Изучение этиологии острого аппендицита — полиэтиологического воспаления червеобразного отростка слепой кишки, которое является наиболее распространенным хирургическим заболеванием. Ознакомление с общей симптоматикой и лечением данного заболевания.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра хирургии и оториноларингологии ФИПО
3. Патологическая анатомия
7. Дифференциальная диагностика
Список используемой литературы
ОА (ОА) является наиболее распространенным хирургическим заболеванием. Заболеваемость ОА достигает 4-5 случаев на 1000 лиц населения, а больные на ОА составляют 20-50% всех больных хирургических стационаров. Аппендэктомия составляет 70-80% всех хирургических вмешательств выполняемых в ургентном порядке. Заболевания чаще всего встречается в возрасте 10-40 лет. Женщины почти вдвое чаще болеют ОА, чем мужчины
Уровень послеоперационной летальности 0,2-0,3% — небольшой, но учитывая, что за год в Украине выполняется около 300 000 аппендэктомий, общее количество умерших большое. Анализируя причины смертности от ОА установлено, что на первом месте есть позднее обращение больных за помощью, на втором месте — ошибки в диагностике. Среди врачебных ошибок в диагностике ОА, которые предопределяют позднюю диагностику, на судьбу участковых терапевтов приходится 55%, врачей скорой помощи — 35%, хирургов — 10%.
ОА — острое полиэтиологическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Основным фактором развития заболевания является инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:
1.Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2.Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов.
3.Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
2.Существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением.
Под влиянием перечисленных этиологических факторов начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.
Наиболее серьезным из них является перитонит, так как именно он причина самых серьезных негативных последствий заболевания, в том числе летальных исходов. Несмотря на то, что перитонит при остром аппендиците носит вторичный характер и развивается на фоне уже развернутого патогенеза каузального заболевания, он вносит существенные изменения в течение заболевания и характеризуется более масштабными нарушениями гомеостаза.
Реактивная фаза перитонита начинается с раздражения брюшины микрофлорой и бактериальными токсинами, которые распространяются с воспалительным экссудатом. При перфорации отростка более мощным фактором является кишечное содержимое. В результате развиваются серозно-фибринозное воспаление брюшины, нарушения микроциркуляции в виде гиперемии, стаза, формирования эритроцитных агрегатов и тромбов в сосудах микроциркуляторного русла. Прогрессивно повышается проницаемость сосудистой стенки, что усиливает экссудацию и приводит к выходу клеточных элементов крови за пределы сосудов.
Макроскопически определяются отек брюшины, образование фибринозных пленок и наложений. При микроскопическом исследовании — незначительная лейкоцитарная инфильтрация с присутствием небольшого количества макрофагов и лимфоцитов. Фагоцитоз не очень выражен. Иногда в экссудате выявляются спущенные мезотелиальные клетки с включенными бактериальными телами. Как известно, мезотелиальные клетки не способны к фагоцитозу, но считается, что слущивание клеток с включенной бактерией является своеобразной местной защитной реакцией брюшины.
Системные изменения, по крайней мере, клинически значимые, в реактивную фазу аппендикулярного перитонита носят в основном рефлекторный характер. Наиболее известные из них — напряжение мышц передней брюшной стенки, расстройства гемодинамики. Тахикардия на этом этапе может носить характер реакции на болевой раздражитель. Гипотония может рассматриваться, как следствие рефлекторного расширения периферического сосудистого русла, в том числе самой брюшины. Не следует забывать, что эти же изменения связаны с уже имеющимися изменениями отростка. На этом же этапе развития заболевания начинают проявляться нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, которые на первых порах носят рефлекторный характер.
В реактивную фазу начинают формироваться патологические изменения органов, которые затем обусловливают полиорганную недостаточность: зернистая дистрофия и очаговые повреждения кардиомиоцитов, мелкокапельная дистрофия печени, изменения холинэргических нервных волокон в стенке кишки.
При благоприятных анатомических условиях выпадающий фибрин может способствовать переходу перитонита в ограниченную форму с образованием воспалительного инфильтрата, который впоследствии может рассосаться или абсцедировать. В таких случаях нельзя говорить о последовательной смене всех стадий развития перитонита. Процесс застывает на реактивной стадии с преобладанием местных и рефлекторных реакций. Хотя при этом и существует эндотоксикоз, но он носит компенсированный характер. Эндотоксикоз нарастает при абсцедировании инфильтрата, и особенно при прорыве абсцесса в брюшную полость. При таком развитии токсическая фаза протекает особенно тяжело, так как накладывается на уже текущий эндотоксикоз.
При отсутствии условий к отграничению перитонит распространяется, принимая характер фибринозно-гнойного. Усиливается лейкоцитарно-макрофагальная инфильтрация брюшины, причем появляется большое число дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов. Снижается фагоцитарная способность нейтрофилов и макрофагов. Нарастает количество микробных клеток в перитонеальном экссудате. Прогрессируют нарушения микроциркуляции в брюшине.
Бурно и неуклонно нарастают явления, которые в обиходе объединяют названием «интоксикация». Перитонит переходит в токсическую фазу. Ее патогенетическую основу составляют четыре синдрома:
1.Синдром водно-электролитных расстройств и расстройств кислотно-щелочного равновесия (кислотно-основного состояния, КОС);
2.Синдром нарушений белкового обмена;
3.Синдром эндогенной интоксикации (эндотоксикоз);
4.Синдром энтеральной недостаточности.
Синдром эндогенной интоксикации начинает формироваться еще до развития перитонита, когда имеется воспаление лишь червеобразного отростка. Вначале происходит накопление токсических продуктов в очаге воспаления. Затем они проникают в транспортные среды и накапливаются в биологических жидкостях. Но мощным источником эндотоксикоза все же является развивающийся перитонит. В качестве основных факторов эндотоксикоза выступают: бактериальные токсины, вещества низкой и средней молекулярной массы, протеолитические ферменты, продукты перекисного окисления липидов, иммунные комплексы, биологически активные вещества и медиаторы.
Источниками бактериемии и бактериальной токсинемии являются воспаленный червеобразный отросток, воспаленная брюшина и просвет кишки. Основным бактериальным фактором токсемии являются эндотоксин кишечной палочки, ферменты стафилококков (гиалуронидаза и коагулаза) и анаэробы, способные за счет высокой ферментной активности повреждать клеточные мембраны.
Синдром энтеральной недостаточности характеризуется нарушениями моторной, секреторной и всасывательной функций кишечника. Он является важным звеном патогенеза перитонита аппендикулярного происхождения. Основой этого синдрома является острая динамическая паралитическая кишечная непроходимость. В первую очередь, буквально в первые часы заболевания, страдает двигательная активность кишечника. Вероятно, в этот период причиной нарушений перистальтики является формирование патологических энтеро-гастральных и энтеро-энтеральных рефлексов, связанных с очагом воспаления в илеоцекальной зоне, и затем — с раздражением брюшины. Не исключается прямое воздействие микробных токсинов на гладкую мускулатуру кишки. Дальнейшие дисциркуляторные электролитные нарушения и эндотоксикоз усиливают угнетение моторики желудочно-кишечного тракта.
Патогенез ОА, осложненного перитонитом, очень сложен и многогранен. Важную часть его составляют изменения на уровне всего организма. Процессы, начавшиеся в маленьком по объему и значению червеобразном отростке, инициируют и поддерживают тяжелые системные патологические нарушения. Операционная травма еще больше усугубляет их. К тому же операция не излечивает заболевание, а только устраняет источник системных метаболических нарушений, создает условия для эффективной коррекции нарушений всех видов гомеостаза. Лечебные мероприятия должны планироваться с учетом патогенеза.
