается низко или, вообще в малом тазу, инфильтрат легко определяется при ректальном и вагинальном исследовании в виде болезненного эластического образования. У женщин при такой ситуации в инфильтрат вовлекаются придатки матки, что требует проведения дифференциальной диагностики с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (пиосальпинксом, аднекстумором).

При благоприятном течении заболевания больных перестают беспокоить боли даже при движении и пальпации, исчезает гипертермия. Опухолевидное образование постепенно уменьшается в размерах и, в конечном итоге, как правило, через 7-10 дней от начала лечения, полностью исчезает.

Больная С. 45 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. При беседе с больной установлено, что заболела 3 дня назад, когда среди полного благополучия появились ноющие боли в верхних отделах живота, сопровождавшиеся тошнотой. Вскоре боли переместились в правую подвздошную область, по-прежнему носили ноющий характер, усиливались при ходьбе. На протяжении 2 дней боли сохранялись, однако, к врачу не обращалась. Лишь к исходу 3 дня, по настоянию родственников, обратилась в поликлинику и была направлена на госпитализацию. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожный покров и слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично с обеих сторон. Пульс 80 ударов в минуту. Температура тела 37,0°С. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот симметрично принимает участие в дыхании всеми отделами.

При пальпации брюшная стенка мягкая, имеется болезненность в правой подвздошной области, где нечетко пальпируется опухолевидное образование 10×6см, не смещаемое, эластической консистенции с гладкой поверхностью При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании патологии не выявлено. Диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Начата консервативная терапия. Через сутки после начала терапии боли в животе не беспокоят, температура тела нормальная. Опухолевидное образование в правой подвздошной области прежних размеров, но контуры его стали четко определяться, болезненность при пальпации менее выражена Еще через 2 дня инфильтрат стал уменьшаться в размерах. Через неделю удавалось пальпировать лишь уплотненную и несколько увеличенную слепую кишку. Произведена ирригоскопия — органической патологии слепой кишки и других отделов ободочной кишки не выявлено. Больная выписана домой. Через 3 месяца госпитализирована в плановом порядке, произведена аппендэктомия.

Осложнением аппендикулярного инфильтрата является абсцедирование. При этом на фоне проводимого консервативного лечения состояние больных ухудшается, как правило, трактуется как средней тяжести Появляется недомогание, слабость. Повышается температура. Иногда она носит гектический характер, сопровождается повышенной потливостью и ознобом. Возрастает болезненность инфильтрата при пальпации, контуры его становятся нечеткими. При УЗИ рядом со слепой кишкой удается определить полость с неоднородным содержимым.

Клиническая диагностика аппендикулярного инфильтрата всегда несет в себе опасность диагностической ошибки. Опухолевидное образование, которое определяется в правой подвздошной области, может явиться следствием самых разнообразных заболеваний Наиболее часто дифференциальную диагностику приходится проводить с опухолью слепой кишки.

Заподозрить опухоль можно исходя из анамнеза заболевания — отсутствия типичного для острого аппендицита «острого» начала заболевания, большой длительности заболевания, немотивированной слабости, ухудшения или извращения аппетита, похудания, наличия анемии У больных раком слепой кишки при пальпации определяется безболезненное, плотное, смещаемое, иногда бугристое опухолевидное образование, относительно небольшого размера. Однако если при раке слепой кишки присоединяется перифокальное воспаление, то пальпаторно отличить раковую опухоль от аппендикулярного инфильтрата становится не возможно.

Для исключения диагностической ошибки у всех больных с аппендикулярным инфильтратом после стихания острых явлений воспаления необходимо обследовать ободочную кишку — произвести ирригоскопию, а при необходимости — колоноскопию.

Больная А. 56 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. Исходя из клинических данных диагноз не вызывал сомнений. Консервативная терапия на протяжении 10 дней позволила полностью устранить боли в животе, исчезла гипертермия, заметно улучшилось самочувствие больной. Опухолевидное образование в правой подвздошной области уменьшилось в размерах и определялось в виде плотной, смещаемой безболезненной опухоли. Произведена ирригоскопия — обнаружены рентгенологические признаки рака слепой кишки. Диагноз был подтвержден при колоноскопии и верифицирован биопсией высоко дифференцированная аденокарцинома. Оперирована в плановом порядке, произведена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Лечение аппендикулярного инфильтрата (консервативное). Тактика печения больных с диагностированным по клиническим данным аппендикулярным инфильтратом строго консервативная.

Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре. Другие варианты — амбулаторное, в терапевтическом отделении, — абсолютно исключены.

Больным назначается постельный режим — большее время дня они должны находиться в постели. Диетотерапия, предоставляющая функциональный покой кишечнику (легко усваиваемая пища без инградиентов, раздражающих кишечник). Отвлекающая местная терапия в виде холода (пузырь со льдом) на область инфильтрата. Антибактериальная терапия не является строго обязательным компонентом, но, как правило, она проводится комбинацией попусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов 11 или 111 поколений с аминогликозидами и метронидазолом или монотерапия ципрофлоксацином. Применение антибиотиков резерва недопустимо.

Аппендикулярный инфильтрат иногда не удается диагностировать до операции, и врач устанавливает диагноз во время лапароскопии или операции. В этих случаях тактика лечения должна быть дифференцированной и строится на детальной оценке состояния инфильтрата.

