Хронический аппендицит факультетская хирургия

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

источник

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтратаили в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит,4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки — у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов — сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета — протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции — аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно — операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы — развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции — вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. ИлеоцекальныЙ абсцесс— развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади — псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс— наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники — в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплыеклизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании — появлении рязмягчения — вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения — на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс — вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс -(встречается относительно редко — в 0,2% случаев) — скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре — отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии — высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии— высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -«сотружественный эксудативный плеврит». При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) — по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) — по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный — вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный — через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное— если плевра прозрачна — видны экскурсии легкого — синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется — (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

Пилефлебит — тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем — множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают: I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;2) рецидивирующий — при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия — клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании — локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника — наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений).

источник

обозначается заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.

Резидуальный, или остаточный, аппендицит возникает в результате обратного развития острого аппендицита. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления.

Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Его появлению обычно предшествуют повторные приступы острого аппендицита.

Эти формы имеют большое сходство, носят вторичный характер и нередко объединяются под названием хронического рецидивирующего аппендицита. В тех случаях, когда болезнь характеризуется постепенным бесприступным началом и течением, говорит о первично-хроническом аппендиците.

подвержена большой изменчивости и полиморфизму. Нередко резидиуальный хронический аппендицит протекает с симптомами, напоминающими вялотекущую форму острого воспаления червеобразного отростка. Чаще всего больные жалуются на боли в правой подвздошной области или правой половине живота постоянного или приступообразного характера. В ряде случаев отмечается иррадиация болей в поясницу, паховую область, мочевой пузырь, правое бедро, что объясняется различной локализацией червеобразного отростка и наличием адгезивного периаппендицита. Ходьба, бег, физическая нагрузка, повышение внутрибрюшного давления при кашле, чиханье, дефекации часто способствуют усилению болей или провоцируют их. Некоторые больные отмечают связь болей с погрешностями в диете. Отмечаются также различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, реже понос).

Во время объективного исследования нередко удается отметить болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, а также положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. В крови и моче у большинства больных патологических изменений не наблюдается. Температура тела сохраняется в пределах нормы.

не всегда является легкой. Это связано с отсутствием патогномоинчных признаков, позволяющих отличить последний от других сходных заболеваний органов брюшной полости. Решение задачи облегчается при наличии одного или нескольких приступов острого аппендицита в анамнезе. Определенную ясность в диагностику могут внести рентгенологическое исследование илеоцекального угла после приема бария через рот и ирригоскопия. Длительный застой контрастного вещества в червеобразном отростке, выраженная его деформация, а также ограниченное заполнение указывают на хронический аппендицит. Дифференциальная диагностика проводится для исключения подвижной слепой кишки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, почечнокаменной болезни, пиелита, глистной инвазии, неспецифического мезеитериального лимфаденита, а у женщин — и хронического аднексита. Только последовательное, целенаправленное исключение этих заболеваний дает возможность обосновать диагноз хронического аппендицита.

заключается в удалении червеобразного отростка. Операция принципиально не отличается от аппендэктомниипри остром воспалении. Послеоперационные осложнения наблюдаются редко. К ним относятся нагноения послеоперационной раны (1—3%), пневмонии, тромбофлебиты, иногда местные и разлитые перитониты. Летальность после аппендэктомнн при хроническом аппендиците менее 0,05%. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 65—90% случаев.

источник

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник

«Кафедра факультетской хирургии ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ А.А.Назаров УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов, обучающихся по специальности 14.00.27 ХИРУРГИЯ Благовещенск 2009 год 2 УДК . »

Федеральное агентство по здравоохранению

Государственное Образовательное Учреждение Высшего

Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

для студентов, обучающихся по специальности 14.00.27 ХИРУРГИЯ Благовещенск 2009 год 2 УДК 616.366-003.7-089 ББК Назаров А.А.

Острый и хронический аппендицит: учебное пособие. — Благовещенск: Амурск.

гос. мед. академия, 2009 год.

ISBN Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, методы клинической и инструментальной диагностики, клинических проявлений с учетом возраста, пола больных аппендицитом. Описываются основные вопросы тактики и лечения острого и хронического аппендицита с учетом современных миниинвазивных хирургических вмешательств. Особая роль принадлежит главе осложнений острого аппендицита, их диагностике лечению и предупреждению. Существенная роль отводится диагностике хронического аппендицита.

Пособие имеет практическую направленность и позволяет студентам научиться проверять конкретные симптомы аппендицита, оценить значимость дополнительных приемов исследования.

Подготовлено в соответствии с Государственным стандартом для учебной дисциплины Хирургия и предназначено для студентов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов.

Утверждено на ЦМК № 2009 года Председатель ЦМК№ _проф. В.В.Яновой.

Оглавление I. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ………………………… Цель,задачи, содержание ………………………………………………. Уметь, знать, представлять……………………………………

Вопросы и литература для самоподготовки……………………………. Практические навыки…………………………………………………..… План занятия………………………………………………………………. Методрекомендации по курации больных острым аппендицитом……. УИРС………………………………………………………………………. Тестовые задания…………………………………………………………. Тесты программированного контроля ……………………………… Эталоны ответов………………………………………………………. Ситуационные задачи ………………………………………………… Эталоны правильных ответов ………………………………….

Актуальность темы ……………………………………………………….

. Анатомия илеоцекальной зоны …………………………………………. Этиология и патогенез ………………………………..…………………. Патанатомия……………………………………………………………….. Классификация…………………………………………………………….. Клиника…………………………………………………………………….. Варианты клинического течения……………………………………. Диагностика………………………………………………………………. Диагностическая программа………………………………………… Визуализационные методы………………………………………….. Дифференциальный диагноз……………………………………………… Лечебная тактика принятая в клинике…………………………………… Лечение острого аппендицита……………………………………………. Схемы хирургических операций…………………………………… Этапы и особенности операций…………………………………….. Осложнения аппендэктомий……………………………………………… Осложнения аппендицита………………………………………………… Хронический аппендицит………………………………………………. Редкие заболевания червеобразного отростка…………………………. Результаты, прогноз……………………………………………………….. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………. БИБЛИОГРАФИЯ…………………………………………………………

Научить студентов методам физикального обследования, диагностике, основным лабораторным и инструментальным приемам исследования, выбору лечебной тактики у больных с подозрением на острый аппендицит.

1. На основе данных по анатомии, физиологии, патологической физиологии и патологической анатомии сформировать у студентов знания об этиопатогенезе острого и хронического аппендицита и его осложнений.

2. Ознакомить студентов с различными клиническими проявлениями острого аппендицита как в классическом варианте, так и при различных вариантах его расположения и в зависимости от пола, возраста больного и степени деструкции отростка. Научить дифференциальной диагностике при остром аппендиците.

3. Научить студентов выявлять симптомы острого и хронического аппендицита, его осложнений при физикальном обследовании больного с учетом знаний патанатомии и патофизиологии этого заболевания.

4. Показать значение традиционных и современных диагностических методов исследования.

5. Сформировать у студентов знания о существующих методах лечения острого аппендицита, при этом особо выделив современные мало-инвазивные методики.

6. Дать представление о хирургической тактике при остром аппендиците и его осложнениях.

Тема: Острый аппендицит. Осложнения острого аппендицита. Хронический аппендицит Дисциплина: факультетская хирургия, курс IV Лекционный материал Актуальность проблемы. Анатомофизиологические сведения о строении илеоцекального угла и червеобразного отростка. Острый аппендицит. Этиология и патогенез острого аппендицита. Классификация. Клини о, диагностика, современные методы обследования. Дифференциальная диагностика. Показания к операции. Методы хирургического лечения: различные варианты аппендэктомий, включая эндовидеохирургические методы.

Осложнения острого аппендицита: перитонит, аппендикулярный инфильтрат, парааппендикулярный абсцесс, межкишечные абсцессы, пилефлебит. Клиника, диагностика, хирургическое лечение с применением малоинвазивных технологий. Хирургическая тактика при остром аппендиците и его осложнениях.

Хронический аппендицит. Клиника, диагностика и лечение.

Актуальность проблемы. Анатомо-физиологические особенности строения червеобразного отростка и илеоцекальной области. Этиология, классификация, клиника. Диагностика, симптомы острого аппендицита. Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и лиц пожилого и старческого возраста.

Дифференциальный диагноз. Лечение аппендицита. Современные методы миниинвазивного хирургического лечения. Исходы. Разбор больных в приемном покое, отделении, перевязочной и операционной.

Осложнения аппендицита (перитонит, инфильтрат, сепсис, пилефлебит, абсцессы), клиника, диагностика, лечение.