3. Патологическая анатомия
По мере нарастания морфологических изменений в червеобразном отростке выделяют следующие формы ОА:
1. Аппендикулярная колика, как функциональная фаза ОА, когда еще не наступили морфологические изменения в аппендиксе;
2. Простой (поверхностный) — отек, гиперемия всего отростка, микроскопически некротическое поражение ограниченное слизистой оболочкой;
3. Флегмонозный — больше выражен отек, фибринный налет на поверхности отростка, а морфологически: деструктивные изменения распространяются на все слои аппендикса;
4. Гангренозный — аппендикс макроскопически темно-багряный, черный или темно-зеленый с гнойными наслоениями;
5. Перфоративный — от микроперфорации к самоампутации аппендикса;
6. Аппендикулярный инфильтрат — это локальный перитонит, конгломерат воспалительно отекших органов (слепой кишки, петель тонкой кишки, сальника, париетальной брюшины), в центре которого расположен деструктивно измененный аппендикс. Эволюция аппендикулярного инфильтрата может быть двоякой — либо рассасывание, либо нагноение с последующими осложнениями.
Среди классификаций наиболее распространенная предложенная В.И.Колесовым, согласно которой выделяют:
2. Острый простой (поверхностный) аппендицит
3. Острый деструктивный аппендицит
г) эмпиема червеобразного отростка.
4. Осложненный острый аппендицит
а) аппендикулярный инфильтрат,
б) аппендикулярный абсцесс,
в) перитонит аппендикулярного происхождения,
г) другие осложнения (пилефлебит, сепсис и другие).
1. Первично-хронический аппендицит.
2. Резидуальный хронический аппендицит.
3. Рецидивный хронический аппендицит.
Приступ острого аппендицита начинается, как правило, с боли в животе. В 20-40% случаев боль возникает сначала в эпигастральной области, потом перемещается в правую подвздошную область (с-м Волковича-Кохера), но может с самого начала локализоваться в правой подвздошной области. аппендицит хирургический заболевание
Для ОА характерно постепенное нарастание боли, постоянного характера, отсутствие иррадиации, умеренная интенсивность. Резкое усиление боли свидетельствует о перфорации аппендикса.
Через 2-3 часа от начала заболевания в 50% случаев больных беспокоит тошнота, рвота, чаще одноразовая, задержка стула, газов. У детей при токсичных формах ОА можно наблюдать понос.
В то же время с развитием воспалительного процесса в аппендиксе отмечается повышение температуры тела до 38°С.
Нередко при расспросе больных оказывается, что аналогичные приступы у них имели место в прошлом.
При объективном исследовании больных имеет место тахикардия, которая сначала отвечает температуре, а при перитоните превышает ее. В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз к 10-12*109/л, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево. Спустя сутки от начала заболевания повышается СОЭ.
При объективном исследовании органов брюшной полости определяется много болевых симптомов, которых описано более 200. Наиболее информативные из них следующие:
1. Триада Дьелофуа (классическая триада ОА):
— спонтанная боль в правой подвздошной ямке;
— напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;
— гиперестезия кожи правой подвздошной области.
2. Симптом Ровзинга — боль в правой подвздошной ямке при толчкообразных движениях в проекции нисходящего отдела толстой кишки при зажатии сигмообразной.
3. Симптом Образцова — усиление боли при нажатии в правой подвздошной ямке во время сгибания правой ноги в тазобедренном суставе.
4. Симптом Иванова — сокращения расстояния от пупка до правой верхней передней ости подвздошной кости в сравнении с левой стороной.
5. Симптом Воскресенского 1 — усиление боли в правой подвздошной ямке во время скользящей пальпации через натянутую рубашку от эпигастрия к правой подвздошной области (симптом рубашки).
6. Симптом Ситковского — появление тянущей боли в правой подвздошной ямке, если больной лежит на левом боку.
7. Симптом Бартомье-Михельсона — боль при пальпации в правой подвздошной ямке более выражена, если больной лежит на левом боку, чем на спине.
8. Симптом Яуре-Розанова — боль при пальпации в области петитова треугольника с правой стороны (при ретроцекальном ОА).
9. Симптом Коупа 1 — боль в правой подвздошной ямке при пассивном переразгибании правой ноги в тазобедренном суставе.
Поскольку при ОА воспалительный процесс быстро переходит на висцеральную и париетальную брюшину рано определяются местные перитонеальные симптомы — симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной ямке.
К этим симптомам принадлежат:
-с-м Щеткина-Блюмберга — резкая боль при внезапной декомпрессии при пальпации живота;
-с-м Роздольского — боль при перкуссии живота;
-выявление участков тупости при перкуссии живота;
-отсутствие перистальтики при аускультации.
При исследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин кроме этого — бимануальное исследование. При этом обращается особое внимание на выявление симптомов тазового перитонита:
— болезненное нависание передней стенки прямой кишки (дугласов карман), или заднего свода влагалища у женщин.
Базируется на выявлении характерных жалоб на боль постоянного характера в правой подвздошной ямке, или симптома Волковича-Кохера, тошноту, повышение температуры тела, при объективном исследовании — выявление тахикардии, положительных симптомов Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомъе-Михельсона, также симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, напряжения мышц, Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Для подтверждения диагноза делают клинический анализ крови и мочи. В анализе крови выявляют при этом лейкоцитоз, нейтрофилез, нейтрофильный сдвиг влево. Но нередко клиническая картина бывает нетипичной и приходится расширять объем дополнительных исследований, проводя дифференциальную диагностику с тем или другим ургентным заболеванием. В таких случаях дополнительно применяют инструментальные исследования, которые применяются для диагностики заболеваний почек, желчных путей, гениталий у женщин, включая пункцию заднего свода влагалища. Иногда, в особенно сложных для диагностики случаях, выполняют лапароскопию или диагностическую лапаротомию.
7. Дифференциальная диагностика
ОА — прободная язва желудка и 12-перстной кишки.
Общими для ОА и прободной язвы является острое начало заболевания с боли в эпигастральной области, и особенно позже, когда при перфорации содержимое желудка, 12-пперстной кишки опускается по правому боковому флангу и накапливается в правой подвздошной ямке. В случае прикрытой перфорации симптомы раздражения брюшины в верхнем этаже живота утихают, а доминируют в правой подвздошной ямке, как при ОА. Оба заболевания предопределяют инфицирование брюшной полости и поэтому сопровождаются повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом, симптомами интоксикации.
Разным для ОА и прободной язвы, что позволяет дифференцировать их, является:
— из анамнеза — боль при перфорации возникает внезапно «как удар кинжала», резкая жгучая, нестерпимая, временами с иррадиацией в надключичные области;
— при ОА отображена боль в первое время в эпигастрии (солнечное сплетение) тупая, менее интенсивная, без иррадиации, начинается постепенно.
Из анамнеза у больных с ОА — были приступы боли в правой половине живота, а у вторых — в анамнезе язвенная болезнь.
При объективном исследовании у больных перфоративной язвой оказывается значительное напряжение мышц во всех отделах живота (доскообразный живот), а при ОА напряжение мышц лишь в области правой подвздошной ямки.
Перкуторно — исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного).
Из дополнительных методов исследования решающей является обзорная рентгенография, или -скопия органов брюшной полости в фас и профиль, на которых выявляют наличие в ней свободного газа (пневмоперитонеум), а в случаях, когда газ отсутствует выполняют гастрографию 30% водорастворимым раствором йода, или пневмогастрографию. Для диагностики применяют лапароцентез, лапароскопию.