Если во время лапароскопии или операции обнаруживается аппендикулярный инфильтрат, который легко разделяется при инструментальной пальпации, так называемый «рыхлый» инфильтрат, то это, с одной стороны, свидетельствует о ненадежном отграничении очага инфекции, а с другой стороны, позволяет без особых трудностей выполнить аппендэктомию. Поэтому в таких случаях показано удаление червеобразного отростка.

Если выявляется «плотный» инфильтрат, который не поддается осторожному разделению, то в этих случаях к инфильтрату подводят резиново-марлевый тампон. Тампонада производится превентивно, на случай абсцедирования инфильтрата в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде проводится консервативная терапия, как было описано выше.

Больные могут быть выписаны домой лишь после стойкого улучшения самочувствия, полного рассасывания инфильтрата и обследования слепой кишки. В последующем, через 0-4 месяца, больным показана аппендэктомия в плановом порядке.

Целесообразность планового оперативного лечения иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Р 43 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. При поступлении определялся больших размеров инфильтрат, занимавший всю правую подвздошно-паховую область и достигавший пупка в верхнемедиальном направлении. Больная получала консервативную терапию, включая антибиотики. Заболевание носило упорный характер и, несмотря на удовлетворительное состояние больной, длительное время инфильтрат не уменьшался в размерах, сохранялся вечерний субфебриллетет. Данных за абсцедирование, включая и результаты УЗИ, не было. При ирригоскопии и колоноскопии патологии слепой и терминального отдела подвздошной кишки выявлено не было. Инфильтрат полностью исчез пишь спустя 35 дней лечения. Выписана из стационара с рекомендацией явиться для планового лечения через 4 месяца. Явилась на госпитализацию пишь спустя 8 месяцев. За прошедшее время чувствовала себя здоровой, боли в животе не беспокоили, гипертермии не было, прибавила в весе 9 кг. Оперирована в плановом порядке доступом в правой подвздошной области. С техническими трудностями выделен червеобразный отросток, который располагался ретроцекально. Отросток был резко гиперемирован и инфильтрирован, деформирован и фиксирован плотными фиброзными сращениями к слепой кишке и париетальной брюшине. Произведена аппендэктомия. При осмотре удаленного червеобразного отростка установлено, что в его просвете еливкообразный гной При морфологическом исследований-лейкоцитарная инфильтрация всей толщи стенки, поля деструкции слизистого и поделизистого слоя. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Лечение абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата. В случаях, когда диагностируется абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат, больные подлежат срочному хирургическому лечению дренированию полости гнойника, — поскольку имеется реальная угроза вскрытия абсцесса в свободную брюшную полость. Перед операцией целесообразно произвести УЗИ. как для подтверждения диагноза, так и с целью локализации полости гнойника. Возможна пункция и дренирование полости абсцесса под ультразвуковым наведением, именно этому способу лечения следует отдавать предпочтение.

Операция должна быть выполнена внебрюшинным доступом, чтобы исключить инфицирование брюшной полости. Поскольку в подавляющем большинстве случаев аппендикулярные инфильтраты занимают правую подвздошную ямку, операция производится косым переменным доступом в правой подвздошной области, как и при остром аппендиците. Рассекается кожа и под. кожная клетчатка, вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо разъединяются волокна внутренней косой и поперечной мышц. Париетальная брюшина ни в коем случае не вскрывается. Указательным пальцем, введенным в предбрюшинную клетчатку, отслаивается париетальная брюшина, при этом всегда четко определяется тугоэластическая поверхность инфильтрата. Пальцем необходимо обнаружить участок размягчения (флюктуации) инфильтрата. Интраоперационное выявление полости гнойника существенно упрощается при наличии информации о локализации абсцесса, полученной до операции при УЗИ.

Обнаружив флюктуацию, в ее проекции, тупо вскрывают брюшину (пальцем или кончиком корнцанга). Выделяющийся гной аспирируют отсосом. Производится пальцевая ревизия полости абсцесса, при наличии секвестров или каловых камней производится их удаление. Гнойная полость промывается раствором перекиси водорода и дренируется трубкой или резиново-марлевым тампонсм. Разделение инфильтрата, попытки выделения червеобразного отростка или, тем более, попытки аппендэктомии недопустимы.

В послеоперационном периоде производятся перевязки Следует помнить о возможности возникновения у больных калового свища. Как правило, такие свищи бывают трубчатыми, исходят из основания отростка и самостоятельно закрываются. Больные должны находиться в стационаре до заживления раны (при наличии сформированного калового свища больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение). В последующем, не ранее чем через 6 месяцев, показано плановое оперативное лечение — аппендэктомия.

Больной С. 62 лет находился в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата. Несмотря на проводимое лечение на 4 сутки у больного повысилась температура тела до 38,6°С, усилились боли в правой подвздошной области, пальпируемый инфильтрат несколько увеличился, заметно возросла болезненность при пальпации. При УЗИ обнаружена не гомогенная полость 3×2 см тотчас ниже купола слепой кишки. Диагностировано абсцедирование аппендикулярного инфильтрата Больной срочно оперирован под общим обезболиванием. Косым переменным разрезом в правой подвздошной области рассечена кожа и подкожная клетчатка. Разъединены волокна внутренней косой и поперечной мышц. Париетальная брюшина гиперемирована. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат. При пальцевой ревизии поверхности инфильтрата обнаружен участок флюктуации, непосредственно прилежащий к ране. Пальцем вскрыта брюшина над инфильтратом — выделился зловонный гной в количестве 5-бмл. Взят посев.