Хронический аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Что должен знать, уметь и представлять студент:

1. Знать хирургическую анатомию правой подвздошной области и илеоцекального отдела кишечника. Атипичные положения червеобразного отростка.

2. Знать этиологию и патогенез острого и хронического аппендицита:

б) ангионевротическая теория д) связь со спазмом баугиниевой заслонки 3. Знать классификацию острого аппендицита.

4. Знать классификацию хронического аппендицита.

5. Знать клинику и течение острого и хронического аппендицита.

6. Знать тактику хирурга при остром и хроническом аппендиците (показания к оперативному вмешательству, относительные противопоказания).

7. Знать технику операции аппендэктомии.

8. Уметь различать макроскопически формы острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный).

9. Уметь определять основные симптомы острого аппендицита: Ровзинга, Ситковского, Образцова. Знать на что указывает напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците.

10.Уметь дифференцировать острый и хронический аппендицит.

11.Уметь провести дифференциальный диагноз острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости: заболевания желудка (острый гастрит, пищевые токсикоинфекции, язва желудка и 12-ти перстной кишки с перфорацией и без нее); желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, острый холецистит); с острым панкреатитом, с некоторыми другими заболеваниями кишечника (энтероколит, острая кишечная непроходимость, рак слепой кишки); мочекаменной болезнью; патологией гениталий (острый аднексит, апоплексия яичника, внематочная беременность).

12.Уметь провести дифференциальный диагноз хронического аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости: хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим колитом, глистной инвазией, хроническим аднекситом, мочекаменной болезнью.

13.Уметь определять признаки периаппендикулярного и тазового абсцессов и знать методы их лечения.

14.Иметь представление об особенностях клинической картины острого аппендицита и хирургической тактики:

при ретроцекальном положении отростка при тазовом расположении отростка при медиальном расположении отростка в пожилом возрасте в детском возрасте у беременных 15.Иметь представление об осложнениях острого аппендицита: прободение отростка, абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит.

16.Иметь представление о патогенезе, морфологическом субстрате, клинической картине и тактике лечения аппендикулярного инфильтрата.

17.Иметь представление о тактике хирурга при осложнении острого аппендицита.

18.Иметь представление о послеоперационном ведении больного после аппендэктомии, послеоперационных осложнениях и мерах борьбы с ними.

1. Хирургическая анатомия правой подвздошной области и илеоцекального отдела кишечника. Атипичные положения червеобразного отростка(1,2).

2. Этиология и патогенез острого и хронического аппендицита(1,2,4).

3. Классификация острого аппендицита (4).

4. Классификация хронического аппендицита(4).

5. Клиника и течение острого и хронического аппендицита(1,2,4,6,8,9).

6. Тактика хирурга при остром и хроническом аппендиците (показания к оперативному вмешательству, относительные противопоказания) (1,2,4,6,8,9).

7. Техника операции аппендэктомии(1,2,4,6,8,9).

8.Осложнения острого аппендицита.(8,9).

9.Клиника апендикулярного инфильтрата (1,2,3,4,7).

10.Клиника и диагностика абсцессов поддиафрагмального и Дугласова пространств (1,2,3,4,9).

11.Послеоперационные осложнения (1.2,4,5,9)..

1. Хирургические болезни, т.1. Под ред В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М.,2005.

2. Хирургические болезни. Учебник./Под ред.М.И.Кузина.-Изд.3-е-М., 3. Хирургические болезни. Учебник./Под ред.В.С.Савельева,А.И.Кириенко.М.,2005.-т.1, 4. Лекция Аппендицит /А.А.Сысолятин,КФХ,2008/ 5. Комплексное учебное пособие Аппендицит/А.А.Назаров,КФХ,2007/ Дополнительная.

6. Острый аппендицит и его осложнения у детей. Клиника, диагностика, лечение. Паршиков В.В. 2006 г. – 38 с. НГМА.

7. Аппендицит, осложненный инфильтратом. Замонщиков В.И. 2005 г. – 171 с.

Красноярск 8. Острый аппендицит. Кригер А.Г. 2002 г. – 244 с. Медпрактика – М.

9. Аппендицит. Седов В.М. 2002 г. – 232 с.С. – Петербург. Медиздат.

1. Этиология и патогенез острого аппендицита.

2. Кровоснабжение и иннервация червеобразного отростка.

3. Варианты расположения отростка по отношению к куполу слепой кишки и брюшине.

4. Из каких слоев состоит брюшная стенка в правой подвздошной области.

5. Классификация острого аппендицита.

6. Клиника острого аппендицита.

7. Назовите 10 ведущих симптомов острого аппендицита.

8. Особенности течения острого аппендицита у детей и пожилых.

9. Особенности течения острого аппендицита у беременных.

10.Клинические отличия острого аппендицита и гинекологических заболеваний.

11.Клинические отличия острого аппендицита от почечной колики.

12.Клиника ретроцекального аппендицита.

13.Клиника аппендицита при тазовом расположении отростка.

14.Дополнительные методы исследования при остром аппендиците.

15.Лечебная тактика при остром аппендиците.

16.Клиника и тактика при аппендикулярном инфильтрате.

17..Клиника и диагностика абсцессов поддиафрагмального и Дугласова пространств.

18.Ранние и поздние осложнения аппендэктомии.

19.Показания к дренированию брюшной полости при аппендэктомии.

20.Классификация хронического аппендицита.

21.Симптомы хронического аппендицита.

1. Различать макроскопически формы острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный).

2. Усвоить основные симптомы острого аппендицита: Ровзинга, Ситковского, Образцова. Знать на что указывает напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците.

3. Дифференцировать острый и хронический аппендицит.

4. Провести дифференциальный диагноз острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости: заболевания желудка (острый гастрит, пищевые токсикоинфекции, язва желудка и 12-ти перстной кишки с перфорацией и без нее); желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, острый холецистит); с острым панкреатитом, с некоторыми другими заболеваниями кишечника (энтероколит, острая кишечная непроходимость, рак слепой кишки); мочекаменной болезнью; патологией гениталий (острый аднексит, апоплексия яичника, внематочная беременность).

5. Провести дифференциальный диагноз хронического аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости: хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим колитом, глистной инвазией, хроническим аднекситом, мочекаменной болезнью.

6. определить признаки периаппендикулярного и тазового абсцессов и знать методы их лечения.

Рекомендуемый план проведения занятия:

2. Анатомо-физиологические особенности строения червеоб- 10 мин разного отростка 5. Клиника (типичная) острого 60 мин аппендицита Атипичные формы аппендицита 30 мин 6. Дифференциальная диагности- 30 мин 8. Осложнения аппендэктомии 20 мин 9. Осложнения острого аппенди- 80 мин 10.Особенности течения аппендицита у детей, пожилых и бере- 30 мин менных 11.Редкие заболевания червеоб- 20 мин разного отростка Методические рекомендации по курации больных с подозрением на острый аппендицит.

1. ЖАЛОБЫ: Обратить внимание на постоянные терпимые боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Тошноту, сухость во рту, иногда рвоту (однократную), не приносящую облегчения.

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Заболевание начинается среди полного здоровья в любой время суток, больные склонны связывать его с приемом пищи. Иногда боли начинаются в эпигастрии и спустя 2-6 часов спускаются в правую подвздошную область – симптом Кохера.

Возможны приступы подобных болей в прошлом.

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Характерных логических связей не выявляется.

Общее состояние удовлетворительное. Положение на правом боку или на спине, температура субфебрильная.

Особенностей не выявляется.

6. МЕСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Язык суховат, слегка обложен. Правая половина живота отстает в акте дыхания.

Напряжение мышц правой подвздошной области. Положительные симптомы:

Ситковского, Ровзинга, Иванова, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга, Коупа, Крымова, Думбадзе, Раздольского.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность правой стенки, при осложненном аппендиците – ее нависание. При вагинальном исследовании можно определить заболевания женской половой сферы (положительный симптом Промптова) или исключить их, при остром аппендиците – болезненность правого свода.

В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В анализах мочи характерных изменения для острого аппендицита нет. Биохимические показатели не изменены.

Дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости, мочеполовой сферы, грудной клетки.

УИРС (учебно-исследовательская работа студентов) – темы рекомендуемые для докладов студентов на конференции:

1) Оформление наглядных пособий для практических занятий (стендов, атласов).

2) Эндовидеохирургическая аппендэктомия.

3) Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении заболеваний илеоцекальной зоны:

Диффдиагностика острого и хронического аппендицита и патологии слепой кишки.

Диффдиагностика острого аппендицита и заболеваний женской половой сферы.

Диффдиагностика острого и хронического аппендицита и патологии мочевыводящих путей.

Тесты программированного контроля.