Общим для них является острое начало заболевания с появлением боли в правой половине живота, которая сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Особенно похожая симптоматика ОА на острый холецистит бывает у больных с подпеченочным расположением аппендикса.
Несмотря на это, можно констатировать разницу:
— в анамнезе — боли при ОА часто перемещаются с эпигастрия в правую подвздошную ямку, менее интенсивные, постоянного характера, без иррадиации, тогда как боли при остром холецистите достаточно интенсивные, периодические (приступообразные) с иррадиацией гад правую лопатку, в правую надключичную область, рвота при ОА одноразовая, а при остром холецистите часто повторяется, с примесью желчи, не приносит облегчения, в анамнезе больных острым холециститом — приступы печеночных колик, которые нередко сопровождались желтухой;
— при объективном исследовании в случаях острого холецистита выявляют характерные симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Боаса, а при ОА — с-мы Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона;
— инструментальные методы исследования особенно информативные при остром холецистите — на УЗИ выявляют камни желчных путей, увеличение размера желчного пузыря, двойной контур его стенок, в случаях исключительно затруднительных для диагностики сомнения решаются на операционном столе, а операционный доступ при этом должен быть правосторонним параректальным (Леннандера) из которого можно выполнить операцию и на желчных путях, продолжив вверх, и аппендэкто-мию, в случае ОА.
Общим для них есть то, что в первые часы заболевания и в первом и во втором случаях возникает постоянная боль в эпигастральной области, которая сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота. А более позднее по мере накопление панкреатического выпота в правом боковом фланге и правой подвздошной ямке брюшной полости, острый панкреатит может симулировать ОА.
При более внимательном и детальном исследовании больных можно выявить разницу:
— в анамнезе заболевания больных острым панкреатитом — желчно-каменная болезнь, чаще начало заболевания больные связывают с употреблением жирной, острой еды, спиртных напитков;
— при объективном исследовании при остром панкреати-те температура тела нормальная, а при ОА — повышена, при исследовании живота выявляют характерные симптомы для острого панкреатита: Воскресенского II, Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, Мондора, при ОА — Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона, Образцова и другие;
— дополнительные лабораторные методы исследования: клинический анализ крови — при остром панкреатите характерный гиперлейкоцитоз (до 20×109/л и больше), при ОА — умеренный лейкоцитоз, при остром панкреатите — гиперамилаземия, гиперамилазурия (диастаза мочи — выше 128 ед.);
— инструментальные методы исследования: в тяжелых для диагностики случаях более информативные — ультразвуковое исследование, при остром панкреатите выявит увеличение размеров поджелудочной железы, повышение и эхогенности, гидрофильности, формирование жидкостных накоплений в сальниковой сумке, а при ОА — жидкостные накопления в правой подвздошной ямке и дугласовом кармане. Особенно информативна лапароскопия — при остром панкреатите можно выявить геморрагическое содержимое в брюшной полости, геморрагические петехи в брюшине, особенно большом сальнике (при геморрагическом панкреонекрозе) или стеариновые бляшки (при жировом панкреонекрозе).
ОА — острая кишечная непроходимость.
К отдельным формам острой кишечной непроходимости, которые могут быть похожими на ОА, принадлежат илеоцекальная инвагинация кишечника, заворот слепой кишки. При этих заболеваниях, как и при ОА, главными симптомами являются приступы боли в правой подвздошной области, что сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, а в анализах крови наблюдается лейкоцитоз. Еще труднее распознать эти заболевания в поздних стадиях, когда наступает перфорация, которая предопределяет диффузный перитонит. Тогда на первый план выступают симптомы тяжелого перитонеального эндотоксикоза, симптомы раздражения брюшины. А на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости во всех случаях оказываются чаши Клойбера.
Однако при более внимательном обследовании больных илеоцекальной инвагинацией можно выявить разницу:
— из анамнеза — боль при острой кишечной непроходимости очень интенсивная, часто сопровождается «илеусным криком» больных, носит приступообразный характер, а рвоты очень частая, доминируют в общей симптоматике, сначала содержимое желудка, а позже кишечника с неприятным запахом, чего не бывает при ОА, при инвагинации больные жалуются на жидкий стул с примесью слизи и крови в кале, тогда как при ОА чаще бывают запоры;
— при объективном исследовании больных илеоцекальной инвагинацией можно выявить симптом Данса — отсутствие при пальпации слепой кишки, а правая подвздошная ямка пустая, запавшая, симптом Руша — при пальпации живота выявления инвагината, а при пальцевом исследовании прямой кишки симптом Обуховской больницы, или иногда пропальпировать головку инвагината, кровь в кале;
— окончательным и наиболее информативным для диференциальной диагностики илеоцекальной инвагинации от ОА являются инструментальные методы исследования — ирригоскопия (контрастная бариевая клизма), или фиброколоноскопия, посредством которых можно не только констатировать инвагинацию кишок, но и выполнить дезинвагинацию, не прибегая к хирургическому вмешательству в первые часы заболевания.
Значительно сложнее проводить дифференциальную диагностику между заворотом слепой кишки и ОА. К счастью заворот слепой кишки наблюдается очень редко. Клиническая характеристика типична для странгуляционной кишечной непроходимости, однако нередко заворот слепой кишки распознается лишь на операции по поводу ОА.
ОА — правосторонний аднексит и внематочная беременность.
При тазовом расположении червеобразного отростка ОА можно перепутать с острыми воспалительными процессами придатков матки, перекрутом кисты яичника, прерыванием внематочной беременности. Как в одном, так и в других случаях заболевания сопровождаются болью внизу живота, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом.
При более внимательном исследовании женщин при аднексите можно выявить:
— в анамнезе боль с иррадиацией в крестец, промежность, сопровождается гнойными выделениями из влагалища, в прошлом искусственные аборты, воспаление придатков матки;
— при объективном, особенно при бимануальном вагинальном исследовании, констатируют при пальпации нижних отделов живота усиления боли при нажатии книзу при аднексите и кверху — при ОА, при аднексите положительные симптомы Жендринского, Поснера, Промптова, при ОА — Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона. Определенную помощь можно получить от УЗТ и пункции заднего свода влагалища.
При внематочной беременности определенную помощь могут оказать ряд особенностей:
— из анамнеза — начало приступа с обморока, сильная боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, задержка месячных, темные кровянистые выделения из влагалища, общая слабость, жажда, сонливость;
— объективно: бледность кожный покровов, тахикардия, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, гематокрита;
— при пункции заднего свода влагалища получают кровь из дугласового кармана.
ОА — правосторонняя почечная колика.
При ретроцекальном расположении аппендикса боль, как и при правосторонней почечной колике, при обоих заболеваниях могут наблюдаться тошнота, рвота, запоры, более того, при распространении воспалительного процесса из аппендикса на мочеточник или на мочевой пузырь, в анализах мочи можно выявить гематурию, пиурию.