При пальцевой ревизии полости затеков не обнаружено, секвестров нет. Полость промыта раствором перекиси водорода и дренирована резиново-марлевым тампоном. Рана ушита до тампона. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки после операции произведено подтягивание тампона, а на 4 сутки, он заменен на марлевую гурунду с мазью левомеколь. При следующей перевязке отмечено необильное выделение из раны кишечного содержимого. Производились ежедневные перевязки. Постепенно сформировался точечный каловый свищ. Больной выписан на амбулаторное лечение. Свищ самостоятельно закрылся через 2 недели. Спустя 7 месяцев больной госпитализирован для планового оперативного лечения. Под общим обезболиванием иссечен старый послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Вскрыта брюшная полость. Разделены спайки, после чего выделен купол слепой кишки. Червеобразный отросток располагался в типичном месте — снизу несколько медиальнее слепой кишки. Представлял собой плотный тяж, деформированный грубыми сращениями со стенкой слепой кишки и большим сальником. Произведена аппендэктомия. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Выздоровление.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Клинические проявления и диагностика. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит через 3-4 дня от начала заболевания. В истории заболевания, как правило, удается выявить типичное развитие острого аппендицита. Боли сохраняются на протяжении всего периода заболевания, но к исходу 2-3 дня несколько уменьшаются. Состояние больных бывает вполне удовлетворительным К этому времени самостоятельных болей в животе уже может не быть, они появляются лишь при пальпации живота или движении, кашле.
мпература тела нормализуется, но может быть вечерний субфебриллетет. При этом в правой подвздошной области начинает пальпироваться умеренно болезненное опухолевидное образование больших размеров (8-10см диаметром), не смещаемое, без четких контуров. При перкуссии может быть незначительная болезненность в проекции инфильтрата, другой информации этот метод не дает. Аускультация живота при аппендикулярном инфильтрате не выявляет патологических симптомов.

Больная С. 45 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. При беседе с больной установлено, что заболела 3 дня назад, когда среди полного благополучия появились ноющие боли в верхних отделах живота, сопровождавшиеся тошнотой.
коре боли переместились в правую подвздошную область, по-прежнему носили ноющий характер, усиливались при ходьбе. На протяжении 2 дней боли сохранялись, однако, к врачу не обращалась. Лишь к исходу 3 дня, по настоянию родственников, обратилась в поликлинику и была направлена на госпитализацию. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожный покров и слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично с обеих сторон. Пульс 80 ударов в минуту. Температура тела 37,0°С. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот симметрично принимает участие в дыхании всеми отделами.

Целесообразность планового оперативного лечения иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Р 43 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. При поступлении определялся больших размеров инфильтрат, занимавший всю правую подвздошно-паховую область и достигавший пупка в верхнемедиальном направлении. Больная получала консервативную терапию, включая антибиотики. Заболевание носило упорный характер и, несмотря на удовлетворительное состояние больной, длительное время инфильтрат не уменьшался в размерах, сохранялся вечерний субфебриллетет. Данных за абсцедирование, включая и результаты УЗИ, не было. При ирригоскопии и колоноскопии патологии слепой и терминального отдела подвздошной кишки выявлено не было. Инфильтрат полностью исчез пишь спустя 35 дней лечения. Выписана из стационара с рекомендацией явиться для планового лечения через 4 месяца. Явилась на госпитализацию пишь спустя 8 месяцев. За прошедшее время чувствовала себя здоровой, боли в животе не беспокоили, гипертермии не было, прибавила в весе 9 кг.
ерирована в плановом порядке доступом в правой подвздошной области. С техническими трудностями выделен червеобразный отросток, который располагался ретроцекально. Отросток был резко гиперемирован и инфильтрирован, деформирован и фиксирован плотными фиброзными сращениями к слепой кишке и париетальной брюшине. Произведена аппендэктомия. При осмотре удаленного червеобразного отростка установлено, что в его просвете еливкообразный гной При морфологическом исследований-лейкоцитарная инфильтрация всей толщи стенки, поля деструкции слизистого и поделизистого слоя. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Операция должна быть выполнена внебрюшинным доступом, чтобы исключить инфицирование брюшной полости. Поскольку в подавляющем большинстве случаев аппендикулярные инфильтраты занимают правую подвздошную ямку, операция производится косым переменным доступом в правой подвздошной области, как и при остром аппендиците.
ссекается кожа и под. кожная клетчатка, вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо разъединяются волокна внутренней косой и поперечной мышц. Париетальная брюшина ни в коем случае не вскрывается. Указательным пальцем, введенным в предбрюшинную клетчатку, отслаивается париетальная брюшина, при этом всегда четко определяется тугоэластическая поверхность инфильтрата. Пальцем необходимо обнаружить участок размягчения (флюктуации) инфильтрата. Интраоперационное выявление полости гнойника существенно упрощается при наличии информации о локализации абсцесса, полученной до операции при УЗИ.

При пальцевой ревизии полости затеков не обнаружено, секвестров нет. Полость промыта раствором перекиси водорода и дренирована резиново-марлевым тампоном. Рана ушита до тампона. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки после операции произведено подтягивание тампона, а на 4 сутки, он заменен на марлевую гурунду с мазью левомеколь.
и следующей перевязке отмечено необильное выделение из раны кишечного содержимого. Производились ежедневные перевязки. Постепенно сформировался точечный каловый свищ. Больной выписан на амбулаторное лечение. Свищ самостоятельно закрылся через 2 недели. Спустя 7 месяцев больной госпитализирован для планового оперативного лечения. Под общим обезболиванием иссечен старый послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Вскрыта брюшная полость. Разделены спайки, после чего выделен купол слепой кишки. Червеобразный отросток располагался в типичном месте — снизу несколько медиальнее слепой кишки. Представлял собой плотный тяж, деформированный грубыми сращениями со стенкой слепой кишки и большим сальником. Произведена аппендэктомия. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Выздоровление.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

При описании патологической анатомии острого аппендицита приведены данные о своеобразных изменениях в брюшной полости при образовании аппендикулярных инфильтратов.

