Слово «аппендицит» мы слышим довольно часто. В детстве нам о нем рассказывают родители и учителя, нас проверяют на его наличие или отсутствие врачи. А временами кто-нибудь из знакомых ложится в больницу — «аппендицит резать». Причем потом может оказаться, что врачи ошиблись с диагнозом. Складывается впечатление, что аппендицит — не опасен…
Более того, все чаще можно услышать, что и операция «лишняя»: мол, хирургам лишь бы резать… Но что из этого правда, а что — вымысел?
Болезнь всех возрастов
Аппендицитом называют воспаление особого полого органа, отходящего от слепой кишки — аппендикса, или червеобразного отростка. Полость аппендикса сообщается с просветом кишки, кишечное содержимое может попадать в отросток — и при этом должно свободно выходить, иначе возможен застой содержимого в полости и развитие воспаления. Это может случиться даже из-за анатомических особенностей аппендикса: дело в том, что и размеры этого отростка, и его расположение в брюшной полости, и наличие изгибов могут быть сугубо индивидуальными — что, заметим, в случае воспаления существенно затрудняет диагностику. Однако чаще всего из-за относительно небольших размеров полости аппендикса в нее из кишки попадает лишь очень небольшое количество кишечной массы.
Обычно у взрослого человека аппендикс достигает длины 7-9 см (хотя отмечались случаи и недоразвитых отростков длиной всего 0,5 см, и особо длинных — до 23 см) и диаметра не больше 1 см. При этом расположение аппендикса относительно других органов может быть различным: он может спускаться в полость малого таза, прилегать к передней брюшной стенке или брюшине, располагаться среди петель кишечника и даже врастать в стенку слепой кишки. Насколько важен для человека этот отросток? С одной стороны, орган этот — рудиментарный, постепенно теряющий значение в ходе эволюции, с другой — он участвует в работе иммунной системы, прежде всего за счет лимфоидной ткани. Наибольшее значение для иммунитета он имеет у детей и подростков до 16 лет; но и в более позднем возрасте он нужен — например как резервуар для нормальной кишечной микрофлоры, из которого бактерии (прежде всего кишечная палочка) расселяются по всему толстому кишечнику. Однако в таком «заповеднике» могут поселяться не только полезные микроорганизмы, но и болезнетворные: при исследованиях удаленных отростков в них находили и патогенную микрофлору, и яйца глистов, и самих гельминтов.
Сейчас врачи склоняются к тому, что без веских причин этот орган все-таки лучше не удалять. Однако если есть хотя бы подозрение на аппендицит и врач настаивает на хирургическом вмешательстве — нужно соглашаться: опасность осложнений слишком высока, возможная польза от оставшегося аппендикса во много раз меньше риска для здоровья и жизни при обострении и осложнении аппендицита.
Аппендицит бывает и хроническим
Возрастных ограничений для аппендицита тоже не существует, он может развиться и у грудных детей, и у стариков. Аппендицит — одно из самых распространенных хирургических заболеваний: он приводит к необходимости операции примерно у каждого 20-го человека. При этом до трети случаев могут остаться невыявленными — воспаление протекает без выраженных симптомов и проходит само собой, без врачебного вмешательства. Почти все остальные случаи относятся к острому аппендициту.
Если червеобразный отросток при развитии острого аппендицита не был удален (например, из-за развития особого образования — аппендикулярного инфильтрата, считающегося осложнением аппендицита и представляющего собой плотный комок из аппендикса и тканей соседних органов) и приступы болезни повторяются, такой аппендицит считается хроническим. Зачастую крайне сложно отличить приступ аппендицита от симптомов других болезней: сходная картина наблюдается при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемлении грыжи, энтероколите, почечной колике, приступе острого холецистита, некоторых инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (особенно у детей).
Диагноз не всегда прост
Поэтому подозрение на аппендицит должно возникать при любой внезапно
появившейся сильной боли в животе (особенно сопровождающейся повышением температуры), не проходящей в течение 6 часов. Чаще всего боль возникает ночью или утром, по всему животу или возле пупка, реже — в подреберье, «под ложечкой». Поначалу боль не выражена четко, но затем ее характер с тянущего и распирающего становится четко выраженным, усиливающимся (особенно при ходьбе или лежании на левом боку); в это же время (до 4 часов с начала приступа) может подняться температура (до 39-40°С, иногда и выше), возникнуть тошнота, рвота, расстройство кишечника, сухость во рту.
Впрочем, все эти симптомы (как и специфические диагностические признаки — например, резкая боль при надавливании в правой подвздошной области) могут быть выражены нечетко, они зависят от степени развития воспаления, расположения аппендикса и других особенностей. В некоторых случаях даже врач «скорой помощи», приехавший к больному, не может однозначно поставить диагноз — необходим осмотр хирурга в больничном стационаре, для уточнения диагноза — анализы крови и мочи, УЗИ, для женщин может потребоваться консультация гинеколога. Чтобы не «смазать» картину заболевания, при подозрении на приступ аппендицита нельзя принимать сильные болеутоляющие средства, особенно пестероидные противовоспалительные — Кеторол, нндометацин, Анальгин, Баралгин М и т. д. Допускается прием спазмолитических препаратов (например Но-шпы — не более 2 таблеток за 1 раз), но если они оказались неэффективными и боль не проходит — обязательно нужно обращаться к хирургу! До обследования нельзя принимать пищу, класть на живот грелки и согревающие компрессы (это усиливает воспаление), лечиться различными «народными средствами»: помните, что несвоевременно поставленный диагноз или ошибка в нем из-за «смазанной» картины могут стоить больному жизни!