Разница между правосторонней почечной коликой и ОА будет:
— в анамнезе — боль при почечной колике приступообразная, а при ОА постоянная и менее интенсивная, больной при почечной колике постоянно меняет позу, при ОА — старается меньше двигаться, чаще лежать на правой стороне с приведенными к животу бедрами, при почечной колике наблюдается типичная иррадиация боли по внутренней поверхности правого бедра, мочеиспускательный канал, частое, болезненное мочеиспускание, чего не бывает при ОА;
— при объективном исследовании для ОА более типично выявляется повышение температуры тела, тахикардия, хоть и менее выражены болевые ощущения при пальпации в правой подвздошной ямке, положительные симптомы Ровзинга, Яуре-Розанова, Коупа, Образцова. При правосторонней почечной колике — положительный симптом Пастернацкого, болевые ощущения при нажатии по ходу правого мочеточника;
— из дополнительных методов исследования — при ОА в клиническом анализе крови лейкоцитоз, гематурия при почечной колике тоже может наблюдаться, но при ней эритроциты изменены, выщелочены, особенно информативными в тяжелых случаях инструментальные методы — УЗТ, хромоцистоскопия, экскреторная урография.
Поскольку единственным методом лечения ОА является немедленная операция аппендэктомия, врачебная тактика на догоспитальном этапе заключается в более скорой транспортировке больного в ургентный хирургический стационар. При оказании первой медицинской помощи больным с подозрением на ОА нельзя назначать наркотические обезболивающие средства, слабительные, промывание желудка, грелки на живот.
Хирургическая тактика заключается в том, что все больные ОА, кроме случаев аппендикулярной колики и четко отграниченных аппендикулярных инфильтратов, подвергаются немедленной операции — аппендэктомии.
Обезболивание как метод выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина применяется в случаях при отсутствии условий применения наркоза.
Операционные доступы применяются разные:
Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея) — косой в правой подвздошной ямке, параллельно паховой связке, центром которого является точка Мак-Бурнея;
Лексера — через точку Мак-Бурнея, как и предыдущий, но избегая травмы мышц — через спигелиевую линию;
Леннандера — правосторонний параректальный в случаях сомнения в диагнозах ОА — холецистит, ОА — неотложное заболевание придатков матки;
нижняя срединная лапаротомия — в случаях распространенного перитонита аппендикулярного происхождения.
При доступе Волковича-Дьяконова, который применяется чаще всего, последовательно вскрываются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо расслаиваются волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечная фасция живота, брюшина.
Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в операционную рану. Брыжейка отростка пересекается между зажимами, прошивается и перевязывается. Основание отростка перевязывается кетгутовой лигатурой, дистально которой отросток пересекается, оставляя культю 3-4 мм. Последняя погружается в кисетный серозно-мышечный шов с дополнительным Z-образным швом.
Лигатурный метод обработки культи аппендикса, когда культя остается длиной до 5-7 мм, и перевязывается капроновой нитью, применяется редко — в случаях выраженного тифлита, когда погрузить культю аппендикса технически невозможно, и у детей первых лет жизни.
При невозможности выведения аппендикса в рану применяют ретроградную аппендэктомию: через брыжейку аппендикса возле его основание подводят две лигатуры: проксимальная — кетгутовая, дистальная — капроновая. Завязывают лигатуры и между ними пересекают аппендикс. Культю погружают обычным кисетным способом, потягивая за капроновую нить порционно пересекают и перевязывают брыжейку до полной мобилизации отростка и его удаляют. При деструктивных формах аппендицита, наличия большого количества выпота, или фибринозных наслоений на брюшине, брюшная полость дренируется полосками перчаточной резины, или силиконовыми трубками.
После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость необходимо ввести рабочие троакары. Первым вводится 10 мм троакар под пупком строго по средней линии. Лучше применять троакар с треугольной формой дистального конца, который легче проходит слои передней брюшной стенки. Троакар вводится легким сверлящим движением, используя в качестве ограничителя указательный палец.
Через первый троакар вводится лапароскоп и осуществляется ревизия брюшной полости. При установлении показаний к аппендэктомии вводятся еще два троакара. Перед этим больной должен быть переведен в положение с опущенным головным концом на 30 градусов и с поворотом стола влево на 45 градусов.
Второй троакар 5 мм вводится в точке Мак-Бурнея. Если при ревизии установлено, что слепая кишка расположена выше или имеется ретроцекальное положение червеобразного отростка, то этот троакар вводится на 3-4 см выше точки Мак-Бурнея.
Третий рабочий троакар 10 или 12 мм вводится по средней линии на 5-6 см над лоном.
Технология лапароскопической аппендэктомии — это целый ряд действий и приемов, последовательность которых зависит от анатомических условий, характера воспалительных изменений, возможных осложнений. Суть ее, конечно, та же, что и при традиционной операции. Так же используются две основные методики: антеградная и ретроградная аппендэктомия.
Антеградная аппендэктомия выполняется чаще. При этом червеобразный отросток захватывается у верхушки вблизи брыжеечного края эластичными щипцами, введенными в правой подвздошной области. Отросток подтягивается кверху и вправо.
Рис. 1. Лапароскопическая аппендэктомия. Верхушка червеобразного отростка захвачена щипцами.
В результате становится доступной для манипуляций брыжеечка отростка на всем протяжении вплоть до основания.
Производится фенестрация брыжеечки диссектором. Затем с помощью клипс-аппликатора брыжеечка клипируется специальными клипсами 8-10 мм (рис. 2), количество которых зависит от длины брыжеечки. Их может быть от 3 до 8.
Рис. 2. Лапароскопическая аппендэктомия. Клипироваиие брыжеечки с помощью клипс-аппликатора.
Рис. 3. Лапароскопическая аппендэктомия. Брыжеечка рассекается между клипсами.
Клипсы могут накладываться только на культю брыжейки; в этом случае гемостаз на удаляемой части осуществляется с помощью электрокоагуляции монополярным электродом. Брыжеечка порционно пересекается ножницами (рис. 3), что завершает мобилизацию отростка.
Возможна обработка брыжеечки с помощью электрокоагуляции биполярными щипцами (рис. 4).
Рис.4. Лапароскопическая аппендэктомия. Электр о коагуляция брыжеечки.
При этом брыжейка захватывается браншами щипцов и в течение 20 секунд проводится электровоздействие. По линии электрокоагуляции брыжеечка рассекается ножницами (рис. 5).
Рис.5 Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение брыжеечки после электрокоагуляции.
При деформациях отростка и его атипичной локализации, а также в условиях рыхлого инфильтрата и в связи с уже обсуждавшимися трудностями, следует прибегать к ретроградной аппендэктомии. В лапароскопическом исполнении эта методика более сложна и требует особенной тщательности и методичности.
Мобилизация червеобразного отростка при ретроградной аппендэктомии начинается у его основания. Диссектором фенестрируется брыжеечка и на основание отростка накладываются титановые клипсы (рис. 6). После этого отросток отсекается от слепой кишки между последовательно наложенными на его брыжеечку клипсами (рис. 7).
В ряде случаев брыжеечка может быть перевязана с использованием эндопетли. При использовании этой методики отросток захватывается щипцами и перемещается кверху. Если в результате брыжеечка натягивается, удается ее перевязать с помощью предварительно сформированного самозатягивающегося узла (рис. 8).
Рис. 6. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Фенестрация брыжеечки с помощью диссектора. На основание отростка накладываются клипсы.
Pиc. 7. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Пересекаются ипированный отросток и его брыжеечка.
Рис. 8. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Лигирование брыжеечки эндолигатурой с последующим ее пересечением.
Узел формируется вне брюшной полости с образованием петли, которую проводят в брюшную полость с помощью специального направителя через рабочий 10-12 мм троакар. В брюшной полости петля набрасывается на брыжейку через отросток и затягивается с помощью направителя. Перевязать таким образом брыжеечку необходимо дважды. При короткой или инфильтрированной брыжеечке безопаснее и проще клипировать ее порционно.