Клиническая картина у больных с инфильтратом начинается обычным приступом острого аппендицита. Инфильтрат образуется через 2—3 дня после приступа. Следовательно, эта осложненная форма острого аппендицита появляется у больных, поступающих в стационар в поздние сроки, когда воспалительный процесс локализовался и приобрел другую форму.

Общее состояние у больных удовлетворительное, к моменту поступления в клинику боли в животе становятся слабее. На первый план выступают признаки острого воспалительного процесса: высокая температура (до 38—39°), соответствующий пульс, гиперемия лица. Кроме умеренных, а иногда довольно сильных пульсирующих болей и повышения температуры, больные жалуются на задержку стула, слабость, недомогание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы или выпячен в правой подвздошной области, что отражается на участии передней брюшной стенки в дыхании. При перкуссии обнаруживается болезненность и притупление в правой подвздошной области, а при пальпации — плотное неподвижное болезненное образование различной величины. Границы инфильтрата, как правило, четкие. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Признаков воспаления брюшины в других отделах живота нет или они незначительны. Стул задержан, мочеиспускание не страдает. При низком расположении инфильтрата могут быть тенезмы, учащенный стул и учащенное болезненное мочеиспускание.

Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может пойти по трем путям:

1) прогрессирование процесса с увеличением инфильтрата и нарастанием признаков разлитого перитонита,
2) рассасывание,
3) абсцедирование.

В первом случае состояние .больного ухудшается, боли нарастают, температура держится на высоких цифрах, присоединяется повторная частая рвота, становится сухим язык, появляется вздутие живота, не отходят газы, нет стула, уменьшается суточное количество мочи, нарастают патологические изменения в крови и моче.

При благоприятном течении заболевания боли постепенно стихают, температура снижается до нормальной, исчезают патологические изменения крови, восстанавливается функция кишечника, улучшается состояние больного, инфильтрат уменьшается и исчезает в течение 10—14 дней.

У некоторых больных наступает абсцедирование инфильтрата: при общем удовлетворительном состоянии остается высокой температура (повышающаяся по вечерам), они бледны, вялы, теряют вес, инфильтрат не имеет тенденции к уменьшению, границы его становятся более четкими. Через 7—8 дней от начала болезни при поверхностном расположении инфильтрата можно определить зыбление (флюктуацию). В общем анализе крови обнаруживаются резкое ускорение РОЭ, высокий лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови, токсическая зернистость лейкоцитов и другие изменения, свойственные затянувшемуся гнойному процессу.

Для лечения инфильтратов разработана определенная схема: строгий постельный режим, холод на область, инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства (метилурацил, пентоксил) и непременна двусторонняя новокаиyовая блокада по А. В. Вишневскому. Блокаду надо делать в первые часы поступления больного. В борьбе с воспалительными процессами она особенно эффективна в ранние стадии. Если воспаление находится в стадии инфильтрации, то новокаиновая блокада не только задерживает дальнейшее развитие процесса, а значительно ускоряет его обратное развитие.

При стихании острых воспалительных явлений холод заменяют тепловыми процедурами (грелки, физиотерапевтические процедуры, компрессы) и отменяют антибиотики. Через 1—2 недели после исчезновения инфильтрата делают аппендэктомию.

В случаях нарастания воспалительных явлений и распространения перитонита показано оперативное вмешательство: лапаротомия, туалет брюшной полости, введение в брюшную, полость антибиотиков с 0,8%-ным раствором метилурацила и отграничение инфильтрата марлевыми тампонами. При разлитом перитоните надо сделать дополнительный разрез в левой подвздошной области и через него дренировать брюшную полость полиэтиленовыми трубками и полосками перчаточной резины, При тяжелых формах перитонита применяют’постоянное промывание брюшной полости.

Появление признаков абсцедирования инфильтрата требует оперативного вмешательства. Операцию делают под местной анестезией или под масочным наркозом. Послойно над инфильтратом рассекают ткани до брюшины. Пальцем определяют участок размягчения и пунктируют толстой иглой. Получив гной, по игле тупо разъединяют ткани послойно и удаляют отсосом гнойно-некротические массы. Удалив содержимое гнойника, надо обработать полость 2%-ным раствором хлорамина или другим антисептиком и дренировать резиновыми полосками и синтетическими трубками. После операции воспалительные явления быстро ликвидируются. Рана, естественно, заживает, вторичным. натяжением.