Когда нужно «резать» сразу
Примерно через 12 часов после начала приступа воспаление охватывает всю стенку аппендикса, далее через сутки, максимум двое, стенка может разрушиться, и содержимое кишечника начнет выливаться в брюшную полость. Самым «невинным» осложнением в этом случае будут абсцессы — гнойники вокруг отростка, между кишками, под диафрагмой и т. д., но гораздо чаще возникает перитонит — воспаление брюшины (оболочки, покрывающей все органы брюшной полости), нередко приводящее к сепсису — заражению крови, чреватому летальным исходом. Самым же тяжелым осложнением является пилефлебит — воспаление главной вены печени (воротной) при попадании в нее из вен аппендикса эмболов — частиц, приводящих к закупорке вены, а в случае прорыва стенок отростка — еще и содержащих микрофлору кишечника. 11ри этом заболевании нарушаются функции печени, и вылечить от пего, к сожалению, практически невозможно…
Поэтому в тех случаях, когда у врача возникли подозрения на аппендицит — нужно «резать» сразу же. Пусть даже потом диагноз не подтвердится — лучше остаться без органа, который взрослому человеку не очень-то и нужен, чем промедлить в сомнениях из-за неясности признаков и дождаться смертельно опасных осложнений. Сама по себе операция аппендэктомии (удаления аппендикса) в большинстве случаев — если дело не дошло до осложнений — достаточно проста и требует не таких уж значительных ограничений по режиму и диете (кроме первых 2 суток), при нормальном заживлении и хорошем самочувствии уже через 7-8 дней могут снять швы и выписать больного домой. Щадящий режим нужен будет — опять-таки в зависимости от состояния — в течение 1,5-3 месяцев, а через 3-6 месяцев, после образования плотного рубца, могут быть сняты все ограничения по нагрузкам — вплоть до возобновления занятий тяжелой атлетикой.
Не забудьте включить MedPulse.Ru в список источников, которые будут вам попадаться время от времени:
Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен
Добавьте «MedPulse» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google
Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Одноклассниках.
Последние обновления в нашей Энциклопедии лекарств:
источник
Здравствуйте. Часто приходится слышать, что если возникают периодические боли в правом боку или правой подвздошной области, то это беспокоит хронический аппендицит.
А скажите мне, уважаемые читатели моего сайта, кто Вам сказал, что у Вас хронический аппендицит? Хирург? Участковый терапевт? Гинеколог? А какие обследования Вам провели, чтобы поставить и подтвердить этот диагноз?
Я так думаю, что дело было так. Вас осмотрел гинеколог, уролог, терапевт, Вы сдали общеклинические анализы, прошли УЗИ, ну может быть еще рентгенографию кишечника (с пассажем бария). В результате этого ничего не нашли, а боли в правой подвздошной области сохраняются. А вот тут как раз и появляется он – хронический аппендицит. Ну вот, наконец-то поставили «правильный» диагноз.
Полегче Вам стало? Я думаю, нет. А что делать дальше? Чем лечиться? Может быть удалить этот хронический аппендицит? А если удалят, то будут ли сохраняться боли в подвздошной области?
Ну, хватит, а то запутаю Вас окончательно. Давайте почитаем статью.
Спешу всех огорчить, диагноза хронический аппендицит не существует. Хотя нет, обманываю, данный диагноз ставится только в одном единственном случае. В каком? Поговорим ниже.
Итак, Вас доставили в больницу с диагнозом острый аппендицит. После осмотра и обследования хирург может сказать Вам следующее:
- у Вас острый аппендицит и надо проводить операцию,
- у Вас аппендицит, но оперативное лечение на данном этапе не показано.
Как такое может быть? Значит, во втором случае, доктор обнаружил у Вас аппендикулярный инфильтрат без признаков перитонита. Данная патология лечится консервативно: противовоспалительная терапия, физиопроцедуры.
Так выглядит аппендикулярный отросток при лапароскопии
Вернемся к первому варианту ответа. Доктор взял Вас в операционную и после лапаротомии обнаружил плотный аппендикулярный инфильтрат. Разрушать его в данной ситуации опасно, т. к. это грозит повреждением органов, участвующих в образовании инфильтрата. Хирург проводит дренирование брюшной полости, затем также после операции проводится противовоспалительная консервативная терапия.
Что за штука такая аппендикулярный инфильтрат? Попытаюсь объяснить.
Когда начинается воспалительный процесс в червеобразном отростке, то организм человека пытается сделать так, чтобы локализовать и ограничить воспаленный орган от других органов. Это выглядит так: к червеобразному отростку «прилипает», «окружает» его слепая кишка, тонкая кишка, большой сальник, париетальная брюшина, иногда (у женщин) правые придатки матки.