Следующим этапом лапароскопической аппендэктомии является обработка культи червеобразного отростка. При антеградной аппендэктомии на основание червеобразного отростка накладывается двойная лигатура с использованием эндоскопического шовного материала: хромированного кетгута, викрила (фирма «Ethicon») или полисорба («Auto Suture»)- Для проведения лигатур в брюшную полость вводится специальный проводник, представляющий собой трубку с внутренним каналом для нити. Лигатура проводится через проводник, и в его дистальной части создается петля для последующего интракорпорального узла. Петля через рабочий троакар вводится в брюшную полость. В просвет петли вводится зажим, которым затем захватывается верхушка червеобразного отростка. Петля спускается до основания отростка, и эндолигатура завязывается на 2-3 см от уровня стенки слепой кишки (рис. 9).
Рис. 9. Лапароскопическая аплендэктомия. Подведение эндолигатуры к основанию отростка.
Направитель извлекается, и нить пересекается на расстоянии 5 мм от завязанного узла. Таким же способом проводится вторая петля, которая завязывается на 1-2 мм дистальнее первой. Третьей петлей перевязывается удаляемая часть отростка. Эта нить не отсекается и используется для извлечения отростка из брюшной полости.
Пересечение червеобразного отростка во всех случаях осуществляется ножницами (рис. 10).
Рис. 10. Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение отростка между рндолигатурами.
При этом в момент рассечения коагуляция не используется из-за опасности прожигания наложенных лигатур. Червеобразный отросток целесообразно вначале пересечь на 5/6 окружности, после чего становится доступной для обработки его слизистая оболочка. Обработка состоит в точечной коагуляции кончиком ножниц или специальным пуговчатым коагулятором (рис. 11). После этого отросток окончательно отсекается.
Рис.11. Лапароскопическая аппендэктомия. Коагуляция слизистой оболочки отростка.
В тех случаях, когда производится ретроградная аппендэктомия, последовательность действий меняется и состоит в следующем. После фенестрации брыжеечки на основание отростка накладывается клипса или, что предпочтительнее, клипса и эндолигатура. Параллельно первой клипсе накладываются еще две, причем, третья — на расстоянии 6-8 мм от второй (рис. 12).
Рис.12. Лапароскопическая аппендэктомия. Культя отростка клипирована тремя клипсами.
Червеобразный отросток пересекается между второй и третьей клипсами с последующей когуляцией слизистой оболочки культи.
Все шире распространяющийся в эндовидеохирургии механический шов нашел свое применение и при лапароскопической аппендэктомии. После прошивания отростка с его использованием нет необходимости в дополнительной перитонизации. Аппарат может использоваться при любом способе аппендэктомии (рис 13.). Его применение существенно упрощает технику операции.
Рис. 13. Лапароскопическая аппендэктомия. Прошивание и пересечение брыжеечки червеобразного отростка с использованием хирургического степлера.
После удаления отростка необходимо аспирировать сгустки крови и скопившийся экссудат. Зона операции промывается антисептиком с одновременной его эвакуацией. Во всех случаях следует считать необходимым дренировать брюшную полость с применением специального клапанного дренажа. Операция заканчивается эвакуацией газа из брюшной полости и контролем эффективности гемостаза, в том числе — из троакарных ран.
В послеоперационном периоде, как правило, для купирования болей достаточно двукратное применение анальгетиков с интервалом в 6 часов. Больным с деструктивными формами острого аппендицита в течение первых трех суток после операции следует назначить антибиотики широкого спектра действия. При благоприятном течении послеоперационного периода прием жидкости per os возможен со 2-х суток, а пищи — с 3-го дня.
Дренажи из брюшной полости обычно извлекают на 2-3 день после операции. Перед извлечением дренажей целесообразно произвести ректальное и вагинальное исследования для исключения скопления жидкости в малом тазу. Выписка больных из стационара осуществляется на 4-5 сутки после операции. При благоприятном послеоперационном течении возврат к обычной трудовой деятельности у наших больных имел место через две недели после операции.
В послеоперационном периоде в первые 12 часов больному необходим строгий постельный режим. На исходе первых суток больному позволяют подняться с кровати, пить воду, принимать жидкую еду, чай, кефир, сырые яйца, со 2-3 суток щадящая диета — бульоны, протертые супы, каши, отварное мясо. При возобновлении кишечного пассажа с 7-10 дня больных переводят на общий стол.
После операции больным с деструктивными формами ОА назначается антибиотикотерапия — цефалоспорины II-III поколений в оптимальных дозах. При осложнениях инфекционного характера комбинируемая антибактериальная терапия с применением метронидазола и других антибактериальных препаратов.
В последние годы приобрели широкое распространение безповязочный метод лечения в стационаре у больных без осложнений и укороченной хирурги, когда больных выписывают на амбулаторное лечение на 4-5 сутки с целью предотвратить внутригоспитальную инфекцию раны. Поликлинический этап лечения и реабилитация больных продолжается 20-25 дней, после чего больных выписывают на работу, но на 1-2 недели ему выдается справка ЛКК о необходимости перевода на легкую работу.
Непосредственные результаты лечения ОА хорошие. Осложнения после операций наблюдаются в 2,5-3% случаев, а летальность составляет 0,2%. Первые сутки возможно осложнение — кровотечение. Наиболее тяжелые осложнения это перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, свищи кишечника, спаечная кишечная непроходимость, пилефлебит, сепсис, а также осложнения со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, почек, печени.
В отдаленные сроки, как последствия операционного лечения, возможны спаечная болезнь кишечника, послеоперационные вентральные грыжи, кишечные свищи.
Список используемой литературы
1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева — М.: Триада-Х, 2004. — 752с.
2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.
3. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. — Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. — 428 с.
4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. — СПб: Гиппократ, 2002. — 512 с.
5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. — СПб: Питер, 2000.
6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -608 с., 672 с.
7. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. — К.: “Дніпро- VAL”, 2004. — 353 с.
8. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. — Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.
9. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 2001. — 408 с.
10. Кузин М.И. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.
11. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. — СПб: Питер, 2002. — 304 с.
12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. -Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 — 480 с.
13. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. — Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.
14. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство, 2005, — 640 с.
15. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. — Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.
16. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. -М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 464 с.
Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014
Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.
презентация [4,8 M], добавлен 28.03.2016
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.
презентация [1,6 M], добавлен 04.02.2015
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.
история болезни [35,3 K], добавлен 18.11.2013
Острый аппендицит как воспаление червеобразного отростка слепой кишки, предпосылки развития данного заболевания, факторы риска и оценка распространенности. Этиология и патогенез аппендицита, варианты его расположения, классификация и разновидности.
презентация [297,4 K], добавлен 18.05.2015
Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.
презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2016
Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.
презентация [1,4 M], добавлен 16.05.2016
Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.
презентация [1,1 M], добавлен 13.04.2014
Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.
история болезни [37,6 K], добавлен 18.10.2015
Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.
презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т А — М.: Медицина, 1998 — 256 с.: ил. ISBN 5-225-02725-3
Представлены современные взгляды на морфологические формы острого неосложненного аппендицита Изложены особенности клинической диагностики в зависимости от возраста пациента. Экспериментально разработан и апробирован в клинике метод аппендэктомии с погружением в кисетный шов неперевязанной культи червеобразного отростка. Особое внимание уделено начальным проявлениям аппендикулярного перитонита и его лечению с применением лапаростомии.
Для детских хирургов, педиатров, инфекционистов
Русанов А. А. Аппендицит.— Л.: Медицина, 1979.—176 с., ил.