В лечении инфильтративных форм аппендицита можно встретиться й с такими наблюдениями, когда инфильтрат, значительно уменьшившись в размерах, как бы застывает в этом состоянии и долго, иногда до двух недель,, не имеет тенденции ни к нагноению, ни к рассасыванию. Повторная новокаиновая блокада эффекта не дает. В таких случаях целесообразно пунктировать, инфильтрат, (конечно, если он прилежит к передней или боковой стенке живота). После пункции инфильтрат быстро рассасывается; надежность этого приема неоднократно проверена практикой. Пункция имеет и диагностическое значение. Если обнаруживается гной, то возникает необходимость хирургического, вмешательства. Механизм действия пункции надо объяснить повреждением инфильтрата и стимуляцией в результате этого защитных реакций организма. Этот способ лечения ин-фильтратов перекликается с методом, лечения Гелиодором кар-бункулов в далекие от нас времена. Он брал толстую суровую нитку и с помощью.большой иглы проводил ее под карбункулом в здоровых тканях, оставляя один конец нити, длинным, а другой .коротким. Через 12-—24 часа он потягивал за нить и изменял ее положение. Карбункул быстро абсцедировал и очищался от гнойно-некротических масс. Действующим началом здесь являются продукты клеточного распада, которые современными учеными называются естественными стимуляторами регенерации. Они обладают и мощным противовоспалительным действием.

Больной К., 53 лет, доставлен в,клинику 12 .сентября 1972 года машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит».

Жаловался на сильные нарастающие боли в животе, рвоту. Заболел три дня назад. Вскоре после еды появились сильные боли по всему животу, жидкий стул. Ночью боли локализовались в правой подвздошной области, присоединились тошнота и рвота, повысилась температура. К утру состояние больного улучшилось, и он к врачу не обращался. Ухудшение состояния вынудило родственников через два дня вызвать машину скорой помощи.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. Температура 37°. Пульс 100 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, суховат. Правая половина живота уплощена, отстает в дыхании. В правой подвздошной области определяется перкуторная болезненность, притупление перкуторного звука и резкое напряжение мышц. Положительные симптомы Воскресенского, Щеткина — Блюмберга и Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу.

С диагнозом «острый аппендицит» больного взяли на операцию, во время которой обнаружили большой инфильтрат с наличием прозрачного выпота в брюшной полости. Инфильтрат отгородили тампонами, в брюшную полость ввели раствор метилурацила с пенициллином и дренировали ее полиэтиленовыми трубками. Затем проводили консервативную терапию.

Перед оперирующим хирургом можно поставить ряд вопросов, и в частности: предполагал ли он до операции у больного наличие инфильтрата? Если не предполагал — значит оперировал по поводу острого аппендицита с отчетливыми перитонеальными явлениями. Если предполагал, то, значит, у больного была симптоматика нарастающего перитонита. Если при наличии инфильтрата имеется симптоматика перитонита, имеющего склонность к распространению на другие отделы брюшной полости, то показано оперативное вмешательство.

Судя по записям в истории болезни, хирург не распознал до операции инфильтрат. Этому мешало резкое напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Значит, операция была выполнена по поводу острого аппендицита. Однако если бы инфильтрат был распознан до операции, то и тогда следовало оперировать больного, так как у него были признаки разлитого перитонита, что нашло подтверждение на операции (выпот).

Через три недели состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб нет, он ходит, рана зажила. Язык влажный, чистый. Живот участвует в дыхании, неболезиенный. В правой подвздошной области — свежий рубец с корочкой в центре. При пальпации тотчас под брюшной стенкой прощупывается инфильтрат овальной формы с четкими границами размером 6X8 см. Консервативное лечение, в том числе повторные поясничные блокады по А. В. Вишневскому, эффекта не дали. Необходимо добиться полного рассасывания инфильтрата для того, чтобы в последующем сделать аппендэктомию. З/Х-72 г. под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина произведена пункция инфильтрата тонкой иглой. Гноя не получено. Через 4 дня инфильтрат не определялся.

Всем больным после рассасывания инфильтрата непременно надо делать аппендэктомию. Необходимость операции обусловлена тем, что в последующем может повториться приступ острого аппендицита, а при остром аппендиците операцию с большими сращениями и спайками, остающимися после инфильтрата, делать значительно труднее.

Причины формирования гнойного инфильтрата в области аппендикса таковы:

хроническое течение аппендицита;
снижение иммунитета и отсутствие яркой воспалительной реакции;
индивидуальные анатомические особенности строения червеобразного отростка;
особенности возбудителя заболевания (обычно он провоцируется кишечной палочкой, кокковой и неклостридиальной флорой);
неправильное назначение антибактериальных средств или высокая устойчивость микроорганизмов к ним;
ошибки при проведении аппендэктомии.

стенками толстого кишечника;
участками сальника;
слепой кишки;
париетальной брюшиной;
большим сальником.

ранняя – около 12 часов;
деструктивных изменений – от 12 часов до 2 суток;
стадия осложнений – после 48 часов.

Клинические проявления выражаются в следующих симптомах:

слабость;
утрата аппетита;
ухудшение общего самочувствия;
боли в правой половине низа живота;
лихорадка;
расстройства пищеварения: задержка газов и стула, рвота, тошнота и др.

повышение температуры тела до высоких цифр;
учащенный пульс;
частое дыхание;
холодный липкий пот;
бледность кожных покровов;
резкое повышение уровня лейкоцитов в крови.

Выявление аппендицита может осуществляться стандартным образом. Врач проводит:

опрос пациента;
осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
прощупывание живота.

УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
рентгенография органов брюшной полости;
анализы крови.

антибактериальные средства для подавления роста возбудителя, вызывающего воспаление червеобразного отростка – Цефтриаксон, Амоксиклав, Азитромицин, Ципролет, Доксициклин;
нестероидные противовоспалительные средства – Нимесил, Нимегезик, Нурофен;
дезинтоксикационная терапия – внутривенное вливание растворов для более быстрого очищения крови и выведения токсических соединений из организма (Реополиглюкин, Гемодез, раствор глюкозы и хлорида натрия);
симптоматические средства – спазмолитики, витамины, пробиотики, сорбенты.