№ 1 Какие из симптомов характерны для типичной клиники острого аппендицита?

Симптом Бартомье-Михельсона № 2 Какое лечение допустимо при остром аппендиците?

Спазмолитические средства № 3 Какие осложнения наблюдаются после аппендэктомии в раннем послеоперационном периоде (1-2-3 день после операции)?

1. Кровотечение 2. Послеоперационный парез кишечника 3. Инфильтрат передней брюшной стенки 4. Абсцесс передней брюшной стенки 5. Острая задержка мочи № 4 Какое начало заболевания характерно для аппендицита?

1. Острое внезапное появление болей 2. Кинжальная боль в животе 3. Постепенное нарастание болей в правой подвздошной области 4. Ноющие боли в эпигастральной области 5. Опоясывающие боли в верхнем отделе живота № 5 Назовите наиболее типичную иррадиацию болей при каудальном расположении червеобразного отростка.

1. Иррадиация в спину 2. Иррадиация в прямую кишку 3. Иррадиация в правую ногу 4. Иррадиация в правое подреберье 5. Иррадиация в поясничную область № 6 Назовите наиболее вероятную локализацию болей при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

1. Треугольник Пти 2. Правая мезогастральная область 3. Правая подвздошная область 4. Правое подреберье № 7 Какое положение характерно для больного с острым аппендицитом?

1. Положение на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами 2. Резкое двигательное возбуждение 3. Симптом «Ваньки-встаньки»

4. Положение на левом боку 5. Колено-локтевое положение № 8 Назовите оперативные доступы, применяемые для аппендэктомии.

1. Нижнесрединная лапаротомия 2. Разрез Винкельмана 4. Разрез Мак-Бурнея (Волковича-Дьяконова) 5. Параректальный разрез № 9 Назовите возможные варианты окончания операции при флегмонозно измененном отростке.

1. Ушивание брюшной полости наглухо 2. Одномоментное введение антибиотиков 3. Оставление микроиирригатора 4. Оставление тампонов 5. Оставление дренажной перчаточной резины № 10 Назовите показания для дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците.

2. Диффузный гнойный перитонит 3. Инфильтрация купола слепой кишки 4. Неудаленный очаг деструкции 5. Флегмонозный аппендицит без признаков деструкции № 11 Назовите наиболее целесообразные виды дренажей, применяемых для дренирования брюшной полости.

1. Марлевый дренаж-тампон 2. Резиновая трубка 3. Силиконовые трубки 4. Перчаточная резина 5. Микроирригатор № 12 При осмотре в приемном покое у больного диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ваши действия?

1. Экстренная операция 2. Консервативное лечение в течении 15-20 дней 3. Отпустить домой под наблюдение участкового врача 4. Отсроченная операция без выписки больного из стационара 5. Дренирование брюшной полости № 13 С какими заболеваниями следует дифференцировать острый аппендицит при тазовом расположении отростка.

1. Острая гонорея у женщин 3. Острый энтероколит 4. Правосторонний сальпингит 5. Нижнедолевая пневмония справа № 14 Какие из дополнительных методов обследования наиболее помогают постановке диагноза острого аппендицита?

1. Обзорный снимок брюшной полости 2. Холецистография 3. Клинический анализ крови 4. Лейкоцитарный индекс интоксикации 6. Ректальное и вагинальное исследование № 15 Во время лапаротомии врач обнаружил простой аппендицит. Какова дальнейшая тактика?

1. Ушивание брюшной полости наглухо 2. Введение антибиотиков в брюшную полость 3. Ревизия 1 метра подвздошной кишки 4. Ревизия придатков и матки 5. Осмотр желчного пузыря и желудка 6. Катетеризация мочевого пузыря

Ситуационные задачи На вторые сутки после аппендэктомии у больного появились: тахикардия, бледность кожных покровов, притупление в отлогих местах живота.

2. При ревизии илеоцекальной области хирург обнаружил слепую кишку и отсутствие червеобразного отростка.

3.По вскрытии брюшной полости под местным обезболиванием обнаружен неизмененный отросток. До операции у больного была картина перитонита.

4.Во время операции по поводу аппендицита обнаружен вторично измененный отросток, а основной процесс – в малом тазу (гнойный сальпингит).

5. У больного, оперированного по поводу острого аппендицита 7 дней назад, поднялась температура, она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат.

Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

Лейкоцитов – 18000. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологически патологии не выявлено.

6. У больного на 5 день после операции по поводу острого аппендицита поднялась температура до 38,5 градусов, появились боли в области операционной раны.

Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание в норме. В легких патологии нет. Лейкоцитов – 15000.

7. У больной с 35-недельной, нормально протекающей беременностью, появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8 градусов.

Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов – 16000. В моче – следы белка, 5-6 лейкоцитов в п/зрения.

8. На 5 сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания у больного с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием, внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, ограничен в подвижности при дыхании, резко болезненный во всех отделах. Определяется симптом Щеткина – Блюмберга по всему животу. Лейкоцитоз возрос с до 18000.

9. Больной 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты, рвоты не было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8 градусов, пульс 92 в минуту. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутыми в тазобедренном суставе и приведенными к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в пояснице.

Живот мягкий, безболезненный, в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Определяется болезненность при пальпации треугольника Пти и резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет. Моча не изменена. Лейкоцитов – 14000.

10. Девочка 7 лет оперирована по поводу острого аппендицита. На операции обнаружена небольшая опухоль в червеобразном отростке, оказавшаяся миксомой.

11. Больной 20 лет поступил экстренно с жалобами на постоянные боли в правой подвздошной области, повышенную температуру до 37,5 градусов. Несколько часов назад почувствовал кинжальную боль в эпигастральной области, которая позднее переместилась в правую подвздошную область. При осмотре: язык сухой, напряженность мышц правой подвздошной области, печеночная тупость определяется. Язвенный анамнез отсутствует.

12. Больной 69 лет поступил с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, субфебрильную температуру. Заболел 4 дня назад, когда отметил появление острых болей в эпигастрии, субфебрильную температуру, тошноту. К 3-му дню боли уменьшились, переместились в правую подвздошную область, где при исследовании пальпируется болезненное, неподвижное, плотно – эластической консистенции образование. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Температура 37 градусов. Лейкоциты – 7700, СОЭ – 50.

13. У женщины 22 лет появились острые боли внизу живота справа, головокружение, потемнение в глазах, тошнота. Месячные закончились 2 недели назад. Живот мягкий, положительные симптомы Куленкампфа и Промтова, симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Лейкоцитов — 12000. Моча без изменений.

Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

1. Кровотечение – релапоротомия.

2. а) ревизия 1 метра подвздошной кишки;

б) констатация отсутствия аппендикса с другим хирургом.

3. Искать патологию – ревизия подвздошной кишки, гениталий.

4. Нет. Операция на гениталиях.

5. Абсцесс Дугласа. Ректальное и вагинальное исследование, пункция Дугласа.

6. Нагноение послеоперационной раны. Развести рану.

7. Острый аппендицит. Аппендэктомия.

8. Прорыв аппендикулярного инфильтрата в брюшную полость. Лапоротомия.

9. Острый аппендицит. Аппендэктомия.

10.Аппендэктомия.

11.Острый аппендицит. Аппендэктомия.

12.Аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативно 10 – 20 дней, операция в плановом порядке.

13.Пункция Дугласа.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ – это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка, возникшее в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микроорганизмом.

Острый аппендицит занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом по сводным статистическим данным составляет в среднем 4-5 человек на 1000 населения, поражая лиц наиболее трудоспособного возраста (20-40 лет).

Острый аппендицит — самая частая причина развития острого живота и встречается приблизительно у 30% этой категории больных. После того как в 1889 г. Мак-Бурней описал клиническую картину аппендицита и разработал оптимальный доступ к червеобразному отростку, диагностика и лечение острого аппендицита стали прерогативой хирургов.

6% современных жителей планеты имеют возможность перенести это заболевание. Женщины болеют в 2 раза чаще. За год в стране выполняется до 1 млн.

аппендэктомий. Несмотря на достижения хирургии в этой области, летальность на протяжении последних 40 лет не уменьшается, составляет от 0,1–0,2 до 0,5 %. Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев.

Больные, перенесшие, так называемые, «напрасные аппендэктомии» — основные поставщики спаечной болезни (до 70%).

Впервые заболевание червеобразного отростка описал Лауэр Валерий в 30-х годах XIX столетия. Название «аппендицит» предложено Фитцем, в 1890 году принято комиссией американских врачей.

Первая операция выполнена в 1884 году в Германии Кронлейном, в Англии Махомедом, в России — в 1890 году А.А.Трояновым.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис.1). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон, однако, брыжейки не имеет. Длина слепой кишки 6-8см, ширина 7-7,5см. На ее заднемедиальной поверхности сходятся в одной точке ленты ободочной кишки (рис.2).