В книге освещены основные вопросы этиологии и патогенеза острого аппендицита. Подробно описана симптоматология заболевания и возможные особенности его течения. Много внимания уделено диагностике и дифференциальной диагностике. Даны краткие сведения по истории вопроса, представлены иллюстрированные соответствующими рисунками анатомические данные. Несколько специальных разделов посвящено лечению аппендицита, послеоперационных осложнений и перитонита. Подробно описана техника аппендэктомии, все этапы которой представлены в деталях па многочисленных рисунках, выполненных автором с натуры.
Издание рассчитано на хирургов и врачей других специальностей, которым в своей практической работе приходится встречаться с больными аппендицитом.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте /АМН СССР.— М.: Медицина, 1980, 192 с., ил.
Монография посвящена наиболее актуальному разделу экстренной хирургии детского возраста — острому аппендициту. Авторы на основании многолетнего клинического опыта и научного анализа большого количества наблюдений (20 000 аппендэктомий) освещают различные вопросы этой чрезвычайно важной для практического здравоохранения проблемы. В работе изложены особенности хирургической анатомии правой подвздошной области, этиологии, патогенеза, патологической анатомии острого аппендицита, краткие сведения о физиологии червеобразного отростка. Большое внимание уделено особенностям клиники и диагностики острого аппендицита у детей как раннего, так и старшего возраста. Описаны новые объективные методы диагностики. Детально изложена дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни и более старшего возраста. Специальная глава посвящена лечению неосложненного аппендицита. Особое значение придается ревизии брюшной полости во время операции при так называемых простых формах аппендицита. Подробно изложены вопросы патофизиологии перитонита у детей. Описана патогенетическая целенаправленная предоперационная подготовка в зависимости от нарушений гомеостаза. Приводится метод санации брюшной полости во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Подробно анализируются ранние и поздние осложнения при различных формах аппендицита. Изучены отдаленные результаты лечения.
Книга рассчитана на детских хирургов, педиатров, хирургов общего профиля и врачей неотложной помощи.
Седов В.М. Аппендицит. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». — 2002. — 232 с.
В книге освещены основные вопросы этиологии, патогенеза и патологической анатомии острого аппендицита. Подробно описана клиническая симптоматика заболевания. Особое внимание уделено клиническому течению его при атипичных локализациях червеобразного отростка, а также у детей, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. Обсуждаются проблемы диагностики и дифференциального диагноза. Подробно изложены принципы лечения острого аппендицита, техника аппендэктомии, в том числе с использованием лапароскопической технологии. Специальные главы посвящены послеоперационным осложнениям, их профилактике и лечению, а также лечению перитонита при остром аппендиците. Большое внимание в книге уделено анализу диагностических, тактических и технических ошибок. Отдельная глава посвящена хроническому аппендициту.
Издание рассчитано на хирургов и врачей других специальностей.
Н.С. Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова. Острый аппендицит Москва «Медицина»–1975– 176 стр.
Книга посвящена одной из важных проблем практического здравоохранения — острому аппендициту. В ней приводится большой клинический материал Научно-исследовательского института скорой и неотложной помощи имени Н. В. Склифосовского, позволяющий на современном уровне осветить многие стороны проблемы. Описаны механизмы клинического развития и морфологические изменения при остром аппендиците, клиника, диагностика, осложнения и лечение этого распространенного заболевания. Особое внимание уделяется трудностям диагностики осложненных форм острого аппендицита, приводятся особенности течения острого аппендицита у больных пожилого й старческого возраста. Разбираются вопросы послеоперационных осложнений. На основании чисто, практических задач, предлагается ряд последовательных приемов техники операции, разработанной коллективом хирургов института. Авторы останавливаются на ошибках врачебной тактики, неправильной оперативной технике, высказывают свою точку зрения на некоторые спорные нерешенные вопросы, на генез острого аппендицита, дают анализ летальности.
Книга рассчитана на хирургов, врачей скорой и неотложной помощи.
АГ. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. Острый аппендицит. — МЕДпрактика-М, 2002, 244с. ISBN 5-901654-11-0
Книга представляет собой пособие по диагностике и лечению острого аппендицита. Детально описаны клинические симптомы острого аппендицита с большой иллюстративной поддержкой и подрисуночными подписями, что облегчает восприятие и запоминание материала. В разделе дифференциальной диагностики приведены основные варианты, возникающие в практической деятельности врачей различных специальностей. Раскрыты методы современной лабораторной и инструментальной диагностики острого аппендицита, включая УЗИ и лапароскопию. Раздел хирургического лечения острого аппендицита изложен и иллюстрирован в стиле хирургического атласа. Приведены современные принципы лечения местного и распространенного перитонита, послеоперационных осложнений, включая анаэробную неклостридиальную раневую инфекцию. Детально описаны особенности диагностики и лечения острого аппендицита у детей.
Книга рассчитана на студентов медицинских ВУЗов, ординаторов, аспирантов, практических врачей.
Лёнушкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей Москва 1964 – 149 с.
Данная работа отражает опыт лечения 15000 детей, больных острым аппендицитом, в трех крупных больницах Москвы: хирургическом отделении имени Т. П. Краснобаева Детской городской клинической больницы № I, Детской городской клинической больнице № 2 имени И. В. Русакова (клиника детской хирургии ЦИУВ) и Детской городской клинической больнице № 13 имени Н. Ф. Филатова (клиника детской хирургии II ММИ). Нам думается, что этот опыт окажется полезным не только для детских хирургов, но и для педиатров и врачей других специальностей, к которым нередко в первую очередь обращаются родители с больным ребенком. Наш труд не претендует на то, чтобы исчерпывающе осветить всю проблему в целом, но если он принесет пользу практическому врачу в его повседневной работе, мы будем считать свою задачу выполненной.
источник
Проблема аппендицита всегда является очень актуальной, так как по статистике это заболевание относится к числу самых частых острых заболеваний органов брюшной полости. Более того, в странах умеренного климата острый аппендицит является массовым заболеванием, а порой не исключены летальные исходы.
Цель данной работы – узнать, что же представляют собой аппендикс и аппендицит, а также изучить причины, симптомы и меры по оказанию первой помощи при симптомах данного заболевания. Задачей работы является не только получение информации по заболеванию, но и возможной передаче этой информации между людьми при необходимости, так как, как уже известно, неправильные действия могут сопутствовать осложнениям и смерти больного.
Еще в СССР отмечается прогрессирующее снижение послеоперационной летальности при остром аппендиците (всего 0,1 – 0,2%). Правда, столь низкая летальность после аппендэктомии рассчитывается на огромное количество операций, которые производятся в первые двое суток и в большом числе при простых формах воспаления отростка. При деструктивных формах аппендицита она оказывается выше.
Ошибочно мнение, что аппендикс – бесполезный орган. Так, в середине
20 века в Германии было принято решении об удалении у детей в первый месяц жизни аппендикса. Однако впоследствии были доказаны его полезные свойства в организме, и данное решение было отменено. Но следует учесть, что данные свойства проявляются, если орган здоров и нормально функционирует. Это еще одна причина, из-за которой следует знать больше о заболевании.
Конечно же, после удаления аппендикса не избежать оставшегося шрама. Не каждый может пожелать такое последствие в своей жизни. Следовательно, стоит быть осведомленным в данной теме.