Обычно все это можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде плотного, болезненного, неподвижного образования. Размеры его могут варьировать от 4-5 см до 10-12 см в диаметре.
Продолжим дальше. Итак, наконец, мы вылечили аппендикулярный инфильтрат консервативными методами. В брюшной полости он перестал пальпироваться.
А теперь внимание. Вот теперь, после того как Вы пролечились с диагнозом аппендикулярный инфильтрат, смело можно говорить всем, что у Вас хронический аппендицит.
И это все, спросите Вы? Нет, не все. Через 3-4 месяца после проведения обследования в плановом порядке, Вы можете (чтобы навсегда забыть об аппендиците) удалить червеобразный отросток. Надеюсь, с этим разобрались.
А вообще не помешает знать какие осложнения бывают после аппендэктомии. Ознакомиться с этим можно прочитав вот эту статью.
Перечислю некоторые из них:
— воспаление придатков матки справа,
— дивертикулез толстой кишки,
— тифлит (воспаление слепой кишки),
— баугинит (воспаление «клапана» между слепой кишкой и подвздошной),
— мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки тонкой кишки),
— растяжение мышц передней брюшной стенки, миозит и пр.
источник
Здравствуйте. поступила в хирургию уж на две недели назад с болями по всему правому боку. Думали что камень в почке. Пила нолицин, травы, капли магнезию. камня так и не нашли почки в норме. печень и желчный — тоже боли не проходят. болит справа внизу .иногда вверху справа. иногда сзади спины справа вверху или внизу. Иной раз боли вообще в самом низу в области соединения тела с ногой аж. При нажатии – больно. Сейчас еще беспокоит понос и тошнота, как и месяц назад при дисбактериозе. По гинекологии на узи поставил спаечный процесс с обеих сторон. Месячные пришли на 10 дней раньше срока. Но говорит ничего такого страшного уж прям нет (у меня было две операции — кесарево и удаление кисты-но слева) анализы мочи крови все в норме. Только гемоглобин понижен-95. Что-то похожее было в августе и декабре наш врач предполагает хронический аппендицит и хочет вырезать. Другой врач говорит, что хронический резать не надо. Не знаю кого слушать и что делать. Аппендицит ли это? Надо ли соглашаться на операцию? Что еще это может быть? Какие может быть анализы еще надо сдать? Какие последствия не удаления хронического аппендицита? И насколько безопасна удаление аппендикса при наркозе который делают в позвоночник и при котором все видишь — вообще страшно. Как еще можно удалить аппендикс и надо ли?
Сомневаюсь что это аппендицит, Вам следует проконсультироваться с квалифицированным гинекологом и гастроэнтерологом. Заочно в Вашей проблеме разобраться нельзя.
Дата | Вопрос | Статус | |||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
02.02.2013 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Существует два основных варианта операции при аппендиците. Первый вариант – это классическая полостная аппендэктомия, которая проводится путем лапаротомии. Лапаротомия означает разрезание передней брюшной стенки с последующим вскрытием полости живота. Этот вид хирургического вмешательства называется также открытым.
Второй вариант операции при аппендиците – это закрытая операция – лапароскопическая аппендэктомия. Она проводится с помощью специального инструмента, введенного в полость живота через небольшие отверстия. Каждый вид операции имеет свои особенности, плюсы и недостатки.
В настоящее время при аппендиците чаще всего прибегают к классической операции по удалению аппендикса. Как и любая хирургическая операция, она имеет свои показания и противопоказания.
Показаниями для выполнения классической аппендэктомии являются:
- положительный диагноз острого аппендицита;
- острый аппендицит, осложненный перитонитом;
- аппендикулярный инфильтрат;
- хронический аппендицит.
В случае положительного диагноза острого аппендицита или присутствия признаков перитонита хирургическое вмешательство должно быть проведено в срочном порядке. При аппендикулярном инфильтрате полостная операция проводится только после курса консервативного лечения и является плановой. Обычно она назначается через несколько месяцев после купирования острого процесса. Хронический аппендицит также является показанием к плановой аппендэктомии.
К противопоказаниям для выполнения классической аппендэктомии относятся:
- пациент в состоянии агонии;
- письменный отказ больного от хирургического вмешательства;
- в случае плановой операции – выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек или печени.
Подготовка пациента к полостной аппендэктомии
Для проведения классической аппендэктомии больному не делают никакой особенной предоперационной подготовки. При выраженном водно-солевом дисбалансе и/или перитоните пациенту проводят внутривенное введение жидкостей и антибиотиков.
Весь операционный процесс классической аппендэктомии разделяется на несколько этапов.
Этапами операционного процесса классической аппендэктомии являются:
- анестезия;
- подготовка операционного поля;
- создание доступа через переднюю брюшную стенку;
- ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса;
- резекция (отсечение) червеобразного отростка;
- санация и дренирование брюшной полости;
- закрытие операционного доступа.