В этом месте начинается червеобразный отросток (аппендикс), который представляет собой вырост слепой кишки длиной 2-20см (в среднем 8,6см), шириной 0,5-1,0см. Таким образом, основание отростка всегда находится в одном месте – в точке слияния всех мышечных лент ободочной кишки на куполе слепой кишки. Червеобразный отросток расположен интраперитонеально и имеет брыжейку. Положение отростка зависит от его длины и места положения слепой кишки (рис.3). В основном червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45%), латеральным (17-20%), восходящим (13%). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки (рис.1,2, ).

Илеоцекальный клапан (рис.4,5).

Переход подвздошной кишки в слепую – илеоцекальное отверстие, представляет собой расположенную почти горизонтально щель, ограниченную сверху и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими илеоцекальный клапан, (баугиниева заслонка). Спереди и сзади складки (заслонки) клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана. В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры.

Проекция точки Мак-Бурнея Варианты расположения и основания аппендикса и слепой кишки в правой анатомические ориентиры подвздошной области.

Типичное расположение Варианты расположения червеобразного отростка Рис.3. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным Рис.4. Баугиниева заслонка через отсеченную подвздошную кишку.

Рис.5. Баугиниева заслонка и устье червеобразного отростка.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из системы верхней брыжеечной артерии – a.mesenterica superior, от которой отходит подвздошно-ободочная артерия – a.ileocolica, которая, в свою очередь, дает начало основному питающему стволу – a.appendicularis, проходящему в брыжейке отростка в виде одного, значительно реже – двух сосудов (рис.6,7).

Рис.6. Анатомия ободочной кишки и илеоцекального отдела.

1. Червеобразный отросток.

2. Слепая кишка.

3. А. илиоколика 4. Подвздошная кишка.

Рис.7. Кровоснабжение червеобразного отростка.

Венозный отток происходит в обратном порядке по одноименным венам:

v.appendicularis – v.ileocolika – v.mesenterica superior – v.portae. Это очень важный момент, так как это – путь возникновения пилефлебитов и абсцессов печени при остром деструктивном аппендиците (рис.8).

Рис.8. Венозный отток от толстой кишки и червеобразного Лимфоотток осуществляется от лимфоузлов в области червеобразного отростка. Существует связь с лимфоузлами прямой кишки, матки, печени, желудка, что сближает патологию этих органов и затрудняет диагностику.

1) Верхнее брыжеечное сплетение – иннервирует весь кишечник.

2) «Солнечное» сплетение. Это объясняет эпигастральную фазу болей при приступе о.а.

Физиологическая роль отростка состоит в большом количестве лимфоидной ткани (200-300 фолликулов, у детей их 3-5, а у стариков их количество значительно уменьшается), а также в выделении гормонов усиливающих моторику кишечника и фермента амилазы.

Основным фактором развития заболевания является инфекционный.

Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов.

3. Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1. Алиментарный фактор.

2. Существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением.

3. Состояния иммунодефицита.

4. Аллергизация организма.

Конечно, нельзя полностью исключать влияние таких факторов, как климат и погода, социально-экономические факторы, с которыми связана лабильность нервной системы; сопротивляемость организма, условия питания, запоры.

В основе патогенеза лежат обструкция и последующее воспаление червеобразного отростка, хотя возможна роль и других механизмов. В патологическом процессе, как правило, участвует смешанная микрофлора (кишечные палочки, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы). Возбудители внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, т.е. энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом отростка, наличием в его просвете каловых камней, инородных тел, густого содержимого, гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки отростка). Очевидно, что застой кала и вторичное инфицирование возникают из-за того, что просвет червеобразного отростка узкий и образование копролита сужает его еще больше. При этом повышается внутрипросветное давление и возникает стаз в сосудах стенки отростка, что приводит к усиленному размножению бактерий в его просвете и снижению сопротивляемости слизистой оболочки к проникновению возбудителей инфекции. Существенную роль играют также предрасполагающие факторы, например характер питания и положение отростка. Обильное употребление мясной пищи повышает склонность к запорам, изменяет характер кишечного содержимого, а скопление в нем избыточного количества конечных продуктов распада белка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Из-за непроходимости червеобразный отросток растягивается, кровообращение в нм нарушается, что способствует размножению бактерий. Далее происходит закупорка сосудов, возникают инфаркты, перфорация и аппендикулярные абсцессы. Теорий патогенеза острого аппендицита много: оксиурная (гельминтная), застойная (обтурационная), инфекционная, аллергическая, ангионевротическая. Но наиболее распространенная — нервно-рефлекторная теория: 1 этап – раздражение нервного аппарата червеобразного отростка 2 этап – спазм сосудов отростка 3 этап – стаз и флеботромбоз 4 этап – трофические расстройства и некроз Для лиц пожилого и старческого возраста характерен сосудистый компонент патогенеза в результате тромбоза a.appendicularis, и, как следствие, первичногангренозные формы аппендицита.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Различают острый и хронический аппендицит. Морфологическими формами острого аппендицита являются простой и деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). В клинической практике принято выделять три формы: простой (катаральный), флегмонозный и гангренозный аппендицит (рис.12). При простом аппендиците в течение первых часов от начала приступа в дистальном отделе отростка появляются признаки расстройства крово- и лимфообращения, отек, кровоизлияния; в последующие часы — конусовидные фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки (первичные аффекты). На вершине такого фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Отросток становится набухшим, а его серозная оболочка полнокровной и тусклой (рис.9).

Эти изменения могут быть обратимыми. При их прогрессировании возникает острый деструктивный аппендицит.

К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на все слои стенки отростка — развивается флегмонозный аппендицит (рис.10).

Стенка утолщена, из просвета выделяется гной; брыжеечка отростка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие абсцессы, говорят об апостематозном аппендиците (рис.11).

Прогрессирование гнойно-деструктивных изменений отростка ведет к гангренозному аппендициту.

Рис.12. Операционные препараты.

Переход гнойного процесса с червеобразного отростка на окружающие ткани обозначают термином периаппендицит, а на его брыжеечку — мезентериолит. Осложнения острого аппендицита связаны с деструкцией отростка и последующим распространением гноя. Перфорация стенки отростка ведет к развитию отграниченного или разлитого перитонита.

Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут возникать воспалительно-деструктивные изменения. Обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка, между серозной оболочкой которого и окружающими тканями образуются спайки. Иногда в просвете накапливается серозная жидкость, и отросток превращается в кисту.

А) классификация А.В. Русакова I. Острый аппендицит.

1. Простой аппендицит.

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный).

2. Рецидивирующий.

Б) классификация Н.С. Утешева с соавт.

1. Простой острый аппендицит без анатомических изменений (аппендикулярная колика).

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).

3. Осложненный острый аппендицит (перфорация, инфильтрат, перитонит разлитой и ограниченный, абсцессы различной локализации, перитифлит, пилефлебит, забрюшинная флегмона, септикопиемия).

В) классификация по В.М. Седову I. Острый аппендицит.

1) Поверхностный (простой) аппендицит.

2) Деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);

б) гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

3) Осложненный аппендицит:

а) перитонитом (местным, разлитым, диффузным);

б) аппендикулярным инфильтратом;

в) периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);

г) периаппендикулярным абсцессом;

е) абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;

1. Первично хронический.

2. Хронический рецидивирующий 3. Хронический резидуальный.

Г) классификацияпо В.И. Колесову:

Осложнения острого аппендицита:

Клиническая классификация острого аппендицита, I. По характеру морфологических изменений:

1.Аппендикулярная колика (быстро проходящее состояние).

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит;

3. Флегмонозный аппендицит;

4. Гангренозный аппендицит;

5. Перфоративный аппендицит.

II.По распространенности морфологических изменений:

1. Неосложненный;

2. Осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) аппендикулярным абсцессом;

г) диффузным или разлитым перитонитом;

д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, III. По клиническим проявлениям:

1. С типичной клинической картиной;

2. С атипичной клинической картиной:

а) в зависимости от расположения червеобразного отростка;

Клиническая классификация хронического аппендицита, 2.Хронический рецидивирующий аппендицит.

3.Хронический резидуальный аппендицит.

Типичная клиническая картина.

Типичная клиническая картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром аппендиците начинаются внезапно на фоне полного здоровья. Характерно, что именно боли в животе являются самым ранним и характерным признаком острого аппендицита. В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1—2 суток) — в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Боль в животе не дает больному уснуть, хотя интенсивность ее обычно невелика; характерно уменьшение болей в положении на правом боку. В первые часы заболевания могут возникать тошнота, рвота рефлекторного характера, задержка стула и газов. Значительно реже наблюдается жидкий стул (преимущественно при тяжелой интоксикации, или медиальном и тазовом расположении отростка). Температура тела повышается до 37,5—38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90—100 ударов в 1 минуту и более, опережая рост температуры (симптом токсических ножниц), АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим.

При осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.

В течении острого аппендицита выделяют ранние и поздние периоды заболевания. В зависимости от времени, прошедшего с начала болезни, различают: острый аппендицит в первые 2—3 суток (может сопровождаться явлениями местного перитонита); острый аппендицит с явлениями распространенного перитонита (в большинстве случаев развивается начиная с 3-х суток заболевания, но при перфорации или гангрене отростка возникает и раньше); острый аппендицит, осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата. В начальном периоде острого аппендицита воспалительный процесс, как правило, ограничен только самим отростком. В благоприятных случаях приступ может закончиться на 2—3-е сутки: температура тела нормализуется, боли в животе исчезают, остается умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, восстанавливается аппетит. Однако и при стихающем приступе острого аппендицита больной должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

Клиническая картина различных форм острого аппендицита:

Простой (катаральный) аппендицит.

Приступ начинается внезапно возникшими болями в правой подвздошной области или подложечной области с последующим их перемещением в правую подвздошную. Другие симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно.

Иногда наблюдается тошнота и однократная рвота. У половины больных нормальная температура, у остальных – субфебрильная. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий, участвует в дыхании. В крови умеренно выраженный лейкоцитоз без сдвига формулы влево или с незначительным сдвигом. Схематически можно выделить три варианта течения этой формы острого аппендицита.

1. Сильные боли в животе возникают остро и быстро заканчиваются с исчезновением всех клинических проявлений. В дальнейшем либо полное выздоровление, либо возникновение повторных приступов.

2. Боли умеренно выраженные, но продолжаются более длительный срок и острые явления стихают медленно. Чаще всего это также заканчивается выздоровлением, но не избавляет больного от повторных приступов или перехода заболевания в хроническую форму.

3. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию затихания, а постепенно прогрессирует и характеризуется нарастанием клинических симптомов и углублением патологоанатомических изменений в отростке. Процесс простирается в дальнейшем за пределы отростка с образованием воспалительного инфильтрата.

Основная жалоба – стойкие, постепенно усиливающиеся боли в правой подвздошной области. Нередко однократная и значительно реже- многократная рвота. Язык сухой, обложен. Живот обычной формы, слабо участвует в акте дыхания, пальпаторно умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области и резкая болезненность. У большинства больных положителен симптом ЩеткинаБлюмберга и Ровзинга. В крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Распознавание заболевания в типичных случаях не представляет трудностей.

Клиническая картина может проявляться различно. В большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном аппендиците. В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умеренные клинические проявления при выраженных общих расстройствах. При этом боли в животе малой интенсивности и напряжение мышц живота мало выражено. На первый план выступают явления интоксикации: сухой язык, повышение температуры, ознобы, пульс слабого наполнения, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до юных форм) при нормальном или близком к норме лейкоцитозе.

Перфоративный (прободной) аппендицит.

Отличия касаются, прежде всего, начального периода развития заболевания.

Различают два типа течения прободного аппендицита.

1. Начало заболевания мало отличается от начала флегмонозного или даже простого аппендицита. Только по истечении некоторого времени (иногда до нескольких дней) развивается картина тяжелой общей интоксикации, обусловленная развитием распространенного перитонита. Такой вариант течения вызван наличием очень маленького перфоративного отверстия, прикрытого сальником или соседними органами.

2. Быстрое расплавление стенки отростка с интенсивным нарастанием местных и общих проявлений заболевания. В первые часы болезненность локализуется в правой подвздошной ямке и может быть интенсивной.. Но вскоре боли ослабевают и становятся умеренными. Через короткое время они возобновляются, распространяясь по всему животу. Обращает внимание несоответствие скудных жалоб больного тяжести состояния, что обусловлено состоянием эйфории в результате развивающейся интоксикации. Характерны тошнота и многократная рвота. Язык сухой, густо обложен. Пульс слабый, частый (100-120 в мин.), артериальное давление понижено. Живот не участвует в дыхании или участвует лишь верхними отделами, напряжение мышц распространяется за пределы правой подвздошной области. Резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны значительный сдвиг формулы влево.

Далеко не всегда симптоматика и течение острого А. являются столь характерными. Особенно своеобразной может быть клиническая картина заболевания у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также при атипичном расположении червеобразного отростка.

Острый аппендицит у детей.

Клиническое течение острого аппендицита у детей, особенно первых лет жизни, более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика его значительно сложнее, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка (воронкообразная форма отростка способствует более частым обтурационным формам аппендицита, слабое развитие лимфоидной ткани в отростке и недоразвитие большого сальника – быстрому распространению гнойно-воспалительного процесса по брюшной полости). Симптоматика острого аппендицита у детей очень разнообразна, и во многом зависит от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Острый аппендицит наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает редко; в дальнейшем частота его постепенно увеличивается. У детей первых лет жизни в клинической картине острого аппендицита преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста: высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функции кишечника. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей раннего возраста судить об их наличии можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Он становится вялым, капризным, малоконтактным, нарушается сон. Беспокойное поведение ребенка следует связывать с нарастанием боли. Довольно постоянным симптомом является рвота, преимущественно многократная. Температура тела часто достигает 38—39°. Почти в 15% случаев (в основном при осложненных формах аппендицита) отмечается жидкий стул. Характерен высокий лейкоцитоз (до 20000—30000).

У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойство при осмотре мешают отличить активное мышечное напряжение от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней брюшной стенки. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь брюшной стенки, затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию начинают с левой подвздошной области, переходя к правой по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют специальные методы обследования — одновременную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естественного или медикаментозного сна, во время которого легко выявляют пассивное мышечное напряжение и локальную болезненность, симптом Щеткина— Блюмберга, симптом отталкивания, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста.

У лиц старше 60 лет клинические проявления острого аппендицита обычно мало выражены. С самого начала заболевание у них может протекать ареактивно, даже при выраженной деструкции отростка. Это несоответствие выраженности клинической картины степени деструкции отростка является основной особенностью. Кроме того, учитывая облитерацию просвета отростка, у этой группы больных практически не бывает обтурационных форм, однако, значительно чаще встречаются первично-гангренозные формы на фоне облитерации или тромбоза a.appendicularis. Больные, как правило, жалуются лишь на незначительную боль в гипогастрии. Температура тела остается нормальной или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Напряжение мышц живота в правой подвздошной области выражено слабо, а боль при глубокой пальпации незначительна. Даже лейкоцитоз чаще бывает небольшим, однако отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Клиническая картина заболевания бывает настолько стертой, что часто больные обращаются к врачу, когда в брюшной полости отчетливо определяется инфильтрат. У людей пожилого возраста инфильтрат может не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях может быть решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии.

Острый аппендицит у беременных.

Острый аппендицит у беременных – заболевание нередкое. Диагностика его трудна, а последствия могут угрожать жизни, как матери, так и плода. В первые месяца беременности острый аппендицит не имеет существенных клинических особенностей. Своеобразно протекает острый аппендицит у беременных, начиная с 5-го месяца беременности, что обусловлено смещением слепой кишки увеличенной маткой кверху, а также изменением реактивности организма. В связи с этим боли локализуются значительно выше, а напряжение мышц и другие симптомы острого аппендицита могут быть выражены слабо. Наиболее диагностически достоверным является начало заболевания и характер локализации болей. Характерным является наличие внезапно появившихся и постоянных болей без иррадиации в нижних отделах правой половины живота. Остальные признаки непостоянны и встречаются значительно реже. Тошнота и рвота нередко сопровождают беременность и не могут рассматриваться как достоверный симптом острого аппендицита. Мягкая брюшная стенка или невыраженное ее напряжение не исключают наличие острого аппендицита вплоть до деструктивных форм с явлениями местного перитонита. Клинические проявления часто не соответствуют тяжести морфологических изменений в отростке. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной в положении на левом боку. Классические аппендикулярные симптомы встречаются либо редко, либо не выявляются вообще. Поэтому при подозрении на острый аппендицит у беременных показана госпитализация и хирургическое лечение.

Клиническая картина острого А. может в значительной степени зависеть от положения червеобразного отростка. Чаще всего он располагается в правой подвздошной ямке, однако при подвижной слепой кишке может находиться и в других отделах, в частности под печенью, в малом тазу и левой подвздошной области. Как уже отмечалось, возможны варианты расположения по отношению к куполу слепой кишки.