Аппендикс [лат. Appendix придаток] – червеобразный отросток, отходящий от слепой кишки (рис.). У человека длина аппендикса сильно варьирует. В среднем она составляет 8–15 см. На первом году жизни аппендикс значительно увеличивается, затем растет медленнее. Аппендикс не бесполезен. Если орган здоров и нормально
функционирует, то в нем хорошо себя чувствуют и активно размножаются кишечные палочки, которые вырабатывают витамины группы В, а специальная система аппендикса принимает активное участие в аутоиммунной защите (аутоиммунитет – способность иммунной системы распознавать и атаковать клетки собственного организма).
Аппендицит – воспаление аппендикса. Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Аппендицит может быть острым и хроническим. Острое воспаление червеобразного отростка начинается с его внутренней (слизистой) оболочки, затем процесс может распространиться вглубь, вызывая гнойное расплавление тканей, вплоть до полного разрушения стенки отростка на каком-либо участке и выхода гноя в брюшную полость. Нарушение кровообращения в сосудах, питающих отросток, может привести к его омертвлению. А гангрена отростка – к перитониту (воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелым состоянием организма).
По видам острый аппендицит бывает простым (катаральным), поверхностным и деструктивным. При катаральном и поверхностном аппендиците отросток увеличен в объеме, отечный. Острый деструктивный аппендицит может принимать следующие формы: очаговый гнойный, флегмонозный (резкий отек стенки отростка), флегмонозно-язвенный, апостематозный (с образованием мелких внутристеночных абсцессов (гнойных воспалений тканей)), гангренозный. Макроскопически отросток может выглядеть неизменным (при легких формах острого аппендицита) либо резко утолщенным, грязно-красного, иногда (при тяжелых формах) черно-зеленого цвета. На поверхности отростка часто уже невооруженным глазом можно обнаружить гнойные наложения, нежная волокнистая пленка видна при микроскопическом исследовании. Наличие такой пленки указывает на выход воспалительного процесса за пределы стенки отростка (периаппендицит) и на возможность распространения воспалительного процесса на другие отделы брюшины.
В отличие от острого аппендицита, хронический аппендицит проявляется настолько неопределенными признаками, что дает право некоторым авторам вообще отрицать эту форму болезни, если имеющиеся жалобы не являются прямым следствием перенесенного в прошлом приступа острого аппендицита.
О причинах заболевания
Поражение аппендикса встречается при актиномикозе (хроническое заболевание, характеризующееся поражением органов и тканей, сопровождающееся поражением кожи), гистоплазмозе. Специфическое воспаление отростка может возникнуть при туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе и других заболеваниях как инфекционных, так и неинфекционных. Но в преобладающем числе случаев в процессе участвует смешанная инфекция. В 1869 году А.А. Бобров (выдающийся отечественный хирург конца Х I Х – начала ХХ века) обратил внимание на анатомическую особенность аппендикса и на процессы, обусловливающие застой в слепой кишке и одновременно в аппендиксе. При этом микробы внедряются в стенки отростка. Часть исследователей полагали, что заболевание наступает вследствие заноса инфекции в стенку аппендикса из отдаленного очага. Тем более что в стенках червеобразного отростка сильно развита лимфоидная ткань (структура, в которой происходит образование лимфоцитов – белых кровяных клеток, главных клеток иммунной системы), что может способствовать поражению его микробами, циркулирующими в крови. Богатство аппендикса лимфоидной тканью делает его постоянным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Активация лимфатического аппарата может вести к набуханию его, нарушению опорожнения и развитию в нем неспецифических воспалительных изменений.
Некоторые авторы особое значение придавали гриппозной инфекции как истинному виновнику возникновения острого аппендицита. Но в 1918-1921 гг. во время одной из самых сильных пандемий гриппа в Европе заболеваемость острым аппендицитом значительно сократилась. В связи с этим предпочтение отдавалось теории внедрения микроорганизмов в стенки отростка.
В 1907 году патологоанатом Ашофф представил свою теорию. По его мнению, процесс в отростке начинается в одной из частей его слизистой оболочки с развития аффекта в форме клина. На вершине клина появляется незначительная эрозия. Из него распространяется во все стороны нагноительный процесс. Слизистая оболочка изъязвляется. Происходит развитие флегмонозно-язвенной стадии заболевания и гнойно-язвенного аппендицита. В дальнейшем образуется гангренозный распад, который может привести к перфорации аппендикса. Ашофф считал острый аппендицит результатом инфицирования (заражения), вызываемого грамположительными диплококками (парные бактерии округлой формы) и кишечными палочками. Возникновение клина объяснял всасыванием токсических веществ, распространяющихся по лимфатическим щелям. Предрасполагающей причиной заболевания считался относительный покой аппендикса, отсутствие его перистальтики (сокращений), что, по мнению Ашоффа, ведет к застою в просвете отростка кишечного содержимого. Этому способствуют его физиологические изгибы.
Брюнн высказал новый взгляд, изменивший прежние представления. Он обнаружил что процесс локализован в сосудистых частях. А в 1926 Риккер предложил нервно-сосудистую теорию возникновения заболевания. К этому времени было подтверждено, что отросток имеет отчетливо выраженную перистальтику, которая помогает ему освобождаться от содержимого. Изгибы являются результатом его меняющейся мышечной деятельности. Тогда же оказалось, что аффект в виде клина находят не всегда. Риккер пришел к выводу, что существует определенная стадия функциональных изменений в отростке до тех пор, пока не наступят очевидные изменения (микро- и макроскопические). При ампутации отростка в этот период никаких видимых изменений в нем не находят. Неврогенная теория Риккера помогает уяснить возникновение некоторых форм острого аппендицита. Однако для большинства форм деструктивного аппендицита, развивающихся быстро, эта теория малопригодна
Таким образом, ни теория Ашоффа, ни неврогенная теория не могут быть приняты без оговорок, и большинство исследователей обращает внимания по преимуществу на застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегиб отростка, густое содержимое, иногда каловые камни, замедление перистальтики).
Из причин, предрасполагающих возникновение острого аппендицита, издавна придавалось факторам питания. Люка-Шампионньер впервые обратил внимание на резкое увеличение заболеваемости острым аппендицитом при обильном мясном питании. В дальнейшем это наблюдение подтвердилось. Так, углубляясь в историю, известен тот факт, что в период гражданской войны (1918-1921 гг.), во время голода в Поволжье (1921-1922 гг.), а также в годы Великой Отечественной войны было отмечено резкое сокращение числа больных острым аппендицитом. Некоторые исследователи предполагают, что обильное белковое питание изменяет характер кишечного содержимого, возможно, в нем скапливается избыточное количество продуктов распада белка, являющихся благоприятной средой для роста микробов. Возможно также нарушение кислотно-щелочного равновесия и повышение возбудимости нервной системы.
Также спровоцировать аппендицит может проглоченный мусор: волосы, пух, виноградные и арбузные косточки, шелуха от семечек.
О симптомах заболевания
О симптомах острого аппендицита в первые 2–3 суток заболевания. Приступ острого аппендицита начинается внезапно. Ранним признаком является боль. В начале приступа локализируется в области пупка, выше его или по всему животу. Несколько позже боль сосредотачивается в области слепой кишки. Появляется тошнота, возможна рвота, но не всегда. Температура тела повышается до 37,8–38,5º. В редких случаях возможна нормальная температура. При остром аппендиците (как и при других острых заболеваниях брюшной полости) большое значение имеют симптомы: состояние пульса, языка и живота. Пульс учащается до 90–100 ударов в минуту. Язык поначалу влажен, но потом становится сухим. При пальпации (ручного обследо-
вания) левой подвздошной области, левого подреберья, верхней части живота и правой подвздошной области, в последней всегда определяется резкая болезненность. Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) сохраняет свое значение. Также сохраняет значение симптом Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Исключительно важное значение имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Он характеризует распространенность воспалительной реакции в брюшной полости (появляется в правой подвздошной полости, по мере развития болезни– слева и в верхней половине живота).