Во время лечения аппендикулярного инфильтрата пациент должен соблюдать специальную диету:

исключить из рациона острые, копченые и пряные продукты;
отказаться от употребления грубой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах;
не употреблять газированные и алкогольные напитки.

тазовые или забрюшинные флегмоны;
колит;
паранефрит;
спаечная непроходимость кишечника;
поддиафрагмальные абсцессы и др.

К недостаткам полостных операций можно отнести:

долгое сохранение послеоперационных болей;
повышенная травматичность;
длительный период восстановления;
большая длительность заживления шва;
осложнения – 8%.

При наличии всех технических условий лапароскопия становится, конечно, предпочтительней.

Проведение лапароскопии показано при следующих патологиях:

острый аппендицит;
наличие хронического воспаления при сильных болях;
мукоцеле;
кисты;
инвазия паразитами; доброкачественные опухоли брюшной полости;
карциномы.

Если имеется осложнение в виде перитонита, абсцесса – проводится полостная операция. Кроме того, если у врача не хватило опыта во время лапароскопии, или были допущены технические ошибки, переходят на классический способ. Но хирург с опытом может провести аппендэктомию лапароскопически и при осложненной форме.

В России удаление аппендицита лапароскопическим методом проводится не так часто, как за рубежом. Но причины этого больше носят субъективный характер. К таковым можно отнести:

восприятие глубины искажено;
тактильные ощущение практически отсутствуют, что затрудняет работу хирургу;
не всегда можно рассчитать силу приложения к инструментам, которыми манипулируют во внутренних органах;
мало пространства для управления работой инструментов;
затруднен процесс разрезания тканей, когда инструмент движется в противоположную сторону от руки.

Объективные причины также не исключаются:

нет достаточной теоретической базы;
метод считается повышенной сложности для всеобщего применения;
и, наконец, не везде есть нужное оборудование.

Период восстановления при удалении аппендицита лапароскопичесим методом короткий. Исключение движений полностью запрещается лишь на несколько часов. К вечеру больной уже может садиться в постели.

Утром пациенту разрешается дойти до перевязочного кабинета самостоятельно. Но заниматься спринтерством не надо, потому как полностью организм восстановится только через 2 месяца. За это время происходит полное заживление разрезанного кишечника. Категорически не положено поднимать и носить даже небольшие тяжести; только в пределах 1-1,5 кг. Любые усилия, ведущие к напрягу и повышению внутрибрюшного давления, исключены.

При методе лапароскопии она осуществляется уже на 3-4 день. На второй день после операции убирается дренаж. Во время стационарного пребывания обязательна инфузионная терапия и антибактериальная для исключения осложнений.

У части больных возможны болевые ощущения в местах проколов в течение 2-3 дней, тогда назначают анальгетики. Снятие швов проводят на 7-10 день, чаще в поликлинике по месту жительства.

Из-за небольших проколов процедура эта почти не ощущается. Возможно использование саморассасывающихся швов.

В первый день еда исключена, питье желательно тоже. На другой день разрешено только питье.

В последующие дни пища должна быть жидкой — каша-«размазня» и суп-пюре. Разрешаются продукты, которые не мешают моторике ЖКТ. Очень полезен овсяный кисель, дающий мягкий эффект обволакивания слизистой.

Разумеется, речь не идет об алкоголе. Легкие качественные напитки разрешены только спустя 2 месяца. Приготовление пищи только на паровой бане. Такое питание длится месяц. Полностью исключены:

острые специи и майонез;
капуста и бобовые;
выпечка;
копчености.

Можно любые напитки, но только домашнего приготовления.

Период восстановления после операции лапароскопическим методом удаления аппендицита вполне возможно сократить легкими, но постоянными физическими нагрузками. Сами по себе они ускорят заживление и станут профилактикой многих осложнений. Начало таких нагрузок – обычные прогулки. Восстановление после лапароскопического метода удаления аппендицита укорочено так, что пациент вполне может выйти на работу уже через 7-10 дней.

К достоинствам данного метода операбельного вмешательства можно отнести:

отличный косметический результат;
процент спаек ниже;
операция меньше травмирует органы;
укороченная реабилитация и восстановление при лапароскопическом методе удаления аппендицита;
получение возможности детального осмотра внутренних органов и при необходимости проведение других операций без дополнительных разрезов;
меньший расход лекарств и, соответственно, экономическая выгода.

Из недостатков на сегодня можно выделить следующие:

необходимость дополнительного обучения персонала;
очень дорогое оборудование;
использование метода не всегда возможно.

Сегодня выделены группы больных, которым лапароскопия необходима. Например, при неясности диагностики или для женщин фертильного возраста, планирующих роды, у которых гинекологическая проблема схожа с клиникой острого живота.

Факт! Аппендэктомия без должного обоснования проводится в 47 % случаев, в перспективе она дает спаечные процессы и вторичное бесплодие.

Также лапароскопия проводится больному по его желанию (здесь уже нужно учесть не только все «за» и «против», но и квалификацию хирурга), женщинам с предпочтением косметического эффекта, при СД и ожирении, когда повышен риск осложнений, детям для предотвращения риска появления спаек.

Они аналогичны любым другим операциям:

тяжелые почечные и печеночные заболевания;
ССЗ в декомпенсации;
беременность после 26 недель;
нарушения свертываемости крови.

Кстати, гестация относится к относительным противопоказаниям, потому что не зарегистрировано случаев с негативным воздействием на плод закачанного воздуха при лапароскопии в брюшную полость.