Варианты клинического течения в зависимости от расположения червеобразного отростка:

Эта форма наиболее трудна для диагностики. Различают четыре основных варианта ретроцекального расположения отростка.

1. Отросток расположен в с в о б о д н о й брюшной полости между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной.

2. Отросток лежит на задней стенке слепой кишки, будучи спаян с нею вместе с укороченной брыжейкой.

3. Отросток, находясь позади слепой кишки, интимно спаян с париетальной брюшиной, иногда даже находясь частично забрюшинно.

4. Отросток полностью или частично находится забрюшинно, т.е., позади париетального листка брюшины.

При первом и даже втором варианте расположения бывает обычное течение острого аппендицита и ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь во время операции.

Третий и четвертый варианты дают своеобразное клиническое течение острого аппендицита.

Заболевание начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Иногда боли иррадиируют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гребешком подвздошной кости, причем интенсивность боли не нарастает, а ее спад объясняется переходом воспалительного процесса в забрюшинное пространство. В этих случаях интенсивная боль и болезненность в правой поясничной области заставляют подозревать развитие забрюшинной флегмоны или абсцесса рядом с правой почкой или восходящей кишкой. Состояние больных, вполне удовлетворительное в самом начале заболевания, быстро ухудшается и становится тяжелым уже к исходу первых суток: температура тела повышается до 38—39°, пульс учащается до 100 ударов в 1 мин, появляется озноб. Даже при деструктивном ретроцекальном аппендиците живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. В связи с этим нередко диагноз ставят несвоевременно, и больной с опозданием попадает в стационар. Пальпаторно определяется невыраженная локальная болезненность без напряжения мышц живота, который активно участвует в акте дыхания. Выявляются положительные симптомы Габая и Яуре-Розанова в области треугольника Пти. Возможен положительный симптом Пастернацкого (у 1/3 больных в моче эритроциты). Диагностически важны, но, к сожалению, поздними являются симптомы, связанные с болевой контрактурой m. ileopsoas – Образцова, Коупа.

Чаще встречается у женщин. При отсутствии вовлечения в воспалительный процесс окружающих органов течение заболевания не отличается от обычного.

Если же вовлекаются тазовые органы, то клиника определяется локализацией отростка по отношению к этим органам. Возможны дизурические расстройства или жидкий стул с примесью слизи или болезненность над лоном и паховой связкой (такая локализация болей наиболее характерна для тазового расположения отростка). Симптомы раздражения брюшины не наблюдаются. Симптом Ровзинга и другие аппендикулярные симптомы непостоянны. Т.о., единственным более или менее постоянным признаком тазового аппендицита является низко расположенная местная болезненность. Тазовый аппендицит чаще других форм приводит к образованию инфильтратов и тазовых абсцессов.

Это редкая форма. Дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. Характерно резкое проявление клинических симптомов при маловыраженных воспалительных изменениях в отростке. Через несколько часов присоединяются вздутие живота и парез кишечника с напряжением мышц передней брюшной стенки, как следствие раздражения брюшины, и наводит на мысль о перфоративной язве желудка или остром панкреатите. Однако наибольшая выраженность болей при пальпации, напряжения мышц и симптома Щеткина-Блюмберга наблюдается все же в правой подвздошной области. Бывает положительным симптом Горна – появление болей в правой подвздошной области при потягивании за правый семенной канатик.

Среди физикальных методов обследования больного, в первую очередь необходимо обратить внимание на выявление локальной болезненности в правой подвздошной области.

Рис.13. Осторожная последовательная пальпация живота позволяет выявить место наибольшей болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Это обусловлено механическим смещением воспаленного червеобразного отростка и возникновением «мышечной защиты», как рефлекторной реакции в ответ на механическое раздражение.

Рис.14. Выявление локальной болезненности при легком постукивании кончиком пальца в точке МсВurney.

Рис.15. Напряжение мышц кисти врача при пальпации снижает тактильную чувствительность пальцев. Чтобы преодолеть физиологическое напряжение брюшной стенки используется придавливание пальпирующей кисти другой рукой. При этом полностью сохраняются пальпаторные ощущения и чувствительность пальцев. Прием полезен при прощупывании аппендикулярного инфильтрата.

Рис.16. Бимануальная пальпация, при которой руки двигаются навстречу, позволяет выявить локальную болезненность при глубоком залегании воспалительного очага. Кроме того, фиксируя и подавая навстречу пальпирующей руке обследуемый орган, пальпация может быть более информативной.

Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки.

Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Рис.18. Симптом Ситковского.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области.

Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

Рис.19. Симптом Воскресенского.

Симптом Образцова. Лежа на спине, одновременная пальпация и поднимание правой ноги больного приводит к резкому усилению болезненности в правой подвздошной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Рис.21. Симптом Щткина-Блюмберга.

Симптом Раздольского В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала.

Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных»тяжей».

Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность более выраженную, чем в положении на спине.

Симптом Думбадзе. При пальцевом исследовании пупочного кольца определяется болезненность по направлению пальца к правой подвздошной области.

Симптом Чремского (.»кашлевой симптом»). Появление или усиление болей в правой подвздошной области при кашле больного. По сравнения с другими симптомами острого аппендицита этот симптом отличается большим постоянством.

Симптом Иванова. Расстояние между пупком и передней верхней подвздошной остью справа меньше, чем слева.

Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют:

жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области (77,4%), положительные симптомы Бартомье-Михельсона (97,3%), Образцова (82,7%), Ровзинга (78,7%). Наиболее патогномоничным симптомом острого аппендицита является определяемая при пальпации локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области (100%), лейкоцитоз периферической крови (87,3%).

Тщательно собрать анамнестические данные.

2. Исключить соматическую патологию, симулирующую острые заболевания органов брюшной полости (см. диффдиагноз).

Исследовать состояние дыхательной системы (при необходимости – рентгеноскопия грудной клетки).

4. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, давление, у 5. При подозрении на урологическую патологию – обзорный снимок почек, Пальпация и перкуссия живота на предмет выявления аппендикулярных 7. Ректальное и вагинальное (при необходимости) исследование.

8. Измерение ректальной и подмышечной температуры.

9. Клинический анализ крови и общий анализ мочи.

10. В сомнительных случаях – лапароскопия. При этом выявляются как п р я м ы е признаки острого аппендицита (видимые визуально воспалительные и деструктивные изменения отростка) так и к о с в е н н ы е (явления местного перитонита в правой подвздошной ямке – выпот,

При типичной клинической картине больных обычно оперируют, не проводя рентгенологического исследования. Лишь при неясном диагнозе прибегают к визуализационным методам исследования, проводят тщательное обследование, и круг дифференцируемых заболеваний при этом значительно расширяется.

Обзорная рентгенография живота Характерные признаки аппендицита на обычных рентгенограммах у больных с клинической картиной острого живота наблюдаются менее чем в 50% случаев.

Наиболее специфичным признаком являются тени аппендиколитов на обзорных рентгенограммах. Кальцификацию аппендиколитов находят у детей в 20—33%, а у взрослых в 10% случаев. Камни обычно визуализируются как единичные обызвествлнные образования овальной формы в правом нижнем квадранте живота, размеры которых могут достигать 2 см. Иногда они как бы покрыты скорлупой или имеют слоистое строение. При ретроцекальном расположении отростка аппендиколиты можно спутать с камнем жлчного пузыря. При перфорации червеобразного отростка аппендиколиты обнаруживают в правом боковом канале и подпечночном пространстве. Наличие их в сочетании с болями в животе — высокоспецифичный симптом острого аппендицита, хотя они могут быть случайной находкой у здорового человека.

Изолированное растяжение терминальных петель подвздошной и слепой кишки, реже восходящей ободочной кишки с уровнями жидкости — также частый, но менее специфичный признак. Объясняется он тем, что раздражение брюшины вызывает атонию кишечника (так называемый цекальный илеус), проявляющийся локальным отком и задержкой жидкости. Отчность слепой кишки, вызывающая утолщение гаустр, которые напоминают отпечатки пальцев, особенно выражена при ретроцекальном расположении отростка. Только в запущенных случаях, когда формируется абсцесс или вследствие перфорации развивается перитонит, наблюдают генерализованную атонию кишечника. Наличие газа в червеобразном отростке возможно как при аппендиците, так у здоровых людей, поэтому его следует интерпретировать как признак воспаления отростка лишь с учтом клинической картины. Уровень жидкости в отростке при рентгеноскопии в положении больного стоя — признак е задержки.