О симптомах острого аппендицита с явлениями общего перитонита. Распространение перитонита на значительную часть брюшины на 3–4е сутки происходит в результате гангрены отростка. Болезненность в правой подвздошной области распространяется по всему животу. Обнаруживается вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга резко выражен, потом ослабевает. Стула нет, газы не отходят. Больной становится беспокойным. Лицо выражает тревогу, глаза западают, черты заостряются, кожа приобретает серо-землистый цвет, конечности холодеют, на лбу выступает пот. Температура обычно повышается до 39–40º, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Пульсовое давление резко уменьшается. При рентгеновском исследовании живота находят скопление жидкости и газов в слепой кишке и в отделах тонкой кишки. Требуется немедленная операция.
О симптомах острого аппендицита, осложнившегося образованием воспалительно измененных тканей, включая аппендикс, также слепую кишку и тонкую кишку (аппендикулярного инфильтрата). В правой подвздошной области прощупывается уплотнение с ярко выраженными границами, болезненное при ощупывании. В остальных частях живот умеренно вздут. Температура повышена, пульс учащен. Уплотнение может рассосаться в течение 4 – 6 недель, но в случае превращения его в гнойник, состояние больного ухудшается: температура колеблется. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится очень болезненным. Далее образуется абсцесс (гнойное воспаление тканей). Гнойник может прорваться в брюшную полость. Гной может самостоятельно найти выход и опорожниться через слепую кишку, расплавляя ее стенку (при этом у больного отмечается жидкий, зловонный стул после чего резко снижается температура).
При осложнениях острого аппендицита (мезентериальная пиемия или пилефлебит (пораженные тромбы мелких вен), тромбофлебиты подвздошных, тазовых вен) отмечено тяжелое состояние больного: озноб, проливной пот, изнуряющая лихорадка, колеблющаяся температура, увеличение печени.
О симптомах хронического аппендицита.
Жалобы на болевые ощущения, периодически усиливающиеся в правой половине живота, преимущественно в области слепой кишки. Жалобы на запоры, иногда сменяющиеся на поносы. Запоры требуют употребления слабительных средств, приводящие к болям в области слепой кишки. Пищевой режим, тепло, покой не приносят облегчения. Если больной, явившийся к врачу, незадолго перенес острый аппендицит, то в области слепой кишки можно прощупать уплотнение – остатки инфильтрата. Через достаточно продолжительное время удается только отметить локальную болезненность при прощупывании в области слепой кишки.
Для диагностики хронического аппендицита описан ряд более или менее характерных симптомов. Надавливание в точке от правой передне-верхней ости к пупку дает болевое ощущение. Также болезненность может быть определена в точке на 1–2 см ниже и вправо от пупка. Существует также симптом петитова треугольника или «задний» симптом: надавливание над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность.
Первая помощь
При внезапно и быстро развившихся заболеваниях органов брюшной полости очень часто возникают осложнения, требующие немедленной хирургической помощи. Если не будет оказана своевременная хирургическая помощь, возникнут осложнения (перитонит), которые независимо от причины ведут к грозным последствиям (при развившемся гнойном перитоните бороться за жизнь больного очень трудно, гораздо легче предупредить перитонит, т.е. ликвидировать причину его). Клиническая картина воспаления брюшины или внутрибрюшного кровотечения (т.е. симптомы, указывающие на ту или иную катастрофу брюшной полости) носит название острого живота. Медицинский работник при первых признаках катастрофы в брюшной полости должен немедленно направить больного в стационар с диагнозом «острый живот». Для острого аппендицита характерно то, что по мере удаления срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированное врачебной помощи резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.
В качестве первой помощи необходимо создать больному покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Больных нельзя кормить, поить, ставить им очистительные клизмы, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может способствовать распространению воспалительного процесса. Категорически запрещается введение наркотиков, обезболивающих средств, антибиотиков и других лекарственных средств, так как это затушевывает клиническую картину заболевания, что крайне затрудняет постановку диагноза и может привести к неправильному и несвоевременному лечению.
При установлении диагноза острого аппендицита, требуется немедленная операция независимо от срока болезни, за исключением случаев с наличием инфильтратов. Наилучшим сроком для операции являются первые 12 часов от начала приступа (при операции, произведенной в этом периоде, очень редко случаются смертельные исходы). Назначение слабительного является крайне опасным мероприятием, так как это ведет к развитию перитонита. Недопустимо также применение грелки и наркотиков, пока окончательно не будет решен вопрос об операции. Операция обычно сводится к аппендэктомии (удаление червеобразного отростка).
Больным острым аппендицитом с наличием ограниченного плотного инфильтрата в правой подвздошной области назначают строгий постельный режим, щадящую диету, очистительные клизмы. В первые дни назначают холод на область инфильтрата, потом для ускорения рассасывания инфильтрата переходят к тепловым процедурам. Полезное действие оказывает лечение кварцевой лампой или лучевая терапия. Эффектна также аутогемотерапия (подкожное или внутримышечное введение пациенту собственной крови, взятой из вены). Если инфильтрат не рассасывается, а наоборот, увеличивается, то это говорит о развитии абсцесса. Необходимо пальцевое обследование прямой кишки. Если обнаруживают выпячивание передней ее стенки и подозревают, что гнойник спустился в полость малого таза, делают сначала прокол и, если обнаруживают гной, вскрывают абсцесс через стенку прямой кишки. Если гнойник занимает правую подвздошную область, его опорожняют правым боковым внебрюшинным разрезом. По опорожнении гнойника в него вводят толстую дренажную трубку и тампоны. При вскрытии подвздошного абсцесса удалять отросток не обязательно.
При своевременной операции прогноз благоприятен.
Трудоспособность после перенесенного острого аппендицита при отсутствии осложнений восстанавливается обычно спустя 3–4 недели после операции. Лицам физического труда обычно удлиняется срок нетрудоспособ-
ности. При осложненном остром аппендиците (особенно при наличии перитонита) этот срок значительно удлиняется и значительно варьирует в зависимости от тяжести осложнений и наличия остаточных явлений (инфильтрат и др.)
На основе полученной информации можно сделать вывод, что заболевание острым и хроническим аппендицитом не всегда неизбежно. Если вдруг стали беспокоить боли в брюшной полости, не стоит откладывать это на второй план и ждать, что боли сами пройдут. Нужно своевременно обратиться к врачу, иначе может стать только хуже. Тем более, аппендикс, как уже известно, отнюдь не бесполезный орган.
Из основной части узнали, какие виды аппендицита и какие виды острого аппендицита бывают. Острый деструктивный аппендицит тоже, в свою очередь, может принимать различные формы.
Имея представление об основных фазах заболевания, перешли к причинам заболевания. В прошлом существовало много теорий по данному вопросу. Так, многое впоследствии опровергалось и поддерживалось.
Изучив симптомы заболевания, легче сориентироваться. Также узнали о мерах по оказанию помощи больному. Данные знания могут быть использованы как для себя, так и для других, т.е. можно помочь не только себе но и другим людям (предупредить неправильные действия товарища или, при внезапном приступе острого аппендицита, оказать первую медицинскую помощь).
Список литературы
- Большая медицинская энциклопедия. Главн. ред. Б.В. Петровский. Изд. 3-е. [В 30-ти т.] М., «Сов. энциклопедия». 1975
источник