Анестезия
Операции по удалению воспаленного аппендикса полостным методом чаще всего проводятся под общей анестезией. Пациента вводят в наркоз с помощью внутривенных и/или ингаляционных препаратов. Реже при классической аппендэктомии выполняют спинномозговую (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Подготовка операционного поля
Подготовка операционного поля начинается с расположения пациента. Во время операции больной находится в горизонтальном положении – лежа на спине. Кожу передней стенки живота в области будущего разреза обрабатывают антисептиками – спиртом, бетадином (повидон-йод) или спиртовым раствором йода.
Создание доступа через переднюю брюшную стенку
Доступ через переднюю брюшную стенку при классической аппендэктомии зависит от места расположения аппендикса. Во время осмотра больного врач определяет точку максимальной болезненности. В этом месте и расположен червеобразный отросток. Исходя из этого, хирург выбирает самый подходящий доступ для его обнажения.
Вариантами доступов через переднюю брюшную стенку при полостной аппендэктомии являются:
- косой надрез по Волковичу-Дьяконову;
- продольный доступ по Ленандеру;
- поперечный доступ.
Косой надрез по Волковичу-Дьяконову чаще всего используется в операциях при аппендиците. Хирург визуально проводит линию от пупка к верхушке крыла подвздошной кости справа, разделив на три отрезка. В точке между средним и нижним отрезком он делает кожный разрез перпендикулярно этой линии. Разрез обычно не превышает 7 – 8 сантиметров. Одна треть длины разреза находится выше визуальной линии и две трети направлены книзу. Продольный доступ получают путем разрезания кожи в нижней части живота вдоль края правой прямой мышцы. Для поперечного доступа надрез выполняется параллельно реберной дуге в средней трети живота.
После рассечения кожных покровов следует послойное разделение всех тканей передней брюшной стенки.
Послойное разделение тканей передней брюшной стенки при полостной аппендэктомии
После рассечения брюшины, ее края оттягиваются зажимами и прикрепляются к тканям операционного поля. Во время послойного разделения тканей на все перерезанные сосуды моментально накладываются швы для избегания больших кровопотерь.
Ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса
Во вскрытой брюшной полости хирург своим указательным пальцем проводит ревизию толстого кишечника. Главным образом он обращает внимание на присутствие спаек и образований, которые могут помешать обнажению аппендикса. Если таковых нет, то врач вытягивает из полости живота слепую кишку, удерживая ее влажной марлей. Вслед за ней обнажается и воспаленный аппендикс. Остальная часть кишки и брюшная полость отгораживается влажной марлей. Если появляются трудности при высвобождении кишки или червеобразного отростка, разрез увеличивают. Во время всех манипуляций хирург оценивает состояние внутренних органов и брюшины, обращая внимание на любые морфологические дефекты.
Резекция червеобразного отростка
После обнаружения воспаленного аппендикса приступают к его резекции и наложению швов на дефекты в его брыжейке и слепой кишке. Шовным материалом выступают нити из кетгута или синтетического рассасывающегося материала.
Поэтапными манипуляциями резекции червеобразного отростка при классической аппендэктомии являются:
- наложение зажима на брыжейку аппендикса у его верхушки;
- прокалывание брыжейки у основания червеобразного отростка;
- наложение второго зажима на брыжейку вдоль аппендикса;
- наложение швов на сосуды брыжейки или их перевязка;
- отсечение брыжейки от аппендикса;
- наложение зажима у основания аппендикса;
- перевязывание отростка между зажимом и слепой кишкой;
- наложение специального шва на слепую кишку;
- отсечение аппендикса между зажимом и местом перевязки;
- погружение культи отростка в просвет кишки пинцетом или зажимом;
- затягивание шва на слепой кишке и наложение дополнительного поверхностного шва в виде буквы Z.
При аппендиците не всегда получается легко обнажить и вывести в просвет раны червеобразный отросток. Исходя из этого, резекцию аппендикса проводят двумя способами – антеградным и ретроградным. В большинстве случаев острого не осложненного аппендицита, когда отросток легко выводится наружу, оперируют антеградным способом. Этот способ считается стандартным. На первом этапе операции перевязывается и отсекается брыжейка червеобразного отростка. На втором этапе – перевязывают и отрезают сам аппендикс. Когда в брюшной полости обнаруживается множество спаек, которые затрудняют высвобождение отростка, прибегают к ретроградной аппендэктомии. Этапы резекции выполняют наоборот. Изначально производится резекция аппендикса от слепой кишки, и погружается его конец в просвет кишечника. Постепенно отсекаются все спайки, идущие от отростка к окружающим органам и тканям. И только затем перевязывается и отрезается брыжейка.
Санация и дренирование брюшной полости
После резекции червеобразного отростка хирург производит санацию брюшной полости с помощью тампонов или электроотсоса. Если не было никаких осложнений, полость наглухо ушивается. При наличии особых показаний устанавливаются специальные дренажи.
Показаниями для дренирования брюшной полости при полосной аппендэктомии являются:
- перитонит;
- абсцесс в области аппендикса;
- воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке;
- неполный гемостаз (остановка кровотечения);
- неуверенность хирурга в полном удалении отростка;
- неуверенность хирурга в надежном погружении культи аппендикса в слепую кишку.
Дренажи обычно представляют собой резиновые трубки или полоски, по которым эвакуируются продукты воспаления. Они помещаются в полость живота через дополнительный разрез. Обычно после аппендэктомии оставляется один дренаж в области удаленного аппендикса. Но при перитоните устанавливают дополнительный дренаж вдоль правого бокового канала брюшной полости. Как только общее состояние организма стабилизируется и исчезают признаки воспаления, дренажи удаляются. Это происходит примерно через 2 – 3 дня.
Закрытие операционного доступа
Закрытие операционного доступа выполняется послойно, в обратном направлении проведения разрезов.
Манипуляциями при закрытии операционного доступа являются:
- закрытие брюшины узловыми швами;
- удаление ретракторов и соединение мышечных волокон косой и прямой мышц живота;
- сближение концов апоневроза наружной косой мышцы живота без наложения швов;
- наложение рассасывающихся швов на подкожную клетчатку;
- наложение прерывистого шва на кожу из шелковых нитей.
Время проведения операции при аппендиците классическим способом в среднем составляет 40 – 60 минут. Наличие осложнений, выраженный спаечный процесс и нестандартное расположение червеобразного отростка могут продлить операцию на 2 – 3 часа. Восстановление общего состояния в послеоперационном периоде происходит в течение 3 – 7 дней. В первые 2 – 3 дня больной должен соблюдать постельный режим. Кожные швы снимаются через 7 – 10 дней с момента операции.
К операциям при аппендиците относится также лапароскопическая аппендэктомия. Этот вид хирургического вмешательства считается малоинвазивным (малотравматичным), так как операционная рана небольших размеров. Удаление воспаленного отростка лапароскопическим методом имеет строгие показания и противопоказания.
К показаниям для лапароскопической аппендэктомии относятся:
- острый аппендицит в первые 24 часа от начала заболевания;
- хронический аппендицит;
- острый аппендицит у ребенка;
- острый аппендицит у пациентов, страдающих сахарным диабетом или ожирением высокой степени;
- желание больного быть оперированным лапароскопическим способом.
В отличие от классической операции по удалению червеобразного отростка, лапароскопическая аппендэктомия имеет более широкий ряд противопоказаний. Все противопоказания можно разделить на две группы – общие и местные.
Противопоказания для проведения лапароскопической аппендэктомии
|
|
Подготовка пациента к лапароскопической аппендэктомии
Лапароскопическая операция при аппендиците не требует никакой специальной подготовки больного и должна быть выполнена в самые короткие сроки от начала заболевания. Перед хирургическим вмешательством пациенту устанавливают капельницу с физиологическим раствором или раствором рингера и вводят антибиотики широкого спектра действия. В операционной врач-анестезиолог после введения внутривенной премедикации (успокаивающих лекарств) устанавливает эндотрахеальную трубку с ингаляционным наркозом. Все лапароскопические аппендэктомии обязательно проводятся под общей анестезией.
Техника лапароскопической аппендэктомии
Для удаления воспаленного червеобразного отростка используется медицинский прибор лапароскоп и специальные эндоскопические инструменты. Лапароскоп представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которая позволяет визуализировать на мониторе происходящее внутри брюшной полости. Операция выполняется поэтапно и с большой осторожностью.
Этапами операционного процесса лапароскопической аппендэктомии являются:
- обеспечение операционного доступа;
- ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса;
- резекция червеобразного отростка с его брыжейкой;
- санация и дренирование брюшной полости;
- закрытие операционного доступа.
Обеспечение операционного доступа
В качестве операционного доступа при лапароскопической аппендэктомии выступают небольшие отверстия в передней брюшной стенке. Изначально делаются три разреза кожи и подкожной клетчатки длиной в 10 – 15 миллиметров. Через эти разрезы прокалывается передняя стенка живота. Два прокола располагаются ниже правого подреберья и соответствуют проекции слепой кишки. Третий прокол делают в районе лобка. В полученные отверстия устанавливаются троакары (металлические «трубки», через которые вводят эндоскопические инструменты).
Ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса
Через первый прокол полость живота наполняется углекислым газом, чтобы лучше визуализировать внутренние органы. Затем вводится лапароскоп и обследуется полость живота и ее содержимое. Если обнаруживаются осложнения, которые затрудняют дальнейшие манипуляции, они причисляются к противопоказаниям для лапароскопической аппендэктомии. Лапароскоп вынимается, а последующее удаление аппендикса выполняется классическим открытым методом.
Резекция червеобразного отростка с его брыжейкой
В отсутствие противопоказаний лапароскопическая операция продолжается. В остальные два отверстия вводятся эндоскопические инструменты, которыми проводят практически те же манипуляции по удалению червеобразного отростка, что и при полостной аппендэктомии. Брыжейка аппендикса зажимается и перевязывается или накладываются специальные титановые клипсы. Затем у основания аппендикса накладывается зажим и клипса, и делается разрез ножницами между ними. Отрезанный аппендикс извлекают через троакар наружу. Из-за лимитированного пространства все движения должны быть выполнены с особой осторожностью и профессионализмом.
Санация и дренирование брюшной полости
Лапароскопом подробно исследуется полость живота на наличие кровотечений и скопления патологических экссудатов. Электроотсос помогает удалить все жидкости и осушить полость. При особых показаниях брюшную полость дренируют.