Перфорация червеобразного отростка редко приводит к пневмоперитонеуму, потому что обычно отросток облитерирован и с кишечником не сообщается, а также потому, что воспалнная брюшина отграничивает область отростка препятствует распространению газа в свободную брюшную полость. Однако подвижный парацекальный газовый пузырь или скопление множества газовых пузырьков в правом боковом канале — важный признак перфорации отростка или образования перицекального абсцесса. Прикрытая перфорация, сопровождающаяся скоплением жидкости в правом боковом канале, проявляется пеформацией наружного контура восходящей ободочной кишки или е отдалением от боковой стенки живота.

Перицекальный абсцесс имеет вид образования, имеющего плотность мягких тканей, которое расположено в правой подвздошной области между боковой стенкой живота и слепой кишкой или в малом тазу. Множественные пузырьки в нм указывают на инфекцию, вызванную газообразующими бактериями, инфильтрат может вызвать смещение или сдавление слепой и восходящей обойной кишки, а иногда даже правой почки или мочеточника. Сдавление мочеточника может быть причиной гидроуретеронефроза. При распространении инфекции возможно развитие подпечночного, поддиафрагмалъного или тазового абсцесса.

Примерно у одной трети больных находят искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью влево. Однако этот признак неспецифичен и свидетельствует лишь о спазме правой поясничной мышцы вследствие е раздражения; его обнаруживают практически при всех заболеваниях, которые сопровождаются болями в правом нижнем квадранте живота.

Сонография Со времени публикации Puylaert УЗИ вс чаще применяют в диагностике строго живота. Несмотря на первоначальное неприятие, метод Puylaert, заключающийся в исследовании датчиками с высоким разрешением при постепенной компрессии живота, освоили многие врачи, и в больших перспективных исследованиях была показана его высокая эффективность: чувствительность метода составляет 85%, специфичность — 95%. Следует подчеркнуть, что точность ультразвуковой диагностики аппендицита существенно зависит от мастерства специалиста и даже опытные врачи овладевают методом не сразу.

В норме при сонографии червеобразный отросток не виден, поэтому сам факт визуализации отростка указывает на его воспаление или, что наблюдается реже, на мукоцеле. Основной ультразвуковой критерий аппендицита — отчный несжимаемый отросток диаметром более 7 мм, имеющий на поперечном сечении вид мишени. Симптомы «мишени» или «бычьего глаза» обусловлены гипоэхогенным расширенным просветом отростка, окаймлнного гиперэхогенной отчной слизистой, которая окружена гипоэхогенной мышечной оболочкой, в свою очередь покрытой гиперэхогенной серозной оболочкой. Сонография может выявить также асимметричное утолщение стенки отростка в результате е флегмоны, аппендиколит, дающий акустическую тень, или эхогенный венчик, обусловленный окутыванием отростка сальником. У детей, кроме того, часто выявляют свободную жидкость в малом тазу. При исследовании можно обнаружить также атонию терминального отдела подвздошной кишки и отк стенки слепой кишки, особенно если они заполнены жидкостью.

При дальнейшем прогрессировании заболевания при сонографии отмечают потерю стенкой отростка слоистости, размытость его контуров в результате гангрены, перицекальное скопление жидкости вследствие распространения воспаления за пределы отростка, формирование абсцесса, имеющего толстые неподатливые стенки и содержащего жидкость или газ.

Также при ультрасонографии можно выявить признаки другого заболевания.

Некоторые авторы указывают, что при обследовании больных с подозрением на аппендицит у 20% были выявлены другие заболевания, чаще гинекологические.

Следующими по частоте были мезентериальный лимфаденит, болезнь Крона, холецистит и др.

Рис.22. УЗИ червеобразного отростка: а – (поперечный скан) в центре утолщенный аппендикс; б – (косой скан) продольный срез утолщенного аппендикса с каловым камнем в центре и акустической дорожкой.

Компьютерная томография В последние годы КТ все шире применяют у больных с подозрением на аппендицит, когда клиническая картина и результаты УЗ И и рентгенологического исследования неоднозначны. Критериями диагноза аппендицита служат воспалительные изменения червеобразного отростка или перицекальное воспление в сочетании с аппендиколитами. Чтобы обнаружить эти изменения, терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку нужно хорошо контрастировать (за 1 ч до исследования дают контрастный раствор внутрь). Поражнный червеобразный отросток на ком-пьютерной томограмме имеет вид трубчатой структуры диаметром от 4 до 20 мм с утолщнной стенкой; после внутривенного введения контрастного вещества е толщина ещ больше увеличивается.

Перицекальная реакция проявляется тяжистостью или скоплением жидкости с размытыми границами вокруг слепой кишки.

Кроме того, КТ иногда выявляет обызвествлнные аппендиколиты у боль ных, у которых на обзорных рентгенограммах они отсутствовали. Диагностическая точность этого признака превышает 90%.

КТ особенно ценна при дифференциальной диагностике перицекальны воспалительных изменений. У 5% больных с подозрением на острый аппендицит при первичной КТ находят флегмону или абсцесс. КТ позволяет дифференцировать эти два варианта течения аппендицита, что важно с клинической точки зрения, так как чрескожное дренирование аппендикулярного абсцесса под визуальным контролем позволяет улучшить общее состояние больного и тем самым подготовить его к аппендэктомии.

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта Для диагностики аппендицита контрастирование при помощи клизмы сейчас не применяют. При сопутствующем перитонизме и угрозе перфорации оно абсолютно противопоказано. С другой стороны, полное контрастирование череобразного отростка с выпуклым контуром верхушки достоверно исключает лпендицит, а отсутствие его заполнения — признак неспецифичный, так как встречается у 10—20% здоровых людей.

Необходимо дифференцировать острый аппендицит с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, жел-чнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым энтеритом, энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

При подозрении на возникновение острого аппендицита противопоказано:

• — применять местное тепло /грелки/ на область живота;

• — вводить наркотики и другие болеутоляющие средства;

• — давать больным слабительное;

1. Все больные с подозрением на острый аппендицит должны быть госпитализированы.

2. Больной острым аппендицитом должен быть оперирован в первые 2-4 часа с момента поступления.

3. При проведении дифференциальной диагностики обязательно ректальное и вагинальное исследование.

4. При аппендикулярной колике – госпитализация, спазмолитическая и десенсибилизирующая терапия. При подтверждении диагноза – операция в плановом порядке без выписки из стационара.

5. При аппендикулярном инфильтрате – консервативное лечение в течение – 20 дней, операция в плановом порядке, желательно без выписки больного из стационара.

6. При наличии аппендицита, осложненного диффузным или разлитым перитонитом, показана нижнесрединная лапаротомия.

7. При обнаружении катаральных изменений в отростке, до аппендэктомии обязательна ревизия 1м подвздошной кишки и гениталий.

8. При обнаружении гинекологической и прочей патологии и вторичных изменений в отростке производится аппендэктомия; при отсутствии макроскопических изменений в отростке – аппендэктомия не производится.

9. При наличии флегмонозного отростка без перитонита операция заканчивается однократным введением антибиотиков в брюшную полость.

10.При флегмонозном аппендиците с местным перитонитом – в брюшную полость вводится микроирригатор для подведения антибиотиков в течение 3- дней.

11.Диагноз «хронический аппендицит» ставится методом исключения. Рентгенологическое контрастное исследование червеобразного отростка обязательно.

12.При аппендикулярном инфильтрате с рыхлыми сращениями, обнаруженном на операционном столе – аппендэктомия.

13.Показанием к тампонированию брюшной полости после аппендэктомии является: неполное или невозможность полного удаления отростка, сомнения в надежности гемостаза, угроза несостоятельности швов вследствие инфильтрации купола слепой кишки, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

1. Лечение острого аппендицита – хирургическое.

2. Обезболивание – общее (наркоз). Местная анестезия должна рассматриваться как исключение.

3. Доступ – косопеременный разрез по Волковичу – Дьяконову длиной не менее 8 см.

4. Типичная аппендэктомия начинается с парциального пересечения на зажимах брыжейки отростка с прошиванием и перевязкой ее.

5. Отросток перевязывается у основания кетгутом, пересекается дистальнее лигатуры, культя отростка обрабатывается раствором йода.

6. Культя отростка погружается в наложенный вокруг нее на слепую кишку серо – серозный кисетный шов, который после завязывания и отсечения лигатуры прикрывается Z – образным швом. При инфильтрированной стенке слепой кишки культю отростка погружают в отдельные серо-серозные узловые швы.

7. При неосложненных аппендиците и аппендэктомии рана ушивается послойно наглухо (см. лечебную тактику клиники).

Антеградная аппендэктомия. Зажимом фиксирована брыжеечка червеобразно го отростка у его верхушки. Парциальные пересечение и перевязка брыжейки червеобразного отростка.

Брыжеечка перевязана и пересечена Наложение кисетного шва вокруг основания отростка.

Отсечение червеобразного отростка. Погружение культи червеобразного Кисетный шов затянут и завязан. Дополнительный серомускулярный Zобразный шов.