К относительным противопоказаниям также можно отнести:

перитонит;
резкое ожирение;
возраст после 60 лет;
нетипичное расположение отростка.

образование воспалительного инфильтрата вокруг отростка;
спайки.

Абсцедирующий периаппендикулярный процесс может привести к разрыву при введении воздуха в полость живота. Помимо того, манипуляции в этом участке могут повредить магистральные сосуды и стенки кишечника.

Острый аппендицит не терпит отлагательств, и затягивать время на подготовку больного никто не будет.

Делается только минимум анализов — исследования крови и мочи, УЗИ брюшной полости, кровь на РВ, ВИЧ, HBsAg, по показаниям — ЭКГ.

Если имеются сомнения в диагнозе – операция может отодвинуться для наблюдения в динамике.

Для проведения операции понадобится:

лапароскоп;
видеокамера и монитор;
источник света;
инсуффлятор, игла Вереша с помощью которых нагнетается углекислый газ;
электрохирургическое оборудование или лазер для рассечения тканей и коагуляции сосудов;
ирригатор-аспиратор для удаления из брюшной полости крови, гноя, жидкости.

Кроме того, нужно иметь ножницы, щипцы, зажимы, четыре троакара разного диаметра, устройства для наложения швов или клипс.

Применяют общий наркоз. Больной лежит на спине, стол несколько наклонен влево для отведения в сторону сальника и петель кишечника.

Тогда доступ к правой области более свободен. Введенным лапароскопом хирург сначала полностью осмотрит все внутренние органы – сальник, петли кишечника, желчный пузырь и печень, поверхность брюшины; у женщин – матку, маточную трубу и яичник.

Воспаленный отросток подлежит удалению. Для этого его и брыжейку пересекают, коагулируют или прошивают сосуды, отросток извлекается через троакар. При этом нельзя допускать его соприкосновения с другими органами. Отросток в специальном контейнере отправляется на гистологию.

В это время врачом повторно проводится ревизия брюшной полости для промывания поверхности брюшины антисептиками, на предмет кровотечения, аспирации патологических примесей: гноя, крови и фибрина.

Все это выводится через ирригатор. Дренажная трубка вставляется только по показаниям: периаппендикулярный абсцесс, перитонит.

В среднем вся операция занимает 30 минут. Если возникают осложнения, длительность увеличивается и может меняться последовательность. Например, при перитоните сначала удаляется выпот, а затем работают с отростком.

Через дренажную трубку также вводят антибиотики. После того как нужда в дренаже отпадает, его удаляют, и следов на коже не остается.

Послеоперационный период удаления аппендицита лапароскопическим методом зависит от степени воспаления. При воспалительных осложнениях и сепсисе реабилитация длится больше месяца. Риск летальности все это время сохраняется. На вопрос: сколько лежать в больнице при удалении аппендицита лапароскопическим методом, можно ответить точно: при отсутствии осложнений выписка производится на 3-4 день.

Многие врачи настаивают на ношении бандажа – он позволяет создать нормальное положение органов и не дает развиться осложнениям.

Физические нагрузки – спортивные тренировки возможны только по завершении рубцевания швов. Нагрузку наращивают постепенно. Бассейн и море – показаны только при хорошем заживлении раны через месяц.

Стоимость лапароскопической операции определяется используемым оборудованием, регионом проживания, наличием осложнений.

Например, обычная полостная операция обходится в 8000-12000 рублей, цена лапароскопии начинается от 18 тыс. Удаление аппендицита лапароскопическим методом в Москве обойдется в сумму более 20 тыс. рублей. Имеются и дополнительные расходы на лечение ЛС, пребывание на койке и пр.

Непредвиденные последствия удаления аппендицита лапароскопическим методом включают:

неисправность аппаратуры;
тифлит — ожог слепой кишки;
ошибка при проколе и повреждение здоровых органов;
появление эмфиземы — пузырьков воздуха под кожей;
вторичное инфицирование швов;
кровотечение внутри брюшной полости;
грыжа белой линии;
гипотония.

Если лапароскопия уже больному проводилась, ввиду наличия спаек могут повреждаться внутренние органы.

Отзывы при лапароскопическом методе удаления аппендицита и восстановления после операции пациенты дают только положительные. Это объясняется минимальными осложнениями, коротким периодом реабилитации и его относительной несложностью. На животе нет грубых шрамов, можно быстро возвращаться к работе. Есть и сожалеющие отзывы по удалению аппендицита лапароскопическим методом, но они в основном касаются того, что далеко не все клиники могут предложить лапаротомию. В целом операция намного предпочтительнее хирургическому разрезу.

Отзывы по удалению аппендицита лапароскопическим методом говорят о том, что такие операции просто спасают жизнь, при том, что больного очень быстро выписывают из больницы.

Физиологические причины образования аппендикулярного инфильтрата могут быть различными, от состояния здоровья до анатомических особенностей. Основные из них – это:

Слабый иммунитет;
Индивидуальные особенности расположения аппендикса (спереди или сзади слепой кишки);
Особенности воспалительного процесса;
Характер возбудителя аппендицита.

История болезни нередко фиксирует и такую причину, как позднее обращение больных аппендицитом за врачебной помощью – более 90% пациентов отправляется в клинику через сутки и более после возникновения первых аппендикулярных симптомов.

По течению болезни выделяют ранний инфильтрат аппендикулярный и поздний. Ранний развивается уже через 2 суток после первых признаков, поздний – через 4-5 суток. При образовании аппендикулярного инфильтрата различают 2 стадии у взрослых и детей. Сначала происходит отграничение воспаления и образование самой опухоли, через 12-14 дней – обратная динамика. На второй стадии возможны 2 варианта истории развития болезни: опухоль или рассасывается сама через 1-1,5 месяца, или перетекает в периаппендикулярный абсцесс.

Инфильтрат при остром аппендиците чаще диагностируют у детей 10-14 лет, реже – у взрослых. Аппендикулярные симптомы зависят от характера протекания болезни – ранний или поздний.

Ранний аппендикулярный инфильтрат развивается практически одновременно с острым аппендицитом: история болезни отмечает такие признаки, как сильные боли, лихорадка, тошнота с переходом в рвоту, трудности со стулом. Диагностика при таком диагнозе часто затруднена: наблюдается напряжение брюшной стенки в правой повздошной области, что мешает обнаружить воспаление и определить его четкие границы.

История развития позднего аппендикулярного инфильтрата включает в себя более долгий период. Формируется опухоль на 3-4-е сутки аппендицита или даже позже, когда острые приступы боли обычно уже отступают. При этой форме болезни пациенты жалуются на незначительные болевые ощущения с правой стороны живота (могут усиливаться), озноб, приступы тошноты, реже – рвоты. Основной признак заболевания – плотное болезненное воспаление размерами около 8×10 см, которое можно без труда обнаружить при пальпации.

Клиническая классификация случаев аппендикулярного инфильтрата включает в себя несколько оснований. Именно всесторонняя диагностика с определением всех особенностей заболевания помогает подобрать эффективное индивидуальное лечение.

Одна из самых точных классификаций инфильтрата предлагает следующие разновидности болезни.

повздошный (встречается чаще всего);
межкишечный;
тазовый;
надлобковый;
подпеченочный;
ретроцекальный.

По степени плотности воспалительной ткани:

По степени мобильности (передвижения) в брюшной полости:

подвижный (в основном на ранней стадии);
умеренной подвижности;
неподвижный (самый распространенный случай).

Существует также классификация, которая различает инфильтрат аппендикулярный с признаками разлитого перитонита (воспаления брюшины) и без признаков.

Для постановки диагноза при инфильтрате у взрослых и детей врач традиционно выслушивает жалобы больного, проводит пальпацию, назначает анализ крови. Но самая эффективная диагностика при аппендикулярном инфильтрате – ультразвуковое исследование (при необходимости добавляется компьютерная томография).

Диагностика при этой болезни довольна сложная: существует 2 основных проблемных места.

Невозможность обнаружить опухоль в животе.

Происходит это по нескольким причинам: часто больные жалуются на общее недомогание, а про боли в животе упоминают лишь вскользь, поэтому доктор не уделяет пальпации должного внимания. Обнаружить инфильтрат проблематично также при нестандартном месте расположения опухоли и лишнем весе пациента.

При постановке диагноза «аппендикулярный инфильтрат» очень важна дифференциальная диагностика: это позволяет отделить опухоль от других заболеваний мочеполовой и желудочно-кишечной систем с похожими симптомами. Прежде всего необходимо дифференцировать инфильтрат от опухоли слепой кишки, болезни Крона, воспаления придатков матки, кисты яичника.

Если история болезни фиксирует спокойное течение инфильтрата и очевидную тенденцию к его рассасыванию, необходимо консервативное лечение. В этом случае аппендикулярный инфильтрат (плотный и неподвижный) – основное противопоказание к немедленному хирургическому удалению аппендикса.

Такое лечение для детей и для взрослых предполагает следующие методы:

строгий постельный режим;
антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, цефтриаксон и др.);
щадящая для кишечника диета;
физиотерапевтические процедуры.

Пациенты находятся в больнице до полного рассасывания опухоли (3-4 месяца, у детей и пожилых людей – до 6 месяцев), после этого назначается плановая хирургическая операция. Она включает непосредственно аппендэктомию (удаление аппендикса), разъединение и сращение органов, санацию всей брюшной полости.

В случаях, когда диагностика показывает подвижный и рыхлый инфильтрат аппендикулярный, а также при ранних формах болезни разрешается плановая операция: аппендэктомия и разъединение сальника. После операции в правую повздошную область вставляется дренаж, через которые в течение 3-4 суток пациенту вводят антибиотики.

Если появляется подозрение на гнойный абсцесс, необходимо экстренное хирургическое вмешательство. История болезни отражает такие симптомы: лихорадка, озноб, усиление болей, увеличение инфильтрата, повышенный уровень лейкоцитов и др. Особо важна предоперационная подготовка взрослых и детей в течение 2-6 часов: лабораторные исследования, жидкостная терапия, антибиотики.

Операция при таком диагнозе включает в себя вскрытие абсцесса и его опорожнение, дренаж. Затем – послеоперационное лечение (антибиотики, постельный режим, щадящий рацион питания и т.д.). Через 2 месяца необходима диагностика: если не произошло гнойное расплавление аппендикса из-за абсцесса, назначается операция по его удалению.

Инфильтрат при остром аппендиците в большинстве случаев имеет самый благоприятный прогноз и не несет никакой угрозы жизни и взрослому, и ребенку. Однако у этой болезни есть свои особенности: распознать и верно диагностировать инфильтрат не всегда легко, поэтому так важно прислушиваться к любым жалобам больного и своевременно обращаться за медицинской помощью. Дифференциальная диагностика и полноценное лечение помогут обнаружить заболевание и не допустить развития гнойного абсцесса.

источник