Показаниями для дренирования брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии являются:
- признаки перитонита;
- неполный гемостаз;
- неуверенность хирурга в достаточной резекции червеобразного отростка.
Дренажную трубку оставляют в одном из боковых проколов.
Закрытие операционного доступа
После завершения всех манипуляций и извлечения лапароскопа аккуратно удаляются по одному троакары. Затем ушивается подкожная клетчатка рассасывающимися нитями и накладывается шелковый шов на кожу.
Лапароскопическая аппендэктомия без осложнений обычно выполняется за 30 – 40 минут. Послеоперационное восстановление больного происходит достаточно быстро. Удаление дренажа производят на вторые сутки. Через 2 – 3 дня пациента выписывают домой с ограничением физической нагрузки на два месяца.
По сравнению с полостной аппендэктомией лапароскопическая операция имеет широкий ряд преимуществ.
Преимуществами лапароскопической операции при аппендиците являются:
- короткий период госпитализации и реабилитации;
- отсутствие больших косметических кожных дефектов;
- отсутствие выраженного болевого синдрома после хирургических манипуляций;
- не сильно травмируются ткани передней брюшной стенки;
- хорошо визуализируется брюшная полость, что позволяет проводить детальную санацию и выявлять сопутствующие патологии;
- быстро восстанавливается перистальтика толстого кишечника;
- нет строгого постельного режима;
- риск послеоперационных осложнений очень мал.
Несмотря на весь перечень положительных сторон, лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время еще недостаточно часто используется в государственных больницах. Причиной этому служат ее некоторые недостатки.
К основным недостаткам лапароскопической операции при аппендиците относятся:
- необходимо специальное дорогостоящее оборудование и инструменты;
- необходим квалифицированный, обученный персонал;
- обязателен общий наркоз;
- у хирурга нет тактильной чувствительности;
- визуализация проходит в двухмерном пространстве.
Исходя из этих недостатков, в частности, дороговизне оборудования, чаще всего аппендицит оперируется классическим полостным методом.
После удаления швов на теле пациента остается шрам, размеры которого зависят от того, каким образом был удален аппендикс. При удалении аппендицита лапароскопическим методом остаются малозаметные рубцы небольших размеров, которые со временем (от года до трех лет) рассасываются. Наибольшую проблему для больных, особенно женского пола, представляют следы, которые остаются после традиционных полостных операций. Размер шва варьирует от 8 до 10 сантиметров и чаще всего он выглядит в виде горизонтальной линии, которая располагается выше линии белья. Если удаление аппендицита сопровождалось осложнениями, длина шва может достигать 25 сантиметров.
Как формируется послеоперационный рубец?
После удаления послеоперационных швов на теле больного остается след после разреза темно-бордового цвета. По мере заживания на месте разреза формируется рубец (примерно 6 месяцев). Рубец состоит из соединительной ткани, при помощи которой организм пытается заполнить рану, оставшуюся после операции. Соединительная ткань отличается повышенной плотностью. Именно поэтому послеоперационные шрамы более твердые на ощупь. Если восстановление пациента после хирургического вмешательства происходит без осложнений, то рана заживает первичным натяжением, и на теле остается неширокий плоский рубец.
Если после операции в ране началось воспаление, и врач делает повторный разрез, то шов заживает вторичным натяжением. В таких случаях возможно формирование рубцов неаккуратной формы, которые спустя длительное время заметно выделяются на теле.
На формирование окончательного внешнего вида рубца оказывают влияние и другие обстоятельства. Одним из первостепенных факторов является профилактический уход с использованием специальных средств.
Профилактический уход за «свежим» шрамом
Существуют специальные рассасывающие препараты, предназначенные для ухода за «свежими» рубцами. Их использование не позволит полностью избавиться от шрама, но поможет сделать его менее заметным. После курса применения правильного выбранного средства шрам становится не таким высоким и объемным, светлеет и делается более мягким.
Начинать использовать такие препараты необходимо сразу после того как послеоперационная рана затянулась, и с ее поверхности исчезли все корочки.
Средства для профилактического ухода за шрамом
Борьба со зрелыми шрамами
Если на протяжении полугода после операции не проводилась профилактика или она оказалась неэффективной, на теле пациента остается шрам с выраженными формами и размерами. Так как за 6 месяцев рубец «взрослеет», использование рассасывающих препаратов в дальнейшем нецелесообразно. Для борьбы со зрелыми шрамами существуют другие, более радикальные методы. Большинство из них не способно полностью устранить этот косметический дефект, но позволяет значительно улучшить внешний вид рубца, делая его более аккуратным и не таким заметным.
Методами, которые помогут улучшить внешний вид зрелого шрама, являются:
- Хирургическая пластика. Метод предполагает повторное рассечение рубца, для того чтобы сделать на его месте более аккуратный шов. В некоторых случаях в область застаревшего шва вводится жировая ткань пациента с других участков тела. Заживая, шрам превращается в тонкую и почти незаметную полоску.
- Шлифовка лазером. При помощи лазера проводится «выпаривание» рубцовой ткани. Это способствует формированию нового эпителиального слоя, который делает шрам более гладким и не таким заметным.
- Криодеструкция. Воздействие на шрам жидким азотом, в результате чего он замораживается и превращается в волдырь. Через некоторое время пузырь покрывается сухой коркой и отпадает. На месте волдыря остается небольшая припухлость розового цвета, которая впоследствии светлеет и уменьшается в размерах.
- Дермабразия. При помощи специального абразивного вещества разрушаются верхние слои рубцовой ткани, в результате чего рубец становится не таким выраженным.
- Химический пилинг. На поверхность рубца наносятся препараты высокой концентрации, которые размягчают шрам и делают его более тонким.
В случае хронического аппендицита со слабовыраженным болевым синдромом и редкими периодами обострения прибегают к консервативному методу лечения. Этот метод представлен медикаментозной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Также при хроническом аппендиците необходимо следовать определенной диете.
Основными пунктами диеты при хроническом аппендиците являются:
- исключить острую, жареную, соленую и жирную пищу;
- отказаться от газированных напитков;
- снизить потребление приправ и пряностей до минимума;
- исключить кофе и крепкий черный чай;
- соблюдать баланс жиров, белков и углеводов;
- пятикратное суточное питание небольшими порциями.
Соблюдение диеты при остром аппендиците способствует устранению большинства кишечных расстройств и нормализации пищеварения. Это обеспечивает улучшение качества жизни пациента.
Существует большое количество лекарственных средств, которые используются при лечении хронического воспаления червеобразного отростка.
Основные медикаментозные препараты, применяемые в лечении хронического аппендицита
|
При хроническом аппендиците в первую очередь назначаются спазмолитики. Эти препараты снимают спазм мускулатуры кишечника и улучшают процессы метаболизма в воспаленных тканях аппендикса. Благодаря этому уменьшается болевой синдром. Для стимуляции иммунных процессов в организме показаны иммуномодулирующие препараты. Они особенно эффективны для пациентов пожилого возраста, страдающими хроническими заболеваниями различных органов и систем. Для устранения расстройств пищеварительного тракта и восстановления нормальной микрофлоры кишечника при хроническом аппендиците необходимо применять витамины и биологически активные добавки.
Следует помнить, что при лечении хронического аппендицита строго противопоказаны слабительные препараты и анальгетики. Слабительные вещества раздражают кишечник и червеобразный отросток, вызывая обострение хронического аппендицита.
Анальгетики, в свою очередь, изменяют реальную клиническую картину болезни, что мешает врачу поставить правильный диагноз и определить тяжесть заболевания.
Если у больного наступает приступ обострения, то его следует уложить и обеспечить покой. Для купирования выраженного болевого синдрома применяются спазмолитики. Пациента госпитализируют в срочном порядке в стационар, где ему оказывают специализированную хирургическую помощь.
После операции пациента перемещают в палату, где под контролем медперсонала он «выходит» из-под наркоза. При отсутствии осложнений после завершения действия анестезии больной может приподняться и сделать осторожные движения руками, ногами. Это устранит дискомфорт и онемение, сопутствующее длительному пребыванию в одной позе. Для уменьшения болевого синдрома пациенту выписывают обезболивающие препараты. Если оперировался острый аппендицит, показан прием антибиотиков для предупреждения осложнений.
Время пребывания в больничной палате зависит от типа проведенной хирургической манипуляции. Если была реализована полостная операция, и состояние пациента позволяет, его выписывают на 7 – 8 день. При лапароскопии больной может отправиться домой на 4 день. Пока пациент находится в стационаре, его состояние систематически подвергают проверке. Контроль физиологических показателей позволяет предотвратить осложнения или предпринять соответствующие меры в случае их появления.
Диагностика состояния пациента предполагает периодическое измерение температуры тела и артериального давления, а также контроль частоты мочеиспускания и дефекации. Параллельно осматривается и перевязывается послеоперационная рана.
Хирургическое вмешательство при аппендиците предполагает снижение многих функций организма. После операции замедляется пищеварение, угнетается дыхательная функция, ослабевает общий физический тонус. Чтобы восстановить работоспособность всех систем и органов, пациенту необходимо соблюдать некоторые меры по реабилитации.
Реабилитационными мероприятиями после аппендицита являются:
- система ограниченного питания;
- употребление требуемого объема жидкости;
- дыхательная гимнастика;
- самомассаж;
- ограничение физических нагрузок.
Система ограниченного питания
Режим ограниченного питания после удаления аппендикса играет ведущую роль в восстановлении пациента. Диета направлена на снижение нагрузки на органы пищеварительного тракта и обеспечение больного ресурсами, необходимыми для реабилитации. Послеоперационный рацион строится на ряде правил, соблюдать которые необходимо примерно полтора месяца после операции. При составлении ежедневного меню необходимо использовать только разрешенные продукты и, соответственно, отказываться от тех, которые запрещены.
Правилами питания после аппендицита являются:
- в первый день после операции любая пища запрещена;
- все продукты первые 2 недели должны употребляться в отварном и протертом виде;
- первые 7 – 10 дней еда готовится без соли и специй;
- температура блюд должна быть средней;
- первоначальный объем порций (50 грамм) необходимо постепенно увеличивать до 300 грамм.
Разрешенные продукты и рекомендации по их употреблению
Запрещенными продуктами в период реабилитации являются:
- мясо и рыба с высоким процентом жира;
- маргарин и другие виды модифицированных жиров;
- продукты, зажаренные или запеченные до сильной корочки;
- кондитерские изделия с большим количеством крема;
- газированные и/или алкогольные напитки;
- продукты, содержащие большое количество химических добавок (красителей, усилителей вкуса);
- соления и маринады промышленного или домашнего приготовления;
- бобовые (в ограниченном количестве могут употребляться с 5 – 6 недели реабилитации).
Употребление требуемого объема жидкости
Первые 3 – 7 дней пациенту необходимо выпивать в сутки не менее полутора литров жидкости. Основной объем должен приходиться на чистую воду без газов. Впоследствии суточное количество жидкости не должно быть меньше, чем 2 литра. Со второй недели разрешены различные самостоятельно приготовленные соки из овощей и фруктов, отвары шиповника, некрепкие чаи.
Дыхательная гимнастика после операции
Упражнения для нормализации дыхания необходимо начинать сразу после операции. Дыхательная гимнастика позволяет ускорить процесс вывода анестетиков из организма и предотвратить развитие интоксикации. Также тренировка дыхания является действенной профилактической мерой против пневмонии, которая относится к распространенным осложнениям после хирургического вмешательства.
Все упражнения проводятся полусидя в кровати, а впоследствии стоя. Вдохи необходимо делать через нос, вдыхая при этом максимально глубоко. Выдохи осуществляются через рот. При этом выдох следует делать громким и длиннее вдоха в 3 раза. Не стоит допускать излишнего мышечного напряжения во время занятий. Гимнастика проводится по несколько раз в день.
Упражнениями дыхательной гимнастики являются:
- правую руку необходимо положить на грудь, осуществляя во время выдоха слабое надавливание;
- руки следует расположить под грудью на ребрах, сдавливая грудную клетку с обеих сторон при выдохе;
- на вдохе нужно поднимать оба плеча, на выдохе опускать их;
- поочередное поднятие и опускание правого, затем левого плеча;
- с вдохом необходимо поднимать руки вверх, с выдохом их опускать.
Кроме этих упражнений для нормализации дыхания пациенту следует каждый час надувать шарики. Также можно выдыхать в бутылку через трубочку, растягивая один выдох на 20 – 30 секунд.
Самомассаж
После операции, находясь в постели, пациенту рекомендуется самостоятельно массировать мочки ушей, виски, лоб, ладони и другие части тела, до которых он дотягивается. Такие действия позволят активизировать кровообращение и устранить онемение тела. Массирование проводится подушечками пальцев круговыми движениями без надавливания.
В целях профилактики запоров рекомендуется проводить самомассаж живота, так как массирование мышц улучшает перистальтику кишечника. Процедура проводится в 3 этапа в положении лежа.
Этапами самомассажа являются:
- Пациент должен привести ноги к животу и делая упор на стопы раскинуть колени в стороны. После этого необходимо начать поглаживание живота обеими руками, двигаясь от ребер к области паха. Действия должны быть плавными и мягкими.
- В течение 2 – 3 минут следует совершать круговые движения в области пупка. Направление движений должно соответствовать ходу часовой стрелки, а усилие быть немного больше, чем в предыдущем упражнении. Массирование выполняется руками, положенными одна на другую.
- После этого нужно перейти к массированию нижней части живота, двигаясь по часовой стрелке от правой стороны к левой. Зону шва массировать нельзя.
Ограничение физических нагрузок
Для того чтобы послеоперационный шов заживал без осложнений, пациенту необходимо придерживаться щадящего режима физических нагрузок. Сразу после операции запрещено поднимать тяжести, вес которых превышает 3 килограмма. Эта рекомендация актуальна для следующих 2 – 3 месяцев. Из спортивных занятий в первый месяц разрешены только прогулки на свежем воздухе и несложные упражнения, в которых не задействованы мышцы пресса. Затем можно заниматься плаванием, спортивной ходьбой, аэробикой. Те виды спорта, которые подразумевают поднятие тяжестей или чрезмерную физическую активность, не разрешены на протяжении 5 – 6 месяцев.
Операция по поводу аппендицита предполагает восстановительный период, в течение которого пациенту предписывается домашний режим. Поэтому людям, перенесшим удаление аппендикса, полагается больничный лист. Продолжительность больничного определяется врачом, который учитывает состояние пациента, тип перенесенной операции и характер профессиональной деятельности больного.
Чаще всего длительность больничного отдыха после стандартных операций не превышает 10 дней. При аппендиците с различными формами осложнений продолжительность больничного составляет минимум 15 – 20 дней.
Если пациенту после выписки из больницы был предоставлен отдых, к примеру, на 10 дней, но в течение этого срока его состояние ухудшается, больничный продлевается. При предоставлении больничного листа врач учитывает также действующее законодательство.
Максимальный срок справки, которую доктор может выписать самостоятельно, не превышает 30 дней. Если в течение этого срока состояние больного не нормализовалось, и он не может выйти на работу, продление больничного осуществляется после согласования со специальной врачебной комиссией.
источник