Погружение культи отдельными швами. Мобилизация отростка по способу Рис.23. Типичная аппендэктомия (продолжение).

Рис.24. Оперативные доступы при аппендэктомии:

а — Волковича-Дьяконова, г — Срединная лапаротомия.

Ретроградная аппендэктомия Ретроградная аппендэктомия.

Фенестрация брыжеечки отростка Основание отростка перевязано Рис.25. Ретроградная аппендэктомия.

Верхушка червеобразного отростка захвачена щипцами.

Клипирование брыжеечки с помощью клипс-аппликатора.

Пересечение брыжеечки после электрокоагуляции.

Рис.26. Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Фенестрация брыжеечки с помощью диссектора. На основание отростка накладываются клипсы.

Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Пересекаются клипированный отросток и его брыжеечка.

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ 2013 МОДУЛЬ ОД.И. 01.01. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ 1. Методические рекомендации к семинарским занятиям ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Продолжительность занятия 1 час (в академических часа х и минутах). Цель. »

«- Аналитическое управлениеОтчет сотрудников кафедры за 2010 год Институт Приклад. биотехнологии и ветер.медицины Кафедра Разведения, генетики и биотехнологии Код Показатель Авторск Название Выходные данные пок ий азат вклад еля Алексеева Елена Александровна Публикация: учебные пособия с грифом ФГОУ Алексеева, Е.А. / Е.А. Алексеева; ЭУМК — html; — Центр дистанционного 5 50 ВПО КрасГАУ, методические указания на Животноводство с образования ФГОУ ВПО КрасГАУ, 2010. — 400 стр — бумажном носителе или. »

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И КОНТРОЛЬНЫЕ РАБОТЫ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПАТОЛОГИЯ для студентов 3-го курса заочного отделения ВПО фармацевтического факультета Учебно-методическое пособие для вузов Составитель Ю.А. Куликов Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета Утверждено научно-методическим советом. »

«ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАРМАКОГНОЗИИ С КУРСОМ БОТАНИКИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФАРМАКОГНОЗИИ ТЕМА: РАСТЕНИЯ И СЫРЬЕ, СОДЕРЖАЩИЕ ФЛАВОНОИДЫ (1 часть) Иркутск 2006 СОДЕРЖАНИЕ Составители: ассистент кафедры фармакогнозии с курсом ботаники, к. ф. н. Горячкина Е., интерн кафедры фармакогнозии Учебная цель.. с курсом ботаники Алхунсаева Н. К. План-задание для практической работы на занятии. 1. Определение. »

«ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней Поликарпов Л.С., Балашова Н.А., Карпухина Е.О., Деревянных Е.В., Иванов А.Г., Хамнагадаев И.И., Яскевич Р.А, Черепнин Д.А., Повшедная О.Н. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (в двух частях) Часть 2 учебное пособие для студентов медицинских вузов Красноярск. »

«• laringa othos rhinus Огесты на экзаменационны е вопросы www.bart.su ТИПОГРАФИЯ ME Селезнев С.В. ЛОР-болезни Ответы на экзаменационные вопросы WWW.SPBGMU.ME Оториноларингология: ответы на экзаменационные вопросы /С.В.Селезнев. — СПб.: Jgnrt. — (Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов). Предисловие В предлагаемом пособии автор постарался в краткой и системати зированной форме изложить материал по основным разделам оторино ларингологии. Это пособие не может считаться энциклопедией. »

«ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Кафедра фармакологии Молекулярная фармакология МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА по дисциплине Молекулярная фармакология 7 семестр 1. Архангельск, Авторский коллектив: д.м.н., доцент Крылов Илья Альбертович, д.м.н., профессор Назаренко Наталья Анатольевна, д.м.н., доцент Громова Людмила Евгеньевна, к.м.н., старший преподаватель Малых Эмма Александровна. УТВЕРЖДАЮ __ 20 г. »

«Утверждаю Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.ОНИЩЕНКО 15 октября 1998 года Дата введения 15.12.98 2.1.4. ПИТЬЕВАЯ ВОДА И ВОДОСНАБЖЕНИЕ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ САНИТАРНЫЙ НАДЗОР ЗА ПРИМЕНЕНИЕМ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ТЕХНОЛОГИИ ПОДГОТОВКИ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 2.1.4.719- 1. Разработаны авторским коллективом в составе: д.м.н. Ю.В. Новиков (руководитель); д.м.н. А.В. Тулакин; к.б.н. Г.В. Цыплакова; к.м.н. Г.П. Амплеева; к.б.н. Р.С. Ехина, к.б.н. И.С. »

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Кафедра сестринского дела с клинической практикой В.Б. ПетРоВа, е.С. ЛаПтеВа оБъеКтИВные Методы оБСЛедоВанИя СеРдечно-СоСудИСтой СИСтеМы. ПаЛьПацИя, ПеРКуССИя, ауСКуЛьтацИя учеБно-МетодИчеСКое ПоСоБИе Издательство Человек Санкт-Петербург 2012 удК 616.12-073.97 ББК 54.101 П 24 Петрова В.Б., Лаптева е.С. Объективные методы обследования. »

«Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 Модернизация образовательных программ для онкологической. »

«КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Н.П.ИВАНОВ доктор ветеринарных наук, профессор, академик НАН РК К.А.ТУРГЕНБАЕВ доктор ветеринарных наук, профессор А.Н. КОЖАЕВ кандидат ветеринарных наук ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ЖИВОТНЫХ Том 4 Болезни птиц, плотоядных и пушных зверей, пчел, рыб, малоизвестные болезни и медленные инфекции Алматы, 2012 УДК 619:616.981.42 (075.8) ББК 48.73Я73 И22 Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к изданию Ученым Советом факультета Ветеринарной медицины и. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России О.Е. Баряева Фоновые и предраковые заболевания шейки матки Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2012 УДК 618.146 – 001.5 618.146 – 002 618.146 – 007.57 618.148 – 006.2 ББК 57.1 Б 26 Составитель: О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО. »

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УТВЕРЖДАЮ Заведующая кафедрой Войт Л.Н. _ 2012г МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ЛАБОРАТОРНЫМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И ЗДОРОВЬЕ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПЕДИАТРИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА (X СЕМЕСТР) Составили: д.м.н.,профессор ВойтЛ.Н. к.м.н. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ А.П. РУБАН ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ Учебно-методическое пособие Минск БелМАПО 2013 УДК 616-053.2:612.017-036.8(075.9) ББК 52.54я73 Р 82 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № 5 от 25.06. 2013 г. Автор: канд. мед. наук, доцент кафедры. »

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Н.И. Беличенко, Е.В. Машкина МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при изучении курса Цитогенетика Ростов-на-Дону 2000 г. 2 Печатается по решению редакционно-издательского совета Ростовского-на-Дону государственного университета Методическое пособие: для самостоятельной работы студентов дневного, вечернего и заочного отделений. Ростов н/Д: Изд-во Рост. ун-та, 2000. — с. 10 Ответственный за. »

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Утверждаю Зав. каф. ПМЭ ЭФФ _ Г.С. Евтушенко 10 октября 2007 г. ГЕНЕРАТОРЫ ПИЛООБРАЗНОГО НАПРЯЖЕНИЯ Методические указания к выполнению лабораторной работы для студентов электрофизического направления и специальностей Томск 2007 УДК 621.38 Генераторы пилообразного напряжения. Методические указания к выполнению лабораторной работы. – Томск. »

«УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.ОНИЩЕНКО 15 января 2008 г. Дата введения: с момента утверждения 3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТРЕБОВАНИЯ К ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЮ, УНИЧТОЖЕНИЮ И УТИЛИЗАЦИИ ШПРИЦЕВ ИНЪЕКЦИОННЫХ ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.1.2313- 1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и. »

«Методические указания для студентов 6 курса медицинских факультетов к проведению практического занятия по инфекционным болезням на тему: “Менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней” Актуальность темы. Менингеальный синдром, который характеризуется триадой клиничемких симптомов ( лихорадка, головная боль, рвота), оболочечным синдромом (наличие менингеальных знаков) и изменениями с спинномозговой жидкости наблюдается не только при менингитах различной этиологии, представляющих. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России Институт последипломного образования Кафедра Анестезиологии и реаниматологии ИПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ по дисциплине Анестезиология = реаниматология. »

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии Н.Н. НОВИЦКАЯ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ по специальности: Дерматовенерология, 3 курс для самоподготовки к занятию по теме БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СКЛЕРОДЕРМИЯ) Иркутск ИГМУ 2011 1 УДК 616. 5 – 002. 525. 2 (075. 8) ББК 55. 52я73 Н Рекомендовано. »